Пограничная структура личности реферат

Обновлено: 02.07.2024

Индивидуальное консультирование, Гештальт-терапи, Групповая терапия 8 952 150 6622

Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит . Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то, когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком, тот станет еще более беспокойным.

Для иллюстрации давайте рассмотрим защиту примитивного обесценивания, поскольку обесценивание знакомо любому терапевту, и эту подсознательную стратегию легко понять без обсуждения, которое будет представлено в следующей главе. Интерпретация такой защиты может выглядеть следующим образом: “Вы, определенно, любите лелеять все мои недостатки. Возможно, это защищает вас от необходимости допустить, что вы нуждаетесь в моей помощи. Возможно, если бы вы никогда не принижали меня, то чувствовали бы себя “приниженно” или стыдились. Поэтому вы пытаетесь избежать этого чувства”. Пограничный пациент может высмеять подобную интерпретацию, недоброжелательно допустить ее или принять молчаливо, но, в любом случае, он подаст некоторые знаки, свидетельствующие об уменьшении беспокойства. Психотик же реагирует увеличением беспокойства, поскольку для человека, испытывающего экзистенциальный страх, обесценивание силы терапевта, возможно, является единственным психологическим способом, посредством которого он достигает чувства защищенности от уничтожения.

Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции идентичности . Их ощущение собственного “Я”, вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры в их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным, оживляющим описанием узнаваемых человеческих существ. Типичный ответ: “Моя мать? Мне кажется, она просто обычная мать”. Они часто дают глобальные и минималистские описания, например: “Алкоголик. И все.” В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности.

Кроме того, пограничные клиенты, имея дело со своими ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите. Одна из моих пациенток пришла в полную ярость от вопросника, который был предложен ей в ходе стандартной приемной процедуры в клинике. Он содержал раздел незаконченных предложений, где клиента просили заполнить пустые места: “Я человек такого типа, который………..”. “Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?” – злилась она. Спустя несколько лет и бесчисленное количество сессий она размышляла: “Сейчас я смогла бы заполнить эту форму. Интересно, почему это настолько вывело меня из себя?”

Во-первых, ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в такой степени, как у шизофреников. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует.

Во-вторых, для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами) проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной проблеме.

Несмотря на только что упомянутые различия между пограничными и психотическими людьми, следует сказать, что обе эти группы, в отличие от невротиков, в большой мере полагаются на примитивные защиты и страдают от базового нарушения в ощущении собственного “Я”. Область опыта, в которой эти две группы различаются радикально, – это тестирование реальности . Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень “понимания болезни” пациентом – для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками.

Этот вопрос несколько иначе уже обсуждался в предыдущих разделах, где люди невротического уровня были противопоставлены людям, находящимся на психотическом краю спектра. Кернберг (Kernberg, 1975) предложил заменить этот критерий “адекватностью ощущения реальности”, поскольку пограничный клиент может неустанно отрицать психопатологию и, тем не менее, демонстрировать уровень понимания всего того, что является реальным или общепринятым. Это обстоятельство и отличает его от психотика.

Пограничный человек признает, что это действительно необычно и посторонние могут не понять значения татуировки. Психотик, скорее всего, испугается и смешается, поскольку ощущение того, что его не понимают, глубоко его беспокоит. Различия в реакциях, которые Кернберг и его соавторы (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, & Appelbaum, 1989) описали на основе клинического опыта и эмпирического исследования, имеют смысл в контексте психоаналитических предположений о симбиотической природе психоза, а также проблем сепарации-индивидуализации людей с пограничной патологией.

Как было замечено выше, способность пограничной личности наблюдать свою патологию – по крайней мере, аспекты, впечатляющие внешнего наблюдателя, – сильно ограничена.

Люди с пограничной организацией характера приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеждению пациента, связаны со “стрессом”. Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности и так далее. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики.

Обычно первым знаком является следующее: интервенции, которые, как считает терапевт, были бы полезными, встречаются как атаки. Иными словами, терапевт пытается найти доступ к наблюдающему Эго, а пациент его не имеет. Он знает только, что некоторые аспекты его собственного “Я” подвергаются критике. Терапевт продолжает попытки создать подобие рабочего альянса, возможного с пациентами невротического уровня, и снова терпит неудачу.

Только после того, как терапия приведет к некоторым существенным структурным изменениям, – что, по моему опыту, потребует приблизительно два года, – пациент изменится достаточно, чтобы понимать: терапевт пытался работать с ним на уровне характера. Тем временем, многие симптомы эмоционального стресса могут исчезать, но работа, как правило, будет беспорядочной и фрустрирующей для обеих сторон.

Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с разговорами о самоубийстве, демонстрируя “просьбу о помощи – отвергающее помощь поведение”.

Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери (“Я могу сделать это сам!”) и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях. Мастерсон полагает: в своей жизни пограничные пациенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препятствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности.

Являются ли эти представления об этиологии правильными или нет, но его наблюдения о попадании пограничной личности в ловушку сепарации и индивидуации помогают понять изменчивые, требовательные и часто приводящие в замешательство качества пограничных пациентов. В главе 4 я буду обсуждать следствия, вытекающие из этого затрудненного процесса сепарации-индивидуации.

Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность, пребывая в одном психическом состоянии, воспримет терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже) – как слабого и достойного презрения.

Многие аналитики, работающие в условиях стационара (G. Adler, 1973; Kernberg, 1981), заметили, что работники психиатрических учреждений либо имеют тенденцию выказывать чрезмерное сочувствие к пограничным пациентам (рассматривая их как несчастных, слабых созданий, требующих любви для роста), либо относятся к ним чрезмерно карательно (считая их требовательными, склонными к манипуляциям, которые необходимо ограничивать).

Служащие стационарных заведений во время обсуждения планов лечения пограничных клиентов часто оказываются поделенными на два лагеря (Gunderson, 1984). Частные практики, проводящие лечение не в стационаре, могут внутренне колебаться между двумя позициями, отражая каждую сторону конфликта клиента в различные моменты времени. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, если не получает ее.

Заключение

Эта глава дает беглый обзор усилий, необходимых для проведения различий между уровнями зрелости организации характера. Отталкиваясь от деления Крепелина на здоровых и больных, через психоаналитические концепции симптомов или невроза характера до современной системы нозологии, выделяющей структуру невротического уровня, пограничную структуру и структуру психотического уровня, терапевты пытались объяснить различные реакции отдельных клиентов на попытки помочь им. Я стремилась доказать, что оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация-индивидуация, эдиповый), способности к объектным отношениям (монадические, диаидные, триаидные) и чувства собственного “Я” (затопленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики.

Дополнительная литература

В сфере общей психоаналитической теории развития будет полезен недавний труд Тайсонов (Tysons, 1990). Для того, чтобы проследить связь теории развития и диагноза, можно посмотреть две книги Бланков (G. Blanck & R. Blanck, 1979, 1986), имеющие два раздела на данную тему. Немного более трудным источником, но стимулирующим понимание психопатологии с точки зрения теории развития, является книга Джиоваччини “Нарушение в развитии” (Giovacchini, “Developmental Diaorders”, 1986).

Для подробного изучения различий между невротическими симптомами и невротическим характером я рекомендую главу “Нарушения характера” (“Character Disoders”) в классическом труде Феничела (Fenichel, 1945). Менее пугающим и очень легко читающимся введением в аналитические идеи, касающиеся психопатологии, является вводный текст Немия (Nemiah, 1973). Джозеф (Joseph, 1992) и Актар (Akhtar, 1992) недавно опубликовали интегрирующие книги, которые на более глубоком уровне излагают некоторые затронутые здесь характерологические вопросы.

За последние десятилетия New York University Press опубликовал превосходное собрание статей по неврозам (Lax, 1989), психозам (Buckley, 1988) и пограничным состояниям (M. Stone, 1986). Для обзора феноменологического подхода к психозу “Расщепленное Я” Лэйнга (Laing, “The Divided Self”, 1965) все еще не имеет себе равных. Книга “Психотическое ядро” Эйгена (Eigen, “The Psychotic Core”, 1986) трудна, но вознаграждает за потраченные усилия. Литература по пограничным состояниям носит настолько многосторонний характер и настолько многочисленна, что в ней нетрудно потеряться, но сжатый обзор Мейсснера (Meissner, 1984) и собрание содержательных статей Хартколлиса (Hartcollis, 1977) будут хорошим началом в этой области.

Любой человек на основании своего жизненного опыта знает, что все люди – разные. Кто-то вполне может иметь высокую степень развития Эго и интегрированную идентичность, но при этом он будет все еще сохранять большую тревожность с примитивной защитой.

Даже в конце XIX века некоторые психиатры замечали, что у них имеются пациенты, которые, по-видимому, заселили "пограничную землю" между здоровьем и болезнью (Rosse, 1890). В середине XX века стали появляться идеи о личностной организации, предполагающие существование промежуточной зоны между неврозами и психозами.

Термин "пограничный" (borderline) имеет разнообразные значения. Дело не только в том, что депрессивный человек с пограничными чертами сильно отличается от нарциссического, параноидного или истерического пограничного пациента, но и в том, что внутри категории пограничного существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза, с другой (Grinker и др., 1968).

Чем ближе психология пациента к невротической, тем более положительно он будет реагировать на более "неприкрытое" лечение, в то время как клиенты, находящиеся на грани психоза, лучше реагируют на более поддерживающую терапию. Люди не одномерны: каждая невротическая личность обладает некоторыми тенденциями пограничной, и наоборот.

Несмотря на изменения взаимоотношений с реальностью и ощущения этой реальности, пациенты в пограничном состоянии, в отличие от пациентов с психотическими реакциями, сохраняют способность к проверке реальности.

Симптомы пациентов с пограничной организацией личности, прежде всего невротические симптомы и патология характера, обладают рядом особенностей, которые указывают на наличие пограничной организации личности, и лишь при внимательном диагностическом осмотре можно обнаружить особые сочетания различных невротических симптомов.

Ни один из этих симптомов сам по себе не является признаком пограничной организации. На пограничную организацию личности четко указывает лишь наличие двух и особенно трех из перечисленных ниже симптомов. Все эти дескриптивные элементы являются лишь предположительными диагностическими признаками пограничной организации личности.

Окончательный диагноз зависит от характеристики патологии Эго, а не от дескриптивных симптомов. Ниже перечислены симптомы, которые характерны для пациентов с пограничной организацией личности. Следует заметить, что число подобных симптомов отнюдь не исчерпывается этим списком.

Тревога

Этот симптом имеет особое значение и при наличии других симптомов или патологических черт характера, следовательно, тревога обладает большей связывающей силой, чем остальные симптомы и черты характера.

Ей не уступает лишь реакция хронической тревоги, вторично приобретающая специфическое значение конверсионного симптома, но это можно обнаружить лишь при помощи аналитического исследования.

Кроме того, при интенсивной терапии некоторые пациенты могут использовать тревогу в качестве орудия сопротивления — защитной операции, которая приобретает хронический характер, — и этот тип тревоги следует исключить при обсуждении тревоги, о которой пойдет речь в данной статье.

Полисимптоматический невроз

У многих клиентов одновременно наблюдается несколько невротических симптомов, но здесь будет говориться только о клиентов, у которых выражены два или более симптома из числа невротических симптомов, описанных ниже.

Кроме того, в данном случае большое значение имеют фобии, связанные с собственным телом или внешностью (боязнь покраснеть от стыда, боязнь говорить в присутствии других людей, страх перед тем, что тебя рассматривают), в отличие от фобий по отношению к внешним объектам (типичные страхи перед животными, страх перед грозой, боязнь высоты и т.д.) и фобий, имеющих тенденцию перехода в обсессивный невроз (боязнь грязи, боязнь испачкаться). Предположительным доказательством пограничной организации личности являются и многочисленные фобии, особенно те, которые связаны с социальными ограничениями и паранойяльными тенденциями.

Обсессивно-компульсивные симптомы, носящие Эго-синтонный характер и, следовательно, обладающие качествами сверхценных идей и действий.

Важно также обращать внимание на пациентов с навязчивыми идеями паранойяльного или ипохондрического характера.

Особенно если они носят хронический характер или представляют собой существующую в течение многих лет устойчивую болезненную моносимптоматическую конверсионную реакцию, а также сложные конверсионные симптомы, граничащие с телесными галлюцинациями, включающие в себя комплексные ощущения или последовательность странных движений.

Эта нередкая и противоречивая констелляция, вероятно, больше относится к патологии характера, чем к симптоматическому неврозу. О ней следует упомянуть здесь, так как при пограничной организации личности у пациента часто обнаруживается чрезмерная озабоченность своим здоровьем и хроническая боязнь заболеть, проявляющаяся в виде хронических симптомов, ритуалов в отношении своего здоровья и ухода из общественной жизни с целью сосредоточиться на своем здоровье и симптомах. Этого не происходит у пациентов, страдающих интенсивной тревогой с умеренными ипохондрическими тенденциями, вторичными по отношению к реакции интенсивной тревоги.

Это типичное сочетание, позволяющее сделать предположительный диагноз о пограничной организации личности. Правда, слабые паранойяльные черты и некоторые вторичные по отношению к тревоге ипохондрические признаки наблюдаются у многих пациентов, но я здесь имею в виду лишь пациентов с довольно сильными и отчетливыми паранойяльными признаками и отчетливыми ипохондрическими признаками, когда последние не являются вторичными по отношению к реакции интенсивной тревоги.

Следует еще раз подчеркнуть, что присутствие одного из перечисленных выше симптомов само по себе не является основанием для предположительного диагноза пограничной организации личности: только присутствие двух или более симптомов из этого числа указывает на возможную пограничную патологию в структуре личности.

Тенденции к полиморфным сексуальным перверсиям

В данном случае имеются в виду пациенты, у которых проявляются явные сексуальные отклонения, в рамках которых присутствуют некоторые перверсии;

Например, у пациента-мужчины из этой группы могут быть ярко выражены гетеро- и гомосексуальные тенденции к промискуитету с элементами садизма; другой пациент, будучи гомосексуалистом, может вести себя по отношению к женщинам как эксгибиционист. К этой категории не относятся пациенты, сексуальная жизнь которых основывается на стабильном сексуальном отклонении, и особенно те, у которых это стабильное отклонение сочетается с постоянными объектными отношениями.

С другой стороны, имеется ряд пациентов с полностью заторможенным сексуальным поведением, но у них существуют фантазии, прежде всего мастурбационного характера, с многочисленными перверсиями в качестве необходимого условия сексуального удовлетворения. Подобные симптомы могут служить основой для предположительной диагностики пограничной организации личности.

Чем более хаотичный характер носят извращенные фантазии и действия, чем больше их число и чем более нестабильны объектные отношения, связанные с этими взаимодействиями, тем больше доводов в пользу диагноза пограничной организации личности.

О пограничной организации личности также свидетельствуют странные формы перверсий, особенно перверсии с проявлениями примитивной агрессии или примитивной замены генитальных целей выделительными (мочеиспусканием, испражнениями).

С паранойяльными тенденциями такой интенсивности, что их достаточно для постановки главного дескриптивного диагноза.

Невроз побуждений и злоупотребления

К ним относятся формы тяжелой патологии характера, в которых присутствуют хронические повторяющиеся импульсивные побуждения, которые служат удовлетворению инстинктивных потребностей.

Типичными примерами подобного рода являются алкоголизм, наркомания, некоторые формы психогенного ожирения и клептомания. К симптомам подобного рода также относятся:

- Формы сексуальных отклонений, в которых симптом перверсии проявляется импульсивно и эпизодически, а в остальных случаях извращенный импульс носит Эго-дистонный характер и ему оказывается упорное сопротивление;

Люди в пограничном состоянии фиксированы на диадической борьбе между тотальным подчинением, которое, как они боялись, уничтожит их идентичность, и тотальной изоляцией, которая была для них идентична травмирующей покинутости.

Пограничные клиенты кажутся попавшими в дилемму-ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и терапевтические взаимоотношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с разговорами о самоубийстве, демонстрируя "просьбу о помощи – отвергающее помощь поведение".

Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то, когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком, тот станет еще более беспокойным.

Для иллюстрации давайте рассмотрим защиту примитивного обесценивания, поскольку обесценивание знакомо любому терапевту, и эту подсознательную стратегию легко понять без обсуждения, которое будет представлено в следующей главе. Интерпретация такой защиты может выглядеть следующим образом: “Вы, определенно, любите лелеять все мои недостатки. Возможно, это защищает вас от необходимости допустить, что вы нуждаетесь в моей помощи. Возможно, если бы вы никогда не принижали меня, то чувствовали бы себя “приниженно” или стыдились. Поэтому вы пытаетесь избежать этого чувства”. Пограничный пациент может высмеять подобную интерпретацию, недоброжелательно допустить ее или принять молчаливо, но, в любом случае, он подаст некоторые знаки, свидетельствующие об уменьшении беспокойства. Психотик же реагирует увеличением беспокойства, поскольку для человека, испытывающего экзистенциальный страх, обесценивание силы терапевта, возможно, является единственным психологическим способом, посредством которого он достигает чувства защищенности от уничтожения.

Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного “Я”, вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры в их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным, оживляющим описанием узнаваемых человеческих существ. Типичный ответ: “Моя мать? Мне кажется, она просто обычная мать”. Они часто дают глобальные и минималистские описания, например: “Алкоголик. И все.” В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности.

Кроме того, пограничные клиенты, имея дело со своими ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите. Одна из моих пациенток пришла в полную ярость от вопросника, который был предложен ей в ходе стандартной приемной процедуры в клинике. Он содержал раздел незаконченных предложений, где клиента просили заполнить пустые места: “Я человек такого типа, который . ”. “Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?” – злилась она. Спустя несколько лет и бесчисленное количество сессий она размышляла: “Сейчас я смогла бы заполнить эту форму. Интересно, почему это настолько вывело меня из себя?”

Отношение пограничных пациентов к своей собственной идентичности отличается от отношения психотиков, несмотря на их подобие в отсутствии интеграции идентичности, в двух аспектах. Во-первых, ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в такой степени, как у шизофреников. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Во-вторых, для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами) проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной проблеме.

Несмотря на только что упомянутые различия между пограничными и психотическими людьми, следует сказать, что обе эти группы, в отличие от невротиков, в большой мере полагаются на примитивные защиты и страдают от базового нарушения в ощущении собственного “Я”. Область опыта, в которой эти две группы различаются радикально, – это тестирование реальности. Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень “понимания болезни” пациентом – для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками.

Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями организации Кернберг советует при исследовании оценки человеком признанной реальности следующее: можно выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счет и спрашивая пациента, осознает ли он, что другие люди тоже могут найти эту черту странной (например: “Я заметил, что вы имеете татуировку на щеке, которая гласит: “Смерть!” Понимаете ли вы, что мне или кому-то другому это может показаться странным?”). Пограничный человек признает, что это действительно необычно и посторонние могут не понять значения татуировки. Психотик, скорее всего, испугается и смешается, поскольку ощущение того, что его не понимают, глубоко его беспокоит. Различия в реакциях, которые Кернберг и его соавторы (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, & Appelbaum, 1989) описали на основе клинического опыта и эмпирического исследования, имеют смысл в контексте психоаналитических предположений о симбиотической природе психоза, а также проблем сепарации-индивидуализации людей с пограничной патологией.

Как было замечено выше, способность пограничной личности наблюдать свою патологию – по крайней мере, аспекты, впечатляющие внешнего наблюдателя, – сильно ограничена. Люди с пограничной организацией характера приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеждению пациента, связаны со “стрессом”. Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности и так далее. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики.

При нерегрессивных состояниях, поскольку ощущение реальности пациентов в полном порядке, и они часто могут представить себя таким образом, что вызывают эмпатию терапевта, они не выглядят особенно “больными”. Иногда только после проведения терапии в течение некоторого времени терапевт начинает понимать, что данный пациент имеет внутреннюю пограничную структуру. Обычно первым знаком является следующее: интервенции, которые, как считает терапевт, были бы полезными, встречаются как атаки. Иными словами, терапевт пытается найти доступ к наблюдающему Эго, а пациент его не имеет. Он знает только, что некоторые аспекты его собственного “Я” подвергаются критике. Терапевт продолжает попытки создать подобие рабочего альянса, возможного с пациентами невротического уровня, и снова терпит неудачу.

В конце концов, независимо от диагностической проницательности клинициста, терапевт понимает, что первой задачей терапии будет простое усмирение штормов, которые продолжают бушевать в этом человеке. Он попытается вести себя таким образом, чтобы пациент воспринимал его как человека, отличного от влияний, создавших и поддерживающих личность – такую проблематичную и отвергающую помощь. Только после того, как терапия приведет к некоторым существенным структурным изменениям, – что, по моему опыту, потребует приблизительно два года, – пациент изменится достаточно, чтобы понимать: терапевт пытался работать с ним на уровне характера. Тем временем, многие симптомы эмоционального стресса могут исчезать, но работа, как правило, будет беспорядочной и фрустрирующей для обеих сторон.

Мастерсон (Masterson, 1976) живо описал (другие исследователи опубликовали аналогичные наблюдения с иной точкой зрения), что пограничные клиенты кажутся попавшими в дилемму-ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и терапевтические взаимоотношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с разговорами о самоубийстве, демонстрируя “просьбу о помощи – отвергающее помощь поведение”.

Мастерсон рассматривает пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации (Mahler, 1972b), когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери (“Я могу сделать это сам!”) и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях. Мастерсон полагает: в своей жизни пограничные пациенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препятствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности. Являются ли эти представления об этиологии правильными или нет, но его наблюдения о попадании пограничной личности в ловушку сепарации и индивидуации помогают понять изменчивые, требовательные и часто приводящие в замешательство качества пограничных пациентов. В главе 4 я буду обсуждать следствия, вытекающие из этого затрудненного процесса сепарации-индивидуации.

Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься либо как полностью плохой, либо как полностью хороший. Если благожелательный, но клинически наивный терапевт пытается интерпретировать переносы так, как их следовало бы интерпретировать с невротической личностью (“Возможно, то, что вы чувствуете ко мне, является тем, что вы чувствовали по отношению к отцу”), он обнаружит, что никакого облегчения или просто согласится с тем, что терапевт действительно ведет себя подобно раннему объекту. Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность, пребывая в одном психическом состоянии, воспримет терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже) – как слабого и достойного презрения.

Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Даже когда они не отрицательны (например, если терапевт чувствует глубокую симпатию к отчаявшемуся ребенку в пограничной личности и имеет фантазии относительно спасения и освобождения пациента), они могут вывести из душевного равновесия и потребуют немало сил. Многие аналитики, работающие в условиях стационара (G. Adler, 1973; Kernberg, 1981), заметили, что работники психиатрических учреждений либо имеют тенденцию выказывать чрезмерное сочувствие к пограничным пациентам (рассматривая их как несчастных, слабых созданий, требующих любви для роста), либо относятся к ним чрезмерно карательно (считая их требовательными, склонными к манипуляциям, которые необходимо ограничивать). Служащие стационарных заведений во время обсуждения планов лечения пограничных клиентов часто оказываются поделенными на два лагеря (Gunderson, 1984). Частные практики, проводящие лечение не в стационаре, могут внутренне колебаться между двумя позициями, отражая каждую сторону конфликта клиента в различные моменты времени. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, если не получает ее.

ЛЕКЦИЯ № 2. Проблема описания структуры личности

ЛЕКЦИЯ № 2. Проблема описания структуры личности Проблема структуры личности занимает важное место в психологии личности. На этот счет существует несколько точек зрения. Не говоря об индивидуальных особенностях, можно установить типическую структуру личности. В

Понятие структуры личности

Понятие структуры личности Человек, не прошедший подготовки по транзактному анализу, обычно актуально осознает только одну часть своей личности, считая именно ее всей своей личностью. Часто осознается еще одна часть личности, которую иногда называют внутренним голосом.

Опросники структуры личности

Опросники структуры личности Измеряемые компоненты личности Теперь обратимся к разработанному нами терапевтическому подходу с использованием терапевтических опросников структуры личности.Опросник создан на основе американского аналога в трех вариантах: для

ЭНЕА-ТИПОЛОГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ЛИЧНОСТИ

ЭНЕА-ТИПОЛОГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ЛИЧНОСТИ самоанализ для

2. Проблема описания структуры личности

2. Проблема описания структуры личности Проблема структуры личности занимает важное место в психологии личности. На этот счет существует несколько точек зрения. Не говоря об индивидуальных особенностях, можно установить типическую структуру личности. В некоторых

Исследование структуры личности

Исследование структуры личности Каждое научное знание, учение, теория (или парадигма, как сейчас модно говорить) стремится к собственной классификации тех или иных явлений. Сейчас поговорим о психологии, которая в систематизации особенно преуспела. Действительно,

18. Социально-психологические характеристики личности

18. Социально-психологические характеристики личности Мировосприятие и мироотношение личности – понимание и отношение личности к окружающему миру, человеческому обществу, ценности своей жизни, восприятие окружающего социального бытия, необходимости самореализации и

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Содержательные характеристики экспериментальных показателей Опросника структуры темперамента

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Содержательные характеристики экспериментальных показателей Опросника структуры темперамента Предметная эргичность (ЭР) относится к темпераментальной характеристике, измеряющей жизненный тонус человека в предметной сфере, а также широту-узость сферы

Критерии дифференциальной диагностики кризисов развития личности и пограничной психопатологии

Критерии дифференциальной диагностики кризисов развития личности и пограничной психопатологии Практически все психотерапевтические направления можно условно разделить на две группы: представители первой уверены (нас интересует только практическая сторона вопроса)

Характеристики структуры личности невротического уровня

Характеристики структуры личности невротического уровня Ирония современного психоаналитического языка заключается в том, что термин “невротик” сейчас закреплен за людьми настолько эмоционально здоровыми, что они считаются редкими и необычайно благодарными

Характеристики структуры личности психотического уровня

Характеристики структуры личности психотического уровня На психотическом краю спектра люди, конечно, намного более внутренне опустошены и дезорганизованы. Интервьюирование глубоко взволнованного пациента может варьировать от участия в приятном, ничего не дающем

СТРУКТУРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОГРАНИЧНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ

СТРУКТУРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОГРАНИЧНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ СИМПТОМЫ КАК ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Симптомы и патологические черты характера пациента не являются структурными критериями, но они привлекают внимание клинициста к структурным критериям пограничной

ОСНОВНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПОГРАНИЧНОЙ ЛИЧНОСТИ

ОСНОВНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПОГРАНИЧНОЙ ЛИЧНОСТИ Пациенты с самым настоящим маниакально-депрессивным расстройством могут иметь пограничную личностную организацию как стабильный характерологический фон, на котором возникают циклические эпизоды аффективного

В 1967 году Отто Кернберг из Корнеллского университета представил свою концепцию пограничной организации личности (ПОЛ) — более широкую, чем определение пограничного расстройства по DSM-IV. Кернберг помещает ПОЛ между невротической и психотической организацией личности.

По определению Кернберга, пациент с ПОЛ более здоров, чем психотик, чьи представления о реальности сильно искажены, что не позволяет ему нормально функционировать. С другой стороны, пограничная личность более больна, чем пациент с невротической организацией личности, испытывающий непереносимую тревогу вследствие эмоциональных конфликтов. У невротиков восприятие идентичности и система защитных механизмов обычно более адаптивны, чем у пограничных пациентов.

Пограничная организация личности охватывает и другие заболевания Оси II из DSM-IV — характерологические расстройства, такие как параноидное, шизоидное, антисоциальное, истерическое и нарциссическое расстройства личности. Кроме того, она включает в себя обсессивно-компульсивное и хроническое тревожное расстройства, ипохондрию, фобии, сексуальные расстройства и диссоциативные реакции (такие, как диссоциативное расстройство личности, также известное как расстройство множественной личности).

В системе Кернберга пациенты, которым сегодня ставят диагноз пограничного расстройства личности (ПРЛ), составляли бы только 10-25% тех, кто подпадает под классификацию ПОЛ. Пациент с диагнозом ПРЛ считается менее функциональным, более нездоровым на фоне общего диагноза ПОЛ.

Хотя система Кернберга не была официально принята Американской психиатрической ассоциацией, его работа продолжает выступать в роли важной теоретической модели как для клиницистов, так и для исследователей. В целом схема Кернберга делает упор на подразумеваемых внутренних механизмах, описанных далее.

Изменчивое ощущение реальности

Как и невротики, люди с пограничной организацией большую часть времени сохраняют связь с реальностью. Тем не менее при стрессах пограничная личность может кратковременно регрессировать до психотического состояния.

Неспецифические слабости в функционировании

Хотя люди с ПРЛ могут демонстрировать исключительное сочувствие, теплоту и чувство вины, эти проявления часто представляют собой чисто механические манипулятивные жесты, призванные создать видимость чувства, а не выразить истинную эмоцию. И действительно, пограничная личность может действовать так, словно она совершенно забыла о драме, разразившейся всего минуту назад, прямо как ребенок, который внезапно завершает истерику улыбками и смехом.

Примитивное мышление

Люди с пограничной организацией могут хорошо себя проявлять в структурированной рабочей или профессиональной среде. Но под блестящей поверхностью обычно кроются серьезные сомнения в себе, подозрения и страхи. Внутренний мыслительный процесс такой личности может быть на удивление безыскусным и простым, маскируясь за устойчивым фасадом из заученных и отрепетированных банальностей. Любые обстоятельства, которые пробивают защитную структуру пограничной личности, могут выпустить на свободу поток хаотических эмоций. Пример Марджори (см. выше) прекрасно иллюстрирует эту мысль.

Проекционные психологические тесты также обнаруживают примитивный мыслительный процесс людей с ПРЛ. Эти тесты — такие, как тест Роршаха и Тематический апперцептивный тест (ТАТ) — провоцируют ассоциации на неоднозначные стимулы, такие как чернильные пятна или картинки, вокруг которых пациент выстраивает историю. Пограничные реакции обычно напоминают реакции шизофреников или других психотических пациентов. В то время как невротические пациенты чаще всего дают связные, организованные ответы, пациенты с ПРЛ нередко описывают причудливые, примитивные образы — они могут видеть злых зверей, пожирающих друг друга, там, где невротики видят бабочку.

Примитивные защитные механизмы

Адаптивный механизм расщепления способствует тому, что пограничная личность воспринимает мир в категориях крайностей — то есть люди и объекты могут быть либо хорошими, либо плохими, либо друзьями, либо врагами, либо любимыми, либо ненавистными, поскольку неоднозначность и неуверенность вызывают у пациента тревогу.

Всевластие — ощущение неограниченной власти, при котором человек чувствует себя неуязвимым перед неудачей и иногда даже смертью. (Всевластие также часто встречается при нарциссическом расстройстве.)

Проецирование — отречение от черт, не приемлемых для себя, и приписывание их другим.

Патологическое самовосприятие

Зачастую пограничная личность не может сохранять воспоминание о человеке или объекте, отсутствующем здесь и сейчас. Как ребенок, который привязывается к переходному объекту, представляющему для него успокаивающую материнскую фигуру, человек с ПРЛ использует предметы, такие как фотографии или одежда, чтобы симулировать присутствие другого человека.

Например, когда он находится вдали от дома даже непродолжительное время, он обычно берет с собой много личных вещей как успокаивающие напоминания о знакомой обстановке. Плюшевые медвежата и другие мягкие игрушки сопровождают его в кровати, а фотографии семьи заботливо расставляются по всей комнате. Если мужчина с ПРЛ остается дома, пока его жена уезжает, он часто тоскливо смотрит на ее фотографию и ее шкаф, нюхает ее подушку, стремясь обрести знакомый комфорт.

Читайте также: