Реферат на тему меланома кожи

Обновлено: 05.07.2024

Что такое меланома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Белянина Е. О., онколога со стажем в 25 лет.

Над статьей доктора Белянина Е. О. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Меланома (от греч. melanos – "чёрный", "тёмный") — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (клеток, синтезирующих меланин). Чаще всего она образуется из кожных меланоцитов, то есть располагается на коже. В 7% случаев меланома локализуется на сетчатке глаза и в 1-3% случаев — на слизистых оболочках прямой кишки, полости рта, оболочках головного и спинного мозга. [1] [2]

Эта болезнь — одна из наиболее злокачественных опухолей, которая часто метастазирует в разные органы.

Заболеваемость меланомой продолжает увеличиваться. По росту смертности эта патология занимает второе место после рака лёгкого. [3]

В настоящее время и звестно значительное количество факторов, которые повышают вероятность заболевания меланомой. Ни один из них не может быть признан главным или обязательным дл я возникновения заболевания. Однако современные исследования чётко установили, что основная причина меланомы — воздействие ультрафиолетовых лучей естественного солнечного света (а также излучения солярия) на кожу человека. [1] [4]

Другие факторы риска развития меланомы:

светлая кожа (склонность к солнечным ожогам, светлые или рыжие волосы, голубой цвет глаз);
большое количество невусов (родинок), в том числе наличие атипичных;
меланома в личном анамензе, а также наличие меланомы у кровных родственников;
солнечные ожоги с образованием пузырей, наличие солнечных ожогов в детстве;
существование врождённого невуса (риск возрастает пропорционально увеличению его размера).

Особенности меланомы у детей

У детей меланома бывает редко. Однако беспигментная меланома у детей может выглядеть как обычная бородавка. Также часто встречается разновидность невусов — невус Шпитц (резко очерченная куполообразная розовато-красная папулу или бляшку), который также не всегда можно отличить от меланомы. Для уточнения необходимо наблюдение и цифровая дерматоскопия.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы меланомы

Первые признаки меланомы — появление на коже образования, непохожего на остальные по размеру, цвету и форме.

Меланома отличается от родинки следующими признаками: образование асимметричное по цвету и структуре, его края неправильные и зубчатые, оттенки в пределах одного образования отличаются, размер образования более 4 мм. С течением времени меланома изменяется по одному или нескольким ранее перечисленным критериям.

При обследовании важно учитывать, насколько пигментное образование отличается от остальных. Выявление "гадкого утёнка" среди родинок является причиной его более детального осмотра.

Клиническая картина меланомы достаточна разнообразна. Внешне она может представлять собой как незначительное пигментное пятно, так и узловое образование с изъязвлением. Цвет варьируется от светло-коричневого до чёрного.

Зачастую меланома возникает у взрослых, но иногда встречаются случаи врождённой формы заболевания. В детском возрасте меланома развивается редко.

Меланома локализуется на любых участках кожи, в том числе и на ногтевой ложе.

Различают четыре основных типа меланомы в зависимости от клинической картины, течения заболевания, анатомического расположения и гистологических параметров.

1. Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 65-75% случаев. Для неё характерно длительное течение. Сначала это пятно коричневого цвета, которое постепенно растёт и становится асимметричным по структуре и цвету (появляются вкрапления тёмно-коричневого, чёрного и розового цвета). При переходе в вертикальную фазу роста на пятне появляется утолщение — бляшка. Наиболее часто встречаемая локализация у мужчин — на спине, а у женщин — преимущественно на нижних конечностях.

2. Лентиго-меланома представлена в виде пятна неправильной формы и окраски. Она развивается у лиц пожилого возраста. Чаще всего локализуется на лице, шее и тыле конечностей. Лентиго-меланома растёт на фоне длительно существующего злокачественного лентиго (предракового меланоза Дюбрейля). При инвазии клеток меланомы за пределы эпидермиса на пятне появляются возвышающиеся участки.

3. Узловая меланома представлена выступающим над поверхностью кожи образованием тёмно-коричневого или чёрного цвета. Часто эти образования симметричны и не вызывают подозрений. Однако, как правило, такая меланома характеризуется быстрым ростом и плотные на ощупь. С ростом опухоли она может изъязвляться. Чаще всего располагается на спине, голове и шее.

4. Во всех формах возможны беспигментные варианты (около 2%). Беспигментная (амеланотическая) меланома достаточно сложна для диагностики, так как сначала выглядит как безвредная розово-красная папула.

Поздние симптомы меланомы. Появление метастазов

Признаки метастазов зависят от того, в каком органе они появились:

головной мозг — головные боли, неврологические симптомы (нарушение чувствительности к теплу, боли, расстройства памяти, координации и подвижности и т. п.);
кости — боли в спине;
лимфатические узлы — их увеличение и болезненность;
на коже вблизи первичного очага — одновременное появление множества чёрных образований.

Патогенез меланомы

Патогенез меланомы, как и всех злокачественных опухолей, весьма сложный. Результат воздействия ультрафиолета на кожу человека (лучей А и В, длиной 280-340 нм) зависит от многих факторов, включающих дозу облучения и индивидуальный ответ организма (особенности иммунного ответа и генетическую предрасположенность).

Ультрафиолетовое облучение вызывает:

фотохимические реакции;
повреждение молекулы ДНК (иногда повреждение восстанавливается);
мутации (когда повреждение ДНК "не лечится" организмом);
иммунные нарушения.

Образование пиримидиновых димеров (т. е. дефектов ДНК) под действием УФО — основная причина мутаций. [5]

Роль диспластических невусов в развитии меланомы недостаточно ясна. Проводимые исследования пока не ответили на вопрос, являются ли эти образования предраковым состояниям, или развитие меланомы в их зоне является статистически случайным событием.

По данным многочисленных гистологических исследований, около 30% меланом развиваются в области меланоцитарных невусов , остальные 70% развиваются на неизменённой коже. [6] [7] [8]

Таким образом, по имеющимся данным, на фоне невусов развивается небольшой процент всех случаев злокачественной меланомы. [4]

Атипичные невусы в первую очередь являются важными маркерами повышенного риска меланомы. При этом профилактическое удаление таких невусов нецелесообразно (они не являются 100% предшественником меланомы)

Пациенты с диспластическими невусами представляют собой группу повышенного риска и должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.

В 7-15% всех случаев меланома является наследственной патологией. При этом обнаруживаются мутации в генах-супрессорах опухолевого роста.

Классификация и стадии развития меланомы

Стадию опухолевого процесса меланомы определяют в соответствии с классификацией TNM. Она зависит от толщины первичной опухоли, а также наличия или отсутствия регионарных и/или отдалённых метастазов.

Для определения стадии меланомы необходимо гистологическое исследование. Оценку состояния лимфоузлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и ультразвукового исследования.

Критерий Т говорит о распространённости первичной опухоли (для классификации по этому критерию необходимо удалить первичную опухоль и провести её гистологическое исследование):

pТis — первичная (неинвазивная) меланома (I уровень инвазии);
pТ1 — толщина опухоли ≤ 1 мм:

○ pТ1а — II уровень прорастания опухоли в соседние ткани или III уровень без изъязвления опухоли;

○ pТ1b — IV или V уровень прорастания опухоли в соседние ткани или присутствие её изъязвления;

○ pТ2а — без изъязвления опухоли;

○ pТ2b — с изъязвлением;

○ pТ3а — без изъязвления;

○ pТ3b — с изъязвлением;

○ pТ4а — без изъязвления;

○ pТ4b — с изъязвлением.

Критерий N говорит о существовании или отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах :

Актуальность. Меланома – это самая агрессивная среди онкологических заболеваний кожи, с которой связывают самые неблагоприятные прогнозы. Меланома распространяется не только лимфогеенным путем, минуя периферические узлы, инвазивный рост этой опухоли не зависит от величины ее размеров и наличия или отсутствия метастазов [1, 2, 3]. Выбор стратегии является и в настоящее время дискутабельным, а неизменно высокий процент смертности и летальности диктует продолжать исследования в этом вопросе.

Цель исследования. Изучение морфологии различных меланом кожи человека.

Материал и методы. В исследования были включены пациенты онкологической поликлиники в г. Владивостока. Все исследования были выполнены в соответствии с требованиями Минздравмедпрома РФ от 29.04.94 № 82 и, согласно номенклатуре по клиническим лабораторным исследованиям МЗ РФ (приказ № 64 от 21.02.2000 г.), с учётом положений Хельсинской декларации (2013).

Нами был изучен секционный материал биоптатов кожи, взятый при различных стадиях меланомы, а также биоптаты опухоли после хирургического вмешательства, выполнен морфологический анализ после стандартного окрашивания гематоксилин- эозином.

Однородные подгруппы меланом кожи исследовались с помощью кластерного анализа, в соответствии с требуемыми принципами доказательной медицины. Оценка поражений проводилась по морфологическим признакам, при использовании микроскопа Olympus Bx 52. Все исследования выполнены с разрешения Этического комитета ФГБОУ ВО ТГМУ и ФГАОУ ВО ДВФУ.

Результаты исследования и их обсуждение. При макроскопическом анализе определяется вертикальный рост опухоли с серой поверхностью, изъязвлениями в центре и инфильтрацией прилежащей зоны малигнизации. При гистопатологическом анализе также регистрируются признаки злокачественной меланомы (уровень Кларка V, Breslow толщина 45 мм). При микроскопическом исследовании во всех слоях кожи идентифицируются очаги местной деструкции, места нарушенных контактов между эпителиоцитами, базальные клетки располагаются параллельно поверхности кожи, имеют вытянутую форму, базальная мембрана не определяется. К базальному слою прикреплены опухолевые клетки, сосочковый слой инфильтрирован опухолевыми клетками, отсутствуют типичные петлевидные капилляры. Наблюдается васкуляризация собственной опухолевой ткани. Шиповатый слой тонкий и включает 4-е слоя клеток. В зоне эпидермиса отсутствует полярность ткани, на поверхности наблюдаются очаги некроза, не идентифицирован роговой и зернистый слои дермы.

В инфильтративной зоне находятся лимфоциты с базофильными ядрами, окружающая цитоплазма узкая. Наблюдаются крупные клетки с оксифильной цитоплазмой, без включений пигментов, в цитоплазме находятся сферосомы меланина, которые находятся на поверхности без стромы, нервных окончаний и сосудов.

При микроскопическом исследовании эпидермиса, находящегося на рубеже с опухолевой тканью, определяются типичные изменения базальных слоев, деструкция базальной мембраны, апоптоз камбиальных клеток. Наблюдается деструкция шиповатого слоя, границы не определяются, клетки круглой формы. Нами было отмечены ряд особенностей, а именно базофилия в ядрах камбиальных слоёв была связана не с пролиферативной активностью, а с кариопикнозом и апоптозом. Слоев камбиальных клеток несколько, клетки расположены рядами, внутри слоев - лимфоциты. Клетки меланом эпителиоидной формы, но удлиненные, веретеновидные, внутри клеток идентифицируется пигмент меланин, наблюдается активный митоз (от 3 до 5 митозов в поле зрения). На расстоянии более 5 см от опухоли находится эпидермис кожи, с редкими зернистыми кератиноцитами, 2-3 слоя шиповатых клеток, границы не идентифицируются. Количество клеток с апоптозом в поле зрения достигает 14, что составляло 50% от всех клеток. В цитоплазме 2- 3 клеток имеется пигмент меланин. Эти данные свидетельствуют о том, что по мере удаления от эпицентра малигнизации развивается апоптоз кератиноцитов камбиальных слоев, истончение эпидермиса, барьерная дисфункция. Отсутствие базальной мембраны эпидермиса и зернистого слоя, исчезновение типичной структуры шиповатого слоя и апоптоз свидетельствуют о нарушении дифференцировки и созревания клеток . При морфологическом анализе в строме опухоли отсутствует сосудистая стенка, в просвете сосудов эритроциты и клетки с крупными слабо-базофильными ядрами. Вокруг капилляров - лимфоцитарная инфильтрация, эндотелий гипертрофирован, участками разрушен. Некоторые ядра эндотелия фрагментированы, резко базофильны, с признаками апоптоза. Строма вокруг сосуда гомогенна. Мы отметили высокие ядерно-цитоплазматические отношения. К апоптозному камбию кератиноцитов и к тканям с нарушенной дифференцировкой мигрируют пришлые клетки, без возможности дифференцироваться, так как кератиноциты в апоптозе не способны вырабатывать факторы дифференцировки для прогениторных клеток, злокачественная опухоль не формируется из пролиферирующего собственного камбия [4]. На расстоянии 7 мм от опухоли, в сосочковом слое сохраняется целостность стенок кровеносных сосудов, эндотелий плоский, в просвете - эритроциты, иногда другие клетки крови.

Более 5 мм от опухоли определяются сосуды с типичными плоскими эндотелиоцитами с базальной мембраной, с прилежащими клетками кубической формы, с округлыми базофильными ядрами. Микроокружение - апоптозирующие клетки и гомогенное межклеточное вещество. На периферии опухоли на расстоянии 5 - 7 мм от опухоли сосудистая стенка сохранна с плоским эндотелием, с внешней стороны единичные лимфоциты. В просвете сосудов эритроциты. Микроокружение сосуда представлено: лимфоцитами, меланоцитами, фибробластоподобными клетками. От опухоли более 7 мм сосочковый слой кожи содержит капилляры с гипертрофированными эндотелиальными клетками, они окружены меланоцитами лимфоидных мигрантов до 3-4-х. в поле зрения. В межклеточном веществе определяются коллагеновые волокна. Таким образом, по мере удаления от опухоли наблюдаются: апоптоз кератиноцитов, деструкция межклеточного вещества, инфильтрация лимфоцитов, гипертрофия и апоптоз эндотелиоцитов, увеличение количества меланоцитов.

Заключение. Меланома характеризуется злокачественными меланоцитами и измененными взаимоотношениями между нормальными и неопластическими клетками, включая фиброциты, эндотелиальные и воспалительные клетки, а также со стромой тумора [6]. Рак-связанные фиброциты (CAFs) показывают фенотипические и физиологические отличия. Они приобретают свойства миофибробластов, деструктируют внеклеточный матрикс (ЕСМ) и изменяют структуру ткани, при этом секретируют химические факторы и сигнальные молекулы, ускоряющие процесс роста опухоли, ангиогенез, воспаление, инфильтрацию и метастазирование. Вотличиеот Haridas P., Penington C.J., Mc Govern J.A., et al. (2017), не нашедших никаких явных доказательств каких-либо взаимодействий между клетками в опухоли, кроме контактов, мы считаем, что именно взаимодействия между клетками приводят к запуску малигнизации. Потеря межклеточных контактов и неспособность к восстановлению обусловлены процессами апоптоза кератиноцитов, так как сохраняются оболочки клеток, и отсутствуют сигналы, индукторы реституции. Дисфункция барьерных свойств эпителия приводит в окружающую ткань медиаторы воспаления, с преобладанием прогениторных клеток, не способных к дифференцировке в связи с отсутствием индуцирующих факторов.

Ku ź bicki Ł., Lange D ., Stanek - Widera A ., Chwirot B . W . (2017) считают, что толщина опухоли и уровень инфильтрации окружающей кожи, язва, высокий митотический индекс, более инвазивный гистологический тип, вертикальная фаза роста и метастазы лимфатических узлов положительно коррелируют с другими прогностическими факторами, трудно выполнимыми и дорогостоящими. Исследования свидетельствуют о том, что усиление противоопухолевого иммунитета путем регулирования иммунной супрессорной среды в окружении раковых клеток является важной задачей [5]. В последние годы изучаются механизмы иммуносупрессии не только в зоне опухоли, проводится мониторинг клеточных сообществ, вовлечённых в процесс малигнизации. Erdmann M ., Sigler D ., Uslu U ., et al . (2017) В качестве прогностических признаков исхода меланомы указывают размеры опухоли, глубину инвазии, язвы, возраст и наличие метастазов в регионарные лимфоузлы. Однако следует учитывать, что опухоль малых размеров на ранних сроках дает метастазы в прилежащие ткани, рано метастазирует во внутренние органы, минуя регионарные лимфоузлы. Поэтому данная классификация меланом из-за особенностей патогенеза не вписывается в рамки критериев Breslow и Clark , и не отражает полной морфологической картины. В связи с этим, введение конфокальной микроскопии с клиническими и гистологическими аспектами помогут при диагностике и выборе стратегии лечении различных опухолей.

Эксперименты показали, что стромальные фибробласты индуцируют пролиферацию соединительной ткани. Морфологические изменения отражают патогенез процесса, а стратегия комбинированной терапии, направленная на опухолевые клетки и опухолевое окружение, может снизить толерантность меланомы к терапии. Объём хирургических мероприятий по удалению опухоли и окружающих её тканей на сегодня является дискутабельным. Наши данные свидетельствуют о том, что стратегия иссечения опухоли и её окружения должна быть персонализирована, исходя из морфологических особенностей дермы пациента и клеточного состава окружающей ткани.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что для получения прогностической информации у пациентов с меланомой кожи достаточно объективного морфологического скрининга с определением гистологической картины зоны первичной меланомы и ее окружения в радиусе более 10 мм, и не зависит от размеров меланомы. Наши исследования будут способствовать не только развитию иммунотерапия рака, но и прогнозированию исходов опухоли . Знание чётких морфологических аспектов на границе опухоли и здоровой ткани решит вопрос выбора стратегии и объема хирургического вмешательства с определением оптимальной площади иссечения.

1. Yeh I, Jorgenson E, Shen L, Xu M, North JP, Shain AH, Reuss D, Wu H, Robinson WA, Olshen A, von Deimling A, Kwok PY, Bastian BC, Asgari MM. Targeted genomic profiling of acral melanoma.//J Natl Cancer Inst. 2019 Jan 18. doi: 10.1093/jnci/djz005.

2. Walker BN, Rehg JM, Kalra A, Winters RM, Drews P, Dascalu J, David EO, Dascalu A. Dermoscopy diagnosis of cancerous lesions utilizing dual deep learning algorithms via visual and audio (sonification) outputs: Laboratory and prospective observational studies.//EBioMedicine. 2019 Jan 20. pii: S2352-3964(19)30033-7. doi: 10.1016/j.ebiom.2019.01.028.

3. Gong HZ, Zheng HY, Li J. Amelanotic melanoma.//Melanoma Res. 2019 Jan 21. doi: 10.1097/CMR.0000000000000571.

5. Cervenka I, Al Rahmoun M, Mahamat Saleh Y, Savoye I, Boutron-Ruault MC, Fournier A, Kvaskoff M. Postmenopausal hormone use and cutaneous melanoma risk: A French prospective cohort study.//Int J Cancer. 2019 Jan 22. doi: 10.1002/ijc.32150

Меланома — злокачественная опухоль, возникающая в результате атипического перерождения и размножения пигментных клеток (меланоцитов). Наиболее часто поражает кожу, но может встречаться и на слизистых. Характеризуется быстрым распространением опухолевых клеток по всему организму. Меланома диагностируется по данным исследования мазка-отпечатка, сделанного с ее поверхности. Гистологическое подтверждение диагноза производится после удаления образования. Лечение проводится в зависимости от стадии меланомы и может состоять в хирургическом иссечении образования, удалении лимфатических узлов, иммунотерапии, лучевой терапии и химиотерапии.

Общие сведения

Меланома является одним из видов рака кожи. На долю меланомы приходится 1-1,5% от всех злокачественных новообразований. По данным ВОЗ каждый год в мире от меланомы погибает около 48 000 человек и отмечается рост заболеваемости. Наиболее часто меланома диагностируется у пациентов, проживающих в южных странах в условии повышенной природной инсоляции. Подвержены заболеванию в основном люди старше 30 лет, но отдельные случаи меланомы встречаются и у детей. В различных странах мира заболеваемость меланомой кожи варьирует от 5 до 30 человек на 100 000 населения.

Причины возникновения меланомы

Риск развития меланомы повышен у лиц с I и II фототипом кожи. Наиболее маловероятно развитие заболевания у людей со смуглой кожей и лиц негроидной расы. Вероятность возникновения меланомы повышают имеющиеся в анамнезе (даже в раннем детстве) солнечные ожоги, избыточное ультрафиолетовое облучение, как естественное, так и полученное в солярии. Прослеживается наследственная предрасположенность — возникновение заболевания у лиц, имеющих в семейном анамнезе случаи меланомы. Ученые предполагают, что это связано с генетически передающимся нарушением в работе супрессоров, подавляющих опухолевый рост.

Около 70% случаев развития меланомы происходит в результате злокачественного перерождения пигментных невусов, к которым относятся: гигантский пигментный невус, голубой невус, невус Ота, сложный пигментный невус, пограничный невус. С высокой вероятностью трансформироваться в меланому могут также пигментная ксеродерма и меланоза Дюбрейля. К факторам, запускающим процесс малигнизации невуса или пигментного образования, относятся его травмирование и повышенная инсоляция, наследственные и эндокринные факторы.

Классификация меланомы

Современная дерматология классифицирует меланомы по фазам развития и клиническим типам. Выделяют две фазы в развитии меланомы: горизонтальную и вертикальную. В начале своего развития меланома растет лишь в горизонтальном направлении, не выходя за пределы эпителиального слоя. Затем наступает вертикальная фаза и опухолевый процесс начинает распространяться в ниже расположенные слои кожи, переходит в дерму и подкожную жировую клетчатку. В вертикальной фазе рост меланомы значительно ускоряется и происходит ее метастазирование.

В зависимости от клинических проявлений существует 3 типа меланом кожи: поверхностно-распространяющаяся, узловая и лентиго-меланома. Наряду с этим в 1997 году была принята международная классификация меланом по системе TNM.

Т- первичная опухоль, классифицируемая в зависимости от толщины прорастания, наличия или отсутствия изъязвлений. Точно определяется только после проведенного лечения.
N — состояние регионарных лимфатических узлов.
Nx — нет достоверных данных для правильной оценки.
N0 — признаки поражения лимфатических узлов отсутствуют.
N1 — метастазы в лимфатических узлах размером до 3 см.
N2a — метастазы более 3 см.
N2b — наличие метастазов в кожу или подкожную жировую клетчатку, расположенных на расстоянии более 2 см от основной опухоли (транзитные метастазы).
N2c — наличие метастазов в лимфатические узлы размером более 3 см в сочетании с транзитными метастазами.
М — отдаленные метастазы ( выходящие за пределы регионарной зоны)
Мх — нет данных для определения наличия отдаленных метастазов.
М0 — отдаленные метастазы не определяются.
М1а — отдаленные метастазы в лимфатических узлах, коже или подкожной жировой клетчатке.
М1b — наличие метастазов во внутренние органы.

Симптомы меланомы

Меланома характеризуется большим разнообразием клинической картины. Как в отношении расположения и размеров опухоли, так и в отношении ее консистенции и окраски. Меланома может быть округлой, полигональной, треугольной или иметь какую-либо другую форму. Цвет опухоли бывает черным, серым, коричневым, синеватым, розово-фиолетовым и серым. Причем окраска может быть равномерной по всей площади меланомы, а может включать сочетание нескольких цветов. Встречаются и депигментированные меланомы.

Меланома может иметь размеры от пары миллиметров до 3 см. Ее консистенция обычно плотная, но может быть и эластичной. Поверхность опухоли бывает неизмененной, изъязвленной, мокнущей, кровоточащей при травмировании или покрытой корочками. Характерным является отсутствие кожного рисунка на поверхности меланомы. В вертикальной фазе своего роста меланома начинает возвышаться над поверхностью кожи, принимая при этом грибообразную, узловую, бугристую или сферическую форму. Кожные метастазы меланомы проявляются в виде пигментных включений, узелков или гиперемии, расположенных по периметру опухоли.

Поверхностно-распространяющаяся форма меланомы встречается в 60% случаев заболевания. В начале своего роста такая меланома имеет вид небольшого пигментного пятна диаметром до 5 мм. Пятно окрашено в коричневый или черный цвет и лежит в одной плоскости с поверхностью кожи. Горизонтальная фаза поверхностно-распространяющейся меланомы может растягиваться на период до 7 лет. При переходе в вертикальную фазу развития происходит резкий рост опухоли и ее возвышение над уровнем кожи.

Узловая форма меланомы в структуре заболевания составляет около 20%. Для нее характерна форма узла, полипа или гриба. Цвет опухоли чаще бывает сине-красным или черным. Из-за того, что узловая меланома первоначально возвышается над уровнем кожи, ранее считалось, что он не имеет горизонтальной фазы развития. Однако сейчас доказано, что это не так.

Лентиго-меланома возникает при злокачественной трансформации меланоза Дюбрейля. На ее долю приходится 20% от всех меланом. Имеет достаточно длительный период горизонтального роста (10-20 лет). В вертикальной фазе развития очаг поражения становится неправильной формы с неровными краями и неравномерным окрашиванием.

По лимфатическим сосудам меланома метастазирует в лимфатические узлы и кожу. Кожные метастазы по клинической картине разделяют на узловые, сателлитные, рожеподобные и тромбофлебитоподобные. Узловые метастазы меланомы характеризуются множественными узелками различных размеров, располагающиеся подкожно на разном удалении от первичной опухоли. Сателлитные метастазы располагаются вокруг первичной меланомы в виде пигментных пятен, имеющих такую же окраску как и первичный очаг. Рожеподобная форма метастазирования имеет вид покраснения и отека кожи вокруг очага меланомы. При тромбофлебитоподобной форме наблюдается краснота кожи и расширение поверхностно расположенных вен на участке кожи вокруг меланомы, выявляются расходящиеся радиально болезненные уплотнения.

Распространение опухолевых клеток меланомы по кровеносным сосудам приводит к возникновению отдаленных метастазов во внутренних органах: легких, печени, костях, головном мозге, надпочечниках, почках.

Диагностика меланомы

Многообразие клинической картины и отсутствие ярких симптомов в начале заболевания затрудняет своевременную диагностику меланомы. Заподозрить трансформацию невуса в меланому можно при изменении его цвета, появлении неравномерности в окрашивании, сглаживании его границ, увеличении размеров, исчезновении кожного рисунка на поверхности невуса. Появление покраснения вокруг невуса, эрозирование его поверхности, возникновение трещин, кровоточивости или неприятных ощущений в области невуса также являются поводом для срочной консультации дерматоонколога.

При осмотре образования оценивают его края, плотность, смещаемость относительно окружающих тканей. Проводят дерматоскопию образования и окружающей его кожи. Для выявления метастазов меланомы осматривают и другие участки кожного покрова, а также регионарные лимфатические узлы. Возможно проведение радиоизотопного исследования. Пациент принимает радиопрепарат натощак. Затем при помощи радиометрии оценивают накопление изотопа в области образования и на здоровом участке кожи.

В диагностике меланомы категорически не применяется биопсия кожного образования, поскольку она может вызвать рост опухоли и ее метастазирование. Основным методом диагностики является обнаружение атипичных меланоцитов при проведении цитологического исследования мазка-отпечатка, взятого с поверхности образования. Однако окончательный диагноз меланомы можно поставить лишь после гистологического исследования удаленной опухоли.

Лечение меланомы

Выбор метода лечения меланомы зависит от фазы ее развития, распространенности процесса и наличия метастазирования. Если лечение начато в фазе горизонтального роста меланомы, то достаточно ее хирургического иссечения в пределах здоровых тканей. При обнаружении глубокого прорастания опухоли хирургическое лечение сочетают с иммунохимиотерапией альфа-интерфероном для профилактики рецидива. Метастазирование меланомы в регионарные лимфатические узлы является показанием к их удалению.

Выявление нескольких меланом требует удаления их всех и дополнительного проведения химиотерапии, облучения пораженных участков кожи или комбинирования этих методов с иммунотерапией. Пациентам с отдаленными метастазами меланомы проводится паллиативное лечение: иссечение крупных очагов опухоли, доставляющих пациенту выраженный дискомфорт. В некоторых случаях возможно проведение операций по удалению метастазов из внутренних органов. Также проводится лучевая и химиотерапия.

Прогноз и профилактика меланомы

К сожалению, даже при современном уровне развития медицины каждый третий случай меланомы заканчивается быстрым летальным исходом. Примерно половине пациентов не удается продлить жизнь дольше 5-ти лет.

Профилактика меланомы заключается в избегании воздействия провоцирующих факторов и онконастороженности в отношении существующих пигментных невусов. Людям со светлой кожей, особенно обладателям I и II фототипа, необходимо избегать чрезмерной инсоляции и солнечных ожогов. Важное значение имеет ограничение воздействия ультрафиолетовых лучей на те участки кожи, где расположены пигментные невусы. При появлении резких изменений в размере, цвете или консистенции невуса необходимо проконсультироваться у дерматолога или онколога. Своевременная диагностика и хирургическое иссечение меланомоопасных образований кожи и часто травмируемых невусов предупреждает их трансформацию в меланому.

1. Изучить источники литературы и информацию сети Интернет по теме.

2. Выяснить причины, воздействие на организм, симптоматику, меры профилактики и лечения меланомы.

3. Выяснить, может ли человек сам диагностировать меланому на ранних стадиях развития.

4. Проанализировав статистику заболеваемости в городе Димитровграде за 5 лет.

5. Подтвердить свои данные в беседе с врачом-онкологом.

Гипотеза: заболевание меланомой в городе достаточно распространено и раннее диагностирование поможет избежать летального исхода.

А) изучение статей интернета,

Б) изучение специальной литературы.

А) измерение, наблюдение в ходе самообследования

Б) изучение статистических данных,

В) интервью с врачом-онкологом.

Вложение	Размер
issledovatelskaya_rabota_po_izucheniyu_melanomy_na_materialakh_goroda_dimitrovgrada.doc	421.5 КБ

Предварительный просмотр:

Всероссийская научно-практическая конференция исследовательских работ студентов и учащихся

Автор работы: Барцева Анастасия,

ученица 11б класса

МБОУ педагогический лицей

Руководитель: Шаяхметова В.В.,

г. Димитровград, 2014 г.

Введение
Общие сведения
Стадии развития
Первые проявления, признаки
Лечение
Статистика заболеваемости
Интервью с онкологом
Заключение

Одной из важнейших проблем, которые волнуют современное общество, всегда оставался рак. В наши дни стремительно растет заболеваемость меланомой. Предрасположенность ли это, влияние окружающей среды или случайность? Я постараюсь выяснить причины появления этого заболевания и подтвердить это статистикой заболеваемости в моем городе и, задав вопросы, одному из онкологов города Димитровграда. Пока не нашли по-настоящему действенного лекарства от рака, нужно предупредить появление самого заболевания. Поэтому моей целью будет - выяснение причин, профилактики и методов лечения меланомы. Исходя из цели, можно расставить мои задачи, согласно которым, я буду действовать.

Найти описание заболевания.
Определить, как развивается заболевание, его стадии.
Выяснить и описать первые признаки, как самому человеку понять, что он болен.
Найти информацию о лечении меланомы: как можно лечиться и на какой стадии.
Проанализировать статистику заболеваемости в городе за последние 5 лет.
Встретиться с одним из онкологов города, задать интересующие меня вопросы.
Сделать выводы и привести примеры предупреждения заболевания.

Гипотезой моего исследования будет: заболевание меланомой достаточно распространено и раннее диагностирование поможет избежать смерти.

-Изучение статей интернета

-Изучение специальной литературы

-Проведение интервью с врачами

Меланома -это чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся в результате перерождения меланоцитов и меланобластов – пигментных клеток, продуцирующих пигмент меланин. В клетках опухоли содержится большое количество меланина, что и обуславливает их темную окраску, однако встречаются в небольшом проценте случаев и беспигментные варианты.

Основной причиной возникновения меланомы является воздействие ультрафиолетового солнечного излучения на незащищенные открытые участки кожи. Канцерогенный характер воздействия ультрафиолетового облучения особенно прослеживается при базальноклеточном и плосколеточном раке кожи. Если в развитии базалиомы и плоскоклеточного рака кожи имеет значения кумулятивная доза ультрафиолетового облучения, то есть хронический характер воздействия, то для развития меланомы кожи имеет значение интенсивность. Меланома может возникнуть в результате однократного интенсивного ультрафиолетового облучения. Чаще развивается у пациентов, получавших солнечные ожоги в детстве и юношеском возрасте, а также у людей, работающих в закрытых помещениях, а отдыхающих в южных странах. На частоту возникновения меланомы влияют также этнические факторы (опухоль чаще поражает людей со светлой кожей).

Немалую роль в развитии меланомы отводят травме уже имеющихся пигментных невусов кожи. Однако не исключается, что травма лишь ускоряет опухолевый рост уже возникшей опухоли. Это может быть однократное воздействие на невус (порез, ушиб, ссадина) или хроническое воздействие (натирание элементами одежды, цепочками и т.д.).

Много научных изысканий посвящено изучению наследственности в этиологии данной

В последнее время все больше внимания уделяют иммунным факторам в развитии меланомы кожи. Иммунодефицитные состояния и иммунодепрессия являются факторами, способствующими возникновению заболевания.

Также установлено влияние гормонального статуса на развитие меланомы кожи, особенно это прослеживается у женщин. Половое созревание, беременность и климактерическая перестройка может оказывать стимулирующее влияние на озлокачествление уже существующих пигментных невусов.

Классификация и стадии меланомы

Для установки стадии развития меланомы кожи и соответственно определения прогноза используется международная классификация TNM. Где Т характеризует первичный очаг, то есть толщину опухоли и уровень ее распространения в слоях кожи. N устанавливается по наличию или отсутствию метастазов в региональных лимфатических узлах (наиболее близко расположенных к опухоли). М устанавливается по наличию или отсутствию отдаленных метастазов.

По литературным данным при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98 – 100%, от 0,76 до 1,5 мм – 85%, от 1,6 до 4,0 мм – 47%.

Исходя из значений Т, N и М в развитии меланомы выделяют 4 стадии.

1 стадия: меланома имеет толщину до 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.
2 стадия: меланома имеет толщину более 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.
3 стадия выставляется, когда имеет место поражение регионарных лимфатических узлов.
4 стадия выставляется, когда выявляются отдаленные метастазы.

Наиболее часто меланома метастазирует в легкие и печень, также возможно поражение метастазами кожи, головного мозга, костей скелета. При наличии висцеральных (поражение внутренних органов) метастазов прогноз становится крайне неблагоприятным, ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 6 месяцев.

По гистологическому варианту и распространенности меланому можно разделить на три основные формы:

Поверхностно распространяющаяся меланома – встречается чаще всего (в 70-75% случаев). Развивается одинаково часто как на фоне существующих невусов, так и на неизменной коже. Представляет собой бляшку с неодинаковой окраской, неровным контуром с длительным периодом нарастания изменений. В среднем через 4-5 лет происходит быстрая трансформация – переход с вертикальной формы роста в горизонтальную, то есть в глубинные слои кожи, что плохо сказывается на прогнозе заболевания. Наиболее часто локализуется на спине у мужчин и на ногах у женщин.
Узловая меланома составляет 10-30% всех меланом. Является наиболее агрессивной – изменяется за более короткий промежуток времени. Чаще возникает на неизменной коже. Представляет собой темный узелок или папулу. Пациенты отмечают быстрый рост (удвоение размеров в течение нескольких месяцев), изъязвление и кровоточивость. Прогноз крайне неблагоприятный.
Лентиго-меланома – встречается в 10-13% случаев меланом. Возникает у пожилых людей (на 7-ом десятке жизни) на открытых участках тела в виде темно-коричневых пятен диаметром 2 – 4 мм. Для нее характерна длительная фаза горизонтального роста, что обуславливает благоприятный прогноз.

Следует также знать, что меланома помимо кожи может возникнуть в сосудистой оболочке глаза (увеальная меланома), под ногтевой пластинкой, на слизистых оболочках (конъюнктива, полость носа, влагалище, слизистая прямой кишки), на волосистой части головы. Однако эти локализации встречаются крайне редко.

Симптомы меланомы кожи

К первым признакам и симптомам меланомы кожи, озлокачествления пигментных новообразований кожи относят:

Изменение размеров опухоли – медленный рост.
Изменение формы – опухоль приобретает выпуклую форму.
Изменение окраски – появление неодинаково окрашенных участков.
Изменение очертаний – появление неправильных, изрезанных краев.
Асимметрия – одна половина не похожа на вторую.
Появление корок, кровоточивость.
Появление зуда, изменение чувствительности в области опухоли.

Наиболее часто пациенты жалуются на появление или увеличение в размерах уже существующего пигментного образования, зуд, чувство жжения в зоне опухоли, появление кровоточивости.

К дополнительным признакам можно отнести отсутствие рисунка кожи, шелушение, выпадение ранее существовавших волос, возникновение уплотнений на поверхности пигментной опухоли, увеличение ближайших к опухоли лимфатических узлов.

Прогноз при меланоме кожи

На прогноз меланомы кожи влияют следующие факторы:

Пол. Женщины имеют лучшие показатели выживаемости, так как первичные опухоли у них локализуются преимущественно на конечностях, что характеризуется более доброкачественным течением.
Локализация. Наиболее благоприятной локализацией считается верхняя конечность. Худший прогноз при расположении меланомы на коже верхней части спины, шее, затылочной области.
Толщина опухоли. По литературным данным при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98 – 100%, от 0,76 до 1,5мм – 85%, от 1,6 до 4,0 мм – 47%.
Изъязвление. Возникновение изъязвления снижает пятилетнюю выживаемость пациентов с 1 стадией с 78 до 50%, со 2 стадией с 55 до 16%.
Пигментация. Выживаемость пациентов с беспигментными меланомами составляет 54%, с пигментыми – 73%.
Направление роста. Меланомы с вертикальным ростом обладают значительно худшим прогнозом по сравнению с меланомами, растущими в горизонтальной плоскости.

Профилактика развития меланомы

К основным профилактическим мероприятиям, позволяющим снизить риск заболеть меланомой кожи, можно отнести следующие:

Ограничивать нахождение на солнце без солнцезащитного крема или одежды.
Не допускать солнечных ожогов у детей.
Не допускать травматизации пигментных невусов.
Удалять невусы, подверженные травматизации.
Наблюдение за невусами.
Ежегодное обращение к онкологу с целью осмотра всех пигментных образований кожи.

У каждого человека есть родинки и большинство из них абсолютно безопасны. Однако существуют родинки, за которыми нужно наблюдать. Потому что, некоторые из них с той или иной вероятностью могут привести к меланоме. Мы предлагаем вам одно из правил (ABCDE), с помощью которого вы сами можете оценить свои родинки. Это правило было предложено Американским врачом Р. Фридманом и получило популярность у онкологов и дерматологов по всему миру. Мы приводим его в оригинальном виде с переводом. Для того чтобы при самостоятельном обследовании не пропустить ни одну из родинок, на сайте представлена "пошаговая" система осмотра.

ASYMMETRY - АССИМЕТРИЯ
BORDER IRREGULARITY - НЕРОВНОСТЬ КРАЯ
COLOR - ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА
DIAMETER - ИЗМЕНЕНИЕ ДИАМЕТРА
ELEVATION and/or EVOLUTION - ВОЗВЫШЕНИЕ НАД УРОВНЕМ КОЖИ И/ИЛИ ЛЮБОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ВАШЕЙ РОДИНКИ ПРОИСХОДЯЩЕЕ ЗА ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ (минимум на протяжении двух месяцев)

На данных примерах мы демонстрируем клинические различия между пигментными образованиями и меланомой кожи с помощью правила A B C D E :

"Обычная родинка" (самое распространенное образование на коже человека):

A Ассиметрия образования
B Неровные контуры образования
C Неравномерность окраски образования
D Диаметр: более 1 см
E Возвышение над уровнем кожи

Родинка, которая требует наблюдения (медицинский термин - диспластический невус):

В лечении меланомы кожи основная роль отводится хирургическим методам лечения. Это положение применимо как к первичному очагу, так и в отношении метастазов в регионарные лимфатические узлы. К сожалению, другие виды специального лечения (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия) не являются адекватной альтернативой оперативному вмешательству. Однако эти методы находят свое применение при распространенном опухолевом процессе, когда появляются отдаленные метастазы.

Лечение 1 – 2 стадии меланомы

Хирургическое лечение меланомы кожи должно выполняться в специализированном онкологическом отделении под общим обезболиванием. Раннее выявление меланомы кожи и своевременное ее иссечение является основой успешного лечения, т.е. позволяет полностью излечиться от этого опасного недуга. Радикальное вмешательство подразумевает иссечение опухоли с окружающей кожей, нижележащей подкожной жировой клетчаткой и фасцией или апоневрозом. При этом минимальный отступ от края опухоли составляет 1 см.

В ряде исследований установлено, что широкое иссечение меланомы с отступлением от краев опухоли по 4-5 см абсолютно не влияет на выживаемость этой категории пациентов. Поэтому по рекомендациям ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) оптимальным отступом является: отступ 0,5 – 1,0 см при предполагаемой толщине опухоли до 1 мм. При толщине меланомы 1 – 2 мм отступ должен составлять 2 см. При больших изъязвленных опухолях отступ может быть более 2 см. В случае если меланома локализуется на пальцах рук или ног, выполняется экзартикуляция пальца (удаление).

Иногда после иссечения меланомы не удается устранить дефект простым сведением краев раны. В этом случае выполняются различные виды пластического замещения: пластика свободным кожным лоскутом, местными тканями или трансплантацию лоскутов с осевым типом кровоснабжения (например, при локализации меланомы на пятке).

В последнее время в мире широко дискутировался вопрос о необходимости выполнения профилактического удаления регионарного (ближайшего к меланоме) лимфатического аппарата. В ряде крупных исследований убедительно продемонстрировано отсутствие влияния этого хирургического вмешательства на дальнейший прогноз для жизни пациентов. Спорным также является вопрос о выполнении в сочетании с иссечением меланомы биопсии так называемого сторожевого лимфатического узла (это первый лимфоузел, в который теоретически должны попадать клетки меланомы). Химиолучевое лечение после иссечения меланомы не проводится.

Лечение 3 стадии меланомы

После того как меланома иссечена дальнейшее прогрессирование заболевания наиболее часто проявляется поражением метастазами регионарных лимфатических узлов, что обнаруживается самим пациентом или при ультразвуковом исследовании. Основные лимфатические коллекторы расположены в паховых и подмышечных областях. Для подтверждения диагноза выполняется тонкоигольная биопсия увеличенного лимфатического узла.В случае обнаружения клеток меланомы выполняется удаление всего лимфатического аппарата в этой области в едином блоке с окружающей клетчаткой. Операция травматичная и зачастую сопровождается в послеоперационном периоде лимфореей (истечением прозрачной жидкости – лимфы), поэтому в полость раны устанавливается дренаж – резиновая полая трубка, способствующая оттоку лимфы из полости раны.

В послеоперационном периоде возможно проведение дополнительных методов лечения: лучевой терапии и химиотерапии. Проведение лучевой терапии на область, где располагались регионарные метастазы, целесообразно, в случае если имело место массивное поражение лимфатических узлов с прорастанием опухолью их капсулы или если по каким-либо причинам не удалось радикально удалить метастаз. Стандартной схемы проведения химиотерапии не существует, так как эффективность этого метода лечения низкая.

Лечение 4 стадии меланомы

У этой категории пациентов, несмотря на неблагоприятный прогноз, существует возможность на продление жизни путем использования хирургического лечения, различных вариантов химиолучевого воздействия и применения современных дорогостоящих схем на основе моноклональных антител. Поэтому не стоит сразу ограничивать помощь этим больным лишь симптоматическими мероприятиями.

Среди показаний к хирургическому вмешательству можно выделить следующие:

Удаление одиночного метастаза при условии отсутствия других поражений и хорошего общего состояния пациента
Устранение симптомов, существенно снижающих качество жизни пациента или угрожающих жизни.
Уменьшение опухолевой массы с целью повышения чувствительности к химиотерапии.

Химиотерапевтическое лечение меланомы применяется при наличии у пациентов отдаленных метастазов. Современные схемы химиотерапии позволяют лишь в 20-25% случаев добиться стабилизации опухолевого процесса, то есть их эффективность весьма ограничена, ввиду малой чувствительности меланомы к химиотерапевтическим препаратам. Наиболее эффективными из них являются дакарбазин, виндезин, темозоламид.

При возникновении метастазов в головном мозге наиболее эффективным препаратом является мюстофоран. Одним из видов системного воздействия на опухолевый процесс является иммунотерапия (интерферонотерапия, интерлейкин-2), однако эти препараты, а также сочетание их с другими цитостатиками, не позволяют добиться лучших результатов лечения в сравнении с монотерапией дакарбазином.

Прорывом в лечении диссеминированных форм меланомы кожи является появление на рынке препарата зельбораф. Это таргетный препарат, который по результатам ряда исследований способен увеличить общую выживаемость больных меланомой на 5-6 месяцев. Показанием для назначения препарата является наличие определенной мутации в генотипе клетки меланомы, которая встречается примерно в 50% случаев.

При распространенном опухолевом процессе возможно применение лучевой терапии. Она обычно применяется при наличии отдаленных метастазов в головном мозге или локализованного поражения костей. Показания к лучевому лечению очень ограничены, эффективность метода значительно уступает хирургическому.

Читайте также: