Методы диагностики птср реферат

Обновлено: 08.07.2024

Посттравматическое стрессовое расстройство (далее - ПТСР) - расстройство психики, вызванное очень тревожными и тяжелыми для человека событиями.

Это может быть несчастный случай, физическое или сексуальное насилие, военные действия, смерть близкого человека и др.

Тяжелые ситуации у любого человека вызывают сильные переживания, но со временем они проходят. При посттравматическом расстройстве переживания сохраняются длительное время.

Возникновение и развитие ПТСР

Течение расстройства имеет индивидуальный характер, но можно выделить общие черты.

Причины

Не у каждого человека, пережившего травматическое событие, развивается ПТСР. И не каждое событие приводит к нарушению психики. Нет четких закономерностей, по которым то или иное явление вызывает у конкретного человека стрессовый синдром.

На возникновение ПТСР может повлиять ряд определенных факторов. Как наиболее значимые можно выделить следующие:

Характер травмирующего события.
Наличие предшествующей травмы.
Индивидуальные особенности человека - характер, устойчивые модели поведения и т. п.
Генетические предпосылки и сопутствующие психические нарушения.

Несомненную роль в ПТСР играют и другие факторы - социальный, возрастной, профессиональный и т.п.

Симптомы

Пережитое может отражаться в кошмарных снах, преследовать навязчивыми воспоминаниями. Даже если образы прошлого не всплывают в памяти, произошедшее может вызвать чувство вины, подавленности, полного опустошения или другие тяжелые ощущения.

Такие проявления нарушают спокойное течение жизни человека и влияют на его взаимоотношения с людьми и окружающим миром.

В большинстве случаев симптомы развиваются в течение первого месяца после стрессового события. Но возможны проявления через месяцы и даже годы. Время, через которое последствия становятся явными, и характер их проявления всегда индивидуальны.

Повторяющееся переживание

Пострадавший от травмирующего события повторно переживает его в своих снах, воспоминаниях, всплывающих в памяти образах или неосознанных физических ощущениях.

Но, помимо такого пассивного переживания, пострадавший может сам начинать обдумывать и прокручивать пережитое внутри, задаваться вопросами о событии и своей роли в нем. Такие мысли сопровождаются часто чувством вины или комплексом жертвы.

Избегание и эмоциональное опустошение

Испытав однажды травмирующее событие, человек стремится избежать не только повторного, но и самого напоминания о нем. Это выражается в попытках избегать мест или людей, связанных с травмой, не касаться в разговорах определенных тем.

Такое поведение нередко выглядит как отчужденность, человек становится замкнутым.

Повышенное возбуждение

Еще одним частым симптомом ПТСР является повышенная возбудимость. Психика словно стремится быть “постоянно начеку”. Это приводит к раздражительности, бессоннице, импульсивности. Человеку трудно расслабиться, удерживать внимание, теряется концентрация.

Другие проявления

При ПТСР возможны другие симптомы:

Депрессия;
Алкоголизм или наркомания;
Психосоматические заболевания;
Другие нарушения обычного уклада жизни.

Механизм выживания

Симптомы ПТСР могут быть результатом механизма, помогающего выдержать тяжелую ситуацию. Повышенное возбуждение позволяет быстро реагировать на происходящее вокруг, а отчужденность - отгородиться от травмирующих факторов. Но, призванные помочь, эти реакции становятся гиперактивными. Они бессознательно воспроизводятся, и у людей с ПТСР наблюдается повышенный уровень адреналина, гормона стресса, даже когда нет внешней угрозы. Защитные реакции становятся негибкими и не соответствующими новым условиям.

Типы ПТСР

Тревожный

Характеризуется чувством тревоги, беспокойными мыслями и трудностями с засыпанием. Предчувствуя появление ночных кошмаров, человек боится заснуть, отодвигая время отхода ко сну. Пострадавший с расстройством такого типа стремится к активности и общению, потому что это дает выход энергии и отвлекает от постоянной тревожности.

Астенический

В противоположность тревожному, данный тип отличается замкнутостью и пассивностью. Человек становится вялым и подвержен чрезмерной сонливости. Для него характерно отсутствие чувства удовольствия от жизни. Воспоминания о травмирующем событии лишены яркости и детальности.

Смешанные типы

Существуют разные вариации проявления реакций и симптомов. Тип расстройства может быть смешанным, имеющим черты как тревожного, так и астенического вариантов.

Последствия ПТСР

ПТСР может вызвать другие расстройства:

Депрессия;
Панические атаки;
Суицидальное поведение;
Психосоматические заболевания;
Социофобия;
Всевозможные страхи.

Диагностика и лечение ПТСР

Диагностика

В диагностике ПТСР применяются:

Структурированное клиническое диагностическое интервью. Состоит из блоков вопросов, которые помогают определять психические расстройства по международному стандарту (диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам).
шкала-интервью симптомов ПТСР, включающая 17 вопросов, позволяет оценить частоту возникновения симптомов.
клиническая диагностическая шкала, которая уточняет уровень выраженности симптомов и частоты их проявления.
другие опросники и варианты измерения симптомов, использующиеся дополнительно.

Лечение

Лечение ПТСР включает в себя сочетание разных подходов, т. к. расстройство является сложным синдромом, которое проявляется не только на физиологическом уровне, но имеет также психо-социальные аспекты.

Медикаментозное лечение

Из фармакологических средств для лечения ПТСР применяют:

Антидепрессанты. Препараты способствуют снижению возникновения повторяющихся воспоминаний о травме, навязчивых представлений, предотвращают развитие депрессии и злоупотребление сильнодействующими веществами.
Анксиолитики - средства, уменьшающие эмоциональное напряжение и тревожность, оказывают умеренное снотворное действие, увеличивая продолжительность сна и сокращая ночные пробуждения.
Адреноблокаторы (в частности, пропранолол) способствуют уменьшению негативных эмоциональных реакций от воспоминаний.
Антипсихотические препараты. Назначаются, если другие средства оказались неэффективны. С их помощью снимается напряжение и паническая тревожность.

Лекарственные препараты не устраняют ПТСР полностью, они способствуют сглаживанию симптомов расстройства.

В лечение необходимо включать методы психотерапии.

Методы психотерапии при лечении ПТСР

Из психотерапевтических методов используются:

Когнитивно-поведенческая терапия. Основной момент методики - выявление и изменение того значения, которое пострадавший придает травмирующему событию. Терапия способствует снижению тревожности и избавлению от повторяющихся образов.
Обучение методикам снижения стресса - мышечная релаксация, медитативные и дыхательные техники.
Переработка движением глаз. Сеансы включают в себя многостороннюю стимуляцию: двигательную, звуковую и тактильную.
Альтернативные методы - общение с животными, проработка психоэмоционального состояния с помощью рисования и др.

При лечении ПТСР важно учитывать индивидуальные особенности человека и подбирать методы терапии, подходящие именно для него.

При правильном комплексном подходе посттравматическое расстройство удается излечить. Результат и длительность лечения будут зависеть от степени нарушений, а также от усилий самого человека и поддержки близких вместе со специалистами.

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Серегина Д.А., психотерапевта со стажем в 11 лет.

Над статьей доктора Серегина Д.А. работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — психическое расстройство, которое может развиваться после того, как человек подвергается травматическому опыту (например, сексуальное насилие, война, автокатастрофы или другие угрозы в жизни человека). [1]

Причины ПТСР

Большинство людей, которые пережили травматическое событие, не страдают ПТСР. [2] У людей, которые получили личностную травму (например, изнасилование или жестокое обращение с детьми), чаще развивается ПТСР по сравнению с людьми, которые испытывают травмы, не связанные с нападением, такие как несчастные случаи и стихийные бедствия. [7] Около половины людей сталкиваются с ПТСР после изнасилования. [2] Дети имеют меньше шансов, чем взрослые, для развития ПТСР после травматического события, особенно если их возраст меньше десяти лет. [8]

ПТСР ассоциируется с широким спектром травматических событий. Риск развития ПТСР после травматического события варьирует в зависимости от типа травмы и является самым высоким после контакта с сексуальным насилием (11,4%), особенно изнасилованием (19,0%). [3] Лицо, подвергшееся насилию в семье, предрасположено к развитию ПТСР. Существует сильная связь между развитием ПТСР у матерей, которые испытали бытовое насилие во время беременности. [4]

Военная служба является фактором риска развития ПТСР. [8] У 78% людей, участвовавших в боевых действиях, ПТСР не развивается; примерно у 25% военнослужащих, у которых развивается ПТСР, его появление имеет отложенный характер. [4] Кроме того, одно исследование показало, что солдаты, лейкоциты которых имели большее количество глюкокортикоидных рецепторов, были более склонны к развитию ПТСР после травмы. Беженцы также подвергаются повышенному риску ПТСР из-за травматических событий, перенесенных в период военных действий.

Внезапная, неожиданная смерть близкого человека является наиболее распространенным видом травматического события, о котором сообщается в зарубежных исследованиях. [3]

Соматические заболевания, связанные с повышенным риском ПТСР, включают рак, сердечный приступ [5] и инсульт. [6] Интенсивная терапия (ОИТ) также является фактором риска для ПТСР. [7] Некоторые женщины испытывают ПТСР в результате обнаружения рака молочной железы и проведения мастэктомии.

Женщины после выкидыша также подвергаются риску ПТСР. У тех, кто имеет неоднократные выкидыши, повышенный риск возникновения ПТСР по сравнению с теми, кто имел только один. [6] ПТСР может также возникать после родов, и риск возрастает, если женщина испытала травму до беременности. [3] [4]

Имеются данные о том, что восприимчивость к ПТСР является наследственной. Примерно 30% дисперсии ПТСР вызвано только генетикой. [3] Имеются данные о том, что у лиц с гиппокампом меньшего размера чаще развивается ПТСР после травматического события. [7]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение первых 3-х месяцев после наступления травматического события, но не позже года. [1] [3] В типичном случае индивидуум с ПТСР настойчиво избегает связанных с травмой мыслей и эмоций, а также обсуждает травматическое событие и может даже проявлять признаки амнезии относительно этого события. Тем не менее, событие обычно оживляется через навязчивые, повторяющиеся воспоминания и кошмары. [17]

Патогенез посттравматического стрессового расстройства

Симптомы ПТСР возникают в результате чрезмерно реактивного адреналинового отклика на травматическое событие, когда остается глубокий неврологический след в головном мозге. Эти паттерны могут сохраняться долго после события, вызвавшего стрессовую реакцию, что делает человека более чувствительным к будущим подобным ситуациям. [3] [18] Во время травматических опытов высокие уровни гормонов стресса подавляют гипоталамическую активность, что может быть основным фактором развития ПТСР. [7]

ПТСР вызывает биохимические изменения в мозге и теле, которые отличаются от других психических расстройств, таких как депрессия. Лица с диагнозом ПТСР более активно реагируют на тест подавления дексаметазона, чем люди с диагнозом клинической депрессии. Большинство людей с ПТСР проявляют низкую секрецию кортизола и высокую секрецию катехоламинов в моче [7] Высокий уровень катехоламина в мозге [8] и концентрации кортикотропин-высвобождающего фактора (CRF) являются высокими. [1] [2] Эти данные свидетельствуют об аномалии в оси гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (HPA).

Было показано, что поддержание страха включает ось HPA и связи между лимбической системой и лобной корой. Ось HPA, которая координирует гормональный ответ на стресс, [3] который активирует LC-норадренергическую систему, связана с чрезмерной консолидацией воспоминаний, которые возникают после травмы. [4] Эта чрезмерная консолидация повышает вероятность развития ПТСР. Амигдала отвечает за обнаружение угроз и обусловленные и безусловные реакции страха, которые возникают как ответ на угрозу. [7]

Исследования показывают, что люди, страдающие ПТСР, имеют хронически низкие уровни серотонина, что способствует обычно ассоциированным поведенческим симптомам, таким как беспокойство, раздражительность, агрессия, суицидальность и импульсивность. Серотонин также способствует стабилизации продуцирования глюкокортикоидов.

Уровни допамина у человека с ПТСР могут способствовать развитию симптомов. Низкий уровень допамина может способствовать ангедонии, апатии, ухудшению внимания и моторному дефициту. Повышенные уровни допамина могут вызывать психоз, ажитацию и беспокойство. [9]

В нескольких исследованиях были описаны повышенные концентрации трийодтиронина тиреоидного гормона в ПТСР. [9] Это может способствовать повышению чувствительности к катехоламинам и другим медиаторам стресса.

Области головного мозга, связанные со стрессом и посттравматическим стрессовым расстройством — префронтальная кора, амигдала и гиппокамп. У пациентов с ПТСР снижается активность головного мозга в дорcальной и ростральной передних конусах коры и вентромедиальной префронтальной коре — областях, связанных с опытом и регуляцией эмоций. [5]

Амигдала активно участвует в формировании эмоциональных воспоминаний, особенно воспоминаний, связанных со страхом. Во время сильного стресса активность гиппокампа, который связан с размещением воспоминаний в правильном контексте пространства и времени, подавляется. Согласно одной теории, это подавление может быть причиной воспоминаний, которые могут повлиять на людей с ПТСР. Когда кто-то с ПТСР подвергается стимулам, подобным травматическому событию, организм воспринимает событие как происходящее снова, потому что память никогда не записывалась должным образом. [6] [7]

Классификация и стадии развития посттравматического стрессового расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство классифицируется как тревожное расстройство, характеризующееся аверсивными переживаниями тревоги, поведением и физиологическими реакциями, которые возникают после контакта с психологически травматическим событием (иногда через несколько месяцев после). Его функции сохраняются более 30 дней, что отличает его от более короткого острого стрессового расстройства и разрушает все аспекты жизни.

Оно имеет три подформы:

острая;
хроническая;
отсроченная.

Диагностические критерии для ПТСР в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам можно обобщить как:

A. Воздействие травматического события;

B. Постоянное переосмысление;

C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой;

D. Стойкие симптомы повышенного возбуждения;

E. Продолжительность симптомов более 1 месяца;

F. Значительное ухудшение в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования.

Осложнения посттравматического стрессового расстройства

Наличие ПТСР может увеличить риск других проблем психического здоровья, таких как:

депрессия и тревога;
употребление наркотиков или алкоголя;
расстройства пищевого поведения;
суицидальные мысли и действия.

Диагностика посттравматического стрессового расстройства

Когда следует обратиться к врачу

К психотерапевту нужно обратиться после пережитого травматического опыта и стрессовых ситуаций, таких как насилие, катастрофы и другие угрозы жизни.

Для скрининга взрослых используется ряд скрининговых инструментов, таких как шкала PTSD, установленная клиницистами. [12] Существует также несколько инструментов скрининга и оценки для использования с детьми и подростками. К ним относятся шкала симптомов детской ПТСР (CPSS). [17] [18]

Диагноз ПТСР требует, чтобы человек подвергался воздействию чрезмерного стресса, например, угрожающего жизни. Любой стресс-фактор может привести к диагнозу расстройства адаптации, и он является подходящим диагнозом для стресса и симптома, который не соответствует критериям для ПТСР. Дифференциальными диагнозами являются шизофрения или другие расстройства с психотическими особенностями, такими как психотические расстройства из-за общего состояния здоровья. Наркотические психотические расстройства можно рассматривать, если речь идет о злоупотреблении психоактивными веществами. [17]

Лечение посттравматического стрессового расстройства

Когнитивно-поведенческая терапия

Этот вид терапии направлен на изменение моделей мышления и поведения, ответственных за негативные эмоции. Было доказано, что КПТ является эффективным средством лечения ПТСР. [15] С помощью этого вида терапии люди учатся идентифицировать мысли, которые вызывают у них страх или расстройство, и заменять их менее тревожными мыслями. Цель состоит в том, чтобы понять, как определенные мысли о событиях вызывают стресс, связанный с ПТСР. [13] [16]

Медикаментозное лечение

Хотя многие лекарства не имеют достаточных доказательств в поддержку их использования, было показано, что три (флуоксетин, пароксетин и венлафаксин) имеют небольшое преимущество перед плацебо. [12] Со многими лекарствами остаточные симптомы ПТСР после лечения являются правилом, а не исключением. [16]

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (SNRI) могут иметь некоторую пользу при симптомах ПТСР. [12] [16] Трициклические антидепрессанты одинаково эффективны. Данные свидетельствуют о небольшом или умеренном улучшении с помощью сертралина, флуоксетина, пароксетина и венлафаксина. [12] Таким образом, эти четыре препарата считаются препаратами первой линии для ПТСР.

Бензодиазепины не рекомендуются для лечения ПТСР из-за отсутствия доказательств пользы и риска ухудшения симптомов ПТСР. Некоторые авторы считают, что использование бензодиазепинов противопоказано для острого стресса, так как эта группа препаратов способствует диссоциации. Тем не менее, некоторые используют бензодиазепины с осторожностью при краткосрочном беспокойстве и бессоннице. Хотя бензодиазепины могут облегчить острое беспокойство, нет убедительных доказательств того, что они могут остановить развитие ПТСР и могут фактически увеличить риск развития ПТСР в 2-5 раз. [11] Недостатки включают риск развития зависимости от бензодиазепинов и синдром отмены. Кроме того, люди с ПТСР (даже те, у кого нет в анамнезе злоупотребления алкоголем или наркотиками) подвергаются повышенному риску злоупотребления бензодиазепинами. Бензодиазепины следует считать относительно противопоказанными до тех пор, пока не будут исчерпаны все другие варианты лечения. [9]

Глюкокортикоиды могут быть полезны в краткосрочной терапии для защиты от нейродегенерации, вызванной расширенной стресс-реакцией, которая характеризует ПТСР, но долгосрочное использование может усугубить нейродегенерацию.

Физическая активность

Физическая активность может влиять на психологическое состояние и физическое здоровье. Многие исследователи рекомендует умеренные упражнения как способ отвлечься от тревожных эмоций, повысить самооценку и обрести чувство контроля над собой.

Игровая терапия для детей

Считается, что игра помогает детям связывать свои внутренние мысли с внешним миром, связывая реальные переживания с абстрактным мышлением. Повторяющаяся игра также может быть одним из способов, когда ребенок переживает травматические события, и это может быть симптомом травмы у ребенка или молодого человека. [8]

Прогноз. Профилактика

Профилактика особенно эффективна при ранних симптомах. Получение своевременной помощи и поддержки может помешать нормальным стрессовым реакциям ухудшаться и развиваться в ПТСР. В качестве мер профилактики можно назвать поддержку близких и обращение к квалифицированным специалистам для краткого курса психотерапии. Некоторым людям также может быть полезно обратиться к их религиозному сообществу.

Диагностика посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)

Показатели распространённости ПТСР в контингентах лиц переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10% у свидетелей события до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Эти цифры зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие или ликвидаторы), диагностической позиции исследователя и метода исследования. Рассмотрим обобщенные данные, которые имеются в литературе.

По данным J .R. Davidson (1995), распространенность (показатель life-time prevalence) ПТСР колеблется от 3,6 до 75% (у переживших экстремальные события). Соответствующие эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30% лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22% участников войны. Тот же автор упоминает данные, согласно которым у лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85-100% случаев.

В отечественной литературе Ю. В. Поповым и В. Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50-80%. Частота расстройств составляет в целом 0.5% для мужчин и 1.2% для женщин.

Хотя посттравматическое расстройство может появиться в любом возрасте, учитывая природу ситуаций, вызывающих это расстройство, оно чаще бывает в молодом возрасте.

Распространенность ПТСР среди популяции зависит от частоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы. В 90-е годы показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 80-х гг. они соответствовали 1–2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, 7,8 % .

Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что подверженность ПТСР коррелирует с определенными физиологическими и психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные свидетельствуют о том, что у 50 – 100% пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.

Интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс.

При диагностике посттравматического стрессового расстройства могут использоваться следующие методы и методики:

2. Структурированное интервью (Structured Clinical Interview for DSM-III-R, Spitzer R.L. et al, 1987).

3. Проективные методы исследования личности (Тест Роршаха, Тематический апперцептивный тест, цветовой тест Люшера).

5. Опросники диагносцирующие выраженность патопсихологической симптоматки в соответствии с диагностическими критериями, сформулированными в DSM-III, DSM-IV и МКБ-10.

Специальные психологические опросники (шкалы):

шкала оценки тяжести воздействия травматического события (IES-R – Impact of Event Scale, Zilberg N. J. Et al., 1982)

шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина – модификации Mississippi scale (Keane T.M. et al., 1987, 1988), разработана для ветеранов войн, заложников и общегражданской версии

Опросники, диагностирующие психическое состояние личности.

САН
опросник депрессивности Бека
опросник тревожности Спилбергера — Ханина

Методики, перечисленные в пятом пункте списка, были составлены на основе критериев диагностических руководств и подразумевают выявление всего синдромокомплекса в целом. Методики шестого пункта ориентированы на выявление отдельных симптомов, они могут служить хорошим дополнением к личностным опросникам, так как в частности, позволяют выявить насколько сильно влияние ситуативного состояния человека при обследовании на результаты других методик.

В русле психосоматических концепций стресс является неспецифическим механизмом симптомообразования, при этом важны две составляющие реакции на стрессовую реакцию – сдвиги в регуляторных гомеостатических системах организма на биологическом организме и психологические изменения. Под психологическими изменениями понимаются как изменение функционирования психических функций, так и личностные реакции на стрессовую ситуации: это могут быть когнитивные стратегии совладания – копинг-механизмы, или бессознательные защитные механизмы (в первую очередь описанные в психоанализе), направленные на снижение травматичности ситуации и способствующие адаптации личности. Эти механизмы определяют успешную или неуспешную адаптацию человека в новой, субъективно сложной ситуации.

Трансформации в обоих регуляторных системах – как биологической так и психологической – могут закрепляться и являться патологией. Сама психическая травма – это событие или ситуация, являются лишь потенциально травмирующими для личности и превращаются в фактор, вызывающий расстройство после взаимодействия с условиями внутреннего порядка (физиологический гомеостаз, системой психологической регуляции личности), который обеспечивают уровень ресурсов. Если требования среды превышают уровень ресурсов, то вероятность возникновения расстройств, связанных со стрессом, резко возрастает.

Согласно биологически ориентированным теориям, у людей, у которых развивается посттравматическое стрессовое расстройство, были и до травматической ситуации предрасположены к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс. У лиц с ПТСР обнаруживается повышение высвобождения катехоламинов в периоды повторяющихся переживаний по поводу перенесённой травмы. Изучение ЭЭГ сна у этих больных указывает на то, что у них имеется некоторое сходство с больными тяжёлым депрессивным расстройством (о чём можно судить на основании понижения латентности ФБС и 4-ой стадии сна).

Последнее время появилась гипотеза, что травматическая ситуация вызывает высвобождение эндогенных опиатов, вызывающих её облегчение; согласно этой гипотезе, предполагается, что воспоминание о ней не сопровождается этим, и появление симптомов расстройства является результатом эндогенного симптома опиоидной абстиненции.

Психоаналитическая концепция травматического невроза

Наплыв либидозного возбуждения угрожает разрушить психический аппарат, и большинство ассоциативных связей между несознательными объектными представлениями (о людях, о вещах) и предсознательными представлениями (главным образом вербальными, но та же и моторными), оказываются недостаточными или неэффективными. В травматической ситуации субъект либо лишен возможности адекватной разрядки импульсов влечений. Например, в моторике, либо неспособен к психической переработке (символизации) представлений. И, соответственно, неспособен к разрядке возникающих аффектов (испуга, гнева, ненависти, мести, вины) с помощью существующих словесных представлений. А словесные представления абсолютно необходимы для оформления влечений у человека, поскольку именно на них можно в принципе разрядить неограниченно сильные аффекты, на чём и основано лечебное действие психоанализа. Оказавшись несостоятельным в момент травмы к связыванию представлений (символизации) и к разрядке аффектов, Эго оказывается во власти навязчивого повторения, особенно в форме снов. Эго повторяет травматическое воспоминание для того, чтобы облегчить тревогу, как только Эго овладеет этими механизмами, так тревожность редуцируется.

Аналитическая психология

Когнитивная психология

Американский психолог Дж. Ялом предложил рассматривать все психологические проблемы травматического стресса с точки зрения смерти, свободы, изоляции, бессмысленности. В травматической ситуации эти темы выступают не абстрактно, не как метафоры, а являются абсолютно реальными объектами переживания. Так смерть встаёт перед человеком в двояком виде. Человек становится свидетелем смерти других людей и оказывается перед лицом своей возможной смерти.

В обычной жизни у нас есть психологические защиты, позволяющие существовать бок о бок с мыслью, что в один прекрасный момент для нас ничего не будет иметь значение. Создаются эти психологические защиты не сразу. Впервые страх смерти возникает у трехлетнего ребёнка: он начинает бояться засыпать, по много раз спрашивает у родителей – не умрут ли они…. В дальнейшем ребёнок создаёт психологические защиты, выступающие в виде базовых иллюзий.

Первое же столкновение с травматической ситуацией ставит человека лицом к лицу с реальностью. Впервые человек вынужден признать, что может умереть. Для большинства такое откровение может кардинально поменять образ мира, который из уютного и защищенного превращается в мир роковых случайностей, продуваемый всеми ветрами.

Разрушение базовых иллюзий – момент болезненный для любого. И очень важно, что последует за этим. Если человек сможет выйти из мира хотя удобных, но всё же иллюзий, в мир опасный, но всё же реальный, значит, он повзрослел и сильно продвинулся как личность. Если же он не смог преодолеть этот барьер, то, как правило, или делает вывод, что мир ужасен (а он не хорош и не плох, а такой, какой есть), или же строит другие иллюзии, часто эту роль выполняет религия.

Специалистами Оксфордского Университета А. Ehlers и В. Clark (2000) была разработана интегративная когнитивная модель ПТСР. Эта модель связывает типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов:

Когнитивная оценка травмы и её последствий.

Симптомы острой постстрессовой реакции могут восприниматься как необратимые нарушения, в них видят угрозу психической и физическому здоровью, такое восприятие и когнитивная оценка также мешает стратегии совладания. У пострадавшего проявляются интенсивные негативные эмоции, он старается волевым путём выбросить из головы воспоминания о травме.
Травматическое событие оказывает влияние на различные стороны жизни — физическое и психическое здоровье, профессиональную деятельность, семейную жизнь. Люди, страдающие ПТСР, склонны интерпретировать эти воздействия как негативные и необратимые жизненные изменения.

Особенности памяти заключаются в том, что пострадавшим трудно произвольно, целенаправленно вспомнить произошедшее, но легко возникают непроизвольные воспоминания, состоящие в основном из сенсорных впечатлений, ощущений, эмоций, а не мыслей. Причем повторные непроизвольные воспоминания запускаются большим количеством стимулов и ситуаций. Предполагается, что причина таких особенностей связано со способом кодирования и представления травмы в памяти. В норме доступ к автобиографической памяти осуществляется с помощью двух основных стратегий – поиском по семантическим связям и по ассоциативным каналам. Во флэшбэках временные, пространственные и событийные подробности недостаточно детализированы, воспроизведение по ассоциативным каналам значительно облегчено, а по семантическим связям затруднено.

Дисфункциональные поведенческие и когнитивные стратегии совладания.

Выбор стратегии зависит от когнитивной оценки травмы и её последствий, и с общими представлениями человека о том, как лучше справляться с такой ситуацией. Основные дисфункциональные стратегии:

Активные попытки не думать о травме. Даже если совершается попытка осмыслить происходящее, они могут носить неэмоциональный характер, человек опускает все эмоционально насыщенные моменты.

Избегание напоминаний о травме. Эта стратегия мешает детальному восстановлению событий травмы, не позволяет скорректировать ошибочные прогнозы, закрепляет симптомы повторного переживания.

Приём алкоголя и медикаментов для снятия тревоги. Попытка заглушить переживания может подкрепить представление о том, что любая попытка контролировать свои эмоции может привести к срыву.

Прошлый опыт и убеждения.

Бихевиоральный подход

Поведенческий подход опирается на двухфакторную модель психической травматизации. Классическое обуславливание проявляется в возникновении чувства страха у жертв травматического события в ответ на любые внешние стимулы, так или иначе схожие с травматической ситуацией.

Оперантное обуславливание на поведенческом уровне выражается в том, что человек избегает всех стимулов, вызывающих пережитый страх.

То есть процесс психической травматизации рассматривается как создание неадекватного условного рефлекса на сверхсильный стимул. Так как интенсивность стимула велика, то выработка рефлекса происходит с первого предъявления.

В гештальт-терапии невротическое состояние индивида предполагает неспособность человека полностью контактировать (завершать цикл контакта) с собой и окружающей средой, следствием чего является определенная незавершенность ситуации. Одним из симптомов ПТСР является неспособность человека ориентироваться на длительную жизненную перспективу, то есть речь идет о неспособности индивида выделять потребности (фигуры) из фона. Происходит прерывание контакта уже на первой стадии. В случае, когда истинные потребности остаются за гранью осознания, они могут заменяться потребностями других людей.

Существует пять основных механизмов прерывания контакта, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития пациента, оказывается рассеянной и ошибочно направленной. Это проекция, конфлюенция, ретрофлексия, дефлексия и интроекция. Целью терапии является восстановление способности индивида к естественному функционированию цикла контакта и, следовательно, работа с механизмами его прерывания.

Начиная контакт с окружающей средой, человек по каким-то причинам прерывает его, и обращает действие на себя. Он становится и субъектом, и объектом всех своих действий, целью собственного поведения. Таким образом, субъект делает для себя то, что предназначено окружающей среде. Для больных с ПТСР характерно наличие раздражительности и агрессивности. Если такие больные не умеют выражать свои чувства в приемлемой форме, то они либо совершают какие-либо брутальные действия, либо, удерживая агрессивные тенденции, как бы проецируют собственные негативные чувства на свое тело. В этом случае возникают различные психосоматические расстройства, такие как хроническое мышечное напряжение, повышение артериального давления, язва желудка, боли в области сердца, затруднение дыхания и др.

Человек, для которого характерна дефлексия, пытается избежать непосредственного контакта с окружением, другими людьми, проблемами и ситуациями. Во время сеанса дефлексия, или уклонение от реального контакта, может проявляться в форме общих фраз, болтливости, шутовства, избегания смотреть в глаза собеседнику, ритуальности и условности поведения. В этом случае энергия рассеивается, так как индивид воздерживается от использования ее в полной мере тогда, когда это необходимо. Или не умеет ее сконцентрировать таким образом, чтобы предпринять четко направленное действие. Это характерно для симптома избегания, выраженного при ПТСР, который проявляется в избегании обсуждения и работы с травмирующим опытом, поскольку это требует больших психологических нагрузок. Человек уходит в пустые рассуждения, не касающиеся трудных переживаний.

Как уже отмечалось ранее, у лиц с ПТСР присутствует выраженная агрессия, которая может не только ретрофлексироваться, но и проецироваться, т.е. уже будет задействован механизм проекции.

Определение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Психические расстройства, являющиеся реакцией на стрессовое событие или происшествие, связанное с чрезвычайной опасностью или имеющее масштабы катастрофы, способное вызвать глубокие переживания практически у любого человека (несчастные случаи, терроризм, пытки и истязания).

Замедленное развитие с интервалом от недель до нескольких месяцев

Эпидемиология посттравматического стрессового расстройства (ПТСР):
• Данные значительно варьируют в связи с многообразием диагностических критериев (условно считается так называемым модным диагнозом). Распространенность заболевания 1-9%
• Тяжелые дорожно-транспортные происшествия приводят к развитию посттравматического стрессового синдрома у 10-20% пострадавших, у 50-90% жертв изнасилования также наблюдается данное расстройство. Риск развития посттравматического стрессового расстройства у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин

Этиопатогенез посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Факторами риска для развития ПТСР являются: перенесенный ранее опыт расставания с близкими; предшествующие психические и серьезные соматические заболевания; невротизм и отсутствие поддержки со стороны семьи. Нейробиологические параметры: наличие атрофии гиппокампа, а также колебания уровня гормонов стресса.

Классификация посттравматического стрессового расстройства (ПТСР):
• Тип 1: короткая продолжительность, единичная травма
• Тип 2: долговременный, множественные травмы

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства по МКБ-10 F-43.1

• Наличие признаков, указанных в пункте 1 или 2:
1. Частичная или полная неспособность вспомнить ключевые аспекты травмы
2. Сохраняющиеся симптомы повышенной психической чувствительности и возбудимости (которых не было до травмы), сопровождающиеся двумя из ниже перечисленных признаков:
- проблемы с засыпанием и пробуждением
- раздражительность или приступы ярости
- трудности концентрации
- гипервигильность (тенденция к гипертрофированным реакциям)
- повышенная пугливость/боязливость

• Основные критерии проявляются в течение 6 мес. после травматического события или по окончании стрессового периода (в отдельных случаях следует учесть возможность позднего начала, которое должно быть обозначено особо)

Важно: Диагностические критерии DSM-IV представлены более обширным списком мелких травматических факторов, чем МКБ-10.

Дифференциальная диагностика посттравматического стрессового расстройства (ПТСР):
• Фобические расстройства, например, агорафобия с паническим расстройством
• Диссоциативные расстройства
• Пограничное расстройство личности

Важно: Отсутствие положительных эффектов вплоть до ухудшения состояния вследствие так называемого разбора полетов (т.е. краткого стандартизированного психологического вмешательства).

Течение и прогноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)

• Часто - спонтанная ремиссия, в 15-25% случаев симптоматика сохраняется, имеет место длительное и переменчивое течение, зачастую коморбидное с депрессией и страхом • При хроническом течении - длительное изменение личности после экстремальной стрессовой нагрузки

• Последствия: алкогольная или наркотическая зависимость (как результат самолечения), риск суицида

В качестве особой формы сегодня выделяют посттравматическое состояние озлобленности (ПТСО). Это понятие включает в себя нарушения адаптации - часто принимающие хроническое течение, - которые может вызвать развитие решающих, но не чрезвычайных - как это бывает при ПТСР - жизненных событий.

Больные сконцентрированы на собственной личности, обычно обладают в большей мере хорошей работоспособностью и легко ранимы в тех областях и сферах деятельности, которые наиболее важны для них.

Задача данного вида терапии - переработка прошлого, а также создание новых перспектив в будущем. На основе фиктивных примеров возможных проблем создается дистанция, удаление от собственной ситуации, а посредством техники ролевых игр тренируется способность менять перспективы. Целью терапии является функция, а не содержание.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Посттравматическое стрессовое расстройство – ПТСР – четыре буквы, которые расшифрует каждый специалист из области психологии или психиатрии.

ПТСР – отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие (кратковременное или длительное) исключительно угрожающего характера, которая может вызвать дистресс практически у любого человека.

У кого возникает ПТСР?

Частота расстройства в общей популяции достигает 8%. ПТСР может возникнуть у любого человека в любом возрасте, хотя считается, что вероятность его развития выше у женщин, детей и пожилых людей.
После травмирующего опыта большинство людей получают острую реакцию на стресс, которая имеет некоторые совпадения в симптомах с ПТСР. Эта реакция в большинстве случаев проходит в течение месяца, но не всем так везет.

Основные причины расстройства:

• агрессивное нападение, угроза смерти или травмы, изнасилование, в том числе с применением шантажа, беззащитного или зависимого положения;
• длительная тяжелая болезнь, смерть близких;
• физические или психологические пытки;
• природные и техногенные катастрофы (цунами, землетрясения);
• эпидемии, в том числе коронавирусная инфекция;
• социальные основания (революции, терроризм, массовые репрессии, геноцид, финансово-экономические кризисы, вынужденная миграция, хроническое семейное насилие);
• военные действия;
• религиозные, этнические, культуральные конфликты и др.

Отдельно выделяют комплексное или сложное ПТСР – состояние, вызванное тяжелой хронической ситуацией на протяжении нескольких месяцев или лет. Чаще он наблюдается у тех, кто пережил травму в детстве.

К факторам риска также относится наследственность, врожденные и приобретенные психологические особенности (характерологические, нейрофизиологические, личностные), перенесенные психологические травмы в прошлом, социальные условия, особенности условий труда (спасатели, военные, журналисты), экономическое положение.

Что чувствует человек при ПТСР?

Симптомы обычно появляются в течение первых нескольких недель после травмы, но могут начаться в течение 6 месяцев и сохраняются длительное время.

Клиническая картина обычно представлена дополнительными симптомами, которые являются последствиями ПТСР. Например, многие из пациентов впадают в алкогольную или наркотическую (как вариант, лекарственную) зависимость, от которой не могут избавиться до конца жизни. У лиц с ПТСР нередко обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде головной, артритоподобной боли, язвы желудка, болей в области сердца, колита, проблем с дыханием. Часто расстройство протекает совместно с депрессией, возникают суицидальные мысли вплоть до попыток самоубийства.

Во время родов роженица воспринимает ту или иную ситуацию, как угрозу собственной жизни или жизни своего ребенка. Женщина чувствует себя беспомощной или неспособной повлиять на ситуацию, то есть пребывает в состоянии острого стресса. При этом происходит мощный выброс адреналина и кортизола, необходимых нам для быстрой реакции на опасность (убежать от нее или дать отпор). Есть предположение, что это приводит к биохимическим реакциям в головном мозге и снижению активности гиппокампа.

Посттравматическое расстройство – сигнал, что психика самостоятельно не справилась с травмирующей ситуацией.

Опасны ли люди с ПТСР?

В основном, нет. При ПТСР кто-то действительно может быть агрессивным, и некоторые даже совершают убийства. Большинство же склонны максимально отдаляться от окружающих, избегать общения, и прежде всего, люди с ПТСР опасны для самих себя: частота суицидальных попыток в выборках лиц, страдающих ПТСР, по сравнению с общей популяцией выше в восемь раз.

Диагностика

Диагностика заболевания осуществляется психологом, врачом-психиатром или -психотерапевтом. Для постановки диагноза посттравматического стрессового расстройства тщательно изучается анамнез пациента, проводится подробная клиническая беседа-интервью, в том числе с родственниками и друзьями. В беседе используются шкалы, тесты и опросники, оценивающие состояние пациента, наличие депрессии и тревоги.

Острое – симптомы сохраняются менее трех месяцев;
Хроническое - симптомы сохраняются три месяца и более;
Отсроченное - симптомы возникают, по меньшей мере, через шесть месяцев после окончания

Прогноз

Характер протекания заболевания сугубо индивидуален. Некоторые выздоравливают через 6 месяцев, тогда как у других симптомы проявляются гораздо дольше. У некоторых людей такие состояния приобретают хронический характер, и чем раньше начинается лечение, тем лучше прогноз восстановления. Также есть убедительные доказательства того, что пациенты получают пользу от лечения, даже если симптомы сохраняются в течение многих лет. При отсутствии лечения растущая физическая и психологическая боль приводит к депрессии, суицидальным мыслям, а также формировании различных зависимостей.

Терапия ПТСР

Терапия ПТСР включает два ключевых направления: психотерапевтическое и медикаментозное.

Несмотря на то, что психотерапия бывает различных типов, в любом случае она подразумевает беседы со специалистом с целью лечения психического расстройства. Для любого, кто страдает ПТСР, важно, чтобы его лечил человек, имеющий опыт работы с таким расстройством.

Сначала выстраиваются доверительные отношения с врачом, пациенту рассказывают о том, что такое ПТСР, подготавливают к необходимости вернуться к болезненным травматическим переживаниям. При беседе с врачом или психологом человека не будут судить, происходит лишь безоценочное принятие пережитого опыта. Каждая беседа проводится в безопасной обстановке в отсутствие контакта с травмирующим фактором. Терапия направлена на создание позитивных самоощущений, ресурсов для борьбы с переживаниями и адаптацией к происходящим событиям. Далее по разрозненным воспоминаниям создается целостная картина, которую необходимо принять и внедрить в личную историю. После интеграции определяются новые ориентиры, перспективы и цели в жизни. Курс психотерапии длится от 6 до 12 недель или дольше.

Телесно-ориентированные методы терапии включают такие техники, как физиотерапия и остеопатия, массаж, акупунктура, рефлексотерапия, йога, медитация. Эта терапия направлена на использование языка тела для лечения разума и основана на работе с ощущениями.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) помогает научиться думать по-другому о своих воспоминаниях, так что они становятся менее тревожными и более управляемыми. Она обычно включает в себя расслабление, чтобы помочь переживать дискомфорт, вызванный травмирующими событиями.

Наиболее рекомендованный метод КПТ – десенсибилизация и переработка движением глаз по Шапиро. Эта терапия заключается в том, что пациент следит за движением пальца врача, в то время как воображает, что переживает травматическое событие. Идея заключается в том, что эффект быстрых движений глаз будет похож на то, как наш мозг обрабатывает воспоминания и переживания во время сна.

В качестве вспомогательных методов психотерапии чаще всего используются: гипноз (внушение); аутотренинг (самовнушение); методы релаксации (дыхательные упражнения, глазодвигательные приемы и т.п.); лечение при помощи изобразительного искусства.

Помочь лучше понять характер травмирующего события и его эффектов;
Помочь овладеть навыками релаксации и управления гневом и применять их;
Предоставить рекомендации, как повысить качество сна, улучшить рацион питания и сделать так, чтобы физические упражнения вошли в привычку;
Помочь распознавать и контролировать чувства вины, стыда, а также прочие ощущения, связанные с травмирующим событием;
Принять меры для коррекции реагирования окружающих на проявляющиеся у них симптомы ПТСР.

К медикаментозным методам относятся – антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики и антиконвульсанты. Фармакологическая терапия требуется для купирования острой стадии ПТСР. Их использование зависит от основных жалоб и болезненных проявлений пациента. Наибольшей доказательной базой обладают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты из группы СИОЗС снижают тревожность и облегчают для пациента начало процесса психотерапии.

Прежде чем начать прием препарата, с врачом обсуждаются возможные побочные эффекты или симптомы отмены. Лечение, как правило, длительное: проходит не менее 12 месяцев до постепенного снижения дозы и отмены препарата. Рекомендации по фармакотерапии среди клинических руководств несколько различаются, но в большинстве случаев препараты рекомендуется применять вместе с психотерапией.

Все люди разные, и лечение, которое работает для одного человека, может не помочь другому или даже сделать хуже. Поэтому необходимо доверить психическое здоровье специалистам!

ПТСР у детей и подростков

Как правило, дети испытывают симптомы, схожие с взрослыми, однако существуют некоторые проявления, более специфичные для детей младше 6 лет, такие как недержание мочи, страх разлуки или повышенное беспокойство, разыгрывание страшного события в играх и другие. Дети с ПТСР становятся замкнутыми, капризными, раздражительными, падает их успеваемость.

При длительном течении ПТСР дети значительно отстают в умственном и физическом развитии, у них появляется необратимая патологическая деформация черт характера. У подростков раньше, чем у взрослых, возникает склонность к асоциальному, деструктивному поведению и развитию зависимостей. Дети старшего возраста и подростки могут чувствовать себя виноватыми за то, что не предотвратили травм или смертельный исход.

Постепенное завоевания доверия ребенка;
Отказ от стандартных процедур перед разговором о травматических событиях;
Создание безопасного окружения во время терапии.

С младшими детьми психологическая работа может проходить в виде игровой терапии (игры с пластилином, куклами, песочная терапия, рассказывание историй, ролевые игры), со старшими – терапии с помощью изобразительного искусства.

Для восстановления нормального психологического состояния ребенка большое значение имеет психокоррекционная работа с семьей.

Если признаки дистресса приняли стойкий характер, необходимо обратиться к детскому психотерапевту или психологу.

Как можно помочь близкому с ПТСР?

В первую очередь предложите эмоциональную поддержку, понимание, поощрение и терпение. Если человек сопротивляется вашей помощи, дайте ему время и сообщите, что вы доступны для разговора и помощи, если ему станет это необходимо. Старайтесь не заставлять любимого человека говорить о травме, пока он не будет к этому готов. Дополнительно изучите информацию о расстройстве, чтобы лучше понимать, что переживает близкий вам человек. Настраивайтесь на позитивное мышление: планируйте семейный отдых или общение с друзьями, поощряйте его участие. Для коррекции состояния важна физическая активность и здоровое сбалансированное питание.

Часто люди, перенесшие психотравмирующие события, в силу своеобразности психологических защит, не придают серьезного значения своим симптомам, воспринимая это как норму. Если вы видите, что ваш близкий не справляется, согласуйте и спланируйте совместное посещение специалиста.

Родственники пострадавшего также могут обратиться за поддержкой. При лечении ПТСР важно, чтобы самые близкие были рядом и оказывали поддержку, для этого требуется много сил.

ПТСР в литературе

Читайте также: