Приверженность пациента к лечению реферат

Обновлено: 05.07.2024

В обзоре рассмотрены основные факторы, способствующие формированию низкой приверженности лечению, а также наиболее распространенные стратегии по коррекции этой проблемы у больных кардиологического профиля

Приверженность лечению в общей кардиологической практике

Steven T Simon 1, Vinay Kini 1, Andrew E Levy 1,2, P Michael Ho 3,4

1 - Division of Cardiology, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, USA
2 - Division of Cardiology, Denver Health Medical Center, Denver, CO, USA
3 - Division of Cardiology, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, USA
4 - Cardiology Section, VA Eastern Colorado Health Care System, Aurora, CO, USA

Аннотация

Низкая приверженность лечению остается ведущей проблемой в кардиологической практике. В обзоре рассмотрены основные факторы, способствующие формированию низкой приверженности лечению, а также наиболее распространенные стратегии по коррекции этой проблемы у больных кардиологического профиля.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерти во всем мире (1). Несмотря на доказанное улучшение прогноза и выживаемости пациентов при своевременном назначении медикаментозной терапии, низкая приверженность лечению и преждевременное завершение терапии остаются одними из главных, но тем не менее зачастую недооцененных проблем в кардиологической практике.

В обзоре рассмотрены данные клинических исследований по улучшению приверженности лечению у пациентов с ССЗ. Из 61 работы, включенной в анализ, в качестве методов оценки приверженности медикаментозной терапии использовали частоту продлений рецепта на препарат (n=24), самонаблюдение и учет клинических биомаркеров (n=21) и контроль режима приема препарата с помощью электронных систем мониторинга (n=10). В статье обсуждаются распространенность и факторы, способствующие низкой приверженности лечению, а также данные исследований Национального института здоровья и текущие клинические рекомендации по повышению приверженности медикаментозной терапии у пациентов кардиологического профиля.

Распространенность

Приверженность лечению – глобальная проблема медицины. В развитых странах более 50% пациентов не соблюдают рекомендации врача по режиму приема назначенных препаратов, а в развивающихся странах с низким уровнем оказания медицинской помощи этот показатель может значительно превышать уровень развитых стран (4, 13, 14). Финансовые убытки, связанные с низкой приверженностью и ассоциированным повышением смертности и госпитализаций до 125 000 и 10%, соответственно, превышают $100-500 миллиардов долларов (4, 15–22). Наиболее низкий уровень приверженности лечению, и, вместе с этим, наиболее высокий риск развития тяжелых осложнений наблюдается среди пациентов с ССЗ, в том числе перенесших острое сердечно-сосудистое событие. В когортном исследовании, проведенном в Онтарио, спустя неделю после госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) 27% пациентов не продлили рецепт на получение назначенных препаратов, что было связано с увеличением смертности в течение 1 года после госпитализации (23). Спустя месяц после госпитализации 34% больных прекратили прием аспирина, β-блокаторов или статинов (24). Спустя 1–2 года доля пациентов, преждевременно прервавших терапию, достигала 55-60%, однако снижалась в последующие 10 лет (25–27). Повышение приверженности лечению у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), связано со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений, реваскуляризации и смерти в течение 1 года после эпизода ИМ (26, 28, 29). Низкая приверженность двойной антитромботической терапии (ДАТ) после перенесенного ИМ, наоборот, служит предиктором повышения риска тромбоза стента и смерти (31–34).

Несмотря на большое количество накопленных данных, низкая приверженность лечению остается глобальной медико-социальной проблемой.

Источники и критерии отбора статей

Что препятствует высокой приверженности лечению?

Понимание факторов, влияющих на приверженность лечению, является важным звеном в разработке стратегий по улучшению показателей приверженности кардиологических пациентов медикаментозной терапии. ВОЗ разделяет эти факторы на пять категорий: факторы, связанные с поведением пациента; социально-экономические факторы; качество оказания медицинской помощи, организация системы здравоохранения; влияние терапии; факторы, связанные с коморбидной патологией (14).

Поведение пациента

Поведение пациента основано на его убеждениях и знаниях о заболевании. В частности, пациенты могут считать, что назначенная терапия не влияет на течение болезни, малоэффективна или может вызывать побочные реакции (35–37). Уровень приверженности лечению также коррелирует с когнитивными показателями больных и социально-демографическими характеристиками (в т.ч. уровнем образования; 39–43). Эти факторы часто не учитываются при клинической оценке, однако играют важную роль в снижении приверженности лечению.

Социально-экономические факторы

Социально-экономический статус (СЭС) является важным предиктором приверженности лечению. Среди пациентов, перенесших ИМ, низкий СЭС связан с более низкой приверженностью медикаментозной терапии (44, 45). Каждый восьмой пациент объясняет прекращение терапии высокой стоимостью препаратов (46). Низкий СЭС также связан с более низкой доступностью качественной медицинской помощи или отсутствием возможности получать рецептурные препараты (47–49). Таким образом, низкая приверженность лечению может быть отчасти опосредована низким СЭС пациента, а социально-экономические факторы могут рассматриваться в качестве независимого предиктора клинического исхода и прогноза больных (50).

Система здравоохранения

Структура системы здравоохранения является одним из ведущих факторов, определяющих приверженность пациента назначенному лечению. Отсутствие эффективной коммуникации между амбулаторными и стационарными учреждениями, а также между производителями лекарственных препаратов, фармацевтами и медицинскими специалистами способствует снижению доступности лекарственных препаратов для пациента или информированности больного о необходимости и важности прохождения полного курса терапии. Так, в США большая часть взрослых пациентов получают медицинское консультирование в рамках частного медицинского страхования, которое не предусматривает покрытие стоимости или бесплатный доступ к препаратам (51, 52).

Специфика заболевания и терапии

Осложнения, побочные эффекты, плохая переносимость лечения, необходимость регулярного контроля клинических маркеров ответа на терапию и/или частый и сложный для пациента режим приема препаратов служат дополнительными факторами, препятствующими формированию приверженности лечению (53). Так, пациенты с коморбидной патологией часто сталкиваются с полипрагмазией – одновременным назначением большого количества лекарственных средств в одном рецепте, часто ведущей к развитию нежелательных реакций, в том числе в результате лекарственных взаимодействий.

Причины низкой приверженности лечению характеризуются высокой степенью гетерогенности и зависят от множества взаимосвязанных, взаимовлияющих факторов (43). Создание стандартизированной классификации этих факторов лежит в основе разработки эффективных методологических подходов к повышению приверженности лечению. Каждый подход, описанный в обзоре, нацелен на элиминацию трех и более из описанных групп факторов для повышения приверженности лечению (Рис. 1).

Результаты

Подходы к формированию приверженности лечению

Рисунок 2. Диаграмма отбора литературы

Таблица 1. Характеристика исследований, включенных в обзор (по типу воздействия) (ссылка на PDF-файл)

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; блокаторы рецептора ангиотензина – БРА; Асп – аспирин; АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; АД – артериальное давление; ОСШ – обходной сосудистый шунт; ДИ – доверительный интервал; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ДАД – диастолическое артериальное давление; коронарный стент с лекарственным покрытием – КСЛП; ЭМК – электронная медицинская карта; ФДК – фиксированная комбинация доз; ГХТЗ – гидрохлортиазид; МИИ – международный нормализационный индекс; ВЗ – воздействие; ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; НССС – неблагоприятные сердечно-сосудистые; СМПЛ – система мониторинга приема лекарств; ШПМГ – шкала приверженности Мориски-Грина; КПЛ – коэффициент приверженности лечению; отношение шансов – ОШ; чрескожное коронарное вмешательство – ЧКВ; САД – систолическое артериальное давление; ТИА – транзиторная ишемическая атака; СЛ – стандартное лечение.

Образование и информированность пациентов

Регулярное обеспечение пациентов специализированной медицинской информацией в интерактивной форме является более эффективным в повышении приверженности лечению по сравнению с единичными мероприятиями. Так, проведение образовательных мероприятий в очном формате, т.е. при посещении врача, способствует улучшению показателей приверженности лечению у пациентов, проходящих кардиологическую реабилитацию (122). Кроме того, время начала и частота посещений кардиолога среди пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), служило предиктором повышения приверженности медикаментозной терапии (49, 123, 124). Регулярная информационная поддержка по телефону и консультация кардиолога улучшали приверженность терапии у пациентов с ОКС (n=694; 58% vs 40% в группе воздействия и контрольной группе, соответственно; p 3 стратегий в большинстве случаев позволяет достигнуть улучшения показателей приверженности пациентов медикаментозной терапии, но практически не влияет на клинические маркеры ССЗ.

Новые терапевтические подходы

Таблица 2. Текущие клинические исследования по повышению приверженности лечению кардиологических пациентов (ссылка на PDF-файл)

Исследования поведенческих подходов также включали оценку эффективности применения финансовых стимулов. Новые стратегии по повышению приверженности лечению основаны на комбинации материального стимулирования, использования мобильных устройств (NCT04114669, NCT04075045) и социальной поддержки в сочетании с ежедневным контролем состояния больного (NCT02708654). Другие стратегии включали привлечение медицинских работников для навигации и помощи пациентам (NCT02674464, NCT03077386), использование мобильных приложений для напоминания о необходимости приема препаратов, обеспечение пациентов доступом к образовательным материалам и контроль состояния пациента. В двух других исследованиях планируется использование мобильного приложения, позволяющего удаленно подключаться к тонометру для контроля АД, напоминать о приеме препаратов, контролировать вес пациента и обеспечивать обратную связь об уровне приверженности и соблюдении режима терапии (NCT03288142) и мобильного приложения и часов Apple iWatch для контроля АД и напоминания о необходимости приема препарата (NCT03760796). Учитывая повсеместное использование мобильных устройств, в настоящее время они становятся наиболее удобным и предпочтительным средством для реализации стратегий по повышению приверженности лечению – образовательных программ, напоминаний, поведенческой обратной связи и навигации в системе здравоохранения.

Клинические рекомендации

Вопросу приверженности лечению посвящены отдельные разделы рекомендаций Американской коллегии кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов. Согласно рекомендациям ACC/AHA 2013 года по ведению пациентов, перенесших ИМ (класс I), контроль приверженности лечению необходимо осуществлять в течение всего периода госпитализации, периода, предшествующего выписки больного и при последующих наблюдениях (161). Аналогично, в рекомендациях ACC/AHA 2014 года (класс I) подчеркивается необходимость повышения и контроля приверженности лечению у пациентов с ИБС и ОКС без подъема сегмента ST (162, 163).

По мере пересмотра клинических рекомендаций расширяются алгоритмы по контролю и улучшению приверженности лечению. Так, назначение комбинированных полипрепаратов пациентам, перенесшим ИМсST, включено в рекомендации ESC 2017 года (164), а в рекомендациях ACC/AHA 2017 и ESC 2018 года по профилактике, диагностике, контролю и терапии артериальной гипертензии у взрослых для повышения приверженности лечению (класс I) рекомендуется применение фиксированной комбинации вместо многократного приема отдельных гипотензивных компонентов, использование материального стимулирования и улучшение стратегий по повышению доступности препаратов для пациентов с АГ (165, 166). Использование телефонных напоминаний, повышение информированности пациентов и сокращение кратности приема препаратов до 1 раза в сутки упоминается в рекомендациях ESC 2018 года (класс I) по ведению пациентов с гиперхолестеринемией (167). В рекомендациях ESC 2020 года по диагностике и ведению пациентов с фибрилляцией предсердий рассматриваются факторы низкой приверженности медикаментозной терапии и обсуждаются стратегии по повышению информированности пациентов о важности соблюдения режима терапии и последствиях прекращения лечения (168).

Таким образом, рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов подчеркивают важность проблемы приверженности лечению у пациентов кардиологического профиля и предлагают внедрение различных стратегий по повышению приверженности у различных групп больных. Однако выполнение этих рекомендаций, несомненно, требует больших усилий как со стороны пациента, так и со стороны медицинских работников и других представителей системы здравоохранения.

Заключение

В кардиологической практике низкая приверженность лечению является одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности пациентов. Повышение приверженности медикаментозной терапии позволяет не только улучшить клинический исход больных, но и значительно снизить нагрузку на систему здравоохранения (20). Однако сегодня врачи предпочитают назначение альтернативных препаратов вместо применения подходов по повышению приверженности используемому на данный момент лечению. Отчасти это опосредовано спецификой расстановки приоритетов в системе здравоохранения – направление ресурсов на разработку новых, в том числе комбинированных препаратов, но не на повышение приверженности существующим методам терапии.

Исследования, рассмотренные в обзоре, демонстрируют высокую степень гетерогенности данных по оценке эффективности подходов к улучшению приверженности лечению. В большинстве случаев используемые методы позволяют достигнуть умеренного или незначительного повышения показателей приверженности лечению без значимых улучшений клинических маркеров, прогноза и исхода больных. Для решения этого вопроса в основе будущих исследований должны лежать стандартизированные количественные подходы к оценке изменений показателей приверженности пациентов медикаментозной терапии, в том числе исключение качественных данных опросников и самонаблюдений больных. Кроме того, гетерогенность результатов исследований может быть опосредована несоответствием определения реального барьера к поддержанию высокой приверженности лечению со стороны пациента и используемых методов воздействия на приверженность. Таким образом, методы по улучшению приверженности лечению должны быть направлены на конкретные факторы и барьеры, препятствующие соблюдению пациентом режима терапии (Рис. 2).

В ряде работ подтверждается эффективность подходов по улучшению приверженности, однако величина эффекта варьирует в зависимости от специфики метода и типа препятствующего фактора. Например, наиболее высокая эффективность в улучшении показателей приверженности лечению и клинического исхода пациентов продемонстрирована в отношении фиксированных комбинированных препаратов, однако этот подход ограничен когортой пациентов, которым необходим прием сразу нескольких лекарственных средств.
Напоминание о приеме препаратов посредством использования мобильных устройств, в том числе через смс-рассылки, также способствует повышению приверженности лечению и, в некоторых случаях, улучшению прогноза и клинического исхода пациентов. Однако несмотря на простоту использования, эти подходы оказываются эффективными только если пациент неосознанно пропускает, т.е. забывает о приеме препарата. Аналогично, методы, направленные на повышение информированности пациента о специфике заболевания, в частности посредством регулярных контактов с врачом в очном или дистанционном (телефонные звонки) форматах, способствуют увеличению приверженности лечению и могут улучшать клинический исход больных, но зачастую оказываются экономически невыгодными, требуют большого количества времени со стороны медицинских специалистов и являются наиболее эффективными только для пациентов с низким уровнем информированности о заболевании или специфике терапии.

Снижение затрат больного на лечение с помощью полной компенсации стоимости препаратов или материального стимулирования незначительно улучшают приверженность лечению и не влияют на динамику маркеров ответа на терапию, в то же время являясь наиболее дорогим и экономическим невыгодным для системы здравоохранения в целом и страховых компаний в частности методом воздействия.

Наконец, мотивационное консультирование и когнитивно-поведенческая терапия, а также повышение вовлеченности медицинских специалистов, в том числе провизоров и санитарно-медицинских работников для улучшения маршрутизации пациентов, являются одними из наиболее дорогостоящих методов и не всегда приводят к клинически значимым улучшениям уровня приверженности лечению и прогноза больных.

Неоднородность в показателях эффективности описанных методов может быть результатом некорректного или неточного определения ведущих факторов низкой приверженности в каждом конкретном случае и, как следствие, несоответствия целей подходов по улучшению приверженности реальным барьерам к соблюдению пациентами режима терапии. Так, регулярные напоминания о необходимости приема препарата пациентам с низким СЭС или, наоборот, компенсация расходов на препараты в группе больных, обладающих низкой мотивацией к поддержанию терапии или недостаточным пониманием специфики заболевания и необходимости лечения, вероятнее всего, не приведут к улучшению приверженности лечению, но окажутся экономически невыгодными как для пациента, так и для системы здравоохранения. Таким образом, приверженность больного медикаментозной терапии определяется большим количеством гетерогенных факторов, выявление которых является важным шагом к выбору оптимального метода воздействия на мотивацию, поведение и выбор пациента.

Список литературы

Дисклеймер: все утверждения, высказанные в статье, относятся к суждениям авторов и необязательно согласуются с точкой зрения аффилированных организаций, издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт или утверждение производителя не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Выполнила студентка 1 курса
группы 1102 Нивина А.Ю.
Проверила: к.м.н., доцент Минуллина Н.К.

Казань -2017
Оглавление:

4. Список использованных источников и литературы……………………….9

2. Цели и задачи исследования.
Целью данной работы является изучение факторов, влияющих на формирование (приверженности) к соблюдению рекомендаций лечащего врача пациентом. Поставленная цель достигается впроцессе решения следующих задач:
- Изучить причины отсутствия доверия между пациентом и врачом.
- Проанализировать влияние взаимоотношений пациента и медицинского работника на процесс выздоровления.
- Выявить значение следования предписаниям врача.

Активное вовлечение в процесс лечения самого пациента является залогом успеха терапии любого заболевания. Пациент может сознательно идти на нарушениепредписаний, однако чаще имеет место несоблюдение требований, что связано с неправильным восприятием пациентом той информации, которую сообщает ему врач. В связи с этим большое значение приобретают коммуникативные навыки врача. Повышение приверженности пациентов к лечебно-реабилитационным программам является одной из ключевых задач при ведении пациентов независимо от диагноза и степени тяжести заболевания.Врачу необходимо создать условия для соблюдения пациентом полученных рекомендаций. Осознанное выполнение пациентом врачебных рекомендаций в целях максимально быстрого и полного выздоровления или стабилизации состояния получило название комплаенса. Под комплаенсом в настоящее время принято понимать добровольное следование пациентом предписанным программам лечения, включая не толькофармакотерапевтическое воздействие, но и различные аппаратные методы лечения и реабилитацию. Комплаенс предусматривает терпеливое участие пациента в принятии решения в вопросах, имеющих отношение к его здоровью.
Для большинства заболеваний адекватной приверженностью считается уровень не менее 80% - то есть 20% приёмов препаратов пациент может пропустить без существенного вреда для здоровья.
Проблема комплаентности в ходе лечебных, аособенно профилактических, мероприятий в наши дни также остается актуальной и требующей серьезного отношения в любой отрасли медицины. Ежегодно из-за последствий низкой комплаентности, по данным американских медиков, погибают 125 000 пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением назначений лечащего врача.
Строгое соблюдение пациентами врачебныхрекомендаций возможно только в клиниках, где осуществляется сестринский контроль проводимой терапии. В обычных условиях показатель комплаенса варьирует в широких пределах — от 25 до 75%.
Некоторые пациенты вообще не принимают назначенного лечения,
но создают впечатление хорошей приверженности терапии. В медицине известны некоторые тенденции, среди.

Выявление факторов, определяющих отсутствие терапевтического сотрудничества. Оценка приверженности пациента к лечению. Подходы формирования и оптимизации комплаенса. Методы, направленные на предотвращение нарушения больными медицинских рекомендаций.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	02.03.2013
Размер файла	20,9 K

Соглашение об использовании материалов сайта

Просим использовать работы, опубликованные на сайте, исключительно в личных целях. Публикация материалов на других сайтах запрещена.
Данная работа (и все другие) доступна для скачивания совершенно бесплатно. Мысленно можете поблагодарить ее автора и коллектив сайта.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

Определение понятия комплаенса в медицине как добровольного следования пациентом предписанного режима лечения. Основные факторы влияния на формирование терапевтического сотрудничества. Согласие с медицинскими рекомендациями в терапии и педиатрии.

презентация [1,6 M], добавлен 25.03.2012

Проблема приверженности пациента к лечению. Предикторы отсутствия приверженности к лекарственной терапии. Опросы пациента с помощью специальных тестов. Контейнер для лекарств, его преимущества. Правила этичного продвижения лекарственных средств.

презентация [2,8 M], добавлен 28.04.2014

Рассмотрение проблемы приверженности пациента к лечению. Определение приверженности к терапии. Анализ статистических данных. Характеристика взаимодействия пациента и системы здравоохранения. Основные причины неправильного приема препарата пациентом.

презентация [1,1 M], добавлен 17.02.2015

Этиология и основные патологические моменты артериальной гипертензии как стойкого повышения артериального давления. Классификация, профилактика и лечение гипотонической болезни. Исследование уровня комплаенса при терапии больных гипертонической болезнью.

курсовая работа [51,8 K], добавлен 06.07.2015

Доступность, качество медицинской работы. Новые роли врачей, медицинских сестер, фармацевтов. Участие пациентов в процессе принятия решений по лечению. Регулирование использования биотехнологий. Взаимопомощь в вопросах состояния здоровья. Права пациентов.

презентация [517,7 K], добавлен 09.11.2014

презентация [170,2 K], добавлен 25.12.2014

Оценка возникновения факторов риска неинфекционных заболеваний. Система медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение воздействия вредных факторов природной и социальной среды. Индивидуальная и общественная профилактика.

В данном обзоре рассматриваются вопросы эффективности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в аспекте приверженности к терапии, способы оценки приверженности, а также определяющие ее факторы. Показано, что тест Мориски-Грина является наиболее простым и часто используемым способом качественной оценки приверженности к лечению. Однако для получения расширенного представления об особенностях приверженности у больных ХСН может быть использован метод количественной оценки приверженности, предложенный в 2015 году и показавший результативность в оценке приверженности у больных артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий, но не использованный ранее для оценки приверженности у больных ХСН. Используя количественные данные о приверженности к лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модификации образа жизни возможна разработка индивидуализированных подходов к лечению больных ХСН.

2. Агеев Ф. Т., Фофанова Т. И., Смирнова М. Д. Методы оценки, контроля и повышения приверженности терапии // Сердечная Недостаточность. — 2013. — № 7(81). — С. 380-381.

3. Алексеева Т. С. Факторы, влияющие на приверженность к модификации образа жизни в организованной популяции // Системные гипертензии. — 2013. — № 12. — С. 19-22.

4. Алиева А. М., Голухова Е. З., Пинчук Т. В. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности // Архивъ внутренней медицины. — 2013. — № 6. — С. 47.

5. Альберт М.А., Сабитов И.А., Шутов А.М. Роль личностных особенностей больных хронической сердечной недостаточностью в формировании приверженности к терапии // Ульяновский медико-биологический журнал. – 2012. – № 1. – С. 31-38.

6. Арутюнов Г. П., Колесникова Е. А., Рылова А. Н. Современные подходы к реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиосоматика. — 2010. — № 1. —. С. 20-24.

7. Викторова И.А., Лисняк М.В., Трухан Д.И. Влияние социально-демографических и психологических факторов на приверженность к антигипертензивной терапии // Сибирское медицинское обозрение. – 2014. – № 5. – С. 75-78.

8. Гарькина С.В. Гармонизация лечения больных пожилого возраста с дисфункцией миокарда: Автореф. дис. канд. мед. Наук. – Самара, 2010. – 27 с.

9. Ефремова Е. В., Мензоров М. В., Сабитов И. А. Приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью в условиях коморбидности // Клиническая медицина. — 2015. — № 9. — С. 20-24.

10. Ефремова О. А., Камышникова Л. А. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности // Научные ведомости. — 2009. — № 12(67). — С. 11.

11. Журавская Н. Ю. Изучение приверженности лекарственной терапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших мозговой инсульт, диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук // Государственный научно — исследовательский центр профилактической медицины. — М. 2015.

13. Коц Я.И., Митрофанова И.С. Способы повышения приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – № 7(6). – С. 193.

14. Кошелева Н. А., Ребров А. П. Качество жизни и прогноз при различных подходах к ведению больных хронической сердечной недостаточностью // Современные проблемы науки и образования. — 2011. — № 5. — С. 15.

15. Лазебник Л. Б. Причины повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью и их стоимостные характеристики // Сердечная недостаточность. — 2005. — № 1(6). — С. 19-22.

16. Лукина Ю. В., Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П. Шкала Мориски-Грина: плюсы и минусы универсального теста, работа над ошибками // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2016. — № 12(1). — С. 63-65.

18. Мареев В. Ю. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. — 2013. — № 7(81). — С. 379-472.

19. Митрофанова И.С., Коц Я.И., Вдовенко Л.Г., Новые пути повышения эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. – 2016. – №4. – 164-166.

20. Моисеев В. С. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности // Клинические рекомендации. Кардиологический вестник. — 2016. — № 2. — С. 3-33.

21. Моисеев С.В. Как улучшить приверженность к двойной антитромбоцитарной терапии после острого коронарного синдрома? // Клиническая фармакология и терапия. – 2011. – № 4. – С. 34-40.

22. Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: Автореф. дис. док. мед. наук. – Саратов, 2007. – 41 с.

23. Нелидова А.В. Факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – №4. – С. 364.

24. Николаев Н.А. Пациенториентированная антигипертензивная терапия: клинические рекомендации для практических врачей // Врач. – 2016. – № 4. – С. 82-85.

25. Николаев Н. А., Скирденко Ю. П., Жеребилов В. В. Количественная оценка приверженности к лечению в клинической медицине: протокол, процедура, интерпретация // Качественная клиническая практика. — 2016. — № 1. — С. 50-59.

26. Семенова О.Н., Наумова Е.А. Факторы, влияющие на приверженность к терапии: параметры ВОЗ и мнение пациентов кардиологического отделения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – №3(3). – С. 507-511.

27. Ситникова М. Ю., Лясникова Е. А., Трукшина М. А. Хроническая сердечная недостаточность: как оценить объем проблем и оптимизировать терапию пациентов с ее тяжелыми формами // Трансляционная медицина. — 2013. — № 1(18). — С. 67-74.

28. Скирденко, Ю.П., Шустов А.В., Жеребилов В.В., Николаев Н.А. Приверженность к лечению как новый фактор выбора оральных антикоагулянтов у носителей мутаций системы гемостаза больных фибрилляцией предсердий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2016. – № 5. – С. 494-502.

29. Скирденко Ю.П, Шустов А.В., Жеребилов В.В., Николаев Н.А. Приверженность к лечению у больных фибрилляции предсердий // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – №4. – С. 510.

30. Темникова Е. А., Нечаева Г. И. Приверженность к терапии пациентов старческого возраста, страдающих ХСН // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — № 1(27). — С. 156-160.

31. Фесенко Э.В. Современные проблемы обеспечения приверженности пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией к фармакотерапии // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. – 2011. – № 22. – С. 95-99.

32. Хохлов А.Л, Лисенкова Л.А., Раков А.А. Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии // Качественная клиническая практика. – 2003. – № 4. – С. 59-66.

35. Hwang S.L., Liao W.C., Huang T.Y. Predictors of quality of life in patients with heart failure // Jpn. J. Nurs Sci. – 2014. – № 11(4). – P. 290- 98.

38. Larina V.N. Factors affecting the course and prognosis of chronic heart failure in an older, aged scrap // Vestnik Russian State Medical University. – 2012. – Vol. 5(4). – P.10.

39. Rattinger G.B. The effect of dementia on medication use and adherence among medicare beneficiaries with chronic heart failure // Am J Geriatr Pharmacother. – 2012. – Vol. 10(1). – P. 69-80.

40. Simpson S. M. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality / S. M. Simpson, D. T Eurich// BMJ. — 2006. Vol. 333, № 7557. — Р. 15.

Актуальность проблемы приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) продиктована неуклонным ростом частоты встречаемости этой патологии во всех странах мира, несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза и разработке действенных методов лечения [27]. На сегодняшний день ХСН является одним из самых частых осложнений ряда всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, в значительной степени определяющее прогноз и тяжесть основного заболевания, а также является главной причиной смертности больных пожилого и старческого возраста [4].

По эпидемиологическим данным, полученным в течение последних десяти лет в рамках исследований ЭПОХА – ХСН и ЭПОХА – О – ХСН, выявлен рост общего числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью примерно на 1,2 человека на 1000 в год, в том числе повышение частоты случаев заболевания людей трудоспособного и раннего пенсионного возрастов [18]. Одной из ведущих проблем связанных с приверженностью у больных ХСН является значимое повышение риска развития осложнений, за которыми следуют уменьшение качества и продолжительности жизни, а так же увеличение стоимости лечения из-за повторных госпитализаций и осложнений, что ведет к увеличению “стоимости” ХСН примерно на 64%, в то время как само лечение этого заболевания является самым затратным в кардиологии [11, 15].

Хроническая сердечная недостаточность является потенциально терминальным заболеванием, ежегодная смертность от которой имеет неуклонный рост [10, 40]. Поэтому, главными задачами в лечении ХСН являются улучшение качества жизни пациента и дальнейшего прогноза, снижение прогрессирования заболевания, частоты госпитализаций, а также органопротекция [20]. Достижение этих целей напрямую зависит от соблюдения диеты, рекомендаций по модификации образа жизни, и особенно, от регулярности приема лекарственных средств [6]. Доктора Грейнджер и Сведберг в исследовании CHARM проанализировали группы больных ХСН с разной степенью приверженности к лечению, и выявили, что у пациентов с высокой приверженностью к терапии качество и продолжительность жизни достаточно превышают эти же аспекты жизни у больных с низкой приверженностью к лечению. Следовательно, приверженность пациентов к терапии является одной из ключевых составляющих эффективного лечения [9, 12, 25, 33]. Однако несмотря на осознание важности комплаенса пациентами, проблема недостаточной приверженности остается нерешенной, так как около половины лекарственных средств пациентами не принимаются [14, 30].

Для оценки приверженности больных к лечению используют различные методы, в том числе опросы, тесты, анкетирование. Однако все они являются универсальными, а не специализированными в отношении ХСН [2]. Наиболее прост и широко используем в условиях клинической практики является тест Мориски-Грина [16].

По результатам исследований, включающих тест Мориски-Грина, а также его модификаций, можно выделить 5 основных групп, ассоциированных с низкой приверженностью к терапии у больных ХСН:

- факторы, связанные с пациентом (пол, возраст, уровень образования, личностные особенности)

- факторы, связанные с врачом (информированность о заболевании и пользе терапии, установка доверительных отношений с врачом, неадекватное наблюдение и/или рекомендации при выписке)

- факторы социально-экономического плана (стоимость препаратов)

- факторы, связанные с характером терапии (результативность, сложность режима приема, побочные эффекты)

- факторы, связанные с заболеванием (бессимптомность течения, психо-эмоциональное состояние, наличие депрессии, когнитивных нарушений) [11, 34].

Среди факторов, связанных с пациентом, немаловажными являются пол и возраст. В результате многочисленных исследований было отмечено, что старшие возрастные группы являются более приверженными, они выполняют большую часть врачебных рекомендаций, а пациенты старческого возраста и молодые возрастные группы до 29 лет являются менее приверженными к лечению. При этом, представители женского пола являются более приверженным к терапии и к врачебным рекомендациям, чем мужской [3, 38].

По результатам исследования, проведенного С.В. Гарькиной, было установлено, что пациенты, которые имеют высшее образование привержены к лечению в 2,1 раза больше, чем пациенты со средним образованием [31]. Авторы других исследований так же показали, что в группе пациентов с высшим образованием уровень приверженности составил 60%, в то время как в группах со средним и средне-специальным образованием - около 11% [11].

Частой причиной снижения приверженности к лечению пациенты с ХСН указывают забывчивость. Около 40% больных признаются, что не придерживаются схемы лечения из-за нарушения памяти [19].

Немаловажной причиной отказа пациентов от терапии является недостаточная информированность о своем заболевании, способах его лечения и важности проводимой терапии [17]. Причинами низкой информированности пациентов является недостаточное разъяснение лечащим врачом особенностей данного заболевания и важность проводимой терапии. По данным исследований, около 17% пациентов, нарушивших режим приема лекарственных средств, назвали основной причиной желание “отдохнуть от лекарств” [1,8,19].

Многие пациенты с ХСН одной из основных причин несоблюдения режима приема лекарственных средств выделяют высокую стоимость назначенных препаратов, особенно при необходимости их длительного применения. По результатам исследования, в котором приняли участие 201 пациент, установлено, что 11,9% прекратили прием препаратов в основном из-за финансовых проблем [8]. Известно, что при предоставлении пациентам бесплатных лекарственных средств приверженность к лечению возрастала при условии, если это делалось длительно [22].

Также, на степень приверженности больных влияет результативность проводимой терапии. Было установлено, что основанием, побуждающим пациентов к соблюдению назначенного врачом лечения, служит улучшение общего состояния и качества жизни больных на фоне приема назначенных лекарственных средств [11, 17].

На снижение приверженности немалую роль играет полипрагмазия и сложность схемы терапии (количество доз в день, кратность приема, указания по поводу связи приема лекарств с пищей и т.д.) [32]. Установлено, что чем сложнее схема приема препаратов, тем менее пациенты привержены к ее соблюдению, особенно люди старческого возраста и работающие пациенты [17].

Для многих больных ХСН ведущей причиной низкой приверженности являются побочные действия принимаемых препаратов и плохая переносимость терапии. Пациенты отмечают усугубление течения имеющейся патологии, а в следствие этого, ухудшение качества жизни [26,31].

В большинстве исследований было выявлено, что степень приверженности пациентов с хроническими заболеваниями положительно коррелирует с тяжестью течения данных патологий, т.е, чем меньше яркой симптоматикой проявляется ХСН, тем меньше у пациентов мотивация к долгосрочному приему лекарственных средств и соблюдению рекомендаций врача, и наоборот [13,21].

Также авторы многих исследований отмечают, что больные ХСН с депрессивными и тревожными расстройствами имеют низкую приверженность к терапии [5, 11, 17, 35, 36,37,39].

Все описанные выше факторы, приводящие к низкой приверженности больных к лечению ХСН, были выявлены преимущественно с помощью теста Мориски-Грина и некоторых его модификаций. Очевидным преимуществом этого теста являются быстрота и простота выявления пациентов, потенциально неприверженных к терапии. Но, с другой стороны, этот метод является скрининговым, он касается поверхностных аспектов комплаентности и не рассматривает специфические, не менее важные составляющие. Кроме того, результаты его не всегда достоверны и точны, так по оценке самих авторов теста, чувствительность его составляет около 44% [9]. В то время как оптимальный способ оценки приверженности, к которому стремятся исследователи, должен давать максимально точные результаты, а также быть количественным и дифференцированным.

Поэтому на сегодняшний день тест Мориски-Грина и его модификации не могут являться определяющим в оценке приверженности к лечению больных ХСН, т.к. они лишь дают оценку приверженности по принципу высокая/низкая, что является недостаточным для разработки методов повышения приверженности. Для наиболее точного и глубокого анализа причин, приводящих к снижению приверженности больных к лечению ХСН, необходимо детальное исследование, учитывающее приверженность к лекарственной терапии, модификации образа жизни, медицинскому сопровождению. В 2015 г., на основе более чем десятилетней коллективной работы авторов, Н.А. Николаевым с соавторами была предложена универсальная отечественная система оценки приверженности к лечению, учитывающая все эти факторы [33]. Эта модель оценки, учитывая индивидуальные особенности пациента, позволяет количественно оценить приверженность к лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модификации образа жизни, а также рассчитать интегральную приверженность. Кроме того, предложенная система оценки акцентирует внимание именно на том виде приверженности, которая присуща конкретному пациенту, что позволяет в дальнейшем разработать специфическую для данного больного терапию [33].

Результаты проведенной количественной оценки приверженности у пациентов с артериальной гипертензией [24] и фибрилляцией предсердий [28, 29], основанные на данном методе, показывают, что выявление особенностей приверженности позволяет разрабатывать эффективные подходы к лечению, индивидуализированные под определенного больного, которые приводят к значимому улучшению состояния, повышению клинической эффективности терапии.

На данный момент нет данных о количественной приверженности пациентов с ХСН. Так как актуальность низкой приверженности к лечению ХСН сохраняется, необходимо более детально изучить индивидуальные аспекты, “оттенки” приверженности к лекарственно терапии, модификации образа жизни, медицинскому сопровождению у больных ХСН. Проведение данной оценки позволит сформулировать основные принципы пациентоориентированной терапии больных ХСН, а также разработать новые рекомендации по управлению приверженностями.

Читайте также: