Основные принципы лекарственной терапии в гериатрической практике реферат

Обновлено: 03.05.2024

Особенности физиологии пожилого возраста требуют чрезвычайной осмотрительности при выборе лекарственных средств и дох для пожилых людей, эти занимается геронтофармокология. Занимаясь выбором средств необходимо учитывать знания о возрастных особенностях фармакокинетики. (Абсорбция, распределение, метаболизм, экскреция).

1. Не принимать лекарств, если возможна другая терапия.

2. Учитывать противопоказания к применению.

3.Стараться не назначать более 1-2 средств.

4. При множественной патологии вначале организовать лечение наиболее опасного.

6. Начинать лечение с наименее опасных медикаментов в малых дозировках, постепенно повышая их.

7. При применении ЛС, воздействующих на жизненно важные физиологические процессы, поддержание постоянства которых необходимо для выживания, следует избегать резких изменений величины определенных параметров.

8. Для всех медикаментов с почечным путем выведения необходимо уменьшение полной терапевтической дозы соответственно величине клиренса креатинина.

9. Не следует избегать или ограничивать активность симптоматической терапии, направленной на симптомы болезненных состояний, способных усугубить тяжесть субъективного переживания болезни и провоцировать вторичные психосоматические расстройства.

10. Назначения не должны перерастать в терапевтический нигилизм.

11. Контроль за потреблением жидкости и выделением мочи.

12. Длительный прием многих препаратов ведет к привыканию и повышению их дозировок.

- Применение 1-2 двукратного приема препарата;

- Приемлемая для больного лекарственная форма;

- Тщательное инструктирование больного;

-Ясное назначение хранения лекарства;

- Предложение вести дневник.

53.Особенности питания больных пожилого и старческого возраста.

Основным принципов является энергетическая сбалансированность пищевого рациона, т. е. соответствие калорийности потребляемой пищи энергетическим затратам организма. Для каждого человека эта величина индивидуальна, но в среднем у пожилых людей она должна составлять 2100 (женщины) - 2300 (мужчины) ккал/сутки, у стариков — 1900 (женщины) — 2000 (мужчины) ккал/сутки.

Большое значение придается лечебно-профилактической направленности пищевого рациона. Она в себя включает:

• включение в рацион повышенного количества ли-потропных веществ: холина, метионина, лецитина;

• соблюдение следующих требований к поступающему белку: не более 0,8 г на 1 кг идеальной массы тела в основном за счет белков животного происхождения (нежирные сорта творога и сыра, другие молочные продукты, рыба, постное мясо);

• достаточное употребление растительной клетчатки, пектинов, содержащихся в овощах и фруктах;

• уменьшение легкоусвояемых углеводов, замена части суточного количества сахара (50 г) небольшим количеством меда (не более 2 чайных ложек в день) или фруктозы;

• введение повышенного количества кальция с йогуртом, сыром, сардинами, зелеными листьями овощей и т. п.;

• обогащение рациона такими микроэлементами как йод, селен, медь, цинк, магний (это достигается использованием при приготовлении пищи ароматических трав, морских продуктов). Необходимо соответствие химического состава пищи возрастным изменениям обмена веществ — например, сниженной активности переваривающих белки ферментов желудка, липазы, повышенной активности амилазы и т. п.

Соотношение основных факторов питания в рационе пожилого человека должно быть следующим: на 1 часть белка 0,8 частей жира и 3,5 части углеводов.

Рекомендуется придерживаться щелочной направленности питания, т. к. у трети пациентов имеют место явления ацидоза. Ощелачиванию внутренней среды организма способствует соблюдение молочно-растительной диеты, ограничение белков и жиров растительного происхождения.

Для нормализации состава кишечной микрофлоры используются кисломолочные продукты, обогащенные ацидофильной палочкой, бифидум-бактерией и т. п. Полезно применение отрубей (около 1 чайной ложки в день) в составе хлеба, каш.

В рацион питания следует вводить геропротекторы и природные антиоксиданты: витамины А и С, глютаминовую кислоту, рутин, фитиновую кислоту, цистеин и т. д. Много таких веществ в ароматических травах, чесноке, свекле и других овощах.

Кулинарная обработка пищи должна делать ее доступной жевательному аппарату пожилого человека и действию пищеварительных ферментов. Рекомендуется неглубокая термическая обработка, исключение жарки, широкое использование приготовления на пару, запекания.

Большое значение в геродиетике имеет режим питания: прием пищи 5-6 раз в день в небольшом количестве и не позднее, чем за два часа до сна. Это позволяет избегать увеличения массы тела, перегрузки стареющих органов пищеварения и связанных с этим диспепсических явлений. Рекомендуется следующее распределение калорийности дневного рациона по приемам пищи: первый завтрак — 20%, второй завтрак — 10-15%, обед — 35%, полдник — 10%, ужин — 20% (возможно употребление в два приема).

Общее количество потребляемой жидкости в день — 1,0-1,5 л при условии сохранения нормальных показателей водного баланса. Из напитков исключается крепкий кофе и чай, рекомендуются травяные чаи, настой шиповника и т. д.

В статье представлен обзор доступной отечественной и зарубежной литературы по особенностям применения лекарственных средств в пожилом и старческом возрасте. Изучены литературные источники, исследующие использование лекарств у геронтов. Охарактеризованы основные подходы к медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте, описаны тенденции низкой приверженности к лечению среди геронтов. Отмечены возрастные особенности организма в пожилом и старческом возрасте и их влияние на метаболизм лекарственных средств., такие как трудности при глотании таблеток большого диаметра, замедление моторики в желудочно-кишечном тракте, снижение памяти и интеллекта, слуха, зрения, социальная изоляция, что ведет к нарушению инструкций врача, досрочном прекращении приема лекарственных средств, несвоевременном их приеме, пропуске доз, приеме избыточной дозы.

2. Артюхов И.П., Сенченко А.Ю., Смоленская Е.Д., Мелехов А.А. Результаты изучения оценки качества медицинской помощи и влияющих на нее факторов // Социология медицины. – 2003. – № 2. – С. 41-47.

3. Викторова И.А., Лисняк М.В., Трухан Д.И. Влияние социально-демографических и психологических факторов на приверженность к антигипертензивной терапии // Сибирское медицинское обозрение. – 2014. – № 5. – С. 75-78.

4. Гайдаров Г.М. Инновационная модель медицинского обслуживания льготных категорий граждан // Здравоохранение. – 2006. – № 6. – С. 42-45.

5. Давыдов Е.Л. Значение тревожных и депрессивных состояний у больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией // Успехи геронтологии. – 2012. – Т. 25, № 3. – С. 442-447.

6. Давыдов Е.Л. Как пациенты с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста оценивают качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе? // CardioСоматика. – 2011. – № S1. – С. 35-36.

7. Давыдов Е.Л. Приверженность к лечению пациентов артериальной гипертонией в пожилом и старческом возрасте // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – Т. 8, № 4 S2. – С. 46.

8. Давыдов Е.Л., Горянец Д.И., Кожевников И.А. и др. Особенности представлений о проблемах жизни с артериальной гипертонией пациентов старших возрастных групп // Медицинский вестник МВД. – 2012. – № 5 (60). – С. 25-30.

9. Давыдов Е.Л., Гринштейн Ю.И., Харьков Е.И., Кусаев В.В. Особенности применения антигипертензивной терапии у пациентов старших возрастных групп // Успехи геронтологии. – 2012. – Т. 25, № 4. – С. 661-667.

10. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. Социально-гигиеническая и медико-экономическая характеристика пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией // Клиническая геронтология. – 2012. – Т. 18, № 5-6. – С. 20-25.

11. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Медико-социальные аспекты и качество жизни пациентов с артериальной гипертонией старших возрастных групп // Медицина и образование в Сибири (электронный научный журнал). – 2012. – № 4.- С.15.

12. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Медико-демографическая и социально-гигиеническая характеристика больных пожилого возраста с артериальной гипертонией // Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал). – 2012. – № 4. – С. 67.

13. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Роль медико-социальных факторов у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2012. – № 6 (88). – С. 113-118.

14. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Социально-экономические и медико-организационные проблемы оказания скорой и амбулаторно-поликлинической помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией (по данным социологического мониторинга) // Успехи геронтологии. – 2013. – Т. 26, № 4. –

15. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Волжанина Т.Ю. и др. Комплаенс больных артериальной гипертонией старших возрастных групп // Медицинский вестник МВД. – 2011. – № 4 (53). – С. 12-14.

16. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Волжанина Т.Ю. и др. Особенности применения антагонистов кальция у пациентов с артериальной гипертонией пожилого возраста // Медицинский вестник МВД. – 2012. – № 1 (56). – С. 21-26.

17. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Горянец Д.И. и др. Проблемы, влияющие на течение артериальной гипертонии // Медицинский вестник МВД. – 2014. – № 1 (68). – С. 22-27.

18. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Шапиро Л.А. Особенности приверженности к лечению пациентов артериальной гипертонией старших возрастных групп в зависимости от уровня образования // Сибирское медицинское обозрение. – 2012. – № 3 (75). – С. 63-67.

19. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Шульмин А.В., Иванов А.Г. Особенности питания пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией // Сибирское медицинское обозрение. – 2012. – № 5 (77). – С. 66-69.

20. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Барон И.И. и др. Конфликтологические аспекты взаимоотношений между пациентами старших возрастных групп с артериальной гипертонией и медицинскими работниками // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2013. – № 5 (93). – С. 123-126.

21. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В. Медико-социальная помощь в рамках организационно-функциональной модели пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 3-1. – С. 54-59.

22. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В. и др. Проблемы приверженности к лечению пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске в рамках организационно-функциональной модели медико-социальной помощи // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 5-3. – С. 285-289.

23. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Мажаров В.Ф. Факторы, препятствующие приобретению пациентами старших возрастных групп лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 5-3. – С. 290-295.

24. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Филимонова Л.А. и др. Проблемы межличностных взаимоотношений врачей и пациентов старших возрастных групп и их влияние на лечение артериальной гипертонии // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3.;

27. Каспаров Э.В., Гоголашвили Н.Г., Прахин Е.И., Тучков А.А. Ожирение, избыток массы тела и сердечно-сосудистые заболевания (современные подходы к предупреждению ургентных последствий) // Доктор.Ру. – 2012. – № 10 (78). – С. 40-42.

28. Максимова Т.М., Лушкина Н.П., Огрызко Е.В. Проблемы медицинского обеспечения кардиологических больных // Вестник РАМН. – 2012. – № 3. – С. 15-22.

29. Поликарпов Л.С., Деревянных Е.В., Яскевич Р.А., Балашова Н.А. Особенности приверженности к лечению артериальной гипертонии среди женщин пожилого возраста // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5. – С. 490.

30. Поликарпов Л.С., Хамнагадаев И.И., Манчук В.Т. и др. Социально-эпидемиологическая характеристика артериальной гипертонии в условиях Севера и Сибири // Сибирское медицинское обозрение. – 2008. – № 4 (52). – С. 92-95.

31. Пуликов А.С. Особенности реакций соединительной ткани в норме и патологии // Морфология. 2002. – Т. 121. № 2-3. – С. 129.

32. Ремизов Е.В., Давыдов Е.Л., Корепина Т.В. Проблемы качества жизни пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией // Военно-медицинский журнал. – 2012. – № 5. – С. 64.

33. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Рациональная фармакотерапия и лекарственная безопасность в кардиологии // Справочник поликлинического врача. – 2013. – № 5. – С. 21-26.

35. Хамнагадаев И.И., Яскевич Р.А., Поликарпов Л.С., Новгородцева Н.Я. Распространенность артериальной гипертонии и избыточной массы тела среди сельского населения северных регионов // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). – 2004. – Т. 19. № 4. – С. 94-96.

36. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л. Особенности качества жизни и психологические характеристики больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и пути коррекции последних // Российский кардиологический журнал. – 2010. – № 3 (83). – С. 53-57.

43. Яскевич Р.А., Деревянных Е.В., Поликарпов Л.С. и др. Оценка качества жизни у пожилых мигрантов Крайнего Севера в период реадаптации к новым климатическим условиям // Успехи геронтологии. – 2013. – Т. 26, № 4. – С. 652-657.

44. Яскевич Р.А., Поликарпов Л.С., Хамнагадаев И.И. Гиперинсулинемия и нарушения толерантности к глюкозе у мужчин различных соматотипов с артериальной гипертонией // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2003. – Т. 37, № 2. – С. 35-38.

45. Davydov E.L. The significance of nervous and depressive states in elderly patients with arterial hypertension // Advances in Gerontology. – 2013. – Т. 3, № 2. – С. 112-117.

46. Mohundro M., Ransey L.A. Pharmacologic considerations in geriatric patients // Adv. Nurse Pract. – 2003. – Vol. 11, № 9. – P. 21-28.

47. Hohl C. M., Dankoff J., Colacone A. et al. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department // Ann. Emer. Med. – 2001. – Vol. 38. – Р. 666-671.

48. Rollanson V., Vogt N. Reduction of polypharmacy in the elderly: a systematic review of the role of the pharmacist // Drug Aging. – 2003. – Vol. 20, № 11. – Р. 817-832.

49. Yaskevich R.A., Khamnagadaev I.I., Dereviannikh Ye.V. et al. Anxietydepressive disorders in elderly migrants of the far north in the period of readaptation to new climatic conditions // Advances in Gerontology. – 2015. – Т. 5, № 3. – Р. 157-162.

50. Yaskevich R.A., Polikarpov L.S., Gogolashvili N.G. et al. Estimation of the quality of life in elderly migrants of the far north in the period of readaptation to new climatic conditions // Advances in Gerontology. – 2014. – Т. 4, № 3. – Р. 213-217.

Пожилые люди представляют наиболее гетерогенную группу больных. Даже находясь в одинаковом возрасте – различные индивидуумы в физиологическом отношении являются более молодыми или старыми по сравнению друг с другом. В отличие от детского возраста – процесс старения органов и систем может начинаться с 40 лет и протекать совершенно по-разному у различных людей [7, 14].

Большую часть лекарственных средств (ЛС), производимых фармацевтическими компаниями, принимают люди старших возрастных групп, однако до сих пор довольно редко можно встретить в листе-вкладыше рекомендации по применению препаратов в пожилом и старческом возрасте [17, 22, 31, 36, 39]. Основной причиной этого является то, что в начальные фазы клинических испытаний ЛС проводятся на молодом контингенте, не имеющих, возрастных изменений фармакокинетики (ФК) и фармакодинамики (ФД), свойственной пожилым людям, поэтому рекомендации по их применению в данных возрастных категориях очень часто отсутствуют [37, 38, 40]. Подбор адекватной терапии у пожилых людей затруднен, поскольку результаты клинических исследований не всегда можно экстраполировать на больных-геронтов с соответствующей патологией. При мета-анализе 214 рандомизированных исследований, в которых изучались подходы к лечению острого инфаркта миокарда, выяснилось, что в 2/3 случаев из них исключали пациентов в возрасте старше 75 лет [45, 46].

В целом, эффективные ЛС недостаточно широко применяют у людей пожилого возраста. Это касается, например, тромболизиса при инфаркте миокарда, что связано с преувеличенными опасениями по поводу риска смерти от геморрагического инсульта, хотя тромболитическая терапия вызывала сопоставимое снижение смертности у пожилых и более молодых людей [6, 8, 15, 21, 23].

В США доля людей старше 60 лет составляет 12 %, при этом они потребляют примерно 30 % всех выписываемых в этой стране ЛС. Эпидемиологии применения ЛС у пожилых пациентов в амбулаторной практике посвящено несколько крупных исследований [26, 28, 30]. Несмотря на снижение с возрастом массы тела, дозы ЛС не снижались адекватно, хотя, риск передозировки увеличивался из-за возрастного нарушения выведения многих лекарств. Также снижение веса и преклонный возраст являлись факторами риска для возникновения побочных медикаментозных реакций [25, 29, 31].

Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что частота побочных эффектов (ПЭ), связанных с применением медикаментов у госпитализированных больных старше 60 лет, составляет от 10 до 25 %. Это в 2-3 раза выше, чем у больных моложе 30 лет. Установлено, что ПЭ при приеме одного ЛС у пожилых составляет около 10 %, а при приеме свыше 10 ЛС достигают практически 100 %, смертность при этом приближается к 10 % [3, 5, 10, 12]. При назначении трех и более препаратов вероятность развития ПЭ у пожилых больных возрастет в 10 и более раз [24, 27, 41, 43, 47]. В США более 25 % госпитализаций людей пожилого возраста связаны с осложнениями ЛС. В клинических исследованиях частота нежелательных реакций варьировалась в широких пределах – от 2,5 до 50,6 % [13, 32, 35], отмечена тесная связь между приемом психотропных средств и развитием перелома шейки бедра у пожилых, что связано с экстрапирамидными и антихолинергическими эффектами препаратов [4, 16]. Полипрагмазия повышает риск развития нежелательных эффектов, в том числе падений и нарушения интеллекта [19].

От 25 до 50 % амбулаторных больных не выполняют правильно врачебные рекомендации. У пожилых людей, которым назначают ЛС на длительный срок, частота неадекватной приверженности к лечению достигает 50 % [17]. Несоблюдение врачебных рекомендаций по приему лекарств имеет место у 40 % пожилых больных, основным фактором является желание использовать большее количество медикаментов и получить назначение от нескольких врачей. Одним из способов улучшения комплайентности является уменьшение количество лекарств, принимаемых ежедневно [29].

У больных старше 65 лет частота несоблюдения режима приема лекарств возрастает в два раза при ежедневном приеме трех и более медикаментов, тогда как у больных моложе 65 лет она одинакова при приеме и одного, и двух, и трех, и большего количества лекарств [33]. Иногда некомплайентность связана с желанием уменьшить или избежать побочных реакций, некоторые больные сознательно снижают дозы препаратов во избежание негативных эффектов – около 10 % пациентов, принимающих дигоксин, сознательно нарушают режим приема препарата [25].

Также причинами отсутствия комплайнса могут быть нежелательные реакции, недостаточная эффективность, высокая стоимость назначенного препарата, забывчивость и нечеткие инструкции врача [20].

Так, пожилые испытывают определенные трудности с извлечением ЛС из упаковки или блистера, отмечено, что около трети из них при открытии пузырьковых упаковок с таблетками или капсулами не справляются с этим, очень часто ЛС из пузырьков рассыпают на пол или давят [18]. Использование в развитых странах специальных емкостей для извлечения ЛС – распределителей (диспенсеров) с указанием времени и даты приема у пожилых пациентов не выявило преимуществ, т.к. при приеме части больным приходилось переворачивать их вверх дном и таблетки падали. Частично их стали заменять на электронные пеналы-органайзеры, содержащем дату и время приема ЛС на этикетке и подающие электронный сигнал о необходимости приема ЛС. Также получила распространение в домах престарелых лекарственная упаковка с горлышком, через которое ЛС могут легко выниматься при повороте или быстром выдвижении [34].

В пожилом возрасте пациенты испытывают трудности при глотании таблеток большого диаметра, так у них имеется сухость во рту, в свою очередь, пациенты с плохим зрением или артритическим поражением суставов испытывают проблемы при использовании маленьких таблеток. Замедление моторики в ЖКТ у пожилых, приводит к тому, что растворение таблеток начинается уже в пищеводе, что приводит его раздражению и формированию гастроэзофагальной рефлюксной болезни, и даже рекомендации о приеме ЛС в вертикальном положении, или сидя в кровати и употреблении вместе с ЛС не менее 100 мл воды, полностью не снимают эту проблему [14].

Кроме того, у пожилых людей имеют значение снижение памяти и интеллекта, слуха, зрения, социальная изоляция, что ведет к нарушению инструкций врача, проявляющееся в досрочном прекращении приема ЛС, несвоевременном их приеме, пропуске доз, приеме избыточной дозы, переходе на другие средства, в том числе отпускающиеся без рецепта [17].

С возрастом увеличивается количество изменений в органах и тканях, как правило связанных со старением. В статье представлены анализ изменений фармокодинамики и фармакокинетики, происходящих в связи с увеличением возраста, и рекомендации по дозированию препаратов при лечении лиц пожилого и старческого возраста. Подчеркивается необходимость изучения врачами практически всех специальностей основ современной гериатрической клинической фармакологии, исследующей особенности воздействия различных лекарств на лиц старших возрастных групп и ведущей поиск биологически активных средств борьбы с преждевременным старением организма для поддержания на нормальном уровне деятельности всех его систем.

Гериатрическая практика свидетельствует о необходимости основательного пересмотра многих разделов фармакотерапии (ФТ) применительно к пациентам старших возрастных групп. Ведь, несмотря на то что большую часть лекарственных средств (ЛС), производимых фармацевтическими компаниями, потребляют именно эти больные, до сих пор довольно редко в листке-вкладыше содержатся рекомендации по применению препарата в пожилом и старческом возрасте. Одной из причин служит следующее обстоятельство: первые фазы клинических испытаний ЛС проводятся на более молодом контингенте пациентов, как правило не имеющих возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики, свойственных пожилым людям, поэтому рекомендации по их применению данной возрастной категорией отсутствуют или в лучшем случае экстраполируются на пожилых больных [1, 2].

Особенностями применения ЛС в пожилом и старческом возрасте занимается формируемое в настоящее время новое направление ФТ – гериатрическая фармакотерапия [3].

К ее основной задаче относится продление жизни пациента при сохранении ее качества и, соответственно, увеличение доживаемости в популяции.

Для выполнения этой задачи необходимо владение следующими ситуациями:

демографической (средняя продолжительность жизни, доживаемость в различных возрастных, профессиональных и этнических когортах, причины заболеваемости и смерти в регионе);
научной (представления о наиболее эффективных группах ЛС, основанные на результатах международных мультицентровых клинических испытаний, в т.ч. и их фармакоэкономической части);
экономической (возможность обеспечения бесперебойного финансирования лечебно-диагностического процесса);
организационной (своевременная поставка потребных объемов ЛС);
технологической (наличие персонала, обученного методологиям гериатрической ФТ).

Рациональный подход к ФТ пожилых должен быть основан на понимании возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов [4, 5].

ЛС, поступающие в организм, подвергаются всасыванию, распределению, метаболизму и экскреции. И все эти процессы подвержены возрастным изменениям. В большинстве случаев, особенно в молодом и зрелом возрасте, скорость указанных процессов пропорциональна концентрации препарата, т.е. проникновение его через клеточные оболочки или образование метаболитов происходит более интенсивно при высокой концентрации ЛС и снижается по мере ее снижения. Эти процессы подчиняются закону действующих масс, согласно которому скорость реакции прямо пропорциональна массе реагирующих веществ, т.е. при высоких концентрациях вероятность вступления реагирующих молекул в контакт друг с другом или их проникновения через клеточные оболочки выше, чем при низких концентрациях. Такие процессы называются процессами первого порядка, т.е. элиминация ЛС происходит в соответствии с кинетикой первого порядка. Если скорость элиминации пропорциональна квадрату концентрации, она происходит в соответствии с кинетикой второго порядка. Возрастная инволюция меняет проницаемость клеточных мембран, что очень часто приводит к тому, что элиминация ЛС происходит не пропорционально их концентрации и может быть охарактеризована кинетикой третьего порядка [6, 7].

Последствия изменения фармакокинетики или повышенной чувствительности к ЛС для пожилых особенно важны при применении препаратов, имеющих узкую границу безопасности, таких, например, как сердечные гликозиды и противосудорожные средства.

Особенности фармакокинетики у пожилых

При назначении ЛС в гериатрической практике необходимо учитывать особенности изменения всех этапов фармакокинетического процесса у пожилых пациентов.

1) Замедление всасывания происходит за счет изменения pH желудочного сока. По мере старения наблюдается снижение секреторной функции желудка. У людей старческого возраста гипохлоргидрия и ахлоргидрия наблюдаются почти в 50% случаев. Наряду с ослаблением кислотообразования значительно изменяются выработка и активность ферментов. Изменение рН желудочного содержимого оказывает влияние на всасывание ЛС, которое происходит главным образом в кишечнике, однако растворимость некоторых из них в значительной степени зависит от сдвига рН в кислую сторону. Степень растворимости лекарственного вещества в желудке существенно влияет на скорость и объем его всасывания в тонкой кишке.

К замедлению всасывания ЛС приводит также замедление эвакуации из желудка, снижение моторики и опорожнения кишечника, происходящего не только за счет инволюционных процессов, но и в результате действия некоторых препаратов, влияющих на абсорбцию, замедляющих опорожнение желудка (слабительные, антациды, антигипертензивные средства) и уменьшающих кровоток в кишечнике.

Изменение скорости всасывания ЛС у людей пожилого и особенно старческого возраста наблюдается и при их подкожном или внутримышечном введении. Это происходит вследствие замедления скорости кровотока и изменения проницаемости стенок капилляров. В связи с этим действие ЛС часто реализуется несколько позже и менее и.

1. При назначении врачом любого лекарственного препарата необходимо выяснить у больного, какие медикаментозные средства он сейчас принимает либо по назначению других специалистов, либо по рекомендации родственников, знакомых, или по собственной инициативе (с учетом эффекта навязчивой рекламы). Игнорирование этого положения может привести к тяжелым последствиям, так как врачом может быть назначен препарат, аналогичный одному из уже принимаемых больным, или препарат, несовместимый с другими медикаментозными средствами.

2. Запивать лекарства следует кипяченой водой в количестве не менее 1 /3 стакана, так как возрастное изменение объемов жидкостей может приводить к изменению концентрации применяемого лекарства.

3. Дозы лекарственных препаратов должны быть уменьшены и составлять 1 /2 или 2 /3 доз, рекомендуемых для лиц молодого возраста. По утверждению социологов, из 1000 больных, посетивших врача, скрупулезно следуют его рекомендациям в отношении времени и дозировки лекарств 150 – 200 человек. При этом женщины гораздо послушнее мужчин. По данным зарубежной печати, только 41 % больных старше 60 лет получали правильную дозу лекарств. Надо иметь в виду, что старые люди могут забыть рекомендации врача и сами увеличить дозу или вообще прервать лечение. Сниженные дозы особенно следует назначать в начале лечения. И здесь есть определенный смысл. Начальные дозы следует уменьшить вдвое по сравнению с дозами для молодых. По достижении лечебного эффекта дозу не следует спешить увеличивать, так как положительный эффект может смениться отрицательным. Так, например, чувствительность к сердечным гликозидам в пожилом возрасте повышена за счет изменения нейрогуморальной регуляции, что позволяет получить терапевтический эффект меньшими дозами (на 1 /2 — 1 /3), чем у молодых. Назначение препаратов в обычных дозах может вызвать интоксикации. Следует обратить внимание, что у пожилых и старых людей масса тела не может служить критерием дозировки медикаментозных средств, так как этот показатель не отражает степени инволюции различных паренхиматозных органов и тканей.

4. Полипрогмазия приносит большой вред старому человеку. Если больной одновременно принимает 3 – 4 лекарства, то вероятность осложнений составляет около 18 %, если более 4 препаратов – около 20 %, а прием более 10 лекарств дает осложнения в 40 % случаев. Прежде чем назначать лечение, необходимо решить вопрос, какое из имеющихся многих заболеваний в настоящее время является основным и представляет определенную угрозу для жизни старого человека. В соответствии с этим следует произвести выбор лекарственных препаратов.

6. Способ приема лекарственных препаратов должен быть максимально простым. Если врач назначает ?-адреноблокаторы в дозе 10 мг на прием, то и таблетки должны быть такого номинала (10 мг), а не 40 мг, так как старому человеку со сниженным зрением, с возрастным тремором рук очень нелегко отломить ее 1 /4 часть. Нередко, помучившись с этой процедурой, он принимает таблетку целиком. Точно так же бывает трудно отсчитать положенное количество капель или налить должный объем микстуры. Все это может лежать в основе возникновения побочных реакций в связи с передозировкой лекарств.

8. Прием лекарств необходимо осуществлять с учетом времени приема пищи (табл. 2). Большинство пероральных лекарственных средств следует принимать за 30 – 60 мин до еды. Однако такие препараты, как аспирин, сульфаниламиды, в результате низкого содержания свободной соляной кислоты в желудочном соке, медленно распадаются и оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (вызывая нередко изъязвления и даже кровотечения). Поэтому их, а также анальгетики (анальгин, пенталгин, аскофен и др.) и противовоспалительные (бруфен, диклофенак, индометацин и др.) лучше принимать после еды. При назначении сердечных гликозидов с солями калия, кальция и магния образуются хилатные соединения. Поэтому соли калия, кальция и магния следует рекомендовать принимать после еды, а сердечные гликозиды – до еды. Препараты, содержащие панкреатические и кишечные ферменты, желчегонные средства, жирорастворимые витамины, желательно принимать за 10 – 20 мин до еды или во время еды. Желудочный сок, фестал, панзинормкреон следует принимать во время еды, так как они относятся к средствам заместительной терапии.

Соотношение времени приема лекарств и приема пищи (рекомендовано ГНИЦ профилактической медицины)

. Необходимо учитывать состав пищи при назначении медикаментозных средств. Известно, что в результате взаимодействия лекарств с пищей и входящими в ее состав физиологически активными веществами, а также с пищеварительными соками, могут происходить изменения биологической активности лекарственных средств, а значит, и их терапевтического действия.

При приеме антибиотиков тетрациклинового ряда или кофеинсодержащих препаратов (аскофен, цитрамон, каффетин) необходимо исключить из пищи молоко и молочные продукты, поскольку ионы кальция, содержащиеся в молоке, образуют с этими препаратами плохо растворимые и плохо всасывающиеся в кровь соединения. А препараты противовоспалительного действия, глюкокортикостероиды, наоборот, целесообразно запивать молоком, слизистыми отварами, так как снижается их раздражающее действие.

Препараты железа, папаверин, атропин не следует запивать чаем и фруктовыми соками, так как содержащийся в них танин снижает активность этих препаратов. Значительно снижается терапевтическая активность лекарств группы антагонистов кальция, если их запивать грейпфрутовым соком. По этой же причине несовместимы препараты кальция с соками, содержащими лимонную кислоту, а эритромицин, ампициллин – с фруктовыми и овощными соками. Практически почти все лекарства следует запивать холодной кипяченой водой в количестве не менее 100 мл (полстакана). Под влиянием состава пищи изменяется всасывание лекарственных препаратов. Пища, богатая жирами, значительно снижает эффективность аспирина, фурадонина, сульфаниламидов, 5-НОК, противоглистных средств. Если же надо повысить всасываемость жирорастворимых лекарственных средств (витаминов А, D, Е, К, антикоагулянтов, седуксена и др.), то богатая жирами пища этому способствует.

При взаимодействии препаратов теофиллинового ряда с жирами может возникнуть головная боль, нарушение сна, нарушение сердечного ритма.

Сахар и сладкие продукты замедляют эвакуацию содержимого желудка, что приводит к задержке всасывания сульфаниламидных препаратов.

Снотворные препараты нельзя запивать грейпфрутовым или апельсиновым соком, так как содержащиеся в цитрусовых флавоноиды создают повышенную концентрацию в крови, или, наоборот, при употреблении овсяных хлопьев блокируется усвоение лекарств из-за обилия в них клетчатки.

10. Особое внимание следует обратить на прием лекарств и пищи, богатой белками. Все белки, потребляемые с пищей, в последующем всасываются в кровь. Если в крови повышено содержание белка, то степень связывания всосавшегося лекарственного средства с белками крови также возрастает, что может приводить к снижению их терапевтической активности. Поэтому при приеме дигитоксина, антикоагулянтов, хинидина, циметидина, кофеина, теофиллина следует помнить о том, что белковая пища снижает их фармакологический эффект.

Сульфаниламиды, сердечные гликозиды и тромболитические средства имеют большое химическое сродство с белком, поэтому во время приема этих препаратов лучше снизить количество белка в пище (есть меньше мяса, птицы, творога, бобовых). Однако это не является абсолютным противопоказанием для белковой и витаминизированной диеты, так как можно значительно ослабить сам стареющий организм.

Кортикостероидные гормоны вызывают очень резкие изменения водно-солевого, белкового, углеводного и жирового обменов, поэтому для предупреждения осложнений при их приеме целесообразно увеличение в диете полноценных белков (творог, печень, нежирные сорта мяса, рыба), солей калия (курага, изюм, тыква, яблоки), кальция (молочные продукты), витаминов.

Во многих случаях необходимо подбирать соответствующую диету при назначении лекарств, чтобы компоненты пищи не изменяли биодоступность препаратов и не вызывали побочных явлений. Так, при лечении болезни Паркинсона не следует есть фасоль, орехи и другие продукты, содержащие придоксин. При назначении антикоагулянтов кумаринового ряда не рекомендуются зеленые овощи, содержащие витамин К (листья салата, капусты, крапивы, шпината), но очень желательны продукты, содержащие много витамина С (черная смородина, красный перец, шиповник). При приеме обезболивающих анальгетиков следует исключить копченые продукты.

Лечение мочегонными средствами тиазидового ряда приводит к гипокалиемии, поэтому пища должна быть богата калием (зеленая фасоль, картофель, шпинат, щавель, лук, морковь, персики, изюм, курага, горох). А тем больным, которые получают мочегонные спиронолактонового ряда, такая диета не показана.

При лечении противоопухолевыми препаратами необходима пища, способствующая улучшению кроветворения (печень, рыба, икра, гранаты).

При назначении антибиотиков и противотуберкулезных препаратов нужна полноценная витаминная диета – много фруктов, овощей, зелени.

Таким образом, построение правильного питания старого человека при назначении различных медикаментов является, в известной степени, фактором, предупреждающим целый ряд осложнений и побочных воздействий.

11. Поскольку лица пожилого и старческого возраста довольно часто используют различные обезболивающие препараты, то необходимо соблюдать время приема лекарств по отношению к приему пищи.

Из всех обезболивающих препаратов ненаркотического ряда наиболее эффективным считается тайленол (ацетаминофен, парацетамол). Данный препарат не оказывает вредного влияния на слизистую желудка, но он небезопасен для почек и печени, особенно, если его смешивать с аспирином и алкоголем.

Поэтому, прежде чем принимать все эти болеутоляющие препараты, больным надо помнить следующее:

– не смешивать лекарственные препараты;

– не принимать лекарство более 10 дней подряд;

– не пользоваться лекарством, действия которого вы точно не знаете.

12. При приеме лекарств больными пожилого и старческого возраста необходимо учитывать пути снижения токсического воздействия лекарственных средств (табл. 3).

Пути снижения токсичности лекарственных препаратов различных групп

. Говоря о правилах приема лекарственных препаратов, нельзя не учитывать и биологические ритмы. Дело в том, что все органы и системы нашего организма в течение суток функционируют неодинаково. Кроме индивидуальных, существуют и общие биологические ритмы, которые необходимо учитывать при приеме лекарств, чтобы они действовали эффективнее и лучше переносились.

Кортикостероиды при лечении бронхиальной астмы лучше принимать в 8 ч и в 15 ч. В это время препараты наиболее активны.

Антигистаминные препараты действуют более продолжительно, если их принимать в 7 ч утра.

Наилучшее время для приема аспирина – 8 ч утра. В это время слизистая оболочка желудка менее уязвима.

Нестероидные противовоспалительные препараты лучше принимать между 8 и 12 ч. Обезболивающие средства, например при зубной боли (если это возможно), лучше принимать в 15 ч. В этом случае препарат действует в 3 раза дольше, чем при приеме в 7 или в 19 ч.

14. Кроме того, возрастные изменения функций различных органов и систем стареющего организма оказывают определенное влияние на механизм воздействия лекарственных препаратов (табл. 4).

Влияние возрастных изменений функций различных органов и систем стареющего организма на механизм воздействия лекарственных препаратов

(Безверхая Н. С., 1991)

. При назначении лекарственных препаратов следует также учитывать психологический статус старого человека, личностные особенности пациента, которые, в известной мере, могут быть связаны с возрастными изменениями центральной нервной системы. Врач должен руководствоваться принципами максимального щажения психики старого пациента.

Отмечено, что пожилые больные, находящиеся в состоянии психической депрессии, равнодушные к окружающей обстановке, значительно хуже поддаются лечению в отличие от жизнерадостных людей, которые проявляют большой интерес к жизни и, несмотря на возраст, активны, оптимистично настроены и хотят сотрудничать с врачом.

Поэтому лечащему врачу необходимо проявить большое внимание, чтобы понять переживания старого человека, и большое терпение, чтобы завоевать его авторитет и доверие.

Читайте также: