Мкб f04 реферат рецензии

Обновлено: 05.07.2024

Психическое развитие ребенка — сложный, генетически обусловленный процесс последовательного созревания высших психических функций, реализующийся под влиянием различных факторов внешней среды. К основным психическим функциям относятся: гнозис (узнавание, восприятие), праксис (целенаправленные действия), речь, память, чтение, письмо, счет, внимание, мышление (аналитико-синтетическая деятельность, умение сравнивать и классифицировать, обобщать), эмоции, воля, поведение, самооценка и др.

В. В. Лебединский (2003) выделяет шесть основных видов нарушений психического развития у детей:

Необратимое психическое недоразвитие (олигофрения).
Задержанное психическое развитие (обратимое — полностью или частично).
Поврежденное психическое развитие — деменция (наличие предшествующего периода нормального психического развития).
Дефицитарное развитие (в условиях нарушений зрения, слуха, соматической патологии).
Искаженное психическое развитие (ранний детский аутизм).
Дисгармоническое психическое развитие (психопатии).

Распространенность задержек психического развития среди детского населения (как самостоятельной группы состояний) составляет 1%, 2% и 8–10% в общей структуре психических заболеваний (Кузнецова Л. М.). Задержки психического развития в качестве синдрома, естественно, встречаются значительно чаще.

Патогенез ЗПР малоизучен. По мнению Певзер (1966), основным механизмом ЗПР является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, относящихся главным образом к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают осуществление созидательных актов поведения и деятельности человека. Единых форм систематически пограничных форм интеллектуальной недостаточности в настоящее время не существует. Наиболее подробной является классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, представленная Ковалевым В. В. (1973).

Существует деление ЗПР на первичную и вторичную. При этом вторичная задержка психического развития возникает на фоне первичного неповрежденного головного мозга при хронических соматических заболеваниях (пороки сердца и пр.), сопровождающихся церебральной недостаточностью.

В первые годы жизни в силу незрелости нервной системы у детей чаще наблюдается дисфункция созревания двигательных и общепсихических функций. Поэтому обычно в раннем детстве речь идет об общей задержке психомоторного развития с большей выраженностью отставания психических функций.

У детей же старше трех лет становится возможным выделение уже более очерченных психоневрологических синдромов. Главным клиническим признаком ЗПР (по М. Ш. Вроно) являются: запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения); эмоциональная незрелость; неравномерность развития отдельных психических функций; функциональный, обратимый характер нарушений.

Если интеллектуальная недостаточность в дошкольном возрасте маскируется речевыми расстройствами, то в школьном возрасте она проявляется отчетливо и выражается в бедном запасе сведений об окружающем, медленном формировании понятий о форме и величине предметов, трудностях счета, пересказа прочитанного, непонимании скрытого смысла простых рассказов. У таких детей преобладает конкретно-образный тип мышления. Психические процессы инертны. Выражены истощаемость и пресыщаемость. Поведение незрелое. Уровень наглядно-образного мышления довольно высок, а абстрактно-логический уровень мышления, неразрывно связанный с внутренней речью, оказывается недостаточным.

В отдельные формы интеллектуальной недостаточности В. В. Ковалев выделяет интеллектуальную недостаточность, возникшую в результате дефектов анализаторов и органов чувств, при ДЦП и синдроме раннего детского аутизма.

Синдром ЗПР полиэтиологичен, основными причинами являются:

1) перинатальные поражения центральной нервной системы (гипоксически-ишемического, травматического, инфекционного, метаболического характера; алгокольная и другие фетопатии);
2) эпилепсия и эпилептические энцефалопатии;
3) гидроцефалия (в т. ч. и гипорезорбтивные нарушения);
4) краниостенозы;
5) новообразования головного мозга;
6) пороки развития головного мозга (дисгенезии мозолистого тела, голопрозэнцефалия, арахноидальные кисты и др.);
7) наследственные болезни (фенилкетонурия, гистидинемия, гомоцистинурия и др.);
8) митохондриальные заболевания;
9) болезни накопления;
10) хромосомные болезни (синдром Дауна, фрагильная Х-хромосома и др.);
11) наследственные синдромы;
12) нейрокожные синдромы (нейрофиброматоз, туберозный склероз, энцефалотригеминальный ангиоматоз и др.);
13) врожденные эндокринные заболевания (врожденный гипотиреоз и др.);
14) аутистические расстройства (синдром Канера, Аспергера, Ретта и др.);
15) соматическая патология (болезни сердца, почек и др.);
16) снижение зрительной и слуховой функции;
17) педагогическая запущенность.

В течение в основном последнего десятилетия выявлена закономерная связь когнитивных расстройств развития с эпилепсией и эпилептической активностью в мозге. Достаточно широко наблюдаются эпилептиформные разряды в ЭЭГ у лиц, никогда не имевших эпилептических припадков. Неконтролируемое распространение спонтанных эпилептических разрядов с каскадообразным вовлечением потенциально нормальных нейронов в патологическую синхронизацию вне припадков ведет к невозможности выполнения ими нормальных функций, что проявляется всем спектром когнитивных расстройств.

Оценка психического развития ребенка включает в себя:

1) предречевое и речевое развитие;
2) развитие восприятия (представления о частях тела, бытовых предметах, цвете, размере, форме, ориентировка в пространстве);
3) развитие памяти (стихи, пересказы);
4) развитие мышления (знания об окружающем мире — время года, время суток; аналитико-синтетическая деятельность, способность к сравнению, обобщению, классификации);
5) развитие внимания (устойчивость, переключаемость);
6) развитие игровой деятельности;
7) развитие изобразительной деятельности (рисование, лепка) и конструирования (постройки и др.);
8) развитие навыков самообслуживания (гигиенические навыки, аккуратность, одевание/раздевание, прием пищи и др.);
9) становление эмоционально-волевой сферы (устойчивость чувств и действий, ответственность, критичность к своему поведению, саморегуляция поведения);
10) коммуникативное развитие (контактность и адекватность поведения в общении с окружающими: интерес ребенка к взрослому, способность привлечь внимание взрослого, реакция на отношение взрослого);
11) развитие самосознания (знания о себе — имя, фамилия, адрес; самооценка, саморегуляция поведения);
12) развитие школьных навыков (счет, чтение, письмо и др.).

Для исследования уровня психического развития ребенка используются психологические тесты (шкала Бейли, денверовский тест и многие другие). Уровень интеллекта по системе IQ определяется у детей старше 3 лет.

F80. Специфические расстройства развития речи и языка (F80.0. Специфическое расстройство артикуляции; F80.1. Расстройство экспрессивной речи; F80.2. Расстройство рецептивной речи).
F81. Специфические расстройства развития учебных навыков (F81.0. Специфическое расстройство чтения (дислексия); F81.1. Специфическое расстройство спеллингования (дисграфия); F81.2. Специфическое расстройство арифметических навыков (дискалькулия); F81.3. Смешанное расстройство учебных навыков; F81.8. Другие расстройства учебных навыков).
F82. Специфические расстройства развития моторных функций (диспраксия).
F83. Смешанные специфические расстройства психического развития.

В основе лечения ЗПР лежит мультидисциплинарный подход с активным участием неврологов, педиатров, психологов, психиатров, логопедов, педагогов-дефектологов (в т. ч. монтессори-педагогов). Коррекция должна проводиться длительно. Основным направлением помощи детям с ЗПР является разносторонняя психолого-педагогическая коррекция, направленная на улучшение когнитивного развития и эмоционально-коммуникативной сферы. В случае ее недостаточной эффективности применяется медикаментозная терапия. При этом препаратами выбора становятся средства с ноотропным действием (от греч. noos — мышление, разум, интеллект; tropos — поворот, направление). По определению ВОЗ, ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее действие на ЦНС, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Их общее свойство — действие на высшие интегративные и когнитивные функции головного мозга — память, восприятие, внимание, мышление, речь, эмоционально-волевые функции. При использовании вазопротектеров ноотропный эффект развивается вторично, вследствие позитивного влияния на мозговой кровоток.

В настоящее время при ЗПР используются следующие нейротропные средства:

1) производные пирролидона: пирацетам и др.;
2) производные пиридоксина: Биотредин, Энцефабол;
3) производные и аналоги гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК): Аминалон, Пикамилон, Фенибут, Пантогам;
4) препараты, усиливающие холинергические процессы: Глиатилин, Цераксон, Энцефабол, Церебролизин;
5) глутаматергические препараты: Глицин, Акатинол Мемантин;
6) нейропептиды и их аналоги: Церебролизин, Актовегин, Кортексин, Церебрамин, Семакс;
7) цереброваскулярные средства (винпоцетин, циннаризин, Инстенон, Гинкго Билоба, Вазобрал и др.);
8) гомеопатические средства (Церебрум композитум H и др.);
9) витаминоподобные средства (Идебенон, Магне В6 и др.);
10) антигипоксанты и антиоксиданты (Мексидол, Цитофлавин, Энцефабол);
11) общетонизирующие средства (Когитум, Элькар, Лецитин и др.);
12) витамины группы В (Нейромультивит и др.).

Выбор лекарственного средства проводится с учетом индивидуальных особенностей ребенка и коморбидных состояний. При этом ведущим является возбудимость нервной системы. При повышенной возбудимости ЦНС предпочтение отдается препаратам без возбуждающего эффекта (Пантогам, Пикамилон, Глицин, Фенибут, Кортексин, Церебрум композитум, Мексидол, Энцефабол, Фезам) или сочетание ноотропа с седативным средством (Нервохель, Валерианахель, Лецитин, Магне В6 и др.). В случаях, когда электроэнцефалография не выявляет у пациента эпилептиформной активности, выбирается препарат из группы ноотропов. Следует отметить, что в отсутствии ясности патогенеза когнитивных нарушений этот выбор часто носит случайный характер из числа многочисленных препаратов, в большом числе случаев не прошедших соответствующего тестирования на эффективность. В любых случаях рекомендуется монотерапия, назначаемая в одном-двух приемах в день.

При задержках психомоторного развития у детей до года, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания, а также ЗПР с преимущественно речевыми расстройствами у дошкольников более 15 лет в России эффективно используется Энцефабол. В контролируемых клинических исследованиях показана эффективность ноотропа пиритинола (Энцефабол).

Место Энцефабола среди современных ноотропных средств не совсем обычно. Согласно формальным критериям классификации ноотропов, Энцефабол относится к препаратам смешанного типа (нейропротекторам) и включен в подгруппу антиоксидантов. Действительно, антиоксидантный механизм является одним из ведущих (но далеко не единственным) в спектре его фармакологической активности. Однако если исходить из клинико-фармакологических эффектов Энцефабола, в том числе его влияния на интеллектуально-мнестические функции, то данный препарат приближается к истинным ноотропам (рацетамовым производным и холинергическим средствам). Такое своеобразное действие Энцефабола определяет присущие только этому препарату фармакологические особенности и показания к клиническому применению.

Пиритинол (Энцефабол) представляет собой удвоенную молекулу пиридоксина. Активное действующее вещество Энцефабола — пиритинол. По химической структуре он близок к пиридоксину (витамину В₆), являясь по сути его удвоенной молекулой, но обладает несколько отличными от пиридоксина фармакологическими эффектами.

Пиридоксин (витамин B₆) является прекурсором глутамата и ГАМК — главных нейротрансмиттеров в ЦНС, с чем, возможно, связаны его ноотропные свойства. Пиритинол активирует метаболизм мозга, холинэргическую передачу, способствует стабилизации мембраны нервных клеток, предотвращает образование свободных радикалов, с чем, очевидно, связаны его нейропротекторные свойства.

В экспериментах он улучшает межполушарное проведение нервных импульсов, корригирует пренатальные и перинатальные нарушения развития мозга у мышей с гиперактивностью, нарушением обучения и координации. В контролированных исследованиях выявлены возможности фармакотерапии Энцефаболом пациентов с задержкой общего и речевого развития, дисфазией, дислексией, дисграфией и дезартикуляцией и трудностями обучения. В исследовании когнитивных электрических потенциалов мозга показано, что улучшение при лечении пиритинолом обусловлено увеличением скорости и объема перерабатываемой информации.

Важнейшая сторона действия пиритинола заключается в его влиянии на энергетический метаболизм клетки. Под воздействием пиритинола, прекрасно проникающего через гематоэнцефалический барьер, происходит усиление транспорта глюкозы и натрия в нейронах, а также замедление обмена фосфатов между нервной тканью и кровью [12], осуществляется накопление фосфатов — важнейшего субстрата энергетического обеспечения — в нейронах. Для того чтобы оценить значение такого сочетания механизмов действия с точки зрения клинической практики, следует помнить, что детерминантным патологическим процессом при ишемии мозга является не недостаток кислорода (играющий только причинную роль), а порождаемый им энергетический дефицит Энцефабола в структурно-функциональном плане значительно разнообразнее, чем только влияние на энергообеспечение нейронов.

Данный препарат принимает непосредственное участие в белоксинтетических процессах в нервных клетках, в частности в процессах биосинтеза информационной РНК. Возможно, данный механизм играет важную роль в реализации мнемотропных эффектов Энцефабола, его влиянии на различные виды памяти, а также в улучшении пластических процессов в ЦНС.

Важно отметить, что упомянутые эффекты Энцефабола реализуются в первую очередь в лимбико-ретикулярном комплексе. Очевидно, что Энцефабол, активируя ретикулярную формацию, существенно повышает функциональную активность головного мозга, является достаточно мощным нейродинамиком.

Необходимо подчеркнуть и наличие сосудистого компонента в действии Энцефабола. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос, в какой мере его вазотропные свойства являются первичными (непосредственное влияние на метаболические процессы в стенке мозговых сосудов), а в какой — вторичными, в результате нормализующего воздействия на нейроны сосудодвигательных центров головного мозга. Тем не менее, под влиянием Энцефабола отмечается нормализация кровотока в ишемизированных регионах ЦНС, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови — повышение эластичности эритроцитов и уменьшение вязкости крови (за счет повышения содержания АТФ в мембране эритроцитов).

В официальной аннотации к Энцефаболу нет противопоказаний к его применению при эпилепсии, а анализ литературы не выявил публикаций о проконвульсивном его действии в базе данных highwire.stanford.edu (всего 162 публикации с 1970 по 2010 гг.). Возможно применение этого препарата в качестве дополнительной к противоэпилептической терапии для коррекции когнитивного дефицита. Было показано, что пиритинол активирует глутаматдекарбоксилазу, тем самым увеличивая продукцию тормозного нейротрансмиттера ГАМК, соответственно этому показано антиконвульсивное действие пиритинола при экспериментальной эпилепсии. Минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия у Энцефабола предоставляет возможность его широкого применения в рамках комплексной терапии эпилепсии.

На основе собственного многолетнего опыта применения Энцефабола нами был проведен анализ наиболее частых клинических эффектов Энцефабола при лечении ЗПР (рис.).

Важнейшей клинической характеристикой Энцефабола является его безопасность, что особенно актуально, учитывая специфику популяции — основных потребителей данного препарата — педиатрической, где проблемы безопасности не уступают по своей значимости оценке эффективности. Побочные реакции при приеме Энцефабола возникают редко и, как правило, связаны с его общестимулирующим действием (бессонница, повышенная возбудимость, легкие формы головокружения) или в крайне редких случаях — с индивидуальной непереносимостью (аллергические реакции, диспептические проявления). Все вышеописанные симптомы практически всегда носят преходящий характер и не всегда требуют отмены препарата.

На фармацевтическом рынке России препарат Энцефабол представлен в виде суспензии для перорального применения по 200 мл во флаконе и таблеток, покрытых оболочкой по 100 мг.

Дозировка Энцефабола обычно составляет, в зависимости от стадии патологического процесса и индивидуальной реакции:

для взрослых — по 1–2 таблетки или 1–2 чайных ложки суспензии 3 раза в день (300–600 мг);
для новорожденных — с 3-го дня жизни по 1 мл суспензии в день утром в течение месяца;
со 2-го месяца жизни следует увеличивать дозу на 1 мл каждую неделю до 5 мл (1 чайная ложка) в день;
для детей от 1 года до 7 лет — по 1/2–1 чайной ложке суспензии 1–3 раза в день;
для детей старше 7 лет — по 1/2–1 чайной ложке суспензии 1–3 раза в день или 1–2 таблетки 1–3 раза в день.

Хотя первые результаты клинического действия Энцефабола могут проявляться уже через 2–4 недели приема препарата, оптимальные результаты, как правило, достигаются при длительности курса в 6–12 недель.

Литература

А. П. Скоромец 1, 2, 3 , доктор медицинских наук, профессор
И. Л. Семичова 4
И. А. Крюкова 1, 2, 3 , кандидат медицинских наук
Т. В. Фомина 6
М. В. Шумилина 3, 5

Рис. Наиболее отчетливые клинические эффекты Энцефабола в группе детей с задержкой речевого развития (первичная и вторичная ЗПР), n = 500, возраст 1–3 года. Курс Энцефабола 8 недель по 1–2 ч. л. в сутки в первую половину дня

Диагностика и дифференциальная диагностика расстройств личности

Основные диагностические критерии: доминирование определенного признака, расстройство субъективного самочувствия, работоспособности и социальной адаптации, биографическая консистентность и устойчивость расстройства, нарушения во всех жизненных сферах.

Диагностические критерии расстройств личности

Шизоидное расстройство личности, МКБ-10 F60.1

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Лишь немногие виды деятельности доставляют радость
2. Проявление эмоциональной холодности, отстраненность или уплощенная аффективность
3. Ограниченная способность проявлять теплые, нежные чувства к другим, как и выражать свое недовольство и гнев по отношению к другим
4. Видимое равнодушие к похвале и критике со стороны других
5. Сниженный интерес к приобретению сексуального опыта с другим человеком (с учетом возраста больного)
6. Предпочтение отдается тем видам деятельности, которые можно осуществлять в одиночестве
7. Чрезмерная увлеченность фантазиями и интроспекцией
8. Отсутствие близких друзей или доверительных отношений с кем-либо (или имеет максимум одного друга)
9. Явно недостаточное признание существующих социальных норм и традиций; если они не соблюдаются, то это не кажется сделанным умышленно

Параноидное расстройство личности, МКБ-10 F60.0

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Чрезмерная чувствительность к неудачам, обидам, отказам
2. Склонность долгое время таить злобу, т.е. обиды, оскорбления или неуважение не прощаются
3. Подозрительность и общая тенденция искаженно воспринимать пережитое таким образом, что нейтральные и дружеские действия других людей истолковываются ошибочно как враждебные или неуважительные
4. Склочность и настойчивое, неуместное в определенных ситуациях стремление настаивать на своих правах
5. Часто неоправданное недоверие по поводу сексуальной верности супруга или сексуального партнера
6. Тенденция к переживанию своей значимости в комбинации с надменностью и заносчивостью
7. Постоянные необоснованные мысли о заговорах в качестве объяснения событий, происходящих в ближайшем и дальнем окружении

Обсессивное расстройство личности, МКБ-10 F60.5

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности
2. Озабоченность деталями, правилами, перечнями, предписаниями, организационными вопросами
3. Перфекционизм, который препятствует завершению задач
4. Чрезвычайная добросовестность и скрупулезность
5. Чрезмерная зацикленность на достижении результата при пренебрежении, вплоть до полного отказа, удовольствиями и межчеловеческими отношениями
6. Преувеличенная педантичность и соблюдение социальных приличий
7. Ригидность и упрямство
8. Необоснованное настаивание на том, чтобы другие точно подчинялись его требованиям и привычкам

Истерическое расстройство личности, МКБ-10 F60.4

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Драматическое представление самого себя, театральность и преувеличенное интенсивное выражение эмоций
2. Внушаемость, легко поддается чужому влиянию или влиянию событий (обстоятельств)
3. Поверхностность и лабильность эмоций
4. Постоянный поиск волнующих переживаний и ситуаций, в которых больной оказывается в центре внимания
5. Неадекватная обстоятельствам провоцирующая обольстительность
6. Чрезмерное стремление выглядеть внешне привлекательным

Асоциальное расстройство личности, МКБ-10 F60.2

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Бессердечие, равнодушие к чувствам других людей
2. Явное и длительное безответственное поведение и неуважение социальных норм, правил и предписаний
3. Неспособность поддерживать длительные и прочные отношения при отсутствии затруднений в установлении связей с другими людьми
4. Очень низкая фрустрационная толерантность и низкий порог для агрессивного и даже насильственного поведения
5. Отсутствие чувства вины или способности извлекать уроки из негативного опыта, особенно связанного с понесенным наказанием
6. Явная склонность обвинять других или находить убедительные объяснения поведения, в результате которого у больного возникает конфликт с обществом

Пассивно-агрессивное (отрицающее) расстройство личности, МКБ-10, например, F60.81

Необходимо наличие общих для расстройств личности (F60) критериев, а также минимум пять из ниже перечисленных признаков:
1. Замедление и умышленное затягивание выполнения основных рутинных задач, прежде всего в том случае, если другие просят поторопиться с завершением
2. Неоправданный протест против обоснованных требований, предъявляемых другими людьми
3. Упрямство, раздражительность и склочность, когда больного просят сделать то, чего он не хочет
4. Беспочвенная критика или неуважение авторитетных личностей
5. Умышленно медленное или плохое выполнение нелюбимой работы
6. Препятствие усилиям других посредством невыполнения своей части работы
7. Избегание обязательств путем утверждения о том, что забыл о них

Тревожное (избегающее) расстройство личности, МКБ-10 F60.6

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Постоянное общее чувство напряженности и обеспокоенности
2. Убеждение в собственной непривлекательности, беспомощности, неполноценности по сравнению с другими людьми
3. Преувеличенная тревога больного о том, что он подвергается критике или отвергается другими в определенных социальных ситуациях
4. Личные контакты устанавливаются лишь с теми людьми, которым, по убеждению больного, он нравится
5. Введение определенных ограничений в образ жизни из-за потребности в ощущении физической безопасности
6. Избегание профессиональных и социальных отношений, которые предполагают интенсивные межличностные контакты, из страха перед возможной критикой, неприятием или неодобрением

Зависимое расстройство личности, МКБ-10 F60.7

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Побуждение или разрешение другим принимать основные важные решения в жизни больного
2. Подчинение собственных потребностей другим людям, от которых больной зависит, и чрезмерная уступчивость их желаниям
3. Нежелание высказывать даже разумные претензии к лицам, от которых больной зависит
4. Неприятные ощущения, связанные со страхом и невозможностью позаботиться о самом себе, возникающие, когда больной остается один
5. Постоянный страх быть брошенным и предоставленным самому себе
6. Ограниченная способность решать текущие повседневные дела без многочисленных советов и подтверждений со стороны других людей правильности принятого решения

Нарциссическое расстройство личности, МКБ-10, например, F60.80

Общее руководство диагностики расстройств личности, в сравнении МКБ-10 и DSM-IV

МКБ-10

DSM-IV

• Исключено наличие иного психического расстройства или повреждения головного мозга.
• Аномальное поведение носит продолжительный характер и не ограничивается рамками эпизодов психических заболеваний.
• Глубокая степень неадекватности поведения, которое является неуместным во многих личных и социальных ситуациях.
• У большинства больных расстройство приводит к ослаблению возможностей восприятия, мышления, сферы чувств и отношений с другими людьми.
• Начало заболевания всегда в детском или юношеском возрасте, манифестация на долгосрочную перспективу во взрослом возрасте.
• Заболевание ведет к появлению значительных субъективных страданий,иногда на поздних стадиях развития.
• Часто появляются явные ограничения в профессиональной и социальной жизни.

• Модель внутренних переживаний и поведения, проявляющаяся минимум в двух из перечисленных ниже сфер:
- сфера познания
- эмоциональная сфера
- построение межличностных отношений
- импульсный контроль.

Дифференциальная диагностика расстройств личности

Соматические причины расстройства личности:
• Деменции
• Опухоли ЦНС
• Травмы мозга
• Заболевания лобно-височной области
• Отравления (прежде всего, свинец)
• Синдромы, возникающие после длительного состояния тревоги
• Психохирургия
• Кровоизлияния в мозг
• Субарахноидальное кровотечение
• Заболевания височной доли мозга (прежде всего, припадки)

Формы шизофрении, в зависимости от вида, тяжести состояния и особенностей течения заболевания, представлены в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Окончательная редакция классификации была опубликована в 1990 году. С 1994 года ее начали принимать в системах здравоохранения стран, являющихся членами ВОЗ. В Российской Федерации адаптированная версия МКБ-10 была принята в 1999 году в качестве официального документа, формирующего учет и отчетность в системе здравоохранения.

На сегодняшний день к основным формам шизофрении, представленным в МКБ-10, относятся:

До 1999 года на территории России действовала адаптированная для использования в СССР версия МКБ-9, принятая ВОЗ в 1977 году. Неспециалист не сможет заметить в новой редакции каких-либо изменений в V разделе, к которому относятся формы шизофрении, кроме принципов классификации и узкого описания видов шизофрении в МКБ-9.

Клинические формы (виды) шизофрении

Чтобы понимать, почему в современных классификациях заболеваний и, в частности, в МКБ-10, принято выделять различные формы шизофрении, необходимо иметь представление о причинах развития данной психопатологии (эндогенного психоза) и особенностях течения заболевания, имеющих общие признаки в конкретном синдромокомплексе. Иными словами, виды шизофрении определяются совокупностью признаков, вытекающих из индивидуальных неблагоприятных физиологических и генетических факторов, внутренних конфликтов, негативного жизненного опыта.

В частности, клинические формы шизофрении определяются патологическими биохимическими и нейрофизиологическими процессами в организме. На сегодняшний день, например, известно достаточно много исследований, в которых регистрируется влияние воспалительных и аутоиммунных процессов (на уровне воспаления в кровяном русле, нейровоспаления в головном мозге), участвующих в развитии эндогенных психозов. Также имеются результаты исследований, отражающие изменения в биохимическом анализе крови пациентов, например, уровня провоспалительных цитокинов, белков, протеолитических ферментов и аутоантител. Данные исследования помогают оценить субъективное клиническое мнение при выявлении, лечении и прогнозировании ремиссии эндогенных психозов.

Рис. 1. Позитивные и негативные симптомы шизофрении

Параноидная форма шизофрения

К одной из наиболее распространенных в клинической практике форм шизофрении относится параноидная (F20.0). Ее характерными признаками являются бред параноидного характера (например, ревности, преследования, особого предназначения, высокого происхождения, телесных изменений), голоса приказывающего или угрожающего характера, зрительные галлюцинации, обманы восприятия — необычные телесные ощущения различного рода, не имеющие под собой реальной, соматической причины.

Типы течения шизофрении данного вида могут быть:

эпизодическим (F20.01x);
хроническим (F20.00x).

В клинической картине, прежде всего, отмечаются бред и/или галлюцинации. Бредовые картины, как правило, связаны с идеями преследования или воздействия. Волевой, эмоциональный, речевой дефекты, а также кататоническая симптоматика могут быть выражены очень слабо.

Кататоническая форма шизофрения

Кататонический вид шизофрении (F20.2) отличается от других наличием гиперкинезов, дискинезий. Непроизвольные мышечные движения могут варьироваться от психомоторных расстройств до ступора. Обычно во время кататонического ступора переживаются яркие галлюцинации фантастического характера (онейроидный синдром), практически полностью поглощающие сознание человека — на контакт такие люди практически не выходят. В редких случаях ответ можно получить лишь обратившись к такому человеку шепотом (симптом Павлова).

Негативизм может быть представлен различными состояниями. В некоторых случаях у пациентов наблюдается восковая гибкость, автоматическое подчинение; в иных — активное сопротивление или действия противоположные прямым просьбам, агрессивные действия.

К злокачественному течению кататонического эндогенного психоза относятся следующие типы течения шизофрении:

люцидная кататония с непрерывным (F20.20x)
или приступообразным-прогредиентным течением (F20.21x).

Важно понимать, что кататония — не только симптомом шизофрении. Такое состояние может быть вызвано заболеваниями ЦНС, нарушениями метаболических процессов в организме, приемом некоторых лекарственных препаратов или психоактивных веществ, являться симптомом других аффективных расстройств.

Гебефреническая (гебефренная) форма шизофрения

Гебефренический тип шизофрении может протекать:

эпизодически (F20.11х);
хронически (F20.10х).

При дифференциальной диагностике с необходимостью должны быть исключены болезнь Гентингтона и болезнь Пика. Эти заболевания могут вызывать схожую с гебефренной формой шизофрении симптоматику. Также к аналогичному психопатологическому состоянию проводят опухоли лобных долей головного мозга, которые выявляются с помощью КТ и ЭЭГ.

Простая форма шизофрении

Как правило, тип течения шизофрении простой формы следующий:

непрерывнотекущая злокачественная шизофрения (F20.6x).

Люди с данным типом шизофрении страдают от ухудшения качества жизни, например, на уровне потери полового влечения, занимавших их ранее интересов, отсутствия целеустремленности в жизни, развития эгоцентричности, потери социальных связей и эмоциональной привязанности к близким. В чертах личности таких людей появляются и развиваются негативные симптомы — апатия, притупляются или выпадают чувства и эмоции, ухудшается невербальное общение, подавляется воля. Все это, в конечном счете, отражается на жизни в семье и обществе (например, на успеваемости в образовательных учреждениях, на эффективности на рабочем месте). Однако в картине развития простой формы шизофрении признаков деменции или какой-либо другой психопатологии не наблюдается.

Недифференцированная форма шизофрении

При недифференцированной форме шизофрении (F20.3) могут наблюдаться симптомы нескольких клинических подтипов эндогенного психоза или, наоборот, может отсутствовать полнота картины каких-либо из них. По типу течения данная форма шизофрении характеризуется ухудшением симптоматики на фоне увеличения длительности ремиссии. В некоторых случаях диагноз может быть связан с наличием у пациента последствий от ЧМТ или от употребления ПАВ.

Резидуальная (остаточная) форма шизофрении

Остаточный вид шизофрении (F20.5) представляет собой конечное состояние при наличии стойкого эндогенного психоза. Состояние соответствует выраженным негативным симптомам, формирующим дефект личности:

психомоторная заторможенность;
отсутствие инициативы, пассивность;
сглаженный эмоциональный фон;
бедная по количеству, содержанию речь;
дефицит невербальной коммуникации;
снижение навыков самообслуживания;
низкая социальная активность.

К данному типу шизофрении относятся хроническая недифференцированная шизофрения, конечные состояния при хронической (злокачественной и параноидной) шизофрении, шизофреническое резидуальное состояние. При этом в анамнезе должны присутствовать хотя бы один психотический эпизод, эпизод с обманами восприятия, отсутствовать деменция, хроническая депрессия или какая-либо патология головного мозга, способная вызвать приведенную выше симптоматику.

Неврозоподобная форма шизофрении

Неврозоподобная (псевдоневротическая) форма шизофрения (F21.3) имеет невротическую симптоматику — в ней присутствуют фобии, навязчивости, субдепрессия, ипохондрия. Отличительной чертой от невротического состояния является алогичность навязчивостей или, иными словами, бреда. Иррациональность мышления и эмоциональных реакций в клинической картине присутствуют. Психотические эпизоды могут сопровождаться обманами восприятия.

Латентная форма шизофрении

Латентная форма шизофрении (F21.1) представляет собой продромальную (трудно различимую, начальную) стадию эндогенного психоза. В связи с отсутствием психотической симптоматики, данная форма шизофрении не имеет четких критериев для разграничения с шизоидным расстройством личности.

Псевдопсихопатическая форма шизофрении

Вялотекущая форма шизофрении

Вялотекущая шизофрения является сложной для выявления формой, носит хронический характер, по типу течения — с колебаниями. Психотическое состояние представляет собой комплекс личностных расстройств, схожих с простой формой шизофрении, шизоидной или параноидальной психопатологией. Помимо этого, нередко можно наблюдать истерические, обсессивно-фобические, психопатоподобные состояния, состояния деперсонализации. Личностные и поведенческие особенности таких людей могут включать:

эмоциональную отрешенность;
эксцентричное поведение;
необычные философско-религиозные убеждения;
асоциальное поведение;
параноидные идеи;
навязчивые размышления;
необычное восприятие реальности;
соматосенсорные иллюзии;
стереотипное мышление;
необычную речь;
квазипсихотические эпизоды с обманами восприятия.

Подростковая форма шизофрении

Детская или подростковая форма шизофрении (F20.8xx3) вызывает интерес у западных и отечественных психиатров с конца XIX века. В частности, большой вклад в изучение данной формы внесли: Э. Блейлер, Э. Крепелин, Ф. Бромберг, Л. Каннер, Ю. Рик, К. Калбаум, К. Понитц, Т. Хеллер, Н. Данилло, А. Бернштейн, Г. Сухарева). На сегодняшний день существует немало работ и исследований, посвященных данной психопатологии, вплоть до описания очень редких случаев эндогенного психоза в самом раннем возрасте.

Детская форма шизофрении манифестирует в раннем возрасте, до 12–15 лет. Картина эндогенного психоза может включать обманы восприятия, бредовые идеи, расстройства мышления, девиантное поведение, неадекватные или сглаженные эмоциональные реакции. Однако в возрасте до 7 лет детская шизофрения выявляется достаточно трудно. Нередко таким детям ставят диагноз аутизм.

Резистентная форма шизофрении

Резистентная форма (F20.xх6) — тип течения шизофрении, который не поддается психофармакотерапии. При таком течении заболевания необходимо углубленное обследование, терапия антипсихотиками на протяжении до 2 месяцев. Если такое лечение не приносит результата и психотическая симптоматика сохраняется, собирается консилиум врачей и решается вопрос о применении метода ЭСТ.

Рис. 2. Статистика постановки на учет пациентов с диагнозом шизофрения

Типы шизофрении

Видам и типам течения шизофрении соответствуют цифры, в том числе указывающие на характер психотического состояния и особенности ремиссии в каждом конкретном случае. Поэтому при постановке диагноза, в зависимости от алгоритма рекомендаций по диагностике и лечению, в карточке пациента можно наблюдать комбинации из цифр:

Типы течения шизофрении

Выделяют следующие типы течения шизофрении:

непрерывный тип (F20.x0);
эпизодический тип с нарастающим дефектом (F20.x1);
эпизодический тип со стабильным дефектом (F20.x2);
эпизодический ремиттирующий, рекуррентный тип (F20.x3);
другой тип (F20.x7);
период наблюдения менее года (F20.x9).

Типы шизофрении в соответствии с наблюдаемыми особенностями ремиссии бывают:

неполная ремиссия (F20.xх4);
полная ремиссия (F20.xх5);
отсутствие ремиссии (F20.xх6);
другой тип ремиссии (F20.xх8);
ремиссия БДУ (F20.xх9).

Рис. 3. Типы течения шизофрении

Формы, виды и типы шизофрении в МКБ-11

Шизоаффективное расстройство — расстройство, при котором симптомы шизофрении и расстройства настроения выражены в одинаковой степени, поэтому поставить диагноз одного из этих заболеваний невозможно. Симптомы расстройства настроения развиваются одновременно с симптомами шизофрении.
До появления МКБ–10 в отечественной психиатрии существовали рекуррентная и вялотекущая формы шизофрении. В МКБ–10 (как и в DSM–IV) диагнозы рекуррентная шизофрения и вялотекущая шизофрения отсутствуют. В настоящее время эти расстройства выделены как отдельные нозологические единицы — шизоаффективное расстройство и шизотипическое расстройство соответственно.
Шизоаффективное расстройство характеризуется полными ремиссиями, отсутствием типичных для шизофрении негативных симптомов, выраженностью расстройств настроения в обострениях и позитивных симптомов (схожих с таковыми при шизофрении), отсутствуем прогрессирования заболевания. Шизоаффективные расстройства рассматривают в качестве пограничной группы заболеваний между шизофренией и биполярными расстройствами настроения.
Частота. 0,5–0,8% населения.
Клиническая картина
• Характерно острое начало, которому предшествует короткий продромальный период с колебаниями настроения, ощущением общего дискомфорта и тяжёлой бессонницей.
• Остро развиваются выраженные аффективные нарушения, чаще в форме депрессии. Спустя несколько дней возникает страх, обстановка в семье и на работе начинает восприниматься как полная скрытой опасности. Больные становятся замкнутыми, настороженными, подозрительными, каждое слово и каждый жест окружающих воспринимают как тайную угрозу.
• С большим постоянством обнаруживают бредовые идеи отношения и особого значения: на работе и на улице люди переглядываются, усмехаются, обмениваются подозрительными замечаниями. Затем быстро разворачивается аффективно-параноидный синдром с бредом инсценировки, фантастическим ипохондрическим бредом Котара, синдромом психического автоматизма Кандинского–Клерамбо.
• На высоте приступа могут возникнуть кататонический и онейроидный синдромы.

Лечение
Лечения и тактика ведения во многом схожи с таковыми при шизофрении (см. Шизофрения). Прежде всего, назначают антидепрессанты. Нейролептики показаны лишь при неэффективности антидепрессантов в течение достаточного времени. При биполярном типе показано применение препаратов лития, карбамазепина или их комбинации. При депрессивном типе показаны ТАД, ингибиторы МАО и ЭСТ.
Синонимы • Шизофрения реккурентная

МКБ-10 • F25 Шизоаффективные расстройства

Код вставки на сайт

Читайте также: