Пневмония сахарный диабет и covid 19 реферат

Обновлено: 02.07.2024

Сахарный диабет (СД), наряду с другими хроническими метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, представляет собой фактор риска коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19), особенно у пожилых пациентов. Любопытно, что диабет был ассоциирован с плохим прогнозом и других коронавирусных инфекций, а именно респираторного синдрома Среднего Востока (вызванный MERS-CoV) в 2012 г. и тяжелого острого респираторного синдрома (вызванный SARS-CoV-1) в 2002 г. [1].

Среди пациентов с диабетом наиболее уязвимой группой являются лица с ожирением, люди пожилого возраста, пациенты с плохим гликемическим контролем и коморбидные пациенты, страдающие, в частности, сердечно-сосудистыми заболеваниями [2].

Первые исследования, выполненные в Китае, показали, что среди госпитализированных пациентов с COVID-19 у 12–22% был диабет [3]. Диабет, артериальная гипертония и ожирение являются наиболее частыми коморбидными заболеваниями у пациентов с SARS - CoV -2 инфекцией [4–6]. При этом у пациентов с СД коронавирусная инфекция протекает в более тяжелой форме. Так, прогрессия COVID-19 в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), необходимость госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или проведения механической вентиляции легких, а также смертность выше у пациентов с диабетом [2]. Эти данные позднее нашли подтверждение в исследованиях мировых и отечественных авторов.

Группа исследователей под руководством М.В. Шестаковой выполнила ретроспективный анализ данных Федерального регистра СД, который включал 309 пациентов с СД 2-го типа (СД 2), переболевших пневмонией/COVID-19. Согласно полученным результатам, смертность составила 15%, этот показатель был выше у мужчин и пациентов на инсулинотерапии. Обращает на себя внимание снижение смертности у лиц, получающих метформин, а также антигипертензивную терапию, включая блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. Прослеживалась тенденция к повышению летальности при более высоких показателях гликированного гемоглобина (HbA_1c) и индекса массы тела. Важно отметить, что более высокая летальность на инсулинотерапии была связана с худшим гликемическим контролем в данной группе пациентов [7]. Эпидемиологические данные из США свидетельствуют, что среди госпитализированных пациентов (вне отделения ОРИТ) с подтвержденным SARS - CoV -2 частота диабета составила 24%, тогда как среди пациентов, нуждающихся в пребывании в отделении ОРИТ, – 32% [8]. По данным национального исследования с включением чуть более 1 тыс. пациентов, доля пациентов с СД среди заболевших COVID-19 достигает 25% [9].

Эксперты сходятся во мнении, что у пациентов с диабетом ожирение выступает не только фактором риска коронавирусной болезни, но и определяет ее тяжесть [10]. Ожирение ассоциировано с нарушением механики дыхания вследствие снижения силы дыхательных мышц, уменьшения объема легких, увеличения сопротивления дыхательных путей и ухудшения газообмена [11]. Ожирение и даже избыточная масса тела повышали смертность у пациентов с диабетом и COVID-19 по данным французского исследования CORONADO [12].

При сравнении лабораторных показателей пациентов с COVID -19 с СД и без СД выявлены интересные особенности. Для пациентов с СД характерно достоверное повышение абсолютного числа нейтрофилов, С-реактивного белка, интерлейкина-6 (провоспалительный цитокин), D-димера, сывороточного ферритина, скорости оседания эритроцитов и фибриногена [13]. Предполагают, что воспаление и повышение вязкости крови принимают участие в развитии цитокинового шторма и быстром прогрессировании COVID -19 у пациентов с диабетом [14].

Плохой гликемический контроль у пациентов с СД повышает риск развития инфекции кожи и мягких тканей, глаз, респираторных инфекций, инфекций желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей [15]. Результаты исследования с включением более 800 тыс. человек, говорят, что риск умереть от инфекции у пациентов с диабетом повышается более чем в 2 раза [16]. Наряду с повышением летальности у пациентов повышается риск госпитализации по инфекционным причинам: примерно в 4 раза при СД 1 и примерно в 2 раза при СД 2 [17]. Предполагается, что 6% госпитализаций по инфекционным причинам и 12% летальных исходов инфекционной природы приходятся на диабет [17]. При этом чем хуже гликемический контроль, тем выше риск госпитализации.

Связь между COVID-19 и диабетом является двунаправленной. С одной стороны, диабет сопровождается повышением риска тяжелого течения коронавирусной инфекции, с другой – у пациентов с инфекцией SARS - CoV -2 отмечено повышение риска впервые диагностированного диабета и тяжелых диабетических осложнений, включая диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную кому [20, 21]. Так, исследователи из Италии выявили повышение частоты СД 1 среди детей в 2020 г., по сравнению с предыдущими годами, что потенциально объясняется пандемией [22].

Каким же образом коронавирус может предрасполагать к развитию диабета и его осложнений? SARS-CoV-2 связывается с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (AПФ2) с последующим проникновением в клетки хозяина. Альвеолярные эпителиальные клетки отличаются высоким уровнем экспрессии AПФ2, что объясняет клиническую картину коронавирусной болезни с преимущественным поражением нижних дыхательных путей. AПФ2 также активно экспрессируются в эпителиальных кишечных клетках, что объясняет абдоминальные симптомы у 1/3 пациентов с COVID-19, а также бета-клетках поджелудочной железы, жировой ткани и почек [23, 24]. SARS-CoV-2 может изменять как продукцию, так и высвобождение инсулина из островков Лангерганса и даже приводить к гибели бета-клеток [25].

Определенный вклад в развитие диабета у пациентов с коронавирусной инфекцией вносит стероидная терапия. Эксперты Британской диабетической ассоциации рекомендуют проводить мониторинг глюкозы крови на фоне терапии дексаметазоном как у пациентов с установленным СД, так и у пациентов с нормальным уровнем глюкозы. Эксперты подчеркивают важность скрининга диабета после прекращения терапии дексаметазоном, так как примерно у 1/3 пациентов в дальнейшем может развиться СД. Учитывая этот факт, пациентам рекомендуется 1 раз в год определять уровень HbA₁_c [26].

Мы знаем, что минимизировать риск диабетических осложнений, в том числе инфекций, позволяет хороший гликемический контроль. Пандемия коронавирусной инфекции заставила нас пересмотреть взгляды на сахароснижающую терапию. В частности, аналоги глюкагоноподобного пептида-1 не рекомендованы к использованию у пациентов с тяжелым течением COVID-19, так как для достижения максимального сахароснижающего эффекта требуется время [27]. Также специалисты предлагают воздержаться от терапии ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа в связи с потенциальными нежелательными явлениями, такими как осмотический диурез (повышенная потеря воды и солей через почки) и дегидратации [28].

В 2020 г. ведущие российские эксперты в области эндокринологии и диабетологии опубликовали Рекомендации по ведению больных COVID-19 и эндокринными заболеваниями в период пандемии. В рекомендациях выделены клинические особенности у пациентов с СД, к которым относят: высокий риск дегидратации, особенно при приеме препаратов, повышающих ее риск (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа), высокий риск гипогликемии (особенно при приеме препаратов сульфонилмочевины и инсулина), высокий риск вторичной бактериальной инфекции, тромбоэмболии и почечных осложнений [29].

Согласно российским и мировым клиническим рекомендациям, метформин является препаратом 1-й линии у пациентов с СД 2 [30, 31]. Результаты крупного наблюдательного исследования показали, что метформин снижает смертность от хронических респираторных заболеваний [32]. Опираясь на эти данные, исследователи задались вопросом о потенциальном положительном эффекте метформина при коронавирусной инфекции. Результаты систематического обзора с включением более 6600 человек свидетельствуют об улучшении прогноза пациентов с COVID-19, получающих метформин, за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов и изменения рецептора AПФ2 [33]. Любопытно, что эффективность метформина была выше у женщин, чем у мужчин. Результаты метаанализа 17 исследований, включавшего в общей сложности 20 719 пациентов с COVID-19 и диабетом, свидетельствуют о снижении смертности на 36% и тяжелого течения заболевания (ОРДС, сердечная недостаточность, острое повреждение почек, необходимость в искусственной вентиляции легких) на 29% на фоне терапии метформином [34].

Метформин с успехом применяется в России и в мире на протяжении многих лет [35]. Глюкофаж ® Лонг является оригинальным метформином с системой пролонгированного высвобождения для терапии пациентов СД 2 и предиабетом [36].

Глюкофаж ® Лонг отличает удобство применения при предиабете: одна таблетка 750 мг однократно вечером во время ужина на протяжении первых 10–15 дней с последующим переходом на 2 таблетки 750 мг однократно вечером во время ужина [34]. Однократный прием метформина, а не привычные 2–3 приема, стал возможным после создания системы диффузии GelShield Diffusion System ® , обеспечивающей постепенное и равномерное высвобождение препарата в течение суток [37].

Использование препарата Глюкофаж ® Лонг позволяет преодолеть две основные причины низкой приверженности терапии метформином: многократность приема и высокую частоту побочных эффектов. 20–30% пациентов, получающих метформин, сообщают о развитии нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): тошноте, рвоте, диарее, боли в животе, отсутствии аппетита [36, 38]. При этом у 5–10% пациентов тяжесть побочных эффектов настолько высока, что они отказываются от терапии. Технология, лежащая в основе Глюкофаж ® Лонг, обеспечивает более медленное, ровное и длительное поступление метформина, что позволяет избежать быстрого подъема концентрации в крови, и как следствие, нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Получены убедительные данные об улучшении переносимости терапии при переходе с обычной формы метформина на Глюкофаж ® Лонг. Терапия Глюкофаж ® Лонг на протяжении 12 месяцев сопровождается снижением частоты любых нежелательных явлений со стороны ЖКТ на 50%, диареи – на 54% [39]. Однократный прием Глюкофаж ® Лонг и низкий риск побочных эффектов со стороны ЖКТ улучшает приверженность терапии, что было подтверждено в клинических исследованиях [40].

В заключение необходимо отметить, что пациенты с диабетом находятся в группе риска коронавирусной инфекции. У пациентов с диабетом COVID -19 протекает в более тяжелой форме, при этом заболевание ассоциировано с более высоким риском смерти. Улучшить прогноз COVID -19 при диабете позволяет хороший гликемический контроль. Высокой приверженности терапии метформином можно добиться, используя Глюкофаж ® Лонг, препарат пролонгированного действия, обладающий хорошей переносимостью.

Для цитирования: Шинкин М.В., Звенигородская Л.А., Мкртумян А.М. COVID-19 и сахарный диабет: что мы знаем об этом // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 17. С. 26–33.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

Инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2, получила название COVID-19. Она отличается высоким уровнем заболеваемости и смертности.
Известно, что коронавирусы имеют одноцепочечный РНК-геном, кодирующий четыре-пять структурных белков SARS-CoV. Подобный ему SARS-CoV-2 (ранее известный как 2019-nCoV) начинает жизненный цикл со связывания своей вирусной частицы через двухкомпонентный белок (гликопротеин), что кодируется S-сегментом генома вируса, с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2) на клетке-мишени. Поскольку АПФ-2 имеет сродство с S-гликопротеинами некоторых коронавирусов, включая SARS-CoV и SARS-CoV-2, именно через него вирус проникает в клетку. Более того, считают, что SARS-CoV-2 может подавлять АПФ-2. Это приводит к избыточному накоплению ангиотензина 2 и брадикинина и, как следствие, развитию острого респираторного дистресс-синдрома, отека легких и миокардита, тяжелых системных микроциркуляторных нарушений.
Пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия и ожирение являются факторами риска развития осложнений у пациентов с COVID-19. В то же время сам по себе диабет ассоциируется с различными осложнениями, прежде всего микрососудистыми.
Учитывая современную ситуацию, перед диабетологами как никогда остро стоит задача своевременного выявления факторов риска развития этих осложнений диабета, их профилактики и оценки эффективности проводимой терапии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет, пандемия. COVID-19, апелин

COVID-19 приобрела характер пандемии [1]. В настоящее время инфекцией охвачено более двухсот стран.

Коронавирусы (от лат. Coronaviridae) – семейство вирусов, включающее 40 видов РНК-содержащих вирусов, которые поражают человека и животных. Свое название вирус получил по шиповидным отросткам, напоминающим солнечную корону [2].

Впервые коронавирус был выделен в 1965 г. у пациента с острым ринитом. В 2002–2003 гг. в Китае появился вирус SARS-CoV. В 2012 г. – MERS-CoV [3]. В декабре 2019 г. в Китае началась вспышка пневмонии, вызванной вирусом 2019-nCoV (SARS-CoV-2) [4]. Помимо зоонозных SARS- и MERS-CoV (возбудители паразитируют в организме, который является естественным резервуаром для них) установлено четыре коронавируса человека (HCoV).

Согласно результатам исследования, недавно проведенного в Исландии, лиц с высоким риском заражения (прежде всего речь идет о тех, кто тесно контактировал с инфицированными или недавно посещал районы с высоким индексом заражения) и уже получивших положительный результат на SARS-CoV-2 примерно 13%. Для сравнения – в общей популяции всего 0,8% зараженных. Следует отметить, что случаев заражения среди детей до десяти лет и женщин меньше, чем среди подростков и мужчин [5].

Сахарный диабет (СД) идентифицирован как наиболее распространенный фактор риска заражения SARS-CoV-2 [6]. Кроме того, согласно данным, полученным из Италии и США, более тяжелое течение COVID-19 отмечено у страдающих хроническими заболеваниями. Одним из таких заболеваний является СД.

Этиология COVID-19

Коронавирусы подразделяются на четыре рода: α-коронавирусы, β-коронавирусы, γ-коронавирусы и δ-коронавирусы [7].

К α-коронавирусам относятся HCoV-NL63 и HCoV-229E, к β-коронавирусам – HCoV-OC43, HCoV-HKU1, SARS-CoV, MERS-CoV, 2019-nCoV [7, 8].

Новый 2019-CoV (SARS-CoV-2) относится к царству Riboviria, типу Incertae Sedis, порядку Nidovirales, семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus, подроду Sarbecovirus [9].

Геном 2019-nCoV очень схож с геномом уже известных коронавирусов. Его РНК больше всего напоминает РНК вируса, обнаруженного пару лет назад у летучих мышей Rhinolophus affinis в провинции Юньнань и сходного с вирусом атипичной пневмонии, – совпадение 96,2% нуклеотидов. Геном 2019-nCoV на 79,5% совпадает с РНК вируса атипичной пневмонии SARS-CoV. Он сохранил без изменений один из пяти его участков. В нем присутствует тот же рецептор – ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ-2).

Патогенез и факторы, влияющие на тяжесть течения

Коронавирусы имеют одноцепочечный геном РНК, кодирующий от четырех до пяти структурных белков, включая белок внешней оболочки (N), белок матрицы (M), белок малой оболочки (E), спайк (S) гликопротеин, что обеспечивает их связывание и проникновение в клетку [10, 11].

При инфицировании SARS-CoV-2 развивается комплексный ответ врожденной и адаптивной иммунной системы, включающий три фазы: фазу виремии, острую фазу и фазу восстановления [18].

Врожденный иммунитет распознает ассоциированные с вирусным патогеном молекулярные паттерны рецепторами распознавания образов (Toll-подобными рецепторами), что приводит к экспрессии интерферона 1 и воспалительных факторов, которые усиливают защитный механизм макрофагов и естественных клеток-киллеров [19]. Дендритные клетки – тканевые фагоциты, которые через антигенную презентацию активируют Т- и В-лимфоциты [19]. Адаптивная иммунная система контролирует персистирующую фазу инфекции и отвечает за продукцию нейтрализующих моноклональных антител к вирусной оболочке (гликопротеины CD4 + -Т-клеток), а также за уничтожение инфицированных вирусом клеток цитотоксическими CD8 + -Т-клетками [10]. В острой фазе инфекции SARS-CoV и SARS-CoV-2 внедряются в CD4 + - и CD8 + -Т-лимфоциты, что приводит к их апоптозу и, следовательно, лимфоцитопении [12, 18]. Течение инфекции утяжеляется.

Вирус попадает в организм через эпителий верхних дыхательных путей, эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения считается проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени АПФ-2 [1].

Рецепторы АПФ-2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы. Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки 2 типа легких, что и определяет развитие пневмонии. Обсуждается также роль CD147 в инвазии клеток SARS-CoV-2 [1].

Диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости (lamina cribrosa) может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (гипосмия) на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении центральной нервной системы, так и об отеке слизистой оболочки носоглотки [1].

Инсулинорезистентность, признанная одной из главных причин развития эндотелиальной дисфункции (рис. 2), сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [20, 21], может утяжелять течение COVID-19.

Инсулинорезистентность – нарушение биологического ответа (метаболического и молекулярно-генетического) на экзогенный и эндогенный инсулин. Она ассоциируется с изменением метаболизма углеводов, жиров и белков, а также синтеза ДНК, регуляции транскрипции генов, процессов дифференцировки и роста клеток и тканей организма.

В инициации инсулинорезистентности большое значение отводится пострецепторным нарушениям передачи сигнала инсулина, обусловленным, вероятно, повышением уровня фактора некроза опухоли α (ФНО-α), неэстерифицированных жирных кислот. Свой вклад вносят малоподвижный образ жизни, высококалорийная диета, возраст, курение, избыточный вес/ожирение и др. [22]. Причинами инсулинорезистентности клеток поперечнополосатых мышц могут быть дефекты транспорта глюкозы, обусловленные патологией глюкозного транспортера 4 (рис. 3) [23].

Способы распространения вируса

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим признан воздушно-капельный путь: при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 м) расстоянии [1].

Контактный путь подразумевает передачу инфекции не только через непосредственный контакт с инфицированным, но и через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом [1]. Необходимо помнить, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на объектах окружающей среды в течение трех дней [1].

Среди возможных механизмов передачи вируса РНК SARS-CoV-2 указывается такой, как исследование образцов фекалий больных [1].

Группы риска: что их объединяет

Наиболее уязвимыми для COVID-19 являются больные ожирением, СД и метаболическим синдромом.

Жировая ткань продуцирует порядка 50 гормонов. Апелин является одним из недавно открытых адипокинов, участие которого в патогенезе заболеваний, в том числе хронических бронхолегочных, не до конца изучено [24]. Необходимо отметить, что патогенетическая роль апелинергической сигнализации изучалась преимущественно при сердечно-сосудистой патологии (артериальной гипертензии, атеросклерозе, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности), а также при ожирении и метаболическом синдроме [24].

Большая роль в формировании микро- и макрососудистых осложнений, одним из звеньев которых является эндотелийзависимая вазодилатация, отводится оксидативному стрессу, который приводит к ускоренной инактивации оксида азота (NO) супероксидным анион-радикалом, в результате чего образуется пероксинитрит, который в свою очередь может вступать в реакцию с тирозиновыми остатками белков с образованием нитротирозина и тиолами альбумина или глутатиона, образуя S-нитрозотиолы. Таким образом, взаимодействие с тиолами может предотвращать токсичные эффекты пероксинитрита, однако снижается биодоступность оксида азота при его неизменном синтезе [25].

Корреляционный анализ свидетельствует, что у пациентов с артериальной гипертензией прослеживается достоверная связь между активностью апелина и компонентами вазоактивного пула оксида азота. Выявлены корреляции уровня апелина с уровнем S-нитрозотиола (R = 0,26; p 9 /л, выраженная почечная недостаточность (для низкомолекулярных гепаринов). Повышенное протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время не относятся к противопоказаниям [1].

Возможна также терапия препаратами, улучшающими эндотелиальную дисфункцию (комплексные препараты, созданные на основе технологически обработанных антител в сверхвысоких разведениях к β-субъединице рецептора инсулина и антител к эндотелиальной NO-синтазе (анти-eNOS)).

Гипогликемизирующая терапия у больных сахарным диабетом 2 типа с СOVID-19

При глюкозе плазмы натощак менее 13 ммоль/л, отсутствии признаков дегидратации, гипертермии ниже 38,5 °C следует продолжить прежнюю терапию [54]. Предпочтение необходимо отдавать метформину, метформину пролонгированного действия, ингибиторам дипептидилпептидазы 4 (кроме саксаглиптина), препаратам сульфонилмочевины с низким риском гипогликемии (например, гликлазиду МВ), агонистам рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1) (в отсутствие тошноты и рвоты), ингибиторам натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ-2) (под строгим контролем кетонов мочи).

Контроль глюкозы плазмы натощак следует проводить пять-шесть раз в день.

Контроль питьевого режима – не менее 100 мл жидкости каждый час.

Рекомендуется также дробное потребление углеводов небольшими порциями.

При глюкозе плазмы натощак более 13 ммоль/л, признаках дегидратации, гипертермии выше 38,5 °C показан перевод на базис-болюсную инсулинотерапию с распределением дозы инсулина короткого действия, инсулина ультракороткого действия и базального инсулина (50%/50%) [54]. Препараты метформина, арГПП-1, иНГЛТ-2, препараты сульфонилмочевины следует отменить.

Базальный инсулин – старт с 10 ЕД/сут или 0,1–0,2 ЕД/кг.

Инсулин короткого или ультракороткого действия – в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи.

Титрация дозы базального инсулина проводится по 2 ЕД один раз в три дня в зависимости от уровня глюкозы плазмы натощак. Дозы инсулина короткого или ультракороткого действия зависят не только от уровня глюкозы плазмы натощак, но и от планируемого количества углеводов.

Контроль глюкозы плазмы натощак осуществляется семь-восемь раз в день.

Коррекция инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 1 типа без кетоацидоза

При возникновении сопутствующего инфекционного заболевания у больных СД 1 типа рекомендован контроль глюкозы плазмы натощак (семь-восемь раз в день), а также кетоновых тел в моче [54]. Если кетоновые тела в моче отсутствуют, необходимо увеличить дозу инсулина короткого или ультракороткого действия при плановых инъекциях перед едой на 5–10% от обычной суммарной суточной дозы всех инсулинов, а также при внеплановых инъекциях. Инъекции инсулина короткого действия необходимо делать не чаще одного раза в три-четыре часа, инсулина ультракороткого действия – не чаще одного раза в два-три часа. При этом сначала следует оценить действие предыдущей дозы.

При диабетическом кетоацидозе необходима госпитализация в стационар.

На сегодняшний день COVID-19 стал главной мировой проблемой. Карантин, изоляция, социальное дистанцирование и строгие ограничения на внутренние и международные поездки и перелеты являются наиболее эффективной профилактической стратегией наряду с самогигиеной.

В сложившейся ситуации пациенты с СД могут испытывать трудности в приобретении необходимых препаратов, предметов медицинского обеспечения, а также расходных медицинских изделий, таких как инсулин, спиртовые салфетки, тест-полоски для глюкозы и т.д. Это может привести к неадекватному контролю как основного заболевания, так и сопутствующих (артериальной гипертензии, дислипидемии). Их декомпенсация может способствовать более тяжелому течению COVID-19 [55].

В связи с вышесказанным возрастает необходимость в телемедицинских технологиях, включая телефонные и видеоконсультации, для оказания специализированной помощи пациентам [56–58]. Многопрофильные группы специалистов должны помогать больным СД, а также членам их семей и опекунам пользоваться преимуществами новых коммуникационных платформ социальных сетей.

В своей статье автор основывается на личном опыте лечения пациентов с COVID-19 в пресвитерианской больнице при Колумбийском университете (Нью-Йорк). Автор работал там с марта 2020 года, когда в Нью-Йорке разразилась пандемия. Первая волна достигла пика в середине апреля, когда, согласно внутрибольничной переписи, с диагнозом COVID-19 находилось 772 пациента, из которых около 280 человек нуждались в инвазивной искусственной вентиляции легких или экстракорпоральной мембранной оксигенации. С первых дней пандемии пациенты с диабетом составляли значительную долю среди госпитализированных, а уже среди них подавляющую часть составляли лица в кетоацидотическом состоянии. Итоги и эмпирические наблюдения совместной работы автора с его коллегами на медицинском факультете университетской клиники Колумбийского университета и Пресвитерианской больницы Нью-Йорка представлены в другой работе [1].

Недавние мета-анализы подтвердили высказывавшиеся ранее предположения о том, что сахарный диабет является фактором риска для развития коронавирусной инфекции [2], госпитализации в отделение интенсивной терапии и случаев, когда оказание неотложной помощи является жизненно необходимым [3, 4]. Также диабет является фактором риска для таких жизнеугрожающих состояний, когда требуется проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких [5], заместительной почечной терапии [6]; повреждения миокарда [7], тромбоэмболических осложнений [8] и летального исхода [9]. Личный опыт работы автора служит наглядной демонстрацией такой статистики: у большинства пациентов, поступавших в состоянии гипергликемии и кетоацидоза, выявлялся плохо контролируемый сахарный диабет (гликозилированный гемоглобин HbA1c ≥ 10 %/ 13,3 ммоль). Хотя преобладающим был диабет второго типа, автор сталкивался и со случаями диабета первого типа, однако все они характеризовались контролируемым течением. По показателю гликозилированного гемоглобина удавалось диагностировать впервые выявленный сахарный диабет, что было очень распространенной ситуацией. Исключить факт существования сахарного диабета ранее, особенно в условиях госпитализации в связи с тяжелой формой COVID-19, оказалось сложной задачей. У пациентов мог быть близкий к нормальному уровень HbA1c в результате изменения образа жизни, или же HbA1c находился на грани нормы и патологии, а пороговое значение оказалось достигнутым вследствие тяжелого течения самой коронавирусной инфекции. Тем не менее, у пациентов без четких признаков диабета может выявиться гипергликемия на фоне стресса, и в такой ситуации длительная противодиабетическая терапия не является целесообразной. Только долгосрочное наблюдение позволяет достоверно обнаружить, способствует ли COVID-19 дебюту диабета по сравнению с другими провоцирующими факторами. К примеру, часто внебольничная пневмония сопровождается гипергликемией у пациентов без диабета, однако в случае пожилых людей это может быть его предвестником. Таким образом, гипергликемия сама по себе не уникальна для COVID-19 (рис. 1).

Существование гипергликемии и кетоацидоза у пациентов с COVID-19 подняло вопрос, не лежит ли в основе этого сахарный диабет вне зависимости от того, присутствовал ли он у человека ранее. Кетоацидоз может возникнуть независимо от гипергликемии даже у пациентов, которые не лечились ранее ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера Sglt2. Механизмы данных метаболических нарушений включают: нарушение утилизации глюкозы, снижение секреции инсулина или усиление контринсулярных реакций. На рисунке рядом с каждым органом-мишенью показаны патофизиологические особенности при сочетании сахарного диабета, любого острого интеркуррентного заболевания и факторов, специфичных для COVID-19. В зависимости от клинического течения эти аномалии могут развиваться не все сразу, а постепенно.

Однако многие пациенты с COVID-19 поступают в катаболическом, кетоацидотическом состоянии, усугубляемом сниженной способностью компенсации метаболического ацидоза посредством почечных и легочных механизмов вследствие:

сопутствующей острой почечной недостаточности со сниженной реабсорбцией анионов HCO 3– ;
нарушения легочного газообмена, который должен предотвращать компенсаторный респираторный алкалоз.

Кроме того, лихорадка и снижение поступления жидкости в организм (нарушение пищевого режима) истощает пациента, что усугубляет электролитные нарушения. Активация таких механизмов (патологически действующих в данной ситуации), как контринсулярная система, по всей видимости, приводит к дальнейшему подавлению функции β-клеток. Эти факторы могут служить объяснением эугликемического кетоацидоза, а также напоминанием о том, что экстрапанкреатические факторы не менее важны, чем потенциальное прямое воздействие на β-клетки, по степени воздействия на метаболизм и запуск гипергликемического кетоацидоза.

По мнению автора, вопрос о том, поражает ли вирус β-клетки, слишком ограничен в плане клинического приложения. Независимо от уровней экспрессии рецепторов к SARS-CoV-2, существует крайне мало свидетельств того, что вирусные инфекции напрямую вызывают необратимое повреждение β-клеток [17]. Стресс-индуцированная гипергликемия, вызванная инфекцией, обычно носит временный характер. Предполагается, что только у пациентов, предрасположенных к развитию диабета первого типа, вирусная инфекция с интеркуррентным течением способна окончательно нарушить функцию β-клеток. Соответственно, если COVID-19 действительно являлся бы причиной стойкого инсулинозависимого диабета, вирус SARS-CoV-2 был бы уникальным. Сведения о SARS1 в этом отношении неубедительны [18]. Однако, если бы COVID-19 вызвал потерю β-клеток у пациентов с предрасполагающим к этому аутоиммунным фоном, в связи с пандемией наблюдалась бы повышенная заболеваемость сахарным диабетом первого типа. Ограниченный объем сведений по этому вопросу не подтверждает такой сценарий развития [19]. Однако, возможно, число случаев диабета первого типа учтено не полностью, потому что пациенты избегают лечения в крупных медицинских центрах (в том числе, в университетских клиниках), и с большей вероятностью обратятся за медицинской помощью в амбулаторное звено. Согласно недавним сведениям о генетической аутоиммунной предрасположенности к развитию дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19 [20], предложен план исследований, нацеленных на выявление аутоиммунных звеньев патогенеза кетоацидоза при сахарном диабете первого типа, связанного с COVID-19. Однако остается неясным, будет ли достаточно пациентов для проведения такого исследования.

Существует несколько причин, по которым люди с диабетом более восприимчивы к COVID-19. Помимо этого, поскольку сахарный диабет является мультифакторным заболеванием, механизмы, действующие у отдельных пациентов, также могут быть неоднородными. Нельзя сбрасывать со счетов вероятность того, что SARS-CoV-2 может вызвать диабет, но и не нужно приписывать данное патологическое состояние безосновательно, особенно при отсутствии непосредственно указывающих на него фактов. Необходимо с осторожностью истолковывать результаты исследований, в которых проводилась оценка восприимчивости β-клеток к инфекции SARS-CoV-2 in vitrо. Возможность стимуляции развития инфекции в условиях пробирки не служит доказательством того, что инфекция может развиться in vivo.

Все больше внимания врачи всего мира сейчас уделяют вопросам: как протекает коронавирусная инфекция у пациентов с сахарным диабетом? Какие осложнения возникают у этих больных? Как предотвратить эти осложнения? И может ли коронавирус являться этиологической причиной инсулинорезистентности и сахарного диабета? И если на первые два вопроса ответы уже получены, то следующие проблемы еще до конца не изучены.

Как протекает коронавирусная инфекция у пациентов с сахарным диабетом?

COVID-19 – это очень контагиозный вирус, заражение которым происходит воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Самые тяжелые формы заболевания возникают у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечная, почечная или печеночная недостаточность, сахарный диабет, ожирение, онкозаболевания, а также состояния, связанные с иммунной недостаточностью.

Как предотвратить осложнения сахарного диабета в период пандемии коронавируса?

Декомпенсация сахарного диабета в период пандемии может возникнуть у пациентов как осложнение коронавирусной инфекции. Было также зафиксировано развитие более тяжелых форм пневмонии у пациентов, имеющих в анамнезе нарушения углевозного обмена.

Профилактика осложнений:

снижение лишнего веса;
контроль уровня сахара и уровня гликированного гемоглобина;
регулярное посещение врача.

Какие особенности коронавирусной инфекции у детей с сахарным диабетом?

Несмотря на то, что коронавирусная инфекция протекает у детей в гораздо более легких формах, чем у взрослых, тяжелые формы заболевания у них также встречаются. Это COVID-19 с атипичной пневмонией, острым респираторным дистресс-синдромом, сепсисом, токсическим шоком. Также как у взрослых тяжелое протекание коронавирусной инфекции у детей обусловлены наличием сопутствующей патологии, в том числе, сахарным диабетом.

Коронавирусная инфекция, как и любой иной острый инфекционный процесс, может вызывать декомпенсацию сахарного диабета у детей с развитием кетоацидоза. Сахарный диабет 1 типа - это аутоиммунное заболевание, соответственно может дать не прогнозируемый ответ на иммунотропную терапию. Однако по текущему опыту достоверных данных о более тяжелом протекании коронавирусной инфекции у детей с сахарным диабетом получено не было. Но это данные предварительные и не должны снижать врачебную настороженность.

Может ли коронавирус являться этиологической причиной сахарного диабета?

Коронавирус проникает в человеческий организм присоединяясь к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 типа, которые, прежде всего, располагаются в легких, кишечнике и поджелудочной железе. То есть, COVID-19 оказывает прямое цитотоксическое действие на бета-клетки поджелудочной железы. В результате клетки поджелудочной железы гибнут, и может развиться инсулинзависимый сахарный диабет.

Врачи-эндокринологи Семейной клиники проконсультируют Вас по всем вопросам, связанным с профилактикой осложнений коронавирусной инфекции при сахарном диабете, проведут диагностику имеющихся заболеваний, подберут адекватную дозу сахароснижающих препаратов.

Читайте также: