Методы оценки боли реферат
Обновлено: 04.07.2024
Проблема боли и обезболивания с давних времен привлекала внимание людей.
Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани, а так же это реакция на болевое ощущение, которая характеризуется определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора. Эта реакция по своему характеру близка чувству страдания, которое испытывает человек или животное при существовании угрозы для его жизни, и чрезвычайно индивидуальна, так как зависит от влияния факторов, среди которых основное значение имеют следующие: место, степень повреждения тканей, конституциональные особенности нервной системы, эмоциональное состояние в момент нанесения болевого раздражения.
Причины возникновения боли
Причинами, вызывающими боль, являются раздражения тканевых рецепторов факторами экзогенного (механические, физические, химические, инфекционно-токсические) и эндогенного (нарушение кровообращения, спастические сокращения гладких мышц, аутоинтоксикация) происхождения.
Различают три вида физической (физиологической) боли в зависимости от причины ее возникновения:
- боль, обусловленная внешними воздействиями. Ее локализация - кожа и слизистые оболочки. При этом сохраняется полость периферического аппарата и функции центральных механизмов, модулирующих болевые ощущения;
- боль, связанная с внутренними патологическими процессами. В возникновении такой боли кожа обычно не участвует, за исключением случаев прямого повреждения или отраженной боли, сохраняются функции механизмов, модулирующих боль, и проведение по афферентным волокнам;
- боль, явившаяся следствием повреждения нервной системы и ее афферентного аппарата (невралгия, каузалгия, фантомная боль).
Механизм возникновения боли
Повышение болевой чувствительности (гипералгезия) возникает при раздражении специфических нервных образований – ноцирецепторов, заложенных в покровных тканях и внутренних органах. Восприятие болевого сигнала и передача его центральным образованием осуществляется ноцицептивной системой. Чувство боли создается возникновением в одном из звеньев этой системы генераторов патологически усиленного возбуждения. Эта новая группа нейронов, вышедшая из-под тормозного контроля, обладающая гиперреактивностью и способная поддерживать свою деятельность даже без дополнительных стимулов.
Ноцицептивная система включает в себя особые виды рецепторов, обеспечивающих восприятие болевых стимулов, нервные волокна и проводящие пути в спинном мозге, а также центральные структуры в стволе мозга — таламусе и коре больших полушарий. Боль как переживание представляет отражение работы этой системы в сознании — субъективный компонент. Из этого следует, что боль как переживание не всегда может быть связана с реальным болевым стимулом. Если возбуждение возникает в проводящих путях и высших центрах ноцицептивной системы, минуя болевые рецепторы, человек будет испытывать боль в отсутствии реального болевого воздействия. Подобная боль имеет патологическую природу и требует лечения.
Особенностью ноцицептивной системы как мозгового субстрата боли является также наличие особых тормозных механизмов, которые действуют на уровне спинного мозга и ряда центров головного мозга. Когда эти механизмы включены, уровень возбудимости ноцицептивной системы в целом снижается, и боль как ощущение уменьшается, или исчезает полностью. Эти представления лежат в основе теории воротного контроля боли. Включением центральных механизмов воротного контроля объясняются те случаи, когда сильно травмированный человек почти не испытывает боли.
Существуют две системы передачи болевых (ноцицептивных) импульсов. Филогенетически более молодая система, действующая через тонкие миелинизированные волокна, немедленно дает информацию о характере и локализации повреждения (локальная, быстрая или эпикрическая боль). Эту систему называют первичной и экстероцептивной, так как она реагирует, главным образом, на внешние раздражители. Другая система, эволюционно более древняя и универсальная, действует замедленно через немиелинизированные волокна и передает тупую диффузную, длительно проводящуюся (протопатическую) боль. Ее называют интерорецептивной, поскольку она сигнализирует преимущественно о патологических процессах, происходящих в тканях и органах.
Многообразие характера боли зависит от многих факторов. Так, локализованная острая эпикрическая боль передается по лемнисковой афферентной системе через задние столбы спинного мозга и спиноцервикальный тракт в зрительный бугор, откуда проецируется преимущественно в первую соматосенсорную зону коры. Диффузная длительная протопатическая боль связана с экстралемнисковой системой и передается в ретикулярную формацию, откуда проецируется преимущественно во вторую соматосенсорную зону коры.
Передача боли осуществляется через главный болевой центр организма - зрительный бугор, в котором перекрещиваются все виды болевой чувствительности - эпикрической и протопатической. Особенность болевой реакции обусловлена взаимосвязью с основными гормональными субстанциями мозга. Болевой импульс, попадая в таламус и гипоталамус, распространяется на ретикулярную формацию и кору, а также зону гипофиза, формирующего гипофизарно-адреналовые реакции (гипергликемия, олигурия, гиперкалиемия, накопление лактата, увеличение концентрации фибриногена и др.).
Компоненты боли
Любая боль включает ряд составляющих, или компонентов. К числу таких составляющих боли относится:
- сенсорный компонент, передает в кору головного мозга информацию о местоположении источника боли, начале и окончании его действия и о его интенсивности. Человек осознает эту информацию в виде ощущения, точно так же как и другие сенсорные сигналы, например, запах или давление.
- аффективный компонент окрашивает эту информацию неприятными переживаниями.
- вегетативный компонент обеспечивает реакцию на болевую стимуляцию. Например, при погружении руки в горячую воду происходит расширение кровеносных сосудов, однако в обоих случаях повышается кровяное давление, учащается пульс, расширяются зрачки, изменяется ритм дыхания. Это так называемый вегетативный компонент боли. При сильной боли реакция вегетативной нервной системы может быть и более выраженной, например, при желчной колике может возникнуть тошнота, рвота, потоотделение резкое падение кровяного давления.
- двигательный компонент чаще всего проявляется как рефлекс избегания или защиты. Мышечное напряжение проявляется как непроизвольная реакция, направленная на избегание боли.
- когнитивный компонент боли связан с рациональной оценкой происхождения и содержания боли, а также регуляцией поведения, связанного с болью.
Типология боли осуществляется по ряду признаков:
1. По происхождению:
- физиологическая, при такой боли раздражение ноцирецепторов воспринимается прежде всего как сигнал для мобилизации защитных сил организма, ограничивающих или нивелирующих действие вредоносного фактора. У лошади, например, с поврежденным копытом из-за болевых ощущений появляется хромота, предохраняющая конечность от дальнейшей травматизации и способствующая более быстрому выздоровлению. Физиологическая зашитая роль боли проявляется и тем, что в ответ на раздражение ноцирецепторов мгновенно возникают двигательные безусловные реакции, направленные на отстранение от источника повреждения, т.е. болевые сигналы способны стимулировать адаптационные механизмы. Следовательно, боль в обычных условиях представляет собой важнейший защитный механизм, нацеленный на предупреждение повреждений;
- патологическая, боль способна привести к развитию структурно-функциональных расстройств, изменению деятельности внутренних органов, нервной, эндокринной, иммунной и других систем. Таким образом, патологическая боль сама по себе имеет патогенное, дезадаптивное значение.
2. По характеру локализации:
- соматическая боль, в свою очередь соматическая боль может быть поверхностной или глубокой. Боль, возникающая в коже, называется поверхностной. Боль, локализуемая в мышцах, костях, суставах и соединительных тканях, называется глубокой.
Поверхностная боль (эпикрическая), вызываемая, например, уколом кожи, — это, как правило, яркое по характеру и легко локализуемое ощущение, быстро угасающее с прекращением стимуляции. Часто за этой ранней болью с задержкой в 0,5-1,0 с следует так называемая поздняя боль, тупая и ноющая. Эту боль труднее локализовать, и она медленнее угасает. Глубокая боль (протопатическая) — одна из самых обычных у человека и животных. Она, как правило, тупая, трудно локализуемая и имеет тенденцию к иррадиации в окружающие ткани;
- Висцеральная боль, связана с болезненными ощущениями во внутренних органах. Например, висцеральную боль можно вызвать быстрым и сильным растяжением полых органов брюшной полости. Спазмы, или сильные сокращения, внутренних органов также относятся к типу висцеральных болей. Такие боли носят диффузный характер, выявление их локализации часто затруднено. При заболеваниях внутренних органов боль может ощущатся не только в области локализации патологического очага, но и в других частях тела (отраженные боли).
3. По длительности:
- острая боль, обычно ограничена поврежденной областью (например, ожог кожи). Такая боль указывает на грозящее или уже произошедшее повреждение ткани и поэтому обладает четкой сигнальной и предупредительной функцией. После устранения повреждения она быстро исчезает;
Чувствительность органов
Не все анатомические образования могут быть источником болевых ощущений. Органы брюшной полости нечувствительны к обычным хирургическим воздействиям (разрез, сшивание), болезненны только брыжейка и париетальная брюшина. Но все внутренние органы с неисчерченной мышечной тканью болезненно реагируют на растяжение, спазм или судорожное сокращение.
Очень чувствительны к боли артерии. Сужение артерий или их внезапное расширение вызывает острую боль. Ткань легких и висцеральная плевра не чувствительны к болевому раздражению, однако очень чувствительной в этом отношении является париетальная плевра. Сердечная мышца не чувствительна к механической травме (укол, разрез). Если же у животного потянуть одну из венечных артерий, возникает болевая реакция. Очень чувствительна к боли сердечная сумка.
Отношение животных к болевым раздражителям неравнозначно. Установлено, что лошади более чувствительны к боли, чем крупный рогатый скот. Высока болевая чувствительность у собак и кошек, а птицы малочувствительны.
Последствия боли
Болевые раздражения рефлекторно изменяют функциональную активность разных органов по принципу патологических висцеро-висцеральных рефлексов. Нарушается крово- и лимфообращение, меняются частота и ритм сердечных сокращений, усилена или ослаблена секреторная и моторная функции желудочно-кишечного тракта. Нарушаются отделение желчи, дефекация и мочеиспускание. Расстраиваются обменные процессы. Длительные ноцицептивные раздражения сопровождаются снижением продуктивности, истощением животных.
Внешние проявления болей
У животных расширены зрачки, повышено местное или общее потоотделение, резко усилены защитные рефлексы (бодание, лягание, стремление укусить). Животные принимают характерные позы, свойственные конкретному проявлению боли. При остром расширении желудка лошади, например, оглядываются на живот, скребут копытами землю, садятся, падают, переворачиваются в лежачем положении сбоку на бок, а при закупорке мочеточников часто оглядываются назад, буйствуют, принимают позу для мочеиспускания.
Методы снятия боли
Организм человека и животного обладает собственными возможностями снижения активности ноцициптивной системы. Эндогенные системы подавления боли связаны, во-первых, с наличием на нейронах ноцициптивной системы специфических образований, так называемых опиатных рецепторов. Эти рецепторы вступают во взаимодействие с веществами типа опия и морфия, поэтому последние вызывают снятие болевых ощущений. Однако в самом мозге вырабатываются вещества — эндорфины, которые, взаимодействуя с опиатными рецепторами, вызывают успокоение и снятие боли. Во-вторых, в глубоких структурах мозга обнаружены центры, электрическая стимуляция которых вызывает обезболивание. Установлено также, что электрическая стимуляция всего головного мозга может вызвать снижение болевых ощущений. Это явление называют электронаркозом.
К лечебным методам снятия боли относят фармакологические, физические и психологические методы.
При фармакологических методах снятия боли используются различные виды наркологических и ненаркологических анальгетиков (веществ, облегчающих и/или снимающих боль).
При физическом облегчении боли используются средства физиотерапии различного характера. Это прикладывание горячего или холодного, массаж, гимнастика, электрическая стимуляция и нейрохирургия.
Каждое животное и каждый человек хоть раз в своей жизни испытывали боль. В том числе и я.
Но не каждый испытывающий боль знает её происхождение и значение для организма. Поэтому я и выбрала эту тему.
Из своего реферата я узнала, что боль в большинстве случаев играет положительную роль. Испытывая боль, мы можем судить о каких-то нарушениях в организме. Так же я поняла, что животным намного сложнее справляться с болью, потому что они не могут сказать, что и где у них болит. И поэтому им приходится показывать нам это с помощью характерных действий и поз.
Список литературы
1. Лютинский С.И., Патологическая физиология с/х животных. – М.: КолосС, 2002.
2. Михайлов В.В., Основы патологической физиологии. – 2001.
3. Дионесов С. М., Боль и её влияние на организм человека и животного, 2 изд., М., 1963.
Первичная оценка боли и основные методы проведения оценки Н. Роупером. Вербальная сравнительная шкала рейтинга боли. Визуальная шкала интенсивности боли и ее характеристика (режущая, пульсирующая, тупая, колющая и т.д.). Применение карты оценки боли.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 25.11.2014 |
| Размер файла | 649,9 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Министерство здравоохранения оренбургской области
Государственное автономное образовательное
Среднего профессионального образования
Автор работы: Корносенкова Алена
Специальность Сестринское дело, группа 22
Руководитель: Стрельцова В.В
Содержание
1. Первичная оценка боли
2. Шкала интенсивности боли
3. Характеристика боли
4. Карта самооценки боли
1. Первичная оценка боли
H. Роупер и соавт.приводят три основных метода проведения оценки:
- описание боли самим человеком;
- изучение возможной причины появления боли;
- наблюдение за реакцией человека на боль.
Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.
Далее следует выяснить возможную причину и время появления боли, условия исчезновения боли, а также её продолжительность, факторы, усиливающие или ослабляющие боль.
Интенсивность боли должна быть оценена, исходя из ощущения этой боли самим пациентом, и не обязательно определяется по его реакции на боль. Для этого может быть использована шкала оценки боли в баллах (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):
0 - боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
1 - боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;
2 - лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
3 - умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
4 - сильная боль в состоянии покоя и при движении. Опыт показывает, что пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения. Рядом исследователей установлено, что медицинские работники часто переоценивают степень облегчения боли в результате проведённой аналгезии и занижают уровень боли, испытываемой пациентом.
Наиболее эффективным способом, позволяющим установить интенсивность боли у пациента до и после аналгезии, является использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах.
Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом конце находится точка, соответствующая нестерпимой боли (10 баллов). Сестра объясняет пациенту, что означает сила боли в 10 баллов, 8 баллов и т.п. Затем пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Приведены примеры таких линеек.
Примеры линеек со шкалой для определения интенсивности боли.
1. Простейшая описательная шкала интенсивности боли.
2. Цифровая шкала интенсивности боли от 0 до 10.
3. Визуально-аналоговая шкала.
Примечание: 2,3 - при использовании цифровой и визуально-аналоговой шкал рекомендуется использовать базовую линию в 10 см.
2. Шкала интенсивности боли
Проводя первичную оценку боли, следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п
Визуальная шкала интенсивности боли
0 - пациента боль не беспокоит; 2 - боль беспокоит незначительно; 4 - боль немного беспокоит; 6 - боль существенно беспокоит; 8 - боль значительна, сознание пациента сконцентрировано на боли; 10 - боль настолько сильна, насколько пациент может её представить; он еле сдерживается и причины возникновения. Так, боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и/или при движении и т.д. Шум, яркий свет, а также чувство страха, тревога, также могут быть причиной боли. Человек, как правило, легко указывает на факторы, вызывающие боль.
И наконец, следует выяснить у человека, как он переносил подобную боль ранее. Для самооценки боли пациенту может быть предложена одна из описательных шкал.
Сопоставьте слово (слова), которое соответствует Вашей боли, с цифрой на прямой линии, которая покажет степень тяжести Вашей боли. Проведите стрелку от этого слова к цифре или скажите медицинской сестре.
боль роупер интенсивность режущий
3. Характеристика боли
Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль - это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.
Ниже приведена одна из карт, рекомендуемых для самооценки хронической боли, в том числе у онкологических больных.
4. Карта самооценки боли
Данные карты могут быть особенно полезны в случаях, когда человек способен принимать активное участие в процессе анализа, мониторинга и оценки боли вместе с медицинской сестрой, а также когда с помощью сестринского вмешательства можно добиться некоторого ослабления боли. Однако эти карты малоэффективны в случаях неустранимых болей.
Методы оценки боли должны отвечать конкретным потребностям разных групп пациентов. Важно выбрать тот метод, который будет в наибольшей степени соответствовать конкретному типу болевых ощущений. Например, неприемлемо использовать карту оценки боли, предназначенную для пациентов с хронической болью, для оценки послеоперационных болей.
Пример. Руководство по исходной оценке состояния пациента, испытывающего боль, с помощью карты оценки боли.
Литература
Подобные документы
Физиология, компоненты, сигналы и основные виды боли. Способы обезболивания и лечение боли. Шкала интенсивности боли. Опрос больного с помощью специальных бланков. Защитные реакции на болевые раздражители. Классификация боли в зависимости от длительности.
контрольная работа [1,4 M], добавлен 11.06.2014
Генетическая основа чувствительности к боли. Анализаторы боли на примере головной и зубной боли. Общая характеристика, строение и функции эндорфина. Роль натриевых каналов в формировании хронической боли. Теория одонтобластического преобразования.
курсовая работа [54,7 K], добавлен 14.09.2010
Виды боли - неприятного ощущения (иногда нестерпимое ощущение), возникающего преимущественно при сильных раздражающих или разрушительных воздействиях на организм человека. Методы проведения оценки боли. Планирование ухода за пациентом при болях.
презентация [574,0 K], добавлен 19.10.2015
Общая характеристика боли и ее локализации. Современные теории боли. Проблема "боль в периоперативном периоде" с позиции пациента и среднего медицинского персонала. Роль и значение медицинской сестры. Инструменты оценки боли в периоперативном периоде.
курсовая работа [152,1 K], добавлен 18.06.2012
Возникновение и ощущение боли. Реакции, вызываемые ноцицепцией. Обезболивание, фармакологические и генетические методы. Понятие уровня (порога) переносимости фантомной боли. Основные факторы, вызывающие травматический шок. Ноцирецепторы и ноцицепторы.
презентация [204,6 K], добавлен 15.01.2014
Типы боли в клинической практике. Симптоматика висцеральной боли, ее временные промежутки. Причины развития и локализация париетальной боли. Основные признаки психогенного болевого симптома. Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости у детей.
презентация [106,9 K], добавлен 24.02.2016
Происхождение разнообразных болевых проявлений боли в груди. Оценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о "нестабильности" состояния больного. Появление эпизодов стенокардии de novo. Характер сердечной боли при врожденном пороке сердца.
Московский государственный медико-стоматологический университет
ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава РФ
Анализ современных методов оценки ноцицептивной боли и эффективности обезболивания
Журнал: Российская стоматология. 2012;5(4): 65-69
Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Дзгоева О.В. Анализ современных методов оценки ноцицептивной боли и эффективности обезболивания. Российская стоматология. 2012;5(4):65-69.
Anisimova EN, Zorian EV, Dzgoeva OV. The analysis of modern methods of nociceptiv pain assessment and the effectiveness of anesthesia. Russian Stomatology. 2012;5(4):65-69. (In Russ.).
Проведен сравнительный анализ существующих методов субъективной оценки острой и хронической боли, позволяющих осуществить адекватный выбор обезболивания при лечении пациентов различных возрастных групп.
Московский государственный медико-стоматологический университет
ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава РФ
Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (Международная ассоциация по изучению боли, IASP, 1994) [18].
Определение наличия, локализации, интенсивности субъективных болевых ощущений и клиническая оценка эффективности обезболивания имеют большое значение, поэтому были разработаны различные методы шкальных оценок боли (визуальные аналоговые шкалы, опросники). В клинической практике и при проведении научных исследований очень важна оценка различных видов боли общепринятыми и легкодоступными методами. Острая боль кратковременна, легко идентифицируется с причиной возникновения и прекращается с устранением причины. Хроническая боль длится более трех месяцев, не зависит от вызвавшей ее причины, трудно поддается лечению.
Оценка острой боли - относительно простая задача. В клинической практике часто достаточно определить интенсивность острой боли и ее локализацию, но для получения достоверных результатов в научных исследованиях важно указать и другие ее параметры.
Оценка интенсивности хронической боли и эффективности ее лечения является существенно более сложной задачей. Для различных типов и подтипов хронической боли разработано множество методов количественной оценки боли и ее влияние на различные функции организма.
Визуальные аналоговые шкалы для оценки болевой чувствительности можно классифицировать следующим образом:
I. Методы оценки интенсивности острой боли:
1. Визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) [9].
2. Цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS) [19].
3. Категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS) [21].
4. Шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц для детей старше 3 лет (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) [32].
II. Оценка хронической боли:
1. Краткая оценка боли (Brief Pain Inventory, BPI) [10, 11].
2. Опросник боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ) [24-26, 29].
III. Специализированные шкалы:
1. Лидская шкала оценки нейропатических симптомов и знаков нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign, LANSS) [8].
2. Шкала оценки качества боли (Pain Quality Assessment Scale, PQAS) [18].
3. Шкалы для оценки боли у пациентов с онкологическими заболеваниями (Memorial Pain Assessment Card - [17]; Memorial Symptom Assessment Scale - MSAS [28]; Rotterdam Symptom Checklist - [14]).
4. Шкала определения боли у пожилых пациентов с деменцией (Mobilization Observation Behavior Intensity Dementia Pain, MOBID) [22].
IV. Оценка боли у детей:
1. Шкала боли COMFORT [7, 12, 13, 30].
3. Шкала CRIES [20].
V. Невербальные индикаторы боли:
1. Checklist of Non-Verbal Indicators (CNVI) [16].
2. Pain Assessment Tool Guidelines for: Checklist of Non-Verbal Pain Indicators (CNPI) [15].
3. Doloplus 2 [31].
Оценка острой боли
Для оценки интенсивности острой боли широко используются визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) [9] и цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS) [19], которые в равной степени чувствительны для определения острой послеоперационной боли. Менее чувствительной является четырехзначная категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS) [21]. Все эти три шкалы предназначены для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования. Они могут использоваться для определения динамики интенсивности боли в течение 24 ч или недели, однако следует учитывать, что воспоминания о боли могут быть неточными и возможно их искажение вследствие влияния прочих обстоятельств.
Категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS) состоит из четырех показателей интенсивности боли: отсутствие боли, умеренная, слабая и интенсивная боль. Недостатком шкалы является ее неточность. Может использоваться только в качестве грубого скринингового инструмента.
Оценка хронической боли
Хроническая боль оказывает существенное влияние на физические, эмоциональные и когнитивные функции. Оценка хронической боли является более сложной и важной задачей, чем оценка острой боли, и требует изучения анамнеза боли, физического обследования и проведения специфических диагностических тестов.
Общий медицинский анамнез важен при изучении хронической боли. Часто удается выявить сопутствующие заболевания, которые вносят вклад в общий болевой комплекс. Специфический анамнез боли должен определить локализацию, интенсивность, динамические характеристики боли и возможные патофизиологические и этиологические характеристики.
Разработано несколько методов количественной оценки хронической боли. Одним из них является Краткая Оценка Боли (Brief Pain Inventory, BPI) [10, 11]. BPI предназначена для определения тяжести боли и ее влияния на различные аспекты жизни (общая активность, ходьба, нормальная работа, отношения с другими людьми, настроение, сон и наслаждение жизнью), причем для оценки каждого компонента в ней используются от 0 до 10 баллов цифровой рейтинговой шкалы (NRS). Поскольку интенсивность хронической боли часто изменяется в течение суток, пациента просят оценить ее в настоящий момент, в момент ее наибольшей и наименьшей интенсивности, а также среднее значение в течение 24 ч. Фиксируются локализация боли на схематичном изображении тела, а также характеристики боли. Также отмечается то, как пациент оценивает эффективность лечения боли, которое он получает в настоящий момент.
Опросник боли МакГилла [24-26, 29] может быть использован для контроля боли во времени и определения эффективности какого-либо вмешательства. В опроснике рассматриваются три параметра боли (дескрипторы): 1 - сенсорный, 2 - аффективный, 3 - общий компонент боли. Эти дескрипторы медицинским персоналом были рассортированы по интенсивности (силе) описываемых болей, и на этой основе были отобраны окончательные дескрипторы. Этот опросник был разработан в McGill Университете Канады, Монреаль Melzack R и Torgerson WS в 1971 г.
Недостатком опросника является его громоздкость. Пациенту, впервые заполняющему опросник, требуется около 40 мин.
Оценка боли у детей
Шкала боли COMFORT [7, 12, 13, 30] предназначена для оценки боли у младенцев и маленьких детей без сознания и находящихся на искусственной вентиляции легких. В ней оцениваются девять показателей: тревожность, беспокойство и ажитация, дыхательные нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, артериальное давление и частота сердечно-сосудистых сокращений. Каждый показатель оценивается по шкале от 1 (спокойствие) до 5 (выраженное беспокойство). Суммарное значение может варьировать от 9 до 45. Значения от 17 до 26 свидетельствуют об адекватной седации и обезболивании.
Недостаток методов оценки боли у детей
Многим пациентам имеющиеся способы оценки боли не подходят, потому что они не могут адекватно выразить или оценить ощущение боли. Это касается в первую очередь боли у новорожденных (в особенности недоношенных) с врожденными отклонениями, у которых степень боли еще невозможно правильно оценить. Кроме того, их движения часто скованы из-за обилия современной медицинской аппаратуры, поддерживающей жизнь. Еще неизвестно, подходят ли для них имеющиеся поведенческие методы оценки боли или же должны быть разработаны новые инструменты. Это также верно в отношении боли у детей с психическими или физическими отклонениями и у детей из различных этнических групп. Большинство способов разработано для оценки острой боли, и вопрос, являются ли они также состоятельными при регистрации длительной или хронической боли, когда некоторые признаки, в частности движения, менее выражены, еще не ясен. Поэтому, несмотря на большое количество методов, предложенных для оценки боли, имеется необходимость в разработке новых, позволяющих регистрировать влияние возвратной и хронической боли на социальное функционирование, достижения в школе и общее самочувствие ребенка, испытывающего боль.
Эффективность местного обезболивания занимает одну из центральных позиций в современной стоматологии. Для ее оценки в стоматологии также применяются визуальные аналоговые шкалы. На кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ для оценки эффективности обезболивания на протяжении последних десятилетий разрабатывались и использовались различные визуально-аналоговые шкалы.
С.Т. Соховым в 1982 г. была предложена оценка клинической эффективности проводникового обезболивания после хирургического вмешательства по 3-балльной системе: 0 баллов - нет анестезии,
3 балла - абсолютно безболезненное стоматологическое вмешательство [5]. В работе Т.Д. Федосеевой (1992) использована также 3-балльная шкала оценки эффективности анестезии [6], где 1 балл - полное обезболивание, 2 балла - незначительная болезненность или небольшой дискомфорт при вмешательстве, не препятствующий выполнению вмешательства, 3 балла - неудовлетворительное обезболивание, обусловливающее необходимость в дополнительной анестезии.
Для оценки интенсивности болевых ощущений А.С. Бабиков (2002) также использовал визуальную аналоговую шкалу [3], где больному предлагается оценить их интенсивность на основе субъективных ощущений в баллах от 0 до 10 (0 - нет боли, 10 - максимальная боль).
В.И. Меерович (2003) при определении эффективности обезболивания опирался как на клинические, так и физиологические оценки [4]. При клинической оценке используются три градации:
1) вмешательство полностью безболезненное; 2) во время вмешательства отмечалась незначительная болезненность, при которой дополнительного обезболивания не требовалось; 3) выраженная болезненность, при которой завершить вмешательство без дополнительного обезболивания не удалось. Эффективным считалось такое обезболивание, при котором вмешательство было или полностью безболезненным или отмечалась незначительная болезненность. Неэффективным считалось обезболивание, при котором для проведения вмешательства требовалось дополнительное обезболивание. Одновременно определялась динамика таких функциональных показателей, как артериальное давление и частота сердечных сокращений.
Для субъективной оценки эффективности обезболивания Е.Н. Анисимова (1998) использовала 4-балльную визуальную аналоговую шкалу, где интенсивность боли определялась не только по баллам, но и по словам-дескрипторам [2].
Исследования последних лет подтвердили, что пороги боли зависят и от психоэмоционального состояния пациента [1].
Указанное изобретение разработано с целью повышения объективности определения эффективности обезболивания и упрощения существующих ранее способов. Для достижения указанной цели перед стоматологическим вмешательством определяют психоэмоциональное состояние пациента (уровень личностной тревожности по Спилбергеру). После проведения анестезии и выполненного вмешательства пациента просят отметить эффективность обезболивания, используя при этом слова-дескрипторы и иллюстрации. По тесту Спилбергера определяют психоэмоциональное состояние пациента (уровень личностной тревожности), делают соответствующую отметку на горизонтальной шкале и совмещают подвижную вертикальную линейку с данной отметкой.
В мировой практике постоянно разрабатываются способы субъективной и объективной оценки боли и определения эффективности обезболивания. Адекватная оценка боли с использованием тщательно разработанных, протестированных и одобренных методов, подходящих для конкретной популяции пациентов, является необходимым условием для успешного ведения страдающих от боли пациентов. Во многих исследованиях было показано, что неадекватная оценка боли может привести к назначению неадекватного обезболивания. Только регулярная и рутинная оценка боли наряду с оценкой других физиологических параметров может дать достаточную информацию для врача, который ведет пациента с болевым синдромом и, таким образом, позволит осуществить выбор адекватного обезболивания и оптимизировать лечение.
Проведенный анализ показал, что, несмотря на многообразие методов, предложенных для оценки боли и эффективности обезболивания, сохраняется необходимость дальнейшего усовершенствования старых и разработки новых методов, особенно для оценки хронической боли.
Представлен краткий обзор современных знаний о боли и оценке ее степени у детей. Различают острую, хроническую и возвратную боль. Боль представляет собой многомерный феномен, включающий ноцицепцию, ощущение, переживание боли и болевое поведение.
Выбор адекватного метода оценки степени боли зависит от уровня познавательного развития ребенка. Разработанные для детей в возрасте от первых дней жизни до 3 лет оценочные шкалы основаны на изучении поведенческих реакций. Для оценки боли у детей 3 - 7 лет могут быть использованы проекционные методы, тогда как у более старших детей возможно применение нумерических или визуально-аналоговых шкал. В Голландии начато осуществление нескольких проектов, целью которых является разработка методов оценки степени боли у детей первых трех лет жизни, а также способов оценки качества жизни у детей, страдающих хронической болью. При разработке новых методов измерения необходимо считаться с тем, что они будут использоваться в повседневной жизни (дома, в школе, в больнице).
This review is a short survey of the existing knowledge of pain and its measurement in children. Pain can be subdivided in acute, chronic and recurrent pain. Pain is a multidimensional phenomenon which encloses nociception, perception of pain, experience of pain and pain behaviour. The choice of an adequate instrument to measure pain should depend on the cognitive development of the child. For children between 0 and 3 years old, several pain scales, based on behaviour are developed. For children between 3 and 7 years old, projective methods can be used, while for older children numerical or visual analogue scales are appropriate. In the Netherlands several projects to develop instruments for measurement of pain in children 0-3 years of age have been started. Also the construction of instruments to measure the quality of life of children with chronic pain are initiated. In the development of these instruments, the applicability in daily life (home, school, hospital) should be reckoned with.
Г-жа J.A.M. Hunfeld и проф. д-р. J. Passchier, медицинские психологи.
Адрес для корреспонденции:
г-жа J.A.M.Hunfeld, Erasmus University, dep. Medical Psychology and Psychotherapy, P.O. Box 1738, 3000 DR Rotterdam, Netherlands.
В последние 10 лет возрастает внимание к проблеме боли у детей. Это обусловлено медико-технологическими достижениями, такими как новейшие хирургические вмешательства и методы лечения, а также появлением новых взглядов на боль у детей. В связи с этим в 1993 г. по просьбе тогдашнего государственного секретаря Министерства благосостояния, здравоохранения и культуры программной комиссией по исследованию боли голландской организации по научным исследованиям, являющейся подразделением центральной программной комиссии по хроническим болезням, была составлена записка о боли и оценке степени боли у детей. Эти материалы легли в основу данной статьи, содержащей краткий обзор имеющихся знаний о боли и оценке степени боли у детей, а также отражающей пробелы, которые, как сообщают голландские специалисты, имеются в научной литературе
Для картирования международного опыта в области измерения боли было проведено исследование литературы с помощью баз данных Medline и Psychlit. Мы ограничиваемся обзорными статьями, упоминаемыми в Current contens, и учебниками о боли у детей, изданными за период с 1986 по 1994 г. Также были изучены публикации в голландских научных журналах, посвященные боли и ее измерению у детей
Боль и оценка степени боли у детей
Определение боли, видов боли и восприятия боли. Наиболее употребительным является определение Международной ассоциации по изучению боли (МАИБ): "Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, сопровождающееся фактическим или возможным повреждением тканей, или состояние, словесное описание которого соответствует подобному повреждению"
Различают острую, хроническую и возвратную боль. Острая боль вызывается повреждением ткани, таким как ранение, болезнь или инвазивное медицинское вмешательство. Эта боль наиболее часто встречается у детей. Боль называется хронической, если она продолжается дольше, чем можно ожидать, исходя из нормального времени заживления. В научной литературе указываются периоды от 3 до 6 мес. У детей хроническая боль чаще всего имеет органический характер, например боль вследствие рака или артрита. О возвратной боли говорят в тех случаях, когда в течение 3 мес возникают 3 эпизода острой боли или более. Эти эпизоды могут быть следствием болезней, таких как артрит, но это могут быть и головная боль или боль в животе без выявляемого ноцицептивного (болевого рецепторного) субстрата. В таком случае боль связывается со стрессовой ситуацией и часто наблюдается у детей, у родителей которых в анамнезе имеются указания на такую боль
Melzack и Wall ввели "теорию контроля ворот" ("gate control theory"), расширив концепцию боли от чисто сенсорного до многопространственного феномена. На физиологическом уровне эта теория показывает, в частности, как эмоции могут влиять на переживание боли. В соответствии с этой теорией ноцицептивная информация может ингибироваться при передаче с периферических нервных волокон на нервные волокна спинного мозга. Авторы описывают этот механизм как ворота. Когда ворота открыты, ноцицептивная информация достигает мозга. При частично или полностью закрытых воротах в мозг приходит меньше информации или она не поступает совсем. Периферические процессы (например, при трении поврежденной части тела) и центральные процессы (например, при повышенном уровне страха) могут влиять на передачу болевой информации и обусловливать уменьшение или усиление боли
Рис 1. Яйцо Loesor; 4 круга отражают переменный
эффект при переживании боли.(Публикуется с разрешения.)
На основе этой теории Melzack разработал первую многопространственную систему оценки боли - "Вопросник боли Мак Гилла" (McGill). Многомерный характер боли также можно обнаружить в часто упоминаемой модели Loeser. "Яйцо Loeser" состоит из 4 кругов, которые отражают обменные взаимодействия между ноцицепцией (органический компонент боли), ощущением (регистрация центральной нервной системой), переживанием (страдание от боли) и болевым поведением. По мере увеличения продолжительности боли компоненты переживания и поведения все в большей степени влияют на то, как человек ощущает боль (рис.1)
Познавательное развитие и выбор правильного способа оценки степени бол
Выбор способа оценки степени боли помимо вида боли определяется возрастом и развитием ребенка, клиническими обстоятельствами и культурным фоном. Субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Это в особенности верно для тех, кто затрудняется выразить свою боль словами. Вследствие этого лечение боли у новорожденных до начала 80-х годов редко производилось адекватно, поскольку предполагалось, что они из-за незрелой нервной системы практически не чувствуют боли. Эксперименты Anand и соавт., а также Anand и Hickey изменили эти представления. Они показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с обычной минимальной анестезией развиваются значительно более сильные стрессовые реакции (определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений и смертность была выше, чем в группе новорожденных, получивших полную анестезию (фентанил)
Таблица 1. Адаптированная для Голландии
"Шкала комфорта", с помощью которой регистрируется интенсивность некоторых реакций организма
Состояние готовности
Глубокий сон
Легкий сон
Сонливость
Состояние готовности и бодрствования
Состояние повышенной готовности
Спокойствие/возбуждение
Спокоен
Слегка напуган
Напуган
Очень напуган
В панике
Артериальное давление
Ниже базового уровня
Все время на базовом уровне
Нечастые (1 - 3 раза) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Частые (более 3 раз) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Постоянно повышено на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Благодаря лучшим методам наблюдения выяснилось, что новорожденные чувствительны к боли на поведенческом и эмоциональном уровне и что их реакции на повреждающий стимул находятся под влиянием биологических факторов и факторов окружающей среды. Недоношенные новорожденные, по-видимому, даже более чувствительны к болевым стимулам, чем рожденные в срок. На основе этих находок McGrath и Unruh делают вывод, что незрелость новорожденных касается не неспособности переживать боль, а неспособности сообщить о ней. В этих условиях познавательное (психическое) развитие играет, вероятно, наиболее важную роль. Поэтому у маленьких детей часто используются методы, основанные на невербальном исследовании поведения, в частности на изучении эмоций. Определяющим стало исследование выражения лица, проведенное Ekman и Friesen.
Рис 2. Выражение лица новорожденного: реакция на укол пятки.
Доступные невербальные способы оценки степени боли при отсутствии "золотого стандарта" исследуются путем сопоставления результатов с другими мерами (например, физиологическими) и с ожидаемыми изменениями в переживании боли в условиях анестезии и по истечении времени после вмешательства. Таким образом, может быть установлена их "конструктивная состоятельность", другими словами, измеряют ли они то, что должны измерять
Ребенок в период от рождения до 3 лет находится в фазе сенсорно-моторного развития; он думает, если можно так сказать, телом. Поэтому наблюдение за поведением рекомендуется в качестве метода оценки степени боли. Регистрируют движение, положение тела, выражение лица и характер плача ребенка (рис.2). Наблюдение за поведением может осуществляться непосредственно или позже с помощью видеопленки. В первом случае обычно это производит специально обученный средний медицинский персонал. При этом заранее проверяют, является ли их согласованность в оценках приемлемой (например, взвешенная k _ 70; каппа - статистическая переменная для измерения согласованности между наблюдателями с учетом меры случайной согласованности)
Рис 3. Шкала Oucher. Для оценки степени боли ребенок может выбрать одну из фотографий лиц детей с возрастающей экспрессией боли и без нее.
(Авторские права принадлежат Judith E.Beyer, R.N.,
Ph.D.,University of Colorado Health Sciences Center School of Nursing,Denver,Colo,USA. )
Недостаток методов оценки боли у детей
Из-за большого числа доступных методов может сложиться впечатление, что дальнейшая разработка способов оценки боли - дело бесперспективное. Это неправильно. Многим пациентам имеющиеся способы оценки боли не подходят, потому что они не могут адекватно выразить боль. Это касается в первую очередь боли у новорожденных (в особенности недоношенных) с врожденными отклонениями, у которых степень боли еще невозможно правильно оценить. Кроме того, их движения часто скованы из-за обилия современной медицинской аппаратуры, поддерживающей жизнь. Еще неизвестно, подходят ли для них имеющиеся поведенческие методы оценки боли или же должны быть разработаны новые инструменты. Это также верно в отношении боли у психически или физически инвалидизированного ребенка и для детей из различных этнических групп
Большинство способов разработано для оценки острой боли. Вопрос в том, являются ли они также состоятельными при регистрации длительной или хронической боли, когда некоторые признаки, в частности движения, менее выражены
Разработано большое число методов оценки качества жизни у взрослых, тогда как для регистрации качества жизни у детей доступных способов еще мало. Имеется большая потребность в методах, позволяющих регистрировать влияние возвратной и хронической боли, например, на социальное функционирование, достижения в школе и общее самочувствие ребенка, испытывающего боль
За последние 10 лет в Голландии усиливается внимание как к оценке степени боли у детей, так и к борьбе с ней. Обычно для голландского населения адаптируются способы оценки боли, разработанные в США и Великобритании. В настоящее время в различных учреждениях Голландии осуществляются интегрированные проекты, целью которых является разработка методов измерения степени боли у детей от 0 до 3 лет. Также начата разработка методов регистрации качества жизни ребенка с хронической болью. Применяя имеющиеся методы и разрабатывая новые, необходимо все время помнить о том что многие способы можно реализовать в рамках исследования, но они часто требуют слишком больших затрат времени и труда, и это делает невозможным их рутинное применение в клинической практике. При разработке новых методов необходимо в большей степени считаться с тем, что оценивать степень боли приходится в повседневной жизни: дома, в школе и в больнице
Таблица 2. Различные способы оценки степени боли у детей (по McGrath и соавт.)
Читайте также: