Реферат рациональная антибиотиковая терапия осложнения

Обновлено: 05.07.2024

Как и всякие лекарственные средства, практически каждая группа антимикробных химиопрепаратов может оказывать побочное действие, причем и на макроорганизм, и на микробы, и на другие лекарственные средства.

Осложнения со стороны макроорганизма

Наиболее частыми осложнениями анти­микробной химиотерапии являются:

Токсическое действие препаратов. Как правило, развитие этого осложнения зависит от свойств самого препарата, его до­зы, способа введения, состояния больного и проявляется только при длительном и систе­матическом применении антимикробных химиотерапевтических препаратов, когда созда­ются условия для их накопления в организме. Особенно часто такие осложнения бывают, когда мишенью действия препарата являются процессы или структуры, близкие по составу или строению к аналогичным структурам кле­ток макроорганизма. Токсическому действию антимикробных препаратов особенно подвер­жены дети, беременные, а также пациенты с нарушением функций печени, почек.

Предупреждение осложнений состоит в от­казе от противопоказанных данному пациенту препаратов, контроле за состоянием функций печени, почек и т. п.

Дисбиоз (дисбактериоз). Антимикробные химиопрепараты, особен­но широкого спектра, могут воздействовать не только на возбудителей инфекций, но и на чувствительные микроорганизмы нормаль­ной микрофлоры. В результате формируется дисбиоз, поэтому нарушаются функции ЖКТ, возникает авитаминоз и может развиться вто­ричная инфекция (в том числе эндогенная, например кандидоз, псевдомембранозный ко­лит). Предупреждение последствий такого рода осложнений состоит в назначении, по возможности, препаратов узкого спектра действия, сочетании лечения основного заболевания с противогрибковой терапией (например, назначением нистатина), витаминотерапей, применением эубиотиков и т. п.

Отрицательное воздействие на иммунную систему. К этой группе осложнений отно­сят прежде всего аллергические реакции. Причинами развития гиперчувствительности может быть сам препарат, продукты его распа­да, а также комплекс препарата с сывороточ­ными белками. Предупреждение осложнений состоит в тща­тельном сборе аллергоанамнеза и назначении препаратов в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента. Кроме того, антибиотики обладают некоторым иммунодепрессивным действием и могут способство­вать развитию вторичного иммунодефицита и ослаблению напряженности иммунитета.

Эндотоксический шок (терапевтический). Это явление, которое возникает при лече­нии инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Введение антибиотиков вызывает гибель и разрушение клеток и вы­свобождение больших количеств эндотокси­на.

Взаимодействие с другими препаратами. Антибиотики могут способствовать потен­цированию действия или инактивации других препаратов (например, эритромицин стиму­лирует выработку ферментов печени, которые начинают ускоренно метаболизировать ле­карственные средства разного назначения).

Побочное воздействие на микроорганизмы.

Применение антимикробных химиопрепаратов оказывает на микробы не только прямое угнетающее или губительное воздействие, но также может привести к формированию ати­пичных форм

Профилактика развития осложнений состоит, прежде всего, в соблюдении принципов рациональной антибиотикотерапии (антимик­робной химиотерапии):

• Микробиологический принцип. До назна­чения препарата следует установить возбу­дителя инфекции и определить его индиви­дуальную чувствительность к антимикроб­ным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра дейс­твия, обладающий наиболее выраженной активностью в отношении конкретного воз­будителя, в дозе, в 2—3 раза превышающей минимальную ингибирующую концентра­цию. Если возбудитель пока неизвестен, то обычно назначают препараты более широ­кого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вы­зывающих данную патологию.

• Фармакологический принцип. Учитывают особенности препарата — его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов и т. п. Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тка­нях микробостатические или микробоцидные концентрации. Необходимо представлять оп­тимальную продолжительность лечения, так как клиническое улучшение не является основанием для отмены препарата, потому что в организме могут сохраняться возбудители и может быть рецидив болезни.

• Клинический принцип. При назначении пре­парата учитывают, насколько безопасным он бу­дет для данного пациента, что зависит от ин­дивидуальных особенностей состояния больного (тяжесть инфекции, иммунный статус, пол, на­личие беременности, возраст, состояние функции печени и почек, сопутствующие заболевания и т.п.) При тяжелых, угрожающих жизни инфек-циях особое значение имеет своевременная антибиотикотерапия. • Эпидемиологический принцип. Выбор пре­парата, особенно для стационарного больно­го, должен учитывать состояние резистент­ности микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже ре­гионе.

• Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только по­терять свою активность, но и стать токсич­ным за счет деградации. Немаловажна также и стоимость препарата.

ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ / АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ / УСТОЙЧИВОСТЬ / РАЦИОНАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ / COMMUNITY-ACQUIRED INFECTIONS / ANTIBACTERIAL THERAPY / RESISTANCE / RATIONAL USE OF ANTIBIOTICS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Яковлев Сергей Владимирович

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Яковлев Сергей Владимирович

Алгоритмы стартовой этиотропной терапии при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей у детей

New Concept of Rational Use of Antibiotics in Outpatient Practice

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Новая концепция рационального применения антибиотиков в амбулаторной практике

Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва

New Concept of Rational Use of Antibiotics in Outpatient Practice

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Ключевые слова: внебольнтные инфекции, антибактериальная терапия, устойчивость, рациональное применение антибиотиков.

Keywords: community-acquired infections, antibacterial therapy, resistance, rational use of antibiotics.

I. Современные проблемы антибиотикорезистентности возбудителей инфекций в амбулаторной практике

Открытие антибиотиков в середине XX века и последующее внедрение их в медицинскую прак-

© С. В. Яковлев, 2019

Адрес для корреспонденции: 115446, Москва, Коломенский проезд, д. 4, Городская клиническая больница им. С. С. Юдина

тику привело к отчётливому снижению летальности при наиболее тяжёлыгх и распространённых инфекционныгх болезнях (пневмония, эндокардит, менингит, туберкулёз, сепсис), а также снижению заболеваемости некоторыми социально значимыми болезнями, такими как острая ревматическая лихорадка, гонорея, сифилис.

Первоначальные успехи применения антибиотиков и дальнейшие успешные разработки новых антимикробных препаратов позволили учёным и клиницистам в 50-е и 60-е годы прошлого

столетия высказать оптимистическое мнение о победе медицины над микробами и реальном устранении инфекционных болезней в обществе [1]. Действительно, вскоре после внедрения в 1941 г. в клиническую практику первого антибиотика бензилпенициллина были разработаны и успешно изучены около 10 новых классов антимикробных средств, и к 60-м годам XX века в клинической практике реально применялись около 30 антибиотиков.

Основным ограничением эффективности антимикробных препаратов является способность микроорганизмов формировать устойчивость (резистентность) к их действию. Этот естественный процесс многократно ускоряется при нео-

боснованном и избыточном применении антимикробных препаратов в качестве средств профилактики в медицине, средств самолечения широкими кругами населения, средств стимуляции роста животных и птиц в сельском хозяйстве. Угроза формирования и распространения антибактериальной резистентности была осознана научным сообществом практически сразу же после появления первых антибиотиков, однако в течении многих лет проблема решалась за счёт разработки и внедрения новых препаратов, преодолевающих устойчивость.

Российские исследования, как и международный опыт подтверждают: неконтролируемое применение антибиотиков, самолечение пациентами, недостаточные дозы, как, возможно, и широкое применение воспроизведённых препаратов с недоказанной биоэквивалентностью и сомнительным качеством привело к потере важных для медицины препаратов — ранних цефалоспори-нов, тетрациклинов и ко-тримоксазола. Выявленная в последние годы чёткая тенденция свиде-

тельствует: в ближайшее время под угрозу будет поставлен ещё один класс жизненно важных антибиотиков — макролидов [10].

Указанные тревожные тенденции распространения антибиотикорезистентных штаммов в популяции уже привели к росту устойчивости в России наиболее частых возбудителей внеболь-ничных инфекций к некоторым группам антибиотиков, традиционно рекомендуемых для лечения инфекций в амбулаторной практике (табл. 1). Эти негативные тенденции требуют неотложных мер, прежде всего, коррекции устоявшихся привычек и стереотипов врачей в назначении антибиотиков.

Наибольшее количество антимикробных препаратов назначается врачами первичного звена, прежде всего, для лечения острых респираторных и мочевых инфекций. Поэтому определяющим составляющим сдерживания антибиотикорезис-тентности является ограничение потребления антибиотиков в амбулаторной практике и рационализация их использования. Этому способствует в немалой степени как обучение врачей первичного звена здравоохранения основам рационального применения антибиотиков, так и неукоснительное соблюдение врачами рекомендаций по выбору антибиотика с учётом ситуации с антиби-отикорезистентностью в стране и регионе, сопутствующей патологии, оценки у пациента риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентны-ми возбудителями, а также определение адекватного дозирования антибиотика. Такие рекомендации можно найти в клинических документах профессиональных сообществ врачей по ведению пациентов с различными заболеваниями. В наиболее полном виде рекомендации по рациональ-

Таблица 1. Наиболее актуальные проблемы устойчивости к антибиотикам внебольничных возбудителей в РФ 12

Маргарита Петровна Суворова, кандидат медицинских наук:

Почему возникла эта проблема и почему на сегодняшний день она настолько актуальна? Дело в том, что в последние годы отмечается неуклонный рост антибиотикорезистентности и глобальное распространение резистентных штаммов. В общем-то, ни для кого это не секрет, и вся медицинская общественность и даже люди, которые, наверное, не очень знакомы с медициной, об этой проблеме знают. Более того, происходит следующая проблема у нас: мы пришли к коллапсу в создании и внедрении в практическую медицину новых антибактериальных препаратов.

Хотелось бы расшифровать эти два момента. В отношении неуклонного роста антибиотиков. Раньше эта проблема антибиотикорезистентности касалась, в общем-то, отделений реанимации интенсивной терапии. Но в последнее время происходит тенденция выхода этих антибиотикорезистентных штаммов в другие отделения, не только в хирургические, но и даже в отделения терапевтического профиля. Госпитальные инфекции в стационаре, в частности, в нашем стационаре, в терапевтических отделениях уже вызываются проблемными, как мы их называем, микроорганизмами, которые действительно больше характерны для отделений реанимации. Популяция в целом – во внебольничных условиях, тоже происходит распространение и увеличение количества внебольничных возбудителей, которые имеют антибиотикорезистентность. Вне лечебно-профилактических учреждениях даже появились уже штаммы с нозокомиальным фенотипом устойчивости, то есть метициллинорезистентный, золотистый стафилококки, энтеробактерии, которые продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра – то, что подразумевает перекрестную резистентность всех бета-лактамов и фторхинолонов. То есть возникает большая проблема борьбы с инфекциями, вызванными этими возбудителями.

Почему это происходит? Причина предполагается и она в какой-то степени ясна. В последнее время мы отмечаем избыточное применение антибиотиков, как в клинической практике, так и во внебольничных условиях. В лечебно-профилактических учреждениях зачастую врачи назначают антибиотики без показаний. Стараются в какой-то ситуации перебдеть, то есть продолжить антибактериальную терапию более тех сроков, чем это положено по стандартам и проводят необоснованную профилактику. Самый частый пример – это назначение антибактериальных препаратов после хирургических операций, даже если проводилась внутриоперационная или предоперационная антибиотикопрофилактика.

В амбулаторной практике зачастую врачи назначают антибиотики при инфекционном диагнозе, например, лихорадка неясного генеза, при вирусных заболеваниях дыхательных путей. Хотя каждый врач, конечно же, знает о том, что антибиотик не действуют на вирусы, но, тем не менее, эта проблема она существует. Зачастую в нашей стране пациенты могут самостоятельно прийти в аптеку и купить себе любые антибактериальные препараты, то есть занимаются самоназначением антибиотиков, ну, и какой-то вклад все-таки сюда вносят работники аптек. Более того, идет неконтролируемое использование антибактериальных препаратов в агроиндустрии.

А что происходит с антибиотиком? Резистентность растет, антибиотики требуются новые и другие, а на самом деле, что происходит у нас в жизни? Появляется все больше сложностей поиска новых мишеней и создания антибактериальных препаратов с новым механизмом действия. Существуют серьезные преграды регуляторных органов на пути внедрения новых антибактериальных препаратов в клинику. Многие исследователи уже отказываются от проведения клинических испытаний из-за того, что неоправданно усложняются требования к проведению этих клинических испытаний.

Сложности регистрации препаратов, в частности, антибактериальных для детей, беременных и кормящих. Почему? Да потому что по этическим соображениям запрещено проведение клинических испытаний у данной категории больных. Существует дилемма для разработчиков антибиотиков. На клинические испытания тратятся очень большие деньги.

Что же получается? На сегодняшний день у нас имеется глобальный рост устойчивости возбудителей нозокомиальных инфекций абсолютно ко всем группам антимикробных средств. Это привело к тому, что действительно реальная потребность в новых антибиотиках. А что в итоге получается? То, что новых разработанных и внедренных в клинику новых антибиотиков у нас нет. К чему мы пришли? Это, наверное, и есть тот кризис антибиотиков в XXI веке, который нужно решать и что-то с этим нужно делать.

Можно ли с этим что-то сделать? Наверное, решения проблемы есть. Каковы пути решения этой проблемы? Во-первых, необходима программа, направленная на рациональное применение антимикробных препаратов. Нужны практические рекомендации, нужно обучать врачей и информировать население о той проблеме, которая существует на сегодняшний день.

Здесь я привожу пример рекомендаций. Здесь 10 рекомендаций для врачей общей практики международного общества химиотерапевтов. В чем они заключаются? Конечно, не назначать антибиотики без показаний, не назначать их при вирусных инфекциях. Выбирать сразу адекватный антибактериальный препарат с учетом фармакокинетики и фармакодинамики. Что это значит? Нужно выбрать препарат, у которого есть спектр активности, соответствующий предположительным или известным возбудителям, и чтобы этот препарат проникал в очаг инфекции. И выбирать при этом самый короткий курс, потому что доказано, что избыточная длительность антибактериальной терапии приводит к селекции резистентных штаммов. Способствовать комплаентности пациентов, избегать комбинации антибиотиков, избегать назначения лекарственных препаратов низкого качества. Здесь, конечно, речь идет о дженериках, поскольку у дженериков проводится исследование на фармацевтическую эквивалентность, на биоэквивалентность, но при этом на терапевтическую эквивалентность препараты не изучаются. Убеждать пациентов не принимать самостоятельно антибиотики, следовать практическим рекомендациям, основанным на доказательной медицине, а не по принципу, что врачу нравится этот антибиотик, потому что, по его мнению, он работает. Использовать микробиологическую лабораторию – здесь, конечно, по возможности. И назначать антибиотики разумно, то есть знать тенденции регионарной антибиотикорезистентности.

Я хотела бы немножечко остановиться на том, как можно способствовать комплаентности пациента, то есть выполнению режима дозирования. Есть исследования, которые показали, что если препарат, - не важно, антибиотик это или нет, - принимается 1-2 раза в сутки и коротким курсом до 7 дней, то этот режим дозирования, как правило, выполним. Если препарат принимается 3 раза в сутки, то пациент, выздоравливая, если он работоспособен, в лучшем случае вспомнит про прием препарата утром при пробуждении и перед отходом ко сну. Поэтому, как правило, этот режим дозирования у работоспособного населения уже не выполним. И до 10 дней, как правило, тоже такие пациенты, не долечиваются. Но а 4 раза в сутки в течении двух и более недель – как правило, конечно, такие режимы дозирования не выполняются. Поэтому нужно выбирать препараты с меньшей частотой дозирования или те, которые можно использовать короткими курсами.

Препарат должен быть с хорошей переносимостью. Если пациент плохо переносит препарат, конечно, он не долечится. И основная проблема на антибактериальной терапии – это, конечно же, диарея. Чтобы решить эту проблему, есть один из способов уменьшить это количество побочных эффектов, это применение солютабных форм за счет их большего всасывания непосредственно сразу в тонкой кишке. В педиатрии это обязательно должны быть хорошие органолептические характеристики, и препарат должен быть удобен в применении, потому что если маленький пациент не примет полную дозу, вы никогда не будете знать, какую дозу он выдал обратно, какую проглотил. То есть тут возможно либо недодозирование, либо наоборот передозировки. Соответственно, в те моменты, когда принимается недостаточная доза, возможна как раз селекция антибиотикорезистентных штаммов.

Когда мы назначаем антибиотики, мы на самом деле должны решать 2 задачи. Первая, которую обычно преследует лечащий врач, – это тактическая задача. Выбрать антибиотик, на котором наш пациент выздоровеет, то есть обеспечить адекватность терапии. Но, на самом деле, это не единственная и не главная задача. Врач должен задуматься и о завтрашнем дне, чтобы сохранить наши антибиотики для лечения будущих поколений, поэтому важно выполнять еще и стратегическую задачу, думать о ней. Ограничивать селекцию распространения антибиотикорезистентных штаммов, и таким образом мы обеспечим эффективность эмпирической терапии снижения затрат.

Каким образом эти стратегические вопросы можно решить? Посмотрите, существует такая зависимость: мы увеличиваем потребление антибактериальных препаратов – это ведет к росту антибиотикорезистентности. Это, в свою очередь, снижает эффективность имеющейся антибактериальной терапии, и что это ведет за собой? Это опять ведет к большему потреблению антибиотикотерапии, и получается замкнутый круг. Как его разорвать? Наверное, единственный способ в этой схеме – это уменьшить потребление антибактериальных препаратов, и об этом сейчас говорит весь мир, о том, что нужно сокращать применение антибиотиков.

Есть исследования, которые показали, что действительно существует прямая зависимость между потреблением антибиотиков и резистентностью. Ряд исследований показали, что увеличение применения антибиотиков сопровождается ростом резистентности пневмококка при инфекциях дыхательных путей. Другие исследования показали, что при инфекциях мочевыводящих путей растет резистентность кишечной палочки, если мы увеличиваем потребление антибиотиков. Были исследования обратные, которые показали, что если мы снижаем потребление антибиотиков, то мы можем уменьшить частоту резистентных штаммов. В Японии при снижении потребления макролидов в 3 раза удалось снизить устойчивость пиогенного стрептококка с 62 до 3%. В Финляндии уменьшение применения тех же макролидов в течение 4-х лет привело к снижению устойчивости пиогенного стрептококка практически в 2 раза. В Кокрановском обзоре, тем не менее, было только одно исследование, которое действительно показало, что в амбулаторной практике достигнут эффект в виде снижения резистентности пневмококка при уменьшении потребления макролидов. Тем не менее, такие исследования есть и, конечно, они требуют дальнейшего изучения, на такой путь уменьшения антибиотикорезистентности на сегодняшний день обращаем внимание.

Какие факторы способствуют избыточному назначению антибиотиков при инфекциях не только дыхательных путей, а, наверное, при всех инфекциях? Во-первых, недостаточное обучение в медицинских ВУЗах вопросам инфекций и антимикробной терапии. Мы преподаем на 6 курсе студентам медицинского ВУЗа, и к нам приходят студенты, практически уже готовые врачи, которые практически не ориентированы вообще в вопросах инфекций и антимикробной химиотерапии. В медицинском ВУЗе в программе заложено только 3 часа на курсе клинической фармакологии на изучение антимикробной терапии. Конечно, это очень короткое время, этого недостаточно для изучения этой проблемы. Поэтому врачи у нас не готовы адекватно и правильно, рационально назначать антибактериальные препараты. Соответственно, недостаточная осведомленность врачей об этиологии и респираторных, и мочевых инфекций. Это настойчивость пациентов или родителей. Более 90% при визите к врачу ожидают назначения антибиотика. Если врач не назначает антибиотик, то в нашей стране пациенты совершенно спокойно могут пойти в аптеку и купить любой антибактериальный препарат, который они считают нужным. Зачастую ни пациенты, ни врачи недооценивают нежелательные явления при применении антибиотиков. Чаще всего мы обращаем внимание на антибиотикосырную диарею, но на самом деле антибиотики вызывают множество других жизненно опасных, нежелательных явлений. Зачастую мы переоцениваем эффективность антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Врач назначает антибиотики, пациент выздоравливает, он считает, что это работают антибиотики. На самом деле при вирусных инфекциях происходит самовыздоровление пациентов.

Влияние рекламы фармацевтических компаний. Это, в общем-то, знают все, и каждый видит и слышит каждый день и по телевидению, и по радиовещанию. Роль аптечных работников, которые провоцируют прием антибиотиков пациентами. Несмотря на то, что аптечных работников обучают, и рассказывают везде о том, что антибиотикотерапия только по показаниям и только по назначению врача, тем не менее, мы у себя на кафедре госпитальной терапии провели исследование. Мы попросили наших студентов проанкетировать аптечных работников и получили следующие результаты, что на вопрос, что аптечный работник порекомендует, если к нему обратятся с вопросом, что бы они предложили при лечении лихорадки, 32% аптечных работников рекомендуют, как ни странно, антибактериальный препарат. Ну, и недостаточно информировано население, вовлечение общества в проблемы в проблемы антибиотикорезистентности. Избыточное назначение антибиотиков подразумевает не только назначение без должного обоснования, но это препараты избыточно широкого спектра и избыточная длительность терапии. Поэтому первое правило антимикробной химиотерапии: при прочих равных условиях предпочтительным является антибактериальный препарат узкого спектра, имеющий более низкий потенциал вызвать селекцию антибиотикорезистентных штаммов. Чаще всего это все-таки бактерицидные антибиотики с быстрым бактерицидным эффектом.

Как выбрать препарат наиболее узкого спектра? На самом деле этиология большинства внебольничных инфекций вообще предсказуема. При инфекции верхних дыхательных путей, чаще всего это пневмококк и гемофильная палочка, пиогенный стрептококк. При инфекциях мочевыводящих путей – это грамотрицательные энтеробактерии. При инфекции кожи, мягких тканей – золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк. Всегда можно выбрать препарат с наименьшей токсичностью, более эффективный, который действует именно на эту группу микроорганизмов.

Проводили исследования лечения антибактериальными препаратами при внебольничной пневмонии. Что получили? Сравнивали фторхинолоны или макролиды в сравнении с бета-лактамами. Первая группа препаратов – был расширен спектр на атипичные возбудители, бета-лактамы, как известно, на атипичных возбудители не действуют. Получили, что, оказывается, препараты были равно эффективны во всех трех группах. Летальность отличалась недостоверно. Какой отсюда можно сделать вывод? Что нет необходимости в стартовой терапии назначать антибактериальные препараты, активные в отношении атипичных возбудителей, и нет необходимости комбинировать бета-лактам с макролидом при нетяжелой пневмонии. При тяжелой пневмонии, конечно, там другой вопрос, там определенный вклад дает легионелла, которая дает, возможно, летальный исход, поэтому там другие программы. Но при нетяжелой пневмонии нет необходимости расширять спектр на атипичные микроорганизмы. Поэтому в большинстве практических рекомендаций разных стран эксперты советуют начинать лечение с антибиотика узкого спектра и предпочтительно бета-лактама. При инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, как правило, это амоксициллин, либо защищенные аминопенициллином амоксициллин/ клавуланат, либо макролиды, если у пациента есть непереносимость бета-лактамных антибиотиков.

Продолжительность антибактериальной терапии. На сегодняшний день есть доказательство того, и таких исследований много, что длительность антибактериальной пневмонии вне больничной пневмонии не должна превышать 7 суток. Сравнивали курсы терапии 10-14 дней и до 7 дней и показали, что не выявлены различия между группами в частоте выздоровлений, радикации возбудителей и летальности.

Эта глава направлена на то, чтобы в дальнейшем мы могли говорить на одном языке и понимать друг друга.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Эта глава направлена на то, чтобы в дальнейшем мы могли говорить на одном языке и понимать друг друга. Что-то объяснено подробно, а что-то пока надо принять за аксиому, так как объяснения займут объем, намного превосходящий данную статью. Мы поговорим и об этом, но чуть позже.

1. С какими возбудителями инфекций мы имеем дело в повседневной практике?

Все, что будет написано в дальнейшем, будет касаться дикой микрофлоры, если не будет указано иное.

2. Что мы понимаем под антимикробной активностью препарата.

Казалось бы, вопрос очень простой – открываем аннотацию к любому антибиотику, и там все подробно написано. Но все не так просто.

Так на что же мы должны ориентироваться в определении антимикробной активности? Как мы уже договорились выше, говорить будем в основном о дикой микрофлоре, и для нее антимикробная активность является табличным справочным материалом, который можно использовать в качестве шпаргалки на первых порах освоения вопроса. Где же взять эти таблицы? Для начала – это любой качественный справочник по антимикробной терапии с соответствующей вкладкой. Причем любой за последние 10-15 лет, так как принципиально в антимикробных спектрах дикой флоры ничего не поменялось, а введенные в практику новые антибиотики – это препараты настолько глубокого резерва, что без специальных знаний их не то, что использовать, трогать нельзя. Вопросы безопасности АБТ мы обсудим отдельно в соответствующей главе.

3. Каких возбудителей мы будем истреблять?

В обязательном порядке всех абсолютных патогенов (возбудителей чумы, малярии, тифа и далее по списку). Этих представителей микромира в норме в человеке быть не может. А если они есть, да не просто на коже (тогда бы вымерли все хирурги, АиРы и дерматовенерологи), а во внутренних средах организма – это патоген в 95% случаев. Оставшиеся 5% оставим ацинеткам и синегнойкам на так называемую контаминацию/колонизацию, не вызывающую заболевания, но такие состояния надо уметь отличать от истинного заболевания.

Кроме того, меры высшей социальной защиты применяем по отношению к так называемым условным патогенам, то есть тем микробам, которые в местах своего естественного обитания являются нормальными жителями (например, кишечная палочка в кишке выполняет множество полезных функций, начиная с синтеза витамина К), но стоит им выбраться из этой среды туда куда не надо – тут же начинаются грандиозные проблемы (та же E.coli, влетевшая в легкие в процессе аспирации, вызывает тяжелую пневмонию, а попав в мочевыводящие пути не менее тяжелый пиелонефрит).

4. Виды антимикробной терапии

Эмпирическую терапию мы используем ежедневно, назначая антибактериальные препараты и не зная наверняка, какой именно возбудитель вызвал заболевание, но предполагая совершенно определенный спектр возбудителей, вызывающих данную инфекцию в зависимости от жалоб, анамнеза и локализации оной. Так как пациента лечить надо сразу, так как при многих состояниях задержка с назначением адекватной терапии увеличивает летальность в 2-3 раза, не говоря о тяжести течения и осложнениях, то были разработаны соответствующие схемы эмпирической терапии. Это тоже является справочным материалом, и толковая книжка в кармане очень помогает решить проблему. Кроме того, в назначении эмпирической терапии может помочь микробиологическая лаборатория, даже в условиях минимального ее оснащения, просто покрасив мазок по Граму, что занимает максимум час с учетом доставки до места. Это поможет сориентироваться, грамположительный или грамотрицательный микроб вызвал текущую проблему (классический пример – покрасить мазок с патологически измененных миндалин и увидеть стрептококк), и назначить антимикробный препарат с соответствующим спектром активности. Еще одним видом помощников являются экспресс-тесты. Подробнее вопрос обсудим в главе по микробиологической диагностике.

Этиотропную терапию мы используем, когда микробиологическая лаборатория выдает результаты посева и чувствительности к антибиотикам и теперь уже почти точно известно, что вызвало заболевание. Почти – это не оговорка, лаборатория может выдать очень странный результат, и задача врача понимать, пришел ли действительно возбудитель, или контаминат, или вообще артефакт. А еще вопрос в том, как быстро лаборатория выдаст этот результат. Идеальной является ситуация, когда лаборатория оснащена системами автоматической детекции и результат выдается в течение максимум 48 часов, укладываясь в рамки сроков оценки эффективности АБТ и принятия последующих решений. Но чаще всего получается так, что пациент давно выписан или переведен в другое отделение, а результаты только-только прибыли, и в такой ситуации смотрим следующий пункт.

5. Критерии эффективности АБТ

– основываются на субъективном мнении врача и клинических критериях.

К клиническим критериям улучшения состояния относятся:

  • Уменьшение ЧСС
  • Нормализация нервно-психического статуса
  • Уменьшение болевых ощущений
  • Уменьшение напряжения брюшной стенки
  • Возможность приема пищи
  • Появление чувства голода
  • Появление стула
  • Восстановление диуреза

6. Критерии окончания АБТ

Общим правилом для прекращения приема антимикробных препаратов является наступление явного клинического улучшения, определяемого на основании субъективного мнения врача и объективных признаков, таких как:

Читайте также: