Сестринская история болезни реферат
Обновлено: 02.07.2024
(название препарата, характер побочного действия………………..
1. Фамилия, имя, отчество Арсланова Разина Ришатовна
2. Пол жен 3. Возраст 65 лет (полных лет, детей до 1года - месяцев, до 1месяца-дней).
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Кигинский р-н, д. Арсланово, ул Молодежная, д № 4
(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес
родственников и № телефона).
5. Место работы, профессия, должность пенсионерка
(для учащихся место учебы, для детей - название детского
для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет
6. Кем направлен больной поликлиникой № 1
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через 12 часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз Хронический обструктивный бронхит. ДН - I
1. Мнение больного о своем состоянии – хочет выздоровить
2. Ожидаемый результат – хочет выздоровить
· Источник информации (подчеркнуть):
пациент , семья, медицинские документы , медперсонал и др. источники
Возможность пациента общаться: да , нет
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)
Зрение: нормальное, снижено , отсутствует
Слух: нормальный, снижен , отсутствует
· Жалобы пациента: кашель, одышка, повышение температуры, общая слабость, головная боль.
- в настоящий момент:
- когда началось – считает себя больной в течении последних 15 лет
- как началось – связано с работой, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.
- как протекало – в осенне – зимний период обострялось
- проводимые исследования – рентген грудной клетки, УЗИ печени и почек, ОАК, биохимия крови, исследование макроты.
- лечение, его эффективность – эффект от лечения положительный.
- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - нормальные
- условия труда, профвредности, окружающая среда – уборщица, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.
- перенесенные, заболевания, операции – аппендектомия, прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.
- сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) -
- гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,
родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст) начало в 13 лет, последняя менструация в 49 лет, одна беременность, выкидыши-0, аборты – 0, менопауза в 49 лет.
непереносимость пищи - отрицает
непереносимость лекарств - отрицает
непереносимость бытовой химии - отрицает
- особенности питания: (что предпочитает) – особых предпочтений нет
- вредные привычки: нет
курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) нет
отношение к алкоголю (подчеркнуть)
( не употребляет , умеренно, избыточно)
- образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога
- социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) вдова, есть сын.
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,
рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,
заболевания почек, щитовидной железы).
· Физиологические данные. Объективное исследование:
3. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
7. Температура 37,5
8. Состояние кожи и слизистых:
тургор, влажность – кожа сухая, тургор снижен
цвет (гиперемия, бледность , желтушность, цианоз)
дефекты, пролежни (да, нет )
лимфоузлы (увеличены, не увеличены )
9. Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет) без изменений
деформация суставов (да, нет) деформация лучезапястных суставов обеих рук
атрофия мышц (да, нет ) боли в позвоночнике
10. Дыхательная система:
изменение голоса (да, нет)
число дыхательных движений: 26 в минуту
дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)
дыхание ритмичное (да, нет)
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки:
симметричность ( да , нет) симметричное
кашель ( да, нет) влажный
мокрота ( да , нет) трудновыделяемая
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая
запах (специфический) да, нет
дыхание: везикулярное , жесткое - симметричное
хрипы: наличие, отсутствие – мелкопузырчатые хрипы по средней линии
11. Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность) нормального наполнения и напряжения
ЧСС 80 дефицит пульса
А/Д на двух руках: левая, 140/80 правая 140/90
12. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: не изменен, снижен , повышен, отсутствует
глотание: нормальное , затрудненное
съемные зубные протезы (да, нет )
язык: обложен (да, нет) влажный. Не обложен налетом
характер рвотных масс
стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,
живот: увеличен в объеме (%) округлой формы, незначительно увеличен в размерах
Сбор выходных данных пациента, больного пневмонией. Составление листов объективного и субъективного обследования пациента. Формирование дневника сестринского наблюдения и регистрации действий медицинского работника. Разработка выписного эпикриза.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 04.02.2014 |
| Размер файла | 48,3 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Сестринская история стационарного больного
Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2
Дата и время поступления 16.04.13г. 22:30
Дата и время выписки на момент курации не выписан
Кем направлен больной Бригадой скорой помощи
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть), через 72_часов после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле - каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение терапевтическое Палата_7
Переведён в отделение ---------- Проведено койко-дней
Продолжает лечение
Пол_муж сестринский пациент обследование
Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней)
Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск_
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом ( риск переохлаждения)
Для инвалидов род и группа инвалидности __нет_
Постоянное место жительства (телефон)
Группа крови ___В (II)_____ Резус - принадлежность __Rh(+)
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявлены
Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое
Побочное действие лекарств ___отрицает_
название препарата, характер побочного действия
Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония
Осложнения _нет
Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из положения лежа в вертикальное
1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; одышка, кашель, болезненность в груди
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть_
4. Ожидаемый результат _выздоровление_
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская документация, медицинский персонал, жена
7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, головная боль, сильная слабость
8. Дата заболевания _14.04.13г._ Причина _14.04. сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, заложенность в груди, температура 38,1; выпил чай с малиной и медом, пропотел, утром (15.04.) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сильная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс, утром (16.04) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, которая доставила больного в ЧРБ№2 терапевтическое отделение
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений
9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособности
1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная
3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет
5. Гинекологический анамнез -
последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза -- возраст)______
6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи)_
7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жареный_
8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива
9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения - рыбалка
10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток
11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост __175 см______ Вес ___76 кг_____ Должный вес ___75 кг
4. Температура тела __39,2_____
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
— цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
— тургор __в норме_____ влажность __потливость кожи
— дефекты __послеоперационные рубцы_
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
— отёки: да, нет _нет______________
— придатки кожи: ногти __в норме___ волосы ___не выявлен _
ломкость, грибковые поражения, педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены_локализация
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
— деформация скелета (суставов): да, нет ___нет_
— боли __отрицает__
— тугоподвижность ___нет_
— возможность ротации; да, нет ___нет_
— атрофия мышц: да, нет ___нет_
— адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __
8. Дыхательная система:
— изменения голоса: да, нет_нет число дыхательных движений _28 в мин.
— дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное
— характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
— экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет
— кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой
— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом, слизисто-гнойная, скудная
— количество мокроты:__15 мл_
9. Сердечно-сосудистая система:
— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_
— АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст., правая __100/65 мм рт. ст.
— боли в области сердца (подчеркнуть) нет
? характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
? локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
? иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
? сердцебиение (постоянное, периодическое)
? факторы, вызывающие сердцебиение
? чем купируются боли
— отёки: да, нет (локализация) __нет_
— обморочные состояния __нет
— головокружение __при перемене положения тела
— онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает_
10. Желудочно-кишечный тракт:
— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен_
— глотание: нормальное, затруднено ___нормальное_
— съёмные зубные протезы: да, нет _нет____ язык обложен: да, нет _нет____ тошнота, рвота: да, нет _нет___
— изжога __отрцает_
— отрыжка __отрицает_
— гиперсаливация, жажда __отрицает
— боли __отрицает_
— наличие стомы ____нет_
— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
— живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы_
— увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет_
— асимметричен: да, нет __нет
— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __
11. Мочевыделительная система:
— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
— симптом Пастернацкого __отрицательный_
— наличие постоянного катетера, стомы ___нет_
12. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской, женский;
— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;
— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.
13. Нервная система:
— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность __с частыми пробуждениями
— требуются ли снотворные: да, нет __нет_тремор: да, нет; нарушение походки: да, нет __
— парезы, параличи да, нет ________________________________
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) __
15. Проблемы семьи (пациента) _жене пациента потребуется сменить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой_
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.
Читайте также: