Реферат дренирование плевральной полости

Обновлено: 02.07.2024

Установка и уход за торакостомической трубкой являются основой помощи пациентам с травмой груди. Стандартным местом введения плевральной дренажной трубки является средняя подмышечная линия в пятом или шестом межреберном промежутке. Причины выбора этой локализации следующие. Во-первых, обычно это безопасное место выше диафрагмы. Во-вторых, это — область с самой тонкой мускулатурой грудной стенки, что позволяет выполнить более быстрое и менее болезненное введение трубки, чем это можно было бы сделать более кпереди или кзади.

Выбранную область нужно очистить антисептическим раствором и обезболить. Мы обычно используем 10 мл 1% лидокаина и инфильтрируем все слои грудной стенки, включая поверхность ребер, межреберные мышцы и плевру. Полезный прием продления анестезии, связанной с введением плевральной дренажной трубки, особенно при переломах ребер, состоит в смешивании лидокаина с бупивакаи-ном, что по существу создает межреберную блокаду. Это выполняется без беспокойства о поступлении препарата в плевральную полость, так как вводится плевральная дренажная трубка.

При достаточном гемодинамическом и дыхательном статусе для подкрепления местного обезболивания может использоваться седация сознания морфином и мидазоламом. Кроме того, если позволяет время, создание межреберной блокады (бупивакаином) кзади от предполагаемого места введения может сделать введение и раннее лечение менее болезненным. Также, по нашему опыту, простота установки плевральной дренажной трубки непосредственно связана с дискомфортом пациента. Частично это происходит потому, что пациенты сильно сокращают мышцы грудной стенки из-за боли и резко суживают межреберные промежутки.

Некоторые стандартные тексты рекомендуют выполнять разрез кожи на одно-два межреберных пространства ниже межреберья предполагаемого для введения трубки. Это создает подкожный туннель, способствующий герметизации канала трубки, но мы полагаем, что этот маневр вообще не нужен. Это легче сделать в операционной или у седированных пациентов на ИВЛ, чем у активных пациентов. Наконец, в действительности эти туннели не влияют на частоту развития рецидивных пневмотораксов после удаления плевральной дренажной трубки.

Мы практикуем 2 см разрез по ребру тотчас ниже промежутка, выбранного для введения трубки. Диссекция должна продолжиться непосредственно к ребру с помощью скальпеля. Для предотвращения повреждения расположенного ниже сосудисто-нервного пучка идентифицируется верхняя граница ребра, и осуществляется доступ в плевральную полость. Хотя для проникновения в плевральную полость часто рекомендуется зажим Келли или Пеана, мы нередко предпочитаем продолжать диссекцию скальпелем и входить в плевральную полость остро, непосредственно над ребром. Эта техника особенно полезна у очень мускулистых людей.

После вхождения в полость через отверстие всегда необходимо исследовать плевральную полость пальцем. Это подтвердит, что вход был выполнен в плевральную полость, а не в легкое или брюшную полость. Кроме того, следует пропальпировать легкое и диафрагму и определить наличие или отсутствие спаек от легкого к грудной стенке. Эти маневры особенно важны у больных, у которых может быть разорвана диафрагма, или у которых ранее могла быть операция на грудной клетке или легочные инфекции. Мы не признаем слепое введение плевральных дренажных трубок с помощью троакара, так как слишком высок риск введения трубки в легкое или брюшную полость по типу шампура.

На видео показана техника дренирования плевральной полости - торакостомии

Этот подход к лечению является неправильным в нестабильной ситуации или в случае множественных повреждений, но он уменьшит боль и облегчит страх перед торакостомической трубкой, особенно у подростков и детей, когда время и стабильность позволяют. Трубка должна быть хорошо фиксирована к коже грудной стенки, и в области выхода трубки должна быть наложена стерильная повязка.

Важно выполнить рентгенографию грудной клетки сразу же после установки трубки. Это поможет подтвердить ее правильное расположение и оценить полноценность эвакуации жидкости и воздуха из плевральной полости. При подозрении на остаток внутриплевральной жидкости следует ввести вторую дренажную трубку. Неспособность полностью эвакуировать кровь из плевральной полости является одним из показаний для раннего хирургического вмешательства при повреждениях груди. Полная эвакуация воздуха и крови из плевральной полости важна для полноценного расширения легкого. Это поможет уменьшить кровотечение и утечку воздуха из легкого, а также снизит риск последующей эмпиемы.

Широко изучалась антибиотикопрофилактика при установке плевральных дренажных трубок. Тем не менее, литература очень противоречива, и проблема остается очень спорной. Мнение четко разделяется между теми, кто верит и теми, кто не верит в необходимость ее использования. В нашей теперешней практике профилактически антибиотики при установке торакостомической трубки не применяются. Мы полагаем, что частота специфических инфекционных осложнений плевральной дренажной трубки (преимущественно эмпием) в большей степени напрямую связана с адекватностью дренирования плевральной полости и со степенью имеющегося повреждения и шока, чем с использованием антибиотиков.

Кроме того, риски неразборчивого применения антибиотиков у травмированных пациентов очень реальны. Если вы убеждены в необходимости профилактической антибиотикотерапии, мы настоятельно рекомендуем ввести однократно дозу цефалоспорина первого поколения перед разрезом, что является подтвержденным адекватным способом введения любого типа антибиотикопрофилактики.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Дренирование плевральной полости является одним из необходимых способов лечения хирургических заболеваний органов грудной полости. Установка внутриплеврального дренажа часто является первым и основным шагом в лечении пневмоторакса, гемоторакса и плеврального выпота. Ошибки и систематические заблуждения в таком лечении зачастую стоят жизни пациента, поэтому с целью улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов необходимо проведение новых исследований, изучение респираторной механики пациента с хирургической патологией органов грудной полости и установленным плевральным дренажом. История дренирования плевральной полости в общем отражает историю всей хирургии, так как открытие в одной области хирургии, неразрывно связано с расширением понимания проблем в другой области, в частности – в торакальной хирургии. В отечественной литературе практически нет публикаций, посвященных дренированию плевральной полости в историческом аспекте. В данной статье рассмотрены основные виды дренирования плевральной полости, описанные в прошлом и настоящем, то, как они формировались в течение времени.

1. Twenty-six years of experience with the modified Eloesser flap / V.H. Thourani [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76, № 2. – P. 401-405.

2. Chest Drainage Systems in Use / C. Zisis [et al.] // Annals of Translational Medicine. - 2015. – Vol. 3. - 43 p.

3. Botianu P.V. Thoracomyoplasty in the Treatment of Empyema: Current Indications, Basic Principles, and Results / P.V. Botianu, M. Botianu // Pulmonary Medicine. - 2012. - Vol. 2012. doi:10.1155/2012/418514.

4. Monaghan S.F. Tube thoracostomy: the struggle to the “standard of care”/ S.F. Monaghan, K.G. Swan // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86, № 6. – P. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Chest tube care in critically ill patient: A comprehensive review // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Vol. 64, № 4. - P. 849-855.

6. Chest Tubes: Generalities / F. Venuta [et al.] // Thoracic Surgery Clinics. - 2017. - Vol. 27. - P. 1-5.

7. Chest drainage systems and methods. US 20130110057 A USA : A 61 M1 /0019 / Croteau J.; applicant and patentee James Croteau; stated 28.01.2011; published 02.05.2013.

8. Heimlich valve and pneumothorax / A. Gogakos [et al.] // Annals of Translational Medicine. – 2015. – Vol. 3, № 4. – P. 54.

9. Lai S.M. Outpatient treatment of primary spontaneous pneumothorax using a small-bore chest drain with a Heimlich valve: the experience of a Singapore emergency department / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. – 2012. – Vol. 19, № 6. – P. 400–404.

10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. – Vol. 34, № 1. - P. 70-72.

11. Joshi J.M. Ambulatory chest drainage // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. – 2009. – Vol. 51, № 4. – P. 225-231.

12. Initial experience with the world’s first digital drainage system. The benefits of recording air leaks with graphic representation / L. Dernevik [et al.] // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. – Vol. 31, № 2. – P. 209-213.

14. Digital and Smart Chest Drainage Systems to Monitor Air Leaks: The Birth of a New Era? / R.J. Cerfolio [et al.] // Thoracic Surgery Clinics. - 2010. - Vol. 20. - P. 413–420.

15. Outpatient thoracic surgical programme in 300 patients: clinical results and economic impact / L. Molins [et al.] // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29, № 3. - P. 271-275.

Лечение хирургических заболеваний грудной полости невозможно представить без внутриплеврального дренажа. Установка внутриплеврального дренажа часто является первым и основным шагом в лечении пневмоторакса, гемоторакса и синдрома плеврального выпота. Эта, казалось бы, простая манипуляция, в то же время требует правильного выполнения хирургической техники и создания оперативного доступа, адекватного имеющейся патологии и анатомии отдельно взятого пациента. Несмотря на то что сегодня для хирургов это умение считается одним из самых часто выполняемых процедур, до сих пор дискуссионными являются вопросы, связанные с техникой установки и ведением пациентов с плевральным дренажом в послеоперационном периоде. Однако ошибки и систематические заблуждения при установке дренажа в плевральную полость и ведении в послеоперационном периоде зачастую стоят жизни пациента. Поэтому до сих пор актуальным является определение конструктивных требований к дренажу и способу удаления экссудата, создания разрежения в замкнутой дренажной системе и плевральной полости, что в свою очередь делает необходимым проведение новых исследований, изучение респираторной механики пациента с хирургической патологией органов грудной полости и установленным плевральным дренажом.

Удаление экссудата путем пункции плевральной полости через межреберье толстой полой иглой предложил Boerhaave в 1873 году. Он успешно выполнял её при проникающих ранениях грудной клетки.

Первым возможность использования принципа водяного замка (water-seal) описал Playfair в 1873 году, который успешно использовал его в лечении острой эмпиемы плевры у ребенка с помощью трансторакальной установки дренажа в плевральную полость. Сущность водяного замка состоит в том, что в контейнер через герметичную крышку с одной стороны опускается трубка от пациента (проксимальная) почти до дна сосуда, при этом имеется дополнительная трубка (дистальная), проходящая через крышку, но не достающая до дна, а едва отходящая вниз от крышки. На дне сосуда находится небольшое количество асептичного неспиртового раствора (на 3-5 см выше дна), проксимальная трубка своим концом находится ниже поверхности жидкости. Дренирование осуществляется под действием гравитации, поэтому сосуд с водяным замком всегда должен располагаться ниже грудной клетки относительно горизонта. За счёт закона сообщающихся сосудов жидкость из вышерасположенного сосуда (плевральной полости), будет оттекать в нижний (контейнер с водяным замком). При появлении положительного давления в плевральной полости (например, при кашле, форсированном выдохе) воздух выходит через дистальную трубку, а при вдохе (усилении разрежения в плевральной полости) воздух не может попасть обратно ввиду силы притяжения, не позволяющей раствору пропустить воздух обратно [2].

В 1875 году Gotthard Bülau не только ввёл в практику используемый до настоящего времени способ дренирования плевральной полости с водяным замком, но и обратил внимание на большую опасность респираторных осложнений, связанных с дренированием эмпиемы плевры в виде открытого пневмоторакса, хотя большинство хирургов того времени связывали высокую летальность при данном заболевании с проявлениями инфекционного процесса в самом легком. Он доказал эффективность активной аспирации патологического содержимого из плевральной полости для расправления легкого с целью восстановления его функции еще до открытия рентгеновских лучей и повсеместной рентгеновской диагностики.

Во время эпидемии гриппа в 1918 году значительно увеличилась частота осложнений пневмонии в виде рецидивирующего экссудативного плеврита и острой эмпиемы плевры. Основным методом лечения этих осложнений в то время оставалась хирургическая резекция ребра с установкой плеврального дренажа без использования водяного замка и активной аспирации (рис. 1). Это, несомненно, приводило к высокой летальности, причём смерть зачастую наступала в первые 30 минут после создания доступа (до 30%). Причиной этому являлось отсутствие понимания респираторной механики, а именно того, что происходит в плевральной полости в норме и патологии [3].

По большому счету принципы лечения эмпиемы плевры в эту эпидемию мало отличались от тех, что использовались в конце XIX века. Но стоит отметить, что если раньше успешное хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры было обусловлено сформировавшимся панцирем из висцеральной плевры и спайками с грудной стенкой, не позволявшими легкому коллабироваться, то в 1918 году эмпиемы на фоне пневмонии развивались стремительно в течение нескольких дней и были острыми, адгезии попросту не успевали сформироваться. В связи с этим в начале 1918 года в США была создана хирургическая комиссия по вопросам лечения эмпиемы плевры (Empyema Commission). Результатом её работы стало обоснование необходимости предупреждения попадания атмосферного воздуха в плевральную полость и поддержание разрежения в ней. Graham, американский хирург, участник этой комиссии, первым выявил и обосновал зависимость смертности пациентов с дренированной эмпиемой плевры и активностью спаечного процесса в плевральной полости. Он связал большую выживаемость больных с эмпиемой, вызванной пневмококком, по сравнению с пациентами с тем же заболеванием, вызванным гемолитическим стрептококком. В первом случае раньше образуются плевральные сращения, что препятствует коллабированию легкого при дренировании плевральной полости и последующему за коллапсом сдавлению верхней полой вены и снижением дыхательного объема, что ведет к смерти. При этом использование активной аспирации сводилось к применению обычного шприца. Тем не менее в результате работы этой комиссии летальность после дренирования была снижена с 30% до 4,3% [3].

Рис. 1. Дренирование плевральной полости при эмпиеме во время эпидемии гриппа в 1918 году (материалы комиссии по лечению эмпиемы плевры) [4]

Использование закрытого дренирования плевральной полости, а также применение активной аспирации при этом в послеоперационном периоде после резекционных операций на легких было внедрено благодаря Lilienthal и Brunn в 1929 году.

Стоит отметить, что способ использования водяного замка при дренировании плевральной полости и аспирации не получил широкого распространения для лечения проникающих ранений и при закрытых травмах груди, что так и не привело к снижению летальности среди пострадавших и раненых во время мировых войн. Так, даже в период Второй мировой и Корейской войн в большинстве случаев при огнестрельных ранениях груди использовалось удаление крови и воздуха из плевральной полости при помощи торакоцентеза через иглу c использованием аспирации. Так, одному пациенту за 2 месяца могло проводиться 60 плевральных пункций! [4]. Дренирование посредством установки внутриплевральной дренажной трубки с водяным замком продолжало использоваться лишь при формировании эмпиемы плевры после присоединения вторичной инфекции в месте повреждения легких, внедрения инородных тел.

Закрытое дренирование плевральной полости с использованием силиконового трубчатого дренажа и герметичной аспирационной системы при травмах органов грудной полости стало рутинной практикой только с конца 50-х годов XX века. Так, Maloney в исследовании о консервативном лечении гемоторакса (травматического и послеоперационного) доказал, что торакоцентез с установкой в плевральную полость катетера диаметром 13-14 Fr дает результаты, сравнимые с хирургической декортикацией легкого [2].

Рис. 2. Системы для дренирования плевральной полости с водяным замком:

А - однокомпонентная, В - двухкомпонентная, С - трехкомпонентная

Рис. 3. Клапан Геймлиха

Несмотря на указанные недостатки, клапан Геймлиха продолжает использоваться в практической медицине не только для дренирования пневмоторакса, но даже для лечения эмпиемы плевры, при которой экссудация в сутки может достигать объема до 400-500 мл. В таких случаях используют устройство Pneumostat (фирма Atrium, США), которое представляет собой клапан Геймлиха, с проксимальной стороны соединенный с плевральным дренажом, с дистальной стороны - с небольшим прозрачным сосудом, который имеет отверстие для слива жидкости [10].

Одним из вариантов осуществления оттока и сбора экссудата из плевральной полости являются клапанные мешки (flutter bags) с клапаном, открывающимся в сторону мешка-контейнера, что препятствует забросу содержимого обратно в дренаж [11]. Плюсом в данном случае является удобство упаковки контейнера, что имеет немаловажное значение для амбулаторного лечения и мобильности пациента. Однако данные мешки не применимы в тех случаях, когда пациенту требуется поддержание постоянного отрицательного давления выше по модулю физиологического в плевральной полости, в том числе при сбросе воздуха и при вязком экссудате, таком как гной.

Lang et al. провели метаанализ исследований, в которых сравнивались результаты лечения после резекции легких групп с использованием активной аспирации и без таковой, показали что рутинное использование аспирации в послеоперационном периоде не имеет преимуществ перед гравитационным дренированием, за исключением тех случаев, когда сохраняется сброс воздуха по дренажу более 24 ч и при нерасправляемом легком более 3 сут [6].

Нерасправляемое легкое, несомненно, в большинстве случаев требует более длительного лечения, чем при нормальных репаративных процессах в плевральной полости и в послеоперационном периоде. Лечение таких пациентов обходится затратно, так как, помимо медикаментозного лечения, необходим постоянный мониторинг за дренажной системой, рентген-контроль в динамике, что зачастую требует лечения в специализированном стационаре, обуславливает длительную утрату трудоспособности. Использование передовых технологий в области мониторинга плевральной полости позволяет предугадать, своевременно диагностировать и предотвратить многие послеоперационные осложнения.

Запись данных о динамике процесса дренирования плевральной полости на цифровые носители одним из первых предложил Dernevik. Изучаемая им дренажная система DigiVent включает в себя два датчика (давления и потока), что позволяет регистрировать количество отделяемого, объем сброса воздуха по дренажу, а также записывает данные об изменении разрежения, задаваемого оператором системы. Раннее выявление массивного сброса воздуха, по мнению автора, способствует своевременному принятию решения врача об изменении тактики ведения пациента, сокращению времени для принятия корректирующих лечебных мероприятий и, соответственно, улучшению качества жизни и возможности ранней выписки пациента из стационара. Определение утечки воздуха количественно позволяет определить динамику процесса, что также имеет значение в изменении тактики ведения таких пациентов [12]. Метаанализ шести мультицентровых исследований, проведенный Cerfolio, в которых пациенты после резекции легких были разделены на две группы с аналоговыми и цифровыми дренажными системами, подтверждает эффективность последних, так как в исследуемых группах раньше происходит удаление дренажа в послеоперационном периоде [5].

В настоящее время чаще всего используются цифровые устройства Atmos, Atrium и Thopaz, также определяющие изменения внутриплеврального давления, сброс воздуха количественно. Применение этих устройств позволяет проводить безопасные клинические исследования с анализом плевральной манометрии, что также можно считать достоинством применения такой техники [4; 14].

Во многих медицинских центрах по всему миру активно развивается амбулаторная торакальная хирургия. В настоящее время стало технически возможным ведение пациентов торакального профиля с дренажами плевральной полости с достоверным мониторингом процессов, происходящих в плевральной полости, в том числе и учётом отделяемого, объема сброса воздуха, давления в плевральной полости. Так, в исследовании Laureano Molins et al. приняли участие 300 амбулаторных пациентов, которым были проведены различные эндохирургические вмешательства (биопсия легкого, медиастиноскопия, билатеральная симпатэктомия) [15]. В исследовании были использованы аппараты для дренирования плевральной полости с возможностью цифрового контроля, что дало возможность раньше прогнозировать возможные осложнения и строить необходимую тактику.

Таким образом, несмотря на значительные улучшения технологий, хирургического инструментария, понимания физиологии и патологии дыхательной системы, использование плеврального дренажа для эвакуации патологического содержимого остаётся основным способом ведения пациентов торакального хирургического профиля. Однако эволюция понимания необходимости дренирования и его способов дает возможность раскрыть особенности физиологии и патофизиологии плевры и легкого, что позволяет своевременно реагировать на изменения в этих органах и менять врачебную тактику. Несомненно, новые технологии и доказательная медицина позволяют более точно формулировать диагноз и показания к дренированию. Использование цифровых систем дренирования в амбулаторной хирургии позволит уменьшить затраты на лечение, достоверно определить динамику репарации плевры и ускорить принятие верного решения. При этом по-прежнему актуальным является изучение внутриплеврального давления и его изменений, а также зависимость изменения состава экссудата в динамике заболевания, что открывает широкий простор для дальнейших исследований в торакальной хирургии.

В современной медицинской практике дренирование грудной клетки — одно из важнейших врачебных умений. Правильная техника выполнения этой манипуляции может спасти человеку жизнь и улучшить прогноз выздоровления, сведя процент осложнений к минимуму. Поэтому врачи разных специальностей должны уметь безопасно и эффективно дренировать плевральную полость.

Дренирование грудной клетки — не самая простая процедура. Установка дренажа в данной области содержит в себе достаточно много нюансов. Их нужно знать, чтобы избежать тяжелых и трудно устраняемых осложнений.

Расскажем обо всем по порядку.

Показания

Выполнение любой процедуры начинается с показаний. В случае дренирования плевральной полости их несколько:

пневмоторакс;
злокачественный плевральный выпот;
эмпиема и парапневмонический плевральный выпот;
травматический гемопневмоторакс;
ликвидация послеоперационных осложнений, например, после торакотомии, эзофагэктомии, кардиохирургических вмешательств.

Оценка риска

Стоит оценить степень риска, т. к. дренирование плевральной полости сопряжено с возникновением определенных осложнений. В случае с постановкой дренажа в грудную клетку стоит остерегаться двух интраоперационных осложнений: неустраняемого кровотечения и повреждения легочной ткани.

Прежде всего, стоит бояться кровотечения. Во избежание этого любая коагулопатия должна быть устранена до введения дренажа в грудную клетку. В связи с этим рекомендуется измерение количества тромбоцитов и протромбинового времени у пациентов с различными коагулопатиями в анамнезе.

Нет опубликованных данных, свидетельствующих о том, что нарушенное свертывание крови как-то влияет на осложнения в виде кровотечения при введении дренажа в грудную клетку. Однако хорошей врачебной практикой является коррекция любой коагулопатии или дефекта тромбоцитов до введения дренажа. При этом регулярные предварительные проверки количества тромбоцитов и/или протромбинового времени требуются только у пациентов с известными факторами риска.

Важно: для введения дренажа в грудную клетку варфарин следует прекратить и выдержать время для его выведения из организма (время выведения варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей пациента от 20 до 60 часов).

Повреждение легочной ткани также является серьезным фактором риска, который нужно учитывать. Поэтому если легкое плотно прилегает к стенке грудной клетки на всем ее протяжении, то от введения дренажа необходимо воздержаться.

Инструментарий

Все оборудование, необходимое для дренирования, должно быть подготовлено до начала процедуры.

стерильные перчатки и халат;
кожный антисептический раствор (например, йод или спиртовой раствор хлоргексидина);
стерильные салфетки;
марлевые тампоны;
шприцы и иглы разного диаметра;
местный анестетик (1 % или 2 % раствор лидокаина);
скальпель и лезвие;
шовный материал;
инструмент для тупого рассечения (например, изогнутый зажим);
проводник с расширителями (если используется небольшая трубка);
торакальная трубка;
соединительные трубки;
закрытая дренажная система (в том числе стерильная вода).

Обычно этого бывает достаточно для успешного проведения процедуры.

Положение пациента

Одним из важных моментов при дренировании грудной клетки является правильное положение пациента.

Предпочтительным положением пациента для выполнения этой процедуры является положение лежа на кровати со слегка повернутым туловищем. Рука на стороне поражения должна находиться за головой пациента, чтобы обнажить подмышечную область.

Также могут быть альтернативные варианты расположения: пациент сидит, наклонившись над соседним столом с подушкой, или в положении лежа на боку.

Анестезия

Для дренирования грудной клетки применяются местные анестетики, они вводятся перед установкой дренажа обычной иглой. В случае, если грудная стенка достаточно массивная, можно воспользоваться иглой большего диаметра.

Установка дренажа

Вставка дренажной трубки никогда не должна проводиться с какой-либо существенной силой, поскольку это повышает вероятность внезапного проникновения в грудную клетку и создает возможность повреждения жизненно важных структур. Этого можно избежать, раздвигая ткани тупым способом с последующим введением дренажа в плевральную полость.

Такое введение сводит к минимуму риск для нижележащих структур и позволяет избежать повреждения мышц и окружающих тканей. Более заднее положение дренажа может быть выбрано, если предполагается наличие проходящего вблизи типичной точки дренирования сосудисто-нервного пучка. Хоть такой вариант и безопасен, нужно отметить, что это место не является предпочтительным, так как пациенту становится неудобно лежать после введения и существует риск перегиба дренажа.

Важно: если во время анестезии с помощью иглы не удается получить воздух или жидкость, дренажную трубку не следует вставлять без дальнейшего наведения изображения.

Размер дренажа

Рекомендуется использовать дренажи малого диаметра, т. к. они более удобны, чем трубки большего диаметра. Однако нет никаких доказательств терапевтического превосходства дренажей малого диаметра перед дренажами большого диаметра.

Раньше рекомендовали использовать дренажи большого диаметра, т. к. было отмечено увеличение частоты закупорки дренажа, особенно густой злокачественной или инфицированной жидкостью. Но в настоящее время большинство врачей используют катетеры меньшего размера (10–14 делений по французской шкале дренажей / French catheter scale (F)). Исследования показали, что они зачастую так же эффективны, как и трубки с отверстием большого диаметра, при этом они удобнее и лучше переносятся пациентом.

При пневмотораксе можно использовать катетеры размера 9F, хотя у некоторых пациентов сброс воздуха может превышать емкость этого небольшого катетера. В случае неэффективного дренирования пневмоторакса из-за чрезмерного сброса воздуха рекомендуется установить дренаж большего диаметра.

В случае острого гемоторакса, тем не менее, по-прежнему рекомендуются трубки большого диаметра (минимум 28–30 F), так как они выполняют двойную функцию: дренирования грудной полости и оценки продолжающейся кровопотери.

Источники:

1. Miller KS, Sahn SA. Review. Chest tubes. Indications, technique, management and complications. Chest 1987;91:258–64. [IV]

2. Parmar JM. How to insert a chest drain. Br J Hosp Med 1989;42:231–3. [IV]

3. Treasure T, Murphy JP. Pneumothorax. Surgery 1989;75:1780–6. [IV]

4. Westaby S, Brayley N. Thoracic trauma — I. BMJ 1990;330:1639–44. [IV]

5. Harriss DR, Graham TR. Management of intercostal drains. Br J Hosp Med 1991;45:383–6. [IV]

6. Iberti TJ, Stern PM. Chest tube thoracostomy. Crit Care Clin 1992;8:879–95. [IV]

7. Quigley R.L. Thoracentesis and chest tube drainage. Crit Care Cli 1995;11:111–26. [IV]

8. Tomlinson MA. Treasure T. Insertion of a chest drain : how to do it. Br J Hosp Med 1997;58:248–52. [IV]

9. Millikan JS, Moore EE, Steiner E, et al. Complications of tube thoracostomy for acute trauma. Am J Surg 1980;140:738–41. [III]

Отсасывающий дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперативных осложнений снижается до минимума, и многие тяжелые, опасные для жизни заболевания будут исцелены. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажем отсасывающей системой. Число применяемых отсасывающих систем очень велико.

Трубка отсоса

Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки.

Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж прикрепляют к коже узловатым П-образным швом. При удалении отсасывающего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в груди. Выгодным является трехстволь ный катетер для отсасывания (Viereck), обеспечивающий свободную проходимость вставляемой внутрь трубкой.

Введение отсасывающего дренажа

В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для отсасывания плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж теперь обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость).

На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь, по крайней мере, три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5, 8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара надо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

Место кожного разреза ифильтрируется новокаином до плевры. Пробной пункцией в обозначенном месте убеждаются, что здесь действительно есть искомый воздух или жидкость. Ассистент придает больному необходимое положение: больной должен сидеть и упираться на высоко поднятый операционный стол, чтобы область пункции максимально выпирала, и выбранное межреберье было, по возможности, расширено. Скальпелем разрезается кожа на протяжении чуть больше размера троакара. Затем троакар сильным движением вводят по верхнему краю ребра в плевральную полость. После удаления троакара не затрудненное выделение жидкости или свободное вхождение и выхождение воздуха свидетельствует о правильном его введении. Проводят дренаж и удаляют трубку троакара. Если не убеждены, что дренаж находится на правильном месте, следует, чтобы предупредить прокол троакаром легкого, сердца или крупного сосуда, произвести пункцию повторно с проведением всех мероприятий для ее локализации под рентгеновским контролем.

Перед закрытием каждого торакотомического отверстия в плевральную полость вводят дренаж, который выводится наружу над диафрагмой через отдельное отверстие в межреберье. Через отверстие размером около 1—2 см в плевральную полость под контролем глаз и под защитой левой руки проводят корнцанг, чтобы обеспечить правильное положение дренажа изнутри. Дренаж протягивают корнцангом через грудную стенку изнутри наружу. Обращают внимание на то, чтобы свободный от отверстий отрезок дренажа находился в грудной полости хотя бы па 5 см. Если же фиксация дренажа к коже нарушается, то он выскальзывает наружу, и первое боковое отверстие появляется вне плевральной полости над кожей. При этом закрытая система превращается в открытую, отсасывание становится неэффективным, часто возникает пневмоторакс.

Отсасывающие системы

Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать многие дни непрермино и не нагреваясь. Сила отсасывающего эффекта может точно регулироваться.

Центральные отсасывающие устройства запускаются системой кислородных банок или мощной отсасывающей помпой. Система отходящих трубок при необходимости обеспечивает больничные отделения, находящиеся на разных этажах. В зависимости от потребности может быть подключено необходимое число больничных кроватей. Работающая на кислороде система имеет то преимущество, что отсасывание и подача кислорода к отдельным больничным кроватям обеспечивается той же самой системой трубок. Отсасывающее действие обеспечивается вентильной трубкой, вмонтированной по ходу потока кислорода. При этом, однако, не достигается того эффекта, который производится центральной отсасывающей помпой.

Индивидуальная регулировка может осуществляться краном дозиметра, соединенного с хорошо функционирующим манометром, или производится через т. н. систему из трех бутылок. Последнюю можно легко приготовить самим. Эта система имеет еще и то преимущество, что может легко и надежно создавать совсем низкий отсасывающий эффект (от 10 до 20 см вод. ст.). С помощью фабричных манометров редко можно достичь столь низких величин давления.

Показания к отсасывающему дренированию

Спонтанный и травматический пневмоторакс, гемоторакс

Спонтанный пневмоторакс наступает в молодом возрасте, чаще вследствие разрыва одиночных легочных альвеол в верхушке легкого, у более пожилых — как следствие разрыва пузырьков альвеол при диффузной эмфиземе. Вследствие того, что число больных эмфиземой постоянно увеличивается, число случаев спонтанного пневмоторакса становится все более частым. То же самое относится и к транспортным происшествиям, результатом которых являются закрытые повреждения в грудной полости, которые часто протекают с пневмотораксом или гемотораксом.

Правильно проведенная плевральная пункция при спонтанном пневмотораксе практически безопасна, а ее польза вряд ли может оспариваться. Если полностью прекратится поступление воздуха из поврежденного легкого и закроется место перфорации, то может удастся простой закрытой пункцией полностью удалить воздух, создававший пневмоторакс. Если же пневмоторакс после пункции (даже повторной) рецидивирует, то следует применить дренаж с длительным отсасыванием. Возобновление пневмоторакса, даже после длительного дренирования с отсасыванием,может быть надежно устранено только оперативным путем.

Травматический пневмоторакс чаще всего является следствием перелома ребер. Когда отломок ребра ранит легкое, то чаще всего из него выходит значительное количество воздуха, возникает напряженный пневмоторакс. Одновременно может возникнуть подкожная или даже медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс может также возникнуть при разрыве легочных альвеол или вследствие тупого воздействия на эмфизематозно измененное легкое. Поэтому у больных эмфиземой легких повреждения грудной клетки часто связаны с возникновением пневмоторакса, нередко тяжелого напряженного пневмоторакса. Принципы лечения спонтанного и травматического пневмоторакса одинаковы.

Если клинические симптомы указывают на напряженный пневмоторакс (тяжелая дыхательная недостаточность, подкожная эмфизема, смещение средостения), то следует незамедлительно произвести дренирование плевральной полости. Если этих симптомов нет, то производят закрытую пункцию и отсасывают воздух. После этого иглу оставляют введенной в плевральную полость, а ее насадку соединяют с манометром и определяют давление в плевральной полости (выше ли оно или ниже атмосферного). Если давление в плевральной полости определяется стрелкой манометра в позитивном направлении, значит, продолжается выделение воздуха в плевральную полость, и, следовательно, необходимо дренирование. Этот вопрос можно, конечно, решить и путем рентгенологического исследования. Если имеет место тотальный пневмоторакс, то дренажи вводят в двух различных местах. Один из них идет по задней подмышечной линии над диафрагмой в VII-VIII межреберье, другой вводят по срединно-ключичной линии между 1 и II ребром. По нашему опыту, дренаж, введенный под ключицу, лучше выполняет задачу расправления верхушки легкого.

При инкапсулированном отграниченном пневмотораксе следует вводить дренаж локализовано, под контролем рентгена после проведения пробной пункции.

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры относится к заболеваниям, при которых абсолютно показано лечение отсасыванием из плевральной полости.

Принцип лечения эмпиемы не зависит от возбудителя заболевания. Он заключается в склеивании плевральных листков и устранении полости эмпиемы путем раннего дренирования и отсасывания жидкости. Лечение отсасыванием из плевральной полости сочетается с нацеленной локальной хе.мотерапией, исходящей из определения возбудителя и его устойчивости к применяемым лекарственным средствах. Большая часть эмпием происходит в результате инфекции эксудата. При этом определенную роль играет неправильное и недостаточное отсасывание из плевральной полости. В тех случаях, когда в плевральной полости образуются карманы с отграниченной жидкостью, их полное опорожнение становится все труднее, сложнее, инфицирование более вероятно. В таких случаях полное выздоровление может быть обеспечено только операцией.

Лечение отсасыванием может не удастся по двум причинам: одной из них является наличие плевральных шварт, другой — бронхоплевральный свищ.

Бронхоплевральный свищ снижает эффективность отсасывания и тем самым перспективу расправления легкого. В тех случаях, когда имеется большой бронхиальный свищ и его закрытие противопоказано (например, прорыв каверны, распад опухоли, разрыв кистозного, потерявшего эластичность эмфизематозного легкого), нельзя ожидать успеха от применения отсасывания. С другой стороны, отсасывание может быть применено и в случаях, когда показана операция. У больных преклонного возраста, при низкой общей резистентности и возможности возникновения тяжелых осложнений, операция становится невозможной. Тогда остается оставить у больного постоянный дренаж.

При хронической эмпиеме плевры следует вводить дренаж в плевральную полость в ее наиболее низком месте. Употребляются дренажи большого диаметра, чтобы густая жидкость не закрыла просвет и было бы легко производить промывание плевральной полости. Часто на том участке, где будет введен дренаж, производят резекцию ребра (2—3 см).

Послеоперационное отсасывание из плевральной полости

В целях удаления из плевральной полости жидкости, накапливающейся после торакотомии, и поддержания нормального внутриплеврального давления следует иметь наготове отсасывающий дренаж.

Если при плевральных операциях и медиастинальных, трансторакальных вмешательствах на пищеводе, желудке, сердце и крупных сосудах не было повреждения легкого, то можно закрывать грудную клетку с введением в плевральную полость одного перфорированного дренажа. Дренаж проводят над диафрагмой по средней подмышечной линии с установлением его плеврального конца на уровне верхушки легкого.

Два дренажа вводят в плевральную полость, если при разъединении сращений было повреждено легкое, а также после резекции или эксцизии ткани легкого. В таких случаях один из дренажей вводят по передней, а второй — по задней подмышечной линии. Применение третьего дренажа может считаться относительно целесообразным при подведении его к месту анастомоза пищевода или бронха или при выполненной в сочетании с резекцией легкого торакопластике (для отсасывания из подлопаточного пространства).

После удаления легкого в плевральную полость вводят один дренаж диаметром 12—15 мм и помещают его в нижней части полости так, чтобы отрезок дренажа длиною 10—12 см был снабжен 2—3 боковыми отверстиями. Активное отсасывание через этот дренаж запрещено.

После срединной стернотомии ретростернально вводят дренаж и выводят второй его конец в эпигастрии.

Степень интенсивности и длительность отсасывания

При повреждениях легкого или после операции на легких выхождение воздуха происходит чаще всего из отверстия величиной с булавочный укол. В таком случае показано специализированное отсасывание. У детей и подростков в связи с тем, что у них паренхима легких здоровая, не поражена фиброзом и эмфиземой, не играет роли, с какой силой производится отсасывание. Все равно, отсасывают ли с интенсивностью в 25 см вод. ст. или простым подводным дренажом, легкое расправится через 24—48 часов. Дренаж можно удалить через 48—72 часа. В этом преимущество эластической ткани способного к ретракции легкого у молодых больных. При эмфизематозном легком у пожилого человека дело состоит иначе. Отверстия с булавочный укол превращаются в зияющие дыры в легком, так как окружающая их ткань не способна сокращаться. Если попытаться путем повышения интенсивности отсасывания сократить поток воздуха, поступающею из поврежденного легкого, то можно легко получить парадоксальный эффект. Поступление воздуха из легкого будет увеличиваться. Маленькие отверстия, вследствие длительного отсасывания, стабилизируются и превращаются в свищи.

Что же предпринять в таких случаях? Начинают не интенсивное отсасывание из плевральной полости (5—6 см вод. ст.) и обращают внимание на то, чтобы не возник напряженный пневмоторакс. Благодаря этому образующийся фибрин заклеивает небольшие отверстия в легком. Уже через 24 часа начинает определяться уменьшение выхождения воздуха из поврежденного легкого. Интенсивность отсасывания можно несколько увеличить. На четвертые сутки уже можно отсасывать с интенсивностью в 10 см вод. ст., если же не возникнет непредвиденных осложнений, то на 4-5 день можно извлечь дренаж.

Такие же принципы соблюдаются при лечении отсасыванием спонтанного и травматического пневмоторакса.

При значительном поступлении воздуха из эмфизематозного легкого начинают осторожно, производить отсасывание с постепенным повышением его интенсивности. Если же после многодневного лечения отсасыванием выхождение воздуха из легкого не прекращается, то рекомендуется сразу предпринять операцию, не дожидаясь развития инфекции в плевральной полости. Если отсасывание из плевральной полости продолжается больше недели, развитие инфекции становится реальным.

В тех случаях, когда больной не подвергается операции из-за низкой общей резистентности, остается продолжать отсасывание из плевральной полости. Продолжительное и специализированное отсасывание под прикрытием медикаментозного лечения может оказаться более или менее эффективным. Плевральные листки склеиваются полностью или частично. Остаются только небольшие ограниченные полости, не приводящие к осложнению. Дренаж может быть извлечен.

При лечении эмпиемы плевры длительное применение отсасывающего дренажа является общераспространенным методом. Полость эмпиемы становится постепенно все меньше и меньше, количество жидкости уменьшается, и под конец она может стать бактериологически стерильной. Если ежедневное количество извлекаемой из плевральной полости жидкости не превышает 10—15 мл, то отсасывание прекращают, дренаж укорачивают, но оставляют до полного закрытия остаточной полости.

Читайте также: