Сбор информации о пациенте реферат

Обновлено: 05.07.2024

Собрала для вас похожие темы рефератов, посмотрите, почитайте:

Введение

Концепция сестринского процесса

Процесс ухода за больными — это метод организации работы медсестры, который может быть применен в любой сфере деятельности медсестры и может быть использован в различных медицинских учреждениях.

Целью данного метода является обеспечение приемлемого качества жизни в случае болезни путем предоставления пациенту наиболее доступного физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

Преимущества использования процесса ухода:

последовательность;
индивидуальность;
Возможность широкого применения научно обоснованных стандартов профессиональной деятельности;
Несоответствие пациента и его семьи в планировании и оказании помощи;
эффективное использование времени и ресурсов медсестры
Повышение престижа профессии;
Универсальность метода.

Фазы сестринского процесса:

Экзамен медсестры;
диагностика медсестер или выявление проблем пациента;
Планирование ухода;
чтобы выполнить план по уходу за больными;
Корректировка ухода, при необходимости, и оценка эффективности.

Потребности пациентов и задачи медперсонала

Потребность — это психологический и физиологический дефицит того, что необходимо для здоровья и благополучия человека.

Задача медсестры — обеспечить пациенту максимальный комфорт в рамках ее ответственности за облегчение его состояния.

Согласно модели У. Хендерсона, существует 14 типов каждодневных жизненных потребностей, которые зависят от социальных, культурных и экономических условий человека. Функциональное расстройство при заболевании кажется нарушением удовлетворения той или иной потребности.

Он показывает свою медсестринскую деятельность на современном уровне. Медсестры должны быть компетентными и уметь думать и анализировать. Поэтому процесс ухода за больными до сих пор является способом мышления и действий в качестве медсестры. Существуют три основные характеристики сестринского процесса в терапии: цель, организация, образовательный уровень (креативность медсестры).

Цель заключается в том, чтобы процесс оказания помощи носил всеохватывающий характер:

Выявление проблем и потребностей больного человека в отношении наблюдения и ухода.
Установление приоритетов ухода, а также ожидаемых целей и результатов ухода за пациентами.
применение стратегии ухода, направленной на удовлетворение различных потребностей пациента
оценка эффективности ухода.

Процесс сестринства состоит из пяти основных этапов.

Обследование первой медсестры. Сбор информации о состоянии здоровья пациента, которая может быть субъективной и объективной. Субъективный метод — это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; соответствующие данные об окружающей среде. Источником информации является допрос пациента, его медицинское обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента. Объективным методом является физическое обследование пациента, которое включает в себя оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, цвет и влажность кожи и слизистых оболочек, наличие отека). Обследование также включает в себя измерение роста пациента, определение массы тела, измерение температуры, подсчет и оценку количества дыхательных движений, пульса, а также измерение и оценку артериального давления.

Наиболее важные методы исследования включают

Генеральная инспекция;
Пальпация;
Барабаны;
Аускультация.

Аускультация — прослушивание звуковых явлений, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

Пальпация является одним из важнейших клинических методов объективного обследования пациента прикосновением.

Перкуссия — постукивание по поверхности тела и оценка характера издаваемых звуков; один из важнейших методов объективного обследования пациента.

Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации, которое представляет собой юридический протокол — документ о самостоятельной профессиональной деятельности медсестры.

Выявление проблем пациента и постановка диагноза медсестры. Проблемы пациентов делятся на существующие и потенциальные. Существующие проблемы — это те, которые влияют на пациента в данный момент. Потенциальные проблемы — это те, которые еще не существуют, но могут возникнуть со временем. Определяя оба типа проблем, медсестра выявляет факторы, которые способствуют возникновению или вызывают эти проблемы, а также определяет сильные стороны пациента, которым он может противостоять.

Поскольку у пациента всегда есть несколько проблем, медсестра должна установить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Прежде всего, существуют те проблемы, которые могут оказать негативное влияние на пациента.

Проблема пациента (сестринский диагноз) — это состояние здоровья пациента в результате обследования, проводимого медсестрой, и требует вмешательства медсестры.

Планирование сестринского вмешательства является третьей стадией сестринского процесса.

Цели третьего этапа сестринского процесса:

основываясь на потребностях пациента, установите приоритеты;
разработать стратегию достижения целей;
указать сроки достижения этих целей.

Страдание — это осознанный психологический или физиологический дефицит того, что отражается в восприятии человека на протяжении всей его жизни.

Неудовлетворенными потребностями пациента являются состояния вынужденной зависимости из-за проблем, требующих внешнего вмешательства.

Эмоции — это индикаторы потребностей, которые являются положительной или отрицательной реакцией на потребности.

Для каждой приоритетной проблемы фиксируется конкретная задача, и для каждой конкретной задачи выбирается конкретное вмешательство по уходу.

Цели разделены:

долгосрочный (стратегический);
краткосрочный (тактический).

Структура цели:

Действовать — служить цели;
критерием является дата, время и т.д;
Состояние — с кем или с чем можно достичь результата.

План сестринского вмешательства — это письменное руководство по практике сестринского дела. Составляю план: цели и задачи.

Чтобы составить план, медсестра должна знать об этом:

жалобы пациента;
проблемы и потребности пациента;
общее состояние пациента;
состояние сознания;
положение пациента в постели;
Отсутствие самообслуживания.

Основываясь на жалобах пациента, медсестра узнает это:

что беспокоит пациента;
получает представление о личности пациента;
это представление об отношении пациента к болезни;
Локализация патологического процесса;
природу болезни;
освещает текущие и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребность в профессиональном уходе;
создает план ухода за пациентом.

Реализация плана мероприятий по уходу за больными — четвертый этап сестринского процесса

Этот этап включает в себя меры, принимаемые медперсоналом для профилактики, обследования, лечения и реабилитации пациентов. Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется потребностями пациентов.

Сестринское вмешательство в случае необходимости в уходе осуществляется по инструкции и под наблюдением врача. Независимое сестринское вмешательство включает в себя действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, на основании ее собственных соображений, без явного обращения к врачу. Например, пациент обучается гигиеническим навыкам, организации досуга и т.д.

Во взаимозависимом сестринском вмешательстве медсестра работает вместе с врачом, а также с другими специалистами. Во всех видах взаимодействия ответственность сестры чрезвычайно высока.

Виды вмешательства в сестринстве:

Вмешательства медсестер на иждивении — действия медсестры, которые выполняются по предписанию врача, но требуют знаний и навыков медсестринского персонала (сбор биологических жидкостей);
Самостоятельное вмешательство медсестры — действия медсестры, выполняемые в рамках ее компетенции; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель);
Взаимозависимые мероприятия по уходу представляют собой совместные действия лица, осуществляющего уход, и других специалистов.

Оценка эффективности ухода. Эта фаза основана на изучении динамических реакций пациентов на сестринское вмешательство. Источниками и критериями оценки ухода являются следующие: Оценка реакции пациента на сестринское вмешательство; оценка степени достижения целей сестринского вмешательства; оценка степени достижения целей сестринского вмешательства; оценка степени достижения целей сестринского вмешательства; оценка эффективности сестринского вмешательства на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Сравнение и анализ результатов играет важную роль в достоверности оценки результатов ухода.

История жизни: Возникновение аллергических заболеваний у родителей и/или родственников; сопутствующие аллергические заболевания у ребенка (дерматит, крапивница, отек квинк и т.д.); повторные эпизоды свиста, выдоха одышки; кашель в ночное и утреннее время.

Объективные методы расследования.

Обследование во время судороги: ребенок встревожен, напуган, вынужденная осанка — сидит с приподнятым плечевым ремнем, опираясь на край стула/кровати; выдыхаемый одышка, шумное дыхание, отдаленное хрипение, цианоз носогубного треугольника. Раздувание ноздрей, отечность шейных вен; приступ кашля с вязкой мокротой. Во время аускультации — сухой свист и влажное хрипение.

Шаг 2 Выявление проблем больного ребенка.

У пациентов с болезнью Альцгеймера сломаны потребности: поддерживать общее самочувствие, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться.

Существующие проблемы, вызванные бронхоспазмом Отек слизистых оболочек, чрезмерное выделение слизи в просвет бронхов: выдыхание одышки, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц. Тахикардия, кашель с вязкой мокротой.

Возможные проблемы: риск ателектаза, эмфизема, пневмоторакс.

3-4 шага. Планирование и осуществление стационарного лечения.

Цель лечения: облегчить наступление ремиссии, предотвратить развитие осложнений.

Медсестринское исследование бронхиальной астмы.

Заключение

Целью сестринского процесса является сохранение и восстановление независимости пациента для удовлетворения основных потребностей организма.

Таким образом, современное понимание развития опеки в обществе заключается в том, чтобы помочь отдельным лицам, семьям и группам людей развивать и поддерживать свой физический, психический и социальный потенциал, независимо от изменяющихся условий жизни и труда.

Это требует от медсестры работы по укреплению и поддержанию здоровья, а также по профилактике заболеваний.

Список литературы

Образовательный сайт для студентов и школьников

Показания: необходимость сбора информации о пациенте.

Оснащение: - учебная сестринская история болезни;

Возможные проблемы пациента: - бессознательное состояние пациента;

- негативное отношение к беседе;

- недоверие к медработнику;

- снижение или отсутствие слуха;

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. информировать пациента о цели и ходе сбора информации; получить согласие;

2. обращаться к пациенту по имени и отчеству;

3. задавать вопросы четко, спокойным голосом, не торопясь;

4. формулировать вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту;

5. вопросы задавать последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила;

6. записывать ответы пациента четко в учебную историю болезни.

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей

1. занести сведения о госпитализируемом пациенте в журнал

госпитализации под следующим порядковым номером и в соответствии с

№ п/п	дата	час	ФИО	Дата	Посто	Каки	Отдел
рожде	янное	м	ение в
ния	место	учреж	котор
жител	дение	ое
ьства	м был	поме
или	напра	щен
адрес	влен	больн
родст	или	ой
венни	кем
ков	доста
влен

№	Диагно	Выпис	Отметк	Указат	Отказ в	Приме
карты стацио	з направ	ан, переве	ао сообще	ь причин	приеме первич	чание
нарног	ившего	ден,	НИИ	У и	ный,
о больно	учрежд ения	умер, указать	родств енника	принят ые	повтор ный
го	дату и назван ие	м или учрежд ению	меры (если не был
стацио	госпит
нара и куда	ализир ован)
переве
ден

2. порядковый номер в журнале госпитализации является номером истории болезни. Дать этот номер истории болезни и заполнить ее;

3. точно указать дату и время поступления больного в стационар;

4. если у больного есть документ, подтверждающий группу крови больного,
то м/с может эти данные занести в историю болезни;

5. указать домашний адрес и телефон пациента, место работы и должность;

10. при поступлении ребенка в стационар выясняют его контакты с
инфекционными больными.

Цель: собрать информацию о пациенте.

Показания: для регистрации вновь поступающего пациента в стационар.

Возможные проблемы пациента:

2. психически неуравновешенный;

3. тяжелое состояние.

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. информировать пациента о необходимости ведения истории болезни;

2. дата и время поступления (для экстренных пациентов с точностью до
минуты), номер истории болезни;

5. домашний адрес и телефон;

6. с кем живет или адрес и телефон родственников;

7. профессия и место работы;

8. откуда и кем доставлен, телефон ЛПУ;

9. диагноз направившего учреждения;

10.куда отправлен пациент из приемного отделения;

11.имеет ли аллергические реакции и на что;

12.контакты с другими больными в быту или где-либо еще.

- чесотка, эпид.№, дата регистрации;

- меддокументация заполняется точно по содержанию и аккуратно по
форме;

· Жалобы в настоящий момент. Детализируйте жалобы (например, боль – локализация, характер, иррадиация, продолжительность, факторы облегчающие и ухудшающие состояние и т.д.). Уточните: сон, аппетит, диурез, стул, настроение (отношение к болезни и факту пребывания в стационаре)

· Жалобы при поступлении

· Историю заболевания (когда заболел, возможная причина, как протекало заболевание, что принимал, эффект от лечения, есть ли аллергия на медикаменты)

· Историю жизни: перенесенные заболевания (туберкулез, гепатит, сахарный диабет, инфекции, операции, травмы); семейное положение, материально-бытовые условия, финансовое положение, социальный статус, вредные привычки

· Оцените общее состояние

· Определите нарушенные потребности и проблемы пациента: физиологические, психологические, социальные и духовные (настоящие и потенциальные) ; выделите приоритетные проблемы

· Составьте план сестринского вмешательства по каждой проблеме

I этап – сбор данных

Полных лет, для детей до года – месяцев (подчеркнуть)

Постоянное место жительства: город, село(подчеркнуть), вписать адрес, указав для приезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Место работы, профессия, должность. Для учащихся – место учебы, для детей название детского учреждения, школы для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть).__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кем направлен больной:_____________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через сколько часов после заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

Источник информации (подчеркнуть) (пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники___________________________

Возможность пациента общаться: да, нет

Жалобы пациента__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Сон: нормальный, беспокойный, бессонница

Аппетит (подчеркнуть) сохранен, снижен, повышен, отсутствует.

Стул: оформлен, запор, недержание.

История заболевания: (когда и как началось, как протекало, проводимые исследования и лечение)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия, в которых рос и развивался:

Условия труда, проф. вредности:

Перенесенные заболевания (болезни раннего детства, ранения, травмы, переливания крови, операции, аллергии, прививки:

Отношение к алкоголю, наркотикам (подчеркнуть: не употребляет, употребляет умеренно, избыточно)

Образ жизни, духовный статус (уровень культуры: низкий, средний, высокий; особенности верования, развлечение, отдых, моральные ценности), привычки в плане питания, физических упражнений, отдыха, сна:

Семейное положение (холост, супружество, развод). Состав семьи.

Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе). Социальные отношения.

Наследственность - наличие у кровных родственников (подчеркнуть): сахарный диабет, артериальная гипертензия, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, онкозаболевания, заболевания сердца, желудка, печени, почек, органов дыхания, щитовидной железы, психического расстройства.

II этап – объективное обследование

Физикальные данные (нужное подчеркнуть)

2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

3. Поведение: адекватное, неадекватное

4. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее.

5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

8. Речь: (подчеркнуть) нормальная, отсутствует, нарушена

9. Зрение (подчеркнуть) нормальное, отсутствует, снижено

10. С лух (подчеркнуть) нормальтный, отувтствует, снижен

11. Температура тела

12. Состояние кожи и слизистых:

Цвет (обычный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

13. Костно-мышечная система:

14. Дыхательная система

Число дыхательных движений_____________________

Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть), ритмичное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

15. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (симметричный, ритмичный, аритмичный, частота__________, наполнение_________напряжение__________________________________

АД на двух руках: на левой________________на правой________________

16. Пищеварительная система:

17. Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы: есть, нет

Экзофтальм: есть, нет

18. Нервная система

19. Оценка психоэмоционального статуса больного:

Реакция на общение: адекватная, негативная, гнев, недовольство, благодарность и т.д._________________________________________

Отношение к факту своей болезни: недоуменное, безразличное, тревога, трах, депрессия, негативизм, позитивное отношение и т.д.

Интеллект пациента ( по Вашему мнению): уровень образования, особенности общения, память__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие четкой установки на выздоровление: есть, нет

Другие проблемы пациента (социальные, духовные)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III Сестринский анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований (сравнить с нормальными показателями)

IV Карта динамического наблюдения

V нарушенные потребности

Основные потребности	обоснование	Способен к самоуходу	Необходимость помощи (какой)	Необходимость в обучении (каком)
Дышать
Пить
Есть
Выделять
Быть чистым
Поддерживать состояние
Одеваться, раздеваться
Избегать опасности
Поддерживать температуру тела
Спать, отдыхать
Двигаться
Общаться
Поклоняться
Работать, играть, учиться

VI проблемы пациента

VII карта сестринского процесса

Цель долгосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________План сестринских

Руководство для подготовки к курсовому экзамену по сестринскому делу в терапии: учебное пособие для самостоятельной работы студентов ВСО/ Составители: Е.А.Мухачева.- Киров, 2010. – 111 С.

Рецензент: д.м.н. профессор Б.Ф.Немцов

ОГЛАВЛЕНИЕ

Схема сестринской истории болезни …………………………………….. 6

Пример сестринской истории болезни ……………………………… 14

Вопросы для подготовки к экзамену по дисциплине

Экзаменационные тесты ………………………………………………… 33

Рекомендуемая литература………………………………….…………… 100

ПРЕДИСЛОВИЕ

Заочное обучение в высшей школе имеет свои особенности в подготовке специалистов. Достаточно большой объем времени отводится на самостоятельную подготовку студентов. Пользуясь общей схемой написания сестринской истории болезни, студент сможет качественно подготовить домашнюю контрольную работу, а выполнение тестовых заданий и изучение теоретических вопросов - подготовиться к предстоящему экзамену..

Учебное пособие выполнено с учетом современных требований методики преподавания в высшей школе и позволяет повысить эффективность самостоятельной работы студентов высшего сестринского образования.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Сборник заданий для подготовки к курсовому экзамену по сестринскому делу в терапии предназначен для студентов факультета Высшего сестринского образования.

Учебное пособие включает задачи: помочь студентам самостоятельно выполнить домашнюю контрольную работу – написать сестринскую историю болезни. Выполняя тестовые задания и отвечая на теоретические вопросы, подготовиться к экзамену по сестринскому делу в терапии.

Необходимыми для изучения темы смежными дисциплинами являются анатомия, физиология патологическая анатомия, патологическая физиология; латинский язык, пропедевтика внутренних болезней; основы сестринского дела. В пособии представлен информационный блок – пример написания сестринской истории болезни

Тестовые задания не дублируют друг друга и контролируют освоение различных аспектов каждого раздела. Для подготовки к теоретическим ответам на экзамене представлен перечень вопросов. В конце пособия представлены эталоны с правильными ответами на тестовые задания.

Читайте также: