Реферат по детской хирургии дивертикул меккеля
Обновлено: 05.07.2024
Варианты аномалий наружной части желточного протока рассмотрены выше. Внутренняя часть протока нередко остается в виде отростка, впервые описанного в 1815 г. Meckel и с того времени носящего название дивертикула Меккеля.
По данным аутопсий, дивертикул Меккеля найден у 1,5% (Kiesewetter) —3% (Gross), но диагностируется он значительно реже.
В норме дивертикул Меккеля ничем не проявляется и обнаруживается случайно при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Симптомы вызывают присоединение осложнений, обычно наступающих в раннем детском возрасте, —у 45% в первые два года жизни (Gross). Поскольку начало их просматривается или трактуется неправильно, то дети на операцию поступают поздно п летальность достигает 10—15% (Meissner).
Осложнения в значительной степени зависят от варианта отростка.
У половины этих детей имелось кишечное кровотечение, у 1/3 были нехарактерные боли в животе и только у 1/5 отмечалось воспаление или участие в инвагинации (Meissner).
Кишечное кровотечение — самый частый симптом. Оно наступает без предвестников в состоянии полного благополучия, иногда бывает довольно массивным. Отсутствие других симптомов, кроме легкого недомогания, отличает это кровотечение от такового при инвагинации.
Кровотечение из полипа прямой кишки тоже может быть массивным, однако ректальное исследование или ректороманоскопия позволяют обнаружить полип. Кроме того, кровотечение из полипов встречается чаще у детей старше 2 лет, а из дивертикула Меккеля обычно в возрасте 4—18 месяцев (Swenson). Кровотечение происходит из небольших пептических язв дивертикула.
У 1/3 детей с дивертикулом Меккеля отмечаются неопределенные, ноющие боли в пупочной области, которые не сопровождаются рвотой или болезненностью при пальпации.
Нарушение проходимости может быть вызвано инвагинацией с дивертикулом как исходным пунктом, а кроме того, тяжами, отходящими от дивертикула, заворотом и инвагинацией (выпадением) дивертикула (Ст. Димитров, Б. Баев, Ю. Тошев, А. Аврамов).
Симптомы инвагинации, начинающейся с дивертикула (обычно короткого и с широким основанием), такие же, как при обычной инвагинации. Отличием можно считать более старший возраст этих детей (после 3—4 лет), поскольку идиопатическая инвагинация обычно встречается в более раннем возрасте. Другое отличие — неполное исчезновение симптомов, отсутствие проникания (рефлюкса) контрастного материала клизмы в ileum terminale и прощупывание уплотнения после гидростатической дезинвагинации или расправления путем вдувания воздуха (инсуффляцией).
Спайки дивертикула с кишкой или тяжи, отходящие от него, могут привести к ущемлению (странгуляции), перегибу или завороту кишечника. В случаях, когда тяж дивертикула идет к пупку, последний втягивается и становится болезненным.
В дивертикуле Меккеля, как и в отростке слепой кишки, особенно при узком основании его и застое содержимого в нем, может возникнуть воспаление — дивертикулит. Последний протекает аналогично аппендициту с болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры, лейкоцитозом. Боли локализуются около пупка, реже — в правой подвздошной области и более интенсивные, чем при аппендиците.
Дифференцировать воспаление дивертикула Меккеля с аппендицитом трудно, поскольку отросток слепой кишки может располагаться атипически (дистопия отростка).
Таким образом, перитонит может быть не только бактериального, но и химического происхождения (Benson). Он особенно опасен, поскольку дивертикул подвижен, не прикрыт сальником, процесс остается диффузным. Такая перфорация описана даже у новорожденного на 9-е сутки после рождения (Daum, Hollmann).
- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Дивертикул Меккеля у детей – врожденная аномалия подвздошной кишки, возникающая в результате нарушения облитерации проксимальной части желточного протока. Дивертикул Меккеля у детей опасен своими осложнениями: кровотечениями, кишечной непроходимостью, воспалением, перфорацией, ущемлением, опухолевыми процессами. С целью диагностики дивертикула Меккеля у детей проводится рентгенография тонкого кишечника с бариевой взвесью, сцинтиграфия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, лапароскопия. Осложненные случая дивертикула Меккеля у детей требуют хирургической тактики – резекции дивертикула или участка кишки.
Общие сведения
Дивертикул Меккеля у детей – порок развития тонкого кишечника, представляющий собой патологическое мешковидное выпячивание в нижней трети подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля входит в число наиболее частых врожденных аномалий ЖКТ, выявляемых у 2-3% детей, чаще у мальчиков. В половине случаев манифестация клинических проявлений развивается у детей до 10 лет, в остальных - в возрасте до 30 лет. Дивертикул Меккеля у детей является довольно коварной патологией: он трудно диагностируется, может иметь бессимптомное течение на протяжении всей жизни либо заявлять о себе клиникой острого живота уже в раннем детском возрасте. Совершенствование диагностических и лечебных алгоритмов при дивертикуле Меккеля у детей является актуальной задачей детской абдоминальной хирургии и педиатрии в целом.
Причины дивертикула Меккеля у детей
Дивертикул Меккеля у детей является эмбриональным пороком, т. е. формируется в процессе внутриутробного развития.
В первые месяцы развития плода функционирует эмбриональный желточный проток, входящий в состав пупочного канатика и соединяющий терминальную часть подвздошной кишки с желточным мешком. На 3-5 месяце эмбрионального развития в норме происходит облитерация желточного протока и его атрофия. В случае неполной облитерации и сохранения желчного протока к моменту рождения ребенка в том или ином виде различают следующие виды аномалий: неполные и полные свищи пупка, энтерокистома, дивертикул Меккеля.
В большинстве случаев дивертикул Меккеля у детей формируется в нижней трети подвздошной кишки на расстоянии 60-80 см от илеоцекального (подвздошно-слепокишечного) угла. Обычно дивертикул имеет длину около 3-4 см, форму конуса или цилиндра, располагается на противоположной брыжейке стенке подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля у детей относится к истинным дивертикулам, поскольку его стенка полностью повторяет морфологическое строение стенки подвздошной кишки. Однако в составе стенки дивертикула часто обнаруживается эктопированная слизистая желудка, способная вырабатывать соляную кислоту, или ткань поджелудочной железы. Наличие эктопического железистого эпителия желудка в дивертикуле Меккеля у детей служит причиной изъязвления его стенки и желудочно-кишечного кровотечения.
Симптомы дивертикула Меккеля у детей
Неосложненный дивертикул Меккеля у детей протекает бессимптомно и может являться случайно находкой при проведении лапаротомии по поводу другого заболевания либо так и не быть распознанным. Клиническая манифестация дивертикула Меккеля у детей обычно связана с развитием осложнений: кишечного кровотечения, воспаления (дивертикулита), кишечной непроходимости (инвагинации, странгуляции), опухолей.
Клиника острого дивертикулита, осложняющего дивертикул Меккеля у детей, напоминает симптомы острого аппендицита. У ребенка определяется боль в животе (около пупка или в правой подвздошной области), тошнота, повышенная температура, лейкоцитоз, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Обычно верный диагноз устанавливается интраоперационно, когда выявляется интактный червеобразный отросток, а ревизия подвздошной кишки выявляет наличие воспаленного дивертикула Меккеля у ребенка. Воспаление и изъязвление дивертикула Меккеля у детей может послужить причиной его перфорации в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
Кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля у детей, сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, нарастающей интоксикацией. Непроходимость может быть вызвана инвагинацией, перекрутом петель подвздошной кишки вокруг дивертикула, ущемлением кишечных петель.
Иногда у детей происходит ущемление дивертикула Меккеля в грыжевом мешке паховой или бедренной грыжи (грыжа Литре). Пари ущемлении грыжи возникает резкая боль, напряжение и невправляемость грыжевого выпячивания, отсутствие симптома кашлевого толчка.
Реже, чем другие осложнения, у детей встречаются опухоли дивертикула Меккеля, как доброкачественные (гамартомы, миомы, липомы), так и злокачественные (аденокарциномы, карциноид). Клинические проявления опухолей дивертикула Меккеля у детей могут быть связаны с кишечной непроходимостью, перфорацией стенки, кровотечением.
Диагностика дивертикула Меккеля у детей
Дооперационный диагноз дивертикула Меккеля у детей устанавливается менее чем в 10% случаев. При физикальном обследовании обычно определяются признаки мышечного напряжения, локальной болезненности, раздражения брюшины. Из лабораторных исследований наиболее важными являются клинический и биохимический анализ крови, кал на скрытую кровь.
При подозрении на кишечную непроходимость выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, КТ брюшной полости. Иногда дивертикул Меккеля у детей выявляется только в процессе диагностической лапароскопии или лапаротомии.
При дивертикуле Меккеля требуется исключить кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит у детей, полипоз толстой кишки.
Лечение дивертикула Меккеля у детей
В отношении бессимптомных дивертикулов Меккеля у детей нет единого мнения. Одни детские хирурги считают, что не следует удалять случайно обнаруженный во время операции неизмененный дивертикул; другие настаивают на его обязательном удалении при благоприятной хирургической ситуации.
Дивертикул Меккеля у детей, осложненный воспалением, перфорацией, кровотечением, кишечной непроходимостью, ущемлением, однозначно требует проведения ургентного хирургического вмешательства. При этом ребенку может быть выполнено иссечение дивертикула тонкой кишки (дивертикулэктомия) либо сегментарная резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза по типу конец в конец. В детской хирургии предпочтение отдается эндоскопической резекции тонкой кишки.
Методом выбора лечения дивертикулита у детей служит консервативная медикаментозная терапия: инфузии антибиотиков, инъекции противовоспалительных препаратов. При рецидивирующем характере воспаления дивертикула Меккеля у детей решается вопрос о резекции дивертикула.
При развитии перитонита, кроме резекции тонкой кишки, необходимо проведение дренирования и санации брюшной полости, назначение массивной антибиотикотерапии, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.
Прогноз дивертикула Меккеля у детей
В 95% случаев дивертикул Меккеля остается бессимптомным в течение всей жизни; осложнения дивертикула Меккеля развиваются лишь у 4-5% детей.
При осложненном течении дивертикула Меккеля у детей на исход заболевания влияет своевременность госпитализации и хирургического лечения. Риск хирургических осложнений невысок, однако иногда возможно развитие послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.
Дивертикул Меккеля (ДМ) является наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта: встречается у 2% от общей численности населения. Обычно обнаруживается случайно при лапаротомических, лапароскопических хирургических вмешательствах, проводимых при угрожающих состояниях. Наиболее часто выявляется у детей в возрасте до 10 лет. У мужчин и женщин неосложненный ДМ встречается в равной степени, осложненный - преобладает у мужчин в 3-4 раза. Частота злокачественной трансформации ДМ колеблется в пределах 1- 6,4%. Согласно литературе, уровень осложнений постепенно снижается с возрастом: от 4% в 10 лет до 0% в 75 лет. Предоперационная диагностика осложненного ДМ усложняется из-за перекрывающих клинически и визуально особенностей других острых хирургических, воспалительных заболеваний брюшной полости (диагностируется менее 10% симптоматического ДМ). В статье приведены результаты обработки данных за последние 10 лет. Согласно исследованию, положение ДМ по длине тонкой кишки является переменным, но чаще располагается по противобрыжеечному краю подвздошной кишки в 20-100 см от илеоцекального клапана. В большинстве случаев (73,3%) ДМ имеет свободную верхушку, но бывает прикрепленным к передней брюшной стенке или к корню брыжейки. Преобладающая форма – конусовидная (54%). В среднем длина ДМ варьирует 2-8 см. Гетеротопическая ткань в ДМ выявляется у 50-60% пациентов, чаще это слизистая оболочка желудка (60- 85%) и ткань поджелудочной железы (5-6%), реже - другие (слизистая оболочка тощей, двенадцатиперстной или толстой кишки, гепатобилиарная ткань и эндометрий).
2. Носков А.А. Редкое наблюдение гигантского дивертикула меккеля / Носков А.А. [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова – 2016.- №1.- С. 104-105.
3. Поддубный И.В. Лапароскопические операции при патологии Дивертикула Меккеля / Поддубный И.В. [и др.] // Детская хирургия – 2015.- №5.- С. 4-6.
4. Штофин С. Г. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта / Штофин С. Г. [и др.] // Ввестник экспериментальной и клинической хирургии – 2011.- №3.- С. 605-611.
5. Ярустовский П.М. Лапароскопия в диагностике и лечении дивертикула Меккеля у детей: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук (14.00.35) / А.Ф.Дронов; Научный центр "Здоровье детей" РАМН – Москва, 2007. – 28 с.
6. Aamery A, Al-Shehhi R, Malik K, Al-Harthy A. Perforation of Meckel's diverticulum with a foreign body mimicking acute appendicitis: A rarecomplication. J Pak Med Assoc. 2017, no. 67(6). pp. 942-944.
7. Abizeid GA, Aref H. Case report: preoperatively diagnosed perforated Meckel’s diverticulum containing gastric and pancreatic-type mucosa. BMC Surg. 2017, no. 17(1). p. 36. doi: 10.1186/s12893-017-0236-8.
8. Altaf A, Aref H. A case report: Cecal volvulus caused by Meckel's diverticulum. Int J Surg Case Rep. 2014, no. 5(12): pp. 1200–1202. doi: 10.1016/j.ijscr.2014.11.038.
10. Dimitriou I, Evaggelou N, Tavaki E, Chatzitheoklytos E. Perforation of Meckel’s diverticulum by a fish bone presenting as acute appendicitis: a case report. J Med Case Rep. 2013, no. 7. p. 231. doi: 10.1186/1752-1947-7-231.
11. Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P, Sutherland F, ML, Mew D. Complications of Meckel's diverticula in adults. Can J Surg. 2006, no. 49(5). pp. 353–357.
12. Farah RH, Avala P, Khaiz D, Bensardi F, Elhattabi K, Lefriyekh R, Berrada S, Fadil A, Zerouali NO. Spontaneous perforation of Meckel's diverticulum: a case report and review of literature. Pan Afr Med J. 2015, no. 20. p. 319. doi: 10.11604/pamj.2015.20.319.5980.
14. Gonçalves A, Almeida M, Malheiro L, Costa-Maia J. Meckel’s diverticulum perforation by a fish bone: A case report. Int J Surg Case Rep. 2016, no. 28. pp. 237-240. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.08.026.
15. Guanà Riccardo, Bucci Valeria, Carbonaro Giulia, Cerrina Alessia, Ferrero Luisa, Teruzzi Elisabetta, Mussa Alessandro, Morra Isabella, Schleef Jürgen. Heterotopic pancreas in Meckel's diverticulum in a 7-year-old child with intussusception and recurrent gastrointestinal bleeding: Case report and literature review focusing on diagnostic controversies. Afr J Paediatr Surg. 2014, no. 11(4). p. 354. doi: 10.4103/0189-6725.143172
16. Irie T, Shinji S, Arai H, Kan H, Yamada T, Koizumi M, Yokoyama Y, Takahashi G, Iwai T, Okusa M, Ohta K, Uchida E. Intestinal hemorrhage caused by Meckel’s diverticulum with ectopic gastric mucosa on polypoid lesion: a case report. Surg Case Rep. 2016, no. 2(1). p. 124. doi:10.1186/s40792-016-0252-4
18. Malik AA, Shams-ul-Bari, Wani KA, Khaja AR. Meckel's Diverticulum—Revisited. Saudi J Gastroenterol. 2010, no. 16. pp. 3-7. doi: 10.4103/1319-3767.58760
19. Novoa RA, Shaffer K. Meckel's Diverticulitis Presenting with Abdominal Pain and Angina. Radiol Case Rep. 2015, no. 3(3). p. 166. doi: 10.2484/rcr.v3i3.166.
20. Pandey S, Fan M, Xu Z, Yan C, Zhu J, Li X. Unusual presentation of obscure Meckel diverticulum treated with robot-assisted diverticulectomy. Medicine (Baltimore). 2016, no. 95(41):e5159. doi: 10.1097/MD.0000000000005159
21. Pandiaraja J. Spontaneous Rupture of Adenocarcinoma of Meckel’s Diverticulum- A Rare Entitу. J Clin Diagn Res. 2015, no. 9(11). pp. 13-14. doi: 10.7860/JCDR/2015/14110.6825.
22. Qasim M, Shaukat M. Spontaneous Perforation of Meckel’s Diverticulum in a Neonate. J Neonatal Surg. 2012, no. 1. p. 11.
23. Raimkhanov A.D., Aimagambetov M.Z., Omarov N.B., Zhagniyev Z.Y. Modified tension-free mesh repair used in rare case of Littre’s hernia. Int J Surg Case Rep. 2015, no. 12. pp. 81–83. doi: 10.1016/j.ijscr.2015.05.028
24. Rosat A, Pérez E, Oaknin HH, Mendiz J, Hernández G, Barrera M. Spontaneous hemoperitoneum caused by meckel’s diverticulum in an elder patient. Pan Afr Med J. 2016, no. 24. p. 314. doi: 10.11604/pamj.2016.24.314.10384.
25. Sharma RK, Jain VK. Emergency surgery for Meckel's diverticulum. World J Emerg Surg. 2008, no. 3. p. 27. doi: 10.1186/1749-7922-3-27.
26. Sunny Modi, Shant Kanapathy Pillai, Stefaan DeClercq. Perforated Meckel’s diverticulum in an adult due to faecolith: A case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 2015, no. 15. pp. 143–145. doi: 10.1016/j.ijscr.2015.07.029
27. Symeonidis N, Kofinas A, Psarras K, Pavlidis E, Pavlidis T. Meckel’s Diverticulum Enterolith: An Extremely Rare Cause of Intestinal Obstruction. J Clin Diagn Res. 2017, no. 11(4). pp. 11-12. doi: 10.7860/JCDR/2017/25941.9751.
28. Takagaki K, Osawa S, Ito T, Iwaizumi M, Hamaya Y, Tsukui H, Furuta T, Wada H, Baba S, Suqimoto K. Inverted Meckel’s diverticulum preoperatively diagnosed using double-balloon enteroscopy. World J Gastroenterol. 2016, no. 22(17). pp. 4416–4420. doi: 10.3748/wjg.v22.i17.4416.
29. Yunus Shah M., Rajiv Sonarkar, Diwakar Sahu, B.S Gedam. Large Enterolith in Perforated Meckel's Diverticulum: A Rare Cause of Acute Abdomen. Nagpur, Maharashtra, India. Journal of case reports. 2012, no. 2. pp. 89-91.
Введение
Дивертикул Меккеля является наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта. Это поражение встречается у 2% от общей численности населения. Данное образование обычно обнаруживается случайно при лапаротомических и лапароскопических хирургических вмешательствах, проводимых при угрожающих здоровью и жизни заболеваниях. Наиболее часто он обнаруживается у детей в возрасте до 10 лет. [5] У мужчин и у женщин неосложненный ДМ встречается в равной степени, но осложненный ДМ преобладает у мужчин над женщинами в 3-4 раза. Частота злокачественной трансформации ДМ колеблется в пределах 1 – 6,4%. [14,25,27] Согласно современной литературе уровень осложнений постепенно снижается с возрастом от 4% в 10 лет до 0% в 75 лет. [24,28]
Предоперационная диагностика осложненного дивертикула Меккеля может быть сложна из-за перекрывающихся клинически и визуально особенностей других острых хирургических и воспалительных заболеваний брюшной полости (диагностируется менее 10% симптоматического ДМ). [26]
Вильгельм Фабрициус Хильданус, немецкий хирург, первым записал свои наблюдения о необычном отростке кишки в 1598 году. В последствие об этом отростке делал записи Леватор в 1671 году, а затем Руйш в 1730 году. Александр Литтр сообщил о наличии дивертикула подвздошной кишки в пределах грыжи в 1700 году. Но детально изучил этот отросток немецкий анатом Иоганн Фридрих Меккель (1781 – 1833). С 1808 по 1820 годы он опубликовал несколько работ, в которых ученый подробно описывал этот отросток и доказывал, что появился он именно в процессе неправильного развития эмбриона.
Возникновение дивертикула Меккеля связано с нарушением обратного развития (облитерации) желточного протока (ductus omphalo-entericus), который в первые 1 — 1 1/2 месяца внутриутробной жизни соединяет кишечную трубку с желточным пузырем, а затем запустевает, облитерируется и к 3-му месяцу исчезает.
Морфологическое строение
В связи с тем, что список литературы был бы значителен, мы остановились на литературных данных последних 10 лет.
Анатомически ДМ является истинным дивертикулом, содержащим все слои тонкой кишки, возникающим на противобрыжеечной границе (у 54,3%) подвздошной кишки. Также ДМ может находиться на боковой поверхности подвздошной кишки (у 42,8%), по противобрыжеечному краю (у 2,8%) или в толще брыжейки (у 3,8%). [5] По данным различных источников [5,14,19] длинна ДМ у большинства пациентов (97,1%) [5] варьируется от 2 до 8 см. Но целый ряд авторов [9,13, 23,25,] сужает этот диапазон до 3-6 см. В редких случаях (2,9%) длинна ДМ может превышать 10см. Описан ДМ длинной 56см. [18]
Положение ДМ по длине тонкой кишки является переменным. Большинство авторов [5,9,13-14,20,23-24,28] пишут, что обычно (у 95,8% пациентов) он располагается на расстоянии 20 - 100 см от илеоцекального соединения. Но у 2,8% пациентов его находят на расстоянии менее 20 см, а у 1,4% - более 100 см. [5] Также имеется предположение, что расстояние ДМ от илеоцекального клапана зависит от возраста пациента. Так в одной статье [17] приводятся данные, что у взрослых он может располагаться по длине подвздошной кишки на расстоянии 60 – 100 см то илеоцекального клапана, а у детей его обычно находят на расстоянии 30 – 60 см. В другом источнике [11] приводятся более подробные данные. В этой статье говорится, что среднее расстояние 34 см характерно для детей моложе 2-х лет. У людей же в возрасте от 3 лет до 21 года среднее расстояние ДМ от илеоцекального клапана составляет 46 см, а для людей старше 21 года – 67 см.
У большинства ДМ (73,3%) верхушка располагается свободно. Но в 9,8% случаев она бывает фиксирована к передней брюшной стенке. Или к корню брыжейки в 16,9%. [3]
Ширины основания колеблется от 0,5 см до 5 см [2] , а в среднем она составляет 1,9 см. [14,23]
Поскольку клеточная оболочка желточного протока плюрипотентна, примерно 50 - 60% ДМ могут иметь гетеротопическую слизистую оболочку. [10,13,14] При описании гетеротопических тканей, встречающихся в ДМ, авторы приводят различную статистику. Так в одних статьях [10,15] преобладающие ткани слизистой оболочки желудка и ткани поджелудочной железы встречаются в 60% и 6% случаев соответственно. По данным же других статей [3,14] слизистая оболочка желудка обнаруживается у 85% пациентов с гетеротопической тканью в ДМ, а ткани поджелудочной железы обнаруживаются у 5%. Менее часто встречаются ткани поджелудочной железы (2 - 4%), оболочки тощей кишки (2%) и двенадцатиперстной кишки или Бруннеровой железы (2%), а панкреатические островки слизистой оболочки толстой кишки, эндометриоз и гепатобилиарная ткань – встречаются в меньших процентах. [10,15,25]
Вывод
Адекватное знание анатомических особенностей и вариантов локализации дивертикула Меккеля будет способствовать ранней и точной диагностике сложных случаев.
Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом; это наиболее распространенная врожденная аномалия желудочно-кишечного тракта, встречающаяся примерно у 2% населения. Он вызван неполной облитерацией желточного протока и представляет собой врожденное мешотчатое образование, расположенное по противобрыжеечному краю подвздошной кишки. Как правило, он расположен в пределах 100 см от илеоцекального клапана, часто содержит гетеротопическую ткань желудка и/или поджелудочной железы. Симптомы проявляются редко, однако могут присутствовать кровотечение, кишечная непроходимость, воспаление (дивертикулит Дивертикулит толстого отдела кишечника Дивертикулит – воспаление дивертикула с инфекцией или без нее, которое может приводить к развитию флегмоны стенки кишечника, перитониту, перфорации, образованию фистулы или абсцессу. Основной. Прочитайте дополнительные сведения ). Диагностика сложна и часто включает радионуклидное сканирование, а иногда и другие методы визуализации. Лечение обычно подразумевает проведение резекции.
Патофизиология дивертикула Меккеля
В норме на ранней стадии эмбрионального развития происходит облитерация желточного или пупочно-брыжеечного протока, который соединяет среднюю кишку с желточным мешком; процесс завершается к 6-й неделе. Если часть протока вблизи подвздошной кишки недостаточно атрофируется, то формируется дивертикул Меккеля. Врожденный дивертикул располагается с противоположного от места прикрепления брюшины края и состоит из всех нормальных слоев стенки кишечника и является соответственно истинным дивертикулом. Менее чем у четверти пациентов в дивертикуле Меккеля присутствует гетеротопическая ткань желудка (содержащая париетальные клетки, секретирующие соляную кислоту) и/или поджелудочной железы.
Лишь у 2% пациентов с дивертикулом Меккеля развиваются осложнения. Хотя распространенность дивертикулов одинакова у мужчин и женщин, у мужчин вероятность осложнений в 2–3 раза выше. Осложнения дивертикула Меккеля включают
Кровотечение чаще развивается у маленьких детей (в возрасте 5 лет) и происходит вследствие изъязвлений прилегающей части подзвдошной кишки под воздействием соляной кислоты, вырабатывающейся эктопированно в дивертикул тканью желудка.
Непроходимость может развиваться в любом возрасте, но чаще у детей старшего возраста и взрослых. У детей непроходимость обычно связана с инвагинацией Инвагинация Инвагинация –это проникновение одного сегмента кишечника (инвагинат) в прилегающий сегмент (влагалище), что вызывает кишечную непроходимость, а иногда и ишемию кишечника. Диагностику проводят. Прочитайте дополнительные сведения дивертикула. Непроходимость также могут вызывать спайки, заворот, инородные тела, опухоли, ущемленная грыжа (грыжа Литтре).
Острый дивертикулит Меккеля может возникать в любом возрасте, но частота заболеваемости им возрастает у детей старшего возраста.
Перфорация вызывает перитонит.
Симптомы и признаки дивертикула Меккеля
Во всех возрастных группах кишечная непроходимость проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой. Острый дивертикулит Меккеля характеризуется появлением боли в животе, пальпаторной болезненности ниже или прилегая к пупку, часто наблюдается рвота; клиническая картина сходна с картиной аппендицита.
У детей могут наблюдаться повторные эпизоды безболевого выделения ярко-красной крови, которое обычно не столь интенсивно, чтобы послужить причиной развития шока. Кровотечение также может развиваться у взрослых и, как правило, проявляется в виде мелены, а не выделения крови в неизмененном виде.
Диагностика дивертикула Меккеля
Основывается на анализе клинических проявлений
При кровотечениях: радионуклидное сканирование, беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия
Постановка диагноза дивертикула Меккеля часто затруднена, выбор методов обследования основывается на клинических проявлениях.
Если имеются подозрения, что причиной ректального кровотечения является дивертикул Меккеля, то сканирование с Tc-99m пертехнетатом (сканирование Меккеля) может выявить эктопию слизистой оболочки желудка у 85-97% детей с кровотечениями. Дивертикулы без гетеротропного расположения слизистой оболочки желудка не обнаруживаются при меккелевом сканировании. Беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия способны визуально идентифицировать дивертикул, являющийся источником кровотечения.
При наличии боли в животе и местной болезненности при пальпации показано проведение КТ с пероральным контрастированием. Если преобладают такие симптомы, как рвота и колики в животе, можно проводить рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях для диагностирования обструкции. Дифференциальный диагноз заболевания проводят только при эксплоративном хирургическом вмешательстве при подозрении на аппендицит; при обнаружении неизмененного аппендикса во время исследования на возможное его воспаление следует заподозрить наличие меккелева дивертикула.
Лечение Меккелева дивертикула
Для пациентов с кишечной непроходимостью, вызванной меккелевым дивертикулом, следует применить неотложное хирургическое вмешательство. Детально лечение кишечной непроходимости Лечение Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника. Прочитайте дополнительные сведения обсуждается в другом разделе.
При кровоточащем дивертикуле с наличием индурации в прилегающем участке подвздошной кишки показана резекция этой уплотненной кишки в комплексе с дивертикулой. При кровотечении без индурации показана резекция только дивертикула.
При дивертикулите Меккеля также обычно показана резекция.
Небольшие дивертикулы, случайно обнаруженные при лапаротомии, при отсутствии симптомов не подлежат удалению. В отношении лечения меккелевого дивертикула, обнаруженного случайно во время операции, существуют определенные разногласия. Некоторые хирурги предпочитают проводить резекцию дивертикулов у детей и молодых людей, хотя дивертикулез протекает бессимптомно. Дивертикул также удаляют у бессимптомных пожилых пациентов, если он пальпируется в виде уплотнения; в уплотненном дивертикуле может быть эктопически расположенная слизистая, что увеличивает риск осложнений.
Ключевые моменты относительно Меккелева дивертикула
Меккелев дивертикул является распространенным врожденным мешотчатым образованием свободного края подвздошной кишки, который иногда кровоточит, воспаляется или вызывает непроходимость.
Менее чем 25% дивертикулов содержат гетеротопическую ткань желудка, секретирующую соляную кислоту, что может вызвать язвы прилегающей слизистой подвздошной кишки и кровотечение.
Пациенты с дивертикулитом Меккеля могут испытывать боль, подобную с таковой при аппендиците.
Выберите тесты, основанные на представленных симптомах.
Меккелево сканирование имеет высокую чувствительность для обнаружения меккелевых дивертикулов у детей с кровотечением.
Читайте также: