Пароксизмальная желудочковая тахикардия реферат

Обновлено: 02.07.2024

Как правило, приступы пароксизмальной тахикардии начинаются и оканчиваются внезапно, имеют разную продолжительность. Они делают работу сердца неэкономной, снижают эффективность кровообращения, приводят к его недостаточности.

По механизму развития и этиологии пароксизмальная тахикардия напоминает экстрасистолию. Поэтому кардиологи расценивают следующие друг за другом экстрасистолы, как непродолжительный приступ тахикардии.

Классификация пароксизмальной тахикардии

1. По месту локализации эктопических импульсов врачи выделяют:

предсердную пароксизмальную тахикардию;
атриовентрикулярную (предсердно-желудочковую) пароксизмальную тахикардию;
желудочковую пароксизмальную тахикардию.

В свою очередь предсердно-желудочковую и предсердную тахикардию объединяют в суправентрикулярную или наджелудочковую форму.

2. С учетом характера течения различают следующие виды пароксизмальной тахикардии:

хроническую (постоянно возвратную);
острую;
непрерывно рецидивирующую (длится годами, может вызывать недостаточность кровообращения и дилатационную, аритмогенную кардиомиопатию).

3. По особенностям механизма развития пароксизмальную наджелудочковую тахикардию классифицируют на:

очаговую (эктопическую);
реципрокную (связанную с механизмом re-entry в синусовом узле);
многофокусную (многоочаговую).

У детей пароксизмальная тахикардия проявляется так же, как у взрослых.

Причины пароксизмальной тахикардии

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия возникает в результате повышения активации симпатического отдела нервной системы. Желудочковая является следствием некротического, воспалительного, склеротического или дистрофического поражения сердечной мышцы.

При желудочковой форме очаг эктопического возбуждения находится в пучке Гиса, его ножках и волокнах Пуркинье, то есть в желудочковых отделах проводящей нервной системы. Наиболее часто патология диагностируется у пожилых мужчин, перенесших инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца, болеющих гипертонией, миокардитами, пороками сердца.

К главным причинам развития пароксизмальной тахикардии относятся также:

1. Наличие в миокарде дополнительных врожденных путей проведения импульса. То есть:

пучок Кента между предсердиями и желудочками, обходящий атриовентрикулярный узел;
волокна Махейма между атриовентрикулярным узлом и желудочками.

2. Наличие в миокарде дополнительных путей проведения импульса, ставших следствием поражения миокарда (инфаркт, миокардит, кардиомиопатия).

3. Дополнительные проводящие пути вызывают патологическое движение возбуждения по миокарду.

Кардиологии известны случаи, когда в атриовентрикулярном узле появляется продольная диссоциация, обуславливающая нескоординированное функционирование волокон атриовентрикулярного соединения. Тогда часть волокон функционирует нормально, а другая, — наоборот, проводит возбуждение в ретроградном (противоположном) направлении и выступает в качестве основы для круговой циркуляции импульсов из предсердий в желудочки и по противоположным волокнам обратно в предсердия.

У маленьких детей иногда диагностируется эссенциальная (идиопатическая) пароксизмальная тахикардия неясной этиологии.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Пароксизм может сопровождаться:

шумом в голове;
головокружением;
чувством сжимания сердца.

В некоторых случаях имеет место неврологическая очаговая симптоматика — гемипарезы, афазия.

Пароксизм наджелудочковой тахикардии нередко проявляется вегетативной дисфункцией, которую характеризуют:

тошнота;
потливость;
метеоризм;
субфебрилитет.

Когда приступ заканчивается, через несколько часов наблюдается полиурия (увеличенное образование мочи). Если пароксизмальная тахикардия затягивается, может снизиться артериальное давление, возникнуть сильная слабость, обморочное состояние.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальную тахикардию распознают по типичности приступа (внезапное начало и внезапное окончание) и данным, полученным в результате исследования сердца. Наджелудочковая и желудочковая формы различаются по степени учащения сердечного ритма:

при желудочковой тахикардии частота сердечных сокращения составляет до 180 уд./мин, пробы с возбуждением блуждающего нерва отрицательные;
при наджелудочковой тахикардии частота сердечных сокращений составляет около 220-250 уд./мин, приступ легко купируется с помощью возбуждения блуждающего нерва.

ЭКГ при пароксизмальной тахикардии показывает изменение полярности и формы зубца Р, а также нарушение его расположения по отношению к желудочковому комплексу QRS. Данные признаки позволяют судить, о какой форме заболевания идет речь.

Так, ЭКГ при предсердной пароксизмальной тахикардии показывает расположение положительного/отрицательного зубца Р перед комплексом QRS. Если пароксизм исходит из предсердно-желудочкового соединения, фиксируется отрицательный зубец Р, находящийся позади/сливающийся с комплексом QRS. ЭКГ при желудочковой пароксизмальной тахикардии регистрирует расширение и деформацию комплекса QRS, также может регистрироваться неизмененный зубец Р.

Пароксизм тахикардии не всегда удается зафиксировать с помощью ЭКГ. Тогда кардиологи прибегают к суточному мониторированию ЭКГ, позволяющему наблюдать короткие эпизоды приступов, субъективно не ощущаемых больным.

С целью исключения органической сердечной патологии дополнительно проводятся:

В ряде случаев осуществляется запись эндокардиальной электрокардиограммы путем введения электродов в сердце.

Лечение пароксизмальной тахикардии

Схема лечения пароксизмальной тахикардии зависит от:

формы аритмии (желудочковая, предсердная, атриовентрикулярная);
причин, вызвавших заболевание;
длительности и частоты пароксизмов;
наличия/отсутствия осложнений.

Приступы пароксизмальной тахикардии требуют экстренной госпитализации (за исключением идиопатических вариантов с доброкачественным течением, которые легко купируются путем введения кого-либо антиаритмического лекарственного средства).

Для лечения наджелудочковой формы, осложненной сердечно-сосудистой или сердечной недостаточностью, больных госпитализируют в кардиологическое отделение. Плановая госпитализация проводится, если приступы повторяются чаще, чем 2-3 раза в месяц. Тогда решается вопрос об актуальности хирургического вмешательства.

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии включает внутривенное введение антиаритмических препаратов (Пропранолол, Аймалин, Ритмодан, Хинидин, Этмозин, Кордарон, Изоптин и др.). Если приступ длительный и не купируется лекарственными препаратами, проводится электроимпульсная терапия. Затем больной проходит амбулаторное кардиологическое лечение, в ходе которого осуществляется подбор эффективных антиаритмических средств.

Врачи для купирования пароксизма тахикардии нередко используют вагусные маневры — приемы, которые оказывают выраженное механическое воздействие на блуждающий нерв. К ним относятся:

натуживание;
проба Ашнера (умеренное и равномерное надавливание на внутренний верхний угол глазного яблока);
проба Вальсальвы (энергичный выдох при закрытой ротовой полости и носовой щели);
раздражение корня языка, чтобы вызвать рвотный рефлекс;
проба Чермака-Геринга (равномерное надавливание на каротидные синусы в области сонной артерии).

Если приступы пароксизмальной тахикардии возникают несколько раз в месяц, пациенту назначается длительная противорецидивная терапия:

препаратами хинидина (Дизопирамидом, Кинилентин, Амиодарон, Верапомил и др.);
сердечными гликозидами (Целанид, Дигоксин).

Подбор эффективной дозировки осуществляется с учетом самочувствия пациента и результатов ЭКГ.

Хирургическое лечение пароксизмальной тахикардии используется только, если болезнь протекает тяжело и не поддается купированию лекарственными препаратами. Среди наиболее распространенных хирургических методов:

механическая, лазерная, электрическая, криогенная, химическая деструкции дополнительных путей проведения импульса либо эктопических очагов автоматизма;
РЧА;
вживление электрокардиостимулятора;
имплантация электрического дефибриллятора.

Если пациент хочет провести лечение пароксизмальной тахикардии народными методами, ему предварительно следует проконсультироваться с кардиологом, так как отказ от приема назначенных антиаритмических лекарств может привести к серьезным осложнениям.

Диета при пароксизмальной тахикардии

Больные пароксизмальной тахикардией должны следить за уровнем сахара и холестерина в крови, поддерживать нормальный вес тела. Пищу им рекомендуется принимать небольшими порциями 4-5 раз в день. Это объясняется тем, что переедание приводит к раздражению рецепторов нервов, которые отвечают за работу сердца, а это чревато приступами тахикардии.

Нельзя есть поздно вечером. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до отхода ко сну. Из рациона исключить:

кофе, чай;
продукты, содержащие большое количество сахара, крахмала;
сладости, сдобу;
жирные продукты питания (сало, майонез, жирное мясо, сливочное масло).

Опасность

Длительный пароксизм приводит к опасным осложнениям:

кардиогенному шоку;
сердечной недостаточности;
отеку легких.

Худший прогноз отмечается при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, ставшей следствием патологии миокарда. Летальный исход может наблюдаться у больных с пороками сердца, перенесших ранее реанимацию либо клиническую смерть.

Профилактика пароксизмальной тахикардии

Профилактика пароксизмальной тахикардии включает:

ведение здорового образа жизни;
лечение основного заболевания;
прием антиаритмических и седативных лекарственных средств;
исключение провоцирующих факторов (физические, психические нагрузки).

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Осложнения сердечной патологии. Диагностика, клиническая характеристика и лечение экстрасистолии. Желудочковые тахиаритмии: тахикардии, фибрилляция, трепетание. Алгоритм поиска пароксизмальной тахикардии. Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	28.09.2013
Размер файла	9,4 M

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

КАЗАХСТАНСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДЕЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА

Желудочковая экстрасистолия возникает в связи с преждевременными возбуждениями из проводящей системы желудочков. Эктолический очаг локализуется в правой или в левой ножке пучка Гиса. Поэтому вначале возбуждается миокард того желудочка, в проводящей системе которого возник импульс, затем по анастомозам импульс передается на другую ножку лучка Гиса и вызывает возбуждение другого желудочка. Ретроградная проводимость импульса на предсердия блокирована, поэтому зубец P перед комплексом QRS отсутствует, желудочковый комплекс деформирован и уширен, ширина QRS превышает 0,12'', наблюдается дискордантность основного зубца QRS и конечной части. Зубец R или S переходит непосредственно в зубец Т, компенсаторная пауза полная (рис. 1).

Если экстрасистола исходит из правого желудочка - она напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса, если из левого желудочка - блокаду правой ножки пучка Гиса.

При экстрасистолах из основания сердца в стандартных отведениях основные зубцы положительные, из верхушки сердца - отрицательно направленные.

При выраженной брадикардии желудочковые экстрасистолы иногда вставляются между нормальными интервалами RR, не нарушая ритма сердца (рис. 2).

Рис. 1. Желудочковая экстросистола

Рис. 2. Вставочные экстросистолы

Рис. 3. Политопные экстросистолы

Если желудочковые экстрасистолы в одном отведении имеют различные формы, они исходят из разных участков проводящей системы (политопные). рис. 3.

При ритмированных желудочковых экстрасистолах наблюдается чередование нормальных и экстрасистолических комплексов (рис. 4).

Рис. 4. А - Бигеминия, Б - Тригеминия, В - Квадригимения

В некоторых случаях в экстрасистолических комплексах просматривается зубец Q или же экстрасистола имеет форму QS. Такие экстрасистолы свидетельствуют об очаговых инфарктных изменениях.

Алгоритм диагностики экстрасистолии

Ритм неправильный > нет, синдром отсутствует

Эктопические очаги возбуждения > нет

Преждевременные сокращения > нет, желудочковая экстрасистолия

похожи на нормальные

Клиническая характеристика экстрасистолии

Экстрасистолия - наиболее частое нарушение ритма сердца встречается среди здоровых лиц и больных различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Появившиеся экстрасистолы у лиц старше 40 лет нередко свидетельствуют о наличии коронарного атеросклероза. При изменении в сердечной мышце экстрасистолия легко провоцируется физической нагрузкой, злоупотреблением кофе, курением. Экстрасистолия может иметь рефлекторный характер из органов брюшной полости. Частые, групповые, залповые желудочковыет экстрасистолы встречаются у больных инфорктом миокарда, тяжелыми миокардитами.

Частая предсердная экстрасистолия у больных стенозом митрального отверстия предшествует мерцательной аритмии. Групповая желудочковая экстрасистолия может быть предвестником желудочковой формы пароксизмальной тахикардии.

Лица с функциональной патологией сердечно-сосудистой системы, как правило, ощущают каждую экстрасистолу в виде замирания сердца с последующим сильным толчком в области сердца и приливом крови к голове. Больные с органическим поражением миокарда нередко не ощущают даже частую экстрасистолию.

Экстрасистолия бывает функциональной и органической природы, поэтому важно знать критерии деления. Для органических экстрасистол характерно: 1) возраст старше 50 лет; 2) экстрасистолия на фоне тахикардии; 3) связь экстрасистол с физической нагрузкой; 4) частая, политопная, групповая ритмированная экстрасистолия; 5) ширина экстрасистолы более 0,14 - 0,16''; 6) наличие в экстрасистоле зубца Q; 7) экстрасистолия на фоне лечения сердечными гликозидами и др.

Единичные редкие экстрасистолы не нарушают гемодинамику и не требуют лечения. Частая экстрасистолия снижает ударный и минутный объемы крови, ухудшает мозговое и коронарное кровообращение.

Экстрасистолия может быть угрожаемой для жизни и требует стационарного лечения: 1) ранние экстрасистолы R на Т (Рис. 5); 2) групповые и залповые экстрасистолы; 3) ритмированные экстрасистолы типа би- и тригеминии; 4) политопные и частые экстрасистолы (более 6 в 1 минуту).

Рис. 5. Экстрасистола типа R нa Т

Прежде всего требуется лечение основного заболевания. При назначении противоаритмических препаратов следует учитывать, что почти все они оказывают отрицательное хронотропное действие (урежают ритм сердца). В ряде случаев экстрасистолия регистрируется на фоне выраженной брадикардии по типу вставочных импульсов. В таких случаях подавлять эктопические очаги нецелесообразно, назначение противоаритмических препаратов еще в большей степени угнетает автоматизм синусового узла.

Выделяют препараты, которые эффективны преимущественно при суправентрикулярных или желудочковых экстрасистолах. Многие препараты эффективны при суправентрикулярных и желудочковых нарушениях ритма.

Медикаментозное лечение желудочковой экстрасистолии

1. Этмозин, этацизин, гилуритмал, аллапинин, боннекор. Препараты хинадинового ряда избирательно подавляют эктопические очаги в желудочках, оказывают отрицательный хроно-, дромо- и батмотропный эффект.

2. Лидокаин вводится парентерально в/в и в/м, широко используется для лечения и предупреждения желудочковой экстрасистолии у больных в остром периоде инфаркта миокарда.

3. Ритмилен, норпассе, аймалин.

4. Обзидан, анаприлин, тразикор.

5. Амиодарон, кордарон.

6. Препараты калия.

Желудочковые тахиаритмии: тахикардии, фибрилляция, трепетание

Желудочковая тахикардия -- частый и в основном регулярный ритм, берущий свое начало: в сократительном миокарде желудочков; в сети Пуркинье; в ножках пучка Гиса. Среди различных тахисистолий ЖТ занимают особое место, поскольку главным образом им присуща склонность перерождаться в ФЖ либо вызывать тяжелые нарушения кровообращения (аритмический шок, отек легких и др.). Впервые Т. Lewis (1909) показал, что перевязка коронарной артерии у собаки может осложниться приступом ЖТ. Первая регистрация ЭКГ при ЖТ была осуществлена у больного с острым инфарктом миокарда [Robinson G., Hermann G., 1921]. В настоящее время 73--79% всех случаев ЖТ приходятся на больных, заболевших острым инфарктом миокарда (острой коронарной недостаточностью) либо имеющих постинфарктную аневризму.

Электрокардиографические критерии желудочковой тахикардии - просты: это стоящие подряд групповые экстрасистолы, но в количестве более 7-и (Рис.6).

ЖТ с узкими комплексами QRS

Изредка встречаются ЖТ с узкими комплексами QRS. H. Cohen и соавт. (1972), описавшие такой вариант ЖТ, указывали, что это бывает тогда, когда очаговые эктопические импульсы вырабатываются у основания высоко расположенного задненижнего разветвления левой ножки и нормальным образом распространяются по системе Гиса -- Пуркинье. С. Reddy, A. Khorasanchian (1980) наблюдали 3 больных, у которых приступы ЖТ тоже отличались узкими комплексами QRS (0,09 с). Эти комплексы имели вид блокады передневерхнего или задненижнего разветвлений левой ножки. При таких необычных ЖТ импульсы совершают круговое движение по большой петле, антероградным каналом которой служат правая ножка и одно из разветвлений левой ножки, ретроградным каналом -- другое разветвление левой ножки.

Регулярность ритма ЖТ

Большинство случаев ЖТ отличается регулярностью ритма: различия между интервалами R--R не превышают 20 мс. Все же можно встретить отклонения от этого правила, зависящие от ряда причин: АВ диссоциации (в 2/3 случаев ЖТ) с захватами желудочков, реципрокных возбуждений желудочков, изменения длины петли re-entry, нестабильности эктопического центра, блокады выхода ил такого центра, альтернации циклов. Неполная АВ диссоциация с захватами желудочков синусовыми импульсами распознается по появлению в тахикардическои цепи преждевременных узких (наджелудочковых) комплексов QRS, которым предшествуют зубцы Р положительной полярности в отведениях II, III, aVF при соответствующих интервалах Р--R(Q). Правда, эти зубцы Р не всегда можно различить.

Тахикардический импульс ЖТ

Комплексы QRS в виде блокады правой ножки

Комплексы QRS в виде блокады левой ножки

Алгоритм поиска пароксизмальной тахикардии

Внезапное учащение ритма > нет, синдром отсутствует.

более 140 в 1 минуту

Комплекс QRS не уширен > нет, желудочковая

v да пароксизмальная тахкардия.

Положительный зубец Р перед > нет, узловая форма

каждым комплексом QRS пароксизмальной тахикардии.

В подавляющем большинстве случаев она не вызывает нарушений гемодинамики. Критериями стойкой желудочковой тахикардии являются продолжительность ее в течение 30 с и более или, при меньшей продолжительности, возникновение тяжелого расстройства гемодинамики, требующего срочного вмешательства, обычно трансторакальной деполяризации или ЭКС.

Независимо от стойкости по своей форме желудочковая тахикардия может быть мономорфной или полиморфной. Для мономорфной желудочковой тахикардии (рис. 6) характерна одинаковая форма составляющих ее комплексов QRS в каждом из отведений ЭКГ. Чтобы удостовериться в этом, необходимо сравнить между собой не только соседние желудочковые комплексы, но и комплексы, отделенные друг от друга несколькими другими. При полиморфной желудочковой тахикардии каждый последующий комплекс QRS, по крайней мере в одном отведении ЭКГ, по своей форме отличается от предыдущего.

Рис . 6. Различные варианты желудочковой тахикардии :

а -- мономорфная желудочковая тахикардия ;

б -- полиморфная желудочковая тахикардия ;

в -- Torsade de Pointes

г -- трепетание желудочков ;

д -- крупноволновая фибрилляция желудочков ;

е -- мелковолновая фибрилляция желудочков

Эти различия обычно относительно мало выражены между соседними комплексами и становятся значительно более заметными при сопоставлении морфологии начальных и конечных комплексов в серии. При регистрации только одного отведения ЭКГ отличить мономорфную желудочковую тахикардию от полиморфной подчас трудно.

В зависимости от формы комплекса QRS желудочковой тахикардии в отведении V1 различают желудочковую тахикардию с графикой блокады левой и правой ножек пучка Гиса. Эта графика, однако, не позволяет судить о месте образования аритмии.

Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии

1) при возможности сразу начинать электроимпульсную терапию;

2) из медикаментов препараторами выбора являются лидокаин, тримекаин, мекситил при внутривенном струйном введении, при отсутствии эффекта назначают новокаинамид, аймалин, ритмилен, кордарон, обзидан в сочетании с панангином.

Желудочковые аритмии являются грозными осложнениями сердечной патологии. Но их диагностика, на современном этапе, не затруднена. Лечение же зависит от симптомов, вида нарушений и времени от начала приступа. В настоящее время в арсенале врача находится множество антиаритмических препаратов, что позволяет выбрать наиболее оптимальное лечение каждого пациента.

желудочковый аритмия тахикардия экстрасистолия

1. Бокерия Л.А, Голухова Е.З., Адамян М.Г. и др. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. -- 1998. -- 10. -- 17-24.

2. Голицин С.П. Грани пользы и риска в лечении желудочковых нарушений ритма сердца // Сердце. -- 2002. -- 2(2). -- 57-64.

3. Денисюк В.И., Дзяк Г.И., Мороз В.М. Лечение аритмий: пути повышения эффективности и безопасности антиаритмических препаратов. -- Винница: ГП ГКФ, 2005. -- 640 с.

5. Желудочковые нарушения ритма при остром инфаркте миокарда. Метод. реком. / Дядык А.И., Багрий А.Э., Смирнова Л.Г. и др. -- К.: Четверта хвиля, 2001. -- 40 с.

6. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца. Атлас ЭКГ. -- Л.: Медицина, 1981. -- 340 с.

7. Пархоменко А.Н. Ведение больных после внезапной остановки кровообращения: существуют ли сегодня новые методические подходы? // Укр. мед. часопис. -- 2001. -- № 1. -- С. 50-53.

8. Сычев О.С., Безюк Н.Н. Основные принципы ведения пациентов с желудочковыми аритмиями // Здоров'я України. -- 2009. -- 10. -- С. 33-35.

10. Elhendy A., Candrasekaran K., Gersh B.J. et al. Functional and prognostic significance of exercise-induced ventricular arrhytmias in patients with suspected coronary disease // Am. J. Cardiol. -- 2002. -- 90(2). -- 95-100.

11. Fejka M., Corpus R.A., Arends J. et al. Exercise-induced nonsustained ventricular tachycardia: a significant marker of coronary artery disease? // J. Interv. Cardiol. -- 2002. -- 15(3). -- 231-5.

12. Fralkis J.P., Pothier C.E., Blackstone E.N., Lauer M.S. Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death // The New England J. of Medicine. -- 2003. -- 348. -- 9. -- 781-790.

13. Lee L., Horowitzh J., Frenneauxa M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment // Eur. Heart J. -- 2004. -- 25. -- 634-641.

14. Pauly D.F., Pepine C.J. Ishemic Heart Disease: Metabolic Approaches to Management // Clin. Cardiol. -- 2004. -- 27. -- 439-441.

15. Суворов А. В. Клиническая электрокардиография. Нижний Новгород. Изд-во НМИ, 1993.

16. Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ Ростов-на-Дону, Феникс, 2003.

Подобные документы

Желудочковые нарушения ритма сердца: понятие, этиология. Прогностическая стратификация желудочковых аритмий. Причины внезапной смерти, клинические факторы риска. Методы обследования больных. Индукция желудочковой тахикардии. Поздние потенциалы желудочков.

лекция [1,1 M], добавлен 17.10.2013

Прогностическая классификация желудочковых аритмий. Алгоритм лечения больных с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями. Современные возможности лечения нарушений ритма сердца при ишемической болезни сердца. Дебют левожелудочковой тахикардии.

презентация [18,0 M], добавлен 23.10.2013

Атриовентрикулярные–реципрокные пароксизмальные тахикардии. Нарушения возбудимости сердца. Характерные признаки предсердной экстрасистолы. Фибрилляция (трепетание) и мерцание желудочков. Диагностика аритмии, электрофизиологическое исследование, лечение.

презентация [8,7 M], добавлен 08.04.2014

Клинические проявления и методы лечения стенокардии и инфаркта миокарда. Неотложная помощь при сердечной астме, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии. Нарушение ритма сердечных сокращений. Причины развития полной атрио-кентрикулярной блокады.

реферат [29,3 K], добавлен 13.04.2014

Лечение кратковременным сильным электрическим разрядом при фибрилляции желудочков, пароксизмальной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий. Побочное действие импульсного тока. Аппаратура, инструментарий и медикаменты. Подготовка и техника проведения.

Пароксизмальная тахикардия отличается от синусовой не только более высокой частотой сокращений сердца, но и гетеротопностыо происхождения импульсов. В основе ее лежит экстрасистолия (В. Ф. Зеленин, 1956). Пароксизмальную тахикардию можно охарактеризовать как большую группу следующих друг за другом экстрасистол.

Классификация форм пароксизмальной тахикардии основана на топическом принципе. В зависимости от локализации гетеротопного центра, являющегося источником тахикардии, различают предсердиую, атриовентрикулярную и желудочковую формы.

Наиболее распространенной формой пароксизмальной тахикардии является предсердная. Довольно полное определение ее дано в 1909 году Vakes. Предсердная пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапным началом, высокой частотой, правильным ритмом сокращения сердца и координацией деятельности предсердий и желудочков. Частота сокращений сердца при этой форме колеблется от 150 до 220—250 в минуту. На ЭКГ при предсердной тахикардии регистрируется предсердный зубец Р (несколько отличающийся от синусового) и координированный с ним почти неизмененный по форме желудочковый комплекс. Незначительное изменение конечной части желудочкового комплекса обычно наблюдается вследствие большой частоты сокращений и поэтому относительной недостаточности кровоснабжения миокарда.

При предсердной форме пароксизмальной тахикардии зубец Р может быть не виден в результате большой частоты сокращений и наслоения зубца Р на предшествующий зубец Т. В этих случаях говорят о суправентрикулярной (наджелудочковой) тахикардии, не уточняя ее локализации. Основным диагностическим критерием этой формы пароксизмальной тахикардии является неизмененный или незначительно деформированный желудочковый комплекс.

При атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии также может отсутствовать зубец Р или он инвертирован и располагается после комплекса QRS в интервале S—Т. Частота сокращений при атриовентрикулярной форме колеблется от 150 до 200 в минуту.

При длительном приступе суправентрикулярной тахикардии (предсердной и атриовентрикулярной) можно наблюдать изменения в конечной части желудочкового комплекса, которые проявляются смещением сегмента S—Т ниже изоэлектрической линии и инверсией или двухфазностыо зубца Т. Изменения эти определяют как тахикардиальный синдром, отражающий ишемические изменения, возникающие в сердечной мышце в результате большой работы и недостаточного кровоснабжения.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется частыми сокращениями только желудочков, в то время как предсердия продолжают сокращаться в синусовом ритме. Следовательно, при желудочковой тахикардии отсутствует координация между сокращениями предсердий и желудочков. На ЭКГ регистрируется деформированный комплекс QRS по типу желудочковой экстрасистолы. Зубцы Р обычной формы иногда появляются в своем относительно редком ритме в различных местах ЭКГ без всякой связи с желудочковыми комплексами. При желудочковой тахикардии нередко можно отметить признаки электрической альтернации желудочкового комплекса, выражающейся нерезким различием в форме отдельных комплексов QRS.

При возникновении желудочковой тахикардии ЭКГ заметно отличается от исходной в связи с резкой деформацией и уширением QRS, изменением интервала S—Т и зубца Т. При этом возникают трудности в диагностике поражений сердца, сочетающихся с пароксизмальной тахикардией. Особенно трудно при возникновении желудочковой тахикардии диагностировать инфаркт миокарда, рубцовые постинфарктные изменения на ЭКГ, признаки ишемии и другую патологию.

Желудочковую пароксизмальную тахикардию иногда приходится дифференцировать с предсердной, при которой желудочковый комплекс может быть абберантным (резко деформированным) за счет функциональной блокады ветвей предсердно - желудочкового пучка. Патогномоничным дифференциальным признаком желудочковой тахикардии являются положительные зубцы Р, идущие в своем ритме и не связанные с желудочковыми комплексами.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пароксизмальная тахикардия – вид аритмии, характеризующийся приступами сердцебиения (пароксизмами) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту, возникающих под влиянием эктопических импульсов, которые приводят к замещению нормального синусового ритма. Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, как правило, сохраненный регулярный ритм. Эктопические импульсы могут генерироваться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках.

МКБ-10

Общие сведения

Пароксизмальная тахикардия этиологически и патогенетически сходна с экстрасистолией, и несколько экстрасистол, следующих подряд, расцениваются как непродолжительный пароксизм тахикардии. При пароксизмальной тахикардии сердце работает неэкономно, кровообращение осуществляется неэффективно, поэтому пароксизмы тахикардии, развивающиеся на фоне кардиопатологии, приводят к недостаточности кровообращения. Пароксизмальная тахикардия в различных формах выявляется у 20-30% пациентов при длительном ЭКГ-мониторировании.

Классификация пароксизмальной тахикардии

По месту локализации патологических импульсов выделяют предсердную, предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Предсердная и предсердно-желудочковая пароксизмальные тахикардии объединяются в наджелудочковую (суправентрикулярную) форму.

По характеру течения встречаются острая (пароксизмальная), постоянно возвратная (хроническая) и непрерывно рецидивирующая формы пароксизмальной тахикардии. Течение непрерывно рецидивирующей формы может длиться годами, вызывая аритмогенную дилатационную кардиомиопатию и недостаточность кровообращения. По механизму развития различаются реципрокная (связанная с механизмом re-entry в синусовом узле), эктопическая (или очаговая), многофокусная (или многоочаговая) формы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

В основе механизма развития пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев лежит повторный вход импульса и круговая циркуляция возбуждения (реципрокный механизм re-entry). Реже пароксизм тахикардии развивается в результате наличия эктопического очага аномального автоматизма или очага постдеполяризационной триггерной активности. Вне зависимости от механизма возникновения пароксизмальной тахикардии всегда предшествует развитие экстрасистолии.

Причины пароксизмальной тахикардии

По этиологическим факторам пароксизмальная тахикардия сходна с экстрасистолией, при этом суправентрикулярная форма обычно вызывается повышением активации симпатического отдела нервной системы, а желудочковая - воспалительными, некротическими, дистрофическими или склеротическими поражениями сердечной мышцы.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии очаг возникновения эктопического возбуждения располагается в желудочковых отделах проводящей системы — пучке Гиса, его ножках, а также волокнах Пуркинье. Развитие желудочковой тахикардии чаще отмечается у мужчин пожилого возраста при ИБС, инфарктах миокарда, миокардитах, гипертонической болезни, пороках сердца.

Важной предпосылкой развития пароксизмальной тахикардии служит наличие дополнительных путей проведения импульса в миокарде врожденного характера (пучка Кента между желудочками и предсердиями, обходящего атриовентрикулярный узел; волокон Махейма между желудочками и атриовентрикулярным узлом) или возникших в результате поражений миокарда (миокардита, инфаркта, кардиомиопатии). Дополнительные пути проведения импульса вызывают патологическую циркуляцию возбуждения по миокарду.

В некоторых случаях в атриовентрикулярном узле развивается, так называемая, продольная диссоциация, приводящая к нескоординированному функционированию волокон атриовентрикулярного соединения. При явлении продольной диссоциации часть волокон проводящей системы функционирует без отклонений, другая, напротив, проводит возбуждение в противоположном (ретроградном) направлении и служит основой для круговой циркуляции импульсов из предсердий в желудочки и затем по ретроградным волокнам обратно в предсердия.

В детском и подростковом возрасте иногда встречается идиопатическая (эссенциальная) пароксизмальная тахикардия, причину которой не удается достоверно установить. В основе нейрогенных форм пароксизмальной тахикардии лежит влияние психоэмоциональных факторов и повышенной симпатоадреналовой активности на развитие эктопических пароксизмов.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Пароксизм тахикардии всегда имеет внезапное отчетливое начало и такое же окончание, при этом его продолжительность может варьировать от нескольких суток до нескольких секунд.

Начало пароксизма пациент ощущает как толчок в области сердца, переходящий в усиленное сердцебиение. Частота сердечных сокращений во время пароксизма достигает 140-220 и более в минуту при сохраненном правильном ритме. Приступ пароксизмальной тахикардии может сопровождаться головокружением, шумом в голове, чувством сжимания сердца. Реже отмечается преходящая очаговая неврологическая симптоматика – афазия, гемипарезы. Течение пароксизма наджелудочковой тахикардии может протекать с явлениями вегетативной дисфункции: потливостью, тошнотой, метеоризмом, легким субфебрилитетом. По окончании приступа на протяжении нескольких часов отмечается полиурия с выделением большого количества светлой мочи низкой плотности (1,001-1,003).

Затянувшееся течение пароксизма тахикардии может вызывать падение артериального давления, развитие слабости и обмороков. Переносимость пароксизмальной тахикардии хуже у пациентов с кардиопатологией. Желудочковая тахикардия обычно развивается на фоне заболеваний сердца и имеет более серьезный прогноз.

Осложнения пароксизмальной тахикардии

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии с частотой ритма более 180 уд. в минуту может развиться мерцание желудочков. Длительный пароксизм может приводить к тяжелым осложнениям: острой сердечной недостаточности (кардиогенному шоку и отеку легких). Снижение величины сердечного выброса во время пароксизма тахикардии вызывает уменьшение коронарного кровоснабжения и ишемию сердечной мышцы (стенокардию или инфаркт миокарда). Течение пароксизмальной тахикардии приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Диагностика пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия может быть диагностирована по типичности приступа с внезапным началом и окончанием, а также данным исследования частоты сердечных сокращений. Суправентрикулярная и желудочковая формы тахикардии различаются по степени учащения ритма. При желудочковой форме тахикардии ЧСС обычно не превышает 180 уд. в минуту, а пробы с возбуждением блуждающего нерва дают отрицательные результаты, тогда как при суправентрикулярной тахикардии ЧСС достигает 220-250 уд. в минуту, и пароксизм купируется с помощью вагусного маневра.

При регистрации ЭКГ во время приступа определяются характерные изменения формы и полярности зубца Р, а также его расположения относительно желудочкового комплекса QRS, позволяющие различить форму пароксизмальной тахикардии. Для предсердной формы типично расположение зубца Р (положительного или отрицательного) перед комплексом QRS. При пароксизме, исходящем из предсердно-желудочкового соединения, регистрируется отрицательный зубец Р, расположенный позади комплекса QRS или сливающийся с ним. Для желудочковой формы характерна деформация и расширение комплекса QRS, напоминающего желудочковые экстрасистолы; может регистрироваться обычный, неизмененный зубец Р.

Если пароксизм тахикардии не удается зафиксировать при электрокардиографии, прибегают к проведению суточного мониторирования ЭКГ, регистрирующего короткие эпизоды пароксизмальной тахикардии (от 3 до 5 желудочковых комплексов), субъективно не ощущаемые пациентами. В ряде случаев при пароксизмальной тахикардии проводится запись эндокардиальной электрокардиограммы путем внутрисердечного введения электродов. Для исключения органической патологии проводят УЗИ сердца, МРТ или МСКТ сердца.

Лечение пароксизмальной тахикардии

Вопрос о тактике лечения пациентов с пароксизмальной тахикардией решается с учетом формы аритмии (предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой), ее этиологии, частоты и длительности приступов, наличия или отсутствия осложнений во время пароксизмов (сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности).

Большинство случаев желудочковой пароксизмальной тахикардии требуют экстренной госпитализации. Исключение составляют идиопатические варианты с доброкачественным течением и возможностью быстрого купирования путем введения определенного антиаритмического препарата. При пароксизме суправентрикулярной тахикардии пациентов госпитализируют в отделение кардиологии в случае развития острой сердечной либо сердечно-сосудистой недостаточности.

Плановую госпитализацию пациентов с пароксизмальной тахикардией проводят при частых, > 2 раз в месяц, приступах тахикардии для проведения углубленного обследования, определения лечебной тактики и показаний к хирургическому лечению.

Возникновение приступа пароксизмальной тахикардии требует оказания неотложных мер на месте, а при первичном пароксизме или сопутствующей сердечной патологии необходим одновременный вызов скорой кардиологической службы.

Для купирования пароксизма тахикардии прибегают к проведению вагусных маневров – приемов, оказывающих механическое воздействие на блуждающий нерв. К вагусным маневрам относятся натуживание; проба Вальсальвы (попытка энергичного выдоха при закрытых носовой щели и ротовой полости); проба Ашнера (равномерное и умеренное надавливание на верхний внутренний угол глазного яблока); проба Чермака-Геринга (надавливание на область одного или обоих каротидных синусов в области сонной артерии); попытка вызвать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка; обтирание холодной водой и др. С помощью вагусных маневров возможно купирование только приступов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, но не во всех случаях. Поэтому основным видом помощи при развившейся пароксизмальной тахикардии является введение препаратов противоаритмического действия.

В качестве оказания неотложной помощи показано внутривенное введение универсальных антиаритмиков, эффективных при любых формах пароксизмов: новокаинамида, пропранолоа (обзидана), аймалина (гилуритмала), хинидина, ритмодана (дизопирамида, ритмилека), этмозина, изоптина, кордарона. При длительных пароксизмах тахикардии, не купирующихся лекарственными средствами, прибегают к проведению электроимпульсной терапии.

В дальнейшем пациенты с пароксизмальной тахикардией подлежат амбулаторному наблюдению у кардиолога, определяющего объем и схему назначения антиаритмической терапии. Назначение противорецидивного антиаритмического лечения тахикардии определяется частотой и переносимостью приступов. Проведение постоянной противорецидивной терапии показано пациентам с пароксизмами тахикардии, возникающими 2 и более раз в месяц и требующими врачебной помощи для их купирования; при более редких, но затяжных пароксизмах, осложняющихся развитием острой левожелудочковой или сердечно-сосудистой недостаточности. У пациентов с частыми, короткими приступами наджелудочковой тахикардии, купирующимися самостоятельно или с помощью вагусных маневров, показания к противорецидивной терапии сомнительны.

Длительная противорецидивная терапия пароксизмальной тахикардии проводится противоаритмическими средствами (бисульфатом хинидина, дизопирамидом, морацизином, этацизином, амиодароном, верапамилом и др.), а также сердечными гликозидами (дигоксином, ланатозидом). Подбор препарата и дозировки осуществляется под электрокардиографическим контролем и контролем самочувствия пациента.

Применение β-адреноблокаторов для лечения пароксизмальной тахикардии позволяет снизить вероятность перехода желудочковой формы в мерцание желудочков. Наиболее эффективно использование β-адреноблокаторов совместно с противоаритмическими средствами, что позволяет снизить дозу каждого из препаратов без ущерба эффективности проводимой терапии. Предупреждение рецидивов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, уменьшение частоты, продолжительности и тяжести их течения достигается постоянным пероральным приемом сердечных гликозидов.

К хирургическому лечению прибегают при особо тяжелом течении пароксизмальной тахикардии и неэффективности противорецидивной терапии. В качестве хирургического пособия при пароксизмах тахикардии применяются деструкция (механическая, электрическая, лазерная, химическая, криогенная) дополнительных путей проведения импульса или эктопических очагов автоматизма, радиочастотная абляция (РЧА сердца), вживление электрокардиостимуляторов с запрограммированными режимами парной и “захватывающей” стимуляции либо имплантация электрических дефибрилляторов.

Прогноз при пароксизмальной тахикардии

Прогностическими критериями пароксизмальной тахикардии являются ее форма, этиология, длительность приступов, наличие или отсутствие осложнений, состояние сократительной способности миокарда (так как при тяжелых поражениях сердечной мышцы велик риск развития острой сердечно-сосудистой или сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков).

Наиболее благоприятна по течению эссенциальная суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии: большинство пациентов не утрачивают трудоспособности на протяжении многих лет, редко наблюдаются случаи полного спонтанного излечения. Течение суправентрикулярной тахикардии, обусловленной заболеваниями миокарда, во многом определяется темпами развития и эффективностью терапии основного заболевания.

Худший прогноз отмечается при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, развивающейся на фоне патологии миокарда (острого инфаркта, обширной преходящей ишемии, рецидивирующего миокардита, первичных кардиомиопатий, тяжелой миокардиодистрофии, обусловленной пороками сердца). Поражения миокарда способствуют трансформации пароксизмов тахикардии в мерцание желудочков.

При отсутствии осложнений выживаемость пациентов с желудочковой тахикардией составляет годы и даже десятилетия. Летальный исход при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, как правило, наступает у пациентов с сердечными пороками, а также больных, перенесших ранее внезапную клиническую смерть и реанимацию. Улучшает течение пароксизмальной тахикардии постоянная противорецидивная терапия и хирургическая коррекция ритма.

Профилактика пароксизмальной тахикардии

Меры профилактики эссенциальной формы пароксизмальной тахикардии, как и ее причины, неизвестны. Предупреждение развития пароксизмов тахикардии на фоне кардиопатологии требует профилактики, своевременной диагностики и терапии основного заболевания. При развившейся пароксизмальной тахикардии показано проведении вторичной профилактики: исключение провоцирующих факторов (психических и физических нагрузок, алкоголя, курения), прием седативных и антиаритмических противорецидивных препаратов, хирургическое лечение тахикардии.

Читайте также: