Особенности оказания стоматологической помощи у больных с вирусными заболеваниями печени реферат

Обновлено: 02.07.2024

Московский государственный медико-стоматологический университет

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией. Часть 1

Журнал: Стоматология. 2016;95(4): 37-43

В данной статье авторским коллективом представлены основные принципы выбора местного обезболивания у пациентов с сопутствующей патологией, подтвержденные научными исследованиями, такие как: сбор анамнеза, анализ взаимодействия фармакологических препаратов со средствами местной анестезии и седации, определение функционального состояния пациента и возможности лечения в амбулаторных условиях, коррекция тревожности и боли, а также оказание стоматологической помощи с непрерывным контролем гемодинамических показателей. Было показано, что соблюдение данного алгоритма является профилактикой неотложных состояний у пациентов с фактором риска в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Стоматологическое лечение - это наиболее массовый вид специализированной медицинской помощи, к которому обращаются пациенты всех возрастных категорий. В промышленно развитых странах в 2000 г. около 20% населения было старше 60 лет. Согласно демографическим наблюдениям, доля пожилых людей среди населения будет расти и дальше. 30% всех пациентов на стоматологическом приеме относятся к группе анестезиологического риска, т. е. имеют сопутствующие заболевания [1]. Также отмечено, что 74% пациентов пожилого возраста имеют не менее четырех сопутствующих заболеваний, 38% - до шести, а 13% - восемь и более [2]. Кроме того, многие пациенты порой недостаточно осведомлены о наличии у них общесоматических заболеваний, что осложняет оценку степени риска при проведении стоматологического вмешательства.

Необходимость проведения стоматологического лечения не исключает наличия у пациента патологии со стороны сердечно-сосудистой, бронхолегочной, нервной, эндокринной, иммунной систем; тяжелые поражения печени, почек, а также пожилой и старческий возраст, когда происходит снижение компенсаторных возможностей, что может привести к развитию осложнений.

Сбор анамнестических данных для выявления сопутствующей общесоматической патологии

Перед оказанием стоматологической помощи в амбулаторных условиях необходимо собрать анамнез, который обычно проводится в двух формах - анкетирование и опрос. Анкетирование удобно проводить на доврачебном этапе, но следует отметить, что единой стандартной формы анкет для сбора анамнеза на сегодняшний день не разработано.

В анкетах, используемых в пределах РФ, пациенту предлагается указать на наличие заболеваний (приложение № 1), но пациент может и не знать о том, что он болен. Учитывая этот факт, коллеги из США считают целесообразным в анкетах задавать пациенту вопросы о наличии у него наиболее распространенных симптомов заболеваний (приложение № 2). Конечно, использование таких анкет из-за большого количества вопросов значительно увеличивает время сбора анамнеза, но позволяет выявить у пациента сопутствующие заболевания, даже если больной не знал об их наличии [3].

Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить сопутствующую патологию у пациента, составить план лечения, обосновать выбор средств и способа обезболивания, что позволит избежать развития неотложных состояний на стоматологическом приеме.

Контентный анализ применяемой пациентом лекарственной терапии

Большое количество сопутствующих заболеваний влечет за собой прием не меньшего количества лекарственных препаратов - полипрагмазию. В современной клинической практике широко используются различные комбинации лекарственных средств и необоснованное одновременное назначение более 5 препаратов для лечения одного заболевания - одна из проблем современной медицины. Полипрагмазия часто является причиной неблагоприятного взаимодействия лекарственных средств. При приеме 8 препаратов осложнения медикаментозной терапии встречаются у 10% больных, а при приеме 16 - у 40% пациентов [4]. Анализ случаев полипрагмазии в стационарах Москвы показал, что она встречается в 25% случаев лечения [5].

Все используемые пациентом фармакологические препараты должны быть внесены в историю болезни. Выбор методов седации и местного обезболивания определяется на основании анализа их взаимодействия с теми лекарственными препаратами, которые принимает пациент при лечении сопутствующих заболеваний, причем врача-стоматолога должен интересовать весь перечень лекарственных препаратов, которые в данный момент принимает пациент.

Тщательный сбор анамнеза и анализ возможного негативного взаимодействия лекарственных препаратов со средствами обезболивания позволит избежать тяжелых общесоматических осложнений во время стоматологического приема. Но стоит помнить, что пациент не всегда указывает на наличие у него ранее диагностированных заболеваний.

При использовании местноанестезирующего раствора с вазоконстриктором (чаще всего эпинефрина) у пациента, принимающего бета-блокаторы, возможен подъем артериального давления (АД) из-за снижения гипотензивного эффекта.

Cимпатомиметики ослабляют эффект альфа- и бета-адреноблокаторов (карведилол, опоксифеноксиметил, метилоксадиазол). Препараты из группы диуретиков ослабляют действие вазоконстриктора, что может привести к уменьшению эффективности и длительности действия местного анестетика. При одновременном применении 1,4-дигидропиридинов (нифедипин, нитрендипин, никардипин и т. д.) с симпатомиметиками возможно уменьшение антигипертензивного действия вследствие задержки натрия. При использовании эпинефрина одновременно с кардиотоническими средствами (допамином, фенилэфрином) возрастает риск аритмий. Необходимо учитывать прием антиаритмических препаратов (дигоксин), так как адреномиметики также увеличивают вероятность аритмии [6].

Прием различных нейролептиков, транквилизаторов, снотворных и анксиолитиков пациентом предполагает осторожный выбор методов и средств для местной анестезии. Так, дроперидол и гидроксизин снижают прессорное действие эпинефрина, хлорпромазин усиливает действие местных анестетиков. Флупентиксол при одновременном использовании с эпинефрином может вызвать резкое падение АД [7].

У большинства антикоагулянтных лекарственных средств не описано их взаимодействие с вазоконстрикторами, но при сочетанном применении варфарина с лидокаином увеличивается риск кровотечения [8].

Если пациент принимает антикоагулянты, то эффект оценивают с помощью международного нормализованного отношения (МНО). Если значение МНО меньше или равно 2,0, то стоматологическое лечение возможно, но если значение МНО больше 3,0 - необходима консультация с лечащим врачом о возможности снижения дозы антикоагулянтов для достижения значений менее 3,0. Если лечащий врач делает заключение о том, что изменения в приеме антикоагулянтов невозможны в остром периоде ишемического инсульта, то лечение проводится без снижения дозы, так как риски, связанные с возможностью повторных инсультов, значительно выше, чем риски, связанные с кровотечениями [9].

В зависимости от результатов контентного анализа определяется выбор препаратов для седации и местного обезболивания, который позволит избежать неотложных состояний в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Определение функционального состояния пациента перед стоматологическим вмешательством

Вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии всем пациентам необходима оценка функционального состояния в день приема у стоматолога, которая включает экспресс-оценку АД и определение частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Методика определения АД

Для того, чтобы определить показатели АД и ЧСС самым простым и доступным аускультативным методом по Короткову Н.С., стоматологу потребуется не более 5 мин. Допускается применение автоматизированных (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях [10]. В современных клиниках подобные аппараты устанавливаются в смотровом кабинете или при входе в клинику. Полученные результаты можно внести в историю болезни. Пациентам, показатели АД которых превышают норму, плановое стоматологическое лечение рекомендовано отложить, а неотложную стоматологическую помощь рекомендовано оказывать после коррекции АД [6, 11].

Рис. 1. Процент пациентов с показателями САД≥140 мм рт.ст. и ДАД ≥90 мм рт.ст. при оказании различных видов амбулаторной стоматологической помощи.

Определение ЧСС

Определение ЧСС проводят по оценке пульсации на лучевой артерии левой руки кончиками II, III и IV пальцев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава. После обнаружения пульсирующей лучевой артерии определяют свойства артериального пульса: частоту ударов в минуту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину. Частота пульса меньше чем 60 ударов в минуту расценивается как брадикардия, а частота от 80 до 120 ударов в минуту - как тахикардия.

Для пациентов, страдающих сахарным диабетом, в протокол оценки их физикального состояния в амбулаторных условиях входит определение уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в крови с помощью различных приборов, которые могут быть как в клинике, так и с собой у пациента.

Если пациент принимает антикоагулянты, то перед хирургическим стоматологическим вмешательством рекомендуется также в условиях амбулаторного стоматологического приема определять показатели МНО с помощью специальных приборов.

Таким образом, с целью профилактики неотложных состояний перед стоматологическим приемом обязательным условием является определение функционального состояния пациента.

Контроль гемодинамических показателей

Во время проведения стоматологических вмешательств у пациентов с сопутствующей патологией рекомендуется проведение мониторинга гемодинамических показателей. C этой целью мы используем для регистрации ЧСС пульсоксиметр, для измерения АД тонометр (рис. 2), а при наличии в клинике - отдельный монитор с регистрацией всех гемодинамических показателей, предназначенный для проведения анестезиологического пособия (рис. 3).

Рис. 2. Измерение артериального давления механическим тонометром.

Рис. 3. Мониторинг гемодинамических показателей при оказании стоматологической помощи в амбулаторных условиях.

Классификация анестезиологического риска ASA

При лечении пациентов с общесоматической патологией у стоматолога не возникает трудностей при использовании различных современных технологий, но возникают вопросы безопасности оказания амбулаторной помощи.

У пациентов с фактором риска в анамнезе врач-стоматолог определяет необходимость консультации с лечащим врачом (терапевтом, иммунологом и т. д.) и его дальнейшего обследования. На основании полученных данных от специалистов врач-стоматолог решает вопрос о месте оказания стоматологической помощи (в условиях многопрофильного или специализированного стационара или в условиях амбулаторного стоматологического учреждения), опираясь на международную классификацию анестезиологического риска ASA, в которой выделяют 5 классов физического состояния пациентов. Эта классификация адаптирована к стоматологическому приему профессором С.Ф. Маламедом и широко используется в мировой практике [13].

В амбулаторных условиях возможен прием пациентов I и II классов. Прием пациентов III класса в амбулаторных условиях может быть осуществлен лишь по разрешению лечащего врача и/или после консультации с анестезиологом. Если помощь оказывается в амбулаторных условиях, то необходимо присутствие анестезиолога [12].

Роль печени в работе организма трудно переоценить. Она участвует в пищеварении, детоксикации организма и других процессах. Это орган, который способен самостоятельно восстанавливаться, но для поддержания его здоровья важно включить в рацион определенные продукты. Врач-иммунолог, специалист по питанию Алена Парецкая расскажет о 12 самых полезных продуктах, которые нужно включать в рацион.

№1. Кофе

Кофе – спорный продукт. В исследовании, опубликованном в 2013 году, было доказано, что ежедневное употребление кофе снижает риск развития хронических заболеваний печени и их обострений. В первую очередь, речь идет о жировой болезни печени и онкопатологиях.

В другом исследовании ученые обозначили механизм этого положительного влияния на печень: основной механизм – это влияние на ферменты печени и предотвращение накопления жира в ее тканях. Еще один механизм – действие антиоксидантов на печень, укрепляющих ее защитные свойства и противостоящие онкопатологиям. Но важно отметить, что речь идет о регулярном, но умеренном употреблении кофе.

№2. Овсянка

Это источник полезной клетчатки, которая участвует в пищеварении и поддерживает его. Известно, что клетчатка овсянки полезна для печени, ведь в ней содержатся бета-глюканы.

Одно из исследований показало, что эти вещества активируют иммунную систему, подавляют воспаление, а также помогают контролировать диабет и предотвращают ожирение.

В другом исследовании, проведенном на грызунах, отмечается, что бета-глюканы помогает уменьшить количество жира, которые хранятся в печени. Однако чтобы говорить о пользе для человека, необходимы дополнительные клинические исследования.

Добавьте в рацион овсяные хлопья, которые требуют варки. Продукты быстрого приготовления, с содержанием сахара и прочих ингредиентов не приносят особой пользы для организма.

№3. Зеленый чай

Одно из исследований предположило, что зеленый чай снижает риск рака печени. Однако исследование было проведено в малочисленной группе участников. Поэтому для однозначных заверений и утверждений, необходимы дополнительные исследования.

№4. Чеснок

Чеснок стимулирует работу печени. Ряд исследований, проведенных в 2016 году, показывает, что чеснок помогает снизить массу тела и предотвратить набор лишнего веса и ожирение, что, в свою очередь, можно рассматривать как предрасполагающий фактор для развития жировой болезни печени.

№5. Ягоды

Черника, малина, клюква содержат большое количество антиоксидантов – полифенолов, защищающих печень от повреждений. Учитывая большое содержание витаминов, минералов и прочих веществ известна польза ягод для поддержания работы иммунитета.

№6. Виноград

В винограде и его косточках содержатся антиоксиданты, которые положительным образом отражаются на здоровье и работе организма и печени в частности. Известно, что регулярное употребление винограда помогает контролировать воспалительные реакции и предотвращать повреждение печени.

Специалисты рекомендуют включать в рацион свежий виноград, а также качественный сок, который оказывается полезным.

№7. Грейпфрут

Это весьма полезный продукт, содержащий несколько групп антиоксидантов, которые помогают защищать печень от повреждений, стимулируя восстановление и регенерацию клеток.

Соединения, содержащиеся в этом фрукте, уменьшают накопление жира в печени, а также стимулируют работу ферментов, которые стимулируют похудение и снижают риск развития жировой болезни печени.

№8. Растительная пища

Все разнообразие овощей и фруктов можно рассматривать как полезную пищу для здоровья печени. В обзоре 2015 года был опубликован перечень растительных продуктов, полезных для печени:

авокадо;
бананы;
свекла;
брокколи;
коричневый рис;
морковь;
лимоны;
листовые овощи и зелень;
арбузы.

№9. Жирные сорта рыбы

Жирный сорта рыбы – основной источник Омега-3 кислот, которые контролируют воспалительные реакции в организме и участвуют в обменных процессах. Эта группа жиров положительна для полноценной работы печени и профилактики многочисленных заболеваний. Их главная роль – накопление лишних жиров и поддержание нормального уровня ферментов в печени.

Согласно рекомендациям врачей, есть жирную рыбу нужно 2 и более раз в неделю. Для тех людей, которые по каким-либо причинам не могут включать в рацион жирные сорта рыбы, рекомендовано принимать добавки с рыбьим жиром.

№10. Орехи

Включение в рацион орехов – простой и действенный способ поддержать здоровье печени и защитить ее от многочисленных болезней. В их составе большое количество ненасыщенных жирных кислот, витаминов и антиоксидантов.

В рацион рекомендовано включать грецкие орехи, миндаль, которые помогут сохранить здоровье печени. Но стоит помнить, что чрезмерное употребление орехов может оказаться вредным, ведь они высококалорийны.

№11. Оливковое масло

Включение в рацион оливкового масла без термической обработки помогает снизить окислительный стресс и улучшить функцию печени. Объяснить такое положительное влияние можно большим содержанием ненасыщенных жирных кислот.

Какие продукты вредны для печени

Общие рекомендации специалистов однозначны – сбалансированное питание, содержащее все необходимые минералы, витамины и прочие вещества помогают поддерживать здоровье печени. Тем не менее есть продукты, которые могут негативно повлиять на работу печени и их необходимо ограничивать в рационе:

1. Жирное

В эту группу продуктов можно отнести: жареное, фастфуд, полуфабрикаты, снеки и прочие закуски.

2. Крахмалистые продукты

В эту группу можно отнести: хлеб, макаронные изделия, сладкая и сдобная выпечка.

3. Сахар

Чрезмерное употребление сладостей нагружает печень, поэтому целесообразно снизить эту нагрузку.

4. Соль

Это основной источник натрия и калия, которые необходимы для нормальной работы организма. Однако чрезмерное употребление соли также оказывается вредным. Консервы, копчености и соленья содержат большое количество соли.

5. Алкоголь

Пожалуй, это самый вредный продукт для печени. И каждому важно подумать об ограничении и умеренном употреблении алкоголя.

Печень – уникальный орган, отвечающий за множество обменных процессов и защитных реакций. Ее клетки способны к регенерации и восстановлению, однако хроническое патологическое воздействие приводит к болезням, со всеми вытекающими последствиями.

Поддержать здоровье печени, особенно при наличии факторов риска и предрасположенности к болезням можно путем составления правильного рациона.

Что такое цирроз печени? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Васильева Романа Владимировича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Васильева Романа Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Цирроз печени (ЦП) — это хроническое дегенеративное заболевание печени, связанное с диффузным патологическим процессом, при котором нормальные клетки печени повреждаются, а затем замещаются рубцовой тканью, образуя избыточный фиброз и структурно-анатомические регенераторные узлы.

Этиология

По этиологическим характеристикам можно выделить:

распространённые формы ЦП;
редкие формы ЦП.

К распространённым относят вирусные (В, С, D), алкогольные и метаболические формы цирроза печени.

Редкими формами ЦП являются:

аутоиммунные, лекарственные, токсические, первичные и вторичные билиарные циррозы;
генетически обусловленные патологии — гемохроматоз (нарушение обмена железа), болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит белка альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа (недостаток ферментов), галактоземия, наследственная тирозинемия и непереносимость фруктозы;
нарушение венозного оттока из печени — венокклюзионные формы ЦП (болезнь Бадда — Киари);
тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность;
флебопортальные циррозы (типа Банти).

Пути заражения

Заразиться циррозом печени нельзя. Однако, если он вызван вирусным гепатитом, то возбудитель может передаться через кровь, при половых контактах и от матери к ребёнку.

Основную роль в возникновении и развитии вирусного ЦП играют симптомные, малосимптомные и бессимптомные формы острого вирусного гепатита В, С, а также одновременное заболевание гепатитами В и D с последующим переходом в активный хронический вирусный гепатит. У большинства больных интервал между острым гепатитом С и клинически выраженными проявлениями ЦП превышает 30 лет. Только у мужчин, употребляющих более 50 г спирта в день, выраженные формы ЦП возникают через 13-15 лет.

Наиболее частыми причинами смерти больных ЦП является:

большая печёночная недостаточность;
кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
первичный рак печени;
иммунопротективная недостаточность, влекущая за собой активизацию инфекционных (микробных) процессов, в первую очередь спонтанного бактериального перитонита и пневмонии, а также возникновение оксидативного стресса.

У больных в терминальной (заключительной) фазе заболеваний печени в основном наблюдаются декомпенсированные формы цирроза печени: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, энцефалопатия и желтуха.

Особенности цирроза печени у детей

Заболевание у детей встречается крайне редко и обычно связано:

с аутоиммунным поражением печени;
кардиогенными заболеваниями — лёгочной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью;
болезнью Бадда — Киари;
врождёнными болезнями накопления — наследственным гемохроматозом, лизосомальными болезнями накопления, болезнью Вильсона — Коновалова;
флебопортальным циррозом (типа Банти).

Прогноз у таких детей неблагоприятный, чаще всего они погибают, так как не успевают попасть к гепатологу и выяснить диагноз. Также они обычно страдают от множества сопутствующих болезней, в том числе от основного заболевания, ставшего причиной цирроза.

Проявления заболевания у детей и взрослых схожи. Единственный эффективный метод лечения цирроза у детей — это пересадка печени. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать заболевание и встать в очередь на пересадку печени.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы цирроза печени

Цирроз печени в течение длительного времени может протекать латентно, т. е. бессимптомно.

Клиническая картина ЦП зависит от его формы и течения, активности основного заболевания, а также наличия или отсутствия печёночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии, холестаза и внепечёночных проявлений.

Основные общие симптомы, которые чаще всего встречаются при ЦП:

повышенная утомляемость;
похудение;
нарушения сознания и поведения;
ухудшение аппетита и чувство дискомфорта в животе;
пожелтение кожи, белковых оболочек глаз и слизистой;
осветление или обесцвечивание кала;
потемнение мочи;
болевые ощущения в животе;
отёки;

асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, дёсен или геморроидальных узлов, а также подкожные кровоизлияния;
часто возникающие бактериальные инфекции (например, органов дыхания);
снижение полового влечения;
кожный зуд.

Симптомы распространённых форм ЦП

При высокоактивном ЦП, кроме общей утомляемости, осветления стула и потемнения мочи, может возникать тупая боль в правом подреберье и вздутие живота.

Во время осмотра часто выявляют:

субиктеричность (желтушность) склер;
расширение вен брюшной стенки, напоминающее голову медузы;
венозный шум при выслушивании в эпигастральной области живота (шум Крювелье — Баумгартена);
серо-коричневатый цвет шеи;
гинекомастию (увеличение грудных желёз);
гипогонадизм (у мужчин);
контрактуру Дюпюитрена (укорочение сухожилий ладоней).

Три последних признака цирроза печени зачастую наблюдаются при алкогольных ЦП.

В области грудной клетки в 50-80% случаев наблюдаются телеангиэктазии кожи (расширения мелких сосудов), чаще при алкогольных ЦП. Пальпаторно печень отчётлива уплотнена, имеет неровный нижний край. Размеры печени различны — от значительного увеличения до уменьшения.

Часто при пальпации выявляется умеренно увеличенная селезёнка, причём её край может выступать из-под рёберной дуги на 1-3 см.

При развитии ЦП появляются симптомы белково-энергетической недостаточности, асцит, отёки, а также печёночный запах при тяжёлой печёночной недостаточности.

Симптомы при малоактивных и начальных стадиях ЦП

Данные формы ЦП зачастую протекают бессимптомно и выявляются в ходе периодических медицинских осмотров, диспансеризации, а также как случайная находка при обследовании пациента со смежной патологией или внепечёночными проявлениями.

При малоактивном ЦП, как правило, не возникают жалобы, связанные с печенью. Во время активного расспроса можно выявить весеннее снижение работоспособности, частые болезни, после которых возможны кровоточивость дёсен и потемнение мочи. Такие пациенты хуже, чем раньше, переносят длительные физические и нервно-психические нагрузки.

Желтухи и выраженного увеличения билирубина, за исключением периода интеркурентного острого гепатита, нет. Неяркая телеангиоэктазия кожи (сосудистые звёздочки) в области грудной клетки наблюдаются у 40-60% людей с ЦП.

Телеангиоэктазии кожи, плотная печень с фестончатым краем и умеренно увеличенная селезёнка — ценная клинико-диагностическая триада, которая с вероятностью 80-90% свидетельствует о ЦП или далеко зашедшем активном хроническом гепатите.

Патогенез цирроза печени

В основе патофизиологии цирроза лежит повреждение и некроз паренхимы (основной ткани) печени с деструкцией и гибелью гепатоцитов (клеток печени), а также системное поражение интерстициальной ткани.

При всех формах ЦП нарушается иммунологическое равновесие организма, преобладающими становятся аутоиммунные процессы: иммунная система человека принимает собственные клетки печени за чужеродные и повреждает их. В конечном итоге, это приводит к разрушению гепатоцитов и структуры печени в целом. Однако при этом каждая форма ЦП имеет свои патогенетические особенности:

при вирусных гепатитах повреждающим агентом является сама вирусная частица, которая, размножаясь в клетке, разрушает её, вызывая цитолиз;
при алкогольном ЦП прямое токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов оказывает ацетальдегид с развитием алкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатогепатита;
при метаболическом ЦП ведущую роль в патогенезе играет ожирение и сахарный диабет через стадию неалкогольного стеатогепатита с инсулинорезистентностью и последующей запрограммированной гибелью клеток печени.

В основе патогенеза более редких причин цирроза печени лежат ещё более частные механизмы развития повреждения и разрушения гепатоцитов и структуры печени:

нарушение обмена и накопления железа при гемохроматозе;
накопление меди при болезни Вильсона — Коновалова;
окклюзия в системе воротной вены при гепатопортальном склерозе.

Цирроз формируется на протяжении многих лет. С течением времени происходят изменения генетического аппарата клеток печени, в результате чего появляются новые патологические клетки. Этот процесс в печени является иммуновоспалительным, он поддерживается чужеродными агентами, в роли которых могут выступать разные субстраты:

вирус гепатита В;
алкогольный гиалин;
денатурированные белки;
некоторые лекарственные средства;
медьбелковые и железобелковые комплексы (ферритин).

В итоге повреждения паренхимы печени развивается гепатоцеллюлярная (печёночно-клеточная) недостаточность за счёт диффузного фиброза и трансформации ткани печени в анормальные узлы-регенераты. [3] [4] [5]

Классификация и стадии развития цирроза печени

В 1974 году на съезде гепатологов в Акапулько (Мексика) была принята единая морфологическая классификация, которую позже уточнили и несколько доработали эксперты ВОЗ. В настоящее время она является общепринятой.

постоянной усталости и общей слабости
снижения аппетита и потери веса
боли и тяжести в правом подреберье
желтушности кожи и склер
изменений цвета кала и мочи
ощущения горечи и неприятного привкуса во рту
тошноты, кожных высыпаний

Основные функции печени

Обменная. Заключается в непосредственном участии печени во всех видах обмена веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов и даже воды;
Пищеварительная или экскреторная. Заключается в образовании желчи. Компоненты желчи (желчные кислоты и их соли, желчные пигменты, неорганические соли и др.) - очень важны в расщеплении жиров во время пищеварения. Токсичные вещества печень обезвреживает и перерабатывает в желчь, из-за чего пищеварительная функция неразрывно связана с детоксикационной;
Детоксикационная. Заключается в обезвреживании токсических веществ и дальнейшей их утилизации;
Кроветворная. Печень синтезирует факторы свертывания крови, которые отвечают за образование тромбов и остановку кровотечения. Это явление носит название гемостаза (не путайте с гомеостазом). В эмбриональном периоде печень является органом кроветворения;
Депо крови. Около 700 мл крови находится в сосудах печени.

Вот основные исследования, которые следует делать регулярно раз в год (причем два первых из них расскажут Вам не только о печени, но и о работе других органов и систем, и о состоянии здоровья в целом):

С кровью, которую получает печень от кишечника по воротной вене, к ней поступают различные питательные вещества. Печень перерабатывает их и трансформирует. Кроме питательных веществ, печень получает и токсические: те, которые образовались в результате обменных реакций, и те, что попали в организм извне. Их печень обезвреживает, превращает в желчь и выводит с мочой или калом. Кровь, поступающая к печени по печеночной артерии, приносит необходимый для работы кислород.

Часто печеночные болезни протекают не только бессимптомно, но и маскируются под другие заболевания, или могут вызвать болезни других органов и систем.

Симптомы заболевания печени

Важно!

А теперь остановимся на каждом из распространенных заболеваний печени, чтобы запомнить, какие особенности их возникновения, течения и развития осложнений.

Вирусные гепатиты

Очень подробно здесь останавливаться не будем, поскольку на нашем сайте уже есть статья о вирусных гепатитах.

Гепатит А (болезнь Боткина)

К счастью, вирусный гепатит А не способен переходить в хроническую форму. Менее чем за полгода, организм полностью восстанавливается после данного заболевания и печень возвращается к полноценному функционированию.

- это маркер острой фазы вирусного гепатита А. В случае инфицирования, эти антитела появляются в крови человека практически с первых дней (еще до появления первых симптомов), независимо от формы течения и могут храниться не более полугода. - это исследование способно обнаружить антитела класса IgG. Присутствие последних в крови человека свидетельстует о перенесенной инфекции, текущей острой или о наличии иммунитета в последствии вакцинации от гепатита А. одновременно выяснит, не инфицированны ли Вы одним из трех вирусных гепатитов (гепатит А, гепатит В, гепатит С).

Гепатит В

Хроническое заболевание печени, которое вызывает вирус гепатита В. Заразиться можно через инфицированную кровь (переливание, инъекции, татуировка, услуги в салонах красоты), а также через прямой контакт с носителем инфекции через слюну, семенную жидкость и различные выделения; совместное использование средств личной гигиены с инфицированным; от матери ребенку.

Который раз вспоминаем о бессимптомном течении, и не просто так - именно такая форма является обычной для гепатита В. Более того, часто первые жалобы больные отмечают тогда, когда уже сформировался цирроз печени, или имеют место поражения отдаленных органов и систем. При этом такими жалобами могут быть даже умеренное увеличение живота, ощущение хронической усталости, потеря аппетита, изредка - периодическая или постоянная желтуха. Некротически - воспалительные изменения печеночной ткани, характерные для многих болезней печени, приводящие к дальнейшему фиброзу и формированию цирроза. Проще говоря, ткань печени страдает от хронического воспаления, в результате чего погибает, а структура печени все больше и больше подвергается уплотнению соединительной ткани и образованию своего рода рубцов. Такие изменения не дают печени функционировать должным образом. Впоследствии формируется цирроз и портальная гипертензия (повышение давления в воротной вене). Эти последствия необратимы и могут привести к фатальному финалу. Поэтому и настаиваем на бдительности к своему здоровью.

К слову, гепатит В чаще приводит к развитию онкологического заболевания - гепатоцеллюлярной (печеночноклеточной) карциноме чаще, чем гепатит С. А последний, в свою очередь держит первенство в содействии развитию цирроза печени.

проводят с целью выявления перенесенной ранее инфекции и наблюдения за течение острой или хронической стадий; - основной маркер инфицирования вирусом гепатита В; – исследование, которое поможет врачу спрогнозировать ответ на антивирусную терапию и оценить ее эффективность; - скрининговая программа, включающая в себя (кроме двух последних вышеупомянутых лабораторных исследований) обследование на наличие антител к вирусу гепатита А; это исследование назначают, если результаты HBsAg - положительные. При положительном результате данного иссследования можно говорить о высокой степени активности вируса в организме и инфекционности крови.

Гепатит С

- исследование, проводимое с целью выявления иммуноглобулинов класса IgM и IgG. Это позволит выяснить, инфицирован ли человек вирусом гепатита С, а также определить стадию течения болезни; - это подтверждающий тест. Данный метод - высокоспецифичный и высокочувствительный, что позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз гепатита С у пациентов с положительными или сомнительными результатами других исследований; - скрининговая программа, включающая в себя два предыдущих исследования; - это исследование, выступает в роли профилактического (скрининга). Способно выявить РНК вируса - наиболее раннего маркера острой инфекции. Проводится при наличии симптомов, характерных для заболеваний печени, контактным лицам, людям с циррозом или со значительной вирусемией (количеством вируса в крови) - для оценки эффективности противовирусной терапии; выполняется для оценки вирусной нагрузки в случае, если предварительное исследование дало положительные результаты; Выполняется в случае, если тест ПЦР-кач. - положительный. Позволяет отследить процесс, определить лечебную тактику, оценить ее эффективность; позволяет диагностировать вирусные гепатиты В и С (см.выше);

Гепатит D

Отличается тем, что развивается только в случае присутствия в организме вируса гепатита В. Диагноз гепатита D ухудшает прогноз пациента: повышает риски развития цирроза, опухолей печени и печеночной недостаточности. Передается через кровь и во время сексуальных контактов.

выполняют всем больным острым или хроническим гепатитом В; - выполняется людям, больным гепатитом В и тогда, когда есть потребность в коррекции лечения, оценке эффективности противовирусной терапии, или в случае появления тревожных симптомов.

Гепатит Е

Заболевание распространено в странах Южной и Восточной Азии и связано с высоким уровнем антисанитарии. Механизм передачи: фекально-оральный (через загрязненные воду и пищу). Симптомы - схожи с теми, что бывают при болезни Боткина.

Как и в случае с другими вирусными гепатитами диагностика заключается в выявлении специфических антител к вирусу гепатита Е.

Аутоиммунный гепатит

Довольно редкое заболевание. Случается самостоятельно или, как это часто бывает, в комплексе с другими аутоиммунными процессами. Причиной может стать генетическая предрасположенность, влияние негативных факторов окружающей среды и др.

- это исследование, которое позволит выявить аутоантитела к клеткам печени. Обследование проводится больным с проблемами печени неизвестной этиологии. Кроме того эти антитела могут присутствовать у части больных гепатитом С (примерно в 7%), что является очень важным для правильной лечебной тактики, ведь некоторые лекарства от гепатита С могут стирать клиническую картину аутоиммунного заболевания; - маркер аутоиммунного гепатита.

Токсический гепатит

Заболевание могут вызвать вредные для печени вещества: лекарства, алкоголь, технические яды, некоторые растения и др.

Учитывая причины возникновения токсического гепатита, ДІЛА который раз настаивает на профилактике или, точнее, на мерах безопасности: избегайте воздействия промышленных ядов, не злоупотребляйте алкогольными напитками и медикаментами, особенно, без рекомендации врача.

Для оценки функционального состояния печени уместно будет проверить уровни:

Болезнь Вильсона-Коновалова

Генетически обусловленное заболевание, при котором происходит избыточное накопление меди в организме. Медь не выводится с желчью должным образом, накапливается в тканях печени, почек, мозга и глаз и вызывает тяжелые поражения этих органов. Болезнь характеризуется разнообразием проявлений через вовлеченность различных систем и, как правило, проявляется в раннем возрасте. Раннее выявление причины недомогания и своевременное лечение уменьшают симптоматику и снижает риск развития тяжелых осложнений. Халатность может привести к развитию печеночной недостаточности и необходимости в немедленной пересадке печени.

В случае подтверждения диагноза, следует проверить родственников 1 поколения.

Гемохроматоз

Болезнь, сопровождающаяся избыточным накоплением организмом железа.

Алкогольная болезнь печени

Уже из самого названия становится понятной причина данного заболевания. Оно протекает в три этапа: сначала происходит жировая дистрофия печени, после чего формируется токсичный (в данном случае, алкогольный) гепатит, и в итоге - цирроз печени. Собственно, ничто не мешает им развиваться одновременно.

Фибротест / Актитест и Фибромакс - это комплекс исследований, позволяющий оценить степень фиброза и дегенеративно-воспалительных изменений на всех стадиях печеночных заболеваний. Это расчетные исследования, предназначенные для определения степени тканевого поражения при распространенных заболеваниях печени.

Жировая дистрофия или стеатоз печени (жировой гепатоз)

Хроническое заболевание печени, при котором характерно избыточное накопление жиров. Способствовать развитию жирового гепатоза могут:

алкоголь;
избыточный вес;
лекарства (некоторые антибиотики, гормональные препараты, цитостатики (при лечении ревматических заболеваний или при химиотерапии), амиодарон, варфарин);
промышленные или природные (токсины грибов) яды;
сопутствующие заболевания: сахарный диабет и другие гормональные нарушения, инфекции (вирусный гепатит С), врожденные нарушения обмена веществ, болезни желудочно-кишечного тракта (нарушение процессов всасывания в кишечнике, целиакия, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, заболевания поджелудочной железы или перенесенные оперативные вмешательства.

; включает следующие показатели: билирубин общий, прямой и непрямой билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), тимоловая проба, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, гамма-глутаминтранспептидаза (ГГТП).

Цирроз печени

Диагностика цирроза включает в себя объективный осмотр пациента, лабораторные и инструментальные методы исследования. Важно установить точную причину цирроза. Поэтому лабораторная диагностика будет заключаться в обследовании с помощью тех методов исследования (вышеупомянутых), которые отвечают симптомокомплексу пациента и его анамнезу.

Кроме того, очень важно установить степень фиброза:

Кроме того при сформировавшемся циррозе состояние пациентов нужно постоянно мониторить. Поскольку в таком состоянии функциональное состояние печени неудовлетворительное, необходимо не упускать из поля зрения критически важные для жизни показатели.

С этим помогут следующие исследования:

Острая печеночная недостаточность

Причинами острой печеночной недостаточности могут стать инфекции, некоторые лекарственные средства (особенно, парацетамол), препараты на основе растений, токсины ядовитых грибов, некоторые генетические заболевания, тромбозы печеночных сосудов, сепсис, шоковые состояния.

Симптомы острой печеночной недостаточности:

Желтуха;
Энцефалопатия;
Повышенная кровоточивость (кровоизлияния в суставы, кровоподтеки в кожу, внутренние кровотечения);
Очаговая мозговая симптоматика (нарушение со стороны функций, за которые отвечает пораженная зона), судорожный синдром.

Тромбоз (портальной вены и печеночных вен)

Если тромбоз острый, то пациент жалуется на внезапный сильный (практически невыносимый) боль в животе. Клинической картине присущи признаки кишечной непроходимости. Как и острая печеночная недостаточность, тромбоз - это ургентная патология. То есть больного следует немедленно доставить в больницу.

Причинами тромбозов печеночных сосудов могут послужить цирроз печени (чаще всего), опухоли, кисты, гнойные очаги, травмы, повышенная свертываемость крови, прием гормональных контрацептивов.

Тромбоз бывает еще и подострым. Это тогда, когда симптомы нарастают в течение одного месяца или немного дольше. Имеет место асцит (увеличение размеров живота вследствие массивного накопления жидкости в брюшной полости).

Признаки хронического тромбоза нарастают постепенно. Такой тромбоз сопровождается симптомами портальной гипертензии, а из варикозно расширенных вен пищевода может открыться кровотечение.

Очень важна диагностика с помощью инструментальных методов обследования (КТ, ангиография и др.).

Опухоли печени

Доброкачественные или злокачественные - рано или поздно они дают о себе знать теми же симптомами, что были описаны в начале статьи. Беда, когда речь идет о злокачественном процесс и длительном бессимптомном периоде.

Кроме инструментальных методов исследования очень важны и лабораторные. И лабораторные, в первую очередь. Ведь велика роль профилактических осмотров. Лучше регулярно раз в год обследоваться, чтобы убедиться в своей безопасности, чем, не дай Бог, столкнуться с бедой, когда уже поздно. А поскольку просто так никто не будет делать КТ, МРТ или даже УЗИ, то выходом становится лабораторная диагностика.

Вот исследования, которые могут выяснить, в порядке ли Вы:

Общая слабость, хроническая усталость, повышение температуры тела, увеличение живота, потеря аппетита, горечь во рту, вздутие, тяжесть и боль в правом подреберье, пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер, изменение цвета кала и мочи, кожные высыпания - все это должно вызывать беспокойство. Не игнорируйте болезнь.

Помните, что залогом крепкого здоровья является профилактика. Будьте бдительны и бейте на опережение! Регулярные ежегодные обследования помогут всегда держать руку на пульсе и не проявить небрежность к себе.

Спасибо, что Вы с нами! ДІЛА заботится о своих Клиентах и искренне желает Вам крепкого здоровья!

Читайте также: