Реферат на тему физиология беременности

Обновлено: 30.06.2024

Беременность сопровождается выраженными физиологическими изменениями, что необходимо учитывать при проведении анестезии. Кроме того, эффекты анестезии распространяются не только на беременную, но и на плод. Недооценка этих факторов может привести к пагубным последствиям.

В этой главе рассматриваются физиологические изменения при беременности, физиология родов, маточно-плацентарное кровообращение, а также физиология новорожденного. Знание этих вопросов необходимо для анестезиолога, работающего в акушерстве.

Беременность вызывает изменения практически во всех системах органов (таблица 1). Многие изменения носят приспособительный характер, облегчая стресс, обусловленный беременностью и родами.

MAK ингаляционных анестетиков во время беременности прогрессивно снижается, достигая к моменту родов 60% от исходного.Этот феномен обусловлен изменениями уровня гормонов и эндогенных опиатов в организме матери. Например, уровень прогестерона (который при использовании в терапевтических дозах оказывает седативное действие) к моменту родов повышается в 20 раз. Важную роль играет выраженный подъем уровня β-эндорфина во время родов.

Во время родов значительно повышена чувствительность к местным анестетикам. Этот феномен может быть обусловлен гормональными изменениями, а также застоем крови в эпидуральных венозных сплетениях. В результате блокада развивается при использовании более низкой концентрации местных анестетиков. К сожалению, усиливается и токсическое влияние местных анестетиков на сердце (особенно это касается бупивакаина). Сдавление нижней полой вены увеличенной маткой вызывает расширение эпидуральных венозных сплетений и увеличивает объем крови в эпидуралъном пространстве.Это влечет за собой три важных следствия: (1) снижается объем ЦСЖ в субарахноидальном пространстве спинного мозга (она вытесняется в краниальном направлении), что способствует более краниальному распространению анестетика при спинномозговой анестезии; (2) уменьшается свободный объем потенциального эпидурального пространства, что способствует более краниальному распространению анестетика при эпидуральной блокаде; (3) повышается давление в эпидуральном пространстве, что увеличивает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии. Потуги в родах потенциируют вышеперечисленные эффекты. Положительное давление в эпидуральном пространстве затрудняет его идентификацию без прокола твердой мозговой оболочки. Расширение эпидуральных вен сопряжено с повышенным риском установки эпидурального катетера в вену и непреднамеренной внутрисосудистой инъекции анестетика.

Таблица 1 - Физиологические изменения во время беременности

Параметр	Изменения
ЦНС
МАК ингаляционных анестетиков	- 40%
Система дыхания
Потребление кислорода	+ 20%
Минутный объем дыхания	+ 50%
Дыхательный объем	+ 40%
Частота дыхания	+ 15%
PaO₂	+ 10%
PaCO₂	-15%
HCO₃	-15%
ФОЕ	- 20%
Сердечно-сосудистая система
ОЦК	+ 35%
Объем циркулирующей плазмы	+ 45%
Сердечный выброс	+ 40%
Ударный объем	+ 30%
ЧСС	+ 15%
ОПСС	-15%
Кровь
Гемоглобин	- 20%
Уровень факторов свертывания	+ 50 - + 250%
Почки
СКФ	+50%

Система дыхания

Во время беременности прогрессивно увеличивается потребление кислорода и минутный объем дыхания.Дыхательный объем увеличивается в большей степени, чем частота дыхания. К моменту родов потребление кислорода возрастает на 20%, тогда как минутный объем дыхания - на 50%. PaCO₂ снижается до 32 мм рт. ст., но развитию дыхательного алкалоза препятствует компенсаторное снижение концентрации HCO₃ в плазме. Гипервентиляция приводит к небольшому приросту PaO₂ . p₅₀ для гемоглобина повышается с 27 до 30 мм рт. ст. Все эти изменения в сочетании с увеличенным сердечным выбросом повышают доставку кислорода тканям.

По мере увеличения размеров беременной матки изменяется тип дыхания. В третьем триместре беременности высокое стояние диафрагмы компенсируется увеличением переднезаднего диаметра грудной клетки. Грудной тип дыхания преобладает над брюшным. ЖЕЛ и ЕЗ изменяются незначительно, но ФОЕ к моменту родов снижается на 20%. ФОЕ снижено из-за уменьшения резервного объема выдоха, что в свою очередь обусловлено увеличением дыхательного объема.

Сочетание сниженной ФОЕ и повышенного потребления кислорода приводит к очень быстрому снижению SaO₂ при апноэ у беременных. Перед индукцией анестезии во избежание гипоксии необходимо проводить преоксигенацию через лицевую маску. Если роды проходят в положении на спине, то в половине случаев объем закрытия превышает ФОЕ, что сопряжено с высоким риском ателектаза и гипоксемии. Соответственно, роженицам в положении на спине обязательно следует проводить ингаляцию кислорода. Наконец, снижение ФОЕ в сочетании с увеличенным минутным объемом дыхания ускоряет поглощение всех ингаляционных анестетиков.

Беременность сопровождается гиперемией слизистых, что предрасполагает дыхательные пути к травме, кровотечению и обструкции. Во избежание осложнений следует аккуратно проводить ларингоскопию и использовать эндотрахеальные трубки небольшого размера (6-7 мм).

2. Сердечно-сосудистая система

Сердечный выброс и ОЦК увеличены, что позволяет удовлетворить повышенные метаболические потребности беременной и плода. Прирост объема плазмы больше, чем эритроцитов, что может приводить к физиологической анемии беременных. Вместе с тем уровень гемоглобина обычно превышает 10 г/л. Доставка кислорода тканям не уменьшается, потому что снижение уровня гемоглобина в крови компенсируется увеличением сердечного выброса и смещением кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Во втором триместре беременности снижается ОПСС, что приводит к уменьшению АД (в большей степени диастолического, чем систолического).

ОЦК к моменту родов увеличивается на 1000-1500 мл, до 90 мл/кг. Увеличенный ОЦК улучшает переносимость кровопотери, которая при родоразрешении через естественные родовые пути составляет 400-500 мл, а при кесаревом сечении - 800-1000 мл. ОЦК нормализуется через 1-2 недели после родов.

К моменту родов сердечный выброс повышается на 40% за счет увеличения ЧСС (15%) и ударного объема (30%). ЭхоКГ часто выявляет расширение камер сердца и гипертрофию миокарда, но давление в легочной артерии, ЦВД и ДЗЛА остаются неизменными. Большая часть гемодинамических сдвигов развивается в первом и, в меньшей степени, во втором триместре беременности. В третьем триместре сердечный выброс существенно не возрастает (за исключением периода родов). Наибольшее увеличение сердечного выброса происходит во время родов и в ближайшем послеродовом периоде. Сердечный выброс нормализуется через 2 недели после родов.

Сдавление аорты и нижней полой вены является важной, но устранимой причиной нарушения жизнедеятельности плода Артериальная гипотония (вследствие снижения венозного возврата) вкупе с увеличенным венозным давлением в матке может привести к значительному снижению маточного и плацентарного кровотока Сочетание гипотензивного эффекта регионарной или общей анестезии со сдавлением аорты и нижней полой веныможет быстро вызвать асфиксию плода. Женщин со сроком беременности больше 28 недель нельзя укладывать на спину без предварительного смещения матки влево, для чего под правое бедро подкладывают подушку или валик, так чтобы угол поворота на бок превышал 15°. Хроническое частичное сдавление нижней полой вены в третьем триместре предрасполагает к венозному застою, флебиту и отеку нижних конечностей Более того, сдавление нижней полой вены под диафрагмой приводит к увеличению кровотока по венозным коллатералям, те околопозвоночным венозным сплетениям (включая эпидуральные вены) и, в меньшей степени, венам передней брюшной стенки. Высокое стояние диафрагмы изменяет положение сердца в грудной клетке, так что при рентгеноскопии грудной клетки создается впечатление об увеличении сердца, а на ЭКГ отмечается смещение электрической оси сердца влево и изменение зубца T. При аускультации сердца часто отмечается систолический шум изгнания (степень I или II) и расщепление I тона, иногда выслушивается III тон. У некоторых беременных в полости перикарда выявляют незначительное количество выпота.

Беременность не оказывает существенного влияния на функцию печени и печеночный кровоток. Повышение уровня щелочной фосфатазы обусловлено секрецией ее плацентой. Небольшое снижение концентрации альбумина объясняется увеличением объема плазмы. К моменту родов на 25-30% снижается активность псевдохолинэстеразы сыворотки, но на продолжительность действия сукцинилхолина это влияет только в редких случаях. Метаболическая деградация мивакурия и местных анестетиков эфирного типа существенно не изменяется. Активность псевдохолинэстеразы сыворотки нормализуется в течение 6 недель после родов. Высокий уровень прогестерона ингибирует высвобождение холецистокинина, что препятствуют полному опорожнению желчного пузыря. Последнее, наряду с изменением состава желчи, предрасполагает к образованию холестериновых камней в желчном пузыре.

Беременности сопутствует состояние гиперкоагуляции, физиологический смысл которой состоит в уменьшении кровопотери в родах. Концентрация фибриногена и факторов VII, VIII и X повышена. Помимо физиологической анемии беременных, в третьем триместре может наблюдаться лейкоцитоз (до 21 000/мкл) и увеличение числа тромбоцитов в периферической крови на 20%. Плод потребляет железо и фолиевую кислоту, поэтому у беременной может развиться железо- и фолиеводефицитная анемия, если она не принимает препараты, содержащие эти вещества.

7. Обмен веществ

Беременность сопровождается сложными метаболическими и гормональными изменениями, которые способствуют росту и развитию плода. Эти изменения отчасти имитируют картину при голодании: уровень глюкозы и аминокислот в крови низок, в то время как уровень свободных жирных кислот, кетонов и триглицеридов, наоборот, высок. Тем не менее, беременность является диабетогенным состоянием: уровень инсулина в крови во время беременности постоянно возрастает. Причиной относительной резистентности к инсулину является, вероятно, секреция плацентой хорионального соматомаммотропина (устаревшее название: плацентарный лактоген). В ответ на повышенную потребность в инсулине развивается гиперплазия β-клеток поджелудочной железы.

Секреция хорионального гонадотропина и повышенный уровень эстрогенов в крови приводят к гипертрофии щитовидной железы и увеличению уровня тироксинсвязывающего глобулина. Хотя содержание связанного Т₃ и T₄ повышено, уровень свободного T₃ , Т₄ и ТТГ остается нормальным.

8. Маточно-плацентарное кровообращение

Маточно-плацентарное кровообращение играет ключевую роль в обеспечении жизнеспособности и развития плода. Маточно-плацентарная недостаточность является важной причиной внутриутробной задержки развития, а в тяжелых случаях приводит к гибели плода. Адекватность маточно-плацентарного кровообращения определяется маточным кровотоком и функцией плаценты.

Маточный кровоток

Маточный кровоток к моменту родов составляет около 10% сердечного выброса, что соответствует 600-700 мл/мин (для сравнения: маточный кровоток у небеременных равен 50 мл/мин). В норме 80% маточного кровотока приходится на плаценту, а оставшиеся 20% - на миометрий. Во время беременности сосуды матки максимально расширены, их ауторегуляция нарушена, но чувствительность к α-адреномиметикам сохраняется. Изменения PaО₂ и РаСО₂ обычно не оказывают существенного влияния на маточный кровоток, но выраженная гипокапния (PaCO₂ 2 .

А. Функциональная анатомия: Плацента состоит из выростов ткани плода (ворсинок), располагающихся в сосудистых пространствах материнской части плаценты (межворсиночные пространства). Кровь матери омывает ворсинки, внутри которых находятся капилляры плода. В капиллярах плода, находящихся в ворсинках, происходит обмен веществ с материнской кровью, омывающей эти ворсинки. Через стенку этих капилляров происходит обмен между кровью матери и плода. Кровь матери поступает в межворсиночные пространства плаценты по спиральным ветвям маточной артерии, а оттекает по маточным венам. Кровь плода поступает в ворсинки из пупочного канатика по двум пупочным артериям, а возвращается к плоду по одной пупочной вене.

Б. Механизм обмена веществ в плаценте: Обмен веществ через плаценту осуществлятся по одному из пяти механизмов:

1. Диффузия. O₂ , CO₂ и небольшие ионы проникают через плаценту в результате диффузии. Большинство лекарственных препаратов, применяемых в анестезиологии, имеют молекулярный вес ниже 1000, поэтому они могут диффундировать через плаценту.

2. Объемный поток. По механизму объемного потока через плаценту проходит вода.

3. Активный транспорт. Посредством этого механизма через плаценту к плоду поступают аминокислоты, витамины и некоторые ионы (например, кальция и железа).

4. Пиноцитоз. Крупные молекулы (например, имуноглобулины) проникают через плаценту путем пиноцитоза.

5. Проникновение через дефекты. Дефекты в плацентарной мембране, делающие возможным смешивание материнской крови с кровью плода, являются, вероятно, единственной причиной иммунизации резус-отрицательной матери фрагментами резус-положительных эритроцитов плода.

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина.- 2000.- 464 с.: ил.- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.- ISBN 5-225-04560-Х.

Беременность – непростое время в жизни женщины. В этот период в ее организме происходят значительные физиологические измененияи гормональные сдвиги, которые позволяют обеспечить правильное развитие плода, а также подготовиться к предстоящим родами кормлению.
Во-первых, на все органы и системы женщины ложится повышенная нагрузка.

Вложенные файлы: 1 файл

Физиология беремености Свинья Эли).docx

Во-первых, на все органы и системы женщины ложится повышенная нагрузка. Если будущая мама здорова, организм легко справляется, однако в случае каких-либо отклонений повышается риск обострения хронических заболеваний, а также вероятность развития осложнений. Для профилактики этих нарушений беременная должна регулярно наблюдаться не только у гинеколога, но и у терапевта, а при необходимости – посещать более узких специалистов.

Во-вторых, в период беременности в организме женщины образуются новые структуры – плацента, плодные оболочки, пуповина, околоплодные воды. Они обеспечивают жизнедеятельность плода и его взаимосвязь с матерью. Состояние всех этих структур очень важно, поэтому регулярно оценивается врачом – прежде всего, с помощью УЗИ.

Ядра половых клеток обеспечивают передачу наследственной информации потомству. В них расположены особые белковые структуры (хромосомы), в которых сосредоточены наследственные факторы, или гены. Каждый вид животных и растений характеризуется определенным набором хромосом.

Ядра всех клеток тела человека содержат 46 хромосом, т. е. 23 пары, и только мужские и женские половые клетки представляют исключение, в них содержится половинный состав — 23 хромосомы. Незрелые половые клетки так же, как и все остальные, имеют 46 хромосом, но при созревании они делятся, и в результате в зрелой половой клетке остается только 23 хромосомы. При слиянии женских и мужских половых клеток оплодотворенная яйцеклетка вновь получает полный набор хромосом — 23 пары, из которых половина материнского и половина отцовского происхождения. Таким образом поддерживается видовое постоянство человека.

Зачатие нового организма происходит в тот момент, когда ядра половых яйцеклеток с их генетической информацией объединяются в единое целое.

Мы уже говорили, что в ядре любой клетки человека содержится 23 пары хромосом, из них 23-я пара определяет пол человека. Первые 22 пары хромосом обозначаются цифрами, а половые — буквами латинского алфавита X и Y. От сочетания этих двух хромосом зависит пол человека. Если они одинаковые, т. е. XX,— то это женская клетка, если разные, XY,— мужская, любая клетка женщины обозначается 46(XX), мужчины — 46(ХY).

При созревании женских половых яйцеклеток, когда они начинают делить ся и число хромосом уменьшается вдвое, в любую яйцеклетку обязательно попадает одна из Х-хромосом. Другая ситуация происходит при созревании сперматозоидов: при их делении в один сперматозоид может попасть Х-хромосома, в другой — Y-хромосома. Нетрудно представить, что при оплодотворении яйцеклетки, несущей Х-хромосому, сперматозоидом с Х-хромосомой оплодотворенная яйцеклетка получает набор 46 (XX), т. е. зародыш будет женского пола. Если яйцеклетка оплодотворится сперматозоидом с Y-хромосомой, набор хромосом составит 46 (XY), значит родится мальчик. Из сказанного ясно, что пол потомства определяется мужскими половыми клетками — сперматозоидами.

Оплодотворенная яйцеклетка (зигота) через 30 ч после внедрения в нее сперматозоида подвергается своему первому дроблению. За первым делением следует серия следующих делений ядер с образованием новых клеток. Этот процесс называется дроблением оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего зародыш становится многоклеточным. Однако прежний объем яйцеклетки еще мало меняется, она как бы дробится на более мелкие клетки. Это связано с тем, что зародыш в это время двигается по узкому просвету трубы, ширина которого равна диаметру человеческого волоса. Перемещение зародыша обеспечивается мышечным сокращением труб, движением бахромок и током жидкости в трубе по направлению к матке. Маточные трубы не только транспортируют зародыш, но и питают его.

После 3-дневного пути по трубе плотный комочек постоянно делящихся зародышевых клеток попадает в полость матки, слизистая которой к этому моменту значительно разрастается в ожидании оплодотворенной яйцеклетки. Зародыш внедряется, или имплантируется, в толщу слизистой оболочки матки. Это происходит примерно на 5-й день после оплодотворения. В это время в зародыше происходит не только активное деление клеток, но и формирование их в зачатки будущих тканей в соответствии с планом построения будущего организма. Снаружи зародыш покрывается клетками, которые секретируют фермент, расплавляющий слизистую оболочку матки, добывая из нее питательные вещества и освобождая ложе для погружения зародыша в матку.

В процессе развития плода принято различать эмбриональный, или зародышевый, (гр. embryon — зародыш) период, продолжающийся от момента оплодотворения яйцеклетки до 8 нед. беременности, и фетальный, или плодовый, (лат. fetus — плод) период, продолжающийся от 8 нед беременности до момента родов. В эмбриональном периоде происходит формирование всех основных органов и систем будущего ребенка, в фетальном — продолжается их дальнейший рост и развитие.

Плод живет в условиях, позволяющих ему интенсивно развиваться. Если человек тратит время и энергию на теплообразование и мышечную работу, то плод лишен этой возможности и необходимости. Он живет в условиях оптимальной температуры, его движения ограничены пространством и облегчены за счет плавания в жидкости. Вся энергия плода расходуется на процесс созидания его организма. Внутриутробное развитие его органов и систем происходит постоянно начиная с процесса зачатия. За 9 мес внутриутробной жизни зародыш превращается в сложный человеческий организм.

Уже на 6—7-е сутки из наружных клеток зиготы формируются выросты (ворсины), которые внедряются во внутреннюю поверхность стенки матки, ее кровеносные сосуды, образуя пространства, заполненные кровью матери. В ворсинах начинают формироваться сосуды плода.

Кровь плода и кровь матери никогда не смешиваются, хотя их разделяют только тонкая оболочка ворсин и стенки кровеносных сосудов самого зародыша. Среди всех млекопитающих, живущих на Земле, только у человека между кровеносными сосудами плода и кровью матери наблюдается самая тесная связь.

Уже у 4-недельного зародыша при специальном ультразвуковом обследовании можно ясно видеть сокращения сердца, что указывает на наличие системы кровообращения. В 8 нед у него уже развиты все черты, присущие человеку: сформированы тело, голова, имеются зачатки конечностей, глаз, носа и рта. С этого момента зародыш считается плодом. Он находится в плодном пузыре, наполненном околоплодными водами. В 16 нед (почти 4 мес) длина плода составляет 16 см, масса 120 г. Хорошо видны руки, ноги, различимы пальцы. Развиты все важнейшие органы, такие как легкие, печень почки, можно определить пол плода. С 14-й недели плод начинает двигаться, но мать его движений не ощущает. В 28 нед (6 1/2 мес) длина плода достигает 35 см, масса 1000 г. Его кожа начинает покрываться специальной смазкой, непроницаемой для околоплодных вод.

В это время плод очень активен, ему достаточно места в матке, где он свободно перемещается. Поэтому положение его неустойчивое, голова чаще располагается наверху. Мать хорошо ощущает его движения. Родившийся в это время живой плод считается новорожденным ребенком, а не выкидышем. За последние 12 нед перед родами плод полностью развивается и к 40-й неделе (9 мес) готов к внеутробной жизни. Его легкие достаточно созрели для дыхания. Длина доношенного плода в среднем равна 50 см, масса тела — 3200—3400 г. Он находится обычно головой вниз в устойчивом положении, так как движения его в матке ограничены из-за достаточно больших размеров.

К моменту родов головка плода опускается ниже, беременная ощущает, что ей стало легче дышать. И плод, и материнский организм готовы к родам.

Мы уже упоминали о том, что мать является для плода окружающей средой. В первые 8 нед жизни плод еще не имеет самостоятельных функций, поэтому его благополучие целиком зависит от организма матери. Выделяемый яичниками матери гормон — прогестерон — создает условия для имплантации зародыша и его правильного развития. После 8 нед у плода из ворсинчатой оболочки начинает

формироваться плацента (детское место). Полное ее развитие заканчивается к 16-й неделе.

Плод соединен с плацентой пуповиной, в которой проходят кровеносные сосуды. Плацента является тем органом, при помощи которого осуществляется дыхание, питание и выведение продуктов обмена растущего плода через кровь матери. Кроме того, она является железой внутренней секреции, так как целиком вырабатывает все гормоны, которые до беременности синтезировались гипофизом и яичниками матери. При этом количество гормонов плаценты превышает уровень гипофизарных и яичниковых гормонов матери вне беременности во много раз.

Однако плацента является единственной железой внутренней секреции, у которой нет полного набора ферментов для самостоятельного синтеза гормонов, часть этих ферментов находится в печени и надпочечниках плода. Поэтому молекулы веществ, участвующие в синтезе гормонов, осуществляют челночную связь с ферментами плода. В этом смысле плацента и плод представляют собой функциональное единство. По уровню содержания гормонов в моче или крови беременных можно достоверно судить о состоянии внутриутробного плода. На этом примере видно, какая тесная взаимосвязь существует между матерью, плацентой и плодом.

Артериальное давление во время беременности практически не изменяется. Наоборот, у женщин, имеющих небольшое повышение артериального давления до беременности или в ранние ее сроки, оно обычно снижается в середине беременности. Это обусловлено тем, что под действием прогестерона снижается тонус кровяных сосудов и кровяное давление снижается. Однако в последние 2—3 мес беременности, как правило, у таких женщин давление вновь повышается и может осложнить дальнейшее ее течение. В связи с этим весьма важно обратить внимание на повышение артериального давления в ранние сроки беременности, с тем чтобы установить тщательное наблюдение за его изменением в поздние сроки. У здоровой женщины при беременности давление считается повышенным, если оно превышает цифры 130 и 80 мм рт. ст.

В связи с увеличением потребности организма женщины в кислороде во время беременности усиливается деятельность легких. Несмотря па то что по мере развития беременности матка оттесняет диафрагму вверх, дыхательная поверхность легких не уменьшается благодаря расширению грудной клетки и увеличению проходимости воздуха через бронхи, которые расширяются под действием гормонов плаценты. Повышение объема дыхательного воздуха во время беременности облегчает выведение продуктов газообмена плода через плаценту. Число дыханий во время беременности не изменяется, оставаясь 16—18 раз в минуту, слегка увеличиваясь к концу беременности. При появлении одышки и других нарушений дыхания беременная обязательно должна обратиться к врачу.

Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, так как они выводят из организма продукты обмена самой женщины и ее растущего плода. Количество выделяемой мочи колеблется в зависимости от объема выпитой жидкости. Здоровая женщина во время беременности выделяет в сутки в среднем 1200— 1600 мл мочи, при этом 950—1200 мл мочи выделяется в дневное время и остальная порция — ночью. В связи с усилением выделительной функции почек может происходить выделение сахара с мочой, что не связано с сахарным диабетом и быстро проходит после родов, однако требует пристального внимания врача к такой беременной.

В моче здоровых женщин имеются лейкоциты, не более 5—6. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка. Под влиянием прогестерона тонус мочевого пузыря снижается, он становится более вытянутым и вялым, что часто приводит к застою мочи. Этому способствует также придавливание мочевого пузыря головкой плода. Создавшиеся условия облегчают занос инфекции в мочевыводящие пути, что часто наблюдается у беременных. Наличие в моче лейкоцитов более 8—10 в поле зрения и белка свидетельствует о нарушении функции почек и требует серьезного медицинского обследования и лечения.

Самым ранним признаком беременности и причиной визита к врачу является ненаступление очередных месячных. Для сексуально активных женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом задержка месячных ≥ 1 недели является предположительным признаком беременности.

Физиология

Беременность вызывает физиологические изменения во всех органах и системах матери; большинство из них проходят после родоразрешения. В целом, изменения носят более выраженный характер при многоплодной беременности.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный выброс (СВ) повышается на 30–50% начиная с 6 недель гестациии и достигает пика между 16 и 28 неделями (как правило, около 24 недель). Спустя 30 недель он остается вблизи пиковых уровней. Затем сердечный выброс (СО) начинает изменяться в зависимости от положения тела. Положение, в котором увеличенная матка в наибольшей степени сдавливает нижнюю полую вену (например, положение лежа), вызывает и наибольшее снижение сердечного выброса. В среднем СВ несколько снижается после 30 недель и до родов. Во время родов, СВ снова возрастает на 30%. После родов матка сокращается и СВ быстро снижается до уровня, превышающего нормальный на 15–25%, а затем постепенно снижается (в основном в течение последующих 3–4 недель), пока не достигнет исходного уровня примерно к 6 неделям после родов.

Увеличение СО во время беременности, главным образом, обусловлено потребностью маточно-плацентарного кровотока, объем которого значительно возрастает, и циркуляция в межворсинчатом пространстве действует отчасти как артериовенозный шунт. По мере развития плаценты и плода приток крови к матке должен возрастать примерно до 1 л/мин (20% нормального СВ) к сроку доношенной беременности. Возросшие потребности кожи (для терморегуляции) и почек (для экскреции продуктов жизнедеятельности плода) также вносят некоторый вклад в повышение СВ.

Чтобы увеличить СВ, ЧСС возрастает с нормальных 70 до 90 ударов в минуту, и ударный объем также увеличивается. Во время 2-ого триместра, артериальное давление снижается (и пульсовое давление колеблется в более широком диапазоне), несмотря на то, что СВ и уровни ренина и ангиотензина растут из-за расширения маточно-плацентарной циркуляции (по мере развития плацентарного межворсинчатого пространства) и снижения системного сосудистого сопротивления. Сопротивление снижается, т. к. повышаются вязкость и чувствительность крови к понижению уровня ангиотензина. Во время 3-ого триместра, артериальное давление может вернуться к нормальным значениям. При двойне СВ возрастает значительнее, и в 20 неделах диастолическое артериальное давление ниже, чем при одноплодной беременности.

Физические нагрузки увеличивают СВ, ЧСС, потребление кислорода и дыхательный объем в минуту в большей степени при беременности, чем вне ее.

Гипердинамическая гемоциркуляция при беременности повышает частоту функциональных шумов и усиливает тоны сердца. Рентгенологическое исследование или ЭКГ могут выявить смещение сердца в горизонтальное положение, ротацию влево с увеличением поперечного размера. Преждевременные предсердные и желудочковые удары нередки во время беременности. Все эти изменения физиологичны и не должны приниматься за сердечные нарушения; они, как правило, могут контролироваться только успокоением. Однако, пароксизмальная предсердная тахикардия возникает более часто при беременности и может потребовать профилактической дигитализации или другой антиаритмической терапии. Беременность не влияет на показания к кардиоверсии или на ее безопасность.

Гематологические проявления

Общий объем крови возрастает пропорционально сердечному выбросу, но повышение объема плазмы более значительно (ближе к 50%, обычно на 1 600 мл при общем объеме 5 200 мл), чем эритроцитарной массы (около 25%); таким образом, уровень гемоглобина (Hb) снижается из-за разжижения с примерно 13,3 до 12,1 г/дл. Эта дилюционная анемия вызывает снижение вязкости крови. При двойне общий объем материнской крови увеличивается в большей степени (ближе к 60%).

Количество лейкоцитов несколько увеличивается – до 9000–12000/мкл. Выраженный лейкоцитоз ( ≥ 20 000/мкл) возникает в родах и сохраняется в первые дни после них.

Потребность в железе возрастает в целом на 1 г в течение всей беременности и более высока во 2-й половине беременности – 6–7 мг/день. Плод и плацента потребляют около 300 мг железа, и возросшая эритроцитарная масса матери требует еще 500 мг. С экскрецией теряется около 200 мг. Дополнительный прием железа необходим, чтобы предотвратить дальнейшее снижение уровня гемоглобина, т. к. количество железа, поступающего с пищей и из депозитов (в среднем и целом 300–500 мг), как правило, недостаточно, чтобы покрыть потребности в железе при беременности.

Система мочевыделения

Изменения функции почек происходят параллельно изменениям функции сердца. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) повышается на 30–50%, достигая пика между 16 и 24 неделями, и остается на этом уровне почти до срока доношенности, когда она может слегка понизиться, т. к. давление матки на полую вену нередко вызывает венозный стаз в нижних конечностях. Ток плазмы в почке возрастает пропорционально клубочковой фильтрации. В итоге, концентрация азота мочевины в крови (АМК) снижается, как правило, 10 мг/дл ( 3,6 ммоль мочевины/л), а уровни креатинина пропорционально снижаются до 0,5–0,7 мг/дл (44–62 мкмоль/л). Выраженное расширение мочеточников (гидроуретер) вызвано влияниями гормонов (преимущественно прогестерона ), а также давлением матки на мочеточники, что может также вызвать гидронефороз. В послеродовом периоде возвращение системы мочевыделения к нормальному функционированию может занять до 12 недель.

Изменения положения тела влияют на функцию почек во время беременности больше, чем вне ее; в частности, положение на спине стимулирует функцию почек в большей степени, а вертикальное положение, напротив, снижает ее в большей степени. Функция почек также значительно усиливается в положении на боку, особенно в положении лежа налевом боку; эта позиция ослабляет давление, оказываемое беременной маткой на крупные сосуды в положении женщины на спине. Усиление функции почек – одна из причин частых позывов к мочеиспусканию при попытке заснуть.

Нарушения дыхания

Функция легких изменяется отчасти из-за повышения уровня прогестерона и отчасти из-за того, что увеличенная матка ограничивает расширение легких при дыхании. Прогестерон сигнализирует мозгу снизить уровни диоксида карбона (CO2). Чтобы снизить уровни CO2, дыхательный и минутный объем и частота дыханий возрастают, тем самым повышая pH плазмы. Потребление кислорода увеличивается примерно на 20%, чтобы обеспечить возросшие потребности метаболизма плода, плаценты и некоторых органов матери. Резерв вдоха и выдоха, остаточный объем и емкость, а также PСО2 плазмы снижаются. Жизненная емкость и PCO2 не меняются. Окружность грудной клетки возрастает примерно на 10 см.

Развивается значительная гиперемия и отечность дыхательных путей. Иногда возникают симптомная назо-фарингеальная обструкция и заложенность носа, транзиторный блок евстахиевых труб и изменения голоса.

Нередко возникает легкая одышка при напряжении и повышается глубина вдохов.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и гепатобилиарная система

По мере прогрессирования беременности давление беременной матки на прямую кишку и нижние отделы толстой кишки могут вызывать запоры. Желудочно-кишечная моторика снижается, т. к. повышенные уровни прогестерона расслабляют гладкую мускулатуру. Нередки изжога и отрыжка, возможно вследствие задержки опорожнения желудка и гастроэзофагеального рефлюкса из-за расслабления нижнего эзофагеального сфинктера и пищеводного отверстия диафрагмы. Снижается выработка соляной кислоты; таким образом, язвенная болезнь редко диагностируется во время беременности, а ранее существовавшие язвы часто становятся менее серьезными.

Частота патологии желчного пузыря несколько возрастает. Беременность мало влияет на функцию печени, особенно на пассаж желчи. Стандартные лабораторные показатели функции печени остаются нормальными, кроме уровней щелочной фосфатазы, которые прогрессивно повышаются в течение 3-го триместра и могут в 2–3 раза превышать нормальные к сроку доношенности; этот рост обусловлен скорее плацентарной продукцией этого энзима, чем дисфункцией печени.

Эндокринная патология

Беременность изменяет функцию почти всех эндокринных желез, отчасти потому, что плацента продуцирует гормоны, и отчасти потому, что большинство гормонов циркулирует связанными с белками, а связывание с белками возрастает во время беременности.

Плацента секретирует бета-субъединицу хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) – трофический гормон, который, как и фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, поддерживает развитие желтого тела и предотвращает овуляцию. Во время беременности наблюдается раннее повышение уровней эстрогена и прогестерона , так как бета-ХГЧ стимулирует яичники для непрерывного их синтеза. После 9-10 недели беременности плацента самостоятельно продуцирует большое количество эстрогена и прогестерона для поддержания беременности.

Плацента продуцирует гормон (аналогичный тиреостимулирующему гормону), который стимулирует щитовидную железу, вызывая гиперплазию, избыточную васкуляризацию и умеренное увеличение. Эстрогены стимулируют гепатоциты, вызывая рост уровней тиреосвязывающего глобулина; поэтому, хотя уровни общего тироксина могут повышаться, уровни свободных гормонов щитовидной железы могут оставаться нормальными. Влияние тиреотропного гормона может усиливаться, вызывая изменения, сходные с гипертиреозом: тахикардию, дрожь, усиленное потоотделение и эмоциональную лабильность. Однако, истинный гипертиреоз возникает только в 0,08% случаев беременностей.

Плацента продуцирует кортикотропин -рилизинг-гормон (КРГ), стимулирующий секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) у матери. Повышенные уровни АКТГ, в свою очередь, вызывают повышение уровней гормонов надпочечников, особенно альдостерона и кортизола, что способствует образованию отеков.

Плацента продуцирует меланоцит-стимулирующий гормон (МСГ), который усиливает пигментацию кожи на поздних сроках беременности.

Гипофиз увеличивается примерно на 135% во время беременности. Уровень пролактина матери увеличивается десятикратно. Повышение уровня пролактина связано с усилением продукции тиреотропин -рилизинг-гормона, стимулируемой эстрогеном . Главной задачей повышенного уровня пролактина является индукция лактации. Уровень этого гормона возвращается к норме после родов даже у кормящих женщин.

Повышенные уровни эстрогенов , прогестерона , и МСГ способствуют изменениям пигментации, хотя точный патогенез неизвестен. Эти изменения включают:

Мелазму (маску беременных) – неравномерно окрашенные коричневые пигментные пятна на коже в области лба и скул

Потемнение ареол молочных желез, кожи подмышечной области и наружных половых органов

"Черную линию" (Linea nigra) – темная линия, которая появляется посредине живота в нижней его части

Мелазма, как правило, регрессирует в течение года после завершения беременности.

Распространенность звёздчатых гемангиом, обычно только выше пояса и тонкостенных, расширенных капилляров, особенно в нижней части ног, увеличивается.

Клинические проявления

При беременности отмечается нагрубание молочных желез в связи с повышением уровней эстрогенов (изначально) и прогестерона (продолжение предменструального нагрубания молочных желез). Начиная с 10 дня после оплодотворения может наблюдаться тошнота, иногда с рвотой, что обусловлено повышенной секрецией эстрогена и бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) клетками синцития плаценты (см. Зачатие и пренатальное развитие Зачатие и пренатальное развитие Для того чтобы произошло зачатие, живой сперматозоид должен соединиться с яйцеклеткой в маточной трубе, выстланной нормально функционирующим эпителием. Оплодотворение наступает сразу после овуляции. Прочитайте дополнительные сведения ). Желтое тело яичника под воздействием бета-ХГЧ продолжает секретировать большое количество эстрогена и прогестерона для поддержания беременности. Многие женщины ощущают быструю утомляемость в это время, а некоторые – вздутие живота.

Женщины, как правило, начинают ощущать шевеление плода между 16 и 20 неделями.

В конце беременности, распространены отеки нижних конечностей и варикозное расширение вен; основной причиной этого является сжатие нижней полой вены увеличившейся маткой.

При бимануальном исследовании обнаруживают мягкую шейку матки и неравномерно размягченную, увеличенную матку. Шейка, как правило, имеет синюшный или багровый цвет, возможно, благодаря увеличению притока крови к матке. Около 12 недель гестации дно матки поднимается над границей таза; к 20 неделям – достигает пупка; а к 36 неделям почти достигает мечевидного отростка.

Диагностика

Тест на наличие ХГЧ в моче

Обычно для подтверждения или исключения беременности выполняют анализы крови и мочи; результаты точны за несколько дней до даты ожидаемой менструации и нередко даже уже через несколько дней после зачатия.

Уровни бета-ХГЧ, коррелирующие с гестационным возрастом при нормальной беременности, могут быть использованы для мониторинга нормального роста плода. Наиболее правильный подход – сравнить 2 значения бета-ХГЧ, полученные с интервалом 48–72 часа и измеренные в одной и той же лаборатории. При нормальной одноплодной беременности уровни бета-ХГЧ удваиваются каждые 1,4–2,1 дня в течение первых 60 дней (7,5 недель), затем начинают снижаться между 10 и 18 неделями. Регулярное удвоение уровня бета-ХГЧ во время первого триместра позволяет с высокой вероятностью предпологать нормальный рост плода.

Другие признаки беременности включают следующее:

наличие плодного яйца в полости матки, которое обычно визуализируется с помощью УЗИ на сроке 4-5 недель и, как правило, соответствует уровню бета-ХГЧ около 1500 м единиц/мл (желточный мешок можно увидеть в плодном яйце к 5 неделям);

Сердцебиение плода, наблюдаемое при УЗИ в реальном режиме времени с 5–6 недели

Сердцебиение плода, прослушиваемое при акустическом допплер-исследовании с 8–10 недель, если матка доступна исследованию через переднюю брюшную стенку

Беременность – физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, начинающийся с момента оплодотворения созревшей в яичнике яйцеклетки сперматозоидом. Оплодотворение обычно происходит в ампулярном, обращенном к яичнику, отделе маточной трубы.
Что необходимо знать о беременности
Благодаря ритмичным сокращениям трубы оплодотворенная яйцеклетка продвигается в полость матки. Во время этого продвижения яйцеклетка постепенно превращается в многоклеточный зародыш – плодное яйцо, густо покрытое нежными ворсинками – с их помощью оно прикрепляется к слизистой оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность матки. С момента прикрепления начинается формирование сначала зародыша, а потом и плода, сопровождающееся перестройкой всех функций и систем организма женщины, которые по своей сути являются приспособительными реакциями, обеспечивающими благоприятные условия для развития плода.

На месте прикрепления зародыша ворсинки пышно разрастаются, и из них образуется так называемое детское место или плацента, соединенная с плодом пуповиной. Через плаценту от матери к плоду по кровеносным сосудам пуповины поступают питательные вещества и кислород, удаляются продукты обмена.

Физиологическая беременность продолжается в среднем 10 лунных месяцев (1 лунный месяц – 28 дней), т.е. 40 недель или 280 дней. Течение беременности принято разделять на триместры: первый начинается с оплодотворения и заканчивается в 12-13 недель, второй заканчивается в 28 недель, с этого же срока наступает третий триместр беременности, заканчивающийся родами.

Возможность беременности может и должна быть предположена у любой женщины детородного возраста, у которой не наступили месячные в срок или появилась аменорея (отсутствие менструации) в процессе регулярной половой жизни. Таким образом, первым признаком беременности обычно является отсутствие менструации в положенное время.

Спустя несколько дней после срока несостоявшейся менструации у большинства женщин появляется тошнота и даже рвота. Обычно рвота бывает один или два раза в день, утром, сразу после вставания с постели, но она не настолько сильна, чтобы вызвать заметное нарушение обмена веществ. Часто отмечается и учащение мочеиспусканий, которое, впрочем, может встречаться и у небеременных женщин в предменструальный период, однако у беременных оно более заметно.

Изменения молочных желез также отмечаются с самого начала беременности и особенно заметны у впервые беременных женщин. А примерно с 12-ой недели уже можно прощупать через переднюю брюшную стенку дно матки, которая на 20-ой неделе приближается к нижнему краю пупка, а на 36-ой – к мечевидному отростку грудины.

Повторнобеременные женщины раньше отмечают шевеления плода, чем впервые забеременевшие. Первые обычно замечают шевеления между 16 и 18 неделей, а вторые – между 19 и 21. Данные об этих ощущениях могут быть очень важны для определения срока беременности и предстоящих родов, поэтому женщина должна постараться запомнить дату появления первого шевеления плода.

Разумеется, существуют и более точные специальные методы диагностики беременности. Первоначально, особенно в сомнительных случаях, наступление беременности женщина может установить самостоятельно, воспользовавшись экспресс-анализом на беременность (тест-полоской, которую она может приобрести в аптеке).

Беременная женщина обязательно должна встать на учет в женской консультации и чем раньше, тем лучше: в начале беременности она еще точно помнит дни последней менструации, что важно для определения срока беременности, и точность её сведений можно уточнить простыми методами, например при гинекологическом осмотре.

Кроме того, именно в этот период врачу необходимо получить её исходные данные: об обычных для пациентки частоте пульса, величине артериального давления, уровне гемоглобина крови, массе тела – чтобы при их изменениях на более поздних сроках беременности быстро оценить сложившуюся ситуацию и, если нужно, без промедления принять необходимое решение. Тогда же врачу необходимо выявить и сопутствующие заболевания беременной, такие как гипертоническая болезнь или порок сердца, язвенная болезнь или сахарный диабет, которые могут оказать значительное влияние на течение беременности, состояние будущей матери и ее ребенка и соответствующим образом составить тактику ведения беременности.

Если женщине больше тридцати пяти лет, то есть опасность возникновения у неё хромосомных аномалий, которые могут привести к развитию различных пороков развития плода (наиболее частая – болезнь Дауна). В этих случаях врач обычно рекомендует пройти специальное обследование – амниоцентез, при котором производится прокол стенки матки и плодного пузыря тонкой иглой, а полученная околоплодная жидкость направляется на анализ.

В целом беременность можно рассматривать как процесс продолжительного физического приспособления организма матери к удовлетворению потребностей растущего плода. Степень этого приспособления в целом превышает нужды плода, поэтому у женщины всегда имеются значительные резервы, позволяющие перенести периоды стресса или лишений без существенных изменений среды плода.

Каждая из систем организма женщины подвергается серьезным изменениям и испытаниям. Например, среднее артериальное давление, если не говорить о тенденции к небольшому падению в середине беременности, незначительно повышается, что облегчает перенос кислорода от матери к плоду. Говоря об изменениях со стороны сосудистой системы, заметим, что у беременных наблюдается расширение сосудов кожи, вследствие чего женщина меньше ощущает холод, но иногда может чувствовать себя хуже при жаркой погоде. По мере развития беременности движения диафрагмы значительно ограничиваются, и дыхание по своей природе становится частым и преимущественно грудным.

Прирост массы тела беременной отличается значительными индивидуальными колебаниями, но в среднем за время беременности женщина прибавляет в весе до 12 кг. Треть прироста, около 4 кг, набирается в первой половине беременности, а оставшиеся две трети – во второй. Более половины общего прироста массы тела обусловлено задержкой жидкости, которая распределяется между плазмой крови, плодом, плацентой, околоплодной жидкостью и остальными тканями. После резкого уменьшения массы тела в первые четыре дня после родов из-за отделения плода, плаценты, околоплодных вод и сокращения матки, а также учащенного диуреза, вес продолжает постепенно сокращаться на протяжении последующих 3 месяцев или около того.

Хотя справедливо считается, что беременность является физиологическим состоянием организма и многие женщины готовы к гармоничным отношениям с будущим ребенком, известно и то, что беременность – это периодом напряжения и нагрузки, и что лишь у немногих женщин она протекает без функциональных или органических нарушений разной степени выраженности.

Читайте также: