Хирургическое лечение ожогов реферат
Обновлено: 17.05.2024
В первоначальном варианте под хирургическим методом лечения ожогов понималось иссечение поврежденной ткани по типу первичной хирургической обработки (предложено Wells в 1929 г.). В настоящее время такие операции не применяются.
При глубоких ожогах возможны следующие виды оперативных вмешательств:
1. Срочная некротомия.Выполняется при глубоких циркулярных ожогах конечностей или туловища с образованием плотного ожогового струпа. При нарастании отека развивается сдавление сосудов и нервов. Это может привести к гангрене конечности или нарушению дыхания при ожоге туловища. Операция проводится в асептических условиях, но без обезболивания и заключается в нанесении нескольких продольных разрезов по всей длине конечности глубиной до кровоточащих тканей.
2. Ранняя некрэктомия.Выполняется в первую неделю после получения ожога, до развития нагноения в ожоговой ране. Операция выполняется в асептических условиях под наркозом и заключается в иссечении нежизнеспособных тканей с первичным закрытием раны (см. ниже). Операция является весьма травматичной, сопровождается значительной кровопотерей; применение ее возможно только у молодых, физически крепких пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Травматичность операции при обширных ожогах (более 40% площади тела) вынуждает проводить ее в несколько этапов, на каждом из которых удаляют часть струпа и производят кожную пластику 15 - 20% обожженной площади тела. В некоторых случаях, при ожогах 3А-Б степени некрэктомию можно произвести дерматомом, срезая им пораженный слой кожи. Такая некрэктомия получила название тангенциальной. Рана тут же закрывается пересаженной кожей.
3. Прочие виды некрэктомий.Производятся по мере развития демаркации в зоне поражения. Наиболее распространена некрэктомия в сочетании с методом дубления ожогового струпа, когда через 7 - 14 дней после травмы струп под наркозом тупо отделяют от жизнеспособной ткани. При этом обнажается кровоточащая поверхность с элементами грануляционной ткани, которая закрывается мазевой повязкой, либо на нее сразу пересаживают кожу. При ожогах четвертой степени некрэктомию на конечностях приходится выполнять и в более поздние сроки (по мере четкого формирования демаркационной линии).
Закрытие ожоговой раны
Закрытие ожоговой раны является важнейшим этапом лечения ожога, поскольку от восстановления полноценного кожного покрова зависит восстановление функции пораженного участка тела, а значит, в конечном счете - здоровья и трудоспособности.
Естественное заживление раны при глубоком ожоге происходит по типу вторичного натяжения, когда после очищения ее от некротических масс гранулирующая поверхность эпителизируется с краев. При этом получается грубый, деформирующий окружающие ткани рубец, склонный к изъязвлению. Обширные раны из-за ухудшения кровообращения по мере перестройки рубца эпителизироваться с краев полностью не могут и превращаются со временем в язвы. Поэтому в настоящее время считается общепринятым, что закрытие раны после глубокого ожога любой площади и локализации должно происходить с помощью хирургического вмешательства, получившего название кожной пластики.
На протяжении развития хирургии предложено огромное количество методов кожной пластики. Согласно утвержденной ВОЗ номенклатуре по источнику пересаживаемого материала принято различать:
Аутопластику - пересадку собственной кожи.
Аллопластику - пересадку кожи другого человека (обычно имеется ввиду кожа, взятая у трупов).
Ксенопластику (Гетеропластику) - пересадку кожи животного.
Эксплантации - использование синтетических материалов.
Установлено, что способностью приживаться на раневой поверхности обладают только аутотрансплантанты. Аллопластика может быть использована только для временного закрытия раны или для стимуляции очищения раны от некротических масс и роста грануляций. Ксенопластика в лечении ожогов в практической медицине не применяется. Синтетические материалы на основе коллагена, целлюлозы и гипуровой кислоты могут быть использованы для временного закрытия раны на этапе подготовки к аутопластике. Таким образом, основу пластической хирургии ожогов составляет кожная аутопластика. Все ее разновидности могут быть разделены на две большие группы, имеющие ряд подгрупп:
1. Свободная кожная пластика.
б) расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)
- марочным методом (много вариантов).
2. Кожная пластика на питающей ножке.
а) местная (много вариантов);
- на микрососудистых анастомозах.
При свободной кожной пластике, предусматривающей перемещение участков кожного покрова, лишенных кровоснабжения, питание трансплантанта осуществляется диффузно за счет раневого отделяемого с гранулирующей поверхности. Вследствие этого пересадка толстых (полнослойных) трансплантантов часто приводит к их недостаточному питанию, некрозу и отторжению. С другой стороны, пересадка таких кожных лоскутов дает наилучший косметический и функциональный результат. Она применяется в следующих случаях: пластика "косметически важных" участков тела (лицо, шея, уши), пластика в области крупных суставов, на кистях и стопах (большая механическая нагрузка). Для успешной полнослойной пластики необходима хорошая подготовка раневой поверхности (наличие зрелых, хорошо кровоснабжаемых грануляций), строжайшая асептика, хорошая фиксация трансплантантов.
Лучшим приживлением обладают так называемые расщепленные кожные лоскуты, получаемые срезанием верхнего слоя кожи толщиной 0,2 - 0,3 мм. При этом на донорской поверхности остаются участки эпидермиса, расположенные в углублениях сосочкового слоя дермы, за счет которых она самостоятельно эпителизируется в течение 10-14 дней. Через 3-4 недели с нее вновь аналогичным образом можно брать кожу, хотя при повторном заборе расщепленного лоскута способность к самостоятельной регенерации донорского участка несколько ухудшается. Срезание расщепленного лоскута можно осуществлять или "от руки" - бритвой или специальным длинным плоским ножом (нож Гамби), или при помощи специального устройства - дерматома, позволяющего точно определять толщину срезаемого лоскута. Донорский участок покрывается двумя-тремя слоями марли, которая пропитавшись кровью, превращается в струп. После высыхания повязки верхние ее слои задубливают концентрированным раствором перманганата калия, и дальнейшее заживление донорской поверхности идет под струпом.
Трансплантант переносят на гранулирующую раневую поверхность и фиксируют на ней швами или просто давящей повязкой. Перед фиксацией на кожный лоскут острием скальпеля наносят перфорационные отверстия с интервалом 1 - 1,5 см, служащие для оттока избытка раневого отделяемого. За счет наличия перфорационных отверстий лоскут растягивается, поэтому площадь его может увеличиваться. Это обстоятельство становится особенно ценным при дефиците донорских поверхностей при обширных ожогах. В таких случаях перфорационные отверстия на лоскут наносят при помощи специального устройства - перфоратора, позволяющего делать отверстия различной величины и с различной плотностью. В результате лоскут становится похож на сито или сетку, а площадь его может быть увеличена до 6 раз. Промежутки в "ячейках" кожной "сетки" эпителизируются в результате разрастания эпителия прижившейся пересаженной кожи.
Способность к эпителизации гранулирующей поверхности за счет разрастания эпителия пересаженной кожи (краевая эпителизация) легла в основу так называемого "марочного" метода кожной пластики. Он состоит в том , что не вся раневая поверхность покрывается пересаженной кожей, а на нее наносят только небольшие трасплантанты, между которыми оставляют промежутки до 6 - 8 мм. Косметический и функциональный результаты такой пластики хуже, чем пересадки цельного лоскута, но она технически проще, может быть осуществлена без дерматома, в амбулаторных условиях, требует забора меньшего количества кожи. Главным недостатком "марочной" кожной пластики является высокая частота образования келлоидных и гипертрофических рубцов, склонных к изъязвлению и, иногда, малигнизации.
Наибольшей популярностью пользуется "марочная" пластика по Ревердену, модифицированная в последствии Яновичем-Чайнским. Забор трансплантантов производится путем срезания бритвой или ножом круглых кусочков кожи толщиной в средней части до 1 мм, диаметром 5 - 8 мм. Трасплантанты переносятся на гранулирующую поверхность и укладываются с промежутками 4 - 5 мм. Метод прост, общедоступен. Главными недостатками являются неравномерная толщина пересаживаемых лоскутов, ведущая к ухудшению косметического эффекта, и отсутствие фиксации лоскутов на закрываемой поверхности, вследствие чего возможно нарушение их приживления на подвижных участках тела.
Кожная пластика на питающей ножке не позволяет увеличить площадь кожного покрова, но за счет эластичности кожи и подлежащих мягких тканей дает возможность закрыть рану полноценным кожным покровом. Косметический и функциональный результат такой пластики наилучший по сравнению с другими методами, однако она может быть применена только для закрытия небольших по площади ран. Выкраивание перемещаемых лоскутов осуществляется с учетом кровоснабжения, иннервации и линий эластического натяжения на различных участках тела. Конкретные виды местной пластики на питающей ножке описаны в специальных руководствах по пластической хирургии. Наиболее популярной в нашей стране является пластика встречными треугольниками по Лимбергу.
Особым видом местной кожной пластики является ставший популярным в последние годы метод дермотензии: постепенное стягивание кожи краев раны с помощью усиления натяжения наложенных на них швов. Для этого используют или специальные резиновые тяги, или обычные шовные нити, завязанные "на бантик"; при этом во время перевязок врач ежедневно развязывает их и затем завязывает более туго. Другим, более сложным методом дермотензии является применение экспандеров. Экспандер представляет собой баллон из инертного пластика, имплантируемый оперативным путем под кожу рядом с раной. После имплантации в него через выведенный над кожей специальный патрубок или пункционно через кожу нагнетается жидкость. Растяжение баллона приводит к растяжению кожи над ним. Затем баллон оперативным путем удаляют, а образовавшийся избыток кожи используют для закрытия раны. Особо ценным оказался метод дермотензии для закрытия ран волосистой части головы, поскольку другими видами кожной пластики восстановить волосяной покров невозможно.
Среди видов отдаленной кожной пластики на питающей ножке первым появится метод перекрестной пластики, известный также как "итальянский". Суть метода состоит в том, что гранулирующая рана на конечности закрывается кожным лоскутом на питающей ножке, выкроенным на другой конечности или на другом участке тела. Лоскут прочно фиксируют к закрываемой поверхности швами, а конечность фиксируют к противоположной или к телу гипсовой повязкой. Через 2 - 3 недели, в течение которых перемещенный лоскут приживается на ране, его отсекают от донорской поверхности, которая закрывается местной или свободной кожной пластикой. Таким образом можно восстанавливать полноценный кожный покров, перемещая лоскуты с голени на голень, с голени на бедро, с передней брюшной стенки на предплечье и кисть.
В том случае, когда лоскут к ране с какого-либо участка тела напрямую подвести не возможно, используется пластика мостовидным стеблем. Метод родился в Англии в 80-х годах прошлого века, в отечественную литературу вошел под именем "метода Филатова". Техника его выполнения сложна и описана в специальных руководствах. Преимущества метода - возможность перемещать не только полноценный кожный покров, но и частично подлежащие мягкие ткани, что позволяет достичь лучшего косметического и функционального результата. Недостатками являются многоэтапность и, следовательно, большая длительность лечения (несколько месяцев), многочисленные осложнения. В настоящее время пластика мостовидным стеблем применяется все реже.
Альтернативой методу Филатова стали микрохирургические операции по перемещению кожно-мягкотканных комплексов с наложением микрососудистых анастомозов. Эти сложные операции, требующие специальной микрохирургической техники, выполняются только в специализированных высококвалифицированных учреждениях.
Ожоги - это морфологические и функциональные изменения, возникающие в ответ на воздействие высокой температуры, химических факторов и электрического тока.
Наука об ожогах называется комбустиология.
К термическим факторам, вызывающим ожоги относятся:
· пламя. Ожоги пламенем составляют 5% всех ожогов. Особенности этого вида ожогов: могту возникать ожогит дыхательных путей. Такой ожог приравнивается к 10% обожженной кожи. Если есть ожого дыхательных путей необходимо осмотреть ротовую полость, наблюдается гиперемия, кашель с мокротой, в мокрте - черные червячки. Отравления угарным газом приводят к разрушению гемоглобина в связи с чем он не может выполнять транспортную функци. Наблюдается при ожоге пламенем симптомы амнезии ( ретроградной и антероградной), синдром Корсакова - глубокая амнезия, псевдогаллюцинации, комфабуляции, при которой память сохраяенстя до определенного возраста. Человеку получает ожоги, в основном, от загоревшейся одежды. Синтетические материалы расплавляются и проникают глубоко в кожу, и их потом очень тяжело отделить. Ожоги пламенем неравномерны, носят пятнистый характер. При этих ожогах происходит коагуляция белков тканей. Возникает так называемый сухой некроз - струп.
· Вода. Ожоги водой составляют приблизительно 30%, всех ожогов. Кожа хорошо впитвает воду, поэому такие ожоги обычно большие, значительные по площади и больше , чем при первичном контакте. Вода при ожогах вызывает влажный некроз ( колликвационный некроз) при котором возникает сильная интоксикация, вероятно также развитие микроорганизмов, что тоже приводит к интоксикации. Ожоги водой носят равномерный характер.
· Контактные ожоги возникают в результате соприкосновения кожи с твердыми телами. Они возникают в 10% случаев. В патогенез контактный ожогов - коагуляция белков кожи, коагуляция белков сосудов, возникает ишемия , приводящая к некрозу ткани. Белки эпидермия денатурируют при 50-60 градусах ( поэтому можно получить ожог при длительном использовании грелки с температурой 50 градусов). Ожоги проникает внутрь , развивается с глубины на поверхность . по площади ожоги невелеки, они глубокие и равномерные.
· Ожоги возникающие при контакте с различными другими веществами - жирами, маслаама. Ожоги небольшие по глубине и по площади, так как жиры и масла не растекаются по поверхности кожи, имеют пятнистый характер.
· Ожоги вязкими веществами ( смолой, гудроном). Вязкие вещества в к ожу не впитываются. Поэтому по глубине невелики.
· Ожог вольтовой дугой, сходен с ожогом пламенем. Кожа становится черной из-за импрегнации металлами.
Химические ожоги ( см.учебник).
· ожоги щелочью значительно опасенее чес кислотой, при котором происходит коагуляция белков и образуется корочка, струп, предотвращающая проникновение в глубокие слои. При ожоге щелочью проиходит дезинтеграция клеток, глубокое проникновение щелочи сопровождается глубоким колликвационным некрозом. Ожоги ангидридами и ожоги кислотой, ожоги окисными металлами протекают также как и ожоги щелочью.
· Ожоги вызванные алколоидами растений, например относящихся к семейству лютиковых , подснежников.
Помощь при химических ожогах - применение холода, холодой воды, для предотвращения глубокого ожога. При химическмо ожоги - вводят антидоты ( так как химические вещества обладают также резорбтивным действием), при ожогах кислотой применяют содовый ванны, при ацетонном ожоге - кислотные ванные ( уксусная и т.д.). то есть необходимо нейтрализация одних веществ другими.
Ожоги электрическим током: могут быть от молнии и бытовой ( от электроприборов). Ожоги зависит от коилчества тока. Главным моментов в помощи при ожогах электрическим током являются реанимационные мероприятия: массаж сердца, искусственная вентиляция легких. Ожоги по площади незначтельне, о глубокие, повреждаются мышцы и кости.
Радиоционные ожоги включаются в себя: ожоги УФ излучением. УФ-излучение вызывает 2 вида повреждений: рак кожи и подавляет иммунную систему; радиационное излучение оказывается основное действие на кроветворную , иммунную, центральную нервную систему.
Ожоги составляют 1-1.5% от травм в мирное время и вызывает 0.5-1% санитарных потерь в военное время.
Для определения диагноза необходимо выяснить:
2. Площадь ожога. Для определения площади ожога используют относительные показатели. Для этого используют метод ладони - ладонные поверхности больного прикладывют к ожогу, определяя ее площадь . применяют также правило девяток: голова и шея, согласно этому правилу составляет 9% от площади поверхности тела, конечности 9%, передняя и задняя поверхность туловища - 18%.
3. Глубина ожога. При ожоге первой степени воздействие идет на эпидермис, не достигая сосочкового слоя дермы. Характерны гиперемия, отек, боль. Эти симптомы исчезают последоватльно отек - через сутки, боль - через - 2 суток, гиперемия - через 3 суток. При ожогах второй степени наблюдается поражение сосочкового слоя с образованием экссудата. Образуются пузыри, наблюдается сильная боль. Плазмопотеря может достигать 1 л в сутки - это приодит к сгущению крови. При боли в 30% случаев ожого 2 степени возможен шок. Ожоги третьей степени могут быть 3а и 3б. При 3а степени характер воздействия на эпидермис и часть дермы поверхностый. Сохранен камбиалный сосочковый слой. В оставшейся форме сохранены клетки, способные к эпителизации. Проявляется ожог 3а степени: образованием пузырей, окрашенных экссудатом, болезненность отсутствует, что лекго проверить уколов иголкой, образуется струп (некроз участка кожи). В лечении ожогов этой степени пластика нужна при локализации ожогов на кисти, лице, шее, в других местах пластика не нужна. При ожогах 3б степени происходит поражение эпидермиса и дермы. В зоне повреждения клеток, являющихся источником для самопроизвольной эпителизации , нет. Если площадь ожога превышает 100 квадратных см, то самоэпителизации не будет ( за счет соединительной ткани). Для лечения необходима пластика, особенно при ожогах кисти, шеи, проекции суставов. Ожоги 4 степени возникают при поражении нижележащих тканей ( кости, мышцы, суставы).
Существует несокль методов, позволяющих дифференцировать ожоги 3а от 3б степени:
Исследование кровоснабжения ( проба белого пятна). Нажимают на пораженную часть, если осталось белое пятно, то это ожг поверхностный (3а), елси нет - 3б. Исследование болевой чувствительности, сравнение с противоложной стороной - непораженной.при сильном ожоге боль не ощущается ( при 3а болевая чувствительность снижена, при 3б и 4 ее нет вообще. Удаление пинцентом волоса - при 3а степени волос будет выдергиваться с трудом, больной будет ощущать боль. При ожоги 3б волос легко отходит, боли нет. Определяют температурную чувствительность ( есть ли ощущения прхлады при прикладывании смоченного спиртом тампона. При ожоге 3а степени температурная чувствительность сохранена, при 3б - нарушена.
Диагноз ожога ставится с учетов вызвавшего его фактора и так называемого индекса Франка, который равен общей поверхности тела 155, при глубоких ожогах -15, плюс губина ожога умноженна на 3. При значении индекса Франка до 15% у детей и 30% у взрослых больным не угражает развитие ожоговой болезни, однако необходимо устранить боль. При значении индекса до 35% у детей и до 70% у взрослых вероятност выздоровления до 90%, шок 1 степени. Если индекс до 130% у взрослых развивается шок 2 степени, ожоговая болезнь характеризуется тяжелым течением, вероятность выздоровления до 10%.
Ожоговая болезнь в своем развитии сходна с развитием травматической болезни ( все те же стадии). Ожоговая болезнь характеризуется плазмопотерей, кровопотере ( до 6 л в сутки). Развивается ожогвоый шок, при котором давление падает нерезко. Наблюдается олигоурия или анурия. Моча темная, пахнет гарью.
Лечение:
Местное: нельзя применять мази на жирвой основе, тольк на водной. Применяют раствор перманганата калия , 0.5% фурацилина. Применяют влажновысыхающие повязки. Охлаждение, при небольших ожгах применяют спирт.
В стационаре проводится: некрэктомия - рассечение струпа, перпендикулярно поверхности тела, так как струп мешает дышать, приводит к ишемии , гангрене, иссекают пузыр, которые могут воспаляться. Пластика, аутотрансплантация кожи.
Совершенствование методов лечения ожоговых ран и использование антибактериального покрытия резко снизили частоту летального сепсиса. Прежняя методика лечения, допускающая отделение струпа путем лизиса бактериальными энзимами, уступила место закрытию раны посредством раннего иссечения и пластики.
В отношении тех ран, которые не требуют кожной пластики, местное применение антибактериальных мазей способствует профилактике инфицирования и поддержанию влажной среды, оптимальной для репаративных процессов. Принятую в настоящее время тактику ведения ожоговых ран можно разделить на три этапа: оценка, лечение и реабилитация.
Сразу после оценки площади и глубины поражения проводят хирургическую обработку, за которой следует второй этап оказания помощи — лечение. Любую рану следует закрыть соответствующими средствами, каждое из которых преследует три цели, первая из которых — защита поврежденного эпителия, вторая — обеспечение герметичности с целью уменьшения потери тепла и воздействия холода, третья — создание ощущения комфорта над причиняющей боль ожоговой поверхностью.
Выбор соответствующего раневого покрытия зависит от особенностей ожога. Ожоги I степени вызывают незначительные деструктивные изменения с минимальной утратой барьерной функции. Такие ожоги не требуют раневого покрытия, и лечение заключается в аппликации мазей, предназначенных для уменьшения боли и поддержания кожи в увлажненном состоянии. Раны от ожогов II степени лечат путем ежедневного наложения повязок с антибактериальными мазями, такими как сульфадиазин серебра. Мазь, после нанесения, покрывают несколькими слоями марли, и неплотно фиксируют повязку эластичным бинтом.
Можно временно использовать биологические или синтетические покрытия, которые отторгаются в процессе эпителизации раны. Такие материалы обеспечивают восстановление кожного покрова без болезненной смены повязок и потерь от испарения, и, кроме того, уменьшают болевые ощущения. Их дополнительное преимущество состоит в том, что они не препятствуют эпителизации, чем отличаются многие антибактериальные средства для местного применения. Синтетические покрытия не обладают антибактериальными свойствами, поэтому процесс заживления необходимо внимательно контролировать.
Для покрытия ожоговых ран среди прочих используют аллотрансплантат (кадаверная кожа), ксенотрансплантат (свиная кожа) и Biobrane (Bertek, Morgantown, WV). Как правило, такие покрытия необходимо накладывать не позднее 24 часов с момента ожога, пока не произошло массивное обсеменение микроорганизмами.
Ожоги II глубокой и III степени не заживут в срок без аутодермопластики. Обожженные ткани представляют собой источник воспалительной реакции и инфекционных процессов, которые могут привести к смерти пострадавшего. Раннее иссечение и кожная пластика сегодня практикуется большинством ожоговых хирургов в ответ на публикации, показывающие положительное воздействие этапных хирургических обработок на выживаемость, кровопотерю и сроки госпитализации.
Хирургические обработки лучше выполнять после наложения кровоостанавливающего жгута или аппликации эпинефрина и тромбина, что позволяет свести к минимуму кровопотерю. После радикального иссечения некротических тканей рану закрывают кожным аутотрансплантатом или используют другое долговременное покрытие. Идеальным раневым покрытием является собственная кожа пострадавшего.
Раны площадью менее 20-30% поверхности тела обычно можно одномоментно закрыть кожей больного, для забора которой используют пригодный донорский участок.
При таких операциях применяют либо нерасщепленный кожный лоскут, либо сетчатый с перфорацией 2:1 и менее для лучших косметических результатов. При обширных ожогах возможен дефицит неповрежденной донорской кожи, не позволяющий полностью закрыть рану аутопластикой. Доступность трупной кожи изменила вектор современного лечения массивных ожогов. Стандартное лечение заключается в использовании аутотрансплантатов с коэффициентом растяжения 4:1 или более, поверх которых накладывают аллогенную кожу для полного закрытия тех ран, для которых имеются донорские ресурсы. Такой аутологичный трансплантат под аллокожей приживается примерно через три недели, а сам аллотрансплантат отторгается.
Иммунитет у пострадавших с массивными ожогами значительно ослаблен, и преждевременное отторжение аллотрансплантата происходит крайне редко. Участки раны, которые не удается закрыть сетчатым аутолоскутом с широкой перфорацией, укрывают аллогенной кожей в порядке подготовки к аутопластике после готовности донорских участков к повторному забору. В идеале, раны, локализующиеся на участках меньшего косметического значения, закрывают сетчатым трансплантатом с широкой перфорацией для увеличения площади закрытия до использования неперфорированных лоскутов в косметически важных областях, таких как кисти и лицо.
Большинство хирургов выполняют некрэктомию в первые 7 дней после ожога, иногда ежедневно иссекая по 20% поврежденных тканей за одну операцию. Другие проводят радикальное иссечение всего массива некроза за одну процедуру, что бывает непросто у больных с большой поверхностью ожога, развившейся гипотермией или большой кровопотерей. Авторы в своей практике выполняют хирургическую обработку сразу после стабилизации состояния пациента, так как кровопотеря будет минимальной, если состояние пациента позволит провести операцию в первые сутки после травмы. Возможно, это связано с относительным преобладанием в крови сосудосуживающих субстанций, таких как тромбоксан и катехоламины, и истинным отеком тканей, который развивается сразу после травмы. Через два дня рана становится гиперемированной, и кровопотеря во время хирургического вмешательства может стать серьезной проблемой.
При ожогах III степени, которые часто вызваны кипятком, необходимо выполнять раннюю хирургическую обработку. На это следует обратить особое внимание, так как ожоги кипятком очень распространены. Обычно такие повреждения бывают частичной или смешанной (на неполную и полную толщу дермы) глубины, и для их закрытия используют такие материалы, как аллотрансплантат, свиной ксенотрансплантат или Biobrane, выполняющие защитную функцию в процессе заживления раны.
Ожоги II глубокой степени в первые 24-48 часов после травмы можно принять за ожоги III степени, особенно при местном применении антибактериальных средств, которые при контакте с раневым экссудатом образуют псевдоструп. Рандомизированное проспективное сравнительное исследование ранней хирургической обработки и консервативного лечения ожогов кипятком с отсроченной трансплантацией показало, что ранняя обработка увеличивает объем некрэктомии, повышает кровопотерю и удлиняет время операции. При этом разницы в сроках госпитализации или частоте инфицирования выявлено не было.
Потеря использованных донорских трансплантатов происходит по одной или нескольким из следующих причин: скопление жидкости под трансплантатом; сдвигающие воздействия на уже сцепленный с раной трансплантат; нерадикальное иссечение некротических тканей в области раневого ложа. Профилактику бактериального заражения проводят путем периоперационного применения антибиотиков и интраоперационного покрытия трансплантатов антибактериальными средствами для местного применения.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
ОЖОГ (combustio) - специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.
Этиология. По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные. По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д. ) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.
Патогенез местных изменений при ожогах кожи.
Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.
При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.
Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.
Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды. Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.
Классификация. В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):
1 степень - поверхностный эпидермальный ожог
2 степень - ожог верхнего слоя кожи
3 степень - коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.
3А степень - некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков, сохраняются придатки кожи.
3Б степень - некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы.
4 степень - поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и костей).
За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:
- первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;
- вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;
- вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;
- третья степень – соответствует IIIб степени;
- четвертая степень – соответствует IV степени.
Клиническая картина.
Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления (табл. 20. 1).
Ожог 1 степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры. Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи. Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.
При ожоге 2 степени на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклеточная серозная жидкость с высоким содержанием в ней белков. Заживление происходит за счет регенерации эпителия.
При ожоге 3а степени кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные. Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии. Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.
При ожогах 3б степени кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.
Для ожогов 4 степени характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.
Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.
Диагностика
При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.
Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.
При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.
При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.
Определение площади ожога.
Местное лечение ожогов.
В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа - ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.
В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике (табл. 20. 3. ): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.
В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.
В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.
Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды. В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом "Наксол" и применением абактериальных изоляторов или кровати "Клинитрон". Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.
При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.
После образования сухого "мумифицированного" струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.
После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.
Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.
В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей. Ведущим методом лечения является ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран - радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования с последующей одномоментной аутодерматопластикой кожных дефектов. Операция выполняется до 5-7 суток с момента травмы непосредственно по выведению больного из шока.
В структуре хирургических методов лечения так же применяются: раннее хирургическое очищение ожоговых ран - заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации, отсроченная хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы), поздняя хирургическая обработка раны (в т. ч. хирургическая обработка гранулирующей раны), ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.
При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.
Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.
В настоящее время разработан и применяется новый метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов - клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т. ч. эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.
Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч. длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.
Источник: Н.А.Кузнецов в соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Читайте также: