Определение центрального соотношения челюстей реферат

Обновлено: 04.07.2024

Если вы когда-нибудь слышали словосочетание "центральное соотношение челюстей", то наверняка задумывались о том, что же это такое. Концепция центрального соотношения (ЦС) вот уже почти сто лет является одной из наиболее противоречивых и горячо обсуждаемых в стоматологии. Из этой статьи вы узнаете, что означает это понятие, как определяют ЦС, и почему это может оказаться существенным для вашего стоматологического здоровья.

Что такое центральное соотношение?

Существует множество определений центрального соотношения челюстей. Проанализировав эти определения, автор статьи, опубликованной в интернет-журнале Dental Magazine, предлагает исходить из того, что центральное соотношение челюстей представляет собой:

Клинически определяемое статичное расположение верхней челюсти относительно нижней челюсти
Многократно воспроизводимое положение челюстей
Положение челюстей, независимое от окклюзии
Физиологическое положение челюстей

Что означает в этом контексте термин "воспроизводимое положение"? Мы редко задумываемся об этом, но при пережевывании пищи и разговоре наша нижняя челюсть все время возвращается в некое исходное положение относительно верхней челюсти. Это и есть естественное, физиологическое воспроизводимое положение.

Центральное соотношение челюстей и центральная окклюзия

Центральная окклюзия – это положение нижней челюсти при смыкании всех зубов. Специалисты объясняют, что центральная окклюзия характеризуется максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов. Это положение также называется максимальной интеркуспидацией (МИ). В отличие от центрального соотношения челюстей, МИ не зависит от положения височно-нижнечелюстного сустава. У некоторых людей центральное соотношение челюстей совпадает с центральной окклюзией, однако во многих других случаях анатомические характеристики ЦС и МИ различаются, что может стать источником проблем.

В чем важность центрального соотношения челюстей?

Как отмечают стоматологи, точное определение ЦС необходимо для правильного моделирования ортопедических конструкций. Во многих случаях протез не подойдет пациенту, если будет изготовлен без учета этого параметра. Центральное соотношение челюстей является важным для ортопедов, ортодонтов и специалистов, занимающихся реабилитацией всей полости рта.

Сотрудники кафедры ортопедической стоматологии БГМУ считают восстановление ЦС необходимой мерой при лечении пациентов с нарушениями окклюзии, но здоровыми ВНЧС, когда требуется обеспечить воспроизводимое положение челюстей. Поскольку центральное соотношение последних является предсказуемым и воспроизводимым, оно помогает минимизировать нарушения окклюзии.

Центральное соотношение челюстей также играет определенную роль в лечении дисфункции ВНЧС. Так, гнатологи (специалисты, которые занимаются изучением взаимосвязи между различными структурами зубочелюстной системы) указывают, что положение нижней челюсти при ЦС и МИ может влиять на положение ВНЧС.

Как определяют центральное соотношение челюстей

Существуют различные статические и функциональные методы регистрации ЦС. На практике вы можете столкнуться с двумя способами: в первом случае стоматолог будет регистрировать центральное соотношение ваших челюстей при минимальном давлении на нижнюю челюсть, во втором – при максимальном давлении на нее.

Итак, теперь вы знаете, что такое центральное соотношение челюстей, и какую роль эта концепция играет в стоматологии. Если у вас остались вопросы, ваш стоматолог с удовольствием ответит на них. Обязательно проконсультируйтесь с ним, чтобы удостовериться в том, что ваши челюсти правильно взаимодействуют друг с другом, а окклюзия не требует коррекции.

Окклюзия является одним из ключевых аспектов, которые необходимо учитывать для создания комфортного и надежного протеза. Понятие подразумевает одновременное, синхронное смыкание части зубов или целых рядов при напряжении определенных групп жевательных мышц. Соответственно, выделяют несколько вариантов окклюзии, каждая из которых требует отдельного внимания при формировании восстанавливающей конструкции.

Несмотря на кажущуюся неровность кромок зубов, каждый выступ, при нормальном строении и отсутствии врожденных/приобретенных дефектов, соответствует впадине. Это утверждение верно как для резцов, так и клыков с жевательными единицами. При таком положении исключаются смещения и неравномерные нагрузки в процессе питания, соответственно, не происходит ускоренного износа определенных участков и случайных поломок будущего протеза. Пострадать могут даже дорогостоящие конструкции при ошибках, например, использующие титановые основания .

Основные аспекты

Существует несколько вариантов окклюзии:

- боковая левая и правая соответственно;

Окклюзия в центральной части характеризуется такими пунктами:

- контакт между зубами верха и низа требуется обеспечить плотный, выступы должны соответствовать противолежащим углублениям;

- единицы сочетаются с двумя противолежащими, одноименным и позади/впередистоящим, что зависит от осматриваемой челюсти. Не соответствуют этому правилу только серединные резцы внизу и третьи моляры вверху;

- серединный участок резцов, расположенных посередине, выставляется в одну плоскость;

- верхние единицы не должны наползать на соответствующие нижние более чем на треть;

- рабочие кромки нижних резцов вступают в контакт с бугорками верхних с внутренней части;

- при работе, в частности питании, необходимо добиться одновременного сокращения всех групп мышц, участвующих в движении вертикально вверх нижней челюсти;

- первый моляр сверху при закрытии рта вступает в зацепление с двумя нижними молярами. Первый перекрывается на две трети, а второй – на треть;

- строго передается сочетание и принцип перекрывания бугорков: вестибулооральных и оральных.

Принцип определения

Если утрачена только часть компонентов полости рта, то выявление центральной окклюзии является первостепенным шагом по важности. Требуется получить сведения по трем позициям зубов и их отношений. Важный параметр – это высота нижнего отдела лица, если все антагонисты на месте, то они позволяют фиксировать параметр за счет естественного зацепления. При потере единиц необходимо установить форму, так как искомые аспекты не определяются достоверно в этом случае, поможет изначально сбор данных по центральному отношению челюстей.

Если нескольких определяющих единиц нет, окклюзию можно определить следующими принципами:

- антагонисты имеются во всех трех отделах, ориентированных по функциям. Учитывается жевательный участок и правая/левая сторона. В этом случае центральная окклюзия оказывается зафиксированной природными элементами, параметры устанавливаются благодаря анализу наибольшего числа точек соприкосновения, изготавливать валики в этом случае нет необходимости. Метод позволит решить проблему потери 4 единиц в переднем отделе или 2 – в боковых;

- противолежащие элементы сохранились, но находятся только в двух группах, дифференцированных по назначению. Учитывается наличие единиц в двух боковых участках или на переднем и одном из боковых. Сопоставить модели при таком расположении природных элементов можно только за счет валиков, которые припасовываются к обеим челюстям, после чего оценивается мезиодистальное соотношение челюстей. При сохранении смыкания антагонистов валик можно применять только на одной из челюстей;

- сложнее всего ситуация, когда антагонистов не осталось совсем, что возможно даже при сохранении значительной части единиц. При таком положении дел необходимо определить соотношение челюстей в серединной плоскости.

Работа техника во втором и третьем случае сопровождается созданием базисов с валиками. Обычно применяется воск и пластик, причем, второй вариант предпочтительнее.

Методы фиксации челюстей

Первая методика функциональная. В этом случае требуется голову клиента запрокинуть назад, что приводит к небольшому напряжению шейных мышц и, как следствие, исключается смещение челюсти вперед относительно верхних единиц. Именно препятствовать этому рефлекторному движению – основная задача специалиста.

Помимо указанного поведения необходимо указательными пальцами упереться в рабочую поверхность единиц нижней челюсти, пациента просят подтянуть язык вверх и сглотнуть, что в большинстве случаев позволяет получить нужное положение для продолжения работы. Для точности прием повторяется несколько раз, чтобы специалист мог удостовериться в правильной позиции.

Инструментальный принцип требует применения оборудования, которое регистрирует смещения челюстей при естественных движениях в горизонтальной плоскости. Искомая величина устанавливается, как вершина треугольника, образующегося при смещениях в указанной плоскости. Методика редко используется в случае отсутствия ряда единиц, исключением являются особо сложные случаи. При таких обстоятельствах врачи собственноручно двигают челюсть, чтобы найти правильное положение.

Если нет парных антагонистов или отсутствует большая часть единиц, то выставить центр позволяют две линейки (особой конструкции) или аппарат Ларина. Искомая поверхность проходит через несколько линий: параллельно линии, на которой находятся зрачки, с боков – по линии, соединяющей нос и уши, по высоте участок идентичен плоскости соединения губ, так определяется высота нижнего сегмента лица.

Припасовывается оба валика: верхний и нижний, необходимо добиться плотного смыкания, со стороны щек плоскость едина. Когда рот в закрытом положении валики соединяются спереди и с боков одновременно, к слизистой прилегание так же плотное. Исправления специалисты вносят на участке челюсти, которая сохранила меньшее число единиц. Воск добавляется разогретым инструментом или снимается им же при излишках вещества.

Определение высоты нижней части лица

Указанный отдел можно определить несколькими путями:

- анатомический метод подразумевает исследование параметров лица;

- антропометрический учитывает соотношение различных участков и частей тела;

- анатомо-физиологический базируется на оценке параметров относительного покоя челюсти, при этом необходимо добиться точного размещений челюсти и минимального напряжения мышц. На лицо (у основания носа и на выступ подбородка) наносятся точки, расстояние между которыми измеряется после общения, когда напряжение минимально.

Помогает замеры произвести общение, для точности пациента несколько раз просят произнести определенные слова, задействующие необходимые группы мышц.

Если клиент утратил передние зубы, то ориентиры создаются следующие:

- средняя линия или косметический центр. Она позволит правильно установить положение центральных резцов;

- линия клыков. От поверхности валиков до носа проводится прямая. Отметка необходима для получения представления о расстоянии передних единиц до середины клыка;

- линия улыбки. Черта позволяет стоматологу определить высоту резцов, удостовериться в грамотном ее размещении можно, попросив пациента улыбнуться. В этом случае линия должна размещаться выше шеек зубов.

Финальным этапом работы является гипсовка в артикуляторе, то есть специальном приборе, позволяющим зафиксировать элементы неподвижно. Благодаря ему сохраняются собранные данные на всем протяжении изготовления протеза.

Основные концепции применения знаний окклюзии в клинической практике включают способность идентифицировать общие проблемы и нарушения окклюзионных соотношений, а также ассоциированные с ними изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНСЧ), что в дальнейшем помогает использовать полученные данные в ходе лечения пациентов. При наличие мышечных болей лечение пациентов может проводится посредством использования полных или частичных пластинок, которые помогают проводить депрограммацию мышц. При этом, важно понимать, когда и какие виды аппаратов лучше использовать. В данной статье будут описаны основные подходы к разбору и анализу параметров окклюзии, и методы их имплементации в клинической практике.

Вводные концепции окклюзии

Определение центрального соотношения

Центральное соотношение представляет собой позицию сустава, при которой он находиться в максимально верхнем и переднем положении в суставной ямке. Центральное соотношение не следует путать с центральной окклюзией, максимальной интеркуспидацией, адаптивной центральной осанкой, центрическим слайдингом или центрической остановкой. Глоссарий ортопедических терминов определяет центральное соотношение как соотношение верхней и нижней челюстей, при котором суставной отросток взаимодействует с самой тонкой аваскулярной частью диска, и данный комплекс составляющих находиться в передневерхней позиции напротив соответствующей формы суставного бугорка. Таким образом, центральное соотношение никаким образом не зависит от контакта зубов. По существу, сустав должен находится в переднем положении, а как при этом смыкаются зубы – это второй вопрос. Frank Spear определяет центральное соотношение как положение мыщелка, при котором латеральная крыловидная мышца находиться в расслабленном состоянии, а мышцы, поднимающие челюсть, сближаются с правильно спозиционированным диском. Мышцы стараются притянуть все ближе к центру, что в принципе вполне нормально и правильно, если при этом не наблюдается никаких нарушений в области сустава в целом, или диска конкретно. Центральное соотношение является положением, которое самоцентрируется. Например, если мраморный шар упадет где-нибудь внутри чашки, он, в конце концов, скатиться в центр чашки. Если же у пациента наблюдается воспаление крыловидной мышцы, который препятствует центрированию мыщелка, то это все равно, что заменить шар в чашке на металлический, а ко дну чашки приставить магнит – таким образом позиция шара в чашке оказывается предрасположенной. Аналогичные процессы проходят и в области воспаленной латеральной крыловидной мышцы.

Поиск центрального соотношения

Центральное соотношение может быть определено несколькими различными способами.

Самый простой, но при этом наименее точный метод заключается в том, чтобы пациент расположил язык на заднюю часть неба и при этом укусил. Подобный подход является полезным для быстрого анализа, но по мнению автора, точность такового может желать лучшего.

Другим методом определения центрального соотношения является двустороннее манипулирование челюстью (билатеральная направляющая). Данная техника является очень чувствительной для выполнения. Нужно создать С-образную форму между большим и другими пальцами, расположив их при этом на нижней челюсти и подбородке. После этого просят пациента осторожно открывать и закрывать рот, таким образом позволяя ему адаптироваться к движению. После нескольких циклов открытия и закрытия, стоматолог просит пациента расслабиться, и с осторожностью, чтобы не спровоцировать активацию мышц, повторяет движения. При этом также важно не спровоцировать дистальное позиционирование мыщелка, ведь цель данной манипуляции состоит в том, чтобы добиться переднего и верхнего медиального его положения.

Третий метод поиска центрального соотношения предполагает использование переднего депрограмматора. Инструмент, по типу Lucia или quicksplint, помещается во рту с материалом для регистрации прикуса. Он прикреплен к центральным резцам. Пациент начинает движение нижней челюсти вперед и назад по Lucia джигу, расслабляя мышцы. После расслабления мышц пациента направляют так, чтобы он укусил на дистальную плоскость. Когда челюсть пациента возвращается на исходную точку мыщелок должен садиться строго в ямку. Аналогична этому подходу техника с использованием листового калибратора. Листовой калибратор позволяет открыть челюсть на разную величину, путем удаления или вставки между зубами одного или более листков одинаковой толщины. Может ли на самом деле листовой калибратор обеспечить дистализацию челюсти – пока не известно, но само его использование уже является более чем полезным. Если сустав здоров, диск не смещается и мышцы не удерживают его на месте. Следовательно, мышцы могут самостоятельно центрировать сустав. Хорошо отрегулированная каппа, которая способствует расслаблению мышц, также помогает отыскать центральное соотношение. После регистрации центрального соотношения, важно определить точку первого контакта. Она по своей сути является исходной для дальнейшего лечения, но при этом ее можно обнаружить не у всех пациентов. Данную точку всегда нужно отмечать, но не всегда в буквальном смысле (не всегда карандашом, иными словами). На фото 1 изображены зубы № 2 и № 3. В данной ситуации точка первого контакта находится на мезиоязычном бугре зуба № 2, на котором отмечается самая сильная отметка. Однако, небольшая, но все отметка, визуализируется и на дистальнощечном бугре зуба № 3. Повторим, что центральное соотношение является положением сустава и не зависит от контакта зубов. Однако, когда зубы-антагонисты в состоянии центрального соотношения находятся в контакте, то такая позиция уже именуется центральной окклюзией.

Фото 1. Точки первого контакта.

Поиск центральной окклюзии

Максимальная интеркуспидация – это термин, который используется для привычного прикуса, когда у пациента наблюдается максимальное количество контактов зубов-антагонистов. Центральная окклюзия может быть определена с помощью двусторонних манипуляций, двусторонней направляющей (фото 2) или с помощью листового калибратора (фото 3).

Фото 2. Бимануальное направление.

Фото 3. Листовой калибратор.

Определена таким образом центральная окклюзия может совпадать или не совпадать с положением максимального контакта зубов-антагонистов. При планировании лечения зуба, в области которого наблюдается первый контакт, необходимо определить наличие или отсутствие слайдинг-эффекта. Предпочитаемая автором методика определения слайдинг-эффекта заключается в том, чтобы пациент сжимает зубы вместе в положении максимальной интеркуспидации, а врач в этом время определяет смещается ли челюсть существенно в каком-либо направлении при достижении данного положения. Перед определением слайдинга, стоматолог должен измерить уровень вертикального и сагиттального перекрытия, для чего можно использовать пародонтальный зонд. Если уровень сагиттального (горизонтального) перекрытия больше, чем уровень вертикального, в ходе дальнейшего лечения нужно проявить значительную осторожность (фото 4).

Фото 4. Определение вертикального и сагиттального (горизонтального) перекрытия.

Тщательная диагностика перед началом лечения

Прежде чем клиницист начнет процесс лечения, необходимо провести полную диагностику пациента. Клиницист должен посвятить время пониманию специфике окклюзии, прикуса, взаимодействия мышц и ВНЧС. В идеале, врач должен определить все возможные факторы риска, которые могут компрометировать результат лечения в будущем. Цель диагностики состоит в том, чтобы четко категоризировать пациентов, у которых лечение не должно спровоцировать существенных изменений, от таковых, у которых лечение может запустить процесс развития потенциальных осложнений. Комплексный процесс диагностики начинается с анализа анамнеза, включая сбор данных о фактах предварительной травмы, или возникновение болевых симптомов. Необходимо также ознакомиться в общесоматическим состоянием пациента, подтвердить или же исключить наличие обструктивного апноэ сне, храпа, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, факт приема антиангиотических/антидепрессантных препаратов, и наличие/отсутствие головных болей. Пациенты с апноэ сне могут не знать об присутствии у них подобного нарушения, поэтому для определения вероятности риска следует использовать шкалу Epworth или аналогичный алгоритмы диагностической классификации.

Модифицируя степень инвазивности вмешательств

После сбора анамнеза врач приступает к тщательной клинической диагностике. Стоматолог должен опросить пациентов относительно его собственному отношении к окклюзии: например, у пациента могут наблюдаться признаки патологической стираемости, но он не жалуется на изменение их формы. При этом диагностика должна проводиться извне во внутрь, начиная от оценки менее личных зон челюстно-лицевого аппарат и продвигаясь к более личным. При этом необходимо продиагностировать все восемь мышц области исследования, а именно пару жевательных мышц (фото 5), пару височных мышц (фото 6), пару медиальных и пару боковых крыловидных мышц (фото 7).

Фото 5. Жевательная мышца.

Фото 6. Височная мышца.

Фото 7. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы.

Причинами нарушения в области ВНЧС могут быть также двубрюшная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ременная мышца головы, однако диагностику таковых при отсутствии видимых дисфункций ВНЧС проводить не обязательно. Первым делом в ходе диагностики проводят пальпацию жевательной мышцы при давлении около 3-5 фунтов. Для того, чтобы определить силу пальпации, можно протестировать его на весах в обычном магазине. Пальпируя жевательную мышцу по всей длине, врач может легко определить в какой именно области наблюдаются болевые ощущения. Аналогичная техника пальпации используется и для височных мышц. Обе крыловидные мышцы обычно пальпируются внутри полости рта, но данный процесс диагностики может быть затруднен для боковой крыловидной мышцы. Более простым методом оценки является оценка деятельности мышц при положении руки стоматолога на подбородок, после чего он просит пациента вывести его вперед, сопротивляясь давлению. После этого врач инструктирует пациента о необходимости движений челюсти влево и вправо.

Состояние сустава и диапазон движений

Крайне важно также собрать информацию о суставе, оценив диапазон его движения и данные полученные при пальпации. Для этого стоматолог кладет свой палец на боковую сторону, после чего просит пациента открывать и закрывать рот. Пациент должен продолжать делать данное движение до тех пор, пока врач не почувствует, что его палец передвигается немного в правом направлении перед ухом. После этого врач должен применить некое давление на область сустава, определяя порог болевой чувствительности. Данный прием можно выполнять и непосредственно в ухе пациента при отсутствии любых нарушений слухового аппарата. После того, как врач уже почувствовал специфику движения сустава при открывании и закрывании рта, стоматолог может надавить пальцем несколько вниз и вперед, как бы уходя за сустав, оценивая болевую реакцию пациента. При наличие болевых ощущений пациент должен оценить их в числовой шкале. Диапазон движений можно измерить с помощью линейки, треугольником или любым другим инструментом, разработанным специально для изменения расстояний. Диапазон движений должен определятся при открытой и закрытой позиции рта, с учетом параметров вертикального перекрытия. Кроме того, необходимо оценить диапазон движений челюсти влево и вправо.

Нагрузочный тест и реакция сустава

Методы изучения состояния суставного диска

Постановка диагноза исходя из нарушений сустава

Аппараты для лечения мышечной боли

Шины с полным перекрытием

При смещении диска и наличие болевых ощущений пациенту необходима каппа, учитывающая этиологию нарушения. Для обычной защиты зубов от стирания используют каппы с полным перекрытием. Ее можно также использовать для оценки сложности патологии бруксизма или кленчинга. Каппу подобного дизайна можно изготовить прямо в стоматологическом кресле, но диапазон ее использования является ограниченным. Использования отдельных модификация данных капп даже следует избегать при наличии смещения диска. Жесткая шина с полным покрытием выполняет ту же функцию (защищает зубы), но также обеспечивает стабильную позицию сустава, которая предусмотренная конструкцией. При стабилизации сустава достигается расслабление мышц, что обеспечивает возможности для определения центрального соотношения. При наличие мышечных болей без смещения диска и трудностей определения центрального соотношения, жесткая шина с полным перекрытием является хорошим выбором для лечения. Подобные шины также также позволяют минимизировать или избежать деформации связки. При этом и пациент, и врач должен понимать, что универсальной конструкции каппы на все случаи жизни не существует. Существует множество типов жестких капп с полным покрытием. Например, шина Pankey / Dawson представляет собой аппарат с плоскостью нижней челюсти без углов, который не провоцирует смещения диска или сустава в заднем направлении. Верхнечелюстная передняя ортопедическая (Мичиганская) шина, представляет собой твердую акриловую каппу, покрывающую зубы верхней челюсти, с рампой поверх конструкции. Теория ее использования заключается в том, чтобы исключить дистальные зубы из пути введения. Каппа Tanner позволяет слега разъединить челюсти при этом удерживая позицию диска и сустава, таким образом достигается расслабление мышц, при котором значительно определить наличие или отсутствие патологии сустава.

Гибридные аппараты

Гибридные аппараты отличаются возможностью многозадачного использования. Наиболее распространенной является передняя прикусная плоскость, которую довольно-таки легко создать. Когда передняя прикусная плоскость сочетается с лингвальной рампой за зубами, данный аппарат уже можно классифицировать как аппарат Farrar. Последний используется при лечении пациентов с обструктивным апноэ сна. Аппарат Farrar не провоцирует дистализация сустава, поддерживания вертикальные параметры прикуса, но при этом не позволяет нижней челюсти соскальзывать взад, удерживая ее языковой рампой. Использование дистального аппарата Gelb позволяет сформировать только дистальную окклюзию. Но использовать его более 12 часов в день или более 3 месяцев не рекомендовано, поскольку формирование переднего прикуса может привести к развитию патологической стираемости. Использование аппарата Hawley с применение передних остановочных маркеров было впервые предложено Kois. Преимущество шины Kois заключается в том, что ее можно использовать для эквилибрации окклюзии в ходе реставрационного лечения. Кроме того, данную каппу также можно использовать в качестве направляющей. В ходе постоянного закусывания шины, врач может определить дистальные области остановки и нижние зоны укуса, вокруг которых необходимо провести соответствующие модификации. Сложная часть процесса эквилибрации челюсти состоит в том, что в ходе ее выполнения можно снизить вертикальный параметр прикуса, провоцируя также изменения в суставе. Ноцицептивного тригеминальная ингибирующая шина (NTI) по существу является передней накусочной плоскостью укуса, но меньшего размера, что также расширяет диапазон ее применения. Важно помнить о том, что гибридные аппараты нельзя носить 24 часа в сутки. Особенно аппараты с дистальной опорой, которые провоцируют изменение прикуса, которые легко можно было бы скорректировать посредством ортопедического или ортодонтического лечения. Если вероятность изменения укуса высока, стоматолог должен заранее обсудить это с пациентом, проинформирован его о возможных результатах лечения. При этом, необходимо помнить, цель всех гибридных аппаратов – освободить пациента от болевых ощущений.

Критические этапы применения капп

При постановке диагноза и выборе метода лечения, выбора соответствующей каппы не должен быть проблематическим. Перед фиксацией таковой врач должна быть осведомлен о наличие у него всего необходимого инструментария: боров, резинок, полировочных систем, и, конечно, знаний. При фиксации каппы начинают из этапа высушивания зубов перед нанесением на них маркировок. С этой целью на фиксаторы артикуляционной бумаги можно поместить слой ткани. После того приступают к применению сначала красной артикуляционной полоски, а затем и синей. Красная в основном используется для анализа боковых смещений, а синяя – для анализа изменений в вертикальном направлении. После этого проводят необходимые модификации с помощью бора.

Когда прикус не проблема

Выводы

Кафедра ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии

Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия, 644099

Анализ прецизионности определения центрального соотношения челюстей в клинике ортопедической стоматологии

Журнал: Стоматология. 2018;97(4): 31-36

Кафедра ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии

Цель исследования — изучить прецизионность определения центрального соотношения (ЦC) челюстей методами, наиболее часто применяемыми в клинической практике. Определение ЦС проведено в клинике ортопедической стоматологии у 5 пациентов с интактными зубными рядами, при этом были применены четыре метода, наиболее часто используемые в клинической практике врачей стоматологов-ортопедов. А именно: методика билатеральной манипуляции, методика определения ЦС с помощью фронтального депрограмматора, методика определения ЦС с помощью мультилистового шаблона, методика определения ЦС с помощью устройства для внутриротовой записи готического угла. Для оценки прецизионности каждой методики осуществлялось 10 регистраций центрального соотношения челюстей одним оператором (всего 200 регистраций ЦС), перерывы между определениями ЦС составляли 30 мин. Анализ контактов в ЦС осуществлялся с использованием фотометрического метода исследования. Для произведения расчетов графические изображения были загружены в программу Adobe Photoshop, метрические данные переведены в цифровые значения. Проведенное исследование показало, что прецизионность ЦС во всех методах не была идеальной. При этом можно отметить, что наименьшее отклонение положения первого контакта в ЦС наблюдалось при использовании фронтального депрограмматора и устройства для внутриротовой записи готического угла — отклонение по вестибулооральной оси (ВО) 0,039±0,002 и 0,084±0,004 мм соответственно, по мезиодистальной оси (МД) 0,043±0,002 и 0,054±0,001 мм соответственно. Наибольшую погрешность при воспроизведении ЦС показал метод определения при помощи бимануальной методики по Dawson, отклонение по оси ВО и МД составило 0,634±0,04 и 0,388±0,04 мм соответственно.

Кафедра ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии

Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия, 644099

Центральное соотношение (ЦС) по праву можно считать наиболее противоречивой и дискутабельной концепцией в стоматологии. Понятие Ц.С. возникло в процессе поиска воспроизводимого и независимого от зубов положения нижней челюсти (НЧ). Исследования в области ЦС остаются спорными на протяжении 80 лет; одно из первых определений ЦС было предложено Hanau (1929 г.); в настоящее время, по данным отечественной и зарубежной литературы, насчитывается более 30 определений ЦС [1]. Определение Ц.С. челюстей — наиважнейший клинический навык, необходимый для предсказуемой и эффективной ортопедической реабилитации [2—4].

Многочисленные исследования подтверждают, что окклюзионные помехи, препятствующие смещению мыщелков височно-челюстного сустава (ВНЧС) в ЦС, значимо влияют на координацию функции жевательных мышц. Ошибки, связанные с определением ЦС, с большой степенью вероятности могут привести к окклюзионно-мышечной дисфункции и появлению болевого синдрома не только в краниомандибулярной системе, но и краниоцервикальной области [5—8].

Актуальность изучения данного вопроса связана с неоднозначностью подходов к оценке ЦС, разницей в определении показаний к ней.

Цель исследования — изучить прецизионность определения ЦС челюстей разными методами, применяемыми в клинической практике.

Материал и методы

Определение ЦС проведено нами в клинике ортопедической стоматологии у лиц с интактными зубными рядами (n=5). Были применены 4 метода определения ЦС, наиболее часто используемые в клинической практике врачами стоматологами-ортопедами. С верхней челюсти (ВЧ) и НЧ были сняты одноэтапные двухфазные оттиски поливинилсилоксановой массой (Zhermack, Elite HD). Для отливки моделей использовали супергипс (Elite Rock, Zhermack), который замешивали в пропорции 100 г на 30 мл дистиллированной воды при температуре 18 °C в вакуумном смесителе в течение 30 с.

Для определения ЦС использовали билатеральную манипуляцию (P. Dawson, 2006); фронтальный депрограмматор (V. Lucia, 1964); мультилистовой шаблон (J. Long, 1970); устройство для внутриротовой записи готического угла (A. Gysi, 1908).

Каждым методом 1 оператор осуществлял 10 регистраций ЦС челюстей (всего 200 регистраций ЦС); перерывы между определениями ЦС составляли 30 мин.

1. Методика билатеральной манипуляции по P. Dawson предусматривает расслабление жевательной мускулатуры мануальными движениями НЧ вокруг шарнирной оси, максимально приближенной к терминальному положению без окклюзионного контакта зубов; амплитуда совершаемых движений не должна превышать 1—2 мм. После деактивации мышц и нахождения физиологичного терминального положения мыщелков ВНЧС проводили тест с нагрузкой для проверки правильности ориентации комплекса диск—мыщелок—отсутствие боли. По мнению автора методики, только в ЦС ВНЧС может выдерживать значительные нагрузки со стороны мышц, поднимающих НЧ, без появления признаков дискомфорта и боли. Для регистрации ЦС использовали специальный жесткий воск с добавлением частиц алюминия (AluWax, Maarc), который разогревали и получали отпечатки небных бугров ВЧ от клыка до второго моляра. После проверки полученных отпечатков на модели ВЧ разогревали нижнюю часть пластины, затем челюсти с помощью билатеральной манипуляции устанавливали в Ц.С. После затвердевания пластины полученные отпечатки сверяли на гипсовых моделях, отпечатки бугров уточняли цементом (TempBondNE) во рту (рис. 1). Рис. 1. Регистрат Ц.С. из Aluwax.

Для переноса положения ВЧ пациенту накладывали лицевую дугу (SAM Axio quick III). Модели гипсовались в артикулятор (SAM 2 PX) с использованием артикуляционного гипса (Elite Arti, Zhermack) поочередно; НЧ была перегипсована с использованием 40 регистратов ЦС для каждого пациента. Для получения отпечатка 1-го контакта в ЦС использовали артикуляционную фольгу 8 мкм (Bausch). Для анализа контактов в ЦС применяли фотометрический метод (Canon 650D, Сanon 60 мм macroISUSMf2.8, Сanon macroring MR-14 EX). Окклюзионные фотографии гипсовых моделей челюстей получали при дистанции фокусировки 0,3 м. Фиксация моделей челюстей и фотографирование производили параллельно горизонтальной плоскости. Фотографирование осуществлялось в мануальном режиме; при этом баланс белого устанавливался автоматически: ISO 100, экспозиция 160, диафрагма 25, формат изображений RAW. Всего было сделано 400 фотографий (рис. 8, 9). Рис. 9. Фотография окклюзионной поверхности верхней челюсти с уровнем. Рис. 8. Позиционирование фотоаппарата и модели при проведении фотометрического метода.

Для произведения расчетов графические изображения загружали в программу Adobe Photoshop, метрические данные переводили в цифровые (пиксели). За первоначальное положение контакта и, следовательно, точку отсчета был принят контакт, полученный при 1-й загипсовке моделей челюстей в артикулятор при определении ЦС каждым из методов. Изменение положения контактов для каждого варианта регистрации ЦС рассчитывали в мезиодистальном (МД) и вестибулооральном (ВО) направлениях (трансверсальное и дистальное изменение положения НЧ). На изображения накладывали сетку с размером одной клетки 5 пикселей, что соответствует 19 мкм (рис. 10). Рис. 10. Окклюзионный контакт с цифровой сеткой. Кадрирование было идентичным для всех фотографий. За линию горизонта принимали линию, проведенную через вершины бугров. Ось В.О. отклонения контакта была параллельной линии горизонта, ось МД отклонения контакта находилась под углом 90° к оси ВО; она соответствовала линии, проведенной через срединную фиссуру на жевательной поверхности зуба. Каждую точку контакта выделяли в прямоугольную либо квадратную (в зависимости от формы контакта) область. Далее изучали отклонение сторон данной фигуры по осям ВО и МД от первоначального положения (рис. 11, 12). Рис. 12. Схема отклонения контактов от первого определения внутри группы (точка отсчета обозначена черным цветом). Рис. 11. Расчет отклонения окклюзионного контакта в программе Adobe Photoshop.

Статистический анализ осуществляли с использованием пакета Statistica-10. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Проверка нормальности распределения производилась с применением критерия Шапиро—Уилка, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий — с помощью F-критерия Фишера. Для проверки статистических гипотез применяли параметрические методы (t-критерий). Всего проведено 200 регистраций ЦС.

Результаты и обсуждение

Исследование показало, что все изученные методы определения ЦС не являются в полной мере прецизионными. Следует отметить, что наименьшее отклонение от 1-го контакта в ЦС наблюдалось при использовании фронтального депрограмматора (отклонение по оси ВО — 0,039±0,002 мм, по оси МД — 0,043±0,002 мм). Не менее точным оказался метод определения ЦС с помощью внутриротовой записи готического угла (отклонение по оси ВО 0,084±0,004 мм, по оси МД 0,054±0,001 мм). Погрешность при определении ЦС с помощью устройства для внутриротовой записи готического угла может быть связана с неточностью позиционирования диска с отверстием для фиксации опорного штифта. Отклонение от 1-го контакта при определении ЦС с помощью мультилистового калибратора по осям ВО и МД составило соответственно 0,464±0,039 и 0,373±0,04 мм. Эта погрешность связана с возможной дистализацией НЧ, однако метод дает возможность контролировать положение НЧ, определяя 1-й контакт в полости рта с использованием артикуляционной фольги.

Наибольшей погрешность при определении ЦС оказалась в случае использования бимануальной методики по Dawson; отклонение по осям ВО и МД составило соответственно 0,634±0,04 и 0,388±0,04 мм. Погрешность, вероятнее всего, связана с субъективными ощущениями и мануальными навыками оператора, а также невозможностью объективно контролировать воспроизводимость положения челюсти в Ц.С. Сравнительный анализ (см. таблицу) Сравнительный анализ окклюзионных контактов при определении ЦС различными методами средней величины отклонения от 1-го контакта показал значимое увеличение (p≤0,05) этого показателя при использовании методов определения ЦС с помощью мультилистового шаблона (0,464±0,039 мм по оси ВО и 0,373±0,04 мм по оси МД) и билатеральной манипуляции (0,634±0,04 мм по оси ВО; 0,388±0,04 мм по оси МД) а сравнении с таковым в случае применения фронтального депрограмматора (0,039±0,002 мм по оси ВО; 0,043± 0,002 мм по оси МД) и устройства для записи готического угла (0,084±0,004 мм по оси ВО; 0,054±0,001 мм по оси МД).

Таким образом, исследование показало, что все изученные методы определения ЦС не обладают максимальной степенью прецизионности при динамическом анализе, однако стоит отметить, что наибольшую точность продемонстрировали фронтальный депрограмматор и внутриротовая запись готического угла. Выбор метода определения ЦС зависит от многих факторов, в связи с чем для разработки клинических рекомендаций требуется дальнейшее углубленное исследование. Необходимо с применением современных объективных методов изучить функциональность краниомандибулярной системы с учетом состояния мышц, ВНЧС и во взаимосвязи с краниоцервикальной областью.

Читайте также: