Травмы и беременность реферат

Обновлено: 02.07.2024

Травма во время беременности — ведущая неакушерская причина смерти матери, которая, в свою очередь, является самой частой причиной гибели плода. К наиболее распространенным причинам травмы во время беременности относятся автотравмы, несчастные случаи, падения, насилие, особенно колото-резаные раны, и ожоги. Первой задачей при реанимации и интенсивном лечении беременной с травмой является стабилизация состояния матери. Только после этого внимание должно быть обращено в сторону плода. Контроль над состоянием плода помогает определить акушерскую тактику во время реанимации, операции и в послеоперационном периоде. Интенсивное лечение беременных после травмы представляет собой уникальный вызов для акушеров-гинекологов и акушерских анестезиологов-реаниматологов. В статье представлены данные об анатомо-физиологических изменениях и особенностях, которые возникают во время беременности. Данные факторы напрямую влияют на диагностический поиск, лечебный процесс и ход анестезиологического пособия. Особое внимание уделено осложнениям при травме живота, а также при ожогах, особенностям женщин репродуктивного возраста с травмой головы и шеи, методам диагностики и лечения при данных повреждениях.

Травма во время беременности — ведущая неакушерская причина смерти матери и самая частая причина гибели плода [1–5]. К наиболее распространенным причинам травмы во время беременности относят автотравмы, падение с высоты, насилие, колото-резаные раны, ожоги, поражения электротоком и другие несчастные случаи [2, 6].

Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности могут осложнить оценку объема циркулирующей крови, кровопотери и диагностику геморрагического шока. Необходимо помнить, что во время беременности происходит максимальное расширение маточных сосудов, отсутствует ауторегуляция маточного кровотока, который полностью зависит от среднего артериального давления матери. Буферная емкость во время беременности снижена, поэтому при травме в периоды гипоперфузии и гипоксии может быстро развиться метаболический ацидоз. Так как оксигенация плода зависит от матери, необходима постоянная подача кислорода.

Во время первого триместра беременности костный таз защищает матку и эмбрион от прямой травмы. Во втором триместре беременная матка выходит за границу костного таза и смещает абдоминальную брюшину вверх. При этом беременная матка может защищать другие анатомические структуры (брыжейка, желудок) от прямой травмы. Хотя это возникает редко, разрыв матки вследствие травмы может угрожать жизни: материнская смертность достигает 10 %, смерть плода — 100 %. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникает в 1–5 % случаев мелких травм и 20–50 % случаев больших травм. Это осложнение является самой частой причиной смерти матери и плода [2, 10–14].

Компрессия нижней полой вены беременной маткой уменьшает венозный возврат, тем самым снижая сердечный выброс и усиливая проявления геморрагического шока, поэтому пациентку необходимо транспортировать и осматривать в положении на левом боку. Несмотря на риск для плода, нужны рентгенографические исследования [15]. Если состояние матери стабильное, то переходят к оценке состояния матки и плода. Так как при травме высока вероятность преждевременных родов, то требуется токография для определения начала родовой деятельности. В случае начала преждевременных родов нужно решить вопрос о назначении токолитической терапии в зависимости от срока беременности и состояния плода. При наличии признаков страдания плода, несмотря на успешные реанимационные мероприятия, необходимо родоразрешение [16]. При внутриутробной гибели плода роды можно вести консервативно до оптимизации состояния матери.

Беременность представляет собой состояние усиленной, но компенсированной внутрисосудистой коагуляции, что имеет свои преимущества и недостатки при травме. Повышение параметров коагуляции может улучшить гемостаз после травмы. Однако риск тромбоэмболических осложнений повышается во время иммобилизации. Таким пациенткам необходим постоянный мониторинг показателей гемостаза и проведение, по возможности, антикоагулянтной терапии.

Травма живота

Травма живота и беременной матки может возникнуть вследствие автотравмы, падения или насилия. Частота случаев насилия над беременными составляет 0,9–20,1 %. Считается, что насилие во время беременности возникает чаще, чем специфические осложнения беременности, такие как преэклампсия, гестационный диабет и патологическая плацентация. Насильственные действия могут привести к тупой или проникающей травме живота. Частота травм повышается с течением беременности: 8 % в первом триместре, 40 % — во втором, 52 % — в третьем триместре. Частота случаев травмы селезенки и забрюшинного кровотечения повышается во время беременности, что связано с усиленным кровоснабжением тканей [2, 17–19].

Чаще всего проникающая травма живота возникает вследствие огнестрельных и/или ножевых ранений. После проникающего ранения живота плод погибает чаще (59–80 %), чем мать (5 %).

Травма головы и шеи

Травма головы и шеи, дыхательная недостаточность и геморрагический шок — наиболее частые причины смерти матери после травмы. Самой частой причиной травмы головы являются несчастные случаи и падения [2].

Пациентки репродуктивного возраста с травмой головы имеют ряд особенностей, к которым относят:

1. Неясный показатель внутричерепного давления (возможно, повышенное).

2. Неясное состояние спинного мозга (возможен перелом).

3. Неясное состояние дыхательных путей (возможны трудности при интубации трахеи).

4. Неясный статус ОЦК (возможно, снижен объем циркулирующей крови).

5. Неясный уровень сознания (возможен коматозный уровень сознания).

6. Неясный желудок (почти всегда полный).

7. Неясная оксигенация (возможно, снижена).

8. Неясный акушерский статус (возможна беременность).

При неуточненном состоянии шейного отдела позвоночника необходимы прямая ларингоскопия и фиброоптическая интубация трахеи. Манипуляции на верхних дыхательных путях должны проводиться под местной анестезией с адекватной седацией, которая не помешает общению с пациенткой. Если пациентка находится в сознании, угнетение дыхания и аспирация желудочного содержимого при выполнении регионарной анестезии возникают реже. Более того, если беременная находится в сознании, то минимизируется риск депрессии плода. Для седации рекомендуют мидазолам, который является высокоионизированным и очень липофильным препаратом, соотношение в организме матери/плода через 15–20 мин после введения составляет 0,76. Однако, в отличие от других бензодиазепинов концентрация мидазолама быстро падает и побочных эффектов со стороны плода не описано. В любом случае реанимация матери должна стоять на первом месте, ведь это может сохранить жизнь матери и ребенку [2, 17, 18, 21, 22].

Повышение внутричерепного давления вследствие действия сукцинилхолина широко обсуждалось в прошлом. Однако последние исследования свидетельствуют, что эти данные были слишком преувеличены. Все внутривенные анестетики, кроме кетамина, приводят к вазоконстрикции и таким образом снижают мозговой кровоток. Все ингаляционные препараты обладают определенным сосудорасширяющим действием, однако их применяют уже после достижения допустимого уровня внутричерепного давления [2, 20].

Ожоги

Частота термической травмы у беременных составляет 6,8–7,8 % [2]. Исход для матери и плода зависит от степени ожога, наличия или отсутствия осложнений, а также срока беременности. При наличии ожогов 25–50 % поверхности тела уровень смертности матери и плода составляет 63 %. Ближе к сроку доношенной беременности адекватной тактикой следует признать родоразрешение, особенно при обширных ожогах. Как и у каждого пациента с травмой, основное внимание должно быть уделено дыханию и кровоснабжению. Функция легких может быть затронута прямо или косвенно. Прямая травма проявляется в виде отека верхних дыхательных путей, что может привести к обструкции. Однако нижние отделы дыхательных путей тоже могут повреждаться из-за прямого действия термической травмы, а также не стоит забывать о воздействии дыма и/или токсических продуктов горения [2–4, 17, 18].

Клиническими признаками термоингаляционной травмы являются ожоги лица, опаленные брови и волоски в носу, стридор, хрипота, сажа в слюне, угнетение дыхания, особенно при возгорании в ограниченном пространстве. У большинства пациентов с ингаляционной термической травмой в течение нескольких часов может не быть клинических проявлений.

Обширные ожоги сами по себе могут приводить к нарушению функции легких, даже при отсутствии их прямого термоингаляционного повреждения. Например, сосудистая проницаемость повышается по всей системе микроциркуляции организма, что ведет к отеку и острому повреждению легких. В течение нескольких часов после ожога в организме пациента усиливается метаболизм. К проявлению гиперметаболизма относят гипертермию, повышение потребления кислорода, тахипноэ, тахикардию, повышение уровня катехоламинов в сыворотке крови [2].

Показаниями к ранней интубации служат наличие обильного секреторного отделяемого, гипоксия и/или отек верхних дыхательных путей, которые могут перерасти в гипоксию. Если нет сомнений, то трахею нужно интубировать до развития отека, при котором данная манипуляция становится трудновыполнимой. Вовремя начатое интенсивное лечение (включая контроль над проходимостью дыхательных путей) и акушерская тактика (включая раннее родоразрешение) являются оптимальными для улучшения прогноза для здоровья матери и плода.

Заключение

Первой задачей при реанимации и интенсивном лечении беременной с травмой является стабилизация состояния матери. Только после этого внимание должно быть обращено на плод. Контроль над состоянием плода помогает определить акушерскую тактику во время реанимации, операции и в послеоперационном периоде [21, 22].

Лечение беременных после травмы представляет собой сложный раздел интенсивной терапии как для акушеров-гинекологов, так и для анестезиологов-реаниматологов и требует тесного междисциплинарного взаимодействия.

1. Grady K., Howell C., Cox C. Managing Obstetric Emergencies and Trauma. — London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press, 2007.

2. Howell P. Trauma // Obstetric Anesthesia: Principles and Practice / Ed. by D.H. Chestnut. — Fourth Edition. — Mosby, 2009. — 1149-1163.

3. Chang J., Berg C.J., Saltzman L.E., Herndon J. Homecide: A leading cause of injury deaths among pregnant and postpartum women in the United States, 1991–1999 // Am. J. Public. Health. — 2005. — 95. — 471-477.

4. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH): Saving Mother’s Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer — 2003–2005. The Seventh Report of the Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the United Kingdom / Ed. by G. Lewis. — London: CEMACH, 2007.

5. Patteson S.K., Snider C.C., Meyer D.C. The consequences of high-risk behaviors: Trauma during pregnancy // J. Trauma. — 2007. — 62. — 1015-1020.

7. El Kady D., Gilbert W.M., Xing G., Smith L.H. Maternal and neonatal outcomes of assaults during pregnancy // Obstet. Gynecol. — 2005. — 105. — 357-363.

8. Ormsby E.L., Geng J., McGahan J.P., Richards J.R. Pelvic free fluid: Clinical importans for reproductive age women with blunt abdominal trauma // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2005. — 26. — 271-278.

9. Stevens T.A., Carroll M.A., Promecene P.A. Utility of acute physiology, age, and chronic health evaluation (APACHE III) score in maternal admissions to the intensive care unit // Am. Оbstet. Gynecol. — 2006. — 194. — e.13-15.

10. Aboutanos S.Z. Aboutanos M.B., Dompkowski D. Predictors of fetal outcome in pregnant trauma patients: A five-year institutional review // Am. Surg. — 2007. — 73. — 824-827.

11. El Kady D., Gilbert W.M., Xing G., Smith L.H. Association of maternal fractures with adverse perinatal outcomes // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2006. — 195. — 711-716.

12. Klinich K.D., Flannagan C.A., Rupp J.D. Fetal outcome in motor vehicle crashes: Effects of crash characteristics and maternal restraint // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2008. — 198. — 450. — e1-9.

13. Spahn D.R., Cerny V., Coats T.J. Management of bleeding following major trauma: A European guideline // Crit. Care. — 2007. — 11. — R17.

14. Sperry J.L., Casey B.M., McIntire D.D. Long-term fetal outcomes in pregnant trauma patients // Am. J. Surg. — 2006. — 192. — 715-721.

15. McCollough C.H., Schueler B.A., Аtwell T.D. Radiation exposure and pregnancy: When should we be concerned? // Radiographics. — 2007. — 27. — 909-918.

16. Neilson J. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006 (3). — CD000116.

17. Advanced Life Support Group. Safe Transfer and Retrieval (STaR) Cours. — Manchester, UK: ALSG Centre for Training & Development, 2008.

18. European Trauma Course. — Antwerp: European Resuscitation Councill, 2008.

20. Hayes B., Ryan S., Stephenson J.B., King M.D. Cerebral palsy after maternal trauma in pregnancy // Dev. Med. Child Neurol. — 2007. — 49. — 700-706.

21. Driscoll P., Wardrope J. ATLS: Past, present, and future // Emerg. Med. J. — 2005. — 22. — 2-3.

В современном акушерстве остается актуальной проблема травматических повреждений во время беременности, являющихся одной из причин перинатальных потерь и материнской смертности. В обзоре рассмотрены исторические данные и современные представления об особенностях диагностики состояния плода и беременной и лечебной тактики при механической травме.

Ключевые слова

Полный текст

Беременные женщины нередко подвергаются опасности получения различных повреждений в результате несчастных случаев, экологических катастроф, социальных бедствий и т.д. Повреждения - это нарушение структуры и функции организма, возникающее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Травматизм как понятие многофакторное включает механические, термические и комбинированные поражения. Наиболее часто у беременных встречается механическая травма (удары, падения, ранения), которая может явиться непосредственной причиной прерывания беременности, преждевременных родов, массивных кровотечений. Особые затруднения вызывает выбор тактики и объема помощи беременным в зависимости от характера травмы, срока беременности и других факторов [25].

В. Штеккель [1936] приводит случай ранения беременной женщины рогами коровы. Несмотря на тяжесть и обширность полученных повреждений промежности, в результате проведенной терапии беременность сохранилась и роды произошли в срок.

Большая подверженность беременных различного рода травмам объясняется С. А. Ягуновым [1938] тем, что с 24-й недели беременности у женщин значительно изменяется моторно-двигательная функция. Это выражается в нарушении статики тела, затрудненной способности сохранять равновесие, увеличении веса тела и, соответственно, увеличении нагрузки на нижние конечности.

Описания ранений и повреждений у беременных в военное время имеются лишь у И. Ф. Жордании [9], который, будучи главным гинекологом Красной Армии [ 1942- 1945 гг.], собрал, проанализировал и описал 26 случаев урогенитальных ранений у женщин, полученных ими во время Великой Отечественной войны, среди них 8 случаев огнестрельных и осколочных ранений при беременности различных сроков, сопровождавшихся повреждениями матки и внутриутробного плода.

М.Н. Побединский [ 1953] среди причин образования кососуженных тазов выделял такие повреждения и их последствия, как перелом подвздошной кости, вывих тазобедренного сустава с той или иной стороны, посттравматические изменения в правом или левом крестцово-подвздошном сочленении или тазобедренном суставе, изменения в позвоночнике, резко меняющие его кривизну.

С.А. Путилин [20], приводя пример тяжелой железнодорожной травмы обеих нижних конечностей у женщины с диагностированной спустя 3 недели после травмы беременностью 10/11 недель, подчеркивает, что при различных ранениях кровопотеря и развивающийся травматический шок в сочетании с психической травмой как отрицательно сказываются на состоянии беременной, так и создают угрозу плоду. В описанном случае, несмотря на тяжелую травму и значительное кровотечение с развившейся анемией, беременность сохранилась благодаря своевременному лечению.

И.П. Туманов и соавт. [1978] наблюдали 25 женщин, получивших травму при беременности, из них у 12 беременных имелись повреждения опорно-двигательного аппарата. Авторы считают, что сочетание беременности и переломов костей таза и трубчатых костей ведет к задержке консолидации костных отломков, ввиду чего в ряде случаев целесообразно прерывание беременности.

В классификациях разрывов матки таких авторов, как J. Pritchard и Р. Macdonald [1980], Б. В. Азлецкий [1939], Л.С. Персианинов [1952], И.Н. Рембез [1971], М.А. Репина [21], механическая травма нашла свое место, несмотря на то что в чистом виде внешняя травма - довольно редкое явление в генезе разрыва матки.

Х.Е. Мурзалиева [1984] считает, что к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты могут привести не только механические, но и психические травмы. М.В. Федорова и Е.П. Калашникова [1986] среди разнообразных причин невынашивания беременности выделяют травматические повреждения. А.И. Хазанов [1987] падения и ушибы беременных женщин относит к провоцирующим моментам, приводящим к преждевременным родам.

В.М. Ли [13] описал благоприятный исход лечения тяжелой дорожно-транспортной травмы и родов у беременной с множественными повреждениями левой нижней конечности. При этом отмечалась сложность, длительность и этапность специализированного лечения в связи с замедленной консолидацией отломков.

Н.Н. Барамия и соавт. [4] наблюдали тяжелый характер сочетанной травмы у пострадавшей в третьем триместре беременности с разрывом матки и гибелью плода в брюшной полости.

Активная роль большинства беременных женщин в социальной жизни ставит их в группу потенциального риска по возможности пострадать в индустриальных авариях, дорожно-транспортных катастрофах, бытовых происшествиях, конфликтах, актах насилия и т.д. J.A. Nicholas [1975] в своей ортопедической практике и работе в области спортивной медицины отмечал случаи травмирования беременных. При этом, по мнению автора, страдает главным образом скелетно-мышечная система, а к факторам, влияющим на степень риска получения спортивной травмы, относятся возраст и состояние здоровья беременной.

Несмотря на разнообразие обстоятельств, при которых имеется реальная угроза травмирования беременной женщины, в мирное время основной причиной тяжелого травматизма остаются дорожно-транспортные происшествия. По данным. Н. Schneider [1993], автокатастрофы составляют 2/3 случаев травм во время беременности. Большинством авторов отмечается, что исход аварии для беременной женщины, находящейся в автомашине в качестве пассажира или водителя и фиксированной согласно правилам ремнем безопасности, значительно благоприятнее при любых видах аварии. В то же время D.S. Astarida и соавт. [1997] сообщают о наблюдавшемся травматическом разрыве беременной матки при сроке 27 недель в результате давления ремнем безопасности на живот в момент автоаварии. Гибель плода с интраабдоминальным его расположением была диагностирована методом КТ Г. В результате неотложной лапаротомии целостность матки была восстановлена, погибший плод удален. Трехмесячная беременность является самым ранним сроком, при котором описан разрыв матки во время автоаварии [42].

При транспортных травмах беременных А.В. Люлько и К.В. Воронин [14] подчеркивают возможность повреждений мочевых органов, приводя в качестве причин разрыва мочевого пузыря удары в живот, падение на ягодицы и др. R.D. Levin и М. Edson [1994] описали случай тупой урологической травмы у беременной женщины, приведший к летальному исходу. Авторы предлагают при наличии макрогематурии после травмы у подобной категории больных обязательно проводить стандартное урологическое и гинекологическое обследование.

Наиболее частыми повреждениями в автоавариях являются травмы опорно-двигательного аппарата, преимущественно конечностей [6]. Но наибольшую опасность, по мнению многих авторов, для жизни как матери, так и плода представляют повреждения позвоночника и таза. Ведение и родоразрешение подобной категории пострадавших, по мнению C.R. Nunn и соавт. [1996], требуют особого подхода и затрат. Как считают G.J. Gilson и соавт. [1995], тяжелая спинальная травма в 15% случаев является причиной неакушерской материнской смертности. Авторы описывают случай травматического подвывиха VI-VII шейных позвонков у беременной женщины с развитием тяжелых неврологических расстройств. Тем не менее гемодинамический контроль и мониторинг плода в течение 3-недельного периода спинального шока матери фиксировали стабильные показатели у обоих. Черепно-мозговые травмы беременных выделяют в отдельную группу повреждений, которые носят труднопрогнозируемый характер.

Тяжесть повреждений, полученных беременными женщинами в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), зависит от характера автоаварии и механизма травмы, включая направление удара, скорость движения автомобиля, расположение и позу беременной в момент аварии. A. Aitokallio- Tallberg и соавт. ] 1997], анализируя 35 эпизодов ДТП с травмами женщин при различных сроках беременности (от 20 до 39 нед. ), показали, что наименее тяжелые последствия автоаварии для матери и плода отмечались в случаях с наибольшей скоростью ( ×

Родовая травма – собирательное понятие, включающее различные повреждения тканей и органов роженицы или новорожденного, вызванные действием родовых сил. Среди родовых травм матери встречаются гематомы, разрывы вульвы, промежности и влагалища, повреждения матки, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, деформации тазовых костей. Многие из родовых травм могут носить угрожающий для жизни характер. Диагностика родовых травм производится на основе наружного осмотра, гинекологического исследования, инструментальных методов. Лечение родовых травм матери, как правило, требует экстренного оперативного пособия и привлечения узких специалистов (урологов, проктологов, травматологов).

МКБ-10

Общие сведения

Роды являются сложным испытанием для рождающегося плода и матери. Поэтому после появления ребенка специалисты нередко констатируют наличие различных родовых травм и послеродовых нарушений у роженицы и новорожденного. В акушерстве и гинекологии различают материнский и детский родовой травматизм. К родовым травмам новорожденного относятся различные по характеру и выраженности повреждения периферической и центральной нервной системы, травмы костей и мягких тканей, внутренних органов. В рамках данного обзора будут рассмотрены основные родовые травмы, встречающиеся у женщин.

Значительное растяжение родовых путей матери в процессе родового акта нередко приводит к их повреждению. Эти повреждения – родовые травмы, могут иметь поверхностный, негрубый характер (например, ссадины, трещины) и самостоятельно заживать в раннем послеродовом периоде, так и оставаясь нераспознанными. В некоторых случаях родовые травмы бывают столь значительными, что могут приводить к серьезным послеродовым осложнениям, инвалидности и даже гибели женщины. Среди родовых травм матери встречаются гематомы; разрывы вульвы, промежности, влагалища, тела и шейки матки; выворот матки; растяжения и разрывы сочленений таза; урогенитальные и кишечно-генитальные свищи.

Общие причины родовых травм матери

Многообразие вариантов родовых травм матери может вызываться различными механическими и гистопатическими причинами. К механическим факторам возникновения родовых травм относятся бурная или дискоординированная родовая деятельность, оказание оперативных пособий в родах (наложение щипцов, проведение вакуум-экстракции плода, ручного отделения последа, плодоразрушающих операций), чрезмерная родостимуляция, нерациональное ведение потужного периода, неадекватная защита промежности и т. д. Способствовать родовым травмам может переношенная беременность, поперечное положение плода, тазовое предлежание плода, преждевременные роды, узкий таз, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты.

Гистопатические причины родовых травм обусловлены отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом роженицы. Так, причинами родовых повреждений матки могут служить оперативные вмешательства в прошлом (кесарево сечение, метропластика, консервативная миомэктомия, полная или частичная перфорация матки при аборте и др.), которые приводят к образованию рубца на матке и, как следствие, неполноценной сократительной способности миометрия в родах.

Вероятность возникновения травм родовых путей возрастает при наличии анатомических дефектов гениталий (внутриматочной перегородки, гипоплазии матки, двурогой матки), ригидности шейки матки у поздно первородящих, гиперантефлексии матки. Также родовые травмы могут быть обусловлены цервицитами, аденомиозом, эндометритами, кольпитами, пузырным заносом и хорионэпителиомой. В этиопатогенезе родовой травмы чаще присутствуют несколько отягощающих факторов.

Родовые травмы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища обусловлены растяжением и разрывом сосудов в толще мягких тканей при неповрежденных покровах. При этом кровь, изливающаяся из поврежденного сосуда, скапливается в клетчатке и под слизистой, образуя гематому.

При родовых травмах мягких тканей в области вульвы и влагалища появляется опухоль сине-багрового цвета, размер которой может достигать головки новорожденного. Гематомы вызывают чувство дискомфорта (распирания, давления), болезненность. Большие прогрессирующие гематомы распространяются на клетчатку малого таза и могут сопровождаться развитием геморрагического шока. Мелкие кровоизлияния обычно самостоятельно рассасываются; при крупных гематомах возможно их нагноение. Распознавание родовых травм мягких тканей происходит при наружном осмотре и гинекологическом исследовании.

Хирургическая тактика показана в отношении крупных (диаметром более 4-5 см) и прогрессирующих гематом. При этом ткани над гематомой вскрывают, удаляют скопившуюся кровь, выделяют и перевязывают кровоточащий сосуд, рану зашивают наглухо. При инфицированной гематоме ушивание раны не производится. При прогрессирующей гематоме иногда требуется чревосечение.

Разрывы вульвы и влагалища

Родовые травмы вульвы и влагалища наиболее часто встречаются у первородящих. Легкие трещины и надрывы обычно протекают бессимптомно и не требуют вмешательства. Разрывы в области клитора, уретры, влагалища сопровождаются образованием гематом, массивным кровотечением, геморрагическим шоком.

Родовые травмы влагалища могут носить самопроизвольный и насильственный характер. В последнем случае причинами родовых травм служат различные акушерские операции. Разрывы влагалища могут происходить в его верхних, средних или нижних отделах; носить поверхностных или глубокий характер, достигая клетчатки малого таза и брюшной полости.

Родовые травмы тканей вульвы выявляются при осмотре. Для исключения внутренних разрывов необходим осмотр стенок влагалища с помощью зеркал.

Лечение родовых травм вульвы и влагалища исключительно хирургическое. После катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером производят ушивание разрывов кетгутовыми швами. В постоперационном периоде назначается противомикробная терапия и влагалищные ванночки с антисептиками. Нераспознанные разрывы влагалища могут заживать неосложненно или инфицироваться. Глубокие разрывы впоследствии могут приводить к вторичной атрезии влагалища, диктуя необходимость выполнения вагинопластики.

Родовые травмы промежности

К родовым травмам промежности относятся насильственные или самопроизвольные разрывы кожи, клетчатки и мышечно-фасцильных тканей тазового дна. Родовые травмы промежности встречаются у 7-15% рожениц, причем значительно чаще у первородящих. Разрывы промежности часто сочетаются с родовыми травмами влагалища.

Об угрозе родовой травмы промежности свидетельствуют выпячивание и цианоз тканей тазового дна, отечность и блеск тканей, трещины. При наличии угрозы родовой травмы промежности прибегают к срединному рассечению тканей – перинеотомии или боковому разрезу – эпизиотомии с последующим ушиванием.

Симптомы разрыва промежности

В зависимости от глубины родовой травмы выделяют 3 степени разрывов промежности.

При разрыве промежности I степени нарушается целостность кожи и подкожной клетчатки в области задней спайки. II степень разрыва промежности характеризуется дополнительными травмами мышц тазового дна (в т. ч., мышцы, поднимающей задний проход), задней или боковых стенок влагалища. При родовой травме промежности III степени к вышеперечисленным повреждениям присоединяется разрыв наружного сфинктера, а иногда и стенок прямой кишки.

Родовые травмы промежности проявляются нарушением целостности тканей и кровотечением.

Диагностика и лечение разрывов промежности

Родовые травмы промежности распознаются после рождения плаценты. Для этого акушер-гинеколог разводит половую щель, осматривает стенки влагалища и шейку матки. Чаще повреждение промежности в родах происходит не по срединной линии, а экстрамедиально, однако встречается и центральный разрыв между задней спайкой и мышцей, поднимающей задний проход.

Восстановление целостности тканей промежности производится путем ушивания под местной инфильтрационной или общей анестезией. Отдельные кетгутовые швы накладываются на поврежденные стенки влагалища и прямой кишки, мышцы тазового дна, подкожную клетчатку и кожу промежности. В послеродовом периоде производится обработка швов, тщательный туалет раны после каждой дефекации и мочеиспускания, профилактика запоров.

Родовые травмы матки

Разрывы матки

Разрыв матки относится к тяжелейшим родовым травмам и встречается в 0,015%-0,1% от общего количества родов. При разрыве матки происходит нарушение целостности стенок ее тела. Летальность женщин при родовой травме матки от шока, анемии и септических осложнений достигает 3-4%. У многих женщин, перенесших разрыв матки, в дальнейшем развивается гипоксическая энцефалопатия. Гибель плода при разрывах матки близка к 100%.

Классификация разрывов матки

Различают разрывы матки, произошедшие в процессе беременности и в течение родов. По патогенетическим признакам родовой травмы выделяют самопроизвольные (механические, гистопатические и механическо-гистопатичесике) и насильственные (травматические, смешанные) разрывы матки. По клинике родовой травмы разрывы матки могут носить угрожающий, начавшийся, совершившийся характер.

По степени повреждения стенок матки родовая травма может иметь форму трещины, неполного разрыва и полного разрыва, проникающего в брюшную полость. По локализации различают разрыв дна матки, ее тела, нижнего сегмента, а также полный отрыв матки от влагалищных сводов (кольпопорексис) при поперечном положении плода.

Симптомы разрыва матки

Клиника родовой травмы матки зависит от причин, стадии, степени, локализации разрыва. Тяжесть проявлений и последствия во многом обусловлены сопутствующим фоном – при наличии соматических заболеваний роженицы, гестозов, физического и психического истощения, инфекции и пр. в организме быстро развиваются необратимые изменения.

Для угрожающего разрыва матки типична чрезмерная родовая деятельность с болезненными сильными схватками, деформация матки в виде песочных часов, развитие отека шейки матки, влагалища и вульвы, затруднение мочеиспускания, беспокойство роженицы. При начавшемся разрыве матки в перечисленные симптомы дополняются судорожными схватками, появлением сукровичных или кровяных выделений из влагалища, гематурии.

При свершившемся разрыве матки после резкой боли и жжения в животе прекращается родовая активность, роженица затихает, становится угнетенной, апатичной. Вследствие развития геморрагического и болевого шока быстро нарастают бледность кожи, гипотония, тахикардия, появляется холодный пот, тошнота и рвота. После разрыва матки части плода частично или полностью пальпируются в брюшной полости, сердцебиение плода отсутствует. Наружное кровотечение при данной родовой травме может быть значительным или скудным в зависимости от размеров и локализации разрыва матки.

Неотложная помощь при разрывах матки

При угрозе разрыва матки необходимо немедленное прекращение родовой деятельности и завершение родов оперативным путем – кесаревым сечением или плодоразрушающей операцией. При начавшемся или свершившемся разрыве матки выполняется чревосечение, извлечение плода и последа, удаление околоплодных вод и крови, производится гемостаз. Объем вмешательства при данных родовых травмах – от надвлагалищной ампутации до гистерэктомии. Ушивание матки возможно у молодых пациенток при недавних и небольших разрывах линейного характера, отсутствии инфекции.

Одновременно необходимо проведение адекватного восполнения кровопотери, противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии, коррекции гемокоагуляции. Если родовые травмы матки не были распознаны, может развиться кровотечение или перитонит, а также наступить гибель родильницы. При инфекционных осложнениях предпринимается лапаротомия, удаление матки с придатками (пангистерэктомия), дренирование брюшной полости, массивная антибактериальная терапия.

Разрывы шейки матки

Данный тип родовой травмы встречается по данным различных авторов у 3-60% рожениц. Разрывы шейки матки (насильственные или самопроизвольные) по глубине повреждения делятся на 3 степени: I – дефект не более 2 см; II - дефект более 2 см, но не доходящий до влагалищных сводов; III – дефект, доходящий до сводов и переходящий на них. Разрывы шейки матки обычно локализуются в боковых отделах, чаще слева.

Симптомы разрывов шейки матки

Родовые травмы шейки матки проявляются послеродовым кровотечением из влагалища после рождения последа и сокращения матки. Кровь, вытекающая из половых путей, имеет алый цвет, выделяется непрерывной струей или в виде большого количества сгустков при отсутствии наружных повреждений родовых путей. Иногда кровотечение бывает незначительным или совсем отсутствует. При повреждении ветвей маточных артерий наблюдается массивное излитие крови или образование гематом в парацервикальной клетчатке, клиника геморрагического шока.

Если разрывы шейки матки остаются нераспознанными, в дальнейшем это может привести к развитию послеродовой язвы, параметрита, пельвиоперитонита, самопроизвольным абортам, дисплазии шейки матки.

Диагностика и лечение разрывов шейки матки

Для распознавания родовых травм шейки матки всем родильницам необходимо проведение осмотра с помощью зеркал сразу после завершения родов, а также через 6-48 часов после уменьшения отека и растяжения тканей.

Обнаруженные разрывы шейки матки подлежат ушиванию сразу же или отсроченно, не позднее 2-х суток после родов. Швы на разрывы шейки накладывают через все слои тканей, начиная от верхнего угла дефекта в направлении наружного зева. Ввиду неблагоприятных условий (наличия лохий, отека, размозжения тканей) родовые травмы шейки матки нередко заживают вторичным натяжением.

Прочие родовые травмы

Выворот матки

Развитие острого выворота матки бывает обусловлено неправильным ведением последового периода, слабостью маточных связок, атонией матки. Различают частичный и полный выворот матки. Данная родовая травма протекает с явлениями болевого шока.

Лечение выворота матки состоит в проведении противошоковых мероприятий и вправлении матки на ее анатомическое место в условиях общего наркоза.

Растяжение и разрывы тазовых сочленений

Данные родовые травмы развиваются при чрезмерном размягчении сочленений таза (симфизиопатии, симфизите), родах переношенным или крупным плодом, акушерских пособиях. При этом происходит растяжение и расхождение лонных костей на расстояние более 0,5 см друг от друга. Разрыв лонного сочленения часто сопровождается смещением костей, повреждением мочевого пузыря, уретры, клитора. Растяжение крестцово-подвздошных сочленений приводит к кровоизлияниям и последующим воспалениям суставов.

Клиника родовых травм тазовых сочленений проявляется болями в области лона, копчика, крестца, усиливающимися при отведении ног, ходьбе; нарушением походки, гиперемией кожи и отеком окружающих тканей.

Родовые травмы тазовой области выявляются в ходе консультации травматолога при осмотре, пальпации, рентгенографии лонного, крестцово-подвздошного сочленения, таза. Лечение растяжений тазовых сочленений требует покоя, тугого бинтования, ношения специальных корсетов. Разрыв лонного сочленения или значительное расхождение костей таза требует хирургического вмешательства.

Урогенитальные и влагалищно-прямокишечные свищи

Родовые травмы с образованием свищей вызваны длительным (более 2 часов) стоянием головки ребенка в одной плоскости, вследствие чего развивается нарушение циркуляции крови тканях с их последующим некрозом. Иногда мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи образуются в результате интраоперационного повреждения стенок мочевого пузыря или прямой кишки.

Фистулы проявляются выделением мочи либо газов и кала через влагалища вне актов мочеиспускания и дефекации. Такие нарушения всегда сопровождаются развитием местной воспалительной реакции во влагалище (кольпитом).

Диагностика урогенитальных свищей производится в ходе гинекологического осмотра, цистоскопии; влагалищно-прямокишечные свищи распознаются при пальцевом ректальном исследовании, ирригоскопии, фистулографии, ректоскопии. При выявлении мочеполовых и влагалищно-прямокишечных свищей обычно требуется их хирургическое закрытие (фистулопластика).

Профилактика родовых травм

Профилактика родовых травм матки требует изучения гинекологического анамнеза беременной на ранних сроках, проведения УЗИ-контроля состояния рубцов на матке в течение ведения беременности, госпитализации беременных с угрозой травматизма в родах.

Предупреждение родовых травм требует отказа от форсированного родоразрешения, применения акушерских пособий строго по показаниям.

Что такое родовая травма? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курышова О.С., остеопата со стажем в 26 лет.

Над статьей доктора Курышова О.С. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Родовая травма — это повреждения тканей и органов ребёнка, вызванные механическими силами во время родов, и целостная реакция организма на эти повреждения, сопровождающаяся нарушением механизмов компенсации и приспособления [1] .

Во время родов маме и малышу приходится вместе преодолевать возникающие трудности. Мир, в котором рос, развивался и жил малыш внутриутробно, вдруг становится каким-то маленьким, тесным, сдавливающим, подталкивающим куда-то в страшную неизвестность. И двери в этот Новый мир не всегда открываются легко и непринуждённо. Поэтому в процессе родов может случится повреждение. Чаще всего его сразу замечают и принимают необходимые меры, а иногда возникает минимальная, скрытая травма, которая проявится только в дальнейшем.

Спрогнозировать течение родов и их последствия, к сожалению, очень трудно. Никто не застрахован от внезапных проблем и ошибок. Даже спокойные роды, прошедшие нормально и обошедшиеся без травм, оказывают влияние на организм новорождённого, так как тело ребёнка подвергается давлению, да и сам малыш проводит колоссальную работу, пробираясь на свет.

Причин травмирования младенца при рождении множество. К травмам может привести образ жизни мамы, неблагополучное течение беременности, инфекции, аномалии развития плода, несоответствие размера головки ребёнка и таза мамы, вмешательство врачей, введение роженице препаратов для ускорения родов или обезболивания, операция кесарева сечения и вмешательство природы, случая [12] .

По статистике, около 18 % малышей получают различные повреждения при рождении. Но статисты полагают, что показатель существенно занижен, поскольку диагностика родовых повреждений в роддомах России проводится очень редко. Зачастую педиатры и неонатологи списывают тревожные симптомы на врождённые патологии и неверный уход за младенцем.

Дело в том, что для диагностирования родовой травмы необходим комплекс обследований и анализов, которые назначаются чаще всего только при очевидных повреждениях. На деле же показатель травм различной степени очень высок: более 80 % новорождённых получают как микроповреждения, так и серьёзные травмы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы родовой травмы

Травмироваться во время родов могут как головка младенца, так и позвоночник, внутренние органы, мягкие ткани, кости и суставы.

Серьёзные травмы приводят к внешне заметным нарушениям, которые видны врачам и персоналу роддома сразу после рождения. Микротравмы и скрытые повреждения, не очевидные на первый взгляд, таят в себе ещё большую опасность, поскольку могут остаться незамеченными и стать незаподозренной первопричиной дальнейших проблем со здоровьем малыша.

Есть несколько групп признаков, которые указывают на наличие родовой травмы:

Признаки травмирования мягких тканей: царапины, ссадины, синяки, опухлость, отсутствие пульсации и безболезненность родничка, желтуха и анемия.
Признаки травмирования костной системы: отёк, припухлость, малоактивность повреждённой конечности, боль, беспокоящая ребёнка и выливающаяся в постоянный сильный плач.
Признаки внутричерепной травмы: слабость, скачки температуры, удушье, спонтанное движение конечностей и глаз, судороги, выпячивание родничка, сонливость, тихий крик, деформации, укорочение рук и ног.
Признаки травм внутренних органов: вздутие живота, слабость в мышцах, слабые рефлексы, частые срыгивания и рвота, низкое давление, артериальная гипотония.
Признаки нарушений центральной нервной системы (ЦНС): вялость, слабость рефлексов и мышц, тихий крик, потливость, одышка, выгнутость груди, воспаление лёгких, искривление рта, затруднение сосания, смещение глазного яблока.

Если обнаруживаются несколько симптомов одной из этих групп, а хуже того — нескольких групп, то это повод заподозрить родовую травму и как можно скорее принять меры для её диагностирования и лечения. Их нельзя игнорировать, особенно когда состояние малыша не улучшается даже после вмешательств врачей. Ведь в таком случае устранять нужно не симптомы, а первопричину.

Чаще всего в процессе родов возникают повреждения головы младенца, приводящие к поражениям ЦНС: головного и спинного мозга, периферической нервной системы. При обнаружении подобных патологий у ребёнка требуется уточнить и доказать, что именно травма во время родов привела к появлению нарушений. Только при подтверждении данного факта можно выставлять диагноз "родовая травма" [2] .

Патогенез родовой травмы

По причине возникновения родовые травмы принято делить на неонатальные, спонтанные и акушерские.

Неонатальная родовая травма возникает из-за аномалий и патологий плода, которые можно диагностировать ещё на этапе беременности с помощью УЗИ, что позволяет предотвратить травму при появлении малыша на свет. Этот тип травмы также может появиться из-за проблем со здоровьем мамы во время вынашивания плода, быстрых или затяжных родов и т. д.

Спонтанная родовая травма наступает при обычных физиологических родах. Она связана со сбоями в родовом процессе или внешними факторами.

К травме зачастую приводит совокупность этих факторов, которые нарушают нормальное течение родов, и застраховаться от возможного сбоя биомеханики процесса рождения, к сожалению, невозможно.

Родовые травмы нередко возникают во время родов при тазовом предлежании плода, причём как у малыша (разрывы мозжечкового намёта, кровоизлияния, субдуральные гематомы, повреждение органов брюшной полости, спинного мозга и других), так и у матери (разрывы шейки матки, влагалища и промежности, повреждение костного таза) [3] [11] .

Отдельно стоит сказать о методах стимуляции родов и популярной в последнее время эпидуральной анестезии. Применение различных стимуляций не может не вносить коррективы в родовой процесс. Например, введение окситоцина делает схватки интенсивнее, что сказывается на младенце, который получает тройную нагрузку давления, проходя родовые пути. А эпидуральная анестезия ослабляет мышцы таза, уменьшая опору для головки малыша и заставляя его проделывать ещё более сложный путь к рождению.

Любое вмешательство, любая деталь имеет значение в процессе рождения и пройти незаметно, увы, не может. Тем более грубое или необоснованное вмешательство, например, такое, как кесарево сечение без серьёзных показаний.

Данная операция нарушает естественный, заложенный природой механизм появления ребёнка на свет. Младенец лишается возможности плавно войти в этот мир: его резко вырывают из привычной тёплой водной среды в непривычный воздушный мир, и это, безусловно, приводит к последствиям для дальнейшей жизни.

Классификация и стадии развития родовой травмы

Родовые травмы условно делят на два вида:

механические — вызванные действиями акушера или внешними факторами;
гипоксические — связаны с повреждением, вызвавшим гипоксию (кислородное голодание).

По месту локализации различают четыре вида родовых травм:

Травмы нервной системы (центральной и периферической). К ним относят внутричерепные и спинальные кровоизлияния, причём последние возникают чаще [11] . К внутричерепным родовым травмам относят эпидуральные, субдуральные кровотечения и разрыв намёта мозжечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку. При присоединении к таким нарушениям соматической и инфекционной патологии прогноз травмы ухудшается. К спинальной родовой травме относят кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, эпидуральную клетчатку при надрыве или повышенной проницаемости сосудов, частичный или полный разрыв спинного мозга.
Травмы мягких тканей (родовая опухоль и кефалогематома). Родовая опухоль образуется из-за разницы между внутриматочным и атмосферным давлением, в связи с чем участок мягкой ткани отекает и возникают мелкие петехиальные кровоизлияния. Через 1-2 дня такая опухоль рассасывается. Кефалогематома возникает при кровоизлиянии под надкостницу черепа, она ограничена пределами одной кости. Рассасывается медленно. При проникновении инфекции и нагноении может развиться гнойный менингит.

Травма костной системы (переломы, вывихи). Кости черепа в основном повреждаются в области темени, где можно обнаружить впадины, трещины, и иногда переломы. Частой травмой костей скелета является перелом ключицы.
Травма внутренних органов (сдавления, разрывы). Чаще всего травмируются печень, селезёнка и надпочечники [4] .

Осложнения родовой травмы

При неблагоприятном течении родов травма плода может привести к серьёзным поражениям головного и спинного мозга, костей и позвоночника. В результате этого возникают тяжёлые неврологические заболевания (ДЦП), отставание в умственном развитии, наступает инвалидность и даже смерть [6] .

В целом все болезни, возникающие в детстве, юности, зрелости и старости, не спонтанны. В 98 % случаев они являются закономерными этапами развития единого патологического процесса, начало которому положено ещё во младенчестве при появлении родовой травмы [5] .

Изначальные деформации укрепляются в организме, приводя к ещё большим проблемам, которые углубляются, усугубляются и со временем становятся необратимыми. Так, первичные нарушения зрения приводят к слепоте, а детское нарушения осанки — к вегетососудистой дистонии, сколиозу, проблемам со зрением и слухом, головным болям и хроническим заболеваниям.

Психологи и психоаналитики говорят также о психологических последствиях родовой травмы, которые сопровождают людей и во взрослой жизни. Отсюда — наши страхи, комплексы, депрессии, тревожность. Рождение само по себе является шоком, стрессом, болью для нового человека, из-за чего оно отпечатывается на подсознательном уровне, оказывая влияние на нашу жизнь, отношения с собой и окружающим миром, заставляя мозг как бы переживать эти ощущения снова и снова, пытаясь освободиться от замкнутого круга.

Поэтому стоит говорить о совокупности последствий, которые отпечатываются на самом глубинном уровне и неизбежно отражаются на физическом здоровье.

Только вовремя распознав и приняв необходимые меры, можно минимизировать или устранить последствия родовых травм, а в идеале — их предупредить. И чем раньше родители обнаружат симптомы родовой травмы и обратятся к специалистам для установления первопричины нарушений у малыша, тем легче будет преодолеть последствия болезни, обеспечить ребёнку, а значит и будущему взрослому, здоровую жизнь.

Диагностика родовой травмы

Для диагностики врач первым делом должен выяснить, поговорив с мамой и проверив лично, руками, не получил ли ребёнок родовой травмы, а если да, то где она локализована и насколько тяжела. При необходимости назначаются дополнительные обследования — УЗИ, ЭЭГ, рентгенографию, офтальмоскопию и другие. Однако они не всегда позволяют обнаружить повреждения. Например, небольшое смещение косточки невозможно увидеть и диагностировать, но эта вроде бы мелочь нарушает целостную работу организма, приносит ребёнку беспокойство и боли. Такие небольшие нарушения редко связывают с проблемами во время родов, а относят к другим факторам или к норме, не обращая должного внимания ("перерастёт"). В связи с этим большинство травм не фиксируется в карточке малыша.

Чаще всего специалисты диагностируют и лечат такие последствия родовой травмы, как кривошея, сколиоз, нарушения речи, сна, аппетита, чрезмерная возбудимость и т. д. Но не устранив истинную, изначальную причину этих симптомов, помочь организму трудно.

Диагностикой и лечением родовой травмы занимаются не только педиатры и неонатологи, но и остеопаты. Они могут обнаружить механические повреждения черепа и головного мозга, в том числе незначительное смещение костей черепа, которое осталось незамеченным при обследованиях, а также снять физические и психосоматические последствия травмы.

Лечение родовой травмы

Помимо хирургических и медикаментозных методов лечения, а также любви и заботы, огромную роль в устранении и минимизации последствий родовой травмы, особенно тяжёлой, играет физическое воздействие на тело — массаж, лечебная физкультура, мануальные техники, работа остеопата. Это процедуры укрепляют мышцы, налаживают обменные процессы и кровообращение, помогают восстановить скоординированность движений и подвижность конечностей, исправляют сколиоз, а также в целом укрепляют тело и организм.

Остеопатия рассматривает организм, как единое целое, систему, малейшее повреждение в которой нарушает работу всего организма, а родовые травмы — как первопричину большинства проблем с самочувствием и развитием детей.

Чем раньше малыш окажется в руках остеопата, тем больше вероятность того, что травма ещё не оказала необратимое влияние на организм и развитие ЦНС и можно устранить или как минимум сгладить её последствия.

С помощью профессиональных манипуляций врач выявляет место смещения косточки, помогает восстановить её положение в черепе и кровообращение мозга. Методы воздействия — немедикаментозные, щадящие, бережные, а действия врача не приносят ребёнку стресса и боли, что также оказывает положительное влияние на процесс восстановления [7] .

Если случай нетяжёлый, то после курса лечения поставленный диагноз снимается, но прежде это нужно подтвердить при помощи инструментального исследования (например, МРТ). При тяжёлой травме или несвоевременном обращении за помощью сеансы помогут значительно улучшить состояние маленького пациента.

Травмы при родах часто получают и роженицы, поэтому им также необходима помощь в устранении последствий.

Прогноз. Профилактика

Прогноз выздоровления после родовой травмы зависит от тяжести повреждений, а также от своевременно оказанной помощи, грамотной диагностики и терапии. Полностью избежать последствий при правильном лечении удаётся у 70-80 % детей. Могут оставаться небольшие проявления — отголоски травмы, отдельно поддающиеся лечению: беспокойство, энурез, головные боли, проблемы с аппетитом и т. п.

Если травмы не поддаются лечению или помощь была оказана поздно или неквалифицированно, то возможны и более страшные последствия: ДЦП, эпилепсия, задержки развития, умственная отсталость и летальный исход.

К мерам профилактики родовых травм можно отнести:

грамотное ведение беременности;
оценка и предотвращение возможных проблем, связанных с внутриутробными патологиями плода, анамнезом матери и возможными рисками;
серьёзное и внимательное отношение будущей матери к беременности, отказ от вредных привычек;
комфортное ведение родов, заботливое и аккуратное отношение к матери и ребёнку в процессе родоразрешения, недопущение необоснованного акушерского вмешательства и отказ от операций кесарева сечения без веских показаний [12] ;
внимательность педиатра к симптомам и жалобам в первые дни после родов и его подготовленность в данном вопросе [9] .

Читайте также: