Синдром мея тернера реферат

Обновлено: 04.07.2024

Наименее изученными аспектами проблемы варикоцеле остаются рецидивное и двустороннее варикоцеле. В современных руководствах урологических и андрологических обществ различных стран отсутствуют рекомендации по ведению таких пациентов с точки зрения как диагностики, так и их лечения. В настоящей работе представлен первый опыт успешного оперативного лечения пациента с рецидивным варикоцеле вследствие синдрома Мея–Тюрнера. Пациент имел тяжелую форму заболевания: рецидив после 5 операций по поводу варикоцеле в анамнезе; синдром хронической тазовой боли, эректильную дисфункцию, хронический калькулезный простатит, варикозную болезнь вен органов малого таза. 28.03.2017 в ГКБ им. Е. О. Мухина пациенту выполнены баллонная ангиопластика и стентирование левой подвздошной вены. В ближайшем послеоперационном периоде (в течение 1 ч) жалобы на боли в области малого таза практически исчезли, а через 1 нед. после операции пациент отметил восстановление эрекции без проведения какой-либо терапии. Через 3 мес. после ангиопластики и стентирования отмечено уменьшение максимального диаметра вен предстательной железы на 45%, по данным ТРУЗИ, и отсутствие антеградного кровотока при проведении цветного допплеровского ТРУЗИ простаты в покое и при пробе Вальсальвы. Отрицательной динамики в ходе последующего наблюдения отмечено не было. В целом имело место уменьшение венозного полнокровия простаты, которое сопровождалось уменьшением болевого синдрома и восстановлением половой функции без медикаментозной терапии. Через 6 мес. после операции констатировали редукцию варикозно расширенных вен яичек и их придатков. По данным УЗИ органов мошонки, диаметр вен гроздевидных сплетений в клиностазе в спокойном состоянии был менее 2 мм. Рефлюкс отсутствовал как в клино-, так и в ортостазе при пробе Вальсальвы. Таким образом, проведение рентгенэндоваскулярной ангиопластики и стентирования подвздошных вен при артериовенозных конфликтах нижнего уровня – патогенетически обоснованный и высокоэффективный метод лечения варикоцеле и варикозной болезни вен органов малого таза у мужчин.

Литература

2. McMurrich J.P. Congenital Adhesions in the Common Iliac Vein, Proc. Ass. Am. Anat., in Anat. Rec. 1906–1908;1:78.

3. Ehrich W.E., Krumbhaar E.B. A frequent obstructive anomaly of the mouth of the left common iliac vein. Am. Heart J. 1943;23:737–750.

5. Usui N., Muraguchi K., Yamamoto H. et al. Ilium and femoral vein thrombosis. Surgery 1978;40:983 (in Japanese).

6. Baron H.C., Shams J., Wayne M. Iliac vein compression syndrome: a new method of treatment. Am. Surg. 2000;66(7):653–655.

7. Cockett F.B., Thomas M.L. The iliac compression syndrome. Br. J Surg. 1965;52(10):816–821.

10. Tcukanov A.Yu., Lyashev R.V. Disorders of venous blood flow as a cause of chronic abacterial prostatitis (chronic pelvic pain syndrome). Urologiia. 2014;4:37–42. Russian (Цуканов А.Ю., Ляшев Р.В. Нарушение венозного кровотока как причина хронического абактериального простатита (синдрома хронической тазовой боли). Урология. 2014;4:37–42).

12. Felton B.M., White J.M., Racine M.A. An uncommon case of abdominal pain: superior mesenteric artery syndrome. West J Emerg Med. 2012;13(6):501–502. Doi: 10.5811/westjem.2012.6.12762.

14. Ou-Yang L., Lu G. Underlying Anatomy and Typing Diagnosis of May–Thurner Syndrome and Clinical Significance An Observation Based on CT. Spine. 2016;41(21) E1284-E1291. Doi: 10.1097/BRS.0000000000001765.

Патология подвздошных вен, которая связана с передавливанием левой подвздошной вены в малом тазу правой подвздошной артерией называют синдромом Мея Тернера. Это довольно редкое заболевание, которое поражает как мужчин, так и женщин. Синдром Мея-Тернера может являться причиной нарушения венозного оттока из левой нижней конечности и тазовых органов, вызывая варикозную трансформацию подкожных вен левой ноги, варикоцеле или варикозное расширение вен малого таза с последующим развитием хронической венозной недостаточности.

Другим компрессионным синдромом, имеющим клиническое значение при варикозе вен малого таза и семенного канатика является синдром аорто-мезентериального пинцета (nutcraker syndrome). Анатомические особенности приводят к сдавлению левой почечной вены верхней брыжеечной артерией с развитием рефлюкса по яичниковой (яичковой) вене и синдромом тазового венозного полнокровия.

Распространенность

Согласно эпидемиологическим данным правая общая подвздошная артерия (ОПА) сдавливала левую общую подвздошную вену (ОПВ) в 22 % из 430 аутопсий. В некоторых исследованиях эта находка составила до 32 %. До 16–20 % всего взрослого населения имеют бессимптомное сдавление левой ОПВ.

Течение заболевания

3 клинические стадии течения этого заболевания:

I стадия – бессимптомное течение;

II стадия – развитие сужений и штрангов в просвете подвздошной вены с явлениями хронической венозной недостаточности;

III стадия – развитие илиофеморальных тромбозов.

Прогнозы

Если стент во время операции был установлен правильно, то патология Мея Тернера не вернется. Пациенту назначают регулярное наблюдение у специалиста по сосудам и профилактическое лечение препаратами, которые предотвращают тромбоз. При естественном течении высока вероятность илеофеморального флеботромбоза слева и тяжелой хронической венозной недостаточности. Синдром аорто-мезентериального пинцета является частой причиной расстройств венозного оттока из малого таза и способствует развитию болезненных менструаций у женщин и варикоцеле у мужчин.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

При описании клинической картины авторы отмечают, что пациенты с синдромом Мея-Тернера предъявляют жалобы на боль и отек левой нижней конечности, боль в малом тазу, варикозное расширение вен левой нижней конечности, хронические язвы левой нижней конечности.

Женщины могут жаловаться на варикозное расширение вен половых губ, тазовые боли и/или полименорею. Чаще всего заболевание манифестирует у девочек в пубертатном возрасте, когда под действием эстрогенов происходит функциональная и морфологическая перестройка венозной системы органов малого таза.

У мужчин формируется 2-й (илеотестикулярный) тип варикоцеле, рефлюкс из подвздошной вены в яичковую. Чаще всего эти больные обращаются с жалобами на стой-кие боли в мошонке, в области таза и промежности, в левой нижней конечности, неустойчивую эрекцию, бесплодие, учащенное мочеиспускание.

Выделяют несколько групп в зависимости от клинических проявлений.

Первая группа связана с нарушением оттока из бассейна наружной подвздошной вены и вен левой нижней конечности, как следствие этого, развивается варикозная болезнь вен нижней конечности.

Вторая группа связана с нарушением оттока крови из бассейна внутренней подвздошной вены, и клинические проявления связаны с венозным полнокровием тазовых органов. Это варикозная болезнь вен малого таза у девочек и у мальчиков, сопровождающаяся синдромом тазовой боли, воспалительными заболеваниями (вульвовагинитами, простатопатиями и др.). Крайнее проявление болезни – кровотечения. До пубертатного возраста у детей чаще возникают кровотечения из прямой кишки и мочевого пузыря. Конечно, выраженность клинических проявлений зависела от степени флебогипертензии.

Обследование

УЗИ органов мошонки и подвздошных вен таза с обеих сторон. В большинстве случаев выявляется расширение левой ОПВ (общей подвздошной вены) ≥ 2 см (норма – 10–12 мм) и усиления линейной скорости кровотока в ней более чем в 2 раза по сравнению с аналогичным показателем с контрлатеральной стороны.

МР-ангиография нижней полой вены с контрастированием.

Магнито-резонансное исследование позволяет выявить варианты и степень компрессии общей, внутренней и наружной подвздошных вен слева при трехмерной реконструкции. Это исследование поможет при составлении диагностического алгоритма по пути исключения других признаков варикозной трансформации вен таза и/или нижней конечности.

Тазовая флебография

Селективные почечные и тазовые флебографии с обязательной флеботонометрией. Необходимо оценить НПВ, почечные, подвздошные и тестикулярные вены. При наличии положительного градиента давления между ОПВ слева и НПВ >10 мм рт. ст. необходимо оперативное лечение.

Синдром Мея-Тёрнера – патологическое состояние, которое характеризуется передавливанием левой подвздошной вены малого таза подвздошной артерией. Специалисты считают его сложно диагностируемым, провоцирующим целый ряд серьёзных заболеваний у мужчин и у женщин в виде варикоцеле и варикоза вен малого таза.

Где лечат синдром Мея-Тёрнера? Если Вы столкнулись с этим опасным заболеванием или имеете подозрения на его развитие, обращайтесь в отделение флебологии ЦЭЛТ. Наша клиника является многопрофильной и располагает мощной диагностической и лечебной базой, которая позволяет точно ставить диагноз и проводить лечение синдрома Мея-Тёрнера в Москве в соответствии с международными стандартами.

Первичная консультация - 3 000
Повторная консультация - 2 000

Причины синдрома Мэя-Тёрнера

Подвздошные вены – это общие парные кровеносные вены, расположенные на уровне крестцово-подвздошного сустава и обеспечивающие отток крови от ног в тазовую область. Они разделяются на правую и левую от брюшной вены и аорты в области крестца и расходятся на внешние и внутренние. Внешние переходят в бедренные вены, внутренние призваны обеспечивать отток крови из тазовых органов.

Синдром Мэя-Тёрнера у мужчин и женщин развивается вследствие придавливания общей подвздошной вены, расположенной с левой стороны, правой артерией к позвоночнику. Он провоцирует нарушения оттока крови из левой ноги и таза и может протекать на фоне атеросклероза стенок кровеносных сосудов. В результате в ноге и половых органах происходит застой крови – и развивается варикоз.

Клинические проявления синдрома Мея-Тёрнера

К сожалению, синдром недостаточно хорошо изучен, поскольку является редким. Специалисты выделяют три стадии его развития:

Первая – клинические проявления отсутствуют;
Вторая – просвет подвздошной вены сужается, появляются симптомы венозной недостаточности;
Третья – развиваются тромбозы.

Симптоматика синдрома – следующая:

Отёчность левой ноги, нередко – с изменением цвета кожного покрова на синюшний или багровый;
Интенсивная болевая симптоматика в поражённой области, которую невозможно устранить обезболивающими средствами;
Заметные невооружённым глазом варикозные узлы на бедре, яичке (у мужчин) или половых губах (у женщин) с поражённой стороны;
Усиление неприятных ощущений после физических нагрузок, в том числе и несущественных;
Появление геморроидальных узлов.

И у мужчин и женщин, страдающих от синдрома, возникают проблемы с сексуальными контактами. Так, в первом случае появляются боли тянущего характера в мошонке, которые иррадиируют в мочеиспускательный канал и головку члена и становятся более интенсивными после полового акта. Во втором случае сексуальные контакты становятся и вовсе невозможными из-за болезненности узла.

Диагностика синдрома Мея-Тёрнера

Перед тем, как назначить лечение синдрома Мея-Тёрнера, флебологи ЦЭЛТ проводят комплексные исследования, направленные на постановку правильного диагноза. Для этого пациенту назначают:

Введение. Синдром Мэя-Тернера (May-Thurner) является сложно диагностируемым заболеванием. Чаще всего проявляется хронической тазовой, тестикулярной болью или болью в левой нижней конечности. Также данный синдром может стать причиной неустойчивой эрекции и явиться причиной бесплодия на фоне напряжённого варикоцеле.

Цель исследования. Оптимизации стратегии ведения пациентов с рецидивным варикоцеле.

Материалы и методы. В исследование включено 254 пациента с варикоцеле в возрасте 34,8±13,3 (16-44) лет. Рецидивирующее варикоцеле выявлено у 31 (12,8 %) пациента. Синдром May-Thurner подтверждён у 8 (3,15 %) больных. В 40 % случаев синдром May-Thurner выявлен при рецидиве варикоцеле.

Результаты. При подозрении на синдром May-Thurner диагностический алгоритм целесообразно начинать с поиска асимметрии кровотока в подвздошных венах по данным ультразвукового допплеровского исследования.

Выводы. Оптимальной лечебной тактикой этих больных будет являться внутрисосудистое стентирование левой подвздошной вены при выявлении положительного градиента давления в ней более 10 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Введение

Согласно Европейским рекомендациям от 2017 года вероятность рецидива варикоцеле достигает от 4% при микрохиургическом лигировании яичковой вены до 29% при высоком её лигировании (операция Palomo) [2].

С целью оптимизации стратегии ведения больного с рецидивом варикоцеле публикуется данная работа.

Материалы и методы

С сентября 2015 по декабрь 2016 гг. обследованы 254 больных с варикоцеле в возрасте 16 - 44 лет (средний возраст - 34,8±13,3 лет). Из них рецидивирующее варикоцеле выявлено у 31 (12,8 %) пациента, в том числе рецидив варикоцеле с обеих сторон - у 16 (6,3 %). Синдром May-Thurner подтверждён у 8 (3,15 %) больных. В 40 % случаев синдром May-Thurner выявлен при рецидиве варикоцеле. Средний возраст больных с синдромом May-Thurner составил 26,4±4,4 (17 - 38) лет. Больные с рецидивом варикоцеле обращались по поводу болевого синдрома, косметического дефекта, бесплодия, снижения чувствительности кожи мошонки. Среднее количество рецидива составило 2,9±1,7 (от 2 до 4 с каждой стороны).

Наиболее интересные наблюдения касались больных с синдром May-Thurner. Чаще всего эти больные обращались с жалобами на стойкие боли в мошонке, в области таза и промежности, в левой нижней конечности, неустойчивую эрекцию, бесплодие, учащённое мочеиспускание. При анализе анамнестических данных у всех этих больных было рецидивирующее левостороннее или двустороннее варикоцеле, не всегда исчезающее в положении клиностаза, скротальные рефлексы при штриховом раздражении мошонки были незначительно снижены. Среднее время от обращения к врачу до установки диагноза May-Turner составило 3,8+4,1 лет (от 2 месяцев до 18 лет). Количество врачей, участвующих в диагностическом поиске на всем протяжении наблюдения составило от 2-х-до 12-ти. Эти больные наблюдались по поводу астеновегетативного синдрома у невролога - 2 пациента, у проктолога - 1 пациент, у флеболога - 2 пациента, у иглорефлексотерапевта -1 пациент и пр. При тщательном анамнестическом расспросе четверо из шестерых больных были ранее оперированы в разные сроки по поводу варикоцеле: в 2 случаях по поводу одностороннего, в 2 случаях по поводу двустороннего варикоцеле. В одном случае было выполнено по 3 операции с каждой стороны. Операция Marmar проведена в 3 случаях, лапароскопическая варикоцелэктомия - в 2 случаях, операция Inanissevich - в 1 случае. Сроки давности оперативного лечения составили от 2 месяцев до 18 лет, в среднем 7,2±3,1 года.

При настоящем клинико-урологическом обследовании всем больным проводили тщательный осмотр с применением компресcионных проб, анкетирование по шкалам MИЭФ, ВАШ, IPSS, исследование уровня половых гормонов, спермограммы, ультразвуковое допплеровское исследование органов мошонки, подвздошных сосудов, аортомезентериального сегмента, ТРУЗИ предстательной железы с определением характера кровообращения в венах перипростатического венозного сплетения, допплерографию сосудов полового члена. По показаниям, возникающим на основе ультразвукового исследования, дополнительно производили МР-ангиографию системы нижней полой вены на оборудовании Optima MR360 Advance (1,5 Тесла).

26 больных (84,7 %) оперированы в объёме селективной флебографии, флеботонометрии, склеротерапии тестикулярных вен при рецидиве варикоцеле. 1 больной с рецидивом после первично проведённой рентгеноэндоваскулярной склеротерапии оперирован в объёме субингвинальной варикоцелеэктомии по методике Мармара, 1 больной с трёхкратным рецидивом варикоцеле с обеих сторон оперирован в объёме эндоваскулярного стентирования левой общей подвздошной вены. Все больные оперированы по показаниям - патозооспермия, сопровождающая бесплодие по мужскому типу, либо прогрессирующая гипотрофия яичка.

Результаты

С учётом рецидивирующего варикоцеле в сочетании с бесплодием мы представляем сводные данные по характеру патозооспермии: астенозооспермия - у 14 пациентов и тератозооспермия - у 12 больных. Уровень половых гормонов (тестостерон, пролактин, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон) существенно нарушен не был.

По данным шкалы МИЭФ-5 суммарный балл составил 19,3±5,4 (8 - 21). Сексуальные нарушения проявлялись в виде снижения либидо - у 6 больных, быстрым семяизвержением - у 5 больных, недостаточной эрекцией - у 5 больных, у которых было выявлено двустороннее варикоцеле. Всем больным произведена оценка болевого синдрома по визуально аналоговой шкале боли, суммарные данные составили 5,6+2,10 (2 - 8) балла.

Для демонстрации приводим клинический пример. Пациент C. 17лет. Наблюдался у генетика в связи с дисплазией соединительной ткани, у ортопеда - с плоскостопием, у кардиолога - с пролабированием митрального клапана и малой аномалией развития сердца: дополнительные хорды, у отоларинголога -с искривлением перегородки и хроническим тонзиллитом. С 11 лет отмечал увеличение вен в области мошонки при длительной ходьбе, но никакого дискомфорта данные проявления не причиняли. В 14 лет при проведении диспансеризации при УЗИ мошонки выявлено левостороннее варикоцеле. В 2013 году проведено оперативное лечение левостороннего варикоцеле (операция Ivannisevich) лапароскопическим доступом. В феврале 2014 года выявлен рецидив варикоцеле слева 3 степени. При осмотре в 2016 году выявлены боли в левой половине мошонки, снижение чувствительности пальцев ног, более выраженное слева. При ультразвуковом исследовании мошонки объём левого яичка 10,2 см 3 , правого - 14,3 см 3 , слева выраженное варикоцеле, справа субклиническое. При ультразвуковом исследовании забрюшинного пространства от 02.11.2016 г., несколько ниже уровня бифуркации аорты, позади правой общей подвздошной артерии, визуализируется левая общая подвздошная вена шириной до 0,6 см, на протяжении до 1,5 см. Создаётся впечатлении, что левая общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую вену под углом 90 0 . Вены гроздевидного сплетения слева расширены, в покое - до 0,35 см, при натуживании - до 0,40 см., когда по ним определяется выраженный патологический ретроградный кровоток, отсутствующий в покое (рис. 1 a-d).

Рисунок 1a. Допплерограмма. Двухфазный спектр кровотока в общей подвздошной вене.

Figure 1a. Dopplerogram. Two-phase spectrum of blood flow in the common iliac vein.

Рисунок 1b. Допплерограмма. Усиление кровотока в общей подвздошной вене в месте компрессии правой подвздошной артерии. Общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую вену под углом 90 градусов.

Figure 1b. Dopplerogram. Increased blood flow in the common iliac vein at the site of compression by the blood flow in the right iliac artery. The common iliac vein flows into the vena cava inferior at an angle of 90 degrees.

Рисунок 1c. Допплерограмма. Ниже уровня бифуркации аорты и позади правой общей подвздошной артерии на протяжении до 1,5 см визуализируется левая общая подвздошная вена шириной до 0,6 см.

Figure 1c. Dopplerogram. For up to 1.5 cm the left: common iliac vein up to 0.6 cm wide visualized below the aortic bifurcation level and behind the right common iliac artery.

Рисунок 1d. Допплерограмма. Рефлюкс при варикоцеле.

Figure 1d. Dopplerogram. Reflux with varicocele.

По данным МСКТ с болюсным контрастированием определяется в аксиальной проекции умеренно выраженная аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены (рис. 2а, 2b). На полученных изображениях нижняя полая вена, правая общая подвздошная, наружные подвздошные и внутренние подвздошные вены не изменены. МР-сигнал от кровотока по ним однородный, без признаков внешнего и внутреннего воздействия. Резкое сужение проксимальной части левой общей подвздошной вены до 3 мм за счёт сдавления правой общей подвздошной артерией на протяжении до 1 см. Дистальнее просвет левой подвздошной вены составляет 19 мм. Левая общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую вену под углом до 110 градусов. На симметричном участке - диаметр правой общей подвздошной вены до 12 мм.

Рисунок 2а. МР-ангиограмма, 3D реконструкция. Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены.

Figure 2а. MR-angiogram, 3D reconstruction. Aortomesenteric compression of the left renal vein.

Рисунок 2b. МР-ангиограмма, 3D реконструкция. Стеноз общей левой подвздошной вены.

Figure 2b. MR-angiogram, 3D reconstruction.

Наружные подвздошные вены на симметричных участках до 10 - 11 мм, внутренние - на уровне их впадения до 10 мм в диаметре. Коллатеральных перетоков нет. Заключение: МР-признаки стеноза проксимальной части общей подвздошной вены с учётом клинических данных могут соответствовать синдрому May-Thurner.

В 2017 году больной оперирован. Проведена рентгеноэндоваскулярная селективная почечная флебография, флеботонометрия по данным которой имеется умеренно выраженный градиент давления между нижней полой и левой почечной веной, составляющий 5 мм рт. ст. (рис. 3).

Рисунок 3. Флебограмма. Почечная флеборография. Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены. Виден дефект наполнения и престенотическое расширение с рефлюксом в левую тестикулярную вену

Figure 3. Phlebogram. Renal flebography. Renal flefororgrafii. ortomesenterialnaya compression of the left renal vein. The filling defect and the pretenotical dilution with reflux into the left testicular vein are visible

Левая почечная вена представлена кольцевидной сосудистой структурой диаметром до 8 - 9мм, от нижней полуокружности которой отходит левая яичковая вена диаметром до 4мм (рис. 4a).

Рисунок 4a. Флебограмма. Селективная тестикулофлебография. Визуализация левой яичковой вены (дилятирована до 4 мм).

Figure 4a. Phlebogram. Selective testicularography. Visualization of the left testicle vein (dilated up to 4 mm).

По данным флеботестикулографии выявлена: варикозно расширенная извитая левая тестикулярная вена с множественными коллатералями (d до 2 мм) (рис. 4b).

Рисунок 4b. Флебограмма. Селективная тестикулофлебография. Варикозно расширенная извитая левая тестикулярная вена с множественными коллатералями.

Figure 4b. Phlebogram. Selective testicularography. Varicose expanded tortuous left testicular vein with multiple collaterals.

По данным флеботонометрии общей подвздощ- ной вены (ОПВ): положительный градиент в месте предполагаемого сужения до 15 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной (рис. 5).

Рисунок 5. Флеботонометрия ОПВ. Положительный градиент в месте предполагаемого сужения до 15 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной.

Figure 5. Phlebotonometry of the common iliac vein. Positive gradient at the site of the expected narrowing to 15 mm Hg. Art. in comparison with the inferior vena cava.

Для имплантации использовались только венозные стенты Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) из сплава Elgiloy (сплав на основе никеля, кобальта и хрома) (рис. 6а-6b).

Рисунок 6a. Флебограмма. Флебография левой подвздошной вены до установки стента.

Figure 6a. Phlebogram. Phlebography before stent placement.

Рисунок 6b. Флебограмма. Флебография левой подвздошной вены после установки саморасширяющегося венозного стента.

Figure 6b. Phlebogram. Phlebography after installation of a self-expanding venous stent.

Послеоперационный период протекал гладко. Пред- и послеоперационное ведение включало в себя: 1) антикоагулянтную терапию: ривароксабан 20 мг в сутки - 1 неделю до и 6 месяцев после операции; 2) ультразвуковое ангиосканирование подвздошных сосудов. Больной выписан на 3 сутки после операции.

Одним из основных клинических проявлений данного синдрома May-Turner следует считать раннее и стойкое проявление рецидивирующего варикоцеле c патозооспермией, а также усиление и сохранение болевого синдрома в области мошонки, таза, левой нижней конечности, а также с возможным формированием сексуальной дисфункции.[3][4][5][6][7][8]. Следует обращать внимание на торпидность проявления этих жалоб, иногда незначительно снижающихся на фоне приёма венотоников. При оценке анамнеза следует учитывать наследственную предрасположенность и возможные другие проявления системного дисмезинхимоза или выраженного долихоморфного строения тела [9]. При сочетании этих признаков больному целесообразно провести исследование маркера распада коллагена в суточной моче и сыворотке крови - оксипролина, с возможным проявлением генных мутаций. Первым этапом рационального алгоритма лучевого обследования этих больных является проведение ультразвукового допплеровского исследования органов мошонки и подвздошных вен таза с обеих сторон.

Мы предлагаем следующий клинико-диагностический алгоритм у пациентов с синдромом May-Thurner (рис. 7).

Рисунок 7. Схема клинико-диагностического алгоритма при синдроме May-Thurner.

Figure 7. dinical and diagnostic algorithm for May-Thurner syndrome.

Выводы

Рецидивирующее варикоцеле является показанием для проведения дополнительного лучевого обследования, включая современные УЗ технологии, МР-флебографию.

Синдром May- Thurner является сложно диагностируемым заболеванием. Чаще всего он встречается у молодых мужчин с не реализованным отцовством. Дебют проявления этого заболевания характерен для подростков 14 - 18 лет, когда происходит быстрое увеличение роста и гормональная перестройка молодого организма, особенно в случае наследственной отягощённости венозными заболеваниями и/или долихоморфным типом строения тела. При подозрении на синдром May-Thurner диагностический алгоритм целесообразно начинать с поиска асимметрии кровотока в подвздошных венах по данным ультразвукового допплеровского исследования. Оптимальной лечебной тактикой этих больных будет являться внутрисосудистое стентирование левой подвздошной вены при выявлении положительного градиента давления в ней более 10 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной. Дополнительными клиническими показаниями будут служить декомпенсированные признаки тазовой флеботранформации в виде изнуряющего синдрома тазовой боли, рецидивирующего варикоцеле, сопровождающегося патозооспермией, торпидных к терапии венозных нарушений эрекции, трофических изменений левой нижней конечности. А также при неэффективности консервативной терапии.

Список литературы

1. May R, Thurner J. The cause of the predominately-sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology. 1957;8:419-427.

2. Гераськин А.В., Поляев Ю.А., Гарбузов Р.В., Константинов К.В.. Возможности эндоваскулярного и хирургического лечения нарушений венозного оттока при аномалиях вен таза с патологией гонадных вен у подростков. Педиатрия. 2012;91(3):160.

3. Ehrich WE, Krumbhaar EB. A frequent obstruc ve anomaly of the mouth of the le common iliac vein. Am. Heart J. 1943; 26: 737-750.

4. Baron HC, Shams J, Wayne M. Iliac vein compression syndrome: a new method of treatment. Am Surg 2000 :66(7):653-655.

5. Kim D, Orron DE, Porter DH. Venographic anatomy, technique and interpreta on. In: Peripheral vascular imaging and interven on. Eds. D. Kim and D.E. Orron. Mosby-Year Book, St Louis (MO), 1992: 269-349.

6. O’Sullivan GJ, Semba CP, Bi ner CA, Kee ST, Razavi MK, Sze DY, Dake MD. Endovascular Management of Iliac Vein Compression (May-Thurner) Syndrome. J Vasc Interv Radiol.;11(7):823-36.

9. Поляев Ю.А., Гераськин А.В., Гарбузов Р.В. Гемодинамические нарушения в тестикулярном венозном бассейне у детей. М.; 2011.

10. Coolsaet IE. Thе varicocele syndrome: Venography determining n’ op mal level for surgical management. J. Urol. 1980;124:833–839.

11. Жуков О.Б., Капто А.А., Михайленко Д. С., Евдокимов В. В. Варикозная болезнь органов таза мужчины. Андрология и генитальная хирургия. 2016;17(4):71-75. DOI:10.17650/2070-9781-2016-17-4-72-77

Об авторах

Уколов Владимир Александрович – кандидат медицинских наук, врач по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению.

Бабушкина Екатерина Владимировна – врач ультразвуковой диагностики, отделение лучевой диагностики

Евдокимов Валерий Васильевич – доктор медицинских наук, врач отдела андрологии и репродукции человека.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета; кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

ГКБ №1 им Н. И. Пирогова, Москва, Россия

Случай успешного лечения тазового венозного полнокровия, обусловленного синдромом Мея-Тернера

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Представлен клинический случай комбинированного хирургического лечения тазового венозного полнокровия, причиной которого явился синдром Мея-Тернера. После выполненной эндоваскулярной эмболизации левой гонадной вены у больной отмечен рецидив хронических тазовых болей, возникновение вульварного варикоза. Благодаря применению современных высокотехнологичных диагностических и лечебных методик удалось установить причину сохранения тазовых болей после эндовазального вмешательства, устранить этиологический фактор развития тазового венозного полнокровия. После выполнения эндоваскулярного стентирования левой общей подвздошной вены выполнено удаление варикозных вен на половой губе. При повторном обследовании больной признаков тазового венозного полнокровия не выявлено, эндопротез в подвздошной вене проходим. Представленное клиническое наблюдение указывает на необходимость тщательного обследования больных с тазовым венозным полнокровием, проведения хирургического лечения с учетом причины его развития.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

ГКБ №1 им Н. И. Пирогова, Москва, Россия

Причиной тазового венозного полнокровия и сопутствующих ему тазовых болей является расширение и клапанная недостаточность гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений. Одним из этиологических факторов варикозной трансформации вен таза служит синдром Мея-Тернера, суть которого заключается в затруднении или прекращении кровотока по левой общей подвздошной вене вследствие ее сдавления правой общей подвздошной артерией или тромбоза. Это приводит к перераспределению венозного оттока с увеличением нагрузки на гонадные вены и тазовые венозные сплетения, в результате чего происходит их варикозное перерождение, развитие синдрома тазового венозного полнокровия и формирование стойких хронических тазовых болей [1]. Частота выявления синдрома Мея-Тернера как причины тазового венозного полнокровия составляет не более 3% [2]. Диагностика этой патологии и лечение таких больных представляет большие трудности для клиницистов. Это обусловлено, с одной стороны, недостаточной осведомленностью хирургов о данной патологии, с другой - недостаточной технической оснащенностью ангиохирургических стационаров. Хирургические вмешательства на гонадных венах без ликвидации препятствия оттоку крови по подвздошным венам обречены на неудачу, болевой синдром не купируется или рецидивирует.

В нашей клинической практике отмечен случай, когда выполнение эмболизации левой гонадной вены по поводу варикозной болезни вен таза без ликвидации причины их расширения сопровождалось усилением хронических тазовых болей.

Приводим это наблюдение.

Больная П., 29 лет, поступила в нашу клинику с жалобами на постоянные тупые ноющие боли в гипогастральной области, усиливающиеся во II фазе менструального цикла, после физических нагрузок, диспареунию, наличие варикозных вен на правой половой губе, увеличивающиеся при статических нагрузках и вызывающие значительный дискомфорт. Из анамнеза известно, что в марте 2008 г. в больнице Волгограда у больной диагностирована варикозная болезнь вен таза с поражением левой гонадной вены, по поводу чего ей выполнена левосторонняя эндоваскулярная эмболизация левой гонадной вены спиралями Джиантурко. В постэмболизационном периоде на 5-6-е сутки пациентка отметила усиление пелвалгий, а затем появление варикозных вен на правой половой губе, усиление коитальных и посткоитальных болей, что привело к семейным конфликтам. Больная в течение 5 мес принимала различные флеботропные и аналгезирующие препараты без какого-либо эффекта.

В нашей клинике больная была дополнительно обследована. В ходе трансвагинального и трансабдоминального ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) тазовых вен выявлено расширение вен параметрия справа и слева до 8 мм с патологическим рефлюксом крови, расширение правой гонадной вены до 5 мм с кратковременным рефлюксом по ней (рис. 1). Рисунок 1. Ангиосканограмма. Трансвагинальная модификация. Варикозные вены параметрия (указано стрелками). По результатам эмиссионной компьютерной томографии обнаружено накопление изотопа в левой внутренней подвздошной вене и венах половых губ, что указывало на их клапанную недостаточность (рис. 2). Рисунок 2. Радионуклидная томограмма тазовых вен. Передняя проекция. Контрастирование подкожных вен половых губ (А) и левой внутренней подвздошной вены (Б). Указано стрелками. Произведена тазовая флебография, оварикография с трехмерной реконструкцией изображения, по данным которых обнаружено сужение левой общей подвздошной вены до 50% ее диаметра (сдавление правой общей подвздошной артерией), расширение внутренней подвздошной вены до 10 мм с рефлюксом контрастного вещества в ее притоки, расширение маточных вен и вен параметрия до 10 мм, дилатация правой гонадной вены до 7 мм, контрастирование этой вены получено антеградно, без канюляции устья (рис. 3). Рисунок 3. Тазовая флебограмма (А) и 3-D флебоартериограмма таза (Б). Передняя проекция. 1 - сдавленная левая общая подвздошная вена; 2 - расширенная левая внутренняя подвздошная вена; 3 - расширенные вены параметрия и матки; 4 - левая поясничная вена; 5 - правая общая подвздошная артерия; 6 - спирали Джиантурко. Также визуализированы спирали Джиантурко, расположенные в нижней трети левой гонадной вены. Кровоток по левой яичниковой вене дистальнее эмболизации отсутствовал. Случай расценен как синдром Мея-Тернера, варикозная болезнь вен таза, синдром тазового венозного полнокровия.

Первым этапом лечения решено выполнить эндоваскулярное стентирование левой общей подвздошной вены. Правосторонним трансюгулярным доступом произведено стентирование левой общей подвздошной вены самораскрывающимся стентом с последующей его баллонной фиксацией к стенке вены. В ходе выполнения установки эндопротеза, несмотря на дополнительную его баллонную дилатацию, отмечено, что он сместился в направлении нижней полой вены. Для предотвращения миграции стента предпринята установка второго саморасширяющегося стента в общую подвздошную и нижнюю полую вены (рис. 4). Рисунок 4. Тазовая флебограмма. Эндоваскулярное стентирование левой общей подвздошной вены. Этап вмешательства. 1 - стент в левой общей подвздошной вене, которая четко контрастируется; 2 - левая внутренняя подвздошная вена; 3 - левая наружная подвздошная вена. В послеоперационном периоде пациентке назначена ангикоагулянтная терапия в профилактических дозах (клексан 40 мг/сут под кожу живота), а в последующем - дезагрегантные и флеботропные препараты (аспирин 0,125 г/с, 10 дней, детралекс 1000 мг/сут, 2 мес). Значительное уменьшение тазовых болей пациентка отметила на 3-и сутки, а практически полное их исчезновение - на 20-й день послеоперационного периода. Болевой синдром, согласно визуально-аналоговой шкале боли, уменьшился с 6 до 0 баллов. Послеоперационный период без осложнений, признаков тромбоза стента отмечено не было, что подтверждено результатами УЗАС.

Через 1 мес после эндоваскулярного вмешательства выполнена минифлебэктомия на бедре и правой половой губе. Послеоперационный период без осложнений.

При повторном осмотре через 4 мес тазовые боли не беспокоят, болей при половом акте не отмечает, варикозных вен на промежности и нижних конечностях нет. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен с контрастным усилением и трехмерной реконструкцией изображения, по данным которой стент левой подвздошной вены проходим, гонадные вены не контрастируются, признаков тазового венозного полнокровия не выявлено (рис. 5). Рисунок 5. Компьютерные томограммы тазовых вен (А) и артерий (Б) с контрастным усилением и 3-D реконструкцией изображения. 1 - стент левой общей подвздошной вены; 2 - спирали Джиантурко; 3 - правая общая подвздошная артерия. Признаков тазового венозного полнокровия нет.

Таким образом, проведенное этиотропное и патогенетическое лечение, сочетающее эндоваскулярное вмешательство на тазовых венах и удаление подкожных вен промежности, позволило полностью купировать хронические тазовые боли и значительно улучшить качество жизни больной. Данный клинический случай диктует необходимость тщательного обследования пациенток с варикозной болезнью вен таза с использованием современных диагностических методик, что позволит избежать ошибочной тактики лечения больных.

Читайте также: