Реферат пластика головы и шеи

Обновлено: 07.07.2024

Полный текст

Главная задача онколога – радикальное лечение злокачественной опухоли и создание наилучшего качества жизни пациента. При выполнении операций по поводу опухолей головы и шеи специалистам приходится комплексно решать эти вопросы. Хирургический этап осложняется особенностями опухолевого процесса, предшествующим применением лучевой и лекарственной терапии. При этом нарушаются репаративные процессы, удлиняются сроки лечения, могут возникать лучевые повреждения. Требуется быстрейшее заживление раны для продолжения специальной терапии. Для решения этой проблемы применяются различные методы пластического закрытия дефектов [1, 2]. В отделении общей онкологии Липецкого областного онкологического диспансера с 2003 по 2005 г. выполнено 77 операций у 75 больных (62 мужчины, 13 женщин) по поводу злокачественных опухолей головы и шеи с использованием пластических методов закрытия дефектов. Наибольшее число пациентов – 32 (42,7%) – было в возрастной группе 50–59 лет. Пластические методы закрытия дефектов применены при различных нозологиях. У 28 (37,3%) пациентов методы пластической хирургии использованы при локализации злокачественного процесса на коже. Наиболее часто опухоли располагались в области щеки. Одномоментное закрытие дефектов проведено у 59 пациентов, отсроченное – у 16. Пластику производили как дистанционными лоскутами с осевым типом кровоснабжения, так и локальными с рандомизированным (случайным) типом кровоснабжения. Послеоперационный дефект в области головы и шеи закрывали 3 вариантами дистанционных артериализированных лоскутов с осевым типом кровоснабжения: кожно-мышечным лоскутом на большой грудной мышце, дельтопекторальным кожно-фасциальным лоскутом, трапециевидным кожно-мышечным лоскутом. Чаще всего использовался кожно-мышечный лоскут на грудной мышце (11 пациентов). В 1 случае была использована его комбинация с трапециевидным лоскутом. У 1 пациента грудной кожно-мышечный лоскут включал V ребро. Средний возраст больных составил 57,6 года. Данный вид пластики применяли при раке гортани – 6 пациентов (в 3 случаях – закрытие дефекта после комбинированной ларингэктомии, в 3 – пластика фарингостомы), гортаноглотки – 1 пациент, раке дна полости рта – 1 случай, злокачественной амелобластоме нижней челюсти – 1 больной (использовали кожно-мышечно-реберный лоскут с включением фрагмента V ребра), раке кожи шеи – 1 пациент. У 9 пациентов послеоперационное течение прошло без осложнений; некроз кожи лоскута наблюдали у 1 больного вследствие венозного тромбоза при пластике дна полости рта (площадь дефекта 30 см2). Дельтопекторальный кожно-фасциальный лоскут использован у 7 пациентов: при раке гортани для пластики фарингостомы – у 4 больных (в 1 случае 2 дельтопекторальных лоскута), раке гортаноглотки – у 1 пациента для закрытия фарингостомы, при осложнении лечения рака ротоглотки – в 1 случае для укрытия дефекта кожи после ларингэктомии по поводу лучевого некротического хондроперихондрита, раке нижней губы – у 1. Отмечены осложнения: 3 случая некроза кожи лоскута. В 2 случаях это осложнение возникло при площади дефекта 56 см2, в 1 – 40 см2. Характерно, что указанные проблемы возникли после лучевой терапии в полной лечебной дозе. Средний возраст больных составил 57,5 года. Трапециевидным лоскутом дефект укрыт у 6 пациентов, в 2 случаях с включением гребня лопатки. Средний возраст больных составил 52 года. Пластику проводили после иссечения лучевой язвы кожи задней поверхности шеи (2 случая), при опухоли кожи височной области (1), раке кожи лба (1), раке альвеолярного отростка нижней челюсти (1) и рецидиве злокачественной амелобластомы нижней челюсти (1). Частичный некроз кожного лоскута был у 1 пациента. При определенных показаниях использовали комбинацию лоскутов, например при наличии сквозного дефекта, когда требуется создание наружной и внутренней выстелки. Пластика оростомы при некротическом лучевом остеомиелите нижней челюсти (рак языка) произведена трапециевидным и грудным лоскутами (1 больной). Площадь дефекта составила 80 см2. Другая комбинация включала 2 дельтопекторальных лоскута для пластики фарингостомы. Осложнений не было. При использовании дистанционных лоскутов с осевым типом кровоснабжения размеры послеоперационного дефекта колебались от 12 до 225 см2. Наиболее часто они составляли 150–200 см2, в одном случае – 225 см2 (табл. 4). Так как основной целью пластической хирургии у больных со злокачественными новообразованиями является не только надежное закрытие дефектов, но и достижение оптимальных сроков заживления для своевременного продолжения комбинированного и комплексного лечения, мы использовали локальные лоскуты с рандомизированным (случайным, хаотичным) типом кровоснабжения (табл. 5). Площадь послеоперационного дефекта колебалась от 2 см2 до 60 см2 (табл. 6). Чаще всего размер дефекта составлял 12 см2 (10 пациентов). Применяли две разновидности скользящих лоскутов. Пластика скользящим кожно-слизистым лоскутом выполнена у 7 больных по поводу рака нижней губы. Средний возраст пациентов составил 62,3 года. Осложнений не было. Пластика скользящим кожно-жировым лоскутом произведена у 3 пациентов с меланомой и 1 с раком кожи щеки. Средний возраст составил 58,5 года. Осложнений не было. Перемещенный кожный лоскут использован у 34 больных: с раком гортани и гортаноглотки – у 7 пациентов (для реконструкции трахеостомы – у 2, для пластики фарингостомы – у 5), нижней губы – у 9, дна полости рта – у 1, опухолями кожи – у 17. Осложнения в виде частичного некроза кожи лоскута возникли у 3 пациентов при пластике фарингостомы после лучевой терапии. Площадь дефекта составила 12, 15 и 60 см2. Средний возраст пациентов – 63,3 года. Ротационные лоскуты применяли в 2 вариантах: кожный и язычный. Ротационный кожный лоскут использован у 2 больных по поводу злокачественных опухолей кожи щеки. Средний возраст больных составил 66,5 года. Осложнений не было. Ротационный язычный лоскут применен у 4 больных: у 3 пациентов с раком слизистой дна полости рта, у 1 – с раком языка. Средний возраст больных – 56,3 года. Осложнений не отмечено. Таким образом, наш опыт свидетельствует о том, что нeoбxoдим диффepeнциpoвaнный пoдxoд к применению различных видов лоскутов в зависимости от локализации поражения, его размера, состояния окружающих тканей, предшествовавшего лечения. Закрытие обширных дефектов в идеальном варианте возможно с помощью микрохирургической аутотрансплантации. Но у онкологических больных она проблематична по ряду причин. Микрососудистый анастомоз между сосудами перенесенного лоскута и сосудами реципиентной зоны приходится накладывать при компрометации последней после лучевой терапии или хирургического лечения. Дефект большой площади требует адекватного пластического материала, что приводит к возникновению такой же раневой поверхности в донорской зоне и использования пластических методов уже в ней. Мы считаем, что при обширных поражениях и применении в анамнезе лучевой терапии на реципиентную зону целесообразно использовать артериализированные лоскуты. При небольших дефектах локальные лоскуты позволяют переносить на их место кожу из соседних областей, которая мало отличается по внешним признакам от кожи реципиентной зоны. Хирургическую реконструкцию следует планировать одновременно с выработкой плана специального лечения. Восстановительные операции необходимо проводить как можно раньше, по возможности совместно с основным хирургическим этапом. • Локальные лоскуты являются достаточно надежным пластическим материалом для закрытия дефектов кожи и мягких тканей лица и шеи размером до 25 см2. • При обширных дефектах и наличии в анамнезе лучевой терапии на реципиентную зону целесообразно использовать артериализированные лоскуты. • Кожно-мышечные лоскуты предпочтительнее при наличии агрессивной среды (слюна), возможном инфицировании. • Пластика локальным лоскутом мало эффективна при закрытии фарингостомы после предшествующей лучевой терапии.

С дефектами мягких тканей и костей головы и шеи, образовавшимися в результате травмы, калечащих операций по поводу опухолей или врожденных аномалий развития, приходится сталкиваться часто; они требуют реконструкции для восстановления функции и по косметическим соображениям. Для выполнения этих операций необходима особая хирургическая техника и полное понимание сложной анатомии и физиологии структур головы и шеи.

Поэтому такие операции должны выполняться хирургом, хорошо подготовленным в данной области, который умеет выполнять реконструкцию, сохраняя функцию. При дооперационном планировании реконструктивной операции должны учитываться также принципы регионарной пластической хирургии, если операция калечащая и состоит в удалении опухоли.

Разработано множество реконструктивных операций, но все они сводятся к нескольким основным, которые можно модифицировать и комбинировать в зависимости от типа дефекта и его локализации. Это касается планирования разреза, закрытия раны и ухода за ней. Для закрытия дефектов мягких тканей можно воспользоваться несколькими способами в зависимости от локализации и размера дефекта.

Принципы, которые лежат в основе этих способов, состоят в том, чтобы выполнять разрез вдоль линий кожного натяжения, в том числе при выкраивании лоскутов. На лице линии кожного натяжения направлены в основном перпендикулярно направлению мышечных волокон.

Линии натяжения кожи и принципы иссечения рубцов (а) и выполнения Z-пластики (б).

VY-пластику можно использовать для удлинения или послабления кожи на том или ином участке.

б) Свободные трансплантаты. Аутологичная трансплантация является методом выбора при операциях на лице, особенно при коррекции дефектов носа. Для закрытия поверхностных дефектов кожи используют свободные кожные трансплантаты различной толщины. Следует различать полнослойные и расщепленные кожные трансплантаты.

Преимущество составных лоскутов состоит в том, что с их помощью можно возместить два слоя кожи и один-хряща. Эти трансплантаты берут с ушной раковины и используют для реконструкции, например, крыльев носа или колумеллы.

Ауто- или гомотрансплантацию тканей можно использовать для структурной реконструкции, например при коррекции седловидного носа, в качестве структурного трансплантата или для заполнения контурных дефектов так называемыми контурными трансплантатами. Трансплантаты, выкроенные из ушной раковины, являются особенно подходящим биоматериалом для этой цели, так как им можно придать любую форму.

К альтернативным материалам относятся реберный хрящ и фасция. Аллопластические имплантаты либо покрываются фибрином, либо обрастают соединительной тканью; силикон не изменяется в силу биологической инертности, в то время как трансплантаты из гортекса инкорпорируются в ткани тела.

Различные типы трансплантации кожи для пластики:
1 - по Тиршу; 2 - расщепленным кожным лоскутом; 3 - полнослойным кожным лоскутом. Сложный трансплантат, выкроенный из ушной раковины,
для реконструкции крыла носа при дефекте. Сложный трансплантат кожи при дефекте крыла носа а Лоскут с рассыпным типом кровоснабжения (кровоснабжение происходит из произвольно распределенных сосудов).
б Лоскут с осевым типом кровоснабжения (кровоснабжение происходит из одной артерии, ориентированной вдоль лоскута).

в) Лоскуты. Местные лоскуты. Поскольку эти лоскуты выкраивают в непосредственной близости от дефекта, кровоснабжение их не нарушается, что дает возможность уложить их в окончательную позицию путем перемещения или ротации.

- Перемещение лоскутов. Перемещать лоскуты следует параллельно линиям кожного натяжения. Необходимым условием для пластики перемещенными лоскутами является достаточная эластичность кожи. Иссечение треугольников Бурова в основании лоскутов позволяет устранить образующийся избыток ткани. В зависимости от особенностей кровоснабжения различают лоскуты с осевым и рассыпным кровоснабжением.

Примерами могут служить подкожные скользящие лоскуты на ножке и островковые лоскуты. Недостатком перемещенных лоскутов является возникновение в них продольного натяжения, поэтому их не следует применять, если имеется чрезмерное натяжение, особенно при пластике века, губы или крыльев носа.

- Транспонированные лоскуты. Основание транспонируемого лоскута располагается в непосредственной близости от дефекта. Эти лоскуты особенно подходят для закрытия дефекта в области переносья, углов глаз и нижней трети носа. Примером может служить лоскут Лимберга, который выкраивают в области первичного дефекта для ромбовидной пластики.

Методика операции, применяемая в пластической хирургии лица:
а Непрерывная W-пластика при иссечении рубца.
б Перемещение встречных лоскутов (Z-пластика).
в VY-пластика для устранения натяжения в тканях путем их удлинения.

- Ротационные, или скользящие, лоскуты. Достоинством данных лоскутов является широкое основание, надежное кровоснабжение, а также возможность придания им различной формы. Их можно применять для закрытия дефектов тканей щеки, боковой поверхности шеи, а также лобной области.

- Местные лоскуты на ножке. Учитывая осевой тип кровоснабжения, эти лоскуты для закрытия дефекта можно перемещать на значительное расстояние. Примером таких лоскутов является парамедиальный лобный лоскут.

- Дистантные лоскуты. Данный тип лоскутов на ножке, иначе называемых туннельными, трубчатыми или веревчатыми, играет важную роль в закрытии дефектов тканей, которые образуются после удаления опухолей. Примерами могут служить дельтопекторальный лоскут и лоскут из широчайшей мышцы спины.

- Лоскуты на микрососудистой ножке. Радиальный лоскут предплечья является прототипом свободного кожно-фасциального нейроваскулярного лоскута на микрососудистых анастомозах, который применяется для закрытия дефектов тканей лица и шеи. Преимуществом этих лоскутов являются значительный калибр кровеносных сосудов и хорошая васкуляризация.

Пластическое закрытие дефекта двудольным лоскутом. Пластическое закрытие дефекта тканей двудольным лоскутом. Реконструктивная операция с помощью двудольного лоскута при большом дефекте тканей, образовавшемся после иссечения злокачественной опухоли кожи:
а Дефект тканей.
б Замещение дефекта аллопластическим материалом (полнота иссечения проконтролирована путем гистологического исследования краев раны).
в Состояние через 3 дня после операции, г Состояние через 6 мес. Пластика перемещением островкового лоскута Реконструкция верхушки носа с помощью лобного лоскута:
а Выкраивание лоскута.
б Временное закрытие раны.
в Состояние через 4 нед. перед пересечением ножки лоскута.
г Состояние через 6 мес. после операции. Лучевой лоскут предплечья на микрососудистой ножке для закрытия дефектов тканей.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: