Огнестрельные ранения чло реферат

Обновлено: 02.07.2024

Проблема оказания специализированной медицинской помощи пациентам с огнестрельными ранениями лица в мирное время остается актуальной, и пострадавшие с данной патологией в практике челюстно-лицевого хирурга на сегодня не редкость. Приведен случай из практики многоэтапного лечения пациента с сочетанной огнестрельной травмой челюстно-лицевой области с благоприятным исходом.

Ключевые слова: огнестрельное ранение, челюстно-лицевая область, первичная хирургическая обработка раны.

Введение. Среди всех видов травм огнестрельные ранения челюстно-лицевой области отличаются наиболее тяжёлым характером повреждений органов и тканей, развитием состояний, угрожающих жизни пострадавшего, сложностью оперативного вмешательства и высокой вероятностью развития тяжёлых осложнений. В последние годы в связи с наличием у населения разного вида оружия прослеживается четкая тенденция к росту частоты и утяжелению огнестрельной травмы лица. Проблема лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области из разряда военной стала актуальной для хирургии мирного времени 8.

Рис. 1. Первые сутки после травмы

Со слов сопровождающего врача, травма получена 24.08.2014 г. на охоте. Первая врачебная помощь в виде наложения асептической повязки на раны, противошоковых мероприятий и транспортной иммобилизации была оказана в травматологическом отделении центральной районной больницы. При поступлении состояние тяжелое, сознание заторможенное, пульс 78 в минуту, артериальное давление 140/90 мм рт. ст. При объективном исследовании раненого определялось нарушение конфигурации лица за счет травматического отека мягких тканей. Имелась травматическая рана с истинным дефектом мягких тканей нижней и верхней губ слева, левой щечной, подглазничной, скуловой областей, частично крыла носа слева до нижнего века размером 7x10 см. Определялся дефект кожи лба треугольной формы размером 3x2,5 см с размозженными неровными краями. Имелись патологическая подвижность тела нижней челюсти слева, костей носа, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева, передне- медиально-латеральных стенок верхнечелюстной пазухи, скуловой кости слева. Повреждены нижняя стенка левой глазницы с разрывом левого глазного яблока, решетчатая кость. Наблюдалось обширное подкожное кровоизлияние периорбитальной области слева. Раны интенсивно кровоточили, отмечалась ликворея. Открывание рта из-за боли ограничено, прикус нарушен.

Консультирован врачом-нейрохирургом, окулистом. Выставлен клинический диагноз: Сочетанная травма. Огнестрельное ранение лица слева с истинным дефектом верхней и нижней челюстей, скуловой кости, решетчатой кости, мягких тканей левой подглазничной, щечной областей, верхней и нижней губы, лба, наружного носа слева. Проникающие ранения левой верхнечелюстной пазухи. Проникающее ранение левой глазницы с травматическим разрывом левого глазного яблока. Открытая черепно-мозговая травма, проникающее ранение черепа с повреждением головного мозга, ликворея.

После кратковременной предоперационной подготовки 28.08.2014 г. в 16.30 пациент взят на операцию. Раны обильно промыты растворами антисептиков, освежены края дефектов, удалены нежизнеспособные участки кожи. Через имеющуюся рану произведена санация левой гайморовой пазухи, удалены свободные костные фрагменты, наложено соустье с нижним носовым ходом. Скелетированы фрагменты нижней и верхней челюсти слева, при которой выявлен оскольчатый перелом нижней челюсти с дефектом костной ткани и отсутствием 3.2, 3.3 зубов, произведен остеосинтез челюстей титановой мини-пластиной. Выкроен шейно-лицевой лоскут в левой околоушно-жевательной области с переходом на верхний отдел шеи и ротирован медиально на область дефекта тканей лица. Устранен дефект тканей верхней и нижней губы. Мобилизованы края дефекта наружного носа, послойно наложены узловые швы атравматическим полиамидом. Дефект кожи лба устранен двумя встречными треугольными лоскутами. Произведена энуклеация левого глазного яблока. В послеоперационном периоде пострадавшему вводили остеотропный антибиотик линкомицин, цефтриаксон, метронидазол, ненаркотические анальгетики, пирацетам, винпоцетин, диакарб. На следующие сутки после оперативного вмешательства проводилась лазеротерапия курсом 7 сеансов, последовательно проведено 8 сеансов гипербарической оксигенации. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 12 день (рис. 2). В удовлетворительном состоянии выписан 08.09.2014 г. Проведено 12 койко-дней.

Выводы. Таким образом, первая врачебная помощь с огнестрельными повреждениями лица заключается в проведении мероприятий по остановке кровотечения, профилактике асфиксии и травматического шока. Дальнейшее обследование и лечение больных с огнестрельным ранением лица должны осуществляться в специализированных отделениях квалифицированными челюстно-лицевыми хирургами, при множественных повреждениях других отделов головы с привлечением нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога. Основной принцип хирургической обработки огнестрельных ран лица - одномоментная радикальная хирургическая обработка раны с фиксацией костных фрагментов и использованием приемов пластической хирургии для устранения дефектов тканей (рис.3).

Рис. 2. На 14 день после травмы

Рис. 3. Через 2 года

Высокие регенеративные способности тканей лица позволяют производить первичную хирургическую обработку ран в течение первых 48 часов, в отдельных случаях - до 72 часов после травмы под прикрытием антибиотиков. Первичная хирургическая обработка должна оказываться в максимальном объеме и при этом быть не только ранней, но и, по возможности, окончательной.

Травмы челюстно-лицевой области и по сей день представляют собой сложную медицинскую проблему, поскольку в этом анатомическом регионе расположены жизненно важные сосуды и нервы, верхние отделы пищеварительного и дыхательного трактов. Но помимо непосредственной угрозы жизни у пациента может развиться целый ряд психологических проблем, связанных с приобретенными косметическими дефектами.

а) Эпидемиология травм челюстно-лицевой области. В США третьей по распространенности причиной смерти среди всех возрастных групп является травма, а у лиц моложе 44 лет она является наиболее частой причиной смерти. В подавляющем большинстве случаев смерть при травмах наступает либо от кровопотери, либо в результате повреждения центральной нервной системы.

Не считая смертельных случаев, в приемных отделениях США около 40 миллионов человек получают лечение по поводу травм ежегодно; стоимость лечения всех этих случаев составляет более 250 миллиардов долларов в год. На текущий момент ежедневно в США умирает около 400 человек, 50% до поступления в медицинское учреждение. Тем не менее, стоит отметить, что обязательное использование ремней безопасности и изобретение подушек безопасности привело к снижению числа травм, полученных в результате ДТП, примерно на 25%.

Чаще всего травмы лица встречаются в возрасте до 10 лет с постепенным снижением на протяжении всей жизни. Встречаемость переломов костей лицевого скелета, в тоже время, максимальна в возрасте 20-30 лет. Несмотря на высокую частоту переломов костей лица в возрасте до 30 лет, действительный относительный риск перелома при травме усиливается с возрастом (4,4% в год) из-за постепенного снижения плотности костной ткани.

Большая часть травм на первом десятке жизни представлена либо повреждениями мягких тканей, либо повреждением зубов (вколачивание зуба, переломы альвеолярного отростка, перелом коронки и другие). У взрослых, напротив, чаще встречаются переломы костей лица.

б) Классификация травм челюстно-лицевой области. Обычно классификация травм челюстно-лицевой области основана на степени повреждения тканей. Ушиб представляет собой последствие тупой травмы мягких тканей, за которой последовало кровоизлияние в подкожные ткани. Выраженность кровоподтеков при этом зависит от силы травмирующего агента, плотности тканей, возраста и индивидуальной предрасположенности.

Ссадины представляют собой поверхностные травмы, не проникающие через всю дерму. Глубокие ссадины, затрагивающие сосочковый и сетчатый слои дермы, часто обильно кровоточат. При ссадинах рана часто оказывается загрязнена инородными объектами, например, щепками или дорожной пылью. Раны представляют собой повреждения, проникающие через дерму, нередко они распространяются до уровня мягких тканей и мышц; чаще всего они возникают вследствие воздействия острых объектов.

Раны, длина которых превышает глубину, называются резаными, в противном случае рана считается колотой. Перелом представляет собой нарушение структурной целостности кости из-за механической перегрузки и невозможности противостоять деформации. Далее переломы подразделяются на закрытые, при которых костные отломки не сообщаются с внешней средой, и открытые, при которых костные отломки контактируют с внешним пространством либо через раневую поверхность, либо вследствие проникновения костных фрагментов через кожу и мягкие ткани. Также переломы классифицируют в зависимости от поврежденных костей и вовлеченных анатомических структур.

Все травмы челюстно-лицевой области можно грубо разделить на тупые и проникающие. Тупые травмы чаще всего получают при дорожно-транспортных происшествиях, на производстве, во время занятий спортом, при падениях. К проникающим травмам относятся огнестрельные ранения, колотые и колото-рваные ранения.

Тип и тяжесть травмы, а также последующее лечение зависят от пораженной анатомической области и от того, какие жизненно важные образования располагаются вблизи раневого канала. При огнестрельных ранениях предположить о том, какие структуры оказались повреждены, можно опираясь на данные о калибре, скорости полета пули, предполагаемой траектории выстрела.

Переломы челюстно-лицевой области можно классифицировать в зависимости от их тяжести (со смещением или без смещения) и по пораженным анатомическим структурам. При переломах без смещения отломков анатомическая форма кости сохранена. Если костные отломки оказались смещены, естественная форма кости оказывается нарушенной; при обследовании пациента кость оказывается подвижной, симметрия нарушена, пальпируются отдельные костные отломки, которые иногда могут повреждать жизненно важные структуры.

При закрытых переломах кость не контактирует с окружающей средой. Открытые переломы имеют больший риск инфицирования и часто сопровождаются обильным кровотечением.

В зависимости от пораженной анатомической области, переломы средней зоны лица подразделяют на следующие группы:
• Переломы лобной пазухи
• Переломы носо-глазнично-решетчатого комплекса
• Переломы скулоорбитального комплекса
• Переломы верхней челюсти
• Переломы нижней челюсти

Переломы лобной пазухи также подразделяются на несколько категорий:
1. Перелом передней стенки
2. Перелом задней стенки
3. Перелом передней и задней стенок

Переломы носо-глазнично-решетчатого комплекса подразделяют на I, II и III типы в зависимости от степени смещения в области медиальной связки век.

Переломы верхней челюсти, за исключением переломов альвеолярных и небных отростков, обычно классифицируются согласно Rene Le Fort, который представил свою классификацию в 1901 году.

Все три типа переломов по Le Fort подразумевают перелом крыловидных отростков клиновидной кости. Переломы верхней челюсти редко соответствуют классической классификации Le Fort, которая подразумевает симметричность поражения. Чаще, они представляют собой сочетание переломов двух типов, например, Le Fort I справа и Le Fort II слева.

Типы перелома по Le Fort.
Отличительными характеристиками каждого типа являются перелом грушевидной апертуры (LeFort I),
нижней глазничной дуги (LeFort II) и скуловой дуги (LeFor III).

Переломы нижней челюсти классифицируются согласно месту перелома: переломы симфиза, тела, ветви, угла, подмыщелковый перелом. Прогностически более благоприятными считаются переломы нижней челюсти, при которых отломки сопоставляются друг с другом при сокращении жевательных мышц.

а) Переломы носо-глазнично-решетчатого комплекса:
• Тип I: минимальное смещение всего костного комплекса.
• Тип II: более выраженное раздробление носо-глазнично-решетчатого комплекса; при этом медиальное сухожилие крепится к костному отломку, который возможно фиксировать.
• Тип III: перелом со значительным смещением костных фрагментов и разрывом медиального сухожилия.

б) Переломы верхней челюсти:
• Le Fort I: перелом вдоль нижнего края медиальной и латеральной опор верхней челюсти, перелом перегородки носа; ключевой перелом (отличающей этот тип от других) — линия перелома проходит через грушевидную апертуру.
• Le Fort II: линия перелома проходит вдоль скуловерхнечелюстного и лобно-верхнечелюстного швов, ключевой перелом — перелом нижней скуловой дуги.
• Le Fort III: также известен под названием челюстно-лицевого расхождения. Перелом проходит через носолобный и лобно-скуловой швы и скуловую дугу. Ключевой перелом — перелом скуловой дуги.

Ортопантомограмма нижней челюсти, определяется двусторонний перелом: тела кости справа и ее ветви слева (стрелки). (а, б) При благоприятном переломе нижней челюсти медиальная крыловидная и жевательная мышцы при сокращении приводят костные отломки друг к другу.
(в, г) При неблагоприятном переломе во время сокращения мышц костные отломки расходятся.

в) Анатомия челюстно-лицевой области. Для успешного лечения травм челюстно-лицевой области необходимо детальное знание нормальной анатомии лица. Более подробно анатомия лица описана в специализированных руководствах, в данном разделе разобраны лишь наиболее важные хирургические и анатомические моменты.

Передняя часть мозгового отдела черепа и верхние отделы лицевого скелета образованы лобной костью. С латеральной стороны она соединяется со скуловой костью посредством скулового отростка, с медиальной посредством лобно-носового шва она сочленяется с носовыми костями. Эти сочленения образуют три так называемых вертикальных опоры лица, к которым относят две лобно-скуловых и одну лобно-носовую. Они обеспечивают сохранение целостности лицевого скелета. В нижних отделах лобная кость соединяется с решетчатой, клиновидной и слезной костями.

При пневматизации лобной кости формируется лобная пазуха, имеющая переднюю и заднюю стенки. Отток из лобной пазухи происходит посредством лобно-носового протока, который открывается в средний носовой ход. Лобная кость является одной из самых прочных костей человеческого скелета, для ее перелома требуется очень сильное воздействие, поэтому переломы лобной кости часто сочетаются с другими серьезными травмами, например, шейного отдела позвоночника или головного мозга.

Парные носовые кости имеют прямоугольную форму. Соединяясь между собой вдоль средней линии, они образуют спинку носа. Они соединяются с лобной костью сверху, лобными отростками верхней челюсти с латеральной стороны, с верхними латеральными хрящами снизу. С внутренней поверхности они соединены с костной и хрящевой частями перегородки носа. Из-за своей относительной хрупкости и уязвимого месторасположения они достаточно часто травмируются.

В кости верхней челюсти выделяют альвеолярный, скуловой, небный и носовой отростки. В центре верхнечелюстной кости расположена пирамидальной формы верхнечелюстная пазуха, из которой слизь выходит в средний носовой ход. Передняя стенка пазухи очень тонкая, ее переломы встречаются достаточно часто. Небные отростки двух сторон соединяются друг с другом по средней линии, образуя большую часть твердого неба. На альвеолярных отростках, которые формируют нижнюю часть кости, расположены зубы.

Сзади верхняя челюсть соединяется с крыловидным отростком клиновидной кости; перелом крыловидного отростка является одной из составляющих всех переломов верхней челюсти по типу перелома Лефора. Скуловой и носовой отростки участвуют в обеспечении опорной функции лицевого скелета и придают лицу характерный вид.

Скуловая кость образует щечное возвышение. Она состоит из тела и трех отростков, височного, лобного и верхнечелюстного, которые соединяют ее с соответствующими костями. Также скуловая кость участвует в образовании латерального отдела дна глазницы.

Нижняя челюсть состоит из центрального симфиза, парных тел, ветвей, углов, венечного и мыщелкового отростков. Верхняя часть нижней челюсти образована альвеолярным отростком, на котором располагаются нижние зубы, иннервация альвеолярного отростка обеспечивается нижним альвеолярным нервом. Мыщелковый отросток сочленяется с суставной ямкой височной кости, образуя височно-нижнечелюстной сустав.

Глазница обеспечивает защиту, опору и оптимальные условия глазного яблока. Она имеет форму четырехгранной пирамиды, основание которой лежит в плоскости глазничной дуги. В формировании глазницы участвуют семь костей. Ее крыша образована глазничным отростком лобной кости и малым крылом клиновидной кости. Дно глазницы сформировано соединением глазничных отростков верхней челюсти, скуловой кости и небной кости. Медиальная стенка глазницы образована лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, клиновидной костью и тонкой глазничной пластинкой решетчатой кости.

Латеральная стенка сформирована большим и малым крыльями клиновидной кости и скуловой костью.

КТ лицевого скелета во фронтальной проекции.
Перелом смешанного типа, LeFort I справа и LeFort II слева.
Линия перелома справа проходит через грушевидную апертуру и передне-боковую стенку верхнечелюстной пазухи.
Линия перелома слева идет через лобно-скуловой отросток (белая стрелка) и нижнюю стенку/дно глазницы (черная стрелка).

г) Причины и механизмы травм челюстно-лицевой области. Травмы челюстно-лицевой области можно классифицировать в зависимости от их этиологии. Они могут возникать в результате криминальных происшествий, падений с высоты, занятий спортом, укусов человека или животных, дорожно-транспортных происшествий, поражения из огнестрельного оружия, ожогов. В городских и сельских условиях частота встречаемости тех или иных причин разнится. Проникающие ранения и травмы, связанные с действиями криминального характера, чаще встречаются в городах.

В сельские больницы чаще попадают жертвы дорожно-транспортных происшествий, лица, получившие травмы во время занятий спортом или во время других развлекательных мероприятий. В больницах общего профиля чаще всего встречаются переломы костей носа и нижней челюсти, в травматологических центрах, напротив, регулярно встречаются травмы скуловой кости и средней зоны лица. Важно помнить, что травмы лица часто встречаются у жертв домашнего насилия, детей и стариков.

Именно с травмами лица связано наибольшее число обращений по поводу домашнего насилия. Около четверти всех женщин с травмами лица являются жертвами насилия в семье.

Патогенез. Кинетическая энергия движущегося объекта равна произведению его массы на квадрат скорости. В результате высвобождения этой энергии во время удара и образуется сила, травмирующая ткани. Ударная нагрузка определяется как высокая при превышении силы тяжести в 50 раз и как низкая в обратном случае. Эти параметры определяют степень конечных повреждений, потому что для нанесения существенных повреждений разным костям лицевого скелета требуется воздействие разной силы.

Значительная сила требуется для повреждения надглазничных дуг, лобной кости, нижней челюсти (симфиза и угла), а для повреждения скуловой и носовой костей достаточно удара с меньшей силой. Считается, что взрывные переломы глазницы возникают вследствие резкого повышения давления внутри глазницы, приводящие к отрыву тонкой медиальной стенки глазницы и/или ее дна.

Естественное течение травмы. Сразу после травмы распознать истинную степень повреждения бывает не так просто. Но по мере уменьшения отека мягких тканей асимметрия лица становится более выраженной. Если пациенту с переломами лицевого скелета не была оказана медицинская помощь, либо если она была оказана несвоевременно, возникают функциональные нарушения.

Например, при переломах носо-глазнично-решетчатой области вследствие повреждения медиальной связки века, костные отломки смещаются в латеральную сторону, в результате чего развивается телекантус. Одним из поздних признаков взрывных переломов глазницы является энофтальм, который развивается по мере постепенного смещения глаза в верхнечелюстную пазуху. При прободении содержимого глазницы и его фиксации костными отломками развивается диплопия.

Возможные осложнения. Тяжесть осложнений может быть самой различной, от небольшого косметического дефекта без каких-либо функциональных нарушений, до тяжелых функциональных нарушений, возникших вследствие травмы или ущемления глазницы, крупных сосудов и нервов. Смерть может наступить от обструкции дыхательных путей, кровотечения, сопутствующих повреждений головного и спинного мозга.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ранения и повреждения лица и челюстей имеют свои особенности, которые определяются, во-первых, той ролью, которую играет лицо в характеристике человека как личности, и, во-вторых, анатомо-физиологическими данными, присущими этой области. Вытекающие из этого особенности повреждений лица и челюстей требуют проведения ряда организационно-лечебных мероприятий, начиная уже с поля боя.

К особенностям ранений этой области следует отнести: обезображивание лица, частое несоответствие между видом и тяжестью ранения, невозможность во многих случаях пользоваться обычным противогазом и некоторые другие.

Несоответствие между видом и тяжестью ранения нередко наблюдается у челюстно-лицевых раненых. При значительных разрывах тканей лицевой области наличии кровоизлияний, комков грязи и засохших сгустков крови на поверхности лица и, если к тому же раненый без сознания, создается обманчивое представление о его безнадёжности и даже смерти. Эto следует иметь в виду потому, что почти каждый пятый раненный в лицо теряет на тот или иной срок сознание вследствие оглушения, сотрясения или ушиба мозга. Между тем летальность среди раненых в челюстно-лицевую область незначительна. Кажущиеся на первый взгляд обширными повреждения тканей лица часто бывают обусловлены не столько анатомическими разрушениями, сколько смещением и сокращением кожно-мышечных лоскутов. Установление лоскутов в прежнее положение, наложение швов, в частности пластиночных, сразу же значительно улучшает вид раненого и уменьшает функциональные нарушения.

В практической деятельности следует указывать санитарам и санинструкторам, не имеющим опыта, на эту в ряде случаев кажущуюся безнадежность ранения. Это обстоятельство не должно служить поводом для невнимательного осмотра всех челюстно-лицевых раненых. И если у раненого будут обнаружены даже малейшие признаки жизни, ему должна быть оказана первая помощь.

Отсюда становится ясно, какое большое значение имеет санация полости рта у допризывников и военнослужащих армии в мирное время.

Близость жизненно важных органов (головной мозг, глаза, органы слуха, верхние дыхательные пути) часто сказывается на тяжести ранений лица и челюстей и приводит к тяжелым осложнениям и исходам. Неблагоприятные последствия при этом зависят от прямой или отраженной сопутствующей травмы этих органов, которая может привести к гибели раненого уже на поле боя.

Высокий процент потери сознания у раненных в челюстно-лицевую область, как указывалось выше, является следствием травмы головного мозга (сотрясения, ушибы). Помимо этого, челюстно-лицевые ранения, в частности ранения верхней челюсти, иногда сопровождаются трещинами и переломами основания черепа, ведущими к кровоизлияниям в мозги и субдуральным гематомам.

У раненных в лицо часто отмечаются разнообразные симптомы повреждения органов зрения и слуха, выявляющиеся или сразу же после получения ранения, или, что бывает чаще, в более поздние сроки. Затруднение дыхания, а нередко и асфиксия являются следствием повреждения не только гортани, но и органов полости рта, носа и в особенности нижней челюсти (двойные переломы тела челюсти, переломы с дефектом кости, отрывы подбородка). При обследовании раненого необходимо помнить о возможностях повреждения указанных близлежащих жизненно важных органов и при необходимости прибегать к консультации соответствующих специалистов.

Эти моменты обусловливают то, что из всех частей тела лицо, несмотря на свою близость к головному мозгу, как указывал еще Н. И. Пирогов, переносит лучше прочих самые значительные повреждения. Таким образом, косметические соображения диктуют необходимость применения при хирургических вмешательствах на лице бережных и тщательных хирургических приемов, а высокая регенеративная способность тканей позволяет рассчитывать на восстановление питания в таких лоскутах, которые кажутся на первый взгляд нежизнеспособными.

В специальном питании и уходе нуждается большинство раненных в челюстно-лицевую область, в особенности те, у которых имеются перелом челюсти, повреждения губ, языка, тканей дна полости рта, так как они не в состоянии принимать пищу обычным путем.

Невозможность в большинстве случаев пользоваться обычным противогазом в случае применения противником химического оружия является ещё одной особенностью раненных в лицо и челюсти.

ACHTUNG. ATTENTION. ATTENZIONE. ВНИМАНИЕ.

Доклад изготовлен следующим образом (для особо любознательных студентов):

Северный государственный медицинский университет, Архангельск

Огнестрельные ранения лица в мирное время у жителей Архангельской области

Журнал: Стоматология. 2014;93(1): 25-27

Федотов С.Н., Тищенко А.И. Огнестрельные ранения лица в мирное время у жителей Архангельской области. Стоматология. 2014;93(1):25-27.
Fedotov SN, Tishchenko AI. Peace-time gunshot maxillofacial injury in Arkhangelsk region. Stomatologiya. 2014;93(1):25-27. (In Russ.).

Северный государственный медицинский университет, Архангельск

Под наблюдением находились 87 пациентов с огнестрельными ранениями лица мирного времени, жителей Архангельской области. Отмечено, что огнестрельная травма чаще всего возникала в результате суицидальных попыток - 45 (51,7%) человек, реже криминальных действий - 33 (37,9%) и неосторожного или неумелого обращения с оружием - 9 (10,4%). Выделены наиболее типичные варианты направления раневых каналов у пострадавших. Согласно полученным данным, на первом месте по частоте были касательные ранения лица - 55 (63,2%), затем слепые - 19 (21,8%) и сквозные - 13 (15,0%). В последние годы возросло количество ранений с использованием травматического оружия - 11 (12,6%). Рекомендовано при проведении первичной хирургической обработки учитывать направления раневых каналов и их топографию.

Северный государственный медицинский университет, Архангельск

Огнестрельная травма лица относится к наиболее тяжелым видам повреждений, встречающимся в практике челюстно-лицевого хирурга. Такие травмы были в основном прерогативой военных хирургов, при их лечении использовался опыт отечественной медицины, полученный во время Великой Отечественной войны и в ряде локальных военных конфликтов. Однако в условиях происходящих в стране социально-экономических преобразований, ухудшения криминальной обстановки и относительной доступности разных видов оружия огнестрельные ранения лица стали чаще встречаться в мирное время [1]. По данным Е.К. Гуманенко (1998), в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии удельный вес подобных травм возрос с 6,4 до 12,2%.

Огнестрельная травма в мирное время имеет существенные отличия от военной травмы по видам используемого оружия, калибру и дистанции выстрела. Несмотря на указанную специфику, публикаций по данной теме как в отечественной, так и в зарубежной научной литературе крайне мало 4. При поступлении пострадавших с огнестрельной травмой лица в гражданские лечебные учреждения возникают проблемы, связанные с оказанием первой помощи, диагностикой, лечением и дальнейшей реабилитацией пострадавших.

Цель исследования - изучить эпидемиологию, причины и особенности огнестрельных ранений лица у жителей Архангельской области в мирное время.

Материал и методы

По данным клиники челюстно-лицевой хирургии Северного государственного медицинского университета, за период с 1978 по 2011 г. на лечении находились 87 первичных пациентов с огнестрельными ранениями лица, что составило 0,9% от общего числа больных с травмами лица. Из 87 пациентов 38 (43,7%) были городскими жителями, 42 (48,3%) проживали в районах области, 7 (8,0%) - в Ненецком автономном округе. Мужчин было 84 (96,5%), женщин - 3 (3,5%). По возрасту пострадавшие распределились следующим образом: до 19 лет - 5 (5,7%); 20-39 лет - 62 (71,3%); 40-59 лет - 16 (18,4%); старше 60 лет - 4 (4,6%).

Все раненые, доставленные в приемный покой областной клинической больницы Архангельска, осматривались совместно нейрохирургом, реаниматологом, ЛОР-врачом, при необходимости - врачом-офтальмологом. Проводились общеклиническое обследование, рентгенография костей лица и черепа в стандартных проекциях, спиральная компьютерная томография головного мозга, костей лицевого скелета и черепа. При поступлении оценивали тяжесть состояния, по показаниям проводилась интенсивная терапия; оперативные вмешательства осуществлялись после выведения больного из шока и стабилизации гемодинамических показателей. Всем поступившим проводилась первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, учитывались направления раневого канала и анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области. Фрагменты челюстей фиксировались в зависимости от локализации перелома и наличия дефекта кости: швом кости, металлическими спицами, назубными проволочными шинами с межчелюстной резиновой тягой, внеротовыми накостными аппаратами, пластмассовыми шинами лабораторного типа, в последние годы - титановыми реконструктивными пластинами. При огнестрельных ранениях с истинным изъяном мягких тканей в зависимости от характера дефекта и сроков поступления использовались методы местной пластики, позволяющие добиться лучшего косметического эффекта и сократить сроки реабилитации.

Результаты и обсуждение

Согласно нашим данным, огнестрельная травма лица чаще возникала в результате суицидальных попыток - у 45 (51,7%) пострадавших, на 2-м месте - как последствие криминальных действий - у 33 (37,9%), на 3-м - из-за неосторожного или неумелого обращения с оружием - у 9 (10,4%). Большинство (52%) пострадавших получили травму в состоянии алкогольного опьянения.

При анализе клинических материалов мы выявили ряд признаков, наиболее характерных для огнестрельных ранений лица в мирное время. Согласно полученным данным, чаще всего встречались касательные ранения лица - у 55 (63,2%) человек, на 2-м месте были слепые - у 19 (21,8%) и сквозные - у 13 (15,0%) ранения. В подавляющем большинстве наблюдений отмечалось вертикальное (вертикально-косое) направление раневых каналов - в 64 (73,5%) случаях, реже - сагиттальное - в 12 (13,8%) и поперечное - в 11 (12,7%). Проникающие в полость рта, полость носа, верхнечелюстные пазухи ранения определялись у 55 (63,2%) пострадавших, непроникающие - у 32 (36,8%). Изолированные множественные ранения отмечены в 54 (62,1%) наблюдениях, изолированные одиночные - в 33 (37,9%). При сочетанных повреждениях (36 - 41,4% случаев) диагностировались: черепно-мозговая травма; ранения ЛОР-органов, глазницы с контузией или травматической энуклеацией глазного яблока. Ряд признаков наиболее четко прослеживаются на примере суицидальной травмы, так как при этом применялся один и тот же вид оружия (чаще - с дробовым зарядом) и использовалась одинаковая схема выстрела. Нами выделены 5 наиболее типичных вариантов направления раневого канала у пострадавших:

- раневой канал начинался в подподбородочной области - у 17 (19,5%) человек, проходил через мягкие ткани дна полости рта, подподбородочный отдел тела нижней челюсти (НЧ), фронтальный отдел альвеолярного отростка верхней челюсти (ВЧ), корень носа, открывался обширной раной в области средней зоны лица, имел вертикальное направление;

- входное отверстие располагалось в поднижнечелюстной области слева - у 11 (12,6%) пациентов; раневой канал проходил через дно полости рта, тело НЧ на уровне зубов от 38 до 32, альвеолярный отросток и тело ВЧ и открывался выходным отверстием в области мягких тканей левой половины лица, чаще - с истинным изъяном последних; такие ранения сопровождались повреждением языка, слюнных желез. При изменении оси канала отмечалось повреждение скуловой кости;

- раневой канал начинался в поднижнечелюстной области справа - у 7 (8,0%) человек, проникал сквозь тело НЧ и открывался в щечной области справа, где отмечался дефект мягких тканей;

- выстрел производился в полость рта (6-6,9%), отмечалось повреждение языка; раневой канал заканчивался слепо в области мягкого неба; при подобном ранении имело место сагиттальное направление канала, как правило, повреждение причинялось атипичным зарядом (ракетница, мелкокалиберная винтовка, холостой выстрел) с небольшой разрушительной силой; при использовании оружия с дробовым зарядом подобные ранения часто несовместимы с жизнью;

- огнестрельные ранения мягких тканей носили характер рубленой раны, имели вертикальное направление - у 4 (4,6%) человек; выстрел чаще производился со стороны поднижнечелюстного треугольника.

При изменении вертикального направления оси канала возрастала тяжесть ранения в связи с повреждением глазницы, глазного яблока. Подобные ранения, как правило, - наиболее тяжелые. Выстрел производился в упор, что приводило к обширным повреждениям с отрывом частей и органов лица (носа, губ, подбородка). Повреждения мягких тканей дна полости рта, языка, слюнных желез сопровождались нарушением функции глотания, речи, дыхания. Слюна и слизь, скопившиеся в области ротоглотки, порой вызывали мучительный кашель и являлись причиной аспирационной пневмонии. При таких ранениях в случаях суицидальных попыток, как правило, имело место касательное направление раневого канала; ранения вызывали резкое обезображивание лица, уродовали его, сопровождались черепно-мозговой травмой (сотрясение, ушиб головного мозга). Травмы носили множественный характер, сопровождались сочетанными ранениями.

В качестве иллюстрации приводим клинические наблюдения.

Клинический пример №1

Пациент Е., 19 лет, медицинская карта №7941. Поступил в клинику спустя 24 ч после ранения. Стрелял из охотничьего ружья с целью суицида в состоянии алкогольного опьянения. Первичная помощь оказана общим хирургом по месту жительства: остановка кровотечения, наложение трахеостомы; проведены мероприятия по выведению больного из шокового состояния. На раны лица наложены сближающие швы, антисептическая повязка. При поступлении в клинику проведены общеклиническое обследование, СКТ головного мозга, костей черепа и лицевого скелета.

Диагноз: тяжелое огнестрельное ранение лица дробовым зарядом, проникающее в полость рта, носа, верхнечелюстные пазухи с истинным изъяном верхней и нижней губы; тотальный дефект носа; огнестрельный перелом костей лица с дефектом НЧ в пределах от 34 до 45 зубов, дефектом альвеолярного отростка ВЧ от 16 до 27, трахеостома (рис. 1, см. на цв. вклейке). Рис. 1. Вид пациента Е. после снятия сближающих швов. Истинный изъян тканей.

После предоперационной подготовки выполнена операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны лица; фиксация отломков НЧ титановой реконструктивной пластиной Конмет (рис. 2, 3, см. на цв. вклейке). Рис. 2. Вид пациента Е. после ПХО. Рис. 3. СКТ пациента Е. после фиксации фрагментов нижней челюсти реконструктивной пластиной. Длительность первичной госпитализации - 35 дней. В настоящее время пациент находится на этапе реконструктивно-восстановительного лечения.

Клинический пример №2

Пациент В., 38 лет, медицинская карта №7431. Госпитализирован в клинику через 3 ч после ранения. Травма получена в результате выстрела из охотничьего ружья с целью суицида в состоянии алкогольного опьянения. Использованы клинико-лабораторные и лучевые методы диагностики.

Диагноз: тяжелое огнестрельное ранение лица дробовым зарядом, проникающее в полость рта и верхнечелюстную пазуху, с истинным изъяном мягких тканей лица слева; огнестрельный перелом костей лица с дефектом костной ткани НЧ в пределах от 37 до 33 зубов и дефектом альвеолярного отростка ВЧ от 23 до 28; травматический шок I степени; острая дыхательная недостаточность I степени (рис. 4, см. на цв. вклейке). Рис. 4. Вид пациента В., при поступлении в клинику.

После проведения интенсивной терапии и выведения больного из шокового состояния выполнена операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны лица; фиксация отломков НЧ металлической скобой; шинирование назубными проволочными шинами с межчелюстной резиновой тягой; истинный изъян мягких тканей лица слева устранен 2-м этапом пластикой местными тканями (рис. 5, см. на цв. вклейке). Рис. 5. Пациент В., после первичной хирургической обработки. Длительность пребывания больного в клинике - 29 дней.

Клинический пример №3

Пациент Б., 14 лет, медицинская карта №9899. Госпитализирован в клинику через 24 ч с момента ранения. Травма получена в результате неосторожного обращения с самодельным огнестрельным оружием.

Диагноз: слепое огнестрельное ранение мягких тканей лица и верхнего отдела шеи слева атипичным снарядом (рис. 6, 7, см. на цв. вклейке). Рис. 6. Вид пациента Б., до проведения первичной хирургической обработки. Инородное тело (ствол самодельного ружья) локализуется в области мягких тканей лица и верхнего отдела шеи слева. Рис. 7. Рентгенограмма пациента Б., в прямой проекции. Определяется инородное тело.

Операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны мягких тканей лица и шеи, удаление инородного тела.

Выписан из клиники через 12 дней.

По виду ранящего снаряда пациенты распределялись так: дробовые ранения - у 51 (58,6%) пострадавшего, атипичный заряд (холостой заряд, ракетница, ствол самодельного оружия) - у 13 (14,9%), пулевые ранения - у 12 (13,8%), ранения из травматического оружия - у 11 (12,6%). Смертность в группе пациентов с огнестрельной травмой лица составила 4,6%.

Таким образом, исследованием установлено:

- огнестрельные ранения лица чаще возникали у лиц трудоспособного возраста в результате суицидальных попыток, реже - криминальных действий и неосторожного обращения с оружием;

- при суицидальной травме выстрел, как правило, производился в упор с использованием дробового заряда, что приводило к обширным повреждениям с отрывом частей и органов лица; криминальная травма чаще возникала в результате использования травматического оружия;

- выявлены типичные варианты направления раневых каналов, их топография, которые необходимо учитывать при проведении первичной хирургической обработки.

Читайте также: