Тупая травма печени реферат

Обновлено: 05.07.2024

О.Н. Эргашев - Россия, Санкт-Петербург, ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной хирургии №2, главный хирург Комитета по здравоохранению Ленинградской области, доктор медицинских наук; А.В. Гончаров; А.С. Прядко; Ю.М. Виноградов - Санкт-Петербург, ОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России, кафедра госпитальной хирургии №2, ординатор.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; Ленинградская областная клиническая больница

Резюме

Представлен анализ опыта лечения 220 пострадавших с серьезной сочетанной травмой, которые подверглись хирургическому вмешательству на органах брюшной полости. Из них 164 (74,8 %) пострадавших имели закрытую травму живота и ранения живота были диагностированы у 56 (26,2 %) пациентов. Повреждение печени в результате закрытой травмы живота выявлены у 41(25,6%) пациента. Возраст пострадавших от 26 до 62 лет, в среднем составил 34 года. Закрытая травма живота у этих пациентов сочеталась с повреждением в средним 3 - 4 анатомических областей. У 31 (75,6%) пострадавшего повреждение печени сочеталось с повреждением других паренхиматозных органов, чаще почек – 14 (45,2%) пострадавших, селезенки - 11 (35,5%) пострадавших. При механической травме живота поверхностные разрывы печени выявлены у 30 (73,2 %) пострадавших. Глубокие разрывы II и III степени диагностированы у 11 (26,8%) пострадавших. В 20 (48,8%) случаях, разрывы печени носили множественный характер. Травма печени сопровождалась продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением в 26 (63,4%) случаях.

Ключевые слова

Статья

Введение. Несмотря на значительные достижения в хирургии повреждений печени у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, количество диагностических ошибок и летальность в данном виде патологии остаются недопустимо высокими. Повреждения печени при сочетанной травме в связи с особыми трудностями диагностики, тяжестью течения, высокой частотой осложнений и летальностью являются наиболее опасными среди закрытых повреждений других органов брюшной полости [2,6].

Частота повреждений печени при проникающих ранениях живота является наиболее высокой, достигая 32-57% в структуре повреждений органов брюшной полости, а при закрытой травме груди и живота они отмечаются у 20-47% пострадавших. Послеоперационная летальность при травме печени остается высокой, составляя по данным разных авторов от 9 до 34%, и не имеет тенденции к снижению, а различные осложнения отмечаются у 17-35% пациентов [1,2,3,4,5,6,7]. Наряду с тяжестью травмы печени, причинами этого являются поздняя диагностика повреждений, тактические и технические ошибки при выполнении оперативного вмешательства, нередко выражающиеся в неоправданном расширении объема операции. Наиболее трудными для хирургического лечения остаются огнестрельные и колото-резаные раны с длинным раневым каналом, размозжение значительных объемов паренхимы и повреждения, локализующиеся в портальных или кавальных воротах печени [2].

Материал и методы. Представлен анализ опыта лечения 220 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии с 2005 по 2008 гг. и Ленинградской областной клинической больнице с 2005 по 2010 гг., которым выполнено оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Из них 164 (74,8%) пострадавших имели закрытую травму живота, а ранения живота диагностированы у 56 (26,2%) пациентов. Тяжесть травмы классифицировали по шкале ВПХ ПП (повреждение печени), которая включает четыре степени повреждений печени: I — поверхностные раны (глубиной до 2 см), II — раны (разрывы) глубиной от 2 см до половины всей толщины, III — раны (разрывы) более половины толщины органа и сквозные разрывы, IV — размозжение печени, отрывы печёночных артерий и вен, холедоха, воротной вены и повреждения юкстагепатического участка нижней полой вены [3].

Результаты и обсуждение. По данным проведенного исследования, повреждения печени встретились у 13 (22,4%) раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Изолированные повреждения печени при огнестрельных ранениях отмечены у 30 (53,9%) пострадавших, ранения печени и других органов брюшной полости – у 12 (21,3%), сочетанные повреждения печени и органов грудной клетки (торакоабдоминальные) – у 14 (24,8%) раненых.

Повреждение печени при неогнестрельных ранениях живота выявлены у 18 пострадавших, что составляет 32,1%. Возраст пострадавших составил от 26 до 62 лет, в среднем 33 года. Ранение живота у этих пациентов сочеталась с повреждением в среднем 2 анатомических областей. Соответственно у 11 (61,1%) пострадавших ранения носили торакоабдоминальный характер. Ранения живота с изолированным повреждением печени диагностированы у 3 (16,7%) пациентов. Из них на раненых с поверхностными повреждениями печени пришлось – 4 (22,2%) раненых, глубокими – 6 (33,3%) раненых, сквозными – 8 (44,4%) раненых. У 15 (83,3%) раненых они носили единичный характер. Ранение органа во всех случаях привело к продолжающемуся внутрибрюшному кровотечению.

При неогнестрельных ранениях у 7 (11,9%) пострадавших при повреждении печени выполнялась первичная хирургическая обработка, основной задачей которой были остановка продолжающегося кровотечения и желчеистечения, создание благоприятных условий для заживления повреждения печени, обеспечение оптимального течения инфекционно-воспалительного процесса. Данная задача решалась: выполнением оперативного вмешательства, направленного на удаление нежизнеспособных тканей, используя методику атипичных резекций и анатомичных сегментэктомий, лигирование печеночных вен, артерий, желчных протоков и портальных сосудов, профилактикой и устранением желчной гипертензии, адекватным дренированием. Для оценки жизнеспособности паренхимы проводился осмотр паренхимы на всю глубину разрыва. После иссечения явно нежизнеспособных тканей турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке был ослаблен. Отсутствие кровоточивости свидетельствовало о грубых нарушениях кровоснабжения в этой зоне и высокой вероятности некроза. Необходимым также являлось иссечение сомнительных участков печеночной ткани, если состояние позволяло расширять объем резекции.

У 4 пострадавших (6,8%) наблюдались обширные повреждения печени IV степени: повреждения паренхимы печени с множественными глубокими разрывами на толщину более половины органа, частичные отрывы отдельных ее фрагментов и размозжения, отрыв общего желчного протока. В этих случаях производили более обширное хирургическое вмешательство – резекцию печени, удаляли все нежизнеспособные ткани органа. Операция переходила в атипичную или сегментарную резекцию печени, а иногда и удаление доли печени. Лечение в этом случае осуществлялось в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.

Повреждения печени в результате закрытой травмы живота выявлены у 41(25,6%) пострадавшего. Возраст пострадавших от 26 до 62 лет, в среднем составил 34 года. Причем закрытая травма живота у всех пациентов сочеталась с повреждением в среднем 3 - 4 анатомических областей. Так в 75,6% (31 пострадавший) повреждение печени сочеталось с повреждением других паренхиматозных органов – чаще почек – 14 (45,2%) пострадавших, селезенки - 11 (35,5%) пострадавших. В этой группе пострадавших с закрытой травмой живота поверхностные разрывы печени выявлены у 30 (73,2%) пострадавших. Глубокие разрывы II и III степени диагностированы у 11 (26,8%) пострадавших.

В 20 (48,8%) случаях разрывы печени носили множественный характер. Травма печени сопровождалась продолжающимся внутрибрюшным кровотечением в 26 (63,4%) случаях.

У всех пострадавших проводилось ультразвуковое исследование в динамике. Определялись поверхностные трещины и разрывы толщи печени, сквозные разрывы и размозжение частей печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяло уточнить размеры повреждения, наличие гематомы печени, обнаружить дополнительные очаги, не выявленные до операции, окончательно определить взаимоотношение очага повреждения с крупными сосудами и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства.

Объём хирургической обработки раны печени зависел от степени её повреждения, от тяжести кровопотери и состояния пострадавшего. Для уменьшения интенсивности кровотечения из раны печени использовали временное (на протяжении 15-20 минут) пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом методом Прингля до 2 – 3 раз, на фоне введения массивных доз глюкокортикоидов.

При поверхностных мелкоосколочных ранениях (I степени) без признаков кровотечения, шов печени не производился, достаточно было обработки с помощью аргоно-плазменной коагуляции. Небольшие кровоточащие раны печени II-й степени ушивали на всю ее глубину гемостатическими П-образными швами из рассасывающегося материала с последующим тампонированием раны прядью большого сальника на ножке.

При глубоких или сквозных ранениях печени, после экономного иссечения разрушенных тканей, прошивания кровоточащих сосудов и желчных протоков — в раневой канал вводили прядь большого сальника на ножке. В случае технических затруднений при выполнении тампонады сальником — производили дренирование раневой полости полихлорвиниловой трубкой и отграничение её от свободной брюшной полости выполнением гепатопексии.

При локализации раны печени на диафрагмальной поверхности производили переднюю гепатопексию по Хиари-Алфёрову-Николаеву (с подшиванием переднего края печени узловыми швами к париетальной брюшине по рёберной дуге), при повреждении дорзальной поверхности печени — осуществляли заднюю гепатопексию по Шапкину (с подшиванием заднего листка париетальной брюшины к нижней поверхности печени).

При повреждениях печени III–IV степени производилась наружная декомпрессия желчных путей (холецистостома или холедохостома). В критических ситуациях, при обширных повреждениях печени (IV-й степени), особенно при развитии коагулопатического кровотечения, с целью гемостаза применялась тугая тампонада или передняя гепатопексия — если источником кровотечения являлись множественные поверхностные разрывы на её диафрагмальной поверхности. Лечение в этом случае осуществлялось в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.

При лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой печени нами использовалась тампонада ран печени в 9 (15,3%) случаях. Считаем, что тампонада гораздо более эффективна в качестве не последнего, а первого средства, являясь первым элементом системы многоэтапного хирургического лечения. После ревизии, оценив размеры повреждения печени, принимали решение о целесообразности тампонады без попытки остановить кровотечение другими методами.

При тяжелом состоянии пострадавшего оперативное вмешательство должно предполагать остановку кровотечения методом тугой тампонады, устранение дефектов полых органов и диафрагмы (тактика многоэтапного хирургического лечения), откладывая резекцию печени на 24—36 часов (второй период травматической болезни), а реконструктивные операции на более поздние сроки (четвертый период травматической болезни).

Тактика многоэтапного хирургического лечения осуществляется в три этапа. Первый этап — принятие решения о применении тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям и выполнение операции в сокращённом объёме. Второй этап — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма. И третий этап - окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.

Из всего вышеизложенного следует заключить, что для выбора эффективной тактики лечения таких пострадавших необходима четкая оценка тяжести состояния с учетом этиологии ранений печени, характера раневого канала, объема повреждений печени, а также возможных последствий в рамках боевой патологии применительно к военно-полевой хирургии. Учитывая то факт, что во всех существующих классификациях отсутствуют единый учет факторов, определяющих тяжесть состояния раненного, бальной оценки тяжести повреждений [3]. Нами предложена классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений, бальная интерпретация тяжести состояния пострадавшего (таб.1), классификация открытых и закрытых ранений печени (таб.2), что по нашему мнению позволяет выбрать правильный подход к тактике лечения таких пострадавших в зависимости от конкретной ситуации.

Классификация хирургической травмы печени по тяжести

Огнестрельные и неогнестрельные травмы подразделяются по тяжести на четыре группы: лёгкие, средней тяжести, тяжёлые и крайне тяжёлые.

Объективность оценки достигается использованием количественных критериев тяжести путём присвоения каждому повреждению определённого балла в соответствии с оценочными шкалами: ВПХ-П (ОР) — для пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений, ВПХ-П (Р) — для колотых и колото-резаных ранений и ВПХ-П (МТ) для неогнестрельных и взрывных травм.

Для оценки общей тяжести изолированных, множественных и сочетанных травм баллы всех повреждений суммируются.

Выводы.

Частота повреждений печени при закрытой травме живота встречается в 25,6% случаев, в 75,6% сочетается с повреждением других паренхиматозных органов живота. В структуре закрытой травмы печени преобладали поверхностные повреждения печени 73,2%, которые имели множественный в 16,7%, а также единичный характер в 83,3% случаев.
Частота повреждений печени при ранениях живота составляет 32,1%, которые в большей степени имели сочетанный 61,1%, в меньшей - изолированный 16,7% характеры. Во всех случаях ранения привели к продолжающемуся кровотечению.

Объём хирургической обработки раны печени зависит от степени её повреждения, осуществлялся в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения (28%) с правильным учетом структурных характеристик ранения и тяжести состояния раненного на основе предлагаемой нами классификацией.

Литература

Таблицы

Таблица 1. Классификация огнестрельных и неогнестрельных травм по тяжести

Травма печени – одно из наиболее тяжелых, трудно диагностируемых и опасных для жизни пациента абдоминальных повреждений. Обычно сопровождается массивным кровотечением из ткани печеночной паренхимы и крупных сосудов печени. Возможно также излитие желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может стать автокатастрофа, падение с высоты, удар в область живота, ножевое или огнестрельное ранение и т. д. Наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в области правого подреберья. Подозрение на повреждение печени является показанием для немедленной доставки больного в стационар. Лечение хирургическое, производится в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства и прогноз зависит от характера и тяжести травмы печени.

МКБ-10

Общие сведения

Травма печени – опасное для жизни пациента повреждение, сопровождающееся внутренним кровотечением. В отсутствие специализированной помощи смерть в большинстве случаев наступает от потери крови. При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит, обычно желчный. Малейшее подозрение на травму печени является показанием для срочной транспортировки пациента в специализированное мед. учреждение, детального обследования и, при подтверждении диагноза – экстренного оперативного лечения.

Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 – на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.

Классификация травм печени

Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп:

С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса – такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью.

С учетом характера повреждения: чрезкапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре органа при неизмененных периферических отделах), повреждения сосудов печени и внепеченочных желчных путей.

С учетом степени повреждения: разрывы глубиной до двух сантиметров и поверхностные трещины, разрывы глубиной менее половины толщи печени, разрывы глубиной более половины толщи печени, множественные разрывы с расчленением органа на отдельные фрагменты, а также размозжение частей органа.

С учетом наличия или отсутствия повреждения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов.

Кроме того, закрытую травму печени классифицируют с учетом локализации повреждения (нарушения целостности сегментов или долей).

Открытые травмы печени, как и закрытые, подразделяются на группы с учетом характера, локализации и объема повреждения. Кроме того, в этом случае учитывается вид ранения: колотое, резаное, рубленое, огнестрельное (дробовое, пулевое или осколочное) и т. д. Как правило, такие травмы печени сочетаются с повреждением других органов брюшной полости.

Закрытые травмы печени

Особенности повреждения зависят от механизма травмы. При прямом ударе чаще возникают разрывы нижней поверхности или одновременно нижней и верхней. При сдавлении и противоударе чаще страдает верхняя поверхность органа. При этом для сдавления характерны не только множественные линейные разрывы, но и очаги размозжения.

При переломах ребер справа внизу возможно разрушение части печени внедрившимся в нее отломком. Падение с большой высоты может стать причиной отрыва органа от его связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы образуются преимущественно при резком перегибе или крутом повороте туловища.

Состояние больного тяжелое, быстро ухудшающееся. Наблюдаются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечается вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. При этом быстрое нарастание тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком.

Пациент жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Резко выраженный болевой синдром в первые часы после повреждения для изолированных травм печени нехарактерен – его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа.

Пальпация правого подреберья болезненна, выявляется умеренное напряжение мышц и тупость при перкуссии. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови – нарастающая анемия при быстром увеличении количества лейкоцитов.

Без экстренной медицинской помощи пациент обычно погибает от кровотечения в первые часы или сутки после травмы печени. При небольших повреждениях больной может выжить, однако на 2-3 день в таких случаях развивается перитонит, вызванный излитием желчи или крови в брюшную полость.

Центральные и субкапсулярные гематомы на начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3 сутки гематома может разорваться, что влечет за собой обильное кровоизлияние в брюшную полость. Такие травмы печени носят название двухфазных разрывов.

Диагностика закрытых травм печени достаточно сложна, особенно – при сочетанных и множественных травмах, когда есть другие, более заметные повреждения, обуславливающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, затрудняющим постановку диагноза, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением.

Диагноз выставляется на основании осмотра пациента, данных анализов крови и дополнительных исследований. Для выявления повреждения может использоваться УЗИ, компьютерная томография и ангиография. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия. Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно осмотреть различные органы, установить факт кровотечения и выявить его источник, а также примерно оценить объем кровопотери.

Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается.

В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При размозжении выполняют резекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Брюшную полость промывают, рану зашивают.

Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови.

Открытые травмы печени

Открытые травмы печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки). Для колотых и резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных – массивные повреждения с разрывом и контузией органа на значительном протяжении. Кровотечение при открытых травмах печени, как правило, более интенсивное, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно – при обширной травме, запоздалой специализированной помощи и одновременном повреждении легких.

Показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. В ходе операции осуществляется переливание крови.

При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени. При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием.

1. Хирургия печени и желчевыводящих путей / Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. - 1983

3. Травматические повреждения печени и желчевыводящих путей / Гареев Р. Н., Нгуен Х. К. // Медицинский вестник Башкортостана - Т.8, №1

4. Диагностика и лечение травмы печени в условиях мирного времени / Белобородов В. А., Чихачёв Е. А., Калинина М. Г. // Сибирское медицинское обозрение - 2009

Решение об оперативном лечении случайной травмы печени может возникнуть при лапаротомии по поводу проникающего ранения, нестабильности пациента или наличии сопутствующего внутреннего повреждения. При травме разрезом выбора является срединная лапаротомия. Оперирующий хирург должен иметь возможность доступа для ревизии и манипуляций не только к области печени, но и ко всем отделам брюшной полости. После открытия брюшной полости основное внимание уделяется остановке неконтролируемого кровотечения.

Для очистки брюшной полости от сгустков должны использоваться брюшные салфетки. При малых повреждениях печени кровотечение из печени можно временно остановить тампонированием кровоточащей области. До начала работы с малым повреждением печени нужно осмотреть остальную брюшную полость на предмет повреждений, включая травмы кишечника и паренхиматозных органов; двенадцатиперстная кишка должна быть мобилизована по Кохеру и вскрыта полость малого сальника.

Многие малые повреждения печени не требуют оперативного лечения, а некровоточащие раны не следует зондировать или исследовать каким-либо другим образом. Небольшие раны паренхимы печени с минимальным кровотечением можно обработать с помощью электрокаутера или аргоновой плазмы. В полостях от небольшого до среднего размера сначала выявляют очевидные кровоточащие сосуды для перевязки. Затем следует тампонировать полость прядью сальника с интактным кровоснабжением и фиксировать ее на месте, что останавливает большинство умеренных кровотечений.

Stone и Lamb впервые описали эту технику в 1975 г. Действенным средством является тампон из рассасывающейся желатиновой губки, обернутый окисленной восстановленной целлюлозой. Он вводится как затычка в глубокие кровоточащие полости. Затем для улучшения гемостаза поверх тампона в рану вводится и фиксируется сальник. Эти маневры чрезвычайно эффективны в лечении малых повреждений печени.

Оперативное лечение пациентов с большими повреждениями печени

Первичное лечение травм печени. Пациенты с обширными травмами печени часто гемодинамически нестабильны и поэтому экстренно направляются в операционную. Как при малом повреждении, оптимальным разрезом при ожидаемой большой травме печени является срединный разрез. После рассечения брюшины может выделиться большое количество крови, что снимает естественную тампонаду, вызванную обширным гемоперитонеумом.

В этот момент ключевым является адекватное восполнение циркулирующего объема. Прижатие рукой места очевидного повреждения уменьшит кровотечение/ Анестезиологическая бригада в обязательном порядке должна скомпенсировать кровопотерю перед продолжением операции. Растворы должны быть подогреты и коагулопатия устранена.

Часто требуется введение свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и криопреципитата. При тяжелой коагулопатии предлагается фактор Vila, и он подвергается клиническим исследованиям на предмет эффективности в травматических ситуациях. После адекватного восполнения внутрисосудистого объема необходимо выполнить тщательную ревизию брюшной полости. Если источник кровотечения очевидно расположен в печени, и кровотечение возобновляется после прекращения ручной компрессии, то выделяются ворота печени и выполняется маневр Прингла.

Основные расхождения относятся к продолжительности нормотермической ишемии, вызываемой маневром Прингла. Многие авторы рекомендуют пережатие в течение 20 минут с реперфузией на протяжении пяти минут. Такая практика оказалась неэффективной при травматических повреждениях печени. Вышло много исследований, показывающих, что сходные результаты достигаются и при более длительной окклюзии портальной триады.

В одном исследовании, описывающем лечение 1000 случаев травмы печени, маневр Прингла без неблагоприятных последствий проводился в течение 30-60 минут при многих повреждениях высокой степени. Pachter et al. лечили 81 пациента с помощью маневра Прингла до 75 минут без каких-либо очевидных осложнений от этой процедуры. Поэтому представляется, что при тяжелых повреждениях печени продолжительность нормотермической ишемии можно увеличивать без дополнительных осложнений.

Маневр Прингла часто не останавливает кровотечение полностью. Он регулирует кровотечение притока от печеночной артерии и воротной вены, но не ретроградное кровотечение из полой вены и печеночных вен.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Печень - это второй по частоте повреждении паренхиматозный орган, травма печени составляет 15—20% всех случаев тупой травмы живота. Правая доля повреждается чаще, чем левая, и задние сегменты особенно склонны к повреждениям под действием компрессионных сил и сил сдвига. Возможны сопутствующие переломы ребер. В 80% случаев имеется сопутствующий гемоперитонеум и может возникнуть забрюшинное кровоизлияние вследствие разрыва поверхности печени в не покрытой брюшиной зоне.

Повреждения подразделяют на сосудистые, разрывы и переломы, внутрипаренхиматозные и подкапсульные гематомы, ушибы и повреждения со сниженной перипортальной плотностью. При делении по степени повреждения использую шкалу повреждений органов AAST (Американской ассоциации хирургии травмы).

КТ позволяет точно определить протяженность повреждения печени, количественно оценить гемоперитонеум, выявить сопутствующие повреждения и проследить пациентов в процессе лечения. Это дает хирургу возможность выбора наиболее адекватной терапии. Стандартизация описания КТ-картины и определения степени повреждении увеличивает точность и может помочь при такой сортировке пациентов.

В настоящее время 20-40% пациентов по данным клинических симптомов и находок в диагностических изображениях ведется консервативно. Обычно достаточно КТ-сканирования после контрастирования, так как оно позволяет обнаружить кровоизлияния и более чувствительно к паренхиматозной контузии и протяженности разрывов. Если подозревается острое кровотечение, должно быть выполнено двуфазное исследование. КТ также показана при дианостике и для контроля лечения осложнений - таких, как биломы или абсцессы.

Зеленой стрелкой указана гиподенсная зона, что соответствует гематоме.
Желтой стрелкой указана гиподенсная линия, что соответствует разрыву.
Синей стрелкой указана гиподенсная зона, соответствующая контузии.

КТ-картина

Сосудистые повреждения наиболее тяжелые, но, к счастью редкие. Наиболее часто это повреждения НПВ (позадипеченочного сегмента) и печеночных вен. При их лечении часто требуется сочетание хирургической операции с чрескатетерной эмболизацией.

Перелом печени - это разрыв, распространяющийся через всю печень, в результате которого может фрагментироваться часть паренхимы.

Внутрипаренхиматозная гематома представляет собой скопление крови по ходу разрыва. Гематомы выглядят как округлые или овальные гиперденсивные образования в печени, могут сохраняться в течение нескольких недель, что крайне затрудняет определение давности гематомы. В центре может быть виден острый экстравазат или травматическая псевдоаневризма. Посттравматические кисты могут возникать вследствие разжижения гематомы с возникновением на ее месте полости.

Подкапсульные гематомы — это скопления крови под интактной капсулой, которые обычно имеют форму линзы. Они наиболее часто локализуются по ходу переднелатеральной правой доли и деформируют деформируют контуры печени. Их трудно отличить от внутрибрюшного кровоизлияния той же самой локализации.

Контузии представляют собой участки минимального кровоизлияния и отека паренхимы без её разрыва. Они могут выглядеть как гиподенсивные участки или как участки отека с уменьшенной портальной перфузией и артериальной гиперперфузией.

Перипортальные участки сниженной плотнocти могут бить единственным признаком повреждения печени. У пациентов с травмой они могут представлять результат кровоизлияния вдоль ветвей воротной вены, но наблюдаются также после интенсивного введения жидкости или при повышении центрального давления, обусловленном другими причинами в отсутствие повреждений печени. Все травматические повреждения более заметны при сканировании и в портальной фазе.

Гемоперитонеум часто отмечается в печеночно-почечном кармане брюшины (карман Моррисонa) и распространяется по правому латеральному каналу в таз. Для него типична плотность 40-50 ед. Х, хотя иногда плотность скопления крови достигает 20—40 ед. Х. "Дежурный сгустак" высокой плотности (45-70 ед. Х. ) может быть показателен для мест кровотечения. Наличие больших участков гиперденсивности наводит на мысль об активном кровотечении, которое требует неотложного вмешательства. Такие области активного кровотечения можно прямо визуализировать при сканировании в фазе артериальной перфузии. Они выглядят при этом как сильно гиперденсные очаги или нитевидные экстравазаты.

Читайте также: