Реферат пороки и болезни ампутации культей оперативное лечение
Обновлено: 30.06.2024
Ампутация - усечение конечности на протяжении кости (или нескольких костей). Термин ампутации применяют также к усечению периферической части или даже целого органа, например, прямой кишки, молочной железы.
Экзартикуляция - пересечение мягких тканей на уровне сустава, при этом кости вычленяют. Таким образом конечность оказывается усечена только на уровне сустава.
Апутация - одна из самых старых хирургических операций. Наиболее простой метод ампутации - отсечение в пределах мертвых тканей - применялся еще в древности, во времена Гиппократа. Авл Корнелий Цельс предложил делать ампутацию в пределах здоровой ткани, дл я чего ввел два важнейших приема: перевязку в ампутационной культе сосудов и создание избытка мягких тканей для укрытия им и костной культи. В средние века эти приемы были полностью забыты и возрождены только в XVI- XVIII века. Великий франзуский хирург Амбруаз Паре (XVI век) возродил перевязку сосудов вместо практиковавшегося до него прижигания конечности каленым железом или опускания ее в кипящее масло. Английский хирург Чезельден и французский хирург Жан Луи Пти в 1720 году воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой.
В середине XIX столетия хирурги для ссздания опоры на конце культи стали применять более сложные и совершенные методы ампутации. Первой из них была операция Сайма (1842год), при которой опил нижнего конца костей голеней закрывался колпачком из кожи пятки. Мировое признание получил метод разработанный Н.И.Пироговым, - костно-пластическая ампутация голени (1852 год). Операции по принципу Пирогова создали также Р.Гритти(1852), А.Бир (1891) и другие.
Важную роль в усовершенствовании ампутации сыграло введение метода бескровного оперирования. Еще в XVII веке французкий чирург Морель создал матерчатый жгут для перетягивания конечности: в 1873 году немецкий хирург Эсмарх создал и ныне применямые резиновые жгут и бинт.
Современное представление об ампутациях создано на основе громадного предшествующего опыта развития хирургии, в частности, развития учения об ампутациях. В наше время полностью сохраняют значение слова Н.И.Пирогова: “ни одна из операций не требеует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со сторны врача, как рациональное и отчетливое составление показание к ампутации.”
Показаниями к ампутации могут быть механнические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистральных сосудов и нервных стволов), разможение и деформация ткани с глубоким загрязнением и инфицированием ткани, осложение ран анаэробной инфекцией, омертвение тканей в следствии отморжения, а ткаже злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях. Таким образом, ампутация является операцией, спасающей жизнь больного, но вместе с тем вследствие калечащего характера операции она превращает больного в инвалида и требует возможного ограничения показателей.
В зависимости от срока и показаний к производству
Выбор уровня ампутации зависит прежде всего от локализации повреждения. Ампутация производится на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возмлжности распространения инфекции из области травмы.Лишь при усечениях, предпринимаемых по поводу газовой гангрены или некровзов при облитерирующем артериите, ампутация производится как можно выше. Помимо этого уровень ампутации определяется характером повреждения и последующей реабилитацией, медицинской и социально-бытовой. Поэтому хирург должен решить какой будет произведенная ампутация: предварительной или окончательной.
Предварительная ампутация - расширенная хирургическая обработка раны, которая выполняется при невозможности первоначально точно установить уровень ампутации. Окончательная ампутация - обработка раны, осуществляемая без последующей реампутации, они делаются в случаях когда нет оснований ожидать опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи.
В зависимости от срока и показаний к производству к выполнению ампутации различают первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации.
Первичная ампутация выполняется немедленно после доставки больного в учебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, то есть еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям.
Поздними называют ампутациями по поводу длителдьно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после повторного и безрезультатного их лечения.
Экстренная ампутация производится как можно выше с целью сохранения болшей длины культи, короткие культи голени функционально более пригодны для протезирования, чем культи при ампутировании на уровне бедра.При короткой культе голени во время ходьбе на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе. Поэтому же не стоит производить ампутацию бедра на уровне мыщелков, так как образуется очень длинная культя. Высокая ампутация более выгодна, чем экзартикуляция в тазобежренном суставе, так как пртез бедра со специальным креплением в функционально отношение лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.
Ампутацию производят обычно под наркозом, но в некоторых случаях допустимо применение местной анестезии. Спинно-мозговую анестезию при ампутациях в условии травмы применять недопустимо.
Перед операцией ампутации, как правило, накладывают жгут Эсмарха на 10-15 см выше уровня ампутации конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов или по поводу анаэробную инфекцию, при которых операцию производят без наложения жгута.
Ампутации производят в четыре этапа:
1. рассечение кожи и дбругих мягких тканей;
2. расчпил костей;
3. обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов;
4. ушивание раны.
По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации, причем прежде всего должна быть учтена необходимость укрытия костного опила. С этой целью мягкие ткани пересекают с учетом их ретракции ниже уровня перепиливания кости.
Циркулярный способ, когда линия разреза перпеннидикулярна оси конечности. Лоскутный способ, когда ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов. Овальный или элипсоидный способ при котором разрез кожи делается в виде элипса, косо распооложенного косо по отношению к оси конечности.Этот способ по сути близок лоскутному. Если мягкие ткани рассекают сразу одним сечением через все слои и кость перепиливают на этом же уровне, то это называют гильотинным методом ампутации. Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, выполненой из циркулярного разреза.
Более распространены лоскутные методы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожно-жировой клетчатки. Если в лоскут включают фасцию, то такие ампутации называют фасциоплстическими. Включение в лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостницы, то способ называется фасциопериостопластическим. Если в лоскут включается надкостница, то способ называется фасциопериостопластическим. Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой, например, ампутация стопы по Н.И.Пирогову, ампутация стопы по Шимановскому- Гритти.
При ампутации по поводу травм выкраивают лоскуты максимальных размеров. Окончательное формирование кожных лоскутов производят в конце операции. Для сохранения жизнеспособности кожных лоскутов не следует отслаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лоскута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности.
Важна при ампутации обработка нервных стволов. Это связано стем, что у ряда больных после ампутации возникают так называемые фантомные боли, обусловленные возникновением патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем при отодвигании мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см; при этом рекомендуется не вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.
Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы реукомендуется раздвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости следуерт производить как можно медленнее, постоянно орошая место роаспила растворосм новокаина и натрия хлоридом. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с крушлой насечкой.
Отвественным моментом ампутации считается гемостаз. Перед перевязкой освобождают крупные сосуды от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают кетгутом. Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов жгут или бинт удаляют. Появившиеся кровотечения прошивают кетгутом. В лигатуру надо брать меньше тканей, чтобы в ране было меньше некротизированных тканей.
После ампутации во избежании контрактуры в выпрямленном положение конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 суток после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток начинают фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц способствует улучшению кровообращения и предупреждает чрезмерную атрофию.
Ампутацию следеут заканчивать протезированием. Срок его должен быть максиамльно приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо пордготовить не только физически но и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни. Чтобы реализовать требования максимального приближения протезирования к моменту операции предложен метод раннего хождения в постоянном протезе.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.
Реабилитация - общественно необходимое, функциональное, социально-трудовое восстановление больных и инвалидов (детей и взрослых), осуществляемое комплексным проведением государственных, общественных, медицинских, психологических, педагогических, профессиональных, юридических и других мероприятий.
Реабилитация предусматривает два основных момента;
а) возвращение пострадавшего к труду;
б) создание оптимальных условий для аткивного участия в жизни общества.
Реабилитация нетрудроспособных является социальной проблемой, решение которой входит в компетенцию медицины.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ.
1. Возможно ранне начало реабилитационных мероприятий, которые должны органически вливаться в лечебные мероприятия и дополнять их.
2. Непрерывность реабилитации как основа ее эффективности.
3. Комплексный характер реабилитационных мероприятий. В реабилитации инвалидов должны участвовать не только медицинские пработники, но и другие специалисты: психолог, социолог, представители органо социального обеспечения и профсоюза, юристы и т.п. Реабилитационные мероприятия должны обязательно проводится под руководством врача.
4. Индивидуальность системы реабилитационных мероприятий. Учитывается течение процесса заболевания, характер людей в различных условиях их деятельности и жизни, что требует строго индивидуального составления реабилитационных программ для каждого больного или инвалида.
5. Осуществление реабилитации в обществе больных (инвалидов). Это обусловлено тем, что цель реабилитации возвращение пострадавшего в коллектив.
6. Возвращение инвалидов к активному общественно-полезному труду.
В понятие реабилитации входят:
· функциональное восстановление: а) полное восстановление; б) компенсация при ограниченном или отсутствующем восстановлении;
· приспособление к повседневной жизни;
· приобщение к трудовому процессу;
· диспансерное наблюдение за реабилитированными.
Цель реабидитации состоит в следующем: адаптация на прежнем рабочем месте или реадаптация - труд на новом рабочем месте с измененными условиями, но на том же предприятии. При невозможности реализации перечисленных пунктов необходима соответстсвующая переквалификация на том же предприятии; в случае неудачи или очевидной невозможности восстановчения - переквалификация в реабилитационном центре с последующем подыскании работы по новой специальности.
Различают три основных вида реабилитации:
Включает лечебные мероприятия направленные на восстановление здоровья больного. В этот период осуществляется психологическая подготовка пострадавшего к необходимой адаптации, реадаптации или переквалификации. Медицинская реабилитация начинается с момента обращения больного к врачу, поэтому психологическая подгготовка пострадавшего находится в компетенции врача.
Социальная (бытовая) реабилитация.
Социальная (бытовая) реабилитация является одним из важнейших ее видов и ставит основной целью развитие у пострадавшенго навыков к самообслуживанию. Главная задача врача в этом случае состоит в том, чтобы обучить инвалида пользоваться самыми простыми, преимущественно бытовыми приспособлениями.
Профессиональная или производственная реабилитация основной целью ставит подготовку инвалида к трудовой деятельности. Время прошедшее от медицинской реабилитации до профессиональной должно быть минимальным.
В производственной реабилитации сочетаются успехи медицинской и социальной реабилитации. В настоящее время установлено, что рациональный труд улучшает сердечно-сосудистую деятельность и кровообращение, а также обмен веществ. В то время как длительная неподвижность приовдит к атрофии мышц и преждевременнному старению. Поэтому чрезвычайно большое значение в процессе лечения приобретает трудотерапия. Основными задачами трудотерапии являются:
1. Восстановление физических функций: а) увеличение подвижности суставов, укрепление мышц, восстановление координации движения, увеличение и поддержание способности к освоению рабочих навыков; б) обучение каждодневным видам деятельности (прием пищи, одевание и др); в) обучение домашней работе (уход за детьми, домом, приготовление пищи и т.д.); г) обучение пользованию протезами и ортезами, а также уход за ними.
2. Изготовление в отделении трудотерапии упрощенных приспособлений, позволяющих инвалиду заниматься каждодневными видами трудовой и бытовой деятельности.
3. Определение степени профессиолнальной трудоспособности с целью оптимального выбора вида работы, которая подходит в конкретном случае.
Понятие ампутации конечности. Абсолютные и относительные показания к ампутации конечностей человека. Классификация ампутаций: первичная, поздняя, круговая, лоскутная и пр. Основополагающие принципы выполнения операции. Основы протезирования конечности.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 11.03.2015 |
| Размер файла | 19,7 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Министерство образования Республики Беларусь
Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ. ПРИНЦИПЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ. ПРИНЦИПЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Студентка 3 курса Медико-диагностического факультета
Масликова Александра Дмитриевна
Ампутация - это операция, предусматривающая удаление нежизнеспособного дистального отдела конечности на протяжении кости или костей. Если же усечение конечности проводится через сустав, то такая операция называется экзартикуляцией или вычленением.
Ампутация конечности - это тяжелая операция, калечащая больного, но проводится ради спасения жизни больного при невозможности сохранения пораженного отдела конечности. При выполнении ампутации врачи должны руководствоваться принципами сохранения максимальной длины культи и обеспечения достаточной функции остающегося сегмента конечности. Врачу необходимо также знать основы современного протезирования, т.к. создание культи, способной выполнять статическую и динамическую нагрузку в протезе является важным и позволяет больным обслуживать себя и быть на общественно полезной работе.
Показания к ампутации конечностей могут быть абсолютными и относительными. ампутация конечность показание протезирование
1. Травматический отрыв конечности;
2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов;
3. Гангрена конечности различной этиологии (диабетическая, вследствие облитерирующего тромбангиоза, тромбоза и эмболии крупных артериальных стволов, ожогов, отморожения, электротравмы и т.п.);
4. Тяжелая инфекция (анаэробная, сепсис и т.п.);
5. Злокачественные новообразования конечности.
Относительными показаниями к ампутации являются:
1. Хронический распространенный туберкулез костей и суставов конечностей у лиц пожилого и старческого возраста;
2. Нейротрофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;
3. Хронический остеомиэлит с угрозой развития амилоидоза внутренних органов;
4. Врожденные уродства и недоразвитие конечности, не поддающиеся хирургическому лечению и протезированию;
5. Длительно существующие язвы, с признаками злокачественного перерождения.
6. Тяжелые посттравматические и паралитические деформации конечностей, не подлежащие хирургической коррекции.
Показания к ампутации у детей должны ставиться весьма осторожно, учитывая высокие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам тканей. Необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразиться (искривления, укорочения).
По времени проведения различают: первичные, вторичные, поздние и повторные. Эту классификацию предложил акад.Н.Н.Бурденко во время Великой Отечественной войны.
Первичная ампутация (экстренная) выполняется в ближайшие часы после ранения, травмы, т.е. во время и в сроки проведения первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности.
Вторичная ампутация - срочная, проводится при явно выраженных воспалительных явлениях, угрожающих жизни больного, когда меры, предпринятые к спасению конечности, исчерпаны.
Поздние ампутации - плановые, выполняются по относительным показаниям (хронический остеомиэлит, врожденные уродства, недоразвития конечности и т.п.).
Повторные ампутации - реампутации выполняются в случае, когда первичная ампутация не обеспечила достижения цели (дальнейшее распространение газовой инфекции, пороки ампутационной культи). Реампутация иногда проводится спустя несколько месяцев.
Уровень проведения ампутации
Основополагающим принципом при выполнении ампутации должны быть принцип максимального сохранения длины конечности, ее сегментов, т.к. при длинных культях протезирование провести гораздо проще, чем при коротких, и функциональный эффект лучше.
В настоящее время благодаря значительному прогрессу техники протезирования эти ампутационные схемы полностью утратили свое значение и представляют в основном интерес исторический.
В настоящее время при рассмотрении вопроса об уровнях ампутации следует придерживаться принципа, высказанного Н.И. Пироговым. При выборе уровня у детей основной принцип состоит в максимальном сохранении длины конечности и зон, влияющих на рост остающихся сегментов, отчего зависят репаративные возможности растущего организма. С этой точки зрения в детском возрасте предпочтительнее проведение экзартикуляций. Например, ребенку в возрасте до 14 лет, если есть необходимость, лучше провести экзартикуляцию в коленном суставе. Почему? Потому, что в этом случае полностью сохраняется зона наибольшей ростковой активности, расположенная в дистальном эпифизе бедренной кости. После же достижения указанного возраста следует выполнить костно-пластическую ампутацию бедра по методу Гритти - Шимановского.
Общие принципы проведения ампутаций.
Основными принципами проведения ампутаций являются:
1. Рассечение мягких тканей;
2. Рассечение (распил) костей;
3. Обработка сосудов нервов.
В зависимости от способа рассечения мягких тканей различают ампутации: круговые, овальные и лоскутные. По характеру рассечения мягких тканей, т.е. сколько технических приемов используется при их рассечении различают ампутации: одно-, двух- и трехмоментные.
1) Круговые (циркулярные) способы предусматривают круговой способ рассечения мягких тканей, т.е. такой, когда плоскость сечения мягких тканей проводится перпендикулярно к длинной оси усекаемой конечности.
Итак, круговые способы ампутации. Одним из них является гильотинный способ, предусматривающий рассечение всех тканей конечности на одном уровне, в одной плоскости - кожа, фасции, мышцы, сосуды, нервы, и кость с надкостницей, как гильотина - техническое приспособление для казни. В силу неравномерного сокращения мягких тканей после их рассечения происходит при этом способе формирование конической культи, не прикрытой кожей. Этот вид ампутации приводит к замедленному заживанию раны, к возникновению концевых остеомиэлитов. Естественно, гильотинный метод требует в последующем реконструктивных вмешательств. Показания к гильотинной ампутации резко ограничены и допустимы только при развитии газовой гангрены и нарастании тяжести состояния больного. Проводятся они исключительно по жизненным показаниям.
Одномоментный круговой способ предусматривает рассечение всех мягких тканей в одной плоскости, а кость распиливается по краю сократившихся и оттянутых проксимально.
Двухмоментный круговой способ ампутации предусматривает рассечение мягких тканей в два приема, два момента: вначале рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем по краю сократившейся и оттянутой проксимально кожи - мышц. Кость перепиливается по краю сократившихся и оттянутых проксимально мышц.
Последние 2 способа, как и гильотинный, не обеспечивают надежного укрытия опила кости, поэтому формируется порочная культя (остеомиэлит, длительно не заживающие язвы, болезненность рубца и т.п.).
Трехмоментный конусо-круговой способ ампутации по Н.И. Пирогову рассчитан на предупреждение указанных недостатков путем усечения мышц в виде конуса, обеспечивающего путем сшивания мышц закрытие костного опила. С этой целью мягкие ткани рассекаются в три приема (отсюда трехмоментныйспособ): сначала кожа и подкожная клетчатка - первый момент; во второй - рассечение мышц до кости по краю сократившейся и оттянутой проксимально кожи; в третий прием - повторное рассечение мышц до кости после их сокращения и максимального оттягивания в проксимальном направлении. После этого обрабатывается кость и надкостница.
Данный способ технически прост и применяется при анаэробной инфекции, септических состояниях и эндартериитах. Однако образующийся конус тканей на культе затрудняет послеампутационное протезирование, послеоперационный рубец располагается на опорной поверхности и подвергается постоянному давлению и представляет собой менее экономный способ.
Лоскутные способы ампутации могут быть одно-, двух- и многолоскутными. В зависимости от того, какие ткани входят в состав лоскута различают: фасциопластические, тендопластические, миопластические, периостопластические методы ампутацийю
Важно, чтобы при лоскутных способах длина лоскута (лоскутов) была на несколько сантиметров диаметра конечности на уровне проводимого усечения. Выкраивание лоскутов должно проводиться так, чтобы линия швов и послеоперационный рубец располагались на неопорной, на нерабочей поверхности. Это задняя поверхность для нижней конечности и тыльная поверхность для верхней конечности.
Костный спил должен быть укрыт достаточным количеством тканей, иначе формируются порочные культи, непригодные для протезирования. Включение в лоскут собственной фасции позволяет добиться подвижного рубца.
При любой ампутации после рассечения мышц (I этап) приступают к обработке кости и надкостницы, т.е. ко II этапу.
Наиболее распространенным способом этого этапа операции следует считать способ, предусматривающий циркулярное рассечение надкостницы в дистальном направлении и последующий распил кости на расстоянии 1-2 мм отступя от циркулярного сечения надкостницы.
Кость всегда перепиливается перпендикулярно к длинной оси. Рашпилем сглаживаются неровности костного опила. При ампутации голени передний край большеберцовой кости спиливается под углом, чтобы ликвидировать острый угол, образуемый схождением граней кости.
Вычерпывание костного мозга из костного опила недопустимо, т.к. может возникнуть кровотечение и увеличивается травма, а следовательно и возможность инфицирования.
Раньше применялся так называемый апериостальный способ обработки кости, когда без периоста оставлялись значительные сегменты кости В настоящее время он не применяется, т.к. при нем создаются условия для разрастания остеофитов, травмирующих мягкие ткани культи.
В детской хирургии применим способ обработки кости, который называют субпериостальным. Суть метода заключается в том, что сначала рассекают надкостницу дистальнее места предполагаемого рассечения кости. Рассеченную надкостницу в виде манжетки смещают вверх, проксимально и по краю периостальной манжетки смещают над опилом, зашивают кисетным швом над костным опилом. Почему у детей возможен субпериостальный способ обработки кости? Потому, что у них практически не бывает остеофитов, а этот способ содействует быстрому формированию замыкающей пластинки, т.е.пластинки кости, закрывающей костно-мозговой канал опиленной кости.
Обработка, уровень сечения малоберцовой кости при выполнении ампутации голени располагается проксимальнее плоскости сечения большеберцовой кости на 2 см, т.к. она не несет опорной функции в культе.
III этап ампутации состоит в обработке сосудов и нервов. Перевязка артерий и вен производится кетгутом, артерии перевязывают отдельно от вен. Перевязка сосудов шелком приводит к образованию лигатурных свищей. Мышечные артерии и вены прошиваются вместе с мышцами кетгутом и перевязываются.
Надо обратить внимание на необходимость проведения тщательного гемостаза. Это предупреждает развитие целого ряда осложнений, отрицательно влияющих как на заживление раны, так и на последующую функцию культи. Образование гематом может привести к развитию воспалительных процессов, вследствие чего развиваются рубцовые сращения и неподвижность кожи культи.
Чрезвычайно важно правильно обработать нервные стволы. Н.Н. Бурденко расценивал ампутацию конечности как операцию нейрохирургического характера и этим подчеркивал важность правильной обработки нервных образований в культе. Соблюдение правил обработки нервных стволов предупреждает образование невром и послеампутационных болей, носящих характер каузалгий, гиперестезий, фантомных ощущений или болей. Особо следует остановиться на фантомных болях - болезненных ощущениях, испытываемых больным в отсутствующем отделе конечности. Например, ампутировано бедро, а больной испытывает боли, иногда мучительные, в области тыла стопы. Такое состояние по-видимому является следствием следовой реакции коры головного мозга на раздражение в момент травмы конечности или обработки нерва. Замечено, что фантомные боли бывают у больных значительно реже в мирное время. В их происхождении значительная роль отводится неправильной обработке культи нерва и недостаточно эффективному обезболиванию во время операции. Для избавления больных от эти болей нередко приходится прибегать к повторным ампутациям, реампутациям, которые, однако, не всегда избавляют больного от фантомных страданий. Важно заметить, что фантомные боли у детей встречаются крайне редко.
Исходя из сказанного нерв обрабатывают следующим образом. Под эпиневрий крупных нервов вводится раствор 2% новокаина. Ствол нерва не вытягивается из раны, т.к. это чревато образованием внутриствольных разрывов и гематомами, а выделяется путем раздвигания окружающих тканей и отступя от конца его на 5-6 см отсекается острым лезвием. Таким образом, плоскость сечения нервного ствола располагается проксимальнее плоскости сечения остальных тканей на 5-6 см.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ -- система медико-технических мероприятий, направленных на восстановление утраченных форм и функций отдельных органов или частей тела (напр., рук, ног, глаз и т. п.) с помощью протезов.
Протезирование должно осуществляться в возможно ранние сроки. Через 3-4 недели готовят временный лечебно-гипсовый протез, приемная полость которого (гильза), соответствует форме и длине культи. Применение временных лечебно-гипсовых протезов способствует более быстрому формированию культи. В специализированных ортопедо-травматологических клиниках внедрен метод экспресс-протезирования на операционном столе.
Через 5 недель этот протез заменяется на первично-постоянный. Раннее протезирование способствует выработке психологической адаптации и уверенности в двигательной активности, в её восстановлении.
В более поздние сроки протезирование производится функциональное протезирование, техника которого в наше время способна обеспечить больному не только статическую функцию, но и выполнение дифференцированных движений. Более совершенным являются протезы рук с биоэлектрическим управлением. За их разработку группе ученых во главе с профессором Б.П. Поповым присуждена Государственная премия.
Демонстрируются различные типы протезов верхней и нижней конечностей.
Ампутация // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). -- СПб., 1890--1907.
Портал, посвященный ампутантам и их проблемам
Holzheimer, Rene G.; Mannick, John A. Surgical Treatment. -- Munich: Zuckschwerdt Publishers, 2001.
Иванова В. Д., Колсанов А. В., Миронов А. А., Яремин Б. И. Операции на костях, ампутации конечностей. -- Самара: Офорт, 2001-2011.
Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для медицинских ВУЗов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -- 784 c., илл.
Медицина катастроф: травматическая ампутация конечности.
Подобные документы
Абсолютные и относительные показания для ампутации, основные этапы ее проведения. Требования протезирования при ампутации. Современные протезы для нижних конечностей. Выбор уровня ампутации, ее классификация в зависимости от сроков выполнения операции.
презентация [11,6 M], добавлен 18.05.2015
Показания к ампутации - усечению периферической части конечности на протяжении кости. Классификация экзартикуляций и ампутаций по срокам выполнения: первичная, вторичная и поздняя. Обработка магистральных кровеносных сосудов и нервов. Способы опила кости.
презентация [11,6 M], добавлен 20.04.2014
Критерии ампутации, виды, особенности. Морфофункциональные особенности формирования культи в детском возрасте. Общее понятие об остеофитах. Развитие протезирования, особенности применения. Ампутация и реконструктивные операции на культях конечностей.
контрольная работа [510,2 K], добавлен 06.12.2012
Анатомическое строение нижних конечностей: скелет, мышцы, кровоснабжение и нервы. Противопоказания к ампутации и экзаркуляции. Устройство операционного блока. Особенности экстренной подготовки пациента и операционного инвентаря к проведению операции.
дипломная работа [3,8 M], добавлен 27.06.2015
Понятие и классификации травматической ампутации нижней конечности. Понятие о реабилитации, ее задачи, принципы и средства. Принципы медицинской и физической реабилитации. Лечебная физкультура при травматической ампутации, двигательная активность больных.
Ампутацией называют операцию отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией или вычленением. Эти операции следует считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.
Показания к ампутации
1. Травматические повреждения конечностей: раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации или если будет отсутствие, он не будет ощутимо влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.д.). После травматических отрывов проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи.
2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.
3. Острые гнойно-некротические посттравматические процессы (анаэробная инфекция, сепсис).
4. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных хроническим остеомиелитом), трофическими язвами.
5. Тромбоз и эмболия, если не удалось восстановить кровоток или если появились признаки демаркационного омертвения тканей конечности.
6. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, сахарный диабет), отморожения, ожогов IV степени (иногда при эндартериите проводят ампутацию до появления омертвения тканей вследствие сильной ишемической боли, которая истощает больного).
7. Злокачественные опухоли костей и суставов.
8. Невосполнимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации, если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучше.
Если возникает сомнение, делать или не делать ампутацию, учитывая серьезность операции и значительную ответственность, вопрос следует решать консилиумом. Перед операцией больному объясняют причины и необходимость ампутации, информируют о протезировании и его социальную реабилитацию. В случаях, когда больной не дает согласия на ампутацию и абсолютные показания к ней, следует разъяснить его близким о возможных последствиях.
Выбор уровня ампутации конечности имеет важное практическое значение в связи с протезированием. В свое время были предложены ампутационные схемы (Цурверта, Юсевича), которые сводились к определенному типу протезов и облегчали работу протезистов. Теперь, выбирая уровень ампутации, хирург учитывает характер патологического процесса, возраст, социальное положение, характер труда (физическое или умственная) больного и наиболее рациональный способ протезирования. Поэтому уровень ампутации выбирают такой, чтобы культя была максимально выносливая (чем больше рычаг, тем легче пользоваться протезом) и наиболее выгодна для протезирования. Например, культя голени пригодна для протезирования, если она не короче 7 10 см. Если речь идет о сохранении коленного сустава, то при выборе длины культи следует исходить из того, что сейчас ее можно удлинить с помощью дистракции по Г. А. Илизарову.
Способы ампутации
1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).
2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.
3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.
Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.
Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.
4. Фасциомиопластичная ампутация; ее используют для лучшего перекрытия площади сечения кости и сохранения физиологического натяжения и тонуса мышц. Чаще всего используется ампутация (по Календеру) на бедре. Такой вид ампутации дает возможность своевременно протезировать больного и восстановить его работоспособность.
5. Костно-пластический и периостопластический способы ампутации; применяются только в случаях, когда можно рассчитывать на заживление раны первичным натяжением. Костно-пластическая операция Пирогова на голени (перекрытия среза большеберцовой кости пяточной костью), Гритти-Шимановского на бедре (перекрытия костной культи бедра надколенником), Сабанеева (перекрытия культи бедра пластинкой с бугристостью большеберцовой кости) и другие применяют редко, поскольку не способствуют лучшему протезированию.
Несколько шире используют костно-пластические операции с целью синостозирования берцовых костей после ампутации в пределах голени, особенно в ее средней и верхней третях.
6. Реампутация (повторная ампутация) проводится, если есть:
1) прогрессирование основного процесса (инфекции, гангрены);
2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;
3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.
В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.
Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.
Ампутация части пальца на ноге
Техника операции ампутации
Ампутацию проводят под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но только в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с гемостазом.
При ампутации в пределах бедра целесообразно сначала выделить магистральную артерию, перевязать ее двумя лигатурами (с прошивкой конечной) и пересечь. После обескровливания перевязывают магистральную вену. Поверхностные мышцы пересекают несколько выше лоскута кожи, а глубокие — еще выше.
Ствол нерва выделяют, обезболивают 2% раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним махом острой бритвой, чтобы не было разволокнений. Культю нерва изолируют от места пересечения мышц и возможной гематомы в фасциальных ложе наложением на фасцию шва. Разволокнение культи нерва ведет к образованию неврином, а вовлечение ее в рубец — к боли.
Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее розпатором дистально от места пересечения. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы. Разволокнения надкостницы пилой ведет к образованию экзостозов, а сечение кости, обнаженной от надкостницы, на большее расстояние 0,5 см, ведет к краевому некрозу и перстневидному секвестру.
При ампутации в пределах голени следует также сгладить рашпелем острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и клочья кожи сшивают между собой послойно, а рану на 24 ч дренируют.
При открытой клаптевой ампутации рану зашивают, а покрывают повязкой с раствором антисептика и антибиотика. После ампутации накладывают гипсовую лангету для иммобилизации конечности.
Экзартикуляция
Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически проще и менее кровоточащая, поскольку пересекаются фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также меньше угроза возникновения остеомиелита при нагноении раны. Исключение составляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедренного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного протезирования.
Для протезирования непригодны и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставлен сегмент конечности становится длиннее за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедренного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию в расчете на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не требуется или не влияет на функцию конечности или только косметическое. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.
Особенности ампутации у детей
При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени, поскольку степень нагрузки конечности в протезе несколько меньше. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него.
При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляции, следует предпочитать вычленению голени в коленном суставе.
В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.
Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.
После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.
Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде
Его проводят по общепринятой в хирургии методике. После снятия швов больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК, проводят бинтование культи для уменьшения ее отека и быстрой инволюции. Важно, чтобы больной сохранил ощущение фантома (отсутствия части конечности и особенно пальцев) и движений в нем. Для этого больной симметрично вкладывает нижние конечности и осуществляет одновременно активные движения в суставах как здорового, так и недостающей части конечности. По объему движений в суставах здоровой конечности методист следит за объемом движений фантома. Этот способ лечения позволяет предупредить возникновение фантомных контрактур, дает лучшие функциональные результаты протезирования.
Если больной не разрабатывает движения, возникают ощущения контрактур в суставах отсутствующего сегмента конечности, особенно пальцев и навесной в эквинусном положении супинированной стопы.
Протезирование на операционном столе
В настоящее время широко используют раннее протезирование больных на операционном столе — экспресс-протезирование. Сама идея немедленного протезирования появилась уже давно, однако в практике здравоохранения она разработана и воплощена благодаря Маршан Вайсу (Варшавский центр реабилитации), а в Украине — А. Коржу и В. А. Бердникова. Суть метода заключается в проведении миопластической операции с протезированием конечности на операционном столе. Экспресс-протезирование используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, последствия травм и т.д.).
Преимущества экспресс-протезирования:
1) больной уже в первые дни после операции может вставать с постели и ходить, дозировано нагружая конечность;
2) нагружая ногу, больной не теряет ощущение земли после ампутации, стереотипа ходьбы, и это предупреждает возникновение контрактур фантома;
3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, и это способствует более быстрой подготовке культи к первичному постоянному протезированию;
4) положительный психологический фактор, поскольку больной имеет возможность ходить.
Если некоторое время больного не протезируют после ампутации, то, например, при сосудистой патологии это приводит к ухудшению состояния второй перегруженной конечности, а иногда возникают осложнения от костылей (парез верхней конечности). Больной теряет ощущение земли и стереотип ходьбы, что влияет на его состояние после постоянного протезирования.
После классически выполненной миопластической ампутации рану дренируют на 1-2 суток длинной ниппельной трубкой, которую выводят за пределы протеза. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с культедержателем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный экспресс-протез для бедра и голени производят на протезном заводе. Он содержит суставные узлы и телескопическую трубку, что позволяет индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегмента конечности.
После снятия швов культедержатель из пластика заменяют гипсовым культедержателем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, во время ходьбы действует подобно насосу, что способствует уменьшению отека и формированию культи. При использовании лечебно-тренировочного протеза культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 мес. Таким образом, при экспресс-протезировании у больного нет неактивного периода после ампутации до времени постоянного протезирования.
Болезненные невромы усечённой конечности у части инвалидов проявляются сразу после ампутации, а у большинства лишь при пользовании искусственной конечностью. Болезненные ощущения в области проекций невром возникают после заживления послеоперационной раны, если невромы оказываются в сращениях с рубцом в изменённых тканях. Локальная нагрузка, микротравматизация тканей культи вызывает местное воспаление, что проявляется болевыми ощущениями, затрудняющими протезирование. Болезненные невромы могут возникать после иссечения не только крупных нервных стволов, но и кожных нервов.
На первом этапе начинают с физиотерапевтического лечения. По стихании болевых ощущений осуществляют протезирование, которое помогает решить вопрос о плане дальнейшего лечения. При невозможности пользования протезом вследствие болевого синдрома осуществляют операцию - резекцию болезненных невром.
Фантомные боли, в особенности каузалгии в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей, ограничивают пользование протезом. Фантомные боли имеют сложное происхождение и связаны с очагами застойного возбуждения в центральной нервной системе. Об этом, в частности, свидетельствуют данные об отсутствии фантомных болей у детей, у которых ещё не образовались прочные ассоциативные связи коры головного мозга с подкорковыми структурами. При фантомных болях, сочетающихся с местными - вследствие болезненных невром, операции иссечения невром позволяют создать условия для пользования протезом, что, в свою очередь, улучшает самочувствие больных и снижает беспокойство от фантомных ощущений.
У большинства инвалидов периодически наблюдается обострение болевого синдрома, что связывают с колебаниями атмосферного давления и психологическими эмоциями.
Нарушения трофики и кровообращения культи. Костно-мышечная атрофия, остеопороз, снижение эластичности кожных покровов - эти изменения тканей усеченной конечности неизбежно наблюдаются в процессе формирования нового органа опоры и обусловлены изменением функции, иннервации и кровообращения. Однако при нерациональном протезировании, при пользовании плохо подогнанным протезом быстро возникают явления декомпенсации кровообращения, костно-мышечная атрофия и продолжает нарастать остеопороз. У пациентов нередко возникают переломы как дистального конца костной культи голени, бедра, плечевой кости, так и проксимального отдела - надмыщелковые переломы бедра и переломы шейки бедра. Возникает разболтанность в локтевом и плечевом суставах, подвывихи.
Одной из основных причин нарушения трофики мягких тканей на конце культи (вплоть до изъязвления) является перегрузка этого участка вследствие сосредоточенного давления, потёртостей от воздействия грубого материала (войлок, губка, поролон), из которого изготовлен опорный элемент. Под влиянием постоянной нагрузки на конец культи кожа опорной поверхности вначале реагирует компенсаторными изменениями (гипертрофия эпидермального слоя, гиперкератоз и утолщение дермы). В дальнейшем возникают явления декомпенсации: гипертрофия кожи сменяется атрофией, которая нередко ведёт к образованию язв.
Нарушение кровообращения усечённой конечности особенно часто наблюдается при пользовании шинно-кожаными протезами, в приёмной гильзе которых отсутствует равномерная нагрузка по всей поверхности культи. В этих условиях регулирование нагрузки - в области посадочного кольца или на конец культи производится шнуровкой гильзы голени и бедра, что неизбежно вызывает нарушение кровообращения с явлениями хронического венозного застоя.
Для профилактики нарушений трофики и кровообращения требуется систематическое, 1 -2 раза в год, проведение курса поликлинического, санаторно-курортного или стационарного лечения. Комплексное лечение - ЛФК, физиотерапия и рациональное протезирование позволяют на долгие годы сохранить функциональные возможности усечённой конечности.
Остеофиты. У значительной части больных при рентгенологическом обследовании и при пальпации выявляются остеофиты различной формы и расположения. Остеофиты, глубоко расположенные в мягких тканях, как правило, не вызывают болезненных явлений и не препятствуют протезированию. Окончательное решение о необходимости хирургического лечения даёт функциональная проба - возможность пользования лечебно-тренировочным или первично-постоянным протезом. При остеофитах, затрудняющих пользование протезом, производится их хирургическое удаление вместе с окружающей бурсой. Если остеофиты носят множественный характер, то производится экономная реампутация. Для профилактики образования остеофитов рекомендуется бережное отношение к надкостнице при ампутациях.
Остеонекроз конца костной культи, как правило, зависит от характера обработки конца кости во время ампутации. Если от надкостницы освобождается конец кости на протяжении 5-10 мм с целью профилактики остеофитов, то образуется концевой венечный секвестр, хорошо определяемый на рентгенограмме. Асептическое воспаление приводит к отёку конца культи, болезненным явлениям и ограничивает пользование протезом. Показано хирургическое лечение - удаление секвестра, обработка опила кости.
Остеомиелит конца костной культи. Наблюдают острый (после ампутации по поводу тяжёлой инфекции) или хронический остеомиелит. У большинства пациентов выявляется секвестрация в проекции гранулирующей раны торцевой поверхности культи. Клинико-рентгенологические данные (температурная реакция, изменение показателей крови, фистулография) позволяют достаточно точно определить диагноз и оценить характер и динамику процесса.
Перед операцией проводится дезинтоксикационная терапия (при остром процессе), антибиотикотерапия, промывание свищей антисептиками, магнитотерапия. После уменьшения отёка тканей, болевого синдрома, уменьшения гнойного отделяемого осуществляют хирургическое лечение: секвестрэктомию, санацию гнойного очага. При соответствующих условиях применяют мышечную и кожную пластику для лечения остеомиелитического очага и замещения дефектов кожных покровов.
Если протез натирает культю, лучшим средством будет- вкладыш для культи
Читайте также: