Поражение молнией судебная медицина реферат

Обновлено: 05.07.2024

Повреждения, вызванные ударом молнии, включают остановку сердца, потерю сознания и временные или постоянные неврологические расстройства; редко наблюдаются тяжелые ожоги и повреждения внутренних органов. Диагноз ставится на основе клинической картины; требуются выполнение ЭКГ и кардиомониторинг. Лечение носит поддерживающий характер.

Хотя число травм и смертельных исходов из-за ударов молнии существенно снизилось за последние 50 лет, удары молнии ежегодно в США, по-прежнему, вызывают около 30 смертей и несколько сотен травм. Молния чаще всего ударяет в высокие или изолированные объекты, включая деревья, вышки, флагштоки, заборы. Человек может быть самым высоким объектом в открытом поле. Металлические объекты и вода не притягивают молнию, но легко передают электричество после удара. Удар молнии может быть направлен непосредственно в пострадавшего либо может передаваться к человеку через землю или рядом расположенные объекты. Как показывает практика, молния может ударить в 10 или более милях от грозы, даже в районах с ясным небом, создавая потенциал для непредвиденного риска (1) Общие справочные материалы Повреждения, вызванные ударом молнии, включают остановку сердца, потерю сознания и временные или постоянные неврологические расстройства; редко наблюдаются тяжелые ожоги и повреждения внутренних. Прочитайте дополнительные сведения . Молния может также передаваться от наружного источника или электрической сети к электрическому оборудованию внутри дома или телефонной линии. Сила удара молнии может отбросить человека на несколько метров.

Поскольку физика повреждения ударом молнии отличается от таковой при воздействии генерированной электроэнергии Повреждения электрическим током Повреждения электрическим током от искусственных источников возникают в результате прохождения его через тело человека. Симптомы варьируют от ожогов кожи, повреждений внутренних органов и других. Прочитайте дополнительные сведения , понимание воздействия домашнего переменного тока нельзя экстраполировать на травму в результате удара молнии. Например, повреждения от удара молнией не определяются напряжением или силой тока. Хотя ток молнии обладает большим количеством энергии, действие молнии чрезвычайно короткое (1/10000 – 1/1000 секунд). В отличие от искусственных источников высокого напряжения разряд молнии почти никогда не вызывает серьезных поражений кожи и редко рабдомиолиз Рабдомиолиз Рабдомиолиз – это клинический синдром, при котором разрушаются ткани скелетнаых мышц. Симптомы и признаки включают мышечную слабость, миалгию и красновато-коричневую мочу, хотя эта триада признаков. Прочитайте дополнительные сведения или серьезные повреждения внутренних органов. Пострадавшие могут получить внутричерепные кровоизлияния Внутримозговое кровоизлияние Внутримозговое кровоизлияние – локальное кровотечение из кровеносных сосудов в паренхиму головного мозга. Наиболее частой причиной кровоизлияния является артериальная гипертензия. Типичными. Прочитайте дополнительные сведения в результате вторичной травмы, но редко от удара молнии как такового.

Молния может поражать сердце, но прежде всего воздействует на нервную систему, повреждая мозг, автономную нервную систему и периферические нервы.

Здравый смысл и предостережения

В отличие от электрической травмы высокого напряжения и высокой силы от искусственных источников, молния редко, если вообще когда-либо, вызывает серьезные раны кожи и редко приводит к рабдомиолизу или серьезным внутренним повреждениям тканей.

Общие справочные материалы

Davis C, Engeln A, Johnson EL: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of lightning injuries: 2014 Update Wilderness Environ Med 25(4 Suppl):S86-S95, 2014. doi: 10.1016/j.wem.2014.08.011.

Клинические проявления

Электрический разряд может вызвать асистолию или другие аритмии Аритмии Введение (Overview of Arrhythmias) Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами. Прочитайте дополнительные сведения либо такие симптомы дисфункции головного мозга, как потеря сознания, оглушенность или амнезия.

При ударе молнии возможно развитие паралича конечностей, появление пятен, похолодание кожного покрова, отсутствие пульса на нижних, а иногда и на верхних конечностях в сочетании с расстройствами чувствительности; причиной нарушений является, вероятно, повреждение симпатической нервной системы. Паралич конечностей характерен при поражении ударом молнии и обычно исчезает в течение нескольких часов, хотя иногда сохраняется некоторая выраженность пареза. Другими признаками удара молнии могут быть:

Незначительные ожоги кожи в виде точек или с перьевидным, разветвленным рисунком

Перфорация барабанной перепонки

Катаракта (в течение нескольких дней)

Неврологические расстройства могут включать оглушенность, когнитивный дефицит и периферическую невропатию. Могут наблюдаться нейропсихологические проблемы (например, расстройство сна, дефицит внимания, проблемы с памятью).

Диагностика

Распознавание осложнений со стороны сердца и головного мозга

Повреждения ударом молнии могут происходить при свидетелях и без свидетелей. Травмы, полученные без свидетелей, следует заподозрить, когда во время урагана или после него обнаруживают людей с амнезией Амнезии Амнезия – частичная или полная неспособность вспомнить прошлый опыт или неспособность сохранить новые воспоминания после причинного события. Это может быть результатом черепно-мозговой травмы. Прочитайте дополнительные сведения или без сознания. Все пациенты после удара молнии должны быть обследованы на предмет травматических повреждений.

Если травма тяжелая, можно сделать ЭКГ. Активность ферментов сердечной мышцы определяют при следующих состояниях:

Боли в грудной клетке

Изменения на ЭКГ

Изменение психического состояния

Пациентам с первоначально измененным или ухудшающимся психическим состоянием либо с очаговой неврологической симптоматикой, совместимой с поражением головного мозга, показана КТ или МРТ головного мозга.

Лечение

При остановке сердца или дыхания или их комбинации проводится сердечно-легочная реанимация (СЛР). При наличии автоматического наружного дефибриллятора следует воспользоваться им при остановке сердца. Пациенты, у которых остановка сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения произошла после удара молнии, в отличие от пациентов с остановкой сердца при других типах травмы, часто после успешных реанимационных мероприятий имеют отличный прогноз. В связи с этим, в отличие от типичных случаев массового поражения Обзор случаев, связанных с поражением оружием массового поражения (Overview of Incidents Involving Mass Casualty Weapons) Случаи массового поражения (СМП) – это события, приводящие к высокому числу смертельных исходов, достаточному для превышения имеющихся в наличии медицинских ресурсов. В число таких событий входят. Прочитайте дополнительные сведения , при которых пациентам с остановкой сердца присваивается низкий приоритет при сортировке, такие пациенты получают высокий приоритет, когда массовое поражение вызвано ударом молнии.

Проводится поддерживающая терапия. Введение жидкости обычно ограничивают, чтобы минимизировать потенциальный отек мозга. Большинство пациентов после удара молнией может быть выписано, если нет подозрений на поражение сердца или головного мозга.

Профилактика

Большинство повреждений ударом молнией может быть предупреждено, если следовать правилам безопасности. Люди должны знать прогноз погоды и иметь план укрытия, включающий эвакуацию в безопасное место (в идеале большое, жилое здание). Находясь на открытом воздухе они должны обратить внимание на погоду, чтобы реализовать план спасения при приближении грозы. Если слышен гром, люди уже находятся в опасности и следует искать убежища (например, здания или полностью закрытые транспортные средства). Небольшие открытые структуры, такие как вышка на крыше дома, не являются безопасными. Не следует выходить из убежища до тех пор, пока не пройдет 30 минут после последней молнии или раската грома.

Люди, находящиеся дома во время грозы, должны избегать прикосновений к водопроводным трубам и электрическим приборам, отойти от окон и дверей, не пользоваться проводными телефонами, игровыми консолями или компьютерами. Сотовые телефоны и другие портативные устройства, а также ноутбуки безопасны при их работе от заряда батареи, так как они не притягивают молнию.

Ключевые моменты

Повреждения при ударе молнии, как правило, вызывают нарушения ритма сердца и функции головного мозга, в отличие от электрических травм от искусственных источников, которые, как правило, вызывают ожоги кожи и повреждения внутренних тканей.

Подозревать травму от удара молнии следует при обнаружении на открытом пространстве после грозы пациентов без сознания или в состоянии амнезии.

При обследовании пациентов нужно исключить травматические повреждения, нарушения ритма сердца, повреждения головного мозга и сердца.

Лечение является симптоматическим.

Большинство повреждений ударом молнией может быть предупреждено, если следовать правилам безопасности.

Поражение молнией имеет мало общего с электротравмой или другими видами ожогов. Хотя молния является электрическим феноменом и подчиняется тем же физическим законам, что и электричество, поражения, возникающие вследствие удара молнией существенно отличаются от повреждений, наблюдаемых при электротравме. Лечение пострадавших от воздействия природного электричества, как и в случаях поражения бытовым электрическим током, может сопровождаться значительной летальностью. От удара молнией в США ежегодно погибают от 100 до 200 человек, т. е. больше, чем при других природных катастрофах вместе взятых.

1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

При электрических разрядах молнии напряжение может составлять от нескольких миллионов до 2 биллионов вольт (в среднем 10—30 млн В при ударах молнией). Сила тока при этом достигает от 2000 до 300 000 А. При поражении обычным электрическим током напряжение гораздо ниже, в большинстве случаев оно редко превышает 70 000 В. Космическое электричество (молния), напоминающее скорее прямой ток, действует как массивный противоудар, вызывая асистолию и остановку дыхания, в отличие от действия переменного тока, обычно используемого в бытовом электричестве, при поражении которым чаще возникает фибрилляция желудочков.

Фактором, представляющим, по-видимому, наиболее важное различие в комплексе поражения, является продолжительность воздействия электричества. В случаях поражения электричеством от генератора контакт с током чаще бывает более длительным; в результате происходит гибель кожи и электрический ток распространяется внутрь, вызывая обширное повреждение глубоко лежащих мышц, кровеносных сосудов, нервов и других структур.

В случаях же поражения молнией электрическое воздействие обычно длится от 1 до 100 мс. Продолжительность такого воздействия редко бывает достаточной для повреждения кожи (первичный изолятор организма от потока электричества). При этом ток проходит по наружной поверхности тела (так называемый феномен перекрытия, аналогично прохождению обычного электротока по поверхности металлического проводника. Таким образом, основная часть тока распространяется по поверхности тела. Если кожа пострадавшего влажная от пота или дождя, то прохождение тока может вызвать ожоги I и II степени, так как жидкость в потовых протоках превращается в пар. Кроме того, одежда может разорваться при внезапном расширении воды, превращающейся в пар. В связи с указанным выше феноменом истинные ожоговые раны (входные и выходные) редки и внутренние повреждения, обычно встречающиеся при поражениях электрическим током высокого напряжения, наблюдаются нечасто.

Существует 6 основных механизмов повреждений при ударе молнией.

· Поверхностная вспышка (или всплеск).

· Ток замыкания на землю (или заземление).

Прямой удар очевиден и не требует комментариев. Воздействие контактного напряжения происходит при прикосновении пострадавшего к различным предметам (таким, как стойка палатки или дерево), в которые ударяет молния. Поверхностнаявспышка или всплеск имеет место в том случае, когда молния, ударяющая в дерево, строение или другой объект с относительно высоким сопротивлением, поражает и живой объект (пострадавшего), у которого может быть меньшее сопротивление прохождению тока. Поверхностная вспышка возможна также у находящихся рядом лиц; вот почему во время грозы не следует стоять, тесно прижавшись, друг к другу или к дереву. Повреждение вследствие заземления, или ступенчатого напряжения, имеет место в том случае, когда пострадавший одной ногой или какой-либо частью тела соприкасается с землей рядом с точкой удара молнии, а остальная часть тела находится дальше от этой точки. Это обусловливает разницу потенциалов между частями тела и прохождение тока между ними или вокруг них. Термические ожоги могут возникнуть тогда, когда металлические предметы, носимые пострадавшим, сильно нагреваются или когда молния воспламеняет одежду.

Тупые повреждения могут быть обусловлены рядом механизмов. При ударе молнии пострадавший может быть отброшен на некоторое расстояние, что иногда сопряжено с получением тупой травмы. Кроме того, молния обладает взрывным эффектом; проходя через атмосферу, она нагревает создаваемый ею воздушный канал до 8000 °С. Это вызывает быстрое расширение воздуха, ударная волна воспринимается очевидцами (несколько позднее) как гром, а затем почти также быстро происходит сжатие воздуха в канале при быстром его охлаждении до 1500—2000 °С. Описан ряд случаев контузии, тупой травмы, переломов и вывихов.

Случаи, когда одним ударом молнии поражается несколько человек, не являются необычными. При этом отмечаются самые разные уровни и механизмы повреждения. Кроме того, поскольку молния может ударить дважды в одно и то же место, спасатели должны быть осведомлены о возможной новой опасности, если спасательные работы проводятся в эпицентре грозовой зоны.

2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В прошлом поражения, вызванные ударом молнии, путали с припадками, субарахноидальным кровоизлиянием и другими нарушениями целостности сосудов головного мозга, аритмиями и инфарктом миокарда, изнасилованием, повреждением спинного мозга и травмой головы, а также с отравлением тяжелыми металлами. В дифференциальной диагностике может помочь следующее:

1. указания на недавнюю грозу;

2. возникновение несчастного случая под открытым небом;

3. повреждение барабанной перепонки;

4. молодой возраст пострадавшего;

5. поражение несколько лиц одновременно;

6. поверхностные линейные или пунктирные ожоги или их патогномоничный вид (в форме дерева);

7. частичное или полное повреждение одежды.

Характер повреждений варьирует в зависимости от участка тела или органа, подвергшегося удару молнии. Несмотря на феномен перекрытия, небольшое количество тока может пройти через тело или же индуцироваться в организме. Хотя, как показывают исследования, смертность при ударе молнией обычно составляет лишь 20—30 %, серьезные осложнения и стойкие последствия наблюдаются у 2/3 выживших.

Поражение дыхательной и сердечно-сосудистой системы

Почти универсальной причиной смерти в подобных случаях является остановка сердца. Молния воздействует как массивный противоудар, вызывая асистолию, обычно носящую временный характер у практически здоровых взрослых молодого возраста, которые чаше всего и оказываются пострадавшими. К сожалению, остановка дыхания, которая часто сочетается с остановкой сердца, может быть значительно более длительной, чем прекращение сердечной деятельности. Это нередко приводит к достаточно выраженной гипоксии, так что сердце останавливается повторно вследствие аритмии, заканчивающейся фибрилляцией желудочков. При сортировке большого числа пострадавших следует учитывать этот феномен. Если пострадавший стонет и шевелится, обнаруживая явные признаки жизни, то, по крайней мере, может быть установлена степень стабильности жизненно важных функций организма; в таких случаях восстановление функций (хотя и с определенными последствиями травмы) является правилом. С другой стороны, пострадавшие без признаков жизни могут сохранять потенциал к восстановлению функций при соответствующем вмешательстве, включая проведение сердечно-легочной реанимации.

При поражении молнией определяются увеличение сердечной фракции креатинфосфокиназы (МБ), электрокардиографические признаки ишемии и повреждения миокарда, нарушения ритма сердца, миокардиальный некроз (при аутопсии), а также отек легких. Поражение сердца может происходить по нескольким механизмам, включая спазм артерий, непосредственное повреждение миокарда и тупую травму. Описаны также контузия легких, переломы ребер и другие проявления тупой травмы.

Новейшие схемы кардиореанимации не нуждаются в модификации для пострадавших от удара молнией. Аритмии лечатся стандартными методами. У всех пострадавших проводится электрокардиография и (ввиду возможного развития впоследствии застойной сердечной недостаточности) в течение нескольких часов осуществляется ЭКГ-мониторинг. Возникновение серьезных нарушений функции сердца не исключено, однако, и у асимптоматичных пациентов. При наличии признаков поражения и жалоб на загрудинную боль проводится также серийное исследование сердечных ферментов. Применение лидокаина (с профилактической целью) и других антиаритмиков может оказаться эффективным; однако такое их действие не проверено.

У некоторых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с признаками жизни, может наблюдаться транзиторная гипертензия, которая не требует лечения.

Ожоги, возникающие при ударе молнией, обычно бывают поверхностными и небольшими, за исключением случаев возгорания одежды, когда могут наблюдаться значительные термические ожоги. Наблюдаемые в подобных случаях ожоги могут лечиться стандартными методами. Поскольку ожоги обычно бывают поверхностными, глубокое поражение мышц с последующей миоглобинурией редко имеет место; тем не менее, проведение соответствующего исследования необходимо. Нагрузка жидкостью, применение маннитола и других диуретиков для коррекции миоглобинурии, как и проведение фасииотомии и некротомии требуются очень редко. Действительно, нагрузка жидкостью может усугубить состояние пациента с отеком мозга; поэтому инфузионную терапию следует проводить с осторожностью или вовсе не применять, если только пострадавший не находится в шоке по какой-либо другой причине. Профилактика столбняка осуществляется в соответствии со статусом иммунизации пациента.

Поражение нервной системы

После симптомов поражения сердца наиболее серьезными бывают признаки неврологических расстройств. Почти у 2/3 тяжело пострадавших наблюдается паралич нижних конечностей, а у 1/3 — паралич верхних конечностей. Конечности становятся холодными и безжизненными, а кожа — пятнистой и нечувствительной, пульсация в артериях не определяется. Обычно это обусловлено спазмом сосудов и нестабильностью симпатической нервной системы и проходит в течение нескольких часов, однако у некоторых пострадавших остаются стойкие парезы и парестезии. Обязательно проводится полное неврологическое обследование. Если неврологическая симптоматика не исчезает, следует исключить прямое или закрытое повреждение спинного мозга.

Судороги могут наблюдаться уже при поступлении пациента или же возникают позднее как осложнение другой травмы или патологического состояния. Необходимо корректировать гипоксию любой степени; судороги лечат стандартными методами, исключив предварительно внутричерепные повреждения, такие как субдуральная или эпидуральная гематома. У пациентов с пониженным уровнем сознания следует немедленно выполнить компьютерную томографию.

Прогноз для пациентов, поступающих в бессознательном состоянии и не отвечающих на раздражители, плохой. Кома может быть следствием длительной гипоксии, предшествовавшей реанимации, или же является результатом закрытой черепно-мозговой травмы. Правилом в таких случаях должно стать ограничение количества вводимой жидкости; показана компьютерная томография для исключения хирургически устранимых повреждений. В качестве возможной причины комы следует также учитывать наличие гипотермии, поскольку многие пострадавшие имеют влажную кожу (или одежду), что способствует развитию гипотермии.

У таких пациентов могут наблюдаться стойкие неврологические последствия, а именно: параплегия, гемиплегия, парез, неврит и невралгия, затруднения при точном счете или иные расстройства функции мозга, трудности с удержанием равновесия, бессонница, приступы панического страха, перемежающаяся активность симпатической нервной системы, хроническая субдуральная гематома, афазия и т. д. Нередко у пострадавших в течение нескольких дней отмечается некоторая спутанность сознания или стойкая амнезия на случившееся (в первые несколько дней), как у пациентов, подвергшихся электрошоковой терапии. Описаны случаи возникновения стойких изменений личности и психических заболеваний после удара молнией.

Наиболее часто наблюдается катаракта, возникающая либо во время поражения молнией, либо на протяжении 2-летнего периода после данного инцидента. Описаны случаи поражения глазного нерва, отслойки сетчатки и ее перфорации, появления увеита и ирита. Возникающее в результате расширение зрачков, не реагирующих на свет, не может рассматриваться как признак смерти мозга у пострадавших от удара молнией.

Более 50 % пострадавших имеют разрыв барабанной перепонки (односторонний или двусторонний), который возникает в результате воздействия силы сотрясения или вследствие перелома основания черепа. Это нередко просматривается, так как врач забывает исследовать внутреннее ухо, не предполагая о таком повреждении. Лечение состоит в удалении крови и инородных тел. Хирургическая коррекция любого дефекта обычно осуществляется в более поздние сроки после устранения некроза, деструкции кости или других повреждений, когда обеспечены условия для детальной экспертизы и оперативного вмешательства.

Костно-мышечная система

Описаны случаи переломов лопатки, ключиц, черепа и длинных костей, однако у пострадавших от удара молнией они, по-видимому, наблюдаются реже, чем при поражениях электрическим током высокого напряжения. Могут отмечаться и вывихи. Всегда необходимо предпринимать поиск закрытых повреждений, о механизме которых говорилось выше.

Воздействие удара молнией на беременных примерно в 50 % случаев приводит к выкидышу плода и в 25 % — к гибели новорожденного; у 25 % беременных женщин рождаются здоровые, жизнеспособные дети без признаков каких-либо повреждений. Прогнозирование, основанное на определении триместра, в котором произошел удар молнии, или на основании каких-либо других факторов невозможно ввиду недостаточного числа описанных случаев.

Лабораторные исследования

Обязательные исследования перечислены. Показания к проведению более детальных лабораторных анализов, дополнительных рентгенологических исследований и мониторинга зависят от тяжести поражения, а также симптомов и признаков, имеющихся у пациента.

Обязательные исследования у пострадавших от удара молнией

· Полный клинический анализ крови

· Анализ мочи на миоглобин; определение азота мочевины и креатинина Исследование сердечных изоферментов ЭКГ-мониторинг

· Получение соответствующих рентгенограмм и КТ-сканирование в случае снижения уровня сознания

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

Кафедра судебной медицины лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Кафедра судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета

Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы; Кафедра судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Случай поражения атмосферным электричеством

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(2): 44-46

Кильдюшов Е. М., Баринов Е. Х., Скребнев А. В., Ромодановский П. О. Случай поражения атмосферным электричеством. Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(2):44-46.
Kil'diushov E M, Barinov E Kh, Skrebnev A V, Romodanovskiĭ P O. An injury by atmospheric electricity: case report. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2013;56(2):44-46. (In Russ.).

К одному из самых загадочных явлений, наблюдаемых на нашей планете, относят молнию. Как показал еще Бенджамин Франклин (1706—1790), молния представляет собой электрические разряды, переносящие на землю отрицательный заряд величиной несколько десятков кулон, а амплитуда тока при ударе молнии составляет от 20 до 100 кА.

Средняя длина молнии около 2,5 км, а некоторые ее разряды могут распространяться в атмосфере на расстояние до 20 км. Скоростная фотосъемка показала, что разряд молнии длится несколько десятых долей секунды и состоит из нескольких еще более коротких разрядов. Этот разряд, собственно говоря, состоит из нескольких повторных, идущих обычно по пути наименьшего сопротивления, проложенному первым разрядом. Одна молния вследствие своего разветвления может ударить в землю в нескольких местах.

Молния в отличие от технического электричества может поражать не только одного человека, но и группы людей. Обычно наблюдают линейные молнии, которые происходят за десятитысячные доли секунды. Как правило, это разветвленные и ярко светящиеся разряды, сопровождающиеся громом и протеканием тока на десятки и сотни километров [1].

Принято считать, что ежесекундно около 50 молний ударяют в поверхность Земли, в среднем поражая 6 раз за год каждый ее квадратный километр.

Установление факта поражения атмосферным электричеством нередко представляет значительные трудности, что требует обязательного участия судебно-медицинского эксперта в осмотре места происшествия, тщательного исследования трупа, детального изучения обстоятельств смерти. Это становится актуальным в связи с участившимися в последнее время грозовыми дождями и случаями поражения граждан атмосферным электричеством (молнией) [1].

Поражающие факторы молнии принято делить на первичные и вторичные. Первичные повреждающие факторы атмосферного электричества в принципе не отличаются от таковых технического электричества. Вторичные же повреждающие факторы молнии связаны с переходом энергии атмосферного электричества в иные виды энергии вне организма пострадавшего. К ним относят: световую и звуковую энергии, ударную волну [1, 2].

Световой эффект возникает от сильного нагревания воздуха (более 10 000 °С), следствием чего является мощный световой импульс (молния). Ударная волна возникает в результате разогревания воздуха и повышения давления в зоне разряда атмосферного электричества, сопровождается звуковым эффектом (гром). Она бывает настолько сильной, что вызывает взрывоподобное действие воздуха, способное оторвать части тела или отбросить человека на некоторое расстояние [1].

В нашей практике мы встретили случай, в котором имели место первичные и вторичные поражающие факторы молнии.

Гр-ка К., 29 лет, находилась на улице, когда внезапно началась гроза с сильным дождем. В момент начала грозы гр-ка К. разговаривала по мобильному телефону, который был поднесен к правой ушной раковине. Согласно показаниям свидетелей, линейный разряд атмосферного электричества, сопровождавшийся звуковым эффектом (гром), пришелся в область мобильного телефона, правой ушной раковины и грудной клетки. Тело потерпевшей было отброшено на несколько метров от места, где она находилась. Отмечено скольжение тела по асфальту. В агональном состоянии потерпевшая была доставлена прохожими в районную поликлинику, располагавшуюся рядом с местом происшествия, где и была констатирована смерть. Труп был осмотрен оперативно-следственной группой с участием дежурного судебно-медицинского эксперта в кабинете поликлиники. В ходе осмотра трупа было зафиксировано, что вся одежда на трупе влажная. На верхней одежде имелись следы наложения сыпучего, похожего на грязь вещества и следы действия высоких температур и механических повреждений. Были зафиксированы обнаруженные телесные повреждения и трупные явления. Мобильный телефон с места происшествия доставлен не был.

При судебно-медицинской экспертизе было проведено детальное исследование одежды потерпевшей. В ходе исследования было установлено: толстовка серого цвета с капюшоном, влажная, из хлопчатобумажной ткани, при осмотре рукавов спереди отмечены хаотично располагающиеся загрязнения в виде пятен неправильной овальной формы желтого цвета размером от 1,5×1 до 6×4 см. Бюстгальтер темно-фиолетового цвета из синтетической ткани. При осмотре правой и левой чашечки обнаружено четыре разрыва неправильной овальной формы с дефектом ткани размером от 1,5×1 до 4×5 см (см. рисунок, а, на цв. вклейке). Рисунок 1. Повреждения на одежде и теле потерпевшей. а — на бюстгалтере. Края их неровные, имеют темно-бурый цвет. Джинсы синего цвета с двумя боковыми прорезными карманами и двумя задними накладными карманами без содержимого, у верхнего края левого бокового кармана имеется разрыв зигзагообразной формы, ближе к вертикальной направленности, длиной 8 см, располагающийся в 6 см от свободного края пояса и 5,2 см от левого бокового шва (см. рисунок, б, на цв. вклейке). Рисунок 1. Повреждения на одежде и теле потерпевшей. б — на джинсах. Данный разрыв охватывает ткань левой брючины и задней стенки кармана, выполненной из белой хлопчатобумажной ткани. При осмотре ткани кармана обнаружен аналогичной формы разрыв длиной до 10 см, края его разволокнены и имеют дополнительные надрывы длиной от 1 до 3 см. Надрывы имеют горизонтальную направленность. При осмотре задней поверхности левой брючины обнаружен вертикальный разрыв длиной 36,5 см щелевидной формы, края и концы его разволокнены. Нижний конец расположен в 15 см от свободного края брючины. На расстоянии 2 см от верхнего конца вышеописанного разрыва имеется четыре разрыва длиной от 1 до 2,5 см. Все эти разрывы идентичной формы и направленности и расположены в 36 см от свободного края пояса. В области левой брючины в 1 см от левого бокового шва обнаружен разрыв длиной 5 см щелевидной формы и вертикальной направленности, с разволокненными краями, закругленными концами. На задней поверхности правой брючины в 34,5 см от свободного края и в 4 см от правого бокового шва имеются три разрыва длиной от 0,5 до 1,5 см, края которых разволокнены, все они щелевидной формы и вертикальной направленности. Трусы серого цвета из хлопчатобумажной ткани. При осмотре свободного края (пояса из резинки) слева обнаружен дефект ткани на участке длиной до 4 см, шириной 1 см, в центре с перемычкой в виде ткани и резинки. Края неровные, темно-бурого цвета. С трупом доставлены кеды черного цвета на шнурках, матерчатые, влажные, на резиновой подошве розового цвета с вставками серого цвета. При осмотре задника левого кеда обнаружено расхождение ткани по шву до основания подошвы длиной 6,5 см, края поврежденного участка обуви разволокнены.

В ходе исследования внутренних органов трупа было выявлено их резчайшее венозное полнокровие в сочетании с выраженными циркуляторными нарушениями, а также субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния, отек головного мозга и легких. Как показали результаты судебно-гистологической экспертизы, в области ожогов грудной клетки, ушной раковины и бедра наблюдались признаки действия на кожу атмосферного электричества, проявившиеся значительным утолщением эпидермиса в коже, представленным в виде тонкой полосы несколько базофильного окрашивания, со штриховыми, гиперхромными, горизонтально расположенными ядрами клеток наружного эпителиального влагалища волосяного фолликула, со сглаживанием сосочков дермы, с гомогенизацией и расслоением дермы, с наличием на поверхности эпидермиса скоплений очень мелких частиц черного цвета.

При спектральном исследовании кожи мочки правой ушной раковины было выявлено повышенное содержание железа, марганца, кремния, меди, что может быть обусловлено воздействием травмирующего предмета, имеющего в своем составе и/или на своей поверхности эти элементы. При спектральном исследовании кожи грудной клетки из области ожога данных элементов выявлено не было. Следует отметить тот факт, что обнаруженные элементы входят в состав комплектующих мобильного телефона, который находился в руке потерпевшей в момент поражения атмосферным электричеством.

Полученные данные позволили сделать вывод о том, что часть повреждений на одежде и теле потерпевшей обусловлена действием высоких температур, имевших место при контакте атмосферного электричества с телом, а другая часть повреждений возникла при скольжении тела по асфальту во время действия ударной волны. При этом местом первоначального контакта атмосферного электричества с телом потерпевшей явилась правая ушная раковина, к которой был прижат мобильный телефон.

При воздействии атмосферного электричества на человека существенное влияние на исход поражения оказывает петля тока. Танатогенез в ряде случаев может быть обусловлен гипоксией и гиперкапнией, возникающими из-за рефлекторного спазма коронарных артерий с последующей фибрилляцией желудочков или в результате судорожного сокращения мышц грудной клетки и мышц, спазмирующих голосовую щель. Если в зону потока электронов попадает сердце, то в результате непосредственного действия электрического тока на сердечную мышцу может наступить фибрилляция желудочков. Электрический ток также может воздействовать на сердечную мышцу и рефлекторным путем.

Анализ полученных данных позволил сделать вывод о том, что смерть гр-ки К., 29 лет, наступила от рефлекторной остановки сердца вследствие поражения молнией, что подтверждено выявленными морфологическими признаками, характерными для данной причины смерти.

Как видим, смертельные поражения молнией представляют значительную редкость.

Зачастую, смерть от поражения молнией наступает в обстановке, не вызывающей сомнений, часто при свидетелях, при нескольких пострадавших. Изменения, вызываемые молнией, настолько специфичны, что исследование трупа позволяет установить истинную причину смерти без особых затруднений. Однако, в ряде случаев причина смерти не настолько очевидна и требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с травмами и заболеваниями.

Так, в одном из наблюдений, труп мужчины обнаружен у берега реки Енисей. На исследование в морг труп доставлен без одежды. Из повреждений имелись древовидно-разветвленные фигуры светло-красного и розового цвета на передней поверхности грудной клетки и ожоги кожи левой кисти. Наружным осмотром трупа не исключалась смерть от утопления. При внутреннем исследовании была выявлена картина острой смерти в виде полнокровия внутренних органов, жидкого состояния крови в полостях сердца и сосудах, кровоизлияний под слизистые и серозные оболочки. Несмотря на крайне скудные обстоятельства дела и неспецифичные изменения во внутренних органах, эксперт сумел заподозрить смерть от поражения атмосферным электричеством и подтвердить своё предположение данными гистологического и медико-криминалистического исследований: некрозы базального и шиловидного слоев эпидермиса с образованием пустот, не содержащих жидкости, глубокие дефекты с кровоизлияниями в дерме на глубине потовых желез, вытягивание клеток базального слоя перпендикулярно к поверхности кожи, резкое уплощение эпителия, разво-локнение коллагеновых волокон собственно кожи, парез сосудов кожи и подкожной клетчатки. Таким образом, тщательный анализ всех имеющихся данных позволил исключить все прочие причины смерти, в том числе и смерть от утопления.

Рис. 1. Электроожоги от воздействия молнии

В связи с вышеизложенным, полагаем, что:

при анализе всех случаев, подозрительных на электротравму, необходимо подробно выяснять обстоятельства происшествия;
тщательно описывать и оценивать каждое повреждение с обязательным гистологическим и медико-криминалистическим исследованием участков, подозрительных на электрометки;
применять фотографический и схематический методы для документального обоснования причины смерти.

Нам также представляется целесообразным отображение отдельных видов электротравм в соответствующих графах отчётной документации районных судебно-медицинских отделений для облегчения последующего выявления и анализа смертельных случаев поражения атмосферным электричеством.

Трудно себе представить какое-нибудь природное явление, которое бы вызывало у людей такой же панический страх, как разряд молнии. Люди боялись гроз и молний во все века. Боялись как смерть, настигающую человека с неба, и от которой невозможно спрятаться. Это, в свою очередь, породило множество мифов и заблуждений, которые заняли прочное место в общественном сознании. С другой стороны, в нашу цивилизованную эпоху мы не привыкли особо опасаться грозовых туч на небе, воспринимая грозу как не более, чем временные неотвратимые осадки. Так стоит ли на самом деле бояться гроз, подобно нашим предкам? Увы, стоит.

По статистическим данным, ежегодно от ударов молнией погибает 24 000 человек, и гораздо большее число пострадавших получают различной степени травмы. В США ежегодно регистрируется в среднем около 40 смертей вследствие удара молнией, что, например, превышает аналогичный показатель для гибели в снежных лавинах (30 в год). Эпидемиология поражений молнией напрямую связана с географией грозовой активности. К примеру, наибольшая грозовая активность в мире регистрируется в Центральной Африке, где в связи с климатическими и географическими особенностями грозы могут формироваться круглогодично. Жители сельской местности имеют больший риск пострадать от воздействия молнии в сравнении с городскими жителями в связи с особенностями условий труда (преимущественно на улице) и отсутствием надежных укрытий в виде капитальных зданий. Отмечены также случаи поражения молниями с множественными пострадавшими.

Мифы и заблуждения в отношении поражения молнией

Механизмы поражения молнией

Различают следующие виды поражения молнией:
1. Прямой удар составляет 3–5 % от всех вариантов поражения молнией. Возникает при непосредственном прохождении тока молнии через жертву. Данный путь наиболее вероятен, когда человек находится на открытой площадке и не способен найти укрытие. Можно подозревать, что такой путь должен демонстрировать наибольшую летальность, однако исследования не подтверждают этого.

2. Контактное поражение происходит тогда, когда человек прикасается к объекту, через который проходит молния. Например, человек прикоснулся к водопроводному крану в момент распространения молнии по водосточной трубе, стоя на земле. Частота такого поражения составляет 1–2 %

Профилактика поражений молнией

К сожалению, наши предки в своем паническом страхе перед молниями не ошибались. Абсолютно безопасного укрытия от молнии не существует. Потенциальная опасность сохраняется всегда, даже тогда, когда человек находится внутри больших зданий. Однако, выбирая укрытие, человек может свести вероятность поражения молнией к минимуму. Наиболее надежным укрытием будет крупное здание, в котором следует находиться как можно дальше от окон и дверей. На втором месте по безопасности из доступных укрытий будет стоять автомобиль с металлической крышей, с закрытыми дверями и окнами. На природе предпочтительными укрытиями будут являться глубокие пещеры, глубокие канавы или густой лес. Наименее безопасными местами являются одиноко стоящие объекты, неглубокие пещеры, деревянные навесы, где сохраняется высокая вероятность пострадать по механизму шагового напряжения или контактного поражения.

Клинические варианты поражения молнией

Остановка дыхания и кровообращения

Поражение сердечно-сосудистой системы
У пациентов после удара молнии могут отмечаться такие симптомы как подъем сегмента ST, увеличение интервала QT, признаки кардиомиопатии, увеличение концентрации маркеров повреждения кардиомиоцитов. Причем повышение концентрации последних не коррелирует с реальным поражением кардиомиоцитов, в связи с чем не имеет диагностического значения и, как правило, купируется самостоятельно в течение первых 3 суток. Изменения на ЭКГ также чаще всего имеют преходящий характер и сохраняются до 3 суток и более. Также могут наблюдаться признаки перикардита, сохраняющиеся в течение нескольких месяцев после травмы. К другим эффектам воздействия на систему кровообращения можно отнести лабильность артериального давления и снижение автоматизма миокарда, сохраняющиеся на протяжении недель и месяцев.
В связи с возможным поражением сердечно-сосудистой системы всем пациентам после опражения молнии следует проводить скрининг ЭКГ и эхокардиографию. При наличии отклонений от нормы таким пациентам требуется медицинское наблюдение в условиях стационара.

Поражение нервной системы

Одним из самых ярких вариантов поражения нервной системы является кераунопаралич — расстройство автономной нервной системы, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом, как правило, более выраженным в области нижних конечностей. К признакам этого состояния относятся ослабление периферического пульса вплоть до его исчезновения, бледность, цианоз, нарушение чувствительности в конечностях, нарушение их моторики. Как правило, такое состояние купируется самостоятельно в течение нескольких часов, однако требует стационарного наблюдения, поскольку данные симптомы могут говорить о других возможных повреждениях нервной системы.
Среди других острых состояний, развивающихся сразу после травмы, можно выделить стойкие повреждения и преходящие нарушения. К стойким относят спровоцированные молнией внутричерепные кровоизлияния, чаще локализующиеся в области базальных ганглиев и ствола мозга, инфаркт головного мозга, синдром обессоливания головного мозга (CSWS), а также поражение периферических нервов.
Также в литературе описано большое количество неврологических синдромов, развивающихся спустя длительное время после поражения молнией. Среди них, например, можно выделить прогрессирующую миелопатию с преимущественным поражением шейно-грудного отдела спинного мозга, прогрессирующую спустя недели или месяцы после травмы. Клинически она проявляется в виде снижения чувствительности и нарушении моторики на уровне поражения.
Учитывая возможные органические повреждения головного мозга при ударе молнии, всем пациентам с нарушением сознания или с отклонениями, выявленными при неврологическом осмотре, показано проведение компьютерной томографии головного мозга.

Поражение кожи

Наиболее частым вариантом поражения кожи являются ожоги. При поражении молнией распространение тока, как правило происходит по поверхности кожи. В местах повышенного потоотделения, либо там, где на коже присутствуют капли дождя, это вызывает закипание воды, что приводит к появлению линейных или точечных ожогов. Также для поражения молнией характерны ожоги в области соприкосновения с металлическими предметами (например, украшениями). Во избежание таких ожогов рекомендуется снимать с себя в грозу кольца, браслеты и другие металлические украшения. Ожоги после поражения молнией подлежат лечению по стандартным протоколам лечения ожогов. Обширные поражения, требующие трансплантации кожи, для поражений молнией не характерны.
Другим вариантом поражения кожи при воздействии молнии являются фигуры Лихтенберга — узорчатые образования на коже, напоминающие рисунок папоротника, появляющиеся обычно в течение первого часа после поражения и исчезающие в течение 24 часов. Патогенез их до настоящего времени не известен. Проведение специального лечения при их появлении не требуется.

Поражение органа слуха

При поражениях молнией нередко наблюдается временное снижение слуха. Предполагается, что это связано с преходящим нарушением сенсорной функции. При наличии вторичной травмы, например, перелома височной кости, нарушения слуха могут иметь стойкий характер. Поражение органа слуха наиболее характерно для случаев поражения молнией через телефонный провод. Другим поражением аудиовестибулярного аппарата, характерным для тяжелых поражений, является разрыв барабанной перепонки, который может наблюдаться в 30–50 % случаев. Легкие случаи разрыва барабанной перепонки, как правило, заживают самостоятельно на фоне консервативного лечения. Оторея наблюдается редко и может быть признаком сопутствующего перелома основания черепа.

Поражение органа зрения

Поражение глаза может быть связано с нагревом тканей глаза, прохождением через них тока, вследствие светового воздействия или сочетания этих факторов. Наиболее характерным вариантом поражения является катаракта, которая развивается в первые 2–4 дня, но может и позже, спустя месяцы и годы после повреждения. Описаны и другие повреждения тканей глаза, такие как разрыв радужной оболочки, повреждения роговицы, увеиты, иридоциклиты, хориоретинит, отслоение сетчатки и др. Также после поражения молнией нередко наблюдается преходящее снижение зрения без выявленных органических повреждений. В ряде случаев может наблюдаться мидриаз, анизокория, синдром Горнера, снижение реакции на свет. Эти нарушения также могут иметь как постоянный, так и стойкий характер. В любом случае, при поражении молнией с сопутствующей остановкой кровообращения не следует ориентироваться на зрачковые рефлексы для определения жизнеспособности головного мозга.

Беременность

В литературе описано всего 13 случаев поражения молнией беременных женщин. Среди них материнская смертность как таковая отсутствовала, но внутриутробная смерть плода зафиксирована в половине случаев. Вероятно, это связано с большей токопроводностью амниотической жидкости и более выраженным воздействием молнии на плод, чем на организм матери. Также воздействие молнии может стимулировать преждевременные роды.

Заключение

Повреждения молнией встречаются все же не так часто, характер поражений в структуре таких пациентов неоднороден, к тому же эти травмы непрогнозируемы, поэтому проведение каких-либо клинических исследований для формирования достаточной доказательной базы весьма затруднено. Многие выводы и рекомендации являются следствием понимания физики и физиологии поражений молнией и не имеют достаточной доказательной основы. Требуется время и новые данные для их подтверждения. Однако имеющихся данных достаточно для адекватного оказания помощи реальным пострадавшим.

Читайте также: