Реферат туберкулез печени и селезенки

Обновлено: 28.06.2024

С появлением антибиотиков человеку удалось взять под контроль такое распространенное и опасное инфекционное заболевание, как туберкулез (старое название – чахотка). Тем не менее оно продолжает оставаться в списке глобальных угроз человечеству и в XXI веке.

В России каждый год регистрируется все меньше новых случаев болезни, и уровень смертности от нее продолжает снижаться. Однако ситуация все еще сложная. ВОЗ сообщает, что за 2018 год в РФ заболели туберкулезом 79 тысяч, а умерли – 10 тысяч человек. Мало того, инфекция бросает новый вызов человечеству: появились особые формы заболевания, стойкие к существующим лекарствам. В России число таких случаев достигает 9 %. По этому показателю она занимает третье место в мире после Индии и Китая. Необходимое лечение в стране получают 99 % всех больных туберкулезом, однако полностью излечиваются только 69 %. Сложная ситуация наблюдается также в Азербайджане, Беларуси, Казахстане, Кыргызстане, Молдове, Таджикистане, Узбекистане, Украине.

Что такое туберкулез, возбудитель болезни

Туберкулезом называют хроническое инфекционное бактериальное заболевание, вызванное возбудителем Mycobacterium tuberculosis complex (в народе более известном как палочка Коха).
Впервые этот микроорганизм выделил немецкий ученый Роберт Кох в 1882 году, но сам недуг известен очень давно. Следы микобактерий туберкулеза исследователи находили даже в останках древнеегипетских мумий.
Эти микроорганизмы отличаются высокой жизнестойкостью в окружающей среде. Во влажном и темном месте при температуре 23 °C они могут сохраняться до 7 лет, в темном и сухом – до 10–12 месяцев, в сухом и светлом – около 2 месяцев.
В воде палочка живет до 5 месяцев, в почве – до 6 месяцев, в сыром молоке – до 2 недель, в сыре и масле – около года, на страницах книг – около 3 месяцев. Однако эти бактерии погибают при воздействии веществ, содержащих хлор, третичных аминов, перекиси водорода, а также при облучении ультрафиолетом. Они могут принимать малоопасные L-формы, которые присутствуют в организме человека, но не вызывают острого процесса.

Стадии заболевания

Существует три стадии развития туберкулеза:

первичная;
латентная;
активная.

Также различают открытую и закрытую формы. В первом случае болезнь явно выражена, бактерии легко обнаруживаются в мокроте, каловых массах, а сам больной представляет опасность для окружающих в плане инфицирования. Закрытая форма неопасна для окружающих. Чаще всего встречается туберкулез легких, но эта инфекция может также поражать кости, суставы, мочеполовую систему, кишечник, брюшину, мозговые оболочки, ЦНС, периферические лимфоузлы, кожу (золотуха).

Первичное инфицирование

Заражение происходит, когда бактериям удается пройти сквозь защитные барьеры и проникнуть глубоко в легкие. Если верхние дыхательные пути здоровые и работают правильно, им удается задержать и вывести со слизью большую часть палочек Коха и других опасных бактерий. В теории для инфицирования людей со слабым иммунитетом достаточно одной палочки, но для более стойких организмов все же требуется многоразовый контакт.

Далее бактерии поглощаются альвеолярными макрофагами. Необезвреженные возбудители начинают воспроизводиться, возникает локальное воспаление в области проникновения инфекции. Через ближайшие лимфоузлы зараженные макрофаги попадают в кровь, проникая в другие органы. Но если у человека сформирован хотя бы частичный иммунитет, распространение через кровоток маловероятно.

Латентная инфекция

Через три недели активного роста бактерий примерно в 95 % случаев, иммунная система подавляет их рост и размножение. Тогда очаги с микробами в пораженных органах превращаются в эпителиоидные гранулемы. В них туберкулезные палочки могут жить много лет, человек при этом чувствует себя вполне здоровым, клинических проявлений болезни также не наблюдается. Если иммунитет достаточно сильный, инфекция так и остается в неактивной форме. Считается, что у почти одной трети населения мира присутствует латентный туберкулез, но эти люди не представляют угрозу для окружающих, потому что не выделяют бактерии. Однако сбои в работе иммунной системы могут привести к обострению процесса. Бывает, что первичное поражение начинает прогрессировать сразу. В группе риска – маленькие дети и лица с очень слабым иммунитетом.

Активная стадия

Туберкулез у взрослых людей переходит в активную фазу в течение двух лет с момента заражения, но нередко он проявляется и через десятилетия. Этому способствует снижение клеточного иммунитета. Больше всего в этой связи уязвимы люди с ВИЧ инфекцией, не получающие антиретровирусной терапии. Также в группе риска находится еще ряд пациентов:

с сахарным диабетом;
с раком головы и шеи;
с болезнями почек, которым назначен диализ;
перенесшие операцию по резекции желудка;
принимающие препараты, которые подавляют иммунную систему (после трансплантации органов).

Фактором риска также считается курение и недостаточное питание, поэтому эта инфекция нередко встречается у лиц, ведущих асоциальный образ жизни. При отсутствии лечения ткани поврежденного болезнью органа распадаются, образуются множественные каверны (изолированные полости в легких).

туберкулема;
латентный;
очаговый (ограниченный);
милиарный;
инфильтративный;
диссеминированный;
кавернозный;
фиброзно-кавернозный;
цирротический;
казеозная пневмония.

Как передается туберкулез

Главным источником инфекции являются люди с болезнью в открытой форме. Пути передачи возбудителя:

воздушно-капельный – при чихании и кашле бактерии оказываются в воздухе, который вдыхают здоровые люди. Кроме того, микроорганизмы оседают в пыли и долго там сохраняются;
алиментарный – через употребление в пищу зараженных продуктов – молока, яиц и проч. Однако в этом случае требуется большее количество бактерий в сравнении с воздушно-капельным путем;
контактный – при прямом соприкосновении поврежденной кожи со здоровой или через конъюнктиву глаза, но подобное отмечается редко;
в период внутриутробного развития от матери – плод инфицируется через плаценту, но это также происходит нечасто.

Симптомы, клинические проявления

На ранних стадиях туберкулез протекает практически бессимптомно. По мере его развития состояние больного ухудшается, однако специфическая симптоматика не наблюдается. Клинические признаки – повышенная усталость, слабость, резкое снижение веса без видимых на то причин, температура 37-38 °С, не спадающая продолжительное время, ночная потливость. Лицо становится бледным, а на щеках появляется румянец. У детей туберкулез прогрессирует намного быстрее, чем у взрослых, в силу неразвитой иммунной системы.

Легочную форму туберкулеза сопровождает кашель. Вначале он несильный, но со временем его интенсивность возрастает. Если он продолжается больше трех недель, следует немедленно обратиться к врачу. Кашель вначале сухой, приступообразный, особенно ночью и утром. Позже начинает выделяться желто-зеленая мокрота, а на стадии каверн наблюдается кровохаркание.

При туберкулезе мозговых оболочек и головного мозга к симптомам общей интоксикации добавляются расстройства сна, головные боли, интенсивность которых постепенно усиливается. Затем проявляется ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, неврологические расстройства.

Симптоматика туберкулеза органов пищеварения схожа с другими болезнями этого отдела: диспепсия, боль в животе, позже – кровь в кале. Поражение костей и суставов проявляет себя так же, как и артриты, почек – имеет симптомы нефрита: боль в спине, кровь в моче. При туберкулезе кожи наблюдаются плотные узелки под эпидермисом, которые увеличиваются и прорываются с выделением творожистой массы.

Диагностика туберкулеза

Из-за того, что болезнь на начальных стадиях не проявляет себя, особое внимание уделяют профилактическим обследованиям. Для этого взрослые каждый год проходят флюорографию грудной клетки, а детям делают пробу Манту (туберкулиновую) или диаскинтест, направленные на выявление степени инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивность тканей. Есть также альтернативные исследования крови: T-SPOT тест и квантиферон-тест. Рентгенография позволяет выявить инфекцию не только в легких, а и в других органах. В случае необходимости проводят КТ.

Но окончательный диагноз ставят по итогам исследования биологических сред. Делают посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, а также масс, отделяемых от кожи. В отдельных случаях выполняют бронхоскопию с биопсией, а также биопсию лимфоузлов.

Лечение туберкулеза, прогнозы

Своевременно выявленный туберкулез поддается лечению антибиотиками. Обычно назначают 4-5 препаратов, которые следует принимать строго по назначенной врачом схеме.
Есть медикаменты первого ряда, наиболее эффективные, и лекарства второго ряда, резервные. При подозрении на болезнь врачи могут назначить 1-2 препарата для профилактики.
Обычно положительных результатов добиваются за полгода активного лечения. За этот период очаги инфекции заживают, исчезают симптомы, болезнь переходит в закрытую форму.
Больных с открытой формой помещают в туберкулезный диспансер. Там до прекращения выделения бактерий ими занимаются врачи-фтизиатры. Но полное исцеление занимает около года, а порой на это требуется и больше времени.
Помимо медикаментозного лечения больным рекомендуется делать дыхательную гимнастику, укреплять иммунитет, проходить физиотерапию.
Важно полноценно питаться, включать в рацион мясо, фрукты, овощи, кисломолочные продукты, исключить алкоголь и табак.
В период выздоровления рекомендуется продолжить лечение в специализированных санаториях.
В отдельных случаях показано хирургическое вмешательство. Этот метод чаще всего применяется при кавернозной форме туберкулеза легких, когда врачам приходится удалять сильно пораженную часть органа.

При своевременной диагностике и правильной терапии болезнь излечима. Но на пораженных участках могут оставаться рубцы и инкапсулированные очаги, в которых бактерии пребывают в неактивном состоянии. При снижении иммунитета возможен рецидив, поэтому все пациенты должны находиться на диспансерном учете и регулярно обследоваться. При этом туберкулиновая проба будет давать положительный результат даже после полного излечения.

При отсутствии терапии смертность от туберкулеза составляет 50 %.

Туберкулез при беременности

Беременность может активировать дремавший в организме возбудитель туберкулеза, при этом чаще всего заболевание протекает более остро. Применяемые сегодня для лечения туберкулеза антибиотики в принципе не вызывают отклонений в развитии плода, однако принимать их на ранних сроках все равно не рекомендуется. Врачам, лечащим туберкулез, приходится подбирать щадящую терапию. Течение беременности осложняется туберкулезной интоксикацией, поэтому ребенок нередко рождается с малым весом и раньше срока. Если болезнь проявляется на ранних сроках беременности впервые, и мать ранее не получала лечения, младенец появляется на свет с врожденным туберкулезом. Кормление грудью разрешается, если у матери болезнь находится в неактивной стадии. Планирование беременности целесообразно не раньше, чем через 2-3 года после выздоровления.

Резистентный туберкулез

Для терапии туберкулеза применяют антибактериальные препараты. Но микобактерии обладают свойством быстро мутировать и образовывать множество генотипов с устойчивостью к некоторым медикаментам. Поэтому пациентам назначают одновременно несколько разных лекарственных средств.

Различают первично-резистентный и вторично-резистентный туберкулез. Первый возникает, когда устойчивый к антибиотикам штамм находят у больных, ранее вообще не принимавших специфические средства. Второй проявляется у пациентов, либо прервавших терапию самостоятельно, либо проходящих неправильно спланированный курс лечения.

Микобактерии могут быть нечувствительными к одному лекарственному средству, но случается и полирезистентный туберкулез, при котором штамм устойчив сразу к нескольким препаратам. ВОЗ сообщат, что 490 тыс. больных туберкулезом в мире имеют форму с множественной медикаментозной устойчивостью.

Для предотвращения развития резистентности больным назначают не меньше двух препаратов, а на первом этапе – даже четырех. Важно также полностью завершить назначенный курс лечения, ни в коем случае не пропускать прием лекарств.

Профилактика

Профилактика туберкулеза начинается еще в грудном возрасте. На 4-й день жизни ребенка ему делают прививку БЦЖ, представляющую собой ослабленный штамм микобактерий. Поскольку возбудители очень активны в отношении детей, очень важно выработать иммунитет как можно раньше. Для недоношенных младенцев разработан более слабый вариант вакцины – БЦЖ-М. В норме в месте укола появляется бугорок, а потом пузырек с желтоватой жидкостью, который позже лопается и покрывается коркой. Вакцина не защищает от туберкулеза полностью, однако позволяет избежать внелегочной инфекции у детей.

Важно также вести здоровый образ жизни, хорошо питаться, не курить, регулярно проходить обследования. Туберкулезом может заболеть любой человек, даже из вполне благополучных слоев общества. Запускают механизм развития болезни сбои в работе иммунной системы.

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБ)
2. Определение:
• Инфекция, обусловленная микобактериями туберкулеза

б) Визуализация:

1. Общая характеристика брюшной полости при туберкулезе:
• Ключевые диагностические признаки:
о Чаще в брюшной полости при туберкулезе поражаются лимфатические узлы, брюшина, органы мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта:
- Чаще всего имеет место внутрибрюшная лимфаденопатия (2/3 всех случаев)
- Органы мочеполовой системы - излюбленная локализация туберкулезной инфекции

2. Рекомендации по визуализации:
• Наилучший метод диагностики:
о КТ с внутривенным контрастированием

3. Рентгенография:
• Часто не выявляется никаких признаков заболевания легких: (рентгенограммы легких или КТ могут быть абсолютно нормальными)

4. КТ брюшной полости при туберкулезе:

• Туберкулез ЖКТ:
о Илеоцекальная область поражается более чем в 90% случаев:
- Данная область ЖКТ содержит большое количество жировой ткани и является самым частым местом копростаза
- Слепая кишка и терминальные отделы подвздошной кишки обычно стягиваются (конусообразная слепая кишка) вследствие неравномерного утолщения илеоцекального клапана и медиальной стенки слепой кишки
- Регионарная лимфаденопатия с казеозным некрозом в центре лимфоузлов
о Редко в процесс вовлекается желудок и проксимальные отделы тонкого кишечника:
- Желудок: поражается антральный отдел и дистальные отделы тела. Часто туберкулез данной локализации может симулировать хроническую пептическую язву
- Двенадцатиперстная кишка: утолщение стенки и сужение просвета

• Туберкулез надпочечников:
о Одностороннее (10%) или двухстороннее (90%) поражение
о Острая стадия: увеличенные надпочечники (часто выглядят как дискретные объемные образования с центральным некрозом)
о Хроническая стадия: уменьшенные в размерах надпочечники с множественными микрокальцинатами и пониженным сигналом во всех МР-последовательностях
о Может привести к надпочечниковой недостаточности (самая частая причина в развивающихся странах)

• Туберкулез мочевого пузыря:
о Уменьшение объема мочевого пузыря с утолщением его стенки, изъязвлением и дефектами наполнения
о При выраженных изменениях рубцово измененный мочевой пузырь значительно уменьшен в размерах, неправильной формы, с обызвествлениями в стенке

• Туберкулез органов женской половой системы:
о Имеет тенденцию к поражению фаллопиевых труб (в 94%):
- Бактериальный сальпингит со стриктурами ± непроходимость
о Может поражать эндометрий, который деформируется, приобретает неправильные контуры при УЗИ

• Туберкулез мужских половых органов:
о Поражение семенных пузырьков или предстательной железы, реже яичек
о Может напоминать гнойный абсцесс с/без кальцинатов

• Туберкулез поджелудочной железы:
о Проявляется как объемное образование, похожее на рак (казеозно измененные парапанкреатические лимфоузлы, поражающие поджелудочную железу):
- УЗИ: четко очерченные гипоэхогенные поражения
- КТ: гиподенсное объемное образование (обычно в панкреатической головке) чаще всего без сужения панкреатического протока или прорастания в сосуды

в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при туберкулезе:

1. Перитонит:
• Нетуберкулезный перитонит
• Метастазы по брюшине и лимфома
• Мезотелиома

2. Милиарные очаговые поражения печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Оппортунистические инфекции печени
• Саркоидоз

3. Крупноузловое поражение печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Абсцесс печени
• Первичные злокачественные опухоли печени

4. Поражение илеоцекальной области:
• Амебиаз
• Болезнь Крона
• Первичная опухоль слепой кишки

5. Лимфаденит:
• Метастазы или лимфома
• Болезнь Уиппла
• Авиум-микобактериальная внутриклеточная инфекция

6. Поражение почек:
• Сосочковый некроз
• Переходноклеточный рак почки
• Другие инфекции (например, пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит)

7. Поражение надпочечников:
• Метастазы в надпочечниках и лимфома
• Первичная опухоль надпочечников
• Кровоизлияние в надпочечник

8. Поражение мочевого пузыря:
• Шистосомоз мочевого пузыря
• Цистит, обусловленный приемом цитоксана
• Обызвествления мочевого пузыря в результате облучения
• Рак мочевого пузыря с обызвествлениями

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичную инфекцию вызывают микобактерии туберкулеза
о Туберкулез внутрибрюшной локализации обычно возникает на фоне ТБ легких:
- При рентгенографии грудной клетки у 2/3 пациентов в внутрибрюшным ТБ не выявляется патологических изменений
- Только у 15% пациентов имеется активный процесс
о Другие способы распространения инфекции при внутри-брюшном туберкулезе:
- Проглатывание инфицированного материала (например, мокроты)
- Гематогенный перенос активной или латентной инфекции
- Прямое распространение из инфицированных тканей

2. Микроскопия:
• Характерные казеозные гранулемы
• Микроскопия и культивация микобактерий

д) Клинические особенности поражения брюшной полости при туберкулезе:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Внутрибрюшная форма ТБ часто проявляется лихорадкой, потерей веса и болями в животе
о Отрицательные результаты рентгенографии легких или отрицательные кожные пробы не исключают внелегочный туберкулез:
- Могут (не обязательно) иметься доказательства легочного туберкулеза
- Туберкулиновый тест может быть положительным (не обязательно):
Отрицательные результаты возможны при тяжелых, истощающих, подавляющих иммунитет формах заболевания
• Другие признаки/симптомы:
о Туберкулез надпочечников:
- Проявления адиссоновой болезни (надпочечниковая недостаточность, гипотония и электролитные нарушения)
о Туберкулез ЖКТ:
- Обычно дает мало симптомов (или не дает вообще), например, при частичной обструкции

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Всплеск заболеваемости ТБ:
- Чаще у пациентов с иммуносупрессией (особенно у пациентов со СПИДом)
- Связан с лекарственно устойчивыми штаммами М. tuberculosis
- Предположительно 1/3 всего населения в мире инфицирована ТБ
• Факторы риска туберкулеза:
о Скопроментированность иммунитета (при СПИД, у реципиентов трансплантантов, при приеме иммуносупрессивных препаратов)
о Низкий уровень благосостояния, асоциальный образ жизни, алкоголизм, проживание в странах третьего мира (развивающихся), тюремное заключение

3. Лечение туберкулеза брюшной полости:
• Хирургическое при экстренных проявлениях, угрожающих жизни
• 6-9 мес. комбинированный курс противотуберкулезного лечения:
о Обычно применяются рифампин, изониазид, пиразинамид и этамбутол
о Схема лечения зависит от резистентности возбудителя

е) Список использованной литературы:
1. Prapruttam D et al: Tuberculosis-the great mimicker. Semin Ultrasound CT MR. 35(3): 195-214, 2014

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Туберкулез: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Туберкулез - это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией Коха – внутриклеточным паразитом из группы Mycobacterium tuberculosis complex, имеющей вид прямой или немного изогнутой палочки. Палочка Коха отличается высокой устойчивостью к различным изменениям в окружающей среде.

Развитию заболевания способствует ослабленный иммунитет - когда у бактерий есть все условия для размножения, они первоначально поражают легкие, затем попадают в кровь и заражают другие органы и ткани человеческого организма. Заболевание часто протекает в бессимптомной, или скрытой форме, но, как правило, заканчивается переходом в активную.

Причины появления туберкулеза

Путей заражения туберкулезом может быть несколько:

воздушно-капельный (заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме);
контактный;
через продукты питания, воду;
внутриутробный.

Инфицирование происходит обычно в детском и подростковом возрасте, а клинические проявления манифестируют спустя длительное время.

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза. Обычно эта форма заболевания представляет собой вторичный процесс. В органы мочеполовой системы возбудитель попадает гематогенным или лимфогенным путем. Как правило, микобактерии размножаются преимущественно в почках, мочевом пузыре и мочеточнике, реже – в простате, уретре, маточных трубах, эндометрии, яичниках, шейке матки и во влагалище.

Туберкулез костей и суставов характеризуется выраженными дистрофическими изменениями в тканях, окружающих туберкулезный очаг. Развиваются характерные для туберкулеза костей и суставов остеопороз и мышечная атрофия. Туберкулезный процесс в костной ткани часто локализуется в теле позвонков, эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, в губчатых костях, и реже - в диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. Особенно тяжело протекает туберкулез позвоночника, приводя к переломам позвонков. Инфекционный процесс способен вызывать туберкулезный токсико-аллергический артрит (полиартрит Понсе), воспаление суставов (чаще всего поражаются плечевые, коленные и голеностопные суставы).

Туберкулез глаз – заболевание, которое поражает роговицу, сосудистую и сетчатую оболочки, конъюнктиву, склеру и дополнительные структуры глаза. Клинически различают туберкулезно-аллергический (повышенная чувствительность тканей глаз к возбудителю заболевания) и метастатический (проникновение микобактерий в сосудистую оболочку глаза гематогенным путем) туберкулез глаз. Заболевание характеризуется хроническим, часто рецидивирующим течением, нередко приводящим к снижению зрительной функции. Болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста. Женщины более предрасположены к развитию данной патологии.

Другие формы внелегочного туберкулеза: туберкулез перикарда, кожи, органов пищеварительной системы, брюшины, печени, селезенки, поджелудочной железы, крупных сосудов возникает крайне редко.

Классификация заболевания

Выделяют три разновидности туберкулеза:

туберкулезная интоксикация в детском возрасте и у подростков;
туберкулез органов дыхательной системы;
туберкулез внелегочной системы (остальных систем организма).

По классификации ВОЗ к внелегочным формам относят туберкулез плевры, бронхов, гортани и внутригрудных бронхолегочных лимфоузлов при условии, если в процесс не вовлечена паренхима легких.

В России и по рекомендациям ВОЗ принято считать туберкулез легких ведущей формой, поэтому, если у пациента диагностируют эту локализацию, всеми прочими локализациями пренебрегают.

Распространенность поражения определяется числом пораженных органов и систем, в соответствии с которым выделяют:

локальный (ограниченный) туберкулез — наличие одного очага в пораженном органе;
распространенный процесс — поражение, при котором в одном органе имеется несколько очагов (зон) туберкулезного воспаления;
множественное поражение системы — поражение туберкулезом нескольких органов одной системы;
сочетанный туберкулез — поражение двух и более органов, относящихся к разным системам. Частные формы сочетанного туберкулеза: генерализованный (активный туберкулез разных органов и систем) и полиорганный (сочетание в разных органах активного и неактивного процессов).

Туберкулезные микобактерии размножаются медленно, поэтому симптоматика проявляется лишь спустя длительное время.

Выявить внелегочную туберкулезную инфекцию довольно сложно, потому что ее симптоматика является смазанной. Но для всех форм внелегочного туберкулеза характерны общие неспецифические симптомы туберкулезной интоксикации:

общая слабость, потливость;
вялость, усталость;
повышение температуры тела;
боль в области пораженного участка;
резкая потеря веса.

При туберкулезном лимфадените:

покраснение кожи, болезненность и отек в области патологического лимфоузла;
увеличение периферических лимфоузлов;
формирование свищевых ходов.

слабость или затруднение движения в нижних конечностях, изменение походки;
боль, отек, ограничение подвижности суставов;
наличие свища с серозно-гнойным отделяемым и/или туберкулезных абсцессов;
наличие опухолевидных образований;
деформация скелета;
парезы и параличи конечностей.

боль в пояснице, почечная колика;
частые, болезненные, малопродуктивные позывы к мочеиспусканию;
кровь в моче;
постоянная или схваткообразная боль внизу живота;
нарушение менструального цикла (у женщин);
воспаление предстательной железы и придатка яичка (у мужчин).

снижение аппетита и потеря веса;
ощущение вздутия живота;
дисфункция кишечника, диарея;
боль в области живота;
кровь в кале;
кишечные свищи, кишечная непроходимость;
острый перитонит.

рвота, не связанная с приемом пищи;
бессонница;
сильная головная боль;
раздражительность, апатия;
невротические реакции, судороги;
ригидность затылочных мышц;
асимметрия лица, нарушение речи, параличи, ухудшение зрения.

плотные на ощупь подкожные узелковые образования, которые, увеличиваясь, формируют язвы и свищи;
кожные высыпания.

Основные методы диагностики туберкулеза.

Клинический анализ крови – одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови. Включает цитологическое исследование мазка крови с подсчетом процентного содержания разновидностей лейкоцитов (определение общего количества лейкоцитов и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов) и определение скорости оседания эритроцитов.

Туберкулез пищевода представляет одну из редких локализаций этого заболевания и в большинстве случаев наблюдается у лиц с далеко зашедшими его легочными формами незадолго до смерти.

Этиология, патогенез. Туберкулезные микобактерии попадают в пищевод при заглатывании инфицированной мокроты, при активном туберкулезе гортани, надгортанника и глотки, реже лимфогенным или гематогенным путем, а также в результате непосредственного перехода туберкулезного процесса с окружающих органов: бифуркационных лимфатических узлов, позвоночника, щитовидной железы, гортани, глотки. Туберкулезные язвы возникают в результате казеозного распада туберкулезных бугорков. Встречаются также милиарная и стенозирующая формы туберкулезного поражения пищевода.

Симптомы, течение. Заболевание может протекать бессимптомно, однако чаще его симптомы затушевываются более выраженными проявлениями туберкулезного поражения других органов (прежде всего легких и гортани) и тяжелым общим состоянием больного.

Наиболее ярким симптомом является дисфагия, которая при наличии изъязвлений слизистой может сопровождаться резкой болью.

Рентгенологическое исследование выявляет крупные туберкулезные язвы и рубцовое сужение просвета пищевода.

Диагноз облегчает эзофагоскопия, биопсия, бактериологическое исследование материала, полученного из язвы.

Лечение проводят в специализированных противотуберкулезных больницах. При туберкулезных язвах пищевода внутрь дополнительно назначают препараты висмута, местные анестетоки. При рубцовом сужении пищевода проводят бужирование; в ряде случаев для поддержания питания бального временно накладывают гастростому.

Симптомы, течение. Заболевание может протекать бессимптомно или же сопровождаться болью в эпигастральной области, отрыжкой, рвотой, резким снижением аппетита; как правило, наблюдаются общее истощение, лихорадка, повышенная потливость.

Диагноз туберкулеза желудка подтверждается рентгенологическим исследованием и гастрофиброскопией. Поэтому особую ценность имеет прицельная биопсия. При исследовании желудочного сока часто выявляется ахилия, в желудочном содержимом (чаще в промывных водах) обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Течение и прогноз в большинстве случаев определяются тяжестью легочной и других локализаций туберкулеза. Редкими осложнениями являются перфорация туберкулезной язвы желудка, желудочное кровотечение, рубцовый стеноз привратника.

Лечение проводят в специализированных туберкулезных стационарах. Больным с туберкулезным поражением желудка назначают щадящую диету (стол №1 и 1а) и симптоматические средства (как при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).

Туберкулез поджелудочной железы встречается очень редко. Даже у больных активным туберкулезом легких он выявляется лишь в 0,5–2% случаев.

Симптомы, течение. Больные предъявляют жалобы на отрыжку, понижение аппетита, тошноту, боль в верхнем левом квадранте живота, нередко опоясывающего характера, поносы, усиленную жажду (при нарушении инкреторной функции поджелудочной железы), прогрессирующее истощение, повышенную потливость, недомогание, лихорадку. Кожа иногда приобретает темноватую окраску, как при аддисоновой болезни. При пальпации поджелудочной железы отмечается болезненность в месте ее расположения.

Диагноз. Для подтверждения диагноза проводят эхо-графию, ретроградную панкреатохолангиографию, вирсунгографию, сканирование поджелудочной железы, исследование ее внешней и внутренней секреции (характерна недостаточность функции). Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическими панкреатитами, злокачественными и доброкачественными опухолями поджелудочной железы.

Лечение осуществляют в слециализированых противотуберкулезных клиниках. Назначают также дробное 5–6-разовое питание, щадящую диету с ограниченным содержанием жиров, исключением острых продуктов и повышенным содержанием белка. При признаках внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают ферментные препараты, как при хроническом панкреатите.

Туберкулез печени сопровождает туберкулез кишечника в 79–99% случаев. Туберкулезные микобактерии проникают в печень гематогенным или лимфогеннным путем, возможно также распространение процесса по желчным ходам. Чаще всего наблюдаются милиарная форма или множественные туберкуломы печени с казеозным распадом в центре. Встречаются также неспецифические изменения в печени при туберкулезе легких в виде реактивного гепатита, жировой дистрофии, амилоидоза или лекарственного гепатита (при длительном применении туберкулостатических средств).

Симптомы, течение. Анорексия, общее недомогание, слабость, повышенная потливость, субфебрилитет, боль в правом подреберье. Печень увеличена, край ее плотный, в ряде случаев поверхность неровная (при гранулематоэной форме) или удается прощупать узел на ее поверхности (туберкулому). Нередко увеличена селезенка. Заподозрить туберкулезное поражение печени можно в том случае, если у больного легочным туберкулезом обнаруживается увеличение печени, отмечается боль в правом подреберье.

Диагноз подтверждается лапароскопией, пункционной биопсией печени, эхографией и сканированием.

Лечение. К противотуберкулезным средствам дополнительно назначают диету №5а и 5, при резком нарушении функции печени вводят сирепар.

Туберкулез кишечника обнаруживают у 60–90% лиц, умерших от туберкулеза. Туберкулезные микобактерии попадают в кишечник чаще всего гематогенным или лимфогенным путем либо при заглатывании инфицированной мокроты, слюны и слизи, особенно при туберкулезном поражении гортани и глотки. Чаще всего поражаются дистальные отделы подвздошной и слепой кишки, аппендикс, реже — восходящая, поперечная, ободочная кишка.

Симптомы, течение. Вначале туберкулезное поражение кишечника может протекать бессимптомно или с общими симптомами — нарушением аппетита, тошнотой и тяжестью в животе после еды, слабостью, недомоганием, субфебрильной лихорадкой, повышенной потливостью, вздутием кишечника. Неустойчивым стулом, малохарактерными болями в животе. В дальнейшем боль становится более постоянной, локализуется чаще в правой подвздошной области и около пупка, при пальпации определяются плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки и конечной части подвздошной кишки. При поражении прямой кишки наблюдаются тенезмы и ложные позывы. При туберкулезном мезадените боль локализуется в глубине живота несколько влево и книзу от пупка или по ходу брыжейки тонкой кишки. Во время рентгенологического исследования кишечника обнаруживают изъязвления слизистой оболочки, дискинетические явления, рубцовые стенозы, иногда дефекты наполнения слепой кишки. Поражение толстой кишки может быть уточнено при колоноскопии. При исследовании кала отмечают положительные реакции на скрытую кровь и пробу ребунале на растворимый белок. В крови гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, при обострении нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Течение туберкулеза кишечника при отсутствии соответствующего лечения обычно прогрессирующее. Прогноз в значительной степени определяется тяжестью туберкулезного поражения легких и других органов. Осложнения: сужение просвета кишки, перфорация туберкулезных язв, перитонит и кишечное кровотечение.

Диференциальный диагноз проводят с неспецифическим энтероколитом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком слепой кишки.

Лечение. В период обострения назначают пищу в протертом виде, дробно (4–5 раз в день), богатую белками, легко усвояемыми жирами и витаминами. При нарушении ферментативных процессов — препараты пищеварительных ферментов (абомин, панзинорм др.), поливитамины, при железо-дефицитной анемии — препараты железа парентерально.

Е.А. КОРЕЙБА 1 , К.А. КОРЕЙБА 2

1 Госпиталь для ветеранов войн, г. Казань

2 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Корейба Елена Анатольевна ― врач терапевт ― гастроэнтеролог

Корейба Константин Александрович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургическиx болезней, заслуженный врач РТ

В настоящее время туберкулез остается социально значимой проблемой в современной медицине. Внелегочная форма (например, туберкулез печени) ― одна из наиболее трудно диагностируемых форм данной патологии. Смертность в популяции больных туберкулезом печени на фоне бессимптомного течения составляет до 40%. В статье представлен пример диагностического поиска, курации и комбинированного лечения с мультидисциплинарным подходом на примере конкретного клинического случая из практики врача терапевта ― гастроэнтеролога.

Ключевые слова: туберкулез, печень, абдоминальная форма.

E.A. KOREYBA 1 , K.A. KOREYBA 2

1 Hospital for veterans of wars, Kazan

2 Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

Abdominal tuberculosis. Clinical case

Koreyba E.A. ― therapist ― gastroenterologist

Koreyba K.A. ― PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Surgical Diseases, honored doctor of the Republic of Tatarstan

Currently, tuberculosis remains a socially significant problem in modern medicine. Extrapulmonary form (for example, liver tuberculosis) is one of the most difficult to diagnose forms of this pathology. Mortality in the population of patients with liver tuberculosis against the background of an asymptomatic course is up to 40%. The article presents an example of a diagnostic search, supervision and combination treatment with a multidisciplinary approach as an example of a specific clinical case from the practice of a general practitioner ― gastroenterologist.

Key words: tuberculosis, liver, abdominal form.

(For citation: Koreyba E.A., Koreyba K.A. Abdominal tuberculosis. Clinical case. Practical medicine. 2019. Vol. 17, №8, P. 129-132)

Туберкулез был и остается актуальной проблемой медицины, так как является заболеванием, поражающим любые органы и системы. По данным международной статистики, в 2016 году в мире было выявлено 6 309 134 новых случаев туберкулеза и его рецидивов, из них 15% пришлось на внелегочные формы [1]. В Российской Федерации туберкулез внелегочных локализаций в 2016 году составил 3% [2]. Среди внелегочных локализаций туберкулеза доля больных абдоминальным туберкулезом составляет от 2 до 6% от всей когорты больных данной патологией. И это не позволяет рассматривать локализацию туберкулезного процесса в брюшной полости редкой [3]. Печень и селезенка при абдоминальном туберкулезе поражаются в каждом третьем случае (32,3%) [4, 5].

Абдоминальный туберкулез ― это специфическое поражение органов пищеварения, брюшины, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, которое не имеет патогномоничных симптомов [5], поэтому основная масса больных туберкулезом органов брюшной полости обследуется в общей лечебной сети под всевозможными диагнозами. Среди других локализаций абдоминальный туберкулез занимает особое место и является одним из наиболее сложных разделов. Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости [3, 5].

Клинический случай из собственной практики. Больной М., 1964 года рождения, обратился на прием к врачу гастроэнтерологу с жалобами на периодические боли в правом подреберье ноющего характера, не связанные с приемом пищи, иногда усиливающиеся по ночам; периодическое повышение температура тела до 37,2-37,4 0 С, головные боли. Из анамнеза: профессиональных вредностей не отмечает, ежегодно проходил медицинские осмотры в составе декретированной группы в течение последних 16 лет, из перенесенных заболеваний отмечает спондилоартроз поясничного отдела позвоночника, острую пневмонию, гайморит; операций, травм не было. При первичном осмотре обращает внимание болезненность в правом подреберье, печень +2 см от края реберной дуги справа. Стул, мочеиспускание в N. А.Д. 140/80 мм рт. ст., Ps 90 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ограничение дыхательных движений нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Рекомендовано: ОАК, ОАМ, биохимическое обследование крови, УЗИ ОБП, ФЭГДС.

Данные анализов: Hb ― 126 г/л, Er ― 5×10 12 /мл, HCT ― 38,7%, LY ― 38,9%, MO ― 8,6%, PLT ― 115×10 3 /мл, L ― 6,6×10 9 /мл, СОЭ ― 10 мм/час. Глюкоза венозная ― 5,5 ммоль/л, холестерин ― 4,9 ммоль/л, общий билирубин ― 6,65 мкмоль/л, прямой билирубин ― 2,03 мкмоль/л, непрямой билирубин ― 4,62 мкмоль/л, АЛТ ― 15,6 ЕД/л, АСТ ― 20,7 ЕД/л, щелочная фосфатаза ― 103 ЕД/л, ГГТ ― 175 ЕД/л, амилаза ― 40,1 ЕД/л, общий белок ― 69 г/л, альбумин ― 43,75 г/л, сыворот железо ― 13,03 мкмоль/л, креатинин ― 99,9 мкмоль/л, АЧТВ ― 33 сек., протром время ― 14 сек., МНО ― 1,1, ПТИ ― 93%, фибриноген ― 0,4.

УЗИ: печень ― 154×74 мм, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, гиперэхогенная, в левой доле визуализируется гипоэхогенное образование 19×13 мм; желчный пузырь ― 65×25 мм, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, осадка, конкрементов нет, v.porta 12 мм, холедох 4,6 мм, поджелудочная железа ― размеры в пределах нормы, головка 26 мм, селезенка 98×55 мм, контуры четкие, ровные, структура однородная, эхогенность не изменена.

Д-з: Дискинезия желчевыводящих путей? Киста печени?

Учитывая наличие объемного образования в левой доле печени, больной был отправлен на консультацию к хирургу.

После совместного осмотра больной направлен на МСКТ органов брюшной полости и дополнительные обследования.

МСКТ. Исследование выполнено в спиральном режиме с толщиной среза 1,0 мм, без и при в/в контрастировании (100,0 ультравист-300, болюсное выведение). Заключение: МСКТ признаки патологической зоны левой доли печени (рис. 1). Гепатолиенальный синдром, портальная гипертензия, цирроз печени? Лимфаденопатия (рис. 2). Локальное изменение левой доли печени дистрофического характера (локальный гепатоз). Очаговые изменения селезенки кистозного характера (рис. 3).

Рисунок 1. Образование в левой доле печени. Обозначено курсором

Figure 1. Formation in the left lobe of the liver. Marked by cursor

Рисунок 2. Печеночная лимфаденопатия. Один из лимфатических узлов обозначен курсором

Figure 2. Hepatic lymphadenopathy. One of the lymph nodes is indicated by the cursor

Рисунок 3. Кистозные гипоэхогенные образования селезенки

Figure 3. Cystic hypoechoic spleen formation

Дополнительное обследование: Альфа-фетопротеин (АФП) ― 1,2 МЕ/мл; НBsAg ― отр., ВГС ― отр.; УЗДГ сосудов гепатолиенальной зоны: ЭХО признаки очаговых изменений печени и селезенки без явных признаков портальной гипертензии; Ro-графия ОГК (рис. 4): легочной рисунок без очаговых и инфильтративных изменений, корни структурные, синусы свободные, средостение не расширено, сердце, аорта в пределах нормы, костной патологии не выявлено; видеоколоноскопия: аппарат проведен в купол слепой кишки, на всем протяжении слизистая розовая, не изменена, гаустрация обычная, тонус в N.

Рисунок 4. Рентгенография органов грудной клетки

Figure 4. Chest x-ray

Учитывая противоречивые и частично взаимоисключающие данные результатов физикальных обследований и определенные жалобы, больной, после повторного совместного осмотра с хирургом, направлен на консультацию в Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ. Где проведена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с обследованием базальных отделов легких и плевральных синусов. Заключение: Значительная общая печеночная лимфаденопатия, надчревная и забрюшинная лимфаденопатия; больному была рекомендована и проведена трепанбиопсия печени. Макропрепарат: в столбике ткани печени опухолевого роста нет, дискомплексация балочного строения, умеренный фиброз портальных трактов с лифогистиоцитарной инфильтрацией.

После уточнения диагноза D13.4 по МКБ-10 (доброкачественные опухоли печени) рекомендована и проведена операция: атипическая резекция печени. Постоперационный период протекал гладко, без осложнений, швы сняты на 12 сутки, заживление ран первичным натяжением. Макропрепараты отправлены на гистологическое и цитологическое исследование. Макропрепарат: фрагмент левой доли печени 12×7×4,5 см, на диафрагмальной поверхности под капсулой узел в диаметре 1,5 см; жировая клетчатка 12×6×1 см мягкая; фрагмент правой доли печени в диаметре 1,5 см с узлообразованием в центре до 6 мм. Микроскопическое исследование: в печени множественные эпителиоидноклеточные гранулемы с очагами казеозного некроза в центре; по периферии единичные многоядерные гигантские клетки типа Пирогова ― Лангханса, лимфоцитарная инфильтрация. Ракового роста нет.

В постоперационном периоде рекомендована консультация фтизиатра для исключения микобактериоза.

Консультация врача ― фтизиатра Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ РТ. Проведены туберкулиновые пробы: диаскин тест (ДСТ) ― отр., реакция Манту (РМ 2 ТЕ) ― папула 7 мм.

В СПб НИИФ подтвержден и уточнен диагноз: А18.3 Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов, туберкулез печени. Получал курсовую терапию в течение 5 месяцев. Контрольная МСКТ органов брюшной полости через 5 месяцев после оперативного лечения с в/венным болюсным контрастированием, мультиплантарной и трехмерной реконструкцией: немногочисленные очаги до 4 мм в селезенке, данных за лимфаденопатию не выявлено, состояние после атипичной резекции печени (рис. 5).

Рисунок 5. После операции. Левая доля печени резецирована, лимфатические узлы удалены

Figure 5. After the operation. The left lobe of the liver is resected, the lymph nodes are removed

В течение 24 месяцев наблюдается амбулаторно. Через 1 год после патогенетического лечения произведена рентгенография органов грудной клетки (рис. 6), УЗИ ОБП, осмотрен фтизиатром. Д-з: Клиническое излечение туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов, туберкулеза печени. Состояние после атипичной резекции печени.

Рисунок 6. Контрольная рентгенография органов грудной клетки. 12 месяцев после операции и патогенетического лечения

Figure 6. Control radiography of the chest. 12 months after surgery and pathogenetic treatment

В настоящее время продолжает наблюдаться врачом гастроэнтерологом. Жалоб не предъявляет.

Таким образом, как иллюстрирует данный клинический случай, туберкулез печени и внутрибрюшных лимфоузлов не всегда протекает в соответствии с критериями, описанными в литературе [4, 5]: 1. Сочетается с ТВС селезенки, 2. Проявляется генерализованными специфическими процессами в сочетании с ТВС легких, 3. Морфологически проявляется милиарной формой, 4. Всегда сопровождается туберкулезной интоксикацией и клинико-лабораторными признаками гепатита умеренной лабораторной активности. Диагностика данной патологии в клинической практике вызывает определенные трудности, как у специалистов данного направления, так и у врачей смежных специальностей. Поэтому необходим индивидуальный подход и четкая настороженность по отношению к пациентам на фоне мультидисциплинарного обследования и лечения.

Читайте также: