Особенности фармакотерапии в педиатрии реферат
Обновлено: 01.07.2024
Антигипертензивное лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом. Желательно использование препаратов пролонгированного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме. Монотерапия имеет несомненное преимущество перед комбинированной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух или трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и метаболический профиль. При недостаточном эффекте целесообразно увеличить дозировку лекарственного средства. Монотерапия считается неуспешной, если при постепенном наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта не достигается. В этом случае, а также при плохой переносимости лекарственного средства необходима его замена на препарат другого класса.
Комбинированная гипотензивная терапия возможна при неэффективности монотерапии.
Оценка эффективности антигипертензивного лечения проводится через 8–12 недель от начала лечения. Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения — 3 месяца, предпочтительнее — 6–12 месяцев. При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца [4].
Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение антигипертензивных препаратов отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций [4]. К счастью, FDA в 1997 г. призвала спонсировать исследования в области антигипертензивной терапии у детей. Эти исследования увеличили количество информации относительно педиатрических дозировок, безопасности и эффективности антигипертензивных средств в детском возрасте. Рекомендуемые педиатрические дозы для антигипертензивных средств приведены в табл. 4.
В настоящее время в лечении АГ у детей и подростков имеется опыт использования большого числа антигипертензивных препаратов пяти основных групп:
Возможность назначения этих препаратов была показана в рандомизированных, плацебо-контролируемых, клинических исследованиях или в серии клинических испытаний. Некоторые препараты включены в этот перечень на основании сложившегося мнения экспертов [4].
ИАПФ. К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида — ангиотензина I в активное соединение — ангиотензин II. ИАПФ оказывают гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и скорость клубочковой фильтрации.
Препараты этой группы сочетают в себе преимущества в плане эффективности, низкой частоты побочных эффектов, обеспечения высокого качества жизни с доказанным кардио-, васкуло- и ренопротективным действием, а также, что особенно важно, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличения продолжительности жизни больных при длительном применении.
ИАПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться) [15]. В соответствии с последними рекомендациями ИАПФ могут быть назначены больным АГ в качестве монотерапии как препараты первого выбора. Особые показания: сахарный диабет, метаболический синдром, нарушение функции почек, протеинурия [4].
ИАПФ показаны больным с АГ в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами за исключением гипертензии, развившейся вследствие одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки (абсолютное противопоказание) и двустороннего стеноза почечных артерий. К противопоказаниям также относят беременность, гиперкалиемию, ангионевротический отек.
Из осложнений и побочных эффектов ИАПФ редко, но встречается гепатотоксичность (холестаз и гепатонекроз). Нейтропения (агранулоцитоз) может развиться при применении высоких доз ИАПФ больными с коллагенозами и нарушенной почечной функцией через 3–6 месяцев с начала лечения. Обычно количество лейкоцитов восстанавливается в течение трех месяцев после отмены лекарства. Ангионевротический отек (внезапное нарушение глотания, дыхания, одутловатость лица, губ, рук, охриплость) — особенно при приеме начальной дозы — требует назначения другого препарата. Изменение биохимических показателей (увеличение уровней мочевины, креатинина, калия плазмы и уменьшение натрия) происходит преимущественно у больных с нарушенной функцией почек. Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней после отмены препарата.
Рекомендуется контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 недель лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 недель лечения
Имеется опыт использования следующих препаратов: каптроприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл.
БРА — новый класс антигипертензивных препаратов с доказанным антигипертензивным эффектом и органопротективными свойствами. Назначение БРА (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надежной контрацепции.
В отличие от ИАПФ БРА не вызывают кашель, в остальном основные побочные эффекты и противопоказания, особые показания и особые замечания совпадают с таковыми для ИАПФ.
Имеется опыт использования следующих препаратов: лозартан, ирбесартан, кандесартан [4].
Бета-АБ. Ранее считалось, что бета-АБ наряду с тиазидными диуретиками являются основными лекарственными средствами для лечения АГ у детей и подростков.
В настоящее время, в связи с появлением новых антигипертензивных препаратов других групп, их применение у детей и подростков ограничено [4].
Основные побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, мышечная слабость, нарушение потенции у юношей.
Противопоказания: бронхообструктивные заболевания легких, нарушения проводимости, депрессия, сахарный диабет, АГ у спортсменов, физически активных пациентов и сексуально активных юношей.
Особые показания: гиперкинетический тип кровообращения, тахиаритмии, гиперсимпатикотония.
При приеме внутрь бета-адреноблокаторы снижают АД в течение нескольких часов, стабильный же гипотензивный эффект наступает только через 2–3 недели.
Одно из привлекательных свойств бета-АБ — постоянство их гипотензивного эффекта, который мало зависит от физической активности, положения тела, температуры и может поддерживаться при приеме достаточных доз препаратов в течение длительного времени.
Особые замечания: контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.
Имеется опыт использования следующих препаратов: пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол/гидрохлортиазид.
АК (дигидропиридиновые) блокируют поступление ионов кальция в клетку, снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое напряжение, снижая его сократимость. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии — к системной артериолярной дилятации, снижению периферического сопротивления, САД и ДАД (гипотензивное действие) [15].
АК — это разные химические соединения. В одну группу входят производные папаверина (верапамил, тиапамил); в другую, более многочисленную, — производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, амлодипин и т. д.). Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина.
В настоящее время известно, что при лечении АГ у детей и подростков использовались пролонгированные АК, производные дигидропиридина. Имеются данные об их эффективности в основном у детей старше 6 лет [4].
Основные побочные эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки голеней и стоп, желудочно-кишечные расстройства, мышечная слабость, лабильность настроения.
Противопоказания: беременность, выраженный стеноз устья аорты.
Особые показания: систолическая АГ, метаболический синдром, гипертрофия левого желудочка.
Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса, наблюдение за возможным учащением ЧСС и состоянием периферического кровообращения. При появлении отеков голеней необходимо уменьшить дозу препарата. Часто отеки проходят без изменения терапии при ограничении физической активности больного.
Имеется опыт использования следующих препаратов: амлодипин, фелодипин, нифедипин замедленного высвобождения.
ТД. Несмотря на полувековую историю клинического применения и появление многочисленных новых классов антигипертензивных средств, диуретики сохраняют свои позиции в иерархии современных средств для длительного лечения АГ. Однако рандомизированных, клинических исследований этих препаратов у детей и подростков не проводилось.
Диуретики — это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-, так и внепочечными механизмами мочеотделения. В зависимости от точки приложения и механизма действия диуретики делятся на петлевые, тиазидные и калийсберегающие.
В педиатрии в качестве антигипертензивных препаратов назначают ТД в низких дозах.
Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония.
Особые показания: ожирение, систолическая АГ.
Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения [4]. Многочисленными исследованиями показано, что применение малых доз диуретиков так же эффективно, как и больших. В то же время побочные эффекты — такие как гипокалиемия, гиперлипидемия и аритмии, существенно уменьшаются, а нередко и не выявляются. Однако следует подчеркнуть, что при применении малых доз стойкий гипотензивный эффект наступает медленнее — через 4 недели [15].
Имеется опыт использования следующих препаратов: гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид с контролируемым высвобождением.
Комбинированная терапия
При неэффективности монотерапии переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии, при которой используются комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия, желательно в малых дозах.
Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов. Наиболее удачны сочетания ИАПФ с диуретиком, блокатора рецепторов ангиотензина с диуретиком, ИАПФ с АК, АК с диуретиком, бета-АБ с диуретиком.
Лечение гипертонического криза
Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, подъемом САД > 150 мм рт. ст. и/или ДАД > 95 мм рт. ст., резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.
Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства.
Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Для купирования гипертонического криза необходимо создание максимально спокойной обстановки, применение антигипертензивных препаратов, седативная терапия.
Гипотензивные средства для приема внутрь успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо умеренно быстрое, но не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще при неосложненном гипертоническом кризе.
Нифедипин под язык применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 10 мин после приема. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, — 4–5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.
Каптоприл также используют для купирования гипертонического криза. Принимают по 6,5–50 мг внутрь. Действие начинается через 15 мин и продолжается 4–6 часов.
Целью применения бета-АБ при гипертоническом кризе является устранение избыточной симпатикотонии. Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным бета1-АБ. Атенолол применяется в дозе 0,7 мг/кг. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, используется в/в инфузия эсмолола.
Эсмолол — селективный бета1-АБ ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Антигипертензивный эффект препарата связан с отрицательными хроно- и инотропным действиями, снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления. При в/в введении эффект наступает через 5 мин. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500–600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/мин каждые 5–10 мин, до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 мин, в течение 20 мин эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24–48 ч. Побочное действие: гипотония, брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких [4].
Быстрое повышение диастолического давления создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.).
Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазодилятаторы — нитропруссид натрия, гидралазин, диуретики — фуросемид.
Нитропруссид натрия обычно вводят больным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препарата может вызвать коллапс.
Нитропруссид натрия — артериальный и венозный вазодилятатор прямого действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов. Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения.
Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5-процентного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1–3 мкг/кг/мин, максимальная — 8 мкг/кг/мин.
Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности, поскольку возможно резкое падение АД.
Фуросемид назначается в дозе 1 мг/кг внутривенно. Доза может быть увеличена до 6–12 мг/кг/сут. Диазоксид, гидралазин, хлорпромазин (Аминазин) и триметафен в настоящее время используются при гипертонических кризах достаточно редко.
Литература
Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей. М.: Медицина, 1987.
Леонтьева И. В. Артериальная гипертензия у детей и подростков. Лекция. Приложение к Российскому вестнику перинатологии и педиатрии. М., 2000, 61 с.
Александров А. А., Розанов В. Б. Эпидемиология и профилактика артериального давления у детей и подростков // Росс. педиатр. журнал. 1998; 2: 16–20.
Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр). Приложение к журналу кардиоваскулярная терапия и прфилактика. 2009; 4: 32 с.
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents // Pediatrics. 2004; 114: 555–76.
Nelson W. E., Behrman R. E., Kliegman R. M. et al. Growth and Development. Nelson Textbook of Pediatrics // Eds. Philadelphia. 1996; 50–52.
Sharon M. Bartosh, Andrew J. Aronson. Childhood hypertension // Pediatric Cardiology. 1999; 46; 235–252.
Flynn J. T. Evaluation and management of hypertension in childhood // Prog Pediatr Cardiol. 2001; 12: 177–188.
Daniels S. R., Lipman M. J., Burke M. J. et al. The prevalence of retinal vascular abnormalities in children and adolescents with essential hypertension // Am J Opthalmol. 1991; 111: 205–208.
Belsha C. W., Wells T. G., McNiece K.L. et al. Influence of diurnal blood pressure variations on target organ abnormalities in adolescents with mild essential hypertension//Am J Hypertens.1998; 11: 410–417.
Sorof J. M., Alexandrov A. V., Cardwell G. et al. Carotid artery intimal-medial thickness and left ventricular hypertrophy in children with elevated blood pressure // Pediatrics. 2003; 111: 61–66.
Sorof J. M., Portman R. J. Ambulatory blood pressure monitoring in the pediatric patient //J Pediatr. 2000; 136: 578–586.
Агапитов Л. И. Ранняя диагностика артериальной гипертензии и профилактика гипертонической болезни у детей и подростков на основе суточного мониторирования артериального давления. Автореферат диссертации к.м.н. М., 2000, 20 с.
15. Агапитов Л. И., Леонтьева И. В. Артериальная гипертензия. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. М., 2004; 5: с. 177–201.
Л. И. Агапитов, кандидат медицинских наук НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) устойчиво занимают одно из ведущих мест среди инфекционно-воспалительных заболеваний детского возраста. Причем основная доля заболеваемости приходится на возраст от 1 до 6 лет. В этом возрастном периоде дети переносят в среднем от 3 до 6 ОРЗ в год. Затем частота заболеваемости постепенно снижается, составляя у взрослых в среднем 1-2 ОРЗ в год. Высокая заболеваемость ОРЗ наносит существенный экономический и социальный урон обществу, и это является одной из основных причин интенсивного поиска наиболее эффективных методов профилактики и терапии этих заболеваний /1, 2, 3/.
Особенностью острых респираторных заболеваний является то, что они представляют собой довольно обширную и разнородную группу заболеваний респираторного тракта, подавляющее большинство из которых имеет вирусную природу. Число вирусов и их сероваров, способных стать причиной ОРЗ огромно. В таблице приведены только основные виды респираторных вирусов, вызывающих заболевания у детей.
При этом следует отметить, что только риновирус имеет более 100 сероваров, вызывающих инфекционный процесс. Столь широкий спектр одних только вирусных возбудителей уже создает объективные трудности в разработке методов профилактики и терапии.
Около 10% всех ОРЗ обусловлены бактериальной микрофлорой — микоплазмами, хламидиями и бета-гемолитическим стрептококком группы А. Поэтому неудивительно, что в большинстве случаев при лечении ОРЗ не требуется проведения системной антибактериальной терапии. Это положение касается как большинства заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов и трахеобронхитов. Многочисленные исследования, проведенные в основном на взрослом контингенте пациентов, показали, что назначение антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений.
Таким образом, алгоритм выбора терапии острой инфекции респираторного тракта у детей определяется не только нозологией и наиболее вероятной этиологией заболевания, но и возрастными и преморбидными характеристиками ребенка.
Следует отметить, что такие заболевания верхних отделов респираторного тракта, как фолликулярная и лакунарная ангина (тонзиллофарингит), острый средний гнойный отит, паратонзиллярный абсцесс, эпиглотит и острый ларингит со стенозом гортани 2–3 степени или осложненный нисходящим трахеитом, и пневмония являются основанием к назначению системных антибиотиков, выбор которых определяется наиболее вероятным возбудителем этих заболеваний.
Во всех остальных случаях терапию ОРЗ следует начинать с назначения противовоспалительной и противовирусной терапии. Препаратом выбора противовоспалительной терапии, который может быть использован в любом возрасте и не имеет противопоказаний за исключением индивидуальной непереносимости, является фенспирида гидрохлорид (Эреспал). Фенспирида гидрохлорид — оригинальный противовоспалительный препарат, отличный как от глюкокортикостероидов, так и от нестероидных препаратов. Его действие основано на подавлении транспорта ионов кальция в клетки и активности фосфолипазы А2. Это замедляет скорость каскада метаболизма арахидоновой кислоты. В результате тормозится образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов — основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления. Снижается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, фенспирида гидрохлорид подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии альфа1-адренорецепторов. Это способствует меньшей напряженности 2 фазы воспаления — фазы клеточной инфильтрации. Причем, фармакологической особенностью фенспирида гидрохлорида является преимущественное воздействие его на респираторный тракт при минимальном системном эффекте. Многоцентровые исследования, проведенные в 9 регионах РФ, показали, что эффективность терапии острой респираторной инфекции средней тяжести фенспиридом гидрохлоридом в качестве даже единственного препарата лечения достигает 88% /8/.
Противовирусная терапия в настоящее время представлена препаратами рекомбинантного интерферона и индукторами интерфероногенеза. В число противовирусных лекарственных средств входят /9/:
- вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;
- интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;
- индукторы интерферонов — высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.
Известно более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике ограничено из-за высокой токсичности, т.к. метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток организма-хозяина и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных химиопрепаратов разрешено использование лишь единичных и их назначение имеет довольно ограниченные показания.
При тяжелой рино-синтициальной инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используется нуклеотидный аналог гуанозина — рибавирин. Рибавирин вводят ингаляционно (через небулайзер). При этом следует помнить, что рибавирин и римантадин, имеют достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому их назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного исхода болезни.
Из интерферонов у детей первого года, начиная с первых дней жизни, можно использовать рекомбинантный альфа-интерферон — Виферон. Препарат продемонстрировал высокую безопасность в детском возрасте. Показанием к его использованию являются рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп.
Из группы индукторов интерферона у детей старше 6 месяцев может быть использован Анаферон детский, гомеопатический препарат, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к гамма-интерферону, что, как предполагается, стимулирует эндогенный синтез гамма-интерферона. С 2,5 лет используется индуктор синтеза эндогенного интерферона Арбидол. Арбидол эффективен главным образом по отношению к вирусам гриппа А и В, но показанием к его назначению являются и другие респираторные вирусные инфекции.
Этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях — основного или осложнения острой респираторной вирусной инфекции — являются т.н. респираторные патогены: пневмококки (Str. pneumoniae), гемолитические стрептококки группы А (чаще Str. pyogenis и viridans), гемофильная палочка, микоплазма, хламидия, моракселла. Стафилококки и такие представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, как кишечная палочка, клебсиелла и др. при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях встречаются крайне редко — не более чем в 2–5 % случаев. Причем, стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелые вирусные инфекции — грипп, ветряную оспу и др. Но стафилококки и грамотрицательные возбудители кишечной группы могут стать причиной бактериальных осложнений у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей с нарушенным микробиоценозом верхних дыхательных путей, а также детей, страдающих хроническими синуситами, хроническим тонзиллитом, аденоидитом. В таких случаях перед врачом встает вопрос о необходимости проведения антибактериальной терапии.
Показанием к назначению антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса (гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями тяжелого стеноза гортани или бронхита, пневмонии). На бактериальную природу респираторной инфекции указывают:
- длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка;
- появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого;
- при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации - затяжной характер респираторной инфекции (более 2 недель).
Совокупность этих признаков может указывать на присоединение бактериального компонента инфекционного процесса.
Наряду с этим, как уже отмечалось, прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств при респираторной патологии являются:
- предположение или установленный диагноз пневмонии;
- острый гнойный отит;
- клиническая картина эпиглотита,
- лакунарная и фолликулярная ангина стрептококковой этиологии (стрептококковый тонзиллофарингит);
Эти заболевания в подавляющем большинстве случаев имеют бактериальную или вирусно-бактериальную природу.
Современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции делят на препараты местного (Биопарокс, Гексорал) и системного действия.
Антибиотик местного действия Биопарокс в отличие от антисептиков местного действия (Гексорал, Фарингосепт и др.) используется в виде спрея для полости зева и носа. 4- кратное введение спрея создает достаточно высокую концентрацию растительного антибиотика местного действия фузафунгина в месте введения. Антимикробный спектр этого препарата соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний. Резистентность к нему респираторных патогенов незначительна. Многоцентровые исследования клинической эффективности препарата Биопарокс в лечении ОРЗ у 2609 часто болеющих детей, проведенные в 42 городах РФ, показали, что включение местной антибактериальной терапии в схему лечения ОРЗ достоверно повышало еe клиническую эффективность, позволяя достигнуть полного выздоровления без развития осложнений в течение 10 дней в 88,1% случаев вместо 68,8% — в контрольной группе. Причем, использование препарата с первых дней ОРЗ способствовало явному уменьшению выраженности симптомов острого воспаления со стороны слизистой носа, зева и гортани и степени выраженности температурной реакции, что сопровождалось достоверно значимым сокращением потребности больных в интраназальных деконгестантах и жаропонижающих препаратах. С третьего дня терапии отмечалась положительная динамика со стороны слизистой бронхов: быстрее исчезал кашель и аускультативные изменения в легких. Назначение Биопарокса сокращало потребность в использовании не только жаропонижающих средств и интраназальных деконгестантов, но и муколитиков и системных антибиотиков в лечении этой группы пациентов. Интересно, что повторное использование препарата в течение года не сопровождалось снижением его эффективности.
Ограничением для антибиотиков местного действия является возраст ребенка. Они назначаются детям только старше 2 лет. Кроме того, наиболее оптимально действие местных антибактериальных препаратов при раннем их назначении — не позже, чем на 2–3 сутки заболевания острой респираторной инфекцией, т.е. в период становления бактериального процесса. В то же время наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что антибиотики местного действия эффективны также при плановом лечении хронических процессов в носоглотке — тонзиллитов, аденоидитов, риносинуситов /10/. Оправдано назначение местных антибиотиков при ОРВИ у детей с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки. По сути, в данном случае местная антибактериальная терапия, играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений острой вирусной инфекции.
При инфекции, вызванной стрептококком группы А, т.н. стрептококковом тонзиллофарингите (стрептококковой ангине), показан пенициллин, к которому сохраняется высокая чувствительность возбудителя.
Наиболее сложным остается вопрос о назначении системной антибактериальной терапии при остром бронхите. Большáя роль вирусов в этиологии заболевания, преобладание легких форм, самокупирующийся характер болезни подвергают сомнению целесообразность системной антибактериальной терапии в обычных, не осложненных, случаях заболевания. В то же время риск развития осложнений и неблагоприятное течение заболевания, особенно в раннем возрастном периоде, нередко является обоснованием назначения антибактериальной терапии при бронхите в детском возрасте. Таким образом, показаниями для назначения антибиотиков системного действия при остром бронхите у детей являются факторы, указывающие на возможность неблагоприятного течения заболевания. К ним можно отнести следующие:
- наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста;
- у детей всех возрастных групп — наличие неблагоприятного преморбидного фона, способного создать реальную угрозу развития пневмонии (наличие т.н. модифицирующих факторов);
- наличие клинических признаков, указывающих на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией, лейкоцитозом и нейтрофилезом в анализе крови;
- затяжное течение заболевания (свыше 2 недель), особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя;
- клиническая и клинико-рентгенологическая картина бронхиолита, летальность от которого в раннем детском возрасте достигает 3 %, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков;
- наличие выраженного, трудно поддающегося бронхолитической терапии, бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.
К модифицирующим факторам бронхита, т.е. факторам, утяжеляющим его течение независимо от этиологии и создающим риск развития пневмонии, следует отнести:
- возраст до 3 месяцев;
- недоношенность, особенно среди детей первого полугодия жизни;
- гипотрофию 2 и 3 степеней;
- наличие врожденных аномалий развития, в первую очередь врожденных пороков сердца и сосудов, и других наследственных, врожденных и приобретенных заболеваний, создающих предпосылки для неблагоприятного течения болезни (например, спинальная амиотрофия Гофмана, бронхолегочная дисплазия и т.п.).
Антибиотики назначаются эмпирически, и при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, наиболее вероятную этиологию, индивидуальную переносимость, особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения (затяжное, рецидивирующее), эффективность предшествующей терапии. Наиболее принятой практикой является назначение при типичной картине острого бронхита амоксициллина или амоксициллина клавуланата. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 72 часов терапии или при непереносимости) являются цефалоспорины для приема внутрь 2–3 поколения и макролиды. При бронхитах с клинической картиной, позволяющей предположить микоплазменную или хламидийную этиологию, препаратами выбора у детей являются макролиды.
1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года -// Эпидемиол. инфекц. бол.- 2002.- 3–64.
2. Шаханина И.Л.// Здравоохранение.- М.- 1998.- №9.- 169–72.
3. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л., Фомин В.В. и др.// Пути снижения заболеваемости острыми респираторными инфекциями в крупном промышленном городе. Детские инфекции. 203.- 4.- С.56–59.
4. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А.// Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления.- Саратов.- 1986.
5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н.// Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М.- 2001.
6. Запруднов А.М.// Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей.- М.- 1996.
7. Самсыгина Г.А.// Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии.- Педиатрия.- М.- 2005.- №1.- С.66–74.
8. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин А.М.// Педиатрия.- 2002.- №2.- С.81–86
9. Рациональная антимикробная химиотерапия.// Под общей редакцией В.П. Яковлева и С.В. Яковлева.- М.- Изд-во Литтера.-2003.- том 2. 1001 с.
Лекарственное лечение детей отличается от лечения взрослых, прежде всего потому, что дозировка лекарств в педиатрии обычно основывается на весе или площади поверхности тела (1 Общие справочные материалы Лекарственное лечение детей отличается от лечения взрослых, прежде всего потому, что дозировка лекарств в педиатрии обычно основывается на весе или площади поверхности тела (1). Дозы (и интервалы. Прочитайте дополнительные сведения ). Дозы (и интервалы дозирования) отличаются вследствие возрастных изменений абсорбции, распределения, метаболизма и элиминации лекарственных средств (см. Фармакокинетика у детей Фармакокинетика у детей Фармакокинетика объясняет процессы абсорбции, распределения, метаболизма и элиминации лекарственных препаратов. Существуют важные возрастные различия в фармакокинетике. Абсорбция препарата из. Прочитайте дополнительные сведения ). Таким образом, детям не назначают дозы для взрослых. К тому же, нельзя полагать, что детская доза пропорциональна взрослой дозе (т.е. нельзя выписывать ребенку весом в 7 кг 1/10 дозы взрослого с массой тела 70 кг).
Хотя большинство препаратов не имеют достаточной доказательной базы для применения у детей, федеральное законодательство (Закон об улучшении фармакотерапии в педиатрии от 2001 г. и Закон о педиатрических исследованиях от 2003 г., оба введены в действие в 2012 г. —2 Общие справочные материалы Лекарственное лечение детей отличается от лечения взрослых, прежде всего потому, что дозировка лекарств в педиатрии обычно основывается на весе или площади поверхности тела (1). Дозы (и интервалы. Прочитайте дополнительные сведения ; см. также Текущий отчет Управления по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США [FDA] за 2016 г.) в настоящее время предоставляет организацию законодательных и регулирующих органов с целью стимулирования таких исследований у детей. В результате этого закона были внесены многочисленные изменения в маркировку для предоставления информации о дозировании, фармакокинетике и безопасности применения у детей.
Общие справочные материалы
1. Le J, Bradley JS: Optimizing antibiotic drug therapy in pediatrics: Current state and future needs. J Clin Pharmacol 58 (supplement 10):S108–S122, 2018. doi: 10.1002/jcph.1128
2. Connor EM, Smoyer WE, Davis JM, et al: Meeting the demand for pediatric clinical trials. Sci Transl Med 6(227):227fs11, 2014. doi: 10.1126/scitranslmed.3008043
Нежелательные побочные явления и токсичность
У детей, как правило, развиваются такие же нежелательные побочные эффекты, что и у взрослых пациентов ( Побочные действия лекарственных препаратов Побочные действия лекарственных препаратов Прочитайте дополнительные сведения ), но в детской популяции риск их развития при приеме определенных препаратов значительно выше вследствие различий фармакокинетики и возможного влияния лекарств на рост и развитие. Некоторые лекарственные препараты с повышенным риском развития нежелательных побочных эффектов у детей перечислены в табл. Лекарственные препараты, которые могут вызывать различные токсические реакции у детей Препарты, проявляющие необычную токсичность у детей Лекарственное лечение детей отличается от лечения взрослых, прежде всего потому, что дозировка лекарств в педиатрии обычно основывается на весе или площади поверхности тела (1). Дозы (и интервалы. Прочитайте дополнительные сведения .
Среди детей раннего возраста очень высок риск случайного отравления, так как они могут найти и проглотить витамины или лекарственные препараты взрослых, в том числе витамины и лекарства, которые были выброшены. При прекращении приема препарата потребители могут найти руководство по его утилизации в листке-вкладыше в упаковке от лекарства или в информации на web siteУправлений по контролю за продуктами и лекарствами США). Возможные варианты включают сдачу препарата на утилизацию в рамках местной программы по сбору медицинских отходов (возможно, в аптеке или в местном отделении правоохранительных органов) или смешивание препарата с нежелательными веществами (например, с кошачьим пометом, кофейной гущей), плотная упаковка его в пластик, помещение в водонепроницаемую емкость или мешок и выбрасывание в мусор.
Другие типы непреднамеренного воздействия включают контакт с кожей лиц, которые осуществляют уход и недавно применяли определенные местные препараты (например, скополамин при морской болезни, малатион при вшах, дифенгидрамин при отравлении плющом).
Отмечены случаи тяжелых нежелательных явлений, в том числе смертельные исходы, у детей, получавших безрецептурные препараты против кашля и простуды, содержащие некоторые комбинации антигистаминных препаратов, симпатомиметических деконгестантов и противокашлевой декстрометорфан. Такие препараты не следует применять без назначения специалиста детям младше 4 лет.
Справочные материалы о побочных эффектах и токсичности
1. The Task Force on Research Specific to Pregnant Women and Lactating Women: Report to Secretary, Health and Human Services, Congress. September 2018.
Дополнительная информация
Ниже следуют некоторые англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Существуют значительные различия в абсорбции, распределении и выведении лекарственных препаратов у детей и взрослых.
Абсорбция лекарств у детей
У новорождённых и младенцев препараты для приёма внутрь используют в жидкой форме. Тем не менее приём не может быть гарантирован и абсорбция непредсказуема, поскольку на нее влияют эвакуация из желудка, кислотность, хорошая моторика и эффекты молока в желудке. У новорождённых и младенцев с острыми заболеваниями лекарства вводят внутривенно для гарантированного достижения надёжной и адекватной концентрации в крови и тканях.
Необходимо избегать внутримышечных инъекций, насколько это возможно, поскольку у младенцев недостаточно мышечной массы для инъекции, всасывание вариабельно, уколы болезненны. Для некоторых препараты вводят ректально. При этом лекарство лучше всасывается, однако эта форма введения препарата не популярна в Великобритании. Значительная системная абсорбция может происходить через кожу, особенно у недоношенных младенцев. Иногда это можно использовать в терапевтических целях, однако является потенциальной причиной токсичности, например всасывание алкоголя и йода из очищающих растворов, наносимых на кожу во время процедур.
Маленьким детям трудно принимать таблетки, необходимы жидкие формы препаратов. Большинство из них не содержат глюкозы. Часто возникает проблема заставить ребёнка принять лекарство, особенно если оно имеет неприятный вкус. Приверженность (комплайанс) достигается при приёме препаратов один или два раза в день, и если соблюдаются простые режимы.
Распределение лекарств у детей
Вода составляет более значительную часть в теле новорождённых (80%), чем у детей более старшего возраста и взрослых (55%). Препараты, которые распределяются во внеклеточной жидкости, требуют более высоких дозировок относительно массы тела у младенцев по сравнению с взрослыми. Внеклеточная жидкость коррелирует с площадью поверхности тела, это используют, когда требуются точные дозировки препаратов, например цитотоксические агенты.
Для препаратов с высоким пределом безопасности дозировки рассчитывают на килограмм массы тела или на основании возраста с допущением, что ребёнок имеет средние параметры. Дозировки на основе веса не следует экстраполировать на детей более старшего возраста, поскольку доза будет чрезмерно высокой.
Выведение препаратов лекарств у детей
У новорождённых биотрансформация лекарственных препаратов снижена, поскольку микро-сомальные ферменты в печени еще незрелые. Это приводит к удлинению периода полужизни лекарственных средств, метаболизирующихся в печени, например теофиллина. Почечная экскреция снижена из-за низкого уровня гломерулярной фильтрации, который увеличивает время полужизни некоторых препаратов, например ванкомицина. В таких случаях необходимо проводить измерение концентрации препаратов в плазме.
Рекомендации по приёму лекарственных препаратов для детей:
• Препараты для приёма внутрь младенцам и маленьким детям нужно вводить в жидкой форме.
• Обычно назначают дозировки на килограмм массы тела, однако с учётом максимальной дозы.
• Внутримышечные препараты следует исключить, если возможно.
• Всегда проверяйте дозировку препарата по педиатрическому формуляру.
• Для улучшения комплайанса следует использовать лекарственные формы, требующие минимального числа приёмов в день.
• Дозировки препаратов, вводимых внутривенно, могут быть подсчитаны неверно, поскольку они значительно варьируют у детей из-за разного роста и необходимости разведения препаратов, все дозировки и разведения должны проверять независимо друг от друга два специально обученных сотрудника.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: