Особенности лфк при подагре реферат

Обновлено: 28.06.2024

Подагра — хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена веществ (пуринов) с повышением содержания мочевой кислоты в крови и отложением ее солей в тканях и органах, главным образом в суставах и почках.

Заболевают преимущественно мужчины 40—50 лет пикнического телосложения. Факторы риска - отягощенная по подагре наследственность, ожирение, ранний атеросклероз и сахарный диабет. Распространенность подагры в настоящее время существенно возросла.

Наиболее яркое проявление болезни - острый артрит, наиболее неблагоприятное — поражение почек. Течение подагры хроническое, сопровождается существенными изменениями в суставах с деструкцией тканей суставов кистей и стоп и их деформацией.

Клиническая картинаболезни

Выделяют следующие формы подагры: острую подагру и хроническую подагру.

Острая подагра

Острый приступ подагры проявляется острым артритом (атака подагры) и характеризуется внезапной, резко выраженной болью (обычно ночью), чаще одного сустава. В половине случаев это первый шттоснефаланговый сустав. Могут быть также поражены другие суставы — колена, голеностопный, рук. Заболевшие суставы и окружающие ткани покрасневшие, опухшие, нередка гиперемия кожи. Из-за сильных болей ограничены движения: трудно ходить и двигаться, ощущается скованность в пораженном суставе. Может повышаться температура, отмечаться общее недомогание. Острый подагрический артрит достаточно быстро проходит, обычно за несколько дней. Провоцирующие факторы — переедание, злоупотребление алкоголем, физическое, а иногда и психическое перенапряжение, употребление некоторых лекарств (мочегонные).

Хроническая подагра

Излюбленное место появления подагрических узлов — ушная раковина. Соли мочевой кислоты откладываются также в почках с образованием камней, что сопровождается наиболее грозным осложнением подагры — почечной недостаточностью.

Фармакотерапия: противоподагрические и противовоспалительные средства.

Диета. Обязательно достаточно жесткое соблюдение диеты. При подагре запрещается употреблять продукты, богатые пуриновыми соединениями, конечным продуктом распада которых является мочевая кислота (мозги, печень, почки, горох, виноград и изюм, мясо). Необходимо отказаться от курения, употребления крепких алкогольных напитков и шипучих вин. Диета направлена на постепенное и последовательное снижение массы тела. Важно достаточно обильное снабжение организма жидкостью (кофе и чай разрешены).

Лечебное действие диеты усиливается применением физических упражнений.

ЛФК при подагре

Физические упражнения, активируя и нормализуя все виды обмена веществ, кровообращение как во всем организме, так и локально в пораженных суставах, восстанавливают в них нарушенную подвижность, уменьшают выраженность болевого синдрома, усиливают действие диетического фактора, активизируют выведение мочевой кислоты с мочой и т.д. ЛФК в сочетании с массажем — обязательный элемент комплексного лечения при подагре.

Задачи ЛФК и массажа при подагре:

• улучшить крово- и лимфообращение в пораженных суставах, коже, мышцах;

• способствовать рассасыванию экссудата; уменьшить боль и скованность в суставах; снять напряжение в мышцах конечностей, улучшить их трофику, тонус и силу;

• восстановить нормальную амплитуду движения в суставах, улучшить функцию движения ног и рук;

• профилактика подагрических анкилозов;

• способствовать увеличению диуреза и выведению из организма мочекислых солей;

• улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

• нормализовать все виды обмена веществ, в том числе белкового;

• улучшить психическое состояние пациента;

• укрепить весь организм, повысить объем двигательной активности и сохранить работоспособность.

Формы ЛФК: лечебная гимнастика, занятия на тренажерах, гидрокинезотерапия, утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба. На начальных стадиях заболевания, пока выраженность функциональных и морфологических нарушений незначительна, наряду с лечебной гимнастикой в комплекс ЛФК включают спортивные упражнения, игры, терренкур.

Средства ЛФК: общеразвивающие упражнения для больших групп мышц верхних и нижних конечностей и специальные для мышц, окружающих суставы; дыхательные упражнения — статические и динамические; активные упражнения для всех непораженных суставов с полной амплитудой; изометрические упражнения для мышц верхних и нижних конечностей.

Отбор больных. При отборе больных учитываются следующие факторы: период заболевания (острый, хронический, межприступ- ный); состояние суставов (наличие или отсутствие деформаций, контрактур, выраженность изменений функции суставов); состояние сердечно-сосудистой системы; выраженность гиподинамичес- ких проявлений.

ЛФК назначается в групповой и индивидуальной формах.

Индивидуальные занятия проводят с больными, имеющими острую и подострую формы заболевания с болевым синдромом, деформации суставов и контрактуры, при плохом функциональном состоянии ССС, длительном периоде гиподинамии. После исчезновения болей и улучшения функционального состояния кардиоре- спираторной системы пациент может быть переведен на групповую форму занятий.

Групповые занятия показаны при хронической форме подагры при отсутствии болей и удовлетворительном состоянии ССС. Деформация суставов и умеренные боли в них не являются противопоказанием для включения в группу.

Исходное положение. Выбор исходного положения зависит от характера выполняемых упражнений и стадии заболевания. В начале курса лечения используют исходные положения лежа и сидя, в дальнейшем - стоя.

Пассивные движения осуществляют при локализации процесса в нижних конечностях, в и.п. лежа на спине и на животе; при поражении верхней конечности — лежа на спине или сидя.

Активные движения в течение всего курса проводят в и. гг. лежа, сидя и стоя в зависимости от пораженной части тела.

Основные задачи ЛФК в острый период подагры: ослабление боли и снятие воспаления. В связи с ограниченностью средств ЛФК при данном состоянии больному обычно рекомендуют покой на 2—3 дня (кратковременный постельный режим) в сочетании с иммобилизацией и возвышенным положением пораженного сустава. Точечный массаж обеспечивает некоторое смягчение боли. ЛФК и классический массаж при остром течении заболевания проводятся в межприступном периоде.

При стихании воспалительного процесса (снижение температуры, уменьшение воспалительных явлений и болей в пораженных суставах) больному показана лечебная гимнастика. Она направлена на развитие выносливости и силы мышц, улучшение функции аппарата движения. В периоде ремиссии целесообразно сочетать JIГ с физиотерапевтическими процедурами (теплые ванны, парафиновые и озокеритовые аппликации и т.д.) и массажем. Рекомендуется проводить тепловые процедуры и массаж непосредственно перед лечебной гимнастикой. Для общего оздоровления и повышения уровня обмена вешеств показаны гидротерапия (холодный и контрастный душ или обливание), а также упражнения аэробной направленности.

Отличительная черта методики лечебной гимнастики при подагре — сочетанное применение специальных упражнений (пассивные и активные движения в больных суставах) на фоне обшеразви- вающих (для больших мышечных групп) и дыхательных упражнений, которые улучшают общий обмен веществ и нормализуют функциональное состояние ЦНС.

В первой половине курса ЛГ необходимо подбирать упражнения для крупных мышечных групп конечностей и туловища, оказывающие активирующее влияние на общий обмен веществ, пассивные движения и упражнения для больного сустава (сгибание и разгибание, отведение и приведение, вращение). При сильном ограничении и болезненности движений в больном суставе разработку движений вначале хорошо осуществлять в теплой воде, что уменьшает болевой синдром и повышает эффективность упражнений.

Комплекс упражнений ЛГ для суставов стандартен. Для пальцев рук это могут быть следующие упражнения:

• сгибание и разгибания в межфаланговых и пястно-фаланго- вых суставах кисти с обязательной фиксацией вышележащего сегмента;

• касание подушечкой большого пальца подушечек остальных пальцев;

• касание большим пальцем различных суставов остальных пальцев;

• отведение, приведение и вращение большого пальца;

• сжатие пальцев в кулак;

• разведение пальцев и т.п.

Эти упражнения в зависимости от периода заболевания и уровня болевых ощущений можно выполнять пассивно, активно или с сопротивлением.

Пассивные и активные движения в больных суставах необходимо осуществлять с максимально возможной амплитудой, но существенно не превышая болевого порога. Каждое упражнение рекомендуется выполнять, начиная с 4—6 раз, постепенно увеличивая их количество до 10; комплекс повторяют 4—5 раз вдень. Темп движения медленный. Движения в больном суставе необходимо чередовать с простыми упражнениями для крупных мышечных групп.

При лечении больных подагрой в комплекс упражнений ЛГ необходимо включать дыхательные упражнения, в основном динамические.

Во второй половине курса ЛГ к основным терапевтическим задачам присоединяется лечение остаточных нарушений функций суставов. В этом периоде курса пассивные и активные движения в больных суставах рекомендуется проводить с полной амплитудой даже при наличии известной болезненности. Для разработки движений в больных суставах наряду с активными и пассивными движениями применяют упражнения с предметами (гантели, булавы), на аппаратах (деревянные лесенки, механотерапевтические аппараты, тренажеры для мелких суставов), работу с резиновыми бинтами и т.п.

Количество повторений упражнения должно быть достаточно большим — J0—15 и более раз. В начале занятия движения выполняют в медленном, а затем в среднем темпе.

В ходе занятий используют упражнения и для крупных мышечных групп — без отягощений и с использованием гимнастических предметов (гантели, набивные мячи и т.п.), тренажеров, в том числе силовых. Для развития силы эффективны изометрические упражнения, особенно при наличии остаточных воспалительных явлений, — они в меньшей степени усиливают локальный кровоток.

Методика занятий ЛФК при хронической подагре сходна по своей структуре с описанной выше, применяемой в подостром периоде. Однако необходимо уделять больше внимания снижению постоянного болевого синдрома, для этого в курс лечения активнее включают массаж (классический, точечный, сегментарный), теплые ванны, парафиновые и грязевые апцликации, различные электропроцедуры.

Самостоятельные занятия. Больной подагрой должен дополнительно выполнять короткие самостоятельные упражнения для пораженных суставов. Пассивные и активные движения рекомендуется производить до 5—6 раз в течение дня в зависимости от их переносимости, желательно в сочетании с самомассажем. Рекомендуются также мероприятия, активизирующие образ жизни пациента. Это могут быть УГГ, терренкур, пешеходный туризм, лыжные прохулки и т.п. При стихании воспалительного процесса в суставах можно переходить к более интенсивной системе физических упражнений — тренировкам общей и силовой выносливости: первые обеспечивают активацию общих обменных процессов в организме, более активное выведение солей мочевой кислоты; силовая тренировка снижает вероятность остеопороза, характерного для болезней суставов.

7.11.2. Массаж при подагре

Перед назначением массажа следует определить характер процесса (острый, подострый, хронический) и степень функционального поражения суставов.

В остром периоде заболевания движения в пораженных суставах ограничены, выражена их припухлость. Мышцы, фиксирующие суставы, в том числе смежные, резко напряжены. В этот период массаж не назначают.

Массаж, как частный (на область больных суставов), так и общий (с акцентом на разминание мышц для повышения обмена веществ в организме), проводится в период между приступами.

Рекомендуется предварительно выявить сегментарные зоны почек, верхних и нижних конечностей, при воздействии на которые массаж становится более эффективным.

При заболевании суставов рук больной находится в положении сидя, хотя в первых сеансах можно использовать и положение лежа. Массаж начинают с области верхнегрудных и шейных сегментов, затем массируют плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть, пальцы. Массаж проводят по отсасывающей методике. На первых сеансах в основном используют приемы поглаживания, затем включают приемы растирания, а впоследствии — все приемы массажа.

При заболевании суставов ног положение больного - лежа на животе. Начинают массаж с области крестца, затем переходят к поясничной и нижнегрудной областям. После их детальной проработки массируют ягодицы, тазобедренные суставы, бедра, голени, стопы обеих ног, также по отсасывающей методике. При воздействии на голеностопный сустав тщательно прорабатывают места прикрепления ахиллового сухожилия к пяточному бугру, внутреннюю и наружную лодыжки, переднюю щель сустава.

При включении в процедуру массажа приемов шиацу массажист осуществляет давление сначала ладонью, а затем большими пальцами на точки с обеих сторон поясничного столба от межлопаточного пространства в направлении поясничной области с особым акцентом на зону проекции почек. Затем прорабатываются зоны прикрепления ягодичных мышц (с обеих сторон одновременно), после этого, не касаясь отечной, болезненной области стопы (при локализации воспалительного процесса на стопе), массажист воздействует на ее основание и точки внутреннего свода. В положении лежа на спине производят массаж всей области живота.

Процедура массажа длится 12-15 мин на верхних конечностях и 20-25 мин - на нижних; ежедневно или через день. Курс - 15-20 процедур.

Что такое подагра? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Шестернина А. С., ревматолога со стажем в 12 лет.

Над статьей доктора Шестернина А. С. работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Подагра — системное заболевание, которое развивается в связи с воспалительным процессом, возникшим в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 360 мкмоль/л). Гиперурикемия возникает под воздействием как внешнесредовых, так и генетических факторов.

Роль мочевой кислоты в развитии подагры

Подагра — заболевание, вызванное повышением уровня мочевой кислоты в крови, или гиперурикемией. Чем длительнее и тяжелее протекает гиперурикемия, тем вероятнее развитие подагры. Чаще всего гиперурикемия возникает при нарушенном выведении почками мочевой кислоты.

Эпидемиология

Распространённость подагры среди взрослого населения в европейских странах составляет 0,9–2,5 %, в США достигает 3,9 % [21] .

Особенности заболевания у мужчин и женщин

Подагрой страдают преимущественно мужчины, составляя 80-90 % заболевших. Пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 40-50 лет, у женщин — после 50 лет, с наступлением климакса. Подагра у мужчин встречается в 6-7 раз чаще, чем среди женщин; в старческом возрасте — в 3 раза чаще. Однако в последние годы подагра стала более распространена среди женщин [21] .

Факторы риска

Причинами подагры могут быть:

наследственность (предрасположенность к нарушению обмена пуринов);
избыток в пище пуринов;
нарушение функции почек, когда теряется их способность выводить мочевую кислоту (хроническая почечная недостаточность, поликистоз почек, гидронефроз, нефропатия в связи со злоупотреблением нестероидными противовоспалительными препаратами, при голодании);
увеличение распада пуриновых нуклеотидов (цитостатическая терапия, лучевая и химиотерапия, хирургические вмешательства, гемолиз). [1][19]

Особенности современного течения подагры:

значительный рост заболеваемости;
увеличение частоты встречаемости у женщин;
увеличение коморбидных состояний;
начало заболевания в молодом возрасте.

Распространенность подагры растет, и это можно связать с ростом уровня жизни населения. Бессимптомная гиперурикемия встречается часто, однако далеко не всегда при этом развивается подагра.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы подагры

Боли при подагре. Заболевание сопровождается нестерпимой, быстронарастающей и быстропроходящей за несколько часов или суток суставной болью, кожа над суставом краснеет, сам он увеличивается в объеме.

Из других симптомов — повышенная температура тела, слабость, потливость.

Тофусы. При переходе в хроническую форму заболевания вокруг поражённых суставов образуются тофусы, суставы деформируются. Тофусы — это единичные или множественные узелки белого и жёлтого цвета. Чаще всего возникают на пальцах, кистях, стопах, локтях. Тофусы также могут развиться под кожей на ушах, в почках или других органах.

Боли в пояснице, кровь в моче. В почках образуются уратные камни, провоцируя тянущие боли в пояснице и периодическое появление крови в моче, никтурию (больше мочи выделяется ночью). [2] [3]

Воспаление околосуставных тканей. При воспалении околосуставных тканей пациент испытывает выраженную боль. Сустав отёчный, кожа над ним приобретает багрово-синюшный оттенок. Местные симптомы сопровождаются общим недомоганием и лихорадкой.

Ограничение подвижности в суставе. При остром подагрическом артрите возникает ограничение подвижности в суставе длительностью 5-14 дней, затем функции полностью восстанавливаются.

Патогенез подагры

Поскольку образование уратов растет и нарушается выведение их почками, образуется избыток мочевой кислоты в крови, и происходит накопление уратов в тканях организма. Когда происходит отложение кристаллов моноурата в полости сустава, возникает воспалительный процесс из-за активации различных провоспалительных цитокинов. Кроме того, эти кристаллы откладываются в почечной ткани, приводя к развитию нефропатии и уратного нефролитиаза. [7]

Классификация и стадии развития подагры

Выделяют пять клинических форм подагры: бессимптомную гиперурикемию, острый подагрический артрит, межприступную подагру, хронический подагрический артрит, хроническую тофусную подагру.

Клинические формы подагры

Бессимптомная гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты в крови без клинических проявлений подагры.

Острый подагрический артрит. Приступ обычно наступает на утро после застолья, злоупотребления алкоголем, после повышенной физической нагрузки и инфекционных заболеваний. При остром подагрическом артрите возникает резкая, невыносимая боль в большом пальце стопы, температура тела повышается до 39 °C , кожа над поражённым суставом приобретает синюшо-багровый окрас.

Межприступная (интервальная) подагра. Без лечения у 62 % пациентов повторный приступ развивается в течение первого года, в течение двух лет – у 78 %. Продолжительность бессимптомного периода со временем сокращается, приступы становятся всё тяжелее, затрагивая новые суставы.

Хронический подагрический артрит. Дальнейшее отложение кристаллов моноурата натрия приводит к развитию хронического болевого синдрома, значительным деформациям суставам и нарушениям их функций, особенно суставов стоп и кистей.

Хроническая тофусная подагра. Характеризуется появлением тофусов — очаговых скоплений кристаллов мочевой кислоты в тканях в виде узлов. Обычно они располагаются подкожно, но иногда образуются в костях и других органах. Тофусы, как правило, безболезненны, кожа над ними может изъязвляться и инфицироваться.

От первой "атаки" болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11,6 лет, темпы развития заболевания зависят от выраженности гиперурикемии.

Приблизительно 20 % пациентов с хронической подагрой страдают от мочекаменной болезни, которая сопровождается болью в поясничной области, отдающей вниз живота, иногда — в половые органы, а также тошнотой и рвотой [22] .

Течение. Симптомы в зависимости от стадии развития подагры

Впервые подагрический приступ настигает пациента без предвестников, как правило, в возрасте от 40 до 50 лет, хотя известны случаи заболевания и в гораздо более молодом возрасте. Острая суставная боль, чаще в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы (классический вариант начала), застает человека во второй половине ночи или в ранние утренние часы. Любое движение в суставе или прикосновение вызывает сильнейшую боль.

Нарушение диеты, застолья с алкогольными напитками (алкоголь блокирует почку к выделению мочевой кислоты), хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, повышенные нагрузки и травматизация сустава предшествуют возникновению приступа. Пациенты жалуются на покраснение пораженной области, ее припухание, сильную боль, общую слабость и недомогание, повышение температуры тела, потливость, разбитость, подавленность. Также характерными являются острые бурситы (препателлярный или локтевой сумки). [6]

В течение нескольких дней (около недели) приступ самостоятельно проходит. Именно из-за этого подагра часто создаёт видимость доброкачественности: всё проходит (особенно в начале) самостоятельно, и проблема забывается до следующего обострения. На самом деле подагра при таком подходе может привести к разрушению и деформации суставов, хронической болезни почек.

Далее при отсутствии адекватного контроля над заболеванием приступы учащаются, перестают проходить самостоятельно, проходят за больший промежуток времени. Позже человек вообще перестает чувствовать себя здоровым, а находится в состоянии затянувшегося приступа. В результате этого над областью пораженных суставов образуются безболезненные подкожные узелки с крошковидным, творожистым содержимым – тофусы (соли мочевой кислоты беловатого или желтоватого цвета). Излюбленное место расположения тофусов – область суставов кистей и стоп, ахиллово сухожилие, ушные раковины, голеностопные и локтевые суставы. При хронической тофусной подагре происходит разрушение хряща, что грозит деформацией, полным разрушением сустава и его анкилозом (полное заращение и отсутствие движений). Иногда тофусы могут самостоятельно вскрываться, а из них выделяется густое содержимое. [9] [17]

Осложнения подагры

Возможные осложнения:

образование тофусов;
формирование деформаций и анкилозов суставов;
нефролитиаз (камни в почках);
депрессия как следствие постоянного болевого синдрома;
статистически значимо при подагре гораздо более часто встречаются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, гипертриглицеридемия — метаболический синдром). [10]

Чем опасна подагра

К серьёзным осложнениям подагры относятся повышение артериального давления и ишемическая болезнь сердца. Гиперурикемия связана с повышенным риском смерти от болезней сердечно-сосудистой системы.

Диагностика подагры

Сбор анамнеза

При подозрении на подагру врач выяснит, что предшествовало приступу. К возможным причинам обострения относятся застолье с употреблением мяса и алкогольных напитков, интенсивная физическая нагрузка или голодание, перенесённое простудное заболевание.

Оценка клинической картины течения болезни

При подагре врач осматривает суставы — для подагрического артрита характерно поражение большого пальца стопы. В этом случае доктор обращает внимание на увеличение объёма сустава, изменение цвета кожи, отсутствие движений в суставе из-за выраженных болей, наличие или отсутствие тофусов.

Острый артрит, болевые ощущения при котором нарастают лавинообразно, появляется отек и покраснение пораженного сустава, является веским поводом подумать о подагре.

Диагностические критерии подагры

Диагностические критерии подагры Wallace (предложены ААР в 1975 году, одобрены ВОЗ в 2002 году):

наличие кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости;
наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией;
наличие 6 из 12 следующих признаков:

типичная картина острой суставной атаки (один и более раз) в анамнезе;
признаки воспаления наиболее выражены в первые сутки;
воспаление одного сустава (моноартрит);
покраснение кожи над пораженным суставом;
припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;
поражение первого плюснефалангового сустава с одной стороны;
поражение суставов стопы с одной стороны;
тофусы и образования, напоминающие их;
лабораторные изменения (повышение уровня мочевой кислоты в крови);
несимметричный отек суставов;
кисты под кортикальным слоем кости без эрозий на рентгенографии;
стерильная синовиальная жидкость. [13]

Исследование синовиальной жидкости

При пункции врач получает синовиальную жидкость, в которой под микроскопом обнаруживаются кристаллы моноурата натрия. Они могут обнаруживаться и в тофусе. Диагноз при этом можно установить со стопроцентной вероятностью.

Микроскопическое исследование кристаллов в суставах

Ураты под микроскопом выглядят как иглообразные кристаллы с одним утонченным концом. В отсутствие поляризационного микроскопа диагноз основывается в основном на типичных клинических проявлениях подагры.

Уровень уратов в сыворотке

Около 30 % пациентов во время острой атаки имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Высокий уровень мочевой кислоты (> 6,8 мг/дл) подтверждает диагноз, но не является специфичным признаком [22] .

Визуализация

Диагностика хронического подагрического артрита

При хроническом подагрическом артрите у пациентов значительно поражены суставы, присутствуют подкожные или костные тофусы. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое и ультразвуковое исследование [22] .

Дифференциальная диагностика:

гнойный артрит;
болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата;
ревматоидный артрит;
реактивный артрит;
псориатический артрит;
остеоартроз.

Стоит обратить внимание на то, что во время приступа уровень содержания мочевой кислоты в крови может быть нормальным, так как она в этот момент усиленно выводится почками. На ее уровень в крови не следует ориентироваться при постановке диагноза.

Лечение подагры

Можно ли вылечить подагру навсегда

Вылечиться от подагры полностью нельзя, но можно контролировать её развитие и предотвратить обострения.

Нелекарственные методы

соблюдение диеты;
ограничение употребления алкоголя;
уменьшение избыточного веса.

Диета при подагре является довольно строгой, но выполнение диетических рекомендаций является залогом успешного лечения. Продукты, которые богаты пуринами, подлежат исключению или минимизации. Обильное щелочное питье помогает почкам избавиться от избытка мочевой кислоты в крови (почки — единственный орган, выводящий мочевую кислоту).

Начнем с главного источника пуринов — птицы и мяса. Курица — один из самых вредных видов птицы. Курице немного уступают (содержат меньше пуринов) утка и гусь. Индейка замыкает список, обладая самым низким содержанием пуринов среди птицы. Говядина — лидер среди мясных продуктов по содержанию пуринов, далее идут телятина и свинина, баранина.

Что касается рыбы, то самые вредные — лососевые виды, далее шпроты, килька, сардины, треска. Морские обитатели, живущие в раковинах (устрицы), являются самыми богатыми на пурины. Субпродукты также очень вредны (мозги, печень, легкие, почки), так же, как и холодец, мясные бульоны и соусы. Колбасу (любую) стоит полностью исключить из рациона. Не рекомендуются также: грибы и грибные бульоны, бобовые, щавель, яйца, шоколад, дрожжи, рис полированный, инжир, геркулес, капуста цветная, дрожжи. Алкогольные напитки запрещены (особое внимание пиву, вину, шампанскому).

Объем употребляемой за сутки жидкости — 2-2,5 литра. Рекомендовано щелочное питье: щелочная минеральная вода, вода с добавлением лимона, соки.

Теперь о бедных пуринами продуктах — как раз о тех, которые необходимо есть. Ими являются: молоко и молочные, молочнокислые продукты, многие овощи (капуста белокочанная, картофель, огурцы, помидоры, морковь, лук), орехи, фрукты, мучные изделия, крупы, мед, масло сливочное. Отварное мясо и рыбу рекомендуется есть 2-3 раза в неделю. Можно есть сало, так как жир почти не содержит пуринов. Некоторые исследования свидетельствуют, что 1,5 литра кофе в день приравнивается к 100 мг аллопуринола, а таккже известно, что вишня и черешня обладают гипоурикемическим действием. [4] [15]

Лекарственные методы

Лечение подагры противоотечными и обезболивающими препаратами поможет уменьшить симптомы заболевания. Анальгетики при подагре неэффективны.

Как лечить подагру в период обострения:

колхицин и нестероидные противовоспалительные препараты — это первое, чем стоит лечить приступ подагры. Колхицин является растительным препаратом (производное безвременника). При приеме колхицина довольно часто возникают побочные эффекты (рвота, жидкий стул, сильный дискомфорт в животе, синдром мальабсорбции, геморрагический энтероколит, редко возникает миелосупрессия и гиперкоагуляция), поэтому стоит строго придерживаться рекомендуемых дозировок. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацеклофенак, нимесулид, диклофенак, эторикоксиб) стоит принимать в максимальных терапевтических дозировках — меньшие могут быть неэффективны. Рекомендуется учитывать риск развития побочных реакций при их назначении у определённого контингента больных. К сожалению, использование НПВП ограничено вызываемыми ими побочными эффектами, которые включают гастро- и нефропатию, поражение печени и ЦНС, особенно у пожилых. При назначении колхицина надо помнить, что лечение будет более успешным, если его назначить в первые сутки и даже часы после развития приступа. Однократная доза не должна превышать 2 мг, а суммарная 4 мг Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам( диарея, тошнота, рвота).
глюкокортикоиды внутрисуставно, внутрь или парентерально, когда противопоказан колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты или же лечение ими неэффективно. Эти препараты дают выраженный эффект, но должны быть назначены только врачом, злоупотребление глюкокортикоидами имеет необратимые последствия (развитие сахарного диабета, неконтролируемая артериальная гипертензия и т. д.);
канакинумаб (Иларис) — моноклональные антитела к интерлейкину-1, используются у пациентов с частыми приступами (более трех приступов за последний год), которые не могут принимать колхицин и НПВП. [12][20]

Лечение хроничекого подагрического артрита

Чтобы успешно лечить хроническую подагру, нужно предупредить образование и растворить уже имеющиеся кристаллы моноурата натрия, а для этого необходимо поддерживать уровень мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л.

Пациенты подлежат диспансерному наблюдению у врача-ревматолога. Врач определяет периодичность контроля анализов, меняет (увеличивает или уменьшает) дозы получаемых препаратов, занимается лечением приступа. Противоподагрические средства принимаются длительное время. Также к лечению сопутствующей патологии могут быть подключены смежные специалисты (кардиолог, эндокринолог, уролог, нефролог). Пациент может быть госпитализирован в ревматологическое отделение при длительном по времени приступе, неэффективном лечении на амбулаторном этапе, а также для подбора постоянной терапии.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от своевременности и успешности начатого лечения, приверженности пациента к лечению, соблюдения диетических рекомендаций. По большей части прогноз благоприятный, но он ухудшается при развитии поражения почек, которое может стать даже причиной смерти пациента.

Как предупредить приступы подагры

Строгое соблюдение диеты является основным моментом в профилактике приступов подагры. Необходимо ограничить употребление алкоголя, не принимать некоторые лекарства (мочегонные препараты из группы тиазидов и петлевые мочегонные, неселективные бета-блокаторы, аспирин, никотиновую кислоту, леводопу). Если пациент худеет, то следует опасаться быстрой потери веса. Нужно стараться избегать обезвоживания и тяжелых физических нагрузок, воздействия низких температур. В профилактических целях аллопуринол может быть назначен только пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями и получающим химиотерапию. [14]

За дополнение статьи благодарим Ирину Семизарову — ревматолога, научного редактора портала "ПроБолезни".

1 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Ф.В. Войно-Ясенецкого Министерства Здравоохранения Российской Федерации

1. Барскова В.Г. Диагностика и лечение подагрического артрита // Леч. врач. – 2007. – № 2. – С. 88–90.

2. Барскова В.Г. Хроническая подагра: причины развития, клинические проявления, лечение // Тер. архив. – 2010. – Т. 82, № 1. – С. 64–68.

3. Борисенко Н.А., Селицкая О.В., Клеменков С.В., Филимонова Л.А., Шкиль Л.Н. Особенности течения подагры у женщин // Терапевт. – 2009. – № 12. – С. 19–21.

4. Борисенко Н.А., Шкиль Л.М., Харьков Е.И., Филимонова Л.А., Селицкая О.В. Особенности клинического течения подагры и ее распространенность в г. Красноярске // Сибирское медицинское обозрение. – 2002. – Т. 22, № 2. – С. 33–35.

5. Елисеев М.С. Значение метаболического синдрома при ревматических заболеваниях // Леч. врач. – 2008. – № 4. – С. 34–37.

6. Елисеев М.С., Барскова В.Г. Метаболический синдром при подагре // Вест. Росс. акад. мед. наук. – 2008. – № 6. – С. 29–32.

7. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы. – M.: Москва, 2004. – 244 с.

8. Михневич Э.А. Подагра: Образ жизни, выбор медикаментов при лечении сопутствующей патологии // Здравоохранение. – 2012. – № 3. – С. 1–21.

9. Насонова В.А., Елисеев М.С., Барскова В.Г. Влияние возраста на частоту и выраженность признаков метаболического синдрома у больных подагрой // Современная ревматология. – 2007. – № 1. – С. 31–36.

10. Поликарпов Л.С., Хамнагадаев И.И., Яскевич Р.А., Деревянных Е.В. Артериальная гипертония (распространенность, профилактика, адаптация и реадаптация к различным экологическим условиям). – Красноярск: КрасГМУ, 2010. – 289 с.

11. Ребров А.П., Магдеева Н.А. Артериальная гипертензия у больных подагрой: возможности лечения // Леч. врач. – 2008. – № 4. – С. 85–86.

12. Селицкая О.В., Борисенко Н.А. Современные представления о подагре // Сибирское медицинское обозрение. – 2009. – Т. 50, № 2. – С. 3–9.

13. Селицкая О.В., Клеменков С.В., Борисенко Н.А., Филимонова Л.А. Применение пелоидотерапии в реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца сочетающейся с подагрой // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2007. – Т. 68, № 1. – С. 63–65.

15. Saag K., Choil H. Epidemiology, risk factors and lifestyle modifications for gout // Arthritis Res. Ther. – 2006. – Vol. 6. – Suppl. 7. – P. 72.

Подагра – системное заболевание, возникающее в результате нарушения пуринового обмена, сопровождающееся увеличением содержания мочевой кислоты (МК) в крови, вовлечением в процесс не только суставов, но и многих висцеральных органов [1, 2, 3, 9, 12]. У больных подагрой нередко наблюдается коморбидная патология, в первую очередь – кардиоваскулярная. Подагра часто ассоциируется с такой патологией, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ),
висцеральное ожирение, дислипидемия, сахарный диабет (СД) [4, 5, 6, 9, 13].

Лечение больных подагрой в первую очередь должно быть направлено на нормализацию пуринового обмена, важное значение, приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых для лечения коморбидной патологии. Особенно это касается фармакологических средств, назначаемых для регулярного приема при АГ, ИБС, сахарном диабете (СД), дислипидемии. В ряде случаев при назначении некоторых из них наблюдается повышение уровня МК в крови, фармакологический антагонизм препаратов, их побочные эффекты. [8]. Так, при лечении АГ, сочетающейся с подагрой, наиболее опасны тиазидовые диуретики, которые вызывают уменьшение объема жидкости в организме, увеличивается абсорбция почти всех солей в проксимальных отделах канальцев почек, в том числе и уратов. Прием тиазидовых диуретиков приводит к дозозависимому повышению общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов. Негативным аспектом применения тиазидовых диуретиков является снижение уровня калия в крови [11, 14]. При выборе гипертензивных препаратов у больных с АГ и метаболическими нарушениями предпочтительно назначать препараты, положительно или нейтрально влияющие на углеводный, липидный и пуриновый обмены [10]. Доказано, что блокаторы рецепторов антигиотензина II (БРА) – сартаны (лосартан, кандесартан) имеют умеренный урикозурический эффект и не повышают содержание МК в крови, холестерина, ЛПНП и ЛПОНП. Они обладают метаболической нейтральностью. Агонисты имидозолиновых рецепторов, рилменидин (альбарел), также положительно влияют на метаболический профиль, не увеличивая уровень МК и холестерина в крови [7, 9].

Уточнение подходов к лечению подагры с коморбидной патологией, выбор медикаментозных эффективных и безопасных препаратов, не повышающих уровень МК в крови, последующая реабилитация больных этого профиля с подбором щадящих методов лечения, в том числе пелоидотерапии низких температур, представляет не только теоретический, но и практический интерес.

Цель исследования – анализ результатов реабилитационных мероприятий с применением пелоидотерапии низких температур при подагре с коморбидной патологией с учетом применения фармакологических препаратов.

Материалы и методы исследования

Результаты исследования
и их обсуждение

Обследовано 242 больных подагрой с коморбидной патологией, 112 из них прошли реабилитацию в условиях санатория. Вариант хронической тофусной подагры выявлен у 139 (57,4 %) больных, интермитирующей – у 103 (42,5 %) больных, АГ наблюдалась более чем у половины обследованных пациентов – 136 (56,2 %) и частота её увеличивалась с возрастом и длительностью подагры. ИБС, стенокардия ФК I, выявлена у 93 (38,4 %) пациентов, у 87 (35,9 %) – стабильная стенокардия ФК II. Лечение больных подагрой проводили в условиях стационаров, что позволяло подобрать антиподагрическое средство, его дозу с учетом гиперурикемии, проследить за его переносимостью. Поскольку подагра является метаболическим заболеванием, фармакотерапия была направлена на коррекцию всех звеньев заболевания (пуринового, углеводного, липидного обменов). Воздействовали на все составляющие его компоненты: нормализацию АД, атеросклероз, тем самым способствовали снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При лечении АГ использовали антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны), ингибиторы АПФ (энап, эналаприл), ингибиторы имидозолиновых рецепторов – рилменидин (альбарел), моксонидин (физиотенз). Данные препараты проявляли свой гипотензивный эффект и не повышали уровень МК в крови. Применяли блокаторы кальциевых каналов (БКК) – дигидропиридиновые, в частности амлодипин, пролонгированные формы нифедипина, повышенный уровень холестерина и триглицеридов наблюдался больше чем у половины обследуемых больных 135 (55,7 %), что требовало назначения статинов. Выбор медикаментозной терапии необходим и при реабилитации больных данного профиля. Наши данные по назначению фармакологических препаратов согласуются с авторами [2, 15].

Реабилитация способствует замедлению прогрессирования основного заболевания и улучшению качества жизни пациентов, страдающих подагрой и сопутствующей патологией. Традиционно важное место отводится диете с ограничением пищи, богатой пуринами, особенно мяса и соли. Рекомендуется одновременное применение щелочных минеральных вод, способствующих растворению или выведению из организма солей-уратов, отказ от курения, употребления алкоголя, пива. Необходим жесткий контроль АД, ЭКГ, уровня холестерина, липидов, сахара крови.

Медикаментозное лечение при реабилитации больных проводилось с учетом метаболических нарушений и кардиоваскулярной патологии. Учитывалась метаболическая безопасность препаратов. Так, из класса сартанов применяли лосартан, из ингибиторов имидозолиновых рецепторов предпочитали рилменидин (альбарел), моксонидин (физиотенз), из БКК – амлодипин. Лечение проводили на фоне аллопуринола, дозу которого по мере улучшения состояния больных и показателей МК снижали или даже препарат временно отменяли.

В результате лечения у больных I группы, получавших грязевые аппликации температурой 38–40 °С, наблюдалось увеличение объема движений в суставах у 29 (80,5 %), снизилось выраженность болевого синдрома в покое по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) на 37,9 (р

Эта акция - для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте, Ютуб, Яндекс.Дзене и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

Гуляев Сергей Викторович

Врач-ревматолог, терапевт, нефролог

Кандидат медицинских наук

Подагра: диагностика и лечение

Подагра – болезнь достаточно древняя и известна еще со времен Гиппократа, который одним из первых дал подробную характеристику основных симптомов болезни и связал ее развитие с перееданием. В средние века подагра считалась заболеванием королевских особ и аристократии, склонных к обильным застольям.

Что такое подагра?

В настоящее время подагра считается системным заболеванием, поскольку помимо суставов поражает практически весь организм.

Нарушение так называемого пуринового обмена приводит к повышению концентрации мочевой кислоты в крови и моче, образованию уратных кристаллов и их отложению в мягких тканях, в том числе в области суставов верхних и нижних конечностей. Со временем отложения кристаллов мочевой кислоты (ураты) формируют узелковые подкожные образования - тофусы, которые хорошо видны невооруженным глазом и позволяют врачу поставить диагноз даже при обычном внешнем осмотре. Однако задолго до образования тофусов болезнь проявляет себя приступообразным, необычно тяжелым воспалением суставов - подагрическим артритом (чаще всего располагающимся в области большого пальца стопы, хотя возможно поражение других суставов, чаще ног).

При подагре поражаются внутренние органы, в частности почки, которые длительное время работают в условиях повышенной нагрузки, связанной с необходимостью выведения мочевой кислоты из крови. Со временем развивается мочекаменная болезнь, усугубляющая негативное действие мочевой кислоты на почечную ткань. Дополнительным повреждающим фактором является частый и как правило бесконтрольный прием обезболивающих средств по поводу болей в суставах. Постепенно функция почек нарушается – формируется почечная недостаточность, которая и определяет окончательный прогноз болезни

Виды подагры

Подагра может быть первичной и вторичной.

Первичная подагра передается по наследству и связана с недостаточной функцией ферментов, участвующих в регуляции уровня мочевой кислоты.

Вторичная подагра развивается на фоне уже имеющегося заболевания, при котором в силу тех или иных причин отмечается повышенное образование мочевой кислоты, например, при заболеваниях крови или хронических болезнях почек. В таких случаях лечение должно быть направлено на лечение болезни, приведшей к развитию вторичной подагры.

Нормальными считаются следующие показатели уровня мочевой кислоты в крови:

у мужчин моложе 60 лет - 250-450 мкмоль /л; старше 60 лет - 250-480 мкмоль /л;
у женщин до 60 лет - 240-340 мкмоль /л; в более старшем возрасте – 210-430 мкмоль /л;
у детей до 12 лет – 120-330 мкмоль /л.

Превышение этих показателей указывает на нарушение обмена мочевой кислоты и повышенный риск развития симптомов, свойственных подагре. В такой ситуации необходимо пройти обследование для уточнения причины такого нарушения, а также своевременного выявления заболеваний, ведущих к повышению уровня мочевой кислоты. Раннее выявление таких фоновых заболеваний в ряде случаев позволяет своевременно начать лечение и избежать опасных для жизни осложнений. При длительном нарушении обмена мочевой кислоты с повышенным выведением ее с мочой неизбежно развивается мочекаменная болезнь и в конечном итоге почечная недостаточность.

Клиническая картина

Если подагрический артрит переходит в хроническую форму, то это приводит к деформации суставов и нарушению их функции.

Читайте также: