Реферат на тему политравма

Обновлено: 05.07.2024

Согласно данных статистики, по Республике Татарстан за период 2012-2014 гг. число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях составило 21084 человека, при этом смертность населения от ДТП на 100 тыс. населения составила свыше 17%. Травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий, занимают особое место в ряду высокоэнергетических повреждений опорно-двигательного аппарата. Такие травмы отличается значительной степенью повреждения опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, центральной нервной системы. Внутрибольничная летальность, согласно данным ВОЗ, достигает 60% и выше. В статье представлены ближайшие результаты оказания специализированной помощи 920 пациентам с различными видами повреждений, полученных в результате ДТП за период 2013-2015 гг., доставленных в приемное отделение Центра травмы Республиканской клинической больницы. Определены основные направления и этапы лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с тяжелой политравмой в зависимости от вида и тяжести повреждений, тяжести состояния пациентов. Наиболее оправданным и щадящим методом хирургического лечения множественных переломов костей конечностей на первом этапе оказания специализированной помощи является метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. В подавляющем большинстве случаев достигнуты положительные результаты лечения.

1. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы / В.В. Агаджанян // Политравма. – 2006. - №1 – С. 5-8.

2. Гайко Г.В. Превентивная иммобилизация в системе лечения больных с политравмой / Г.В. Гайко, А.Н. Костюк, А.Н. Косяков, О.А. Костюк // Политравма. – 2009. – №2 – С.5-12.

3. Гилев Я.К. Интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием у больных с политравмой / Я.К. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков // Политравма. – 2009. - №1 – С.53-57.

4. Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении / Е.К. Гуманенко // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы междунар. конф.– СПб., 2006.–С.4–14.

5. Гуманенко, Е.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / Е.К. Гуманенко, В.К. Козлов.–СПб., 2008. – 608 с.

6. Корж А.А. Принципы этапного лечения открытых переломов / А.А. Корж // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2007. – №2 – С.73-47.

7. Пронских А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой / А.А. Пронских // Политравма. – 2006. - №1 – С. 43-47.

8. Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина катастроф (организационные вопросы). - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 560 стр.

Травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий, занимают особое место в ряду высокоэнергетических повреждений опорно-двигательного аппарата. Как правило, травмирование пострадавших при ДТП происходит в салоне автомобиля при столкновении, либо при наезде на пешехода автотранспортным средством.

Высокоэнергетическая травма при дорожно-транспортных происшествиях отличается значительной степенью повреждения различных органов и тканей. В первую очередь, это относится к опорно-двигательному аппарату, внутренним органам, центральной нервной системе. Внутрибольничная летальность при таких повреждениях, согласно данным ВОЗ, достигает 60% и выше [1,3,7,8].

В течении травматической болезни по Е.К. Гуманенко выделяют четыре периода (Гуманенко Е.К., 1999):

- Острый период - период нарушения жизненно важных функций (продолжительность от 4 до 12 часов после травмы). Острый период травматической болезни, как правило, сопровождается явлениями травматического шока, острой кровопотерей, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, комой.

- Период относительной стабильности жизненно важных функций (продолжительностью от 12 до 48 часов); характеризуется относительно невысоким риском развития угрожающих жизни осложнений.

- Период максимальной вероятности развития осложнений (продолжительность от 3 до 10 суток после травмы). Наиболее частыми осложнениями этого периода являются: респираторный дистресс-синдром взрослых, ДВС-синдром, тромбоэмболические осложнения, отек головного мозга, пневмонии, синдром полиорганной недостаточности, генерализованные инфекционные осложнения.

- Период полной стабилизации жизненно важных функций. Продолжающийся до выздоровления пациента (Гуманенко Е.К., 1999).

В патогенезе травматической болезни ведущее значение имеют непосредственные следствия повреждения - шок, кровопотеря, системные расстройства микроциркуляции, гипоксия, мощная патологическая ноцицептивная импульсация. Особенности течения травматической болезни определяются также своевременностью и адекватностью хирургического лечения и интенсивной терапии, сопутствующей соматической патологией. Концепция травматической болезни позволяет патогенетически обосновать эффективные методы опережающего лечения пострадавших на основании прогнозирования риска осложнений, сконцентрировать усилия на основных направлениях в борьбе с отрицательными последствиями травмы.

Четкая периодизация травматической болезни позволяет определить оптимальные сроки начала реабилитационных мероприятий у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата, в том числе и выполнения оперативных вмешательств, обосновать целесообразность принципа ранней специализированной хирургической помощи, согласно которому хирургические операции наиболее эффективны при их выполнении на фоне достаточности компенсаторных механизмов.

Материалы и методы исследования. Материалы исследования составили 2824 пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, доставленных в приемно-диагностическое отделение травмцентра Республиканской клинической больницы Республики Татарстан за период с 01.01. 2013 г. по 31.03. 2015 г. Пострадавших с множественными и сочетанными переломами 920, из них, пострадавших с тяжелой политравмой (тяжелыми множественными переломами костей конечностей и таза, сочетанием переломов с тяжелой черепно-мозговой травмой, травмой груди и живота) 73 (7,9%). Все пострадавшие были доставлены в приемное отделение центра травмы с явлениями травматического шока, что потребовало проведения экстренных реанимационных и лечебно-диагностических мероприятий. В зависимости от тяжести состояния, после проведения комплексных противошоковых мероприятий в условиях шоковой операционной приемного отделения, включая оперативные пособия и манипуляции по экстренным показаниям, пациенты переводились в отделение реанимации для дальнейшего лечения.

Лечение пострадавших с тяжелой политравмой. В зависимости от вида повреждений и тяжести общего состояния пострадавших при их поступлении в приемное отделение многопрофильного стационара, нами определены основные направления оказания специализированной помощи по экстренным и неотложным показаниям.

В условиях реанимационного зала шоковой операционной приемно-диагностического отделения под руководством старшего дежурного врача (врач травматолог-ортопед) производится первичный клинический осмотр и обследование, во время которого оценивается тяжесть состояния пострадавшего (терминальное, критическое, нестабильное, относительно стабильное), определяются жизнеугрожающие последствия и доминирующие синдромы повреждений - травматический шок, острая анемия, острое сдавление головного мозга травматическим отеком, интракраниальными гематомами с нарушением витальных функций, повреждение спинного мозга, повреждения внутренних органов (травмы груди и живота с внутренним кровотечением).

Здесь выполняются следующие лечебно-диагностические мероприятия: общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ плевральной и брюшной полостей, рентгенография органов грудной клетки, конечностей, таза, эхоэнцефалоскопия. При необходимости - пункция, дренирование плевральных полостей, лапароскопия, видеолапароскопия органов брюшной полости. При переломах костей конечностей осуществляется полноценное шинирование поврежденных конечностей. Обездвижение костных отломков при переломах является неотъемлемым условием в комплексе мероприятий противошоковой терапии.

При травмах органов брюшной полости с внутренним кровотечением оперативные вмешательства (лапаротомия, остановка кровотечения, удаление селезенки, ушивание разрывов печени) также выполняются по экстренным показаниям.

При отрывах и размозжениях конечностей осуществляется временная остановка кровотечения (наложение жгута или зажима в ране на крупные кровоточащие сосуды); выполнение операции первичной хирургической обработки, формирование культи производится после выведения пострадавшего из шока, нормализации основных клинико-лабораторных показателей.

При переломах костей конечностей и сочетанных повреждениях у пострадавших в относительно стабильном состоянии (баллы по шкале Глазго 11-13) выполнение оперативных вмешательств на фоне противошоковой терапии производится двумя и более бригадами хирургов. Здесь необходимо особо отметить, что полноценная противошоковая терапия, остановка внешнего и внутреннего кровотечений, ликвидация явлений гемо-пневмоторакса, стабилизация переломов костей конечностей являются надежной профилактикой развития ранних фатальных осложнений травматической болезни (синдрома жировой эмболии, тромбоэмболических осложнений, ДВС-синдрома).

При переломах костей конечностей наиболее щадящим и оправданным методом оперативного вмешательства является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (на основе метода Г.А. Илизарова). Разработанные методики остеосинтеза позволяют в минимальные сроки, без грубого дополнительного нарушения кровоснабжения поврежденных сегментов конечностей производить достижение репозиции и стабильной фиксации переломов.

По выполнении всех необходимых манипуляций и оперативных пособий пациенты госпитализируются в отделение реанимации для дальнейшего лечения. При угрожающей или развивающейся жировой эмболии по экстренным показаниям выполняется операция стабилизации костных фрагментов. Репозиция перелома и стабилизация отломков является надежным элементом противошоковой терапии. При этом наиболее оправданным также является остеосинтез аппаратами внешней фиксации. В подавляющем большинстве случаев вовремя проведенная операция чрескостного остеосинтеза костей конечностей на фоне комплексных лечебных мероприятий по нормализации реологии крови позволяла обеспечить обратное развитие патологического процесса и, таким образом, спасти жизнь пострадавшего.

По выведении пострадавшего из шока, нормализации или значительном улучшении основных клинико-лабораторных показателей возможен перевод пациента в профильное клиническое отделение для дальнейшего лечения.

В условиях профильного отделения травматологии при переломах костей конечностей в зависимости от вида и характера повреждения применялся как остеосинтез различными погружными конструкциями, так и чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При переломах диафиза трубчатых костей преимущество имеет остеосинтез штифтами с блокированием. При около- и внутрисуставных переломах, как правило, применялся остеосинтез различными пластинами с угловой стабильностью винтов. При этом, качество и конструктивные особенности современных погружных конструкций обеспечивают достаточную стабильность фиксации и не требуют дополнительной внешней иммобилизации конечности. Возможность ранних активных и активно-пассивных движений в суставах поврежденных сегментов конечностей является надежной профилактикой возможного формирования контрактур и деформирующего артроза суставов. При тяжелых внутрисуставных переломах с массивным повреждениям суставных поверхностей костей основным методом лечения являлся чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

При ранее проведенной в условиях шоковой операционной приемно-диагностического отделения операции чрескостного остеосинтеза переломов, с целью ранней активизации пациентов в ряде случаев (как правило, при переломах бедренной кости, костей голени) возможна замена аппарата внешней фиксации на различные современные погружные конструкции - принцип контроля повреждений (damage control) в травматологии. В процессе повторного оперативного вмешательства производился последовательный демонтаж аппарата внешней фиксации без нарушения ранее достигнутой репозиции перелома. При переломах длинных трубчатых костей применялся остеосинтез штифтами с блокированием. При около- и внутрисуставных переломах, как правило, применялись различные специальные пластины, обеспечивающие стабильный остеосинтез. Это способствовало началу ранних активных движений в суставах, а также нагрузке поврежденных конечностей, что являлось профилактикой возможного развития стойких контрактур суставов, а также условием восстановления функции поврежденных конечностей.

Оценены ближайшие исходы лечения 920 пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с множественными переломами и сочетанными повреждениями, находившихся на лечении в Центре травматологии ГАУЗ Республиканской клинической больницы г. Казань Республики Татарстан в 2013-2015 гг.

В подавляющем большинстве случаев (92,7%) достигнуты благоприятные исходы лечения. Достижение благоприятных исходов лечения было обусловлено точностью диагностики всех видов повреждений, адекватностью проведенных реанимационных мероприятий, лечебных пособий, в том числе, правильным выбором методов оперативного лечения с учетом современных требований контроля повреждений.

Из 920 пострадавших с множественными и сочетанными переломами летальные исходы имели место в 67 случаях (внутрибольничная летальность составила 7,3%), из них, в первые 24 часа после поступления летальные исходы отмечены у 18.

Во всех случаях смертельных исходов в первые 24 часа после поступления, это были пострадавшие, доставленные в приемное отделение Центра травматологии в терминальном или критическом состояниях. Проведенные комплексные реанимационные мероприятия успеха не имели. Причина смерти - тяжелый травматический шок, острая массивная кровопотеря, развившаяся молниеносная форма синдрома жировой эмболии.

Причины летальных исходов у 49 пострадавших с тяжелыми множественными и сочетанными переломами также были обусловлены особой тяжестью состояния. Во всех случаях при поступлении в приемное отделение, как правило, имел место шок III-IV ст. Комплексная интенсивная терапия в отделении реанимации успеха не имела. Основная причина смерти при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме - отек головного мозга; при сочетанных и множественных переломах костей - шок, острая сердечно-сосудистая и полиорганная недостаточность, жировая эмболия.

Рецензенты:

Ибрагимов Я.Х., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, г. Казань;

Валеев Е.К., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела ГАУЗ РКБ МЗ РТ, г. Казань.

Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем [1].

Множественная травма – повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма – повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.

В настоящее время политравму необходимо рассматривать в неразрывной связи с клинико-патофизиологическими особенностями течения травматической болезни.

Концепция травматической болезни предполагает изучение и оценку всего комплекса явлений, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма в неотрывной связи с реакциями приспособительного, адаптивного характера в их сложных взаимосвязях на всех этапах болезни – с момента травмы до ее исхода: выздоровления (полного или неполного) или гибели [2].

- при завале сыпучими материалами.

Т 03 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела

Т 03.2 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей)

Т 03.3 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей)

Т 03.4 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей)

Т 03.8 - Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела

Т 03.9 - Множественные вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов неуточненные

S26 - Травма сердца
S26.0 - Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку
S26.8 - Другие травмы сердца S26.9 - Травма сердца неуточненная
S27 - Травма других и неуточненных органов грудной клетки
S22.2 - Перелом грудины
S22.3 - Перелом ребер
S22.4 - Множественные переломы ребер
S22.5 - Западающая грудная клетка
S22.8 - Перелом других отделов костной грудиной клетки
S30.7 - Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза
S31.7 - Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза

Дата разработки протокола: 2013 год

Категория пациентов: пациенты с политравмой, возникшей в результате воздействия различных повреждающих агентов.

Пользователи протокола: врачи-травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.

2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза СПОН – характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.

3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН – если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.

Вышеизложенная концепция призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОН, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетические связанные звенья единого процесса – травматической болезни [3].

Схема 1. Классификация травм [4]

Схема 2. Классификация сочетанных механических повреждений [4].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

3. Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов

4. Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты

15. Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппрата в зависмости от локализации повреждений

16. Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза – по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы

Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.

Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам [7.]

Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.

Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS)[7]

b0 , b1 , b2 ,b3 - коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (разные для закрытой и открытой травмы).

Таблица 4. Шкала оценки острого и хронического состояния здоровья II – The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) [Knaus W.A. et al., 1985]

А. Физиологическое состояние здоровья

- Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (гиперкапния, необходимость проведения кислородотерапии в условиях дома)

C. Коррекция хроническими заболеваниями

Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II

Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.

Своевременная и краткая информация о механизме травмы , времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте травмы может значительно облеглить работу врачей и улучшить ее результаты.

В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго – Glasgow Come Scale (GCS) (см.таб.1)

Таблица 1. Шкала ком Глазго

Градации расстройств сознания

Необходимо тщательно осмотреть глазные яблоки, оценить ширину зрачков и выявить наличие глазодвигательных нарушений как признака внутричерепного объемного процесса. Следует осмотреть волосистую часть головы, ротоглотку и все кожные покровы с целью выявления проникающих повреждений и инородных тел (в том числе протезов глазных яблок и вставных челюстей).

Слева – среднеподмышечная линия

Выявленная у пострадавшего деформация позвоночника, болезненность при пальпации может свидетельствовать о его повреждении. Отсутствие у пострадавшего активных движений в нижних конечностях, выраженный брюшной тип дыхания при слабой экскурсии грудной клетки может быть признаком повреждения спинного мозга.

Первичный осмотр передней брюшной стенки при политравме недостаточно информативен. Однако необходимо осмотреть кожные покровы с целью выявления кровоизлияний в проекции паренхиматозных органов. Если пострадавший в сознании, то пальпация живота может выявить симптомы раздражения брюшины. В обязательном порядке должна быть визуально осмотрена промежность с проведением ректального и вагинального исследований. Катетеризация мочевого пузыря проводится осторожно с учетом возможного повреждения уретры. Макрогематурия является показанием для проведения рентгенологических исследований с использованием контраста с целью исключения повреждения мочевого пузыря и почек.

Осмотр верхних и нижних конечностей направлен на выявление деформации, переломов трубчатых костей и повреждение суставов. Особое внимание следует уделить выявлению возможных переломов костей таза. Иммобилизация переломов должна проводится на догоспитальном этапе, в противном случае это следует сделать сразу при поступлении в стационар.

Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.

Консультации других специалистов – в зависимости от локализации повреждений (оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, уролог) и наличия комбинированной травмы (комбустиолог).

Лечение

Цель лечения: стабилизация состояния больного и профилактика септических осложнений, синдрома осрого повреждения легкого, полиорганной недостаточности.

Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии

2. Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.

5. Оперативное лечение повреждений.

Абсолютные показания для эндотрахеальной интубации(интубация трахеи и перевод на ИВЛ осуществляется при наличии хотя бы одного признака):

3. Угнетение сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов; нарушение механики дыхания (множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки).

Дополнительные признаки для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ производится при наличии хотя бы двух признаков):

3. PO2/FiO2 коэффициент 45 или 110 в мин., SaO2 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Буторфанол (Butorphanol)

Дроперидол (Droperidol)

Кетамин (Ketamine)

Кислород (Oxygen)

Лидокаин (Lidocaine)

Налбуфин (Nalbuphine)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фентанил (Fentanyl)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(B05AA) Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты

(B05BB01) Электролиты

Госпитализация

Все пациенты с политравмой подлежат госпитализации в зависимости от тяжести состояния в отделение реанимации либо в профильные отделения.

Информация

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения (СВО), который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной (ЦНС), сердечнососудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

Механическая травма систем и органов делится на две группы:

монотравма (изолированную) – травма одного органа (в пределах одного анатомо-функционального сегмента [кости, сустава], применительно к внутреннему органу – повреждение одного органа в пределах одной полости [печень]

В каждой группе повреждения могут быть:

- моно- или полифокальными - для опорно-двигательного аппарата — повреждение одной кости в нескольких местах (двойные, тройные переломы); для внутренних органов – ранение одного органа в нескольких местах.

осложненные травмы - повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов

Множественная травма -применительно к механическим травмам - повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например, перелом бедра и предплечья.

Сочетанная травма- одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например, перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированная травма - травма, полученная вследствие различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой.

особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма,

большим процентом инвалидности,

высокой летальностью (при изолированных переломах - 2%, при множественной травме повышается до 16%, а при сочетанной достигает 50 % и более (при сочетании повреждения опорно-двигательного аппарата с травмой органов груди и живота).

В клиническом течении политравмы имеются следующие особенности

Наблюдается синдром взаимного отягощения (СВО). Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз.

На фоне СВО учащается развитие тяжелых осложнений, приводящих к критическому состоянию - массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия.

Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.

Нередко сочетание повреждений создает ситуацию несовместимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата для оказания помощи и лечения показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с черепно-мозговой травмой введение их противопоказано. Или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не позволяет наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку.

Наиболее частой причиной политравмы являются автодорожные и железнодорожные аварии (столкновения, наезды на пешехода), падение с высоты.

Лечение, начатое, на догоспитальном этапе, продолжают в стационарных условиях. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при адекватной помощи они могут достигать 80% и более.

При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести:

тщательное и быстрое обследование с оказанием квалифицированной помощи;

проверку повязок, иммобилизации, правильности наложенных жгутов и исправление выявленных недостатков, катетеризция вен и мочевого пузыря.

При тяжелой сочетанной травме лечение условно можно разделить на три периода: 1) реанимационный; 2) лечебный; 3) реабилитационный.

ПОЛИТРАВМА реанимационный период

Борьба с шоком: комплексную терапию по стабилизации гемодинамики, адекватное обезболивание, полноценная иммобилизация, кислородотерапия

Диагноз (еще в приемном покое) уточняют консультациями необходимых специалистов и различными методами исследования: УЗИ, рентгенологическим, СКТ, МРТ, по возможности без перекладывания больного.

В этом периоде важными моментами являются - борьба с полиорганной недостаточностью, ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей, борьба с гиперкоагуляцией и склонностью к агрегации эритроцитов, нормализация белковообразующей функции печени, контроль и борьба с почечной недостаточностью, борьба с вторичным иммунодефицитом.

На основании диагноза проводят оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных функций организма:

- дренирование плевральной полости,

ПОЛИТРАВМА лечебный период

Главной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств. По степени срочности проведения операции и ее объему выделяют четыре группы пострадавших.

Во вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания . Повреждения полых органов живота, клапанный пневмоторакс, внутричерепные гематомамы, открытые и закрытые тяжелые повреждениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления.

Третью группу составляют больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавших из травматического шока.

В четвертую группу входят больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят ПХО, лечебную иммобилизацию конечностей. Остеосинтез производят наиболее щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного аппарата.

ПОЛИТРАВМА лечебный период

При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю его активизацию. Более чем 40 % больных с закрытыми множественными переломами проводят консервативное лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок и только после полной компенсации для скорейшей активизации больного проводят оперативное лечение.

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов облегчает уход за оперированными, позволяет провести его раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При повреждении двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большеберцовой кости проводят интрамедуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень. В этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санитарно-курортного лечения, плавания.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Политравма в англоязычной литературе - multiple trauma, polytrauma.

Сочетанная травма - собирательное понятие, которое включает следующие виды повреждений:

множественные - повреждения более двух внутренних органов в одной полости или более двух анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата (например, повреждение печени и кишки, перелом бедренной кости и костей предплечья),
сочетанные - одновременное повреждение двух и более анатомических областей двух полостях или повреждение внутренних органов и опорнодвигательного аппарата (например, селезенки и мочевого пузыря, органов грудной полости и перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение костей таза),
комбинированные - повреждения травмирующими факторами различной природы (механическими, термическими, радиационными), причем их число неограниченно (например, перелом бедренной кости и ожог любой области тела).

Код по МКБ-10

Принцип множественного кодирования травм следует использовать как можно шире Комбинированные рубрики для множественных травм используют при недостаточной детализации характера отдельных повреждений или при первичных статистических разработках, когда удобнее регистрировать единый код, в других случаях все компоненты травмы следует кодировать отдельно

Т00 Поверхностные травмы, захватывающие несколько областей тела

T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела
Т02 Переломы, захватывающие несколько областей тела
Т03 Вывихи, растяжения и повреждения капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела
Т04 Размозжения, захватывающие несколько областей тела
Т05 Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела
Т06 Другие травмы, захватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках
Т07 Множественные травмы неуточненные

При комбинированной травме может быть необходимо кодирование повреждений, вызванных другими факторами:

Т20-Т32 Термические и химические ожоги
T33-T35 Отморожения

Иногда отдельно кодируют и некоторые осложнения политравмы

Т79 Некоторые ранние осложнения травм, не классифицированные в других рубриках

Эпидемиология политравмы

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причины политравмы

Самая частая причина сочетанной травмы - авто- и железнодорожные аварии, падение с высоты, насильственные повреждения (в том числе огнестрельные и минно-взрывные ранения и т. п.). По данным немецких исследователей, в 55% случаев политравма - результат ДТП, в 24% - производственных травм и активного отдыха, в 14% - падения с высоты. Наиболее сложные комбинации повреждений отмечают после ДТП (57%), причем повреждения грудной клетки встречают в 45% случаев, ЧМТ - в 39%, а ранения конечностей - в 69%. Важными для прогноза считают ЧМТ, травму грудной клетки и брюшной полости (в особенности с неостановленным на догоспитальном этапе кровотечением). Повреждения органов живота и костей таза как компонент политравмы встречают в 25-35% всех случаев (причем в 97% они закрытые). В связи с высокой частотой повреждений мягких тканей и кровотечений летальность при травмах таза составляет 55% случаев. Повреждения позвоночника как компонент политравмы встречают в 15-30% всех случаев, в связи с чем у каждого пациента в бессознательном состоянии подозревают травму позвоночника.

Значительное влияние на прогноз лечения оказывает механизм травмы. При столкновении с автомобилем:

у пешеходов в 47% случаев встречают ЧМТ, в 48% - повреждения нижних конечностей, в 44% - травму грудной клетки,
у велосипедистов в 50-90% случаев - повреждения конечностей и в 45% - ЧМТ (причем использование защитных шлемов значительно снижает количество тяжелых повреждений), травма грудной клетки - редкость.

При авариях легковых автомобилей использование ремней и других элементов безопасности определяет типы ранений:

У лиц, не пристегнутых ремнями безопасности, доминируют тяжелые ЧМТ (75% случаев), в то время как у использующих их чаще встречают травмы живота (83%) и позвоночника.
При боковых ударах часто возникают травмы грудной клетки (80%), живота (60%), костей таза (50%).
При ударах сзади чаще страдает шейный отдел позвоночника.

Использование современных систем безопасности значительно сокращает количество случаев тяжелых травм органов брюшной полости, грудной клетки и позвоночника.

Падения с высоты могут быть как следствием случайности, так и попыткой самоубийства. При неожиданных падениях чаще отмечают тяжелые ЧМТ, а при суицидах - травмы нижних конечностей.

[8], [9], [10]

Как развивается политравма?

Механизм развития сочетанной травмы зависит от характера и типа полученных повреждений Основные компоненты патогенеза - острая кровопотеря, шок, травматическая болезнь:

одновременное возникновение нескольких очагов ноцицептивной патологической импульсации ведет к дезинтеграции компенсаторных механизмов и срыву адаптационных реакций,
одномоментное существование нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения затрудняет адекватную оценку объема кровопотери и его коррекцию,
ранний посттравматический эндотоксикоз, наблюдаемый при обширном повреждении мягких тканей.

Одна из важнейших особенностей развития политравмы - взаимное отягощение, обусловленный множественностью механических повреждений и многофакторностью воздействия. При этом каждое повреждение усугубляет тяжесть общей патологической ситуации, протекает тяжелее и с большим риском развития осложнений, в том числе инфекционных, чем при изолированной травме.

Повреждение ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и координации нейрогуморальных процессов, резко снижает эффективность компенсаторных механизмов и значительно увеличивает вероятность гнойно-септических осложнений. Травма груди неизбежно приводит к усугублению проявлений вентиляционной и циркуляторной гипоксии. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается выраженным эндотоксикозом и значительным увеличением риска инфекционных осложнений, что обусловлено структурнофункциональными особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме, функциональной сопряженностью с жизнедеятельностью кишечной микрофлоры. Травма опорно-двигательного аппарата увеличивает опасность вторичного повреждения мягких тканей (возникновение кровотечения, некрозов), усиливает патологическую импульсацию из каждой пораженной области. Иммобилизация поврежденных сегментов тела сопряжена с длительной гиподинамией больного, усугубляющей проявления гипоксии, что, в свою очередь, увеличивает риск инфекционных, тромбэмболических, трофических и неврологических осложнений. Таким образом, патогенез взаимного отягощения представлен множеством раз-ноплановых механизмов, однако для большинства из них универсальное и важнейшее звено - гипоксия.

Симптомы политравмы

Клиническая картина сочетанной травмы зависит от характера, сочетания и тяжести её компонентов, важный элемент - взаимное отягощение. В начальном (остром) периоде возможно несоответствие между видимыми повреждениями и тяжестью состояния (степенью гемодинамических расстройств, устойчивостью к терапии), что требует от врача повышенного внимания для своевременного распознания всех компонентов политравмы. В раннем послешоковом периоде (после остановки кровотечения и стабилизации системной гемодинамики) у пострадавших довольно высока вероятность возникновения ОРДС, острых нарушений системного метаболизма, коагулопатических осложнений, жировой эмболии, печёночной и почечной недостаточности. Таким образом, отличительная черта первой недели - развитие ПОН.

Для следующего этапа травматической болезни характерен повышенный риск возникновения инфекционных осложнений. Возможна различная локализация процесса раневая инфекция, пневмония, абсцессы в брюшной полости и забрю- шинном пространстве. В роли возбудителей могут выступать как эндогенные, так и нозокомиальные микроорганизмы. Существует высокая вероятность генерализации инфекционного процесса - развития сепсиса. Высокий риск инфекционных осложнений при политравме обусловлен вторичным иммунодефицитом.

В периоде реконвалесценции (обычно затяжном) преобладают явления астении, происходит постепенная коррекция системных расстройств и функциональных нарушений в работе внутренних органов.

Выделяют следующие особенности сочетанной травмы:

объективные трудности диагностики повреждений,
взаимное отягощение,
сочетание повреждений, исключающих или затрудняющих проведение опре-делённых диагностических и лечебных мероприятий,
высокая частота тяжелых осложнений (шок, ОДН, ОПН, кома, коагулопатии, жировая и тромбоэмболия и т. д.)

Различают ранние и поздние осложнения травмы.

Осложнения раннего периода (первые 48 ч):

кровопотеря, гемодинамические расстройства, шок,
жировая эмболия,
коагулопатии,
нарушение сознания,
ОПН,
расстройства дыхания,
тромбоз глубоких вен и ТЭЛА,
гипотермия.

Осложнения позднего периода:

инфекционные (в том числе внутрибольничные) и сепсис,
неврологические и трофические расстройства,
ПОН.

Читайте также: