Некрозы и гангрены свищи язвы реферат

Обновлено: 04.07.2024

В продолжении цикла статей по хирургии для медсестер, сегодня поговорим об омертвлениях. Вспомним некрозы, гангрены, пролежни, язвы и свищи. Рассмотрим факторы, способствующие возникновению, клиническую картину и лечение различных омертвлений.

Некроз

Некроз (nekrosis) — омертвение группы клеток, части или целого органа в живом организме. Разновидностью некроза является гангрена.
Некроз может возникнуть при повреждении ткани в результате воздействия факторов:
механического (травма),
температурного (ожог, отморожение),
химического (кислоты, щелочи),
лучистой энергии и патогенных микробов.

состояние реактивности организма,
тип нервной системы,
сердечная недостаточность,
гиповитаминозы,
болезни обмена веществ,
анемия.
нарушения общего состояния организма, вызываемые острой или хронической инфекцией, интоксикацией, истощением, содействуют развитию и распространению некротических процессов.

особенности строения сосудистой системы,
наличие сосудистых анастомозов, коллатералей в области поражения,
темп развития нарушений кровообращения,
патологические изменения в сосудах,
наличие сдавливающей сосуд гематомы.

Некроз иногда наблюдается при неправильном наложении жгута, гипсовой повязки, ущемлении кишок в грыжевом кольце, завороте кишки, ущемлении геморроидальных узлов, вследствие давления опухоли, инородных тел, дренажей, а также при сильном натяжении краев кожи.
Сужение кровеносного сосуда вдвое уменьшает кровоток на 75%, сужение же просвета на 2/3 приводит к ограничению магистрального кровотока в 15-17 раз. При нарушении кровообращения ускоряет развитие и увеличивает распространение некроза тканей наличие инфекции и ее токсинов.

охлаждение области с нарушенным кровообращением, усиливая спазм сосудов, еще более нарушает кровообращение и содействует развитию некроза.
Чрезмерное согревание этой области повышает обмен веществ тканей, что в условиях недостаточного кровообращения может привести к ускорению некроза.
Воздействие на ткани и органы механической силы приводит к разрушению части или целых органов при размозжении, разрывах.
Действие на ткани температуры выше 60°С или ниже 5°С приводит к быстрой гибели, некрозу.
Крепкие растворы кислот, коагулируя белки клеток, вызывают сухие коагуляционные некрозы. Едкие щелочи, растворяя белки и омыляя жиры, ведут к развитию колликвационных некрозов тканей.

Гангрена

Гангрена (gangraina) — омертвение какого-либо участка тела или органа, характеризующееся распадом тканей с отложением пигментов крови, вследствие чего ткани имеют черную окраску. Чаще гангрена развивается в местах, наиболее удаленных от сердца (например, пальцы конечности), или в очагах с местным нарушением кровообращения, например в червеобразном отростке или легком.

По происхождению гангрены делят на неспецифические и специфические.
По степени поражения тканей гангрены бывают поверхностные, глубокие и тотальные.
По клиническому течению гангрены разделяют на сухие и влажные.

Неспецифические гангрены могут развиваться в результате длительного пребывания наложенного жгута; ранения крупного магистрального сосуда; травмы; нарушения трофики тканей (пролежни, трофические язвы); воздействия инфекции и ее токсинов; перевязки сосудов, тромбоза или эмболии крупного сосуда.
Специфические гангрены развиваются при атеросклерозе, сифилисе, диабете, отравлении спорыньей.
Дополнительно выделяют атеросклеротическую, или старческую, ювенильную, или спонтанную, и симметричную гангрену.
Также выделяются гангренозные дерматиты: а) гангрена кожи в результате инфицирования кожных покровов стрептококками, стафилококками и др.; б) гангрена кожи на фоне инфекционных заболеваний; в) гангрена кожи на фоне хронической инфекции; г) гангрена кожи при отравлении (углерода оксидом, свинцом, фосфором) и др.

Сухая гангрена
Развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения у истощенных, обезвоженных больных, при отсутствии воспалительного набухания тканей, чаще всего поражает конечности и обычно не прогрессирует.
Сухая гангрена может развиться и под влиянием физического или химического фактора, который, повреждая ткань, отнимает у нее влагу; например, действие раскаленного металла, электрического тока.
Клиника характеризуется сильными ишемическими болями дистальнее места закупорки сосуда. Пульс на периферических артериях не прощупывается. Конечность становится бледной и холодной. Теряется поверхностная и глубокая чувствительность, возникает ощущение онемения. Конечность становится бледной и холодной на ощупь. Кожа приобретает мраморный вид.
Чаще всего страдает и коллатеральный кровоток в результате спазма коллатеральных артериальных ветвей, что ускоряет и расширяет процесс некроза.
На границе омертвевших и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный вал, отграничивающий мертвые ткани. В этот период необходимо строгое соблюдение асептики, так как попадание гнилостной микрофлоры может вызвать переход сухой гангрены во влажную. Ткани постепенно высыхают. Условия для развития микроорганизмов в сухих тканях неблагоприятные.

При сухой гангрене распада мертвых тканей почти не бывает, всасывание токсических продуктов незначительное. Это позволяет без угрозы для жизни больного выполнять операцию в более поздний период, когда отчетливо сформируется демаркационный вал. Если причиной образования гангрены явилось повреждение тканей, производят щадящую ампутацию по демаркационной линии. Если же причиной образования гангрены явилось нарушение артериального кровообращения, ампутацию конечности выполняют значительно проксимальнее. Отграничить жизнеспособные ткани от омертвевших помогает метод интраоперационного окрашивания — пораженные ткани не прокрашиваются.

Влажная гангрена
Влажная (гнилостная) гангрена чаще развивается при закупорке сосудов, спазме или анатомическом нарушении стенки, ранениях сосудов. Развитию гангрены способствуют сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердечная и почечная недостаточность.
Патогенез влажной гангрены — к еще не высохшей омертвевшей ткани присоединяется гнойная или гнилостная инфекция. Мертвые ткани являются питательной средой для инфекции, она бурно развивается, что приводит к распространению процесса. В результате происходит всасывание продуктов распада тканей с токсинами жизнедеятельности микроорганизмов, возникает тяжелейшая интоксикация.

Клинические проявления влажной гангрены начинаются с побледнения кожи и появления синеватых вен на пораженной конечности, темно-красных пятен, пузырей, наполненных сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани имеют зловонный запах. Общее состояние больного тяжелое, отмечаются заторможенность, вялость, беспокоят боли в пораженной конечности, частый слабый пульс, низкое АД, высокая температура, сухой язык. Тяжелая интоксикация распадающимися тканями и бактериальными токсинами резко снижает сопротивляемость организма, не успевает образоваться демаркационный вал, и это приводит к сепсису и смерти больного.

Борьба с интоксикацией, коррекция нарушений обмена веществ, введение больших объемов изотонического раствора натрия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы.
Переливание плазмы, эритроцитарной массы, кровезаменителей (желатиноль, гемодез).
Применение методов квантовой гемотерапии: ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови.
Проводятся плазмосорбция и плазмаферез, которые могут использоваться в целях предоперационной подготовки.

Радикальное оперативное вмешательство, направленное на устранение источника интоксикации. При гангрене органов брюшной полости показаны лапаротомия с удалением нежизнеспособного органа и санация брюшной полости.
Профилактика гангрены включает мероприятия по восстановлению нарушенного кровообращения: снятие спазма сосудов, эмболэктомии. Предупреждать и проводить лечение тех заболеваний и осложнений, следствием которых является гангрена (эндартериит, острые хирургические заболевания, травмы).

Пролежни

Пролежень (decubitus) — дистрофические или язвенно-некротические изменения мягких тканей, развивающиеся вследствие трофических расстройств и нарушения кровообращения. Возникают у лежащих долгое время, ослабленных больных на местах, подвергающихся систематическому давлению.

Наиболее часто пролежни локализуются в области крестца, лопаток, затылка, больших вертелах, бедренных костях, на пятках.

Образование пролежней происходит незаметно, сначала наблюдается бледность тканей, затем на коже появляется покраснение с последующим переходом в цианоз. Развивается отечность с отслойкой эпидермиса. На коже появляется множество пузырьков с геморрагической жидкостью. Происходит нарушение питания клеток кожи, они гибнут, развивается некроз ткани с отторжением и образованием глубоких гнойных ран, в центре которых определяется прилежащая кость. Очень часто процесс идет не сверху вниз, а наоборот — снизу вверх.

Многократное поворачивание пациента на абсолютно ровной жестковатой поверхности с использованием специального противопролежневого матраса.
Ежедневная обработка кожных покровов крестца, копчика, лопаток, области пяточных бугров, наружного затылочного выступа, области лодыжек, мыщелков большого и малого вертелов камфорным спиртом.
Гиперемированные участки обрабатывают 5%-ной диоксидиновой мазью, поливинилпирролидонйодом, поливидоном-йодом, раствором моксофлоксацина.
Обработка раны протеолитическими ферментами (ируксол, трипсин), использование гипертонических растворов (10% раствор натрия хлорида, мази на гидрофильной основе).
После отторжения некротических масс и очищения раны назначают препараты, улучшающие регенераторные процессы — повязки с солкосериловой, 10%-ной метилурациловой, синтомициновой и эритромициновой мазями.
После общеукрепляющей терапии показана пластика раны.
Применение лечебной физкультуры, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, лампы соллюкс.

Язвы

Язва (ulkus) — дефект кожных покровов, слизистой оболочки и глубжележащих тканей, развивающийся в результате их некроза, когда процессы регенерации отсутствуют или выражены слабо.

Варикозное расширение вен; нарушение лимфооттока (обширный отек, слоновость).
Преимущественное поражение крупных артериальных стволов, например — облитерирующий эндартериит и атеросклероз, тромбоз, эмболия, или перевязка магистральных артерий; а также поражения мелких капилляров — диабетические, гипертензивные.
Врожденные и посттравматические артериовенозные фистулы.
Посттравматические незаживающие раны.
Инфекционное, микотическое и паразитарное поражение.
Внутренние заболевания организма, анемии, заболевания печени, селезенки, портальная гипертензия, авитаминозы, алиментарная дистрофия.
При повреждениях и заболеваниях спинного и головного мозга; перерыв периферического нервного ствола или ушиб; вследствие постоянного раздражения периферического нервного ствола.
При доброкачественных, первичных злокачественных новообразованиях, и на почве олеогранулем (хронические язвы).

Края язвы могут быть ровные и неровные, обрубленные и подрытые, мягкие, плотные и омозоленные, по цвету — бледные, красные, цианотичные. Дно язвы бывает углубленным или приподнятым, может быть покрыто грануляциями или некротическими участками.
Язвы с вялой грануляцией, окаймленные соединительной тканью, называют каллезными. Чаще встречаются поверхностные варикозные, посттравматические, рубцовые и послеожоговые, а также язвы желудочно-кишечного тракта. Язвы могут иметь размеры от точечных до 30 и более сантиметров диаметре.

К образованию язв при варикозной болезни нижних конечностей и трофическим расстройствам приводит несостоятельность вен. Нарушение микроциркуляции, флебогипертензия, воспалительный процесс, тромбоз мелких сосудов резко нарушают питание и оксигенацию тканей, что ведет к образованию варикозных язв. Язвы быстро увеличиваются, очень болезненны, с обильными гнойными выделениями. Дно язвы может достигать апоневроз. Вокруг язвы располагается широкая зона индурации и гиперпигментации кожи. Язвы часто длятся годами, замещаются грубым рубцом с истонченной кожей над ним. Хроническая язва может злокачественно перерождаться. Причинами рецидивов варикозных язв являются тяжелая работа, переутомление, травма или продолжительная ходьба.

К образованию язв может привести тромбоз или тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей и таза. Рубцы, образующиеся после консервативного лечения глубоких ран и ожогов, часто изъязвляются. В этом отношении типичны рубцы подколенной ямки. Эти язвы то заживают, то открываются вновь. Они могут осложняться кровотечением, малигнизироваться.
Для диагностики производятся бактериологические и патогистологические исследования.

Лечение
Лечение проводится комплексное, включающее устранение основного заболевания или этиологического фактора.
Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Лечение должно быть местным и общим.
Общее лечение:
1. Переливание компонентов крови.
2. Витаминотерапия.
3. Ультрафиолетовое, лазерное облучение крови.

Местное лечение:
1. Создание благоприятных условий для оттока раневого содержимого и очищения язвы в стадии гидратации — используются гипертонические растворы и мази на водорастворимой основе.
2. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках.
3. Возвышенное положение и иммобилизация пораженной конечности для создания лучшего оттока крови и лимфы и ограничение активных движений.
В стадии дегидратации назначают индифферентные или биостимулирующие мази.
5. Оперативное лечение поверхностных язв — удаление патологически измененных грануляций и рубцовой ткани. Для закрытия образовавшегося дефекта используют кожную пластику. При варикозных язвах производят флебэктомию с перевязкой вен.

Свищи

Свищ (fistula) — патологический канал, выстланный грануляциями или эпителием, открывающийся на поверхности тела и соединяющий полые органы, полости, глубоколежащие ткани с внешней средой или полые органы между собой. При чинами развития свищей могут быть воспалительные процессы, травмы, опухоли, пороки развития, инородные тела.
Характер отделяемого свища различный: секрет органа, слизь, гной, продукты распада тканей, содержимое полого органа — кишечника, моча или желчь.

Классификация
I. По происхождению свищи могут быть врожденные и приобретенные. Врожденные свищи образуются в связи с пороками развития, чаще — срединные и боковые свищи шеи и свищи пупка.
Приобретенные свищи делятся на:
1. Вызванные патологическим процессом.
2. Созданные оперативным путем — искусственные свищи (мочевого пузыря, кишки, желудка).
II. По отношению к внешней среде выделяют:
1. Наружные свищи полых органов, полостей, тканей (кишечный, дуоденальный, бронхоторакальный, параректальный).
2. Наружные свищи мягких тканей и костей, соединяющие очаг инфекции с внешней средой.
3. Внутренние свищи между двумя полыми органами и патологическим очагом (желудочно-кишечный, маточно-пузырный и др.).
III. Свищи выделяют по строению:
1. Гранулирующие — стенки которых покрыты грануляциями.
2. Эпителизированные — со стенками свищевого канала, покрытыми эпителием.
3. Губовидные, при которых эпителий слизистой полого органа непосредственно переходит на кожные покровы. Имеется отверстие полого органа во внешнюю среду без свищевого канала.
IV. По характеру отделяемого выделяют свищи — гнойные, слизистые, мочевые, слюнные, каловые, ликворные и др.

Клиническая картина характеризуется значительными нарушениями общего состояния.
При гнойных свищах отмечается интоксикация, усиливающаяся при затруднении оттока. Нарушения общего состояния больного могут развиться и при вторичном инфицировании через свищ, что возможно не только при гранулирующих, но и при врожденных, эпителизирующихся свищах.
При свищах желудка и тонкой кишки в связи с потерей пищеварительных соков могут наступить резкое нарушение водно-электролитного и белкового обмена и смерть больного.
При свищах полых органов, сопровождающихся затеканием в орган секрета, не свойственного ему (пищи в бронх, кишечного содержимого в мочевой пузырь), нарушается функция органов.
Эпителизирующиеся и губовидные свищи самопроизвольно не заживают, гранулирующие же свищи могут заживать самостоятельно, если организм справляется с микрофлорой, а секвестры или инородные тела выделились из очага.
Свищи полого органа могут самостоятельного закрываться при уменьшении выделения через него содержимого этого органа (кишечное содержимое, желчь, моча).
При наружном свище диагноз ставится при характерных жалобах, анамнезе, виде раны и количестве отделяемого.
Диагностика внутренних свищей трудна и чаще всего является находкой при обследовании больного. Для определения направления свищевого хода, его длины, количества и характера ответвлений, связи с патологическим очагом применяют зондирование, рентгенографию — фистулографию с введением в свищ контрастного вещества (уротраст, верографин).
Введение метиленового синего в плевральную полость при подозрении на бронхоплевральный свищ позволяет установить окрашивание мокроты, то же при свищах прямой кишки.

Причинами некроза могут быть внешние воздействия, например высоких и низких температур, химических веществ, лучистой или электрической энергии (см. Термические поражения в главе 10), механической травмы - раздавливание или размозжение тканей (см.Закрытые повреждения мягких тканей в главе 10). Эти воздействия непосредственно приводят к гибели тканей или органа(первичный некроз). Чаще некроз обусловлен расстройствами местного кровообращения вследствие тромбоза, эмболии, облитерации сосуда(непрямой, вторичный некроз). К некрозу приводят нарушения трофической иннервации при повреждении нервов, сирингомиелии и проказе.

Некроз может быть коагуляционным, или сухим (при ожогах, сухой гангрене), и колликвационным, или влажным (при ожоге щёлочами, влажной гангрене). Явные признаки некроза появляются через 4-6 ч после омертвения тканей. Омертвевшие ткани подвергаются отторжению, и если некротические массы расположены на поверхности органа, это приводит к образованию язвы. При обширных некрозах распад тканей и всасывание токсических продуктов ведут к развитию интоксикации.

Гангрена

Гангрена - одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей или всего органа.

Причиной гангрены могут быть как внешние, так и внутренние факторы, приводящие к тяжёлому нарушению кровообращения. К внешним факторам относят обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, сдавление органа (например, гипсовой повязкой) или заворот кишки со сдавлением сосудов, длительное нахождение жгута, тромбозы и эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит. Наиболее частой причиной гангрены бывает острая и хроническая артериальная непроходимость.

Различают сухую и влажную гангрену (рис. 170, см. цв. вкл.).

• Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвевших тканей (мумифицированием) без присоединения инфекции.

• При влажной гангрене некроз тканей протекает по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тканей и развитию тяжёлой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно-зелёного или чёрного цвета, со зловонным запахом.

Развитие гангрены вследствие острого прекращения кровообращения в органе сопровождается сильной ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда. Внешний вид конечности быстро изменяется: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи. При развитии сухой гангрены участок некроза постепенно высыхает, появляется чёткая демаркационная линия на границе здоровых и омертвевших тканей. Кожа становится чёрной. Интоксикация отсутствует или выражена незначительно.

При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжёлым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Характерны высокая температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. В области некроза (чаще это стопа и нижняя треть голени) кожа становится синеватой, с тёмно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Конечность отёчна, увеличена в объёме, ткани грязно-серые, со зловонным запахом.

При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую повязку.

Что такое трофическая язва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Густелёва Юрия Александровича, флеболога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Густелёва Юрия Александровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Трофическая язва — это дефект кожных покровов или слизистых оболочек, который образуется из-за некроза мягких тканей. Трофическая язва не заживает продолжительное время (свыше 6 недель) и формируется на фоне различных заболеваний (чаще всего на фоне сосудистых нарушений). В патологическом механизме трофической язвы важную роль играет замедление процессов регенерации [4] [7] [8] . Чаще всего трофические язвы появляются на ногах из-за особенностей кровоснабжения в этой области.

Трофические язвы на ногах:

Причины развития трофических язв:

хроническая артериальная недостаточность на фоне заболеваний артерий нижних конечностей, сахарного диабета, гипертонической болезни;
нейротрофические расстройства после травм позвоночника и/или периферических нервов;
артериовенозные свищи, как врождённые (синдром Паркса — Вебера — Рубашова), так и приобретённые (после ранений сосудов);
первичная и вторичная лимфатическая недостаточность (лимфедема);
посттравматические изменения (после термических и электрических ожогов, отморожений, ранений, остеомиелита, радиационного воздействия, а также пролежней);
инфекционные заболевания (туберкулёз, болезнь Лайма, герпетическая инфекция, гнойные заболевания, рожистое воспаление);
злокачественные и доброкачественные опухоли;
искусственное внешнее воздействие — внутривенное употребление психоактивных веществ, членовредительство;
сочетание вышеперечисленных причин [2][4][7][8][9] .

Почему трофические язвы чаще появляются на ногах

Основная причина возникновения трофических язв — это варикозная болезнь, именно застой крови в ногах приводит к образованию язвы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы трофической язвы

К первым симптомам трофической язвы можно отнести синюшность кожи, зуд и жжение, которые усиливаются со временем. Также для болезни характерен отёк мягких тканей, нарастающий к вечеру. Эти изменения происходят на фоне варикозной болезни, поэтому могут возникать тяжесть в ногах, ночные судороги, увеличение и расширение ретикулярных вен.

Симптомы трофических язв нижних конечностей могут быть разными в зависимости от причины возникновения заболевания [7] .

Венозные трофические язвы сопровождаются отёком нижних конечностей (чаще голеней), изменением цвета и уплотнением кожи на них, появлением зуда, наличием варикозно расширенных вен. Чаще всего язвы при хронической венозной недостаточности локализуются на внутренней стороне голени, чуть выше лодыжки [1] .

Артериальные язвы чаще образуются на стопе (пальцах, межпальцевых промежутках, на тыльной поверхности, пятке) и гораздо реже на голенях. Они сопровождаются выраженной ишемией (нарушением кровоснабжения, быстрой утомляемостью ног, в некоторых случаях ишемия доставляет неудобства при ходьбе). Нередко такие язвы возникают после незначительных травм: ушибов, потёртостей, порезов и сопровождаются значительным болевым синдромом. Симптоматика довольна специфична: зябкость и похолодание стоп, постепенно прогрессирующая боль ног при физической нагрузке (перемежающая хромота), а в запущенных случаях — и в покое [5] [7] .

Трофическая язва при сахарном диабете является следствием диабетической микроангиопатии (поражения мелких сосудов) и нейропатии (поражения артериол и нервов). Особенностью язв на фоне синдрома диабетической стопы является отсутствие боли из-за гибели нервных окончаний. Такие язвы более глубокие и обширные, чем при поражении крупных артерий, и чаще всего формируются в зоне больших пальцев стоп, нередко на месте натоптышей.

Три вышеперечисленные причины встречаются в 90 % всех трофических язв [2] .

Язва Марторелла, иногда сопровождающая тяжёлую форму артериальной гипертензии, обычно симметрична и чаще располагается сразу на обеих голенях по наружной поверхности. На месте будущей язвы появляются красноватые малоболезненные пятна, затем они медленно изъязвляются, приносят сильную боль и часто инфицируются [7] [8] .

Нейротрофические язвы нередко осложняют течение спинальной травмы, повреждения крупных нервных стволов и разнообразных полинейропатий (множественных поражений периферических нервов). Обычно локализуются в области пятки и часто безболезненны вследствие нарушенной чувствительности. Имеют большую глубину, достигая мышц, сухожилий и даже костей [7] [8] .

Инфекционные язвы могут появляться на местах фурункулов, карбункулов, гнойных экзем. Бывают одиночными и множественными, округлой формы и небольшой глубины, могут выделять гной [4] .

Патогенез трофической язвы

Патогенетические механизмы трофических язв имеют стадийный характер: происходит постепенное увеличение размеров зоны поражения с дальнейшим развитием осложнений. Первоначально на мягкие ткани воздействуют инициирующие факторы и запускают весь патологический процесс.

Например, при хронической венозной недостаточности развитие язв провоцирует формирование повышенного давления крови в венозной системе нижних конечностей. Это сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, их отеком, и далее, нарушением микроциркуляции.

Основным пусковым фактором появления трофических язв нижних конечностей при заболеваниях артерий является атеросклероз, который провоцирует образование внутрипросветных сосудистых бляшек. Резкое уменьшение кровоснабжение из-за суженного просвета артерии приводит к нарушению капиллярного движения крови и гипоксии (кислородному голоданию).

Также некрозы мягких тканей могут манифестировать после эмболии артерии (ее закупорки из-за разрыва бляшки). А при сахарном диабете происходит постепенное закрытие мелких артерий и отмирание нервов, что тоже вызывает ухудшение питания кожи и подкожной клетчатки [4] [5] [7] [8] [9] .

Общим результатом всех инициирующих факторов служит повреждение мягких тканей с постепенным их некрозом. Некроз прогрессирует на фоне замедленного заживления тканей вокруг очага язвы — из-за недостаточности поступления питательных веществ и кислорода. Образовавшийся дефект мягких тканей и есть трофическая язва. Через поврежденную поверхность тела идет потеря плазмы и белков, отмечаются расстройства местного метаболизма, а прогрессирование основного заболевания приводит к увеличению площади и глубины язвы.

Классификация и стадии развития трофической язвы

Классификация трофических язв тесно связана с классификациями основных заболеваний, служащих пусковыми факторами их развития.

С1 —присутствуют сосудистые звёздочки;
С2 — в арикозное расширение подкожных вен диаметром 3 мм и более;
С3 — отёк нижней конечности на уровне лодыжки;
С4a — гиперпигментация и экзема;
C4b — фиброз кожи в зоне хронического воспаления;
С5 — зажившая язва, оставляющая после себя рубцовые изменения кожи.
С6 — открытая язва.

Шкально-балльная оценка клинической тяжести VCSS включает в себя описание:

количества открытых язв (0 баллов — отсутствие, 1 балл — единичная, 2 балла — множественная язва),
размера (0 баллов — отсутствие, 1 балл — менее 2 см в диаметре, 2 балла — более 2 см),
длительности существования (0 — отсутствие, 1 — менее 3 месяцев, 2 — более 3 месяцев)
рецидивирования (0 — отсутствие, 1 — единичная, 2 — многократная [6] .

При артериальных язвах используется классификация облитерирующих (приводящих к закупорке сосудов) заболеваний периферических артерий по Фонтейну – Покровскому. Она отражает последовательные этапы в течении заболевания, которые характеризуются определенными патогенетическими нарушениями и клиническими проявлениями. В неё входят четыре основные стадии: I, IIa/IIb, III, IV. Последняя, IV стадия, описывает трофические нарушения, включая язвы [5] .

Классификаций синдрома диабетической стопы (осложнения сахарного диабета), который также проявляется язвами, несколько. Нейропатические, ишемические и нейроишемические формы диабетической стопы выделяет классификация, тверждённая Консенсусом по диабетической стопе .

Классификация язв по Вагнеру включает пять степеней:

0 — отсутствие;
I — поверхностная язва;
II — глубина до мышц;
III — глубокая язва, инфекционные осложнения;
IV — сухая или влажная гангрена отдельных участков стопы;
V — сухая или влажная гангрена всей стопы) [2] .

Осложнения трофической язвы

Естественное течение трофических язв часто сопровождается увеличением площади и глубины поражения, что увеличивает риски осложнений. Чаще всего среди них встречается вторичное инфицирование, аррозивные кровотечения (кровотечения при "разъедании" сосудистой стенки) и малигнизация (язвы становятся злокачественными) [7] [8] .

Распространение некроза делает поражение более уязвимым для инфекций. Почти на всех трофических язвах при бактериологическом исследовании обнаруживается сапрофитная, условно-патогенная и патогенная флора. Нередко наблюдаются весьма разнообразные микробиологические сочетания, включающие бактериально-грибковые ассоциации. К самым распространенным инфекционным осложнениям относят:

дерматиты;
пиодермии;
флегмоны;
рожистое воспаление;
периостит или остеомиелит;
тромбофлебиты (сочетание воспаления вены с её тромбозом);
лимфангиты и лимфадениты, артриты и артрозы.

Проникновение в язвенный очаг анаэробных микробов вызывает газовую гангрену, которая нуждается в безотлагательном хирургическом вмешательстве, вплоть до ампутации больной конечности. Из-за иммунодефицитных состояний может также возникнуть сепсис [4] .

Кровотечения из трофических язв часто развиваются из-за некроза стенки расположенных рядом артерий и вен, могут сопровождаться весьма массивной кровопотерей. Особенно характерно данной осложнение для пациентов с запущенной стадией варикозного расширения вен нижних конечностей [5] [6] .

Малигнизация или озлокачествление с развитием рака кожи как правило наблюдается на фоне длительно существующих, незаживающих трофических язв, которые лечили едкими и агрессивными компонентами (салициловая кислота, берёзовый дёготь) [7] [8] .

Диагностика трофической язвы

Основная задача диагностики — определить основное заболевание, к осложнениям которого и относят трофические язвы. Помимо стандартного сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования используют дополнительные методы исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, различные гистологические, цитологические и бактериологические исследования, ревматические пробы, определение криоглобулинов, изучение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, оценка цитокинового профиля и иммунологические исследования [4] [5] [7] [8] .

Аппаратно-инструментальная диагностика проводится с помощью малоинвазивного ультразвукового дуплексное сканирование (УЗДС) артерий и вен [6] .

Одновременно с ультразвуковым ангиосканированием целесообразно определять лодыжечно-плечевой индекс систолического давления (отношение кровяного давления в нижней части ноги или лодыжке, к кровяному давлению в руке).

Несмотря на то, что рентгенконтрастная ангиография является наилучшим способом в отношении диагностики заболеваний артериальной системы, которую можно сопровождать современными рентгенохирургическими методами лечения (например, установкой внутрисосудистого стента в поражённую артерию), в последнее время появляются новые эффективные методики — мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТ-ангиография), магнитно-резонансная ангиография [3] [4] [5] .

Нередко для диагностики причин трофических язв нижних конечностей назначаются плетизмография, измерение распределения плантарного давления, инфракрасный анализ мышечного кровотока, суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, электромиография и радиоизотопные исследования [5] [10] .

Лечение трофической язвы

Как вылечить трофическую язву

Лечение трофических язв включает в себя два компонента: устранение причины их образования, т.е. лечение основного заболевания, и санацию инфекционного очага в зоне трофической язвы [9] [11] .

Воздействие на основное заболевание включает в себя:

устранение рефлюкса (обратного тока крови) в варикозных венах с помощью современных малоинвазивных эндовенозных методик — лазерной или радиочастотной облитерации;
восстановление проходимости магистральных артерий с помощью баллонной ангиопластики со стентированием или хирургическая реваскуляризацией;
коррекцию гликемии при сахарном диабете [3][6][9] .

Хирургическое лечение

Лучший способ санации язвенного ложа — первичный хирургический дебридмент (радикальная хирургическая обработка язвы). Вмешательство проводится путем полного удаления мертвых тканей по границе со здоровыми с помощью лазера, ультразвука или гидрохирургических систем под местной анестезией. После хирургической обработки проводится комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию грануляций. Если после очищения язвы и достаточном росте грануляций рана не будет зарастать, необходимо будет провести кожную пластику [3] [5] .

Консервативное лечение

Использование антисептиков, красителей (например, "зелёнки"), мазей с антибиотиками и различных подсушивающих паст отрицательно влияет на заживление трофических язв. Длительное применение мазей для лечения трофических язв может значительно замедлить процесс заживления, вызвать аллергические реакции и способствовать резистентности микроорганизмов. Если язва заражена золотистым стафилококком или синегнойной палочкой, то в данном случае может применяться системная антибиотикотерапия(только при неэффективности остального лечения трофических язв) [3] .

Для лечения венозных трофических язв эффективно многослойное бандажирование или ношение компрессионного трикотажа (противоязвенных комплектов). Также используются флеботропные препараты [3] [9] [11] .

Физиотерапия

При лечении трофической язвы могут применяться физиотерапевтические процедуры, которые дополняют основное лечение. Однако доказать их эффективность крайне затруднительно.

Лечение трофической язвы народными средствами

Эффективность и безопасность методов народной медицины научно не доказана. Эти средства могут замедлить процесс заживления и вызвать аллергические реакции.

Лечение диабетической язвы

Лечение диабетической стопы помимо местного хирургического лечения и реваскуляризации конечности включает терапию диабетической остеоартропатии, коррекцию сахароснижающей терапии и использование факторов роста [2] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз в отношении трофических язв следует рассматривать только в совокупности с основным заболеванием. Лучше всего поддаются лечению венозные трофические расстройства — при устранении венозного застоя язва быстро регрессирует и заживает. Длительность заживления трофической язвы зависит от тяжести заболевания. При правильном лечении большинство язв заживают за 3 – 4 месяца [12] .

Так как профилактики варикозного расширения вен не существует, при венозных язвах необходимо провести оценку риска ретромбозов и назначить по необходимости "разжижающую кровь" терапию (антикоагулянты) [1] [3] [5] [6] .

Сложнее дела обстоят с язвами артериальной этиологии. Как правило их наличие свидетельствует о далеко зашедшем поражении сосудов и их сильной закупорке. Распространённый атеросклероз артерий нижних конечностей с вовлечением артерий голени может стать противопоказанием к хирургическому вмешательству. В подобных случаях назначается консервативная терапия, а при дальнейшем обострении заболевания может потребоваться ампутация.

Профилактика трофических язв

Профилактика появления язв при заболеваниях артерий нижних конечностей сводится к устранению факторов риска: пациенту рекомендуется отказаться от курения, ежедневного заниматься физкультурой, контролировать липидный спектр крови и соблюдать низкожировую диету [4] [5] [7] [8] .

Профилактика рецидивов трофических язв при сахарном диабете — это комплексный подход: организация постоянного врачебного наблюдения, обучение пациентов правилам ухода за стопами, применение специальной ортопедической обуви и специализированные процедуры по уходу за ногами (лечебный педикюр), которые выполняет подиатр.

Некроз

Некроз (nekrosis) — омертвение группы клеток, части или целого органа в живом организме. Разновидностью некроза является гангрена.
Некроз может возникнуть при повреждении ткани в результате воздействия факторов:
механического (травма),
температурного (ожог, отморожение),
химического (кислоты, щелочи),
лучистой энергии и патогенных микробов.

состояние реактивности организма,
тип нервной системы,
сердечная недостаточность,
гиповитаминозы,
болезни обмена веществ,
анемия.
нарушения общего состояния организма, вызываемые острой или хронической инфекцией, интоксикацией, истощением, содействуют развитию и распространению некротических процессов.

особенности строения сосудистой системы,
наличие сосудистых анастомозов, коллатералей в области поражения,
темп развития нарушений кровообращения,
патологические изменения в сосудах,
наличие сдавливающей сосуд гематомы.

охлаждение области с нарушенным кровообращением, усиливая спазм сосудов, еще более нарушает кровообращение и содействует развитию некроза.
Чрезмерное согревание этой области повышает обмен веществ тканей, что в условиях недостаточного кровообращения может привести к ускорению некроза.
Воздействие на ткани и органы механической силы приводит к разрушению части или целых органов при размозжении, разрывах.
Действие на ткани температуры выше 60°С или ниже 5°С приводит к быстрой гибели, некрозу.
Крепкие растворы кислот, коагулируя белки клеток, вызывают сухие коагуляционные некрозы. Едкие щелочи, растворяя белки и омыляя жиры, ведут к развитию колликвационных некрозов тканей.

Гангрена

Борьба с интоксикацией, коррекция нарушений обмена веществ, введение больших объемов изотонического раствора натрия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы.
Переливание плазмы, эритроцитарной массы, кровезаменителей (желатиноль, гемодез).
Применение методов квантовой гемотерапии: ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови.
Проводятся плазмосорбция и плазмаферез, которые могут использоваться в целях предоперационной подготовки.

Радикальное оперативное вмешательство, направленное на устранение источника интоксикации. При гангрене органов брюшной полости показаны лапаротомия с удалением нежизнеспособного органа и санация брюшной полости.
Профилактика гангрены включает мероприятия по восстановлению нарушенного кровообращения: снятие спазма сосудов, эмболэктомии. Предупреждать и проводить лечение тех заболеваний и осложнений, следствием которых является гангрена (эндартериит, острые хирургические заболевания, травмы).

Пролежни

Многократное поворачивание пациента на абсолютно ровной жестковатой поверхности с использованием специального противопролежневого матраса.
Ежедневная обработка кожных покровов крестца, копчика, лопаток, области пяточных бугров, наружного затылочного выступа, области лодыжек, мыщелков большого и малого вертелов камфорным спиртом.
Гиперемированные участки обрабатывают 5%-ной диоксидиновой мазью, поливинилпирролидонйодом, поливидоном-йодом, раствором моксофлоксацина.
Обработка раны протеолитическими ферментами (ируксол, трипсин), использование гипертонических растворов (10% раствор натрия хлорида, мази на гидрофильной основе).
После отторжения некротических масс и очищения раны назначают препараты, улучшающие регенераторные процессы — повязки с солкосериловой, 10%-ной метилурациловой, синтомициновой и эритромициновой мазями.
После общеукрепляющей терапии показана пластика раны.
Применение лечебной физкультуры, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, лампы соллюкс.

Язвы

Варикозное расширение вен; нарушение лимфооттока (обширный отек, слоновость).
Преимущественное поражение крупных артериальных стволов, например — облитерирующий эндартериит и атеросклероз, тромбоз, эмболия, или перевязка магистральных артерий; а также поражения мелких капилляров — диабетические, гипертензивные.
Врожденные и посттравматические артериовенозные фистулы.
Посттравматические незаживающие раны.
Инфекционное, микотическое и паразитарное поражение.
Внутренние заболевания организма, анемии, заболевания печени, селезенки, портальная гипертензия, авитаминозы, алиментарная дистрофия.
При повреждениях и заболеваниях спинного и головного мозга; перерыв периферического нервного ствола или ушиб; вследствие постоянного раздражения периферического нервного ствола.
При доброкачественных, первичных злокачественных новообразованиях, и на почве олеогранулем (хронические язвы).

Свищи

Читайте также: