Местная хирургическая патология реферат

Обновлено: 04.07.2024

Патологические процессы, возникающие в тканях, различных органах в результате проникновения в них болезнетворных возбудителей (микроорганизмов), требующие применения хирургического вмешательства, и послеоперационные осложнения входят в понятие о хирургической инфекции. Воспалительные заболевания, основой которых является инфекционный процесс, составляют третью часть болезней хирургического характера.

Пути заражения

Хирургическая инфекция имеет следующие источники происхождения: внешний (экзогенный) и внутренний (эндогенный).

Заражение извне происходит несколькими путями:

через воздух,
имплантационным,
через контакты,
капельным.

Контактная инфекция развивается при бытовых травмах, производственных повреждениях кожного покрова и слизистых, при попадании в них микробов, при контакте с инфицированными животными (царапины) или с повреждающим предметом, а также от остатков инородных тел (щепки или осколки). Может произойти контактное заражение инфекцией в области хирургического вмешательства в результате использования инструментов (тампоны, шовный материал) с недостаточной стерилизацией.

Имплантационная хирургическая инфекция может развиться после наложения швов или после установки протезов. Существуют различные состояния организма (переохлаждение, сахарный диабет, ушибы тканей, авитаминоз, переутомление, вирусная инфекция), ослабляющие иммунную систему, которая в таком виде становится дополнительным источником для интенсивного развития воспалительного процесса.

Капельный путь заражения – это попадание микробов на пораженную поверхность с каплями слюны, пота или выделений из носа.

Воздушным путем микробы проникают в рану с частицами пыли в момент проведения операции.

Физические (кровопотеря, низкая или высокая температура, радиационное излучение), химические факторы также способствуют заражению и дальнейшему развитию инфекционного процесса.

Укрепление иммунитета, выявление и ликвидация до начала операции любых очагов внутренней инфекции (например, гнилостные полости или кариозные зубы – эндогенные очаги) являются обязательными условиями для предупреждения возникновения осложнений и развития различного рода инфекций в области хирургического вмешательства.

Классификация хирургической инфекции

Данные инфекции по клиническому течению делятся на острую форму и хроническую.

Острая форма, в свою очередь, имеет несколько разновидностей:

гнойная (аэробная);
анаэробная (газовая);
гнилостная;
специфическая хирургическая инфекция (дифтерия, язва сибирская, столбняк).

К хронической форме имеют отношение:

неспецифические хирургические инфекции (серозно-гнойная и гнойная);
специфическая (например, актиномикоз, сифилис, туберкулез).

По форме распространения:

По виду микробов (возбудителей):

стрептококковая;
стафилококковая;
гонококковая;
пневмококковая;
колибациллярная;
анаэробная (клостридиальная и неспорообразующая).

По количеству микроорганизмов:

моноинфекция (один возбудитель);
полиинфекция (смешанная форма).

По месту локализации выделяют следующие воспалительные процессы:

заражение кожного покрова и подкожной клетчатки (флегмона, карбункул, рожистое воспаление, абсцесс);
воспаление мозговой оболочки;
поражение костной ткани, суставов (артрит, остеомиелит);
воспаление железистых органов (лимфаденит, мастит);
воспаление органов таза;
поражения в области брюшной полости;
воспаление слизистых оболочек (легкие, плевральная полость, грудная клетка).

Острая форма инфекции

Гнойная инфекция острой формы вызывается кишечной, синегнойной палочками и разнообразными кокками. На проникновение данных возбудителей организм проявляет реакции местного и общего видов.

Местный вид реакции

Для данной реакции характерно покраснение кожного покрова, отек, болезненность в области повреждения, повышение температуры тела. При тяжелой форме в очаге заражения происходит прогрессирование гнойного воспаления.

Параллельно с местной реакцией тканей начинается развитие общей. При высокой степени заражения организма, происходящей в результате отравления выделениями микробов, у больного развиваются следующие симптомы: боль в голове, лихорадка, общее недомогание, затемнение в глазах, учащение пульса, потеря сознания, снижение давления, возбуждение или слабость.

При проведении анализов выявляются изменения в составе крови, обнаруживаются сбои в функционировании почек, печени, которые по клинической картине аналогичны с сепсисом и другими патологиями (бруцеллез и тиф).

Сепсис относится к общей гнойной инфекции и является тяжелым заболеванием с такими клиническими проявлениями, как: температура тела от 40 и более градусов, тахикардия, озноб, возникновение галлюцинаций, желтушность кожи, кожная сыпь, увеличение объема селезенки. В качестве осложнения развивается септический шок.

При несвоевременном лечении сепсис может привести к летальному исходу, поэтому при возникновении перечисленных проявлений следует незамедлительно обратиться к специалисту для проведения комплексного терапевтического и хирургического лечения при стационаре.

Эта форма хирургической инфекции развивается при присутствии в зоне заражения различных инородных тел, нарушений оттока отделений из раны. Развитие процесса воспаления имеет вялое начало, но в дальнейшем способствует спаду работоспособности.

Реакция организма на заражение при хронической форме развивающихся инфекционных заболеваний имеет специфический характер для каждого из них, что ускоряет диагностирование. При туберкулезе суставов появляются характерные симптомы: мышцы атрофируются, суставы теряют подвижность, появляются свищи. На заражение актиномикозом указывают изменения кожного покрова и образующиеся свищи, содержащие гной.

Методы диагностики

Помимо внешних симптомов заражения для установления правильного диагноза проводят дополнительные методы исследования:

Инструментальные (рентгенография и рентгеноскопия, ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, диагностические пункции, торакоскопия, лапароскопия) определяют очаг воспаления, его характер, скопление гноя в органах, тканях и внутренних органах;Томография
Лабораторные (общий, биохимический анализы крови, анализ мочи) позволяют установить глубину нарушений, уровень интоксикации и дают представление о прогнозе развития воспалительного процесса;
Микробиологические (бактериоскопия мазка, частица ткани, спинномозговая жидкость, моча, мокрота или кровь) идентифицируют возбудителя.
Иммунологические способы определяют состояние иммунитета пациента.

Диагностика заболеваний инфекционного характера должна проводиться с использованием всех способов исследования в комплексе.

Лечебные методы

Терапия хирургической инфекции проводится с учетом вида возбудителя, фазы воспаления и индивидуальных свойств организма пациента. Лечебные мероприятия состоят из местного, консервативного, физиотерапевтического, комбинированного и оперативного способов лечения.

Оперативное вмешательство играет основную роль в лечении, так как позволяет ликвидировать гнойный очаг, остановить распространение воспаления, снизить интоксикацию организма.

Меры профилактики

Избежать заражения и развития острых форм осложнений помогает профилактика хирургической инфекции, заключающаяся:

в применении асептики и антисептики;
в дезинфекции, стерилизации хирургических инструментов, постельного белья, перевязочного материала;
в содержании в чистоте одежды, в соблюдении тщательной гигиены рук медицинского персонала;
в систематической санитарной обработке палаты пациента, операционного блока и всего хирургического отделения.

Профилактика хирургической инфекции требует обязательного соблюдения всех правил до, во время и после проведения операции.

Сестринская помощь при хирургической инфекции

Так как хирургическая инфекция, особенно в острой форме, подлежит лечению в специализированных отделениях, то подготовка квалифицированного медицинского персонала имеет большое значение. Сестринская помощь при хирургической инфекции заключается в правильном уходе за пациентом и состоит:

из введения инъекций, раздачи таблеток, выполнения различных процедур (измерение температуры, постановка клизм, перевязки);
из контроля над соблюдением режима отделения, правил гигиены и режима питания;
из стерилизации, дезинфекции хирургических инструментов. Сестринская помощь

Не только квалифицированный уход и лечебные мероприятия входят в обязанности младшего медицинского персонала, но и заполнение специальных документов:

журнал назначений;
тетрадь передачи дежурств;
журнал о проведении перевязок;
журнал учета дефицитных лекарств;
журнал списания спирта, расхода перевязочных средств;
журнал учета инструментария и его обработки;
журнал кварцевания;
журнал учета санитарной обработки всех помещений отделения;
журнал регистрации осложнений и учета прививок от столбняка.

Медицинским сестрам необходимо постоянно повышать уровень своих знаний и навыков. Инфекция в хирургии является серьезной проблемой, поэтому изучение новейших технологий, посещение семинаров, прослушивание лекций обучающего характера являются обязательными условиями для данной специальности.

Прослушивание лекции о принципах медицинской этики необходимо для воспитания нравственного, заботливого, ответственного отношения медицинского работника к пациенту, а также для развития умения устанавливать психологический контакт с больными разных возрастных категорий.

Лекция о возможных ошибках, нарушении обязанностей в профессиональной деятельности медицинской сестры поможет избежать проступков в работе и убережет от уголовной ответственности.

Установлению атмосферы взаимопомощи, доверия, взаимоуважения между членами медицинского коллектива посвящено большое количество лекций на данную тему.

Рана – это механическое нарушение целостности кожи и слизистых оболочек, с возможным разрушением глубжележащих структур, тканей, внутренних органов.

Элементами любой раны является:

-раневая полость (раневой дефект)

Если глубина раневой полости значительно превосходит её поперечный размер, то её называют раневым каналом.

Основными местными симптомами раны является:

Выраженность этих симптомов зависит объема повреждения, иннервации и кровоснабжения зоны ранения, сочетанных повреждений внутренних органов.

Классификация

1. Раны по происхождению:

-случайные (бытовые, травматические)

2. Раны по наличию микрофлоры:

-бактериально загрязненные (в ране присутствует микрофлора, не вызывающая воспаления)

- инфецированные (в ране развивается инфекционный процесс)

3. Раны по механизму повреждения:

-колотая рана, наносится узким длинным предметом (шило, игла, спица). Характеризуется большой глубиной, но малым повреждением покровов. Они представляют трудности в диагностике. Сопровождаются повреждением глубоких тканей, органов и существует большой риск в развитии инфекционных осложнений из-за нарушения оттока раневого отделяемого.

-резанная рана– наносится острым режущим предметом (ножом, лезвием, стеклом). Характеризуется минимальным разрушением по ходу раневого канала, сильным зиянием, и хорошим дренированием раневого отделяемого (самоочищение раны).

- рубленные раны – наносится тяжелым, острым предметом (топор, сабля). Характеризуется сопутствующим сотрясением глубжележащих тканей.

- ушибленные раны, размозженные – наносятся жестким, тяжелым, тупым предметом. Характеризуется нарушением трофики тканей, малым кровотечением.

-рванная рана, возникают в результате перерастяжения тканей. Характеризуется большим объемом повреждения, отслойкой тканей, неправильной формой.

Если такая рана образовалась с отрывом лоскута кожи, то она называется скальпированная.

-укушенная рана – наносятся при укусе животных, насекомых, человеком. Характеризуется попаданием в рану слюны животного, яда насекомого.

- огнестрельная рана – наносится снарядом, приводимые в движение энергией сгорания пороха. Имеет ряд особенностей:

а). раневой канал состоит из 3 зон ( зоны дефекта, первичного травматического некроза, молекулярного сотрясения).

б). специфический механизм образования (прямой или боковой удар)

в). обширные разрушения тканей.

г). сложные формы и строение раневого канала

д). микробное загрязнение.

4. Раны по характеру раневого канала:

-сквозные– рана имеет входное и выходное отверстии.

-слепые- рана имеет только входное отверстие.

- касательные – образуется длинные поверхностный ход, прикрытый некротической тканью.

5. Раны по отношению к полостям организма:

-проникающие –ранящий снаряд повреждает париетальный лист серозной оболочки, и проникает в полость. Признаками проникающего ранения является эвентрация внутренних органов, истечение содержимого полости (моча, желчь, ликвор, кал). Признаками скопления жидкости в полости (гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз).

- непроникающие

6. По количеству ран:

Раневой процесс

Раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, направленных на очищение, восстановление поврежденных тканей, борьбу с инфекцией.

Раневой процесс делится на 3 фазы:

1 фаза Воспаления, объеденяющая процессы альтерации, экссудации, некролиза – очищения раны от некротических тканей.

2 фаза пролиферации – образования и созревание грануляционной ткани

3 фаза заживления - организация рубца и эпителизация.

1 фаза Воспаления. В течение 2-3 суток после травмы возникает спазм сосудов в области раны, сменяющееся сильным расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки, что ведет к быстрому нарастанию отека тканей. Вследствие нарушения микроциркуляции развивается тканевая гипоксия и ацидоз. Эти явления приводят к распаду коллагена и концентрации в ране форменных элементов. Рана наводняется –гипергидратация.Лейкоциты гибнут, в результате чего выделяются протеолитические ферменты и образуется гной.

Признаки воспаления:появляется

- боль при пальпации,

- на дне и стенке видны некротические ткани,

-фибринозные пленки, гной.

2 фаза Пролиферации. Начинается примерно на 3-5 сутки, явления воспаления стихают по мере очищения раны. На первый план выступает пролиферация (усиленный рост) фибробластов и эндотелия капилляров. В отдельных очагах и зонах начинает появляться грануляционная ткань (скопление фибробластов, капилляров, тучных клеток).

Функции грануляционной ткани:

А) Завершает процесс отторжения некротических тканей.

Б) Защитный барьер на пути проникновения микробов и их токсинов, воздействия окружающей среды.

В) Субстракт заполняющий раневой дефект.

Признаки 2 фазы пролиферации характеризуется:

-образование струпа под ним находится сочная легко кровоточащая ткань.

3 фаза Заживления .По мере созревания грануляции они обедняются капиллярами и фибробластами и обогащаются коллагеновыми волокнами. При этом усиливается наводнение тканей дегидратация. Параллельно с формированием коллагеновых волокон происходит их частичное разрушение, в результате чего обеспечивается тонкое равновесие в образованном рубце. При этом происходит сближение краев раны, за счет чего размеры раны значительно уменьшаются.

Эпителизация – рост эпителия, начинается одновременно с ростом грануляции, она идет за счет роста базального слоя эпителия со здоровых концов раны, в результате миграции клеток.

Клинически 3 фаза проявляется:

-уменьшением размеров раны,

-эпителий выглядит в виде бело-голубой каймы, которая постепенно закрывает всю поверхность раны.

Типы заживления ран

Заживление ран возможно различными вариантами, в зависимости от ряда причин:

- наличия некротических тканей

- общего состояния пострадавшего

1. Заживление первичным натяжением. Края раны слипаются, чему способствует выпадение фибринной пленки, Слой фибрина быстро прорастает фибробластами и грануляционной тканью с образованием через 6-7 суток узкого линейного рубца.

Лечение ран

Цель лечения: Восстановление целостности и функции поврежденных тканей и органов в кротчайшие сроки.

Задачи лечения ран:

1. Очищение раны от некротических тканей, создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого.

2. Уничтожение микроорганизмов.

3. Устранение факторов, неблагоприятно влияющих на раневой процесс.

Первая помощь при ранении

1. Остановка наружного кровотечения.

2. Наложение защитной асептической повязки.

3. Введение анальгетиков (обезболивание)

4. Иммобилизация зоны ранения

5. Госпитализация, с целью диагностики повреждения внутренних органов,

6. Введение противостолбнячного анатоксина для профилактики столбняка.

7. Оказание квалифицированной медицинской помощи в условиях хирургического стационара.

Принципы ПХО

1. Широкое рассечение раны ( улучшает ее осмотр, кровоснабжение за счет декомпрессии отека, дренирования)

2. Щадящее отношение к тканям

3. Устранение замкнутых пространств (затеков)

4. Адекватный гемостаз.

5. Создание естественных барьеров для проникновения инфекции.

6. Удаление некротических тканей, и инородных тел.

При массивном загрязнении раны, во время проведения ПХО применяют физико-химические воздействия (антисептику).

1. Промывание раны пульсирующей струей антисептика – при помощи специальных приборов, который подает в рану раствор многократно прерывающийся (пульсирует) до 1000 раз в минуту.

2. Вакуумная обработка раны - создается отрицательное давление в ране (0,9 атм.) на отдельных участках раны. Это приводит к удалению из раны раневого секрета вместе с микроорганизмами, улучшению в ране кровоснабжения, лимфоснабжения.

3. Ультрозвуковая кавитация – полость раны заполняют антисептиком и погружают в него датчик ультрозвуковых колебаний. Это способствует лучшему отхождению некротических тканей и более глубокому проникновению антисептика.

4. Лазерное воздействие – лазерный луч вызывает образование стерильного струпа до 0,2мм, под которым в асептических условиях формируется грануляционная ткань.

5. Наложение швов – ранее закрытие раны посредством наложения швов или кожной пластики сохраняет сроки регенерации и заживления, улучшает косметический эффект, снижает риск вторичного инфицирования.

Первичный шов накладывается после ПХО если:

- есть уверенность в радикальности ПХО

- отсутствуют признаки воспаления

- в ране существует адекватное кровоснабжение и иннервация (не повреждены центральные сосуды и нервы)

- удовлетворительное общее состояние.

Абсолютные противопоказания к наложению швов:

- Скольпированные раны головы и лица

- Ранение пальцев кисти с дефектом кожи

- Повреждения в области суставов

- Раны полового члена

Первично-отсроченный шов накладывают на 4-7 день после ПХО, после стихания воспаления, но до появления грануляции.

Вторичные швы накладывают на гранулирующую рану, без признаков воспаления.

Дренирование ран

Дренирование ран является сложным способом эвакуации раневого содержимого и относится к физической антисептике. Различают следующие способы дренирования:

- Пассивное дренирование - раневой секрет оттекает самостоятельно. Применяют при неглубоких ранах, при дренировании подкожно-жировой клетчатки. Для этого в рану вводят резиновые или марлевые полоски, турунды, которые не дают слипаться краям раны. Недостатком этого способа, является быстрое прекращение действия гигроскопических свойств марли, травматизацией грануляции во время замены дренажа.

Микулич предложил при большом дефекте дно и стенки раны покрывать двухслойной марлей в виде мешка. Образовавшуюся полость заполняют тампонами с антисептиками. При смене тампонов марлевый мешок не трогают, что предупреждают травматизацию грануляции.

Активное дренирование. Принудительное удаление раневого секрета путем создания в ране отрицательного давления. Этот способ показан при больших ранениях со сложным строением раневого канала. Для этого к концу трубчатого дренажа подсоединяют прибор (груша, аппарат Боброва, электроотсос)

Аспирационно-промывное дренирование – обеспечивает постоянное или периодическое промывание раны антисептиком и отсасыванием содержимого раневой полости. Этот метод является приоритетным в лечение гнойных ран.

Местное лечение ран

Подразумевает нанесение различных лекарственных средств на поверхность раны. Лекарственные препараты принимают строго соответствие с фазой раневого процесса.

Лечение в 1 фазе воспаления

– антисептики (ксероформ, стрептоцид),

- Гипертонические растворы (10% натрия хлорида, 40% глюкозу,25% сульфат магния. Эти растворы усиливают эффект марли 4-6 часов.

- водопрастворимые мази (левомиколь, левосин, диоксиколь) усиливают гидрофильность тканей, улучшают отток секрета.

-Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, мазь ируксол) применяют для разрушения некротических тканей, вызывают лизис некротических участков.

- Сорбенты (Ваулен, Днепр, намсорб) способствуют связыванию мокроорганизмов, их токсинов, продуктов некроза.

Осложнения заживления ран

Осложнения ран различают в зависимости от времени после ранения.

Ранние осложнения: шок, кровотечения, острая кровопотеря, анемия.

Поздние осложнения: нагноения ран, ранние и поздние кровотечения, общая гнойная инфекция: сепсис, анаэробная инфекция, столбняк.

Студенты должны знать:

- классификация ран

- клинические признаки ран

-принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях

-принципы ПХО ран

-фазы раневого процесса и классическое лечение инфицированной раны

-виды заживления ран

-меры экстренной профилактики столбняка и гангрены

Студент должен уметь:

-составлять наборы инструментов для местного обезболивания

-составлять наборы инструментов для ПХО ран

-подавать инструменты и перевязочный материал врачу

-снимать швы с раны

-осуществлять введение АС и ПСС

-оказать первую медицинскую помощь при ранениях

-осуществлять сестринский процесс при ранениях

Виды самостоятельной работы студентов дома

-составление тематических кроссвордов

-решение ситуационных задач

-составление терминологического глоссария по теме

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ ГЛОСАРИЙ

РАНА – это нарушение целостности кожи и слизистых на всю толщу с возможным разрушением глубжележащих структур

Первичная хирургическая обработка (ПХО раны)-первичное вмешательство на ране.

Дренирование ран - является сложным способом эвакуации раневого содержимого и относится к физической антисептике

Пассивное дренирование - раневой секрет оттекает самостоятельно. Применяют при неглубоких ранах, при дренировании подкожно-жировой клетчатки

Аспирационно-промывное дренирование – обеспечивает постоянное или периодическое промывание раны антисептиком и отсасыванием содержимого раневой полости

Раны преднамеренные - операционные

Раны случайные - бытовые, травматические

Воспаление-реакция организма на воздействия, нарушающие гемостаз, направленная на восстановление исходного состояния

Гипергидратация- быстрое образование отека

Регенерация- заживление ран

Пролиферация - усиленный рост фибробластов и эндотелия капилляров

Грануляционная ткань-скопление фибробластов, капилляров, тучных клеток на ране

Эпителизация- рост базального слоя эпителия со здоровых концов раны, в результате миграции клеток

Раной называется механическое повреждение тканей организма, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов.

По происхождению раны делятся на операционные и случайные.

По характеру повреждения разделяются на:

Резаные раны наносятся острым предметом, характеризуются ровными краями и обильным кровотечением.

Колотые раны наносятся острым и длинным предметом. Особенность этих ран - большая глубина раневого канала, возможность повреждения внутренних органов и других тканей. При колотых ранах зияние раны отсутствует, наружного кровотечения нет, но может развиваться внутреннее кровотечение. Подобные ранения могут осложняться развитием анаэробной инфекции.

. Ушибленные раны возникает от воздействия тупого предмета. При ушибленных ранах выражен болевой синдром, имеются множество ссадин, гематом и участков некроза ткани.

Рваные раны наносятся различными предметами и характеризуются значительным повреждением тканей, обильным кровотечением, некрозом краев раны. Размозженные раны образуются при сильно нанесенных ударах и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной инфекции.

Рубленные раны наносятся тяжелым острым предметом. У таких ран зияющие края, значительное кровотечение, отёк и кровоизлияние вокруг.

Укушенные раны появляются в результате укуса животных, человека, змеи и насекомых. Обычно они инфицированы, вдруг быть отравлены слюной змеи или насекомого. Тяжелым осложнением может быть бешенство и различные аллергические реакции.

Скальпированные раны возможны при отслоении одного слоя тканей от другого и характеризуются значительной болью, кровотечением, некрозом тканей.

Огнестрельные раны разнообразны и различаются на пулевые ранения, ранения дробью и оскольчатые. По характеру раневого канала делятся на сквозные ранения, которые имеют входное и выходное отверстия и пуля выходит из тканей; слепые ранения, которые имеют только входное отверстие и пуля остается в тканях пострадавшего; касательные ранения, которые не проникают в какие-либо полости, а ранят только поверхностные ткани. Ранения дробью отличаются множественностью отдельных ран, значительной кровопотерей, могут вызвать контузию органов и тканей. Огнестрельные ранения отличаются тяжелым течением, плохим заживлением тканей, высокой степенью инфицированности, множественными повреждениями.

3. По степени инфицированности выделяют раны:

асептические, которые наносятся в операционной;

свежеинфицированные, когда с момента повреждения прошло 3 дня;

4. По сложности различаются на простые и сложные. К сложным ранам относятся раны, сочетающиеся с повреждением костной ткани, внутренних органов, крупных сосудов и нервных стволов.

5. По отношению к полостям организма раны могут проникающими и непроникающими. Проникающие – глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава). В этих случаях часто повреждаются внутренние органы.

По локализации повреждения выделяют раны шеи, головы, туловища, конечностей и пр.

От числа одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные.

8. По количеству различных повреждений разделяются на сочетанные, когда рана затрагивает различные, органы одной или разных анатомических областей, и комбинированные, когда кроме механических есть и другие повреждения ( термические, химические и пр.).

Основные клинические признаки ран.

Основными клиническими ран являются боль, кровотечение и зияние.

Выраженность болевого синдрома зависит от локализации раны. Боль сильнее при ранении в местах скопления нервных окончаний и при ранении крупных нервных стволов. Боль зависит от характера ранящего орудия и быстроты нанесения; чем острее орудие и быстрее наносится рана, тем меньше боли ощущает человек. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль является защитной реакцией организма, но длительные и интенсивные боли могут вызвать истощение центральной нервной системы и нарушение функций жизненно важных органов.

Интенсивностъ кровотечения зависит от повреждения от повреждения круп- ных сосудов, локализации раны (наиболее выраженные при ранении в области лица, головы, шеи), состояния свертывающей системы и гемодинамики (сильное кровотечение бывает при гемофилии, высоком артериальном давлении).

Зияние раны зависит от взаиморасположения линий Лангера

и самой раны (разрез вдоль линий Лангера исключает зияние ран).

Общая реакция организма на повреждение зависит от тяжести ранения, которое определяется размерами раны, ее глубиной, характером повреждения внутренних органов и развивающимися осложнениями, такими как травматический шок, острая кровопотеря, терминальное состояние, присоединение хирургической инфекции.

Течение раневого процесса

Раневым процессом называется совокупность последовательных изменений, происходящих во всем организме и в ране.

В организме в первые 4 суток от момента травмы отмечается выделение в кровь гормонов надпочечников, инсулина, глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности организма: повышается температура тела, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена. Боль изменяет функцию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. Это выражается в учащении пульса, повышении АД, учащению дыхания, снижении мочевыделения. Кровопотеря усугубляет физиологические нарушения. В повреждённой ткани всегда имеются микроорганизмы, которые могут привести к интоксикации. В крови повышается количество лейкоцитов, в анализах мочи появляется белок.

При неосложнённом течении, начиная с 4 дня купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, нормализуются показатели крови и мочи, состояние пациента улучшается.

Различают три фазы раневого процесса.

Первая фаза воспаления (гидратации) - протекает в первые 5 суток. При разрушении кровеносных и лимфатических сосудов нарушается отток крови и лимфы, происходят спазм, а затем расширение микрососудов и повышение проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к замедлению кровотока и происходит тромбирование капилляров и венул. В тканях вокруг раны повышается осмотическое давление, происходит задержка воды и развивается отек тканей. В окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Появляется воспаление тканей, которое выражается в гиперемии повышении местной температуры. Нарастание отёка, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов нарушают питание тканей, что приводит к некрозам. При загрязнении раны в этот период может присоединиться инфекция. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада.

Вторая фаза - фаза регенераций (дегидратации) – протекает с 6 до 14 дня от момента травмы. Происходит рост кровеносных лимфатических сосудов, улучшается кровообращение и стихает воспалительный процесс. В ране происходит новообразование сосудов и развитие грануляционной ткани.

Третья фаза — фаза заживления раны - начинается с 15 дня и может протекать около 6 месяцев. Образуется рубец в области поврежденных тканей. Заживление ран может быть 3 видов:

заживление первичным натяжением;

заживление вторичным натяжением;

заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда их края соединены швами, случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев раны до1см без наложения швов. Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие в ране некротической ткани, гематом и инородных тел.

При заживлении первичным натяжением формирование рубца завершается на 7-8 день.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при инфицированности раны, наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении общего состояния. При этом явления воспаления выражены больше, и очищение раны протекает дольше. В конце первой фазы образуется полость. Во второй фазе раневого процесса образующаяся полость заполняется грануляционной тканью, которая способствует быстрому закрытию раневого дефекта. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти, и обильно кровоточить при незначительном повреждении. При нормальном протекании процесса заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация. Эпителизация начинается с краев раны по направлению к центру. При этом идет сокращение полости, стягивание краев раны и образование рубца. При воздействии неблагоприятных фактор может быть плохой рост грануляции или развитие гипертрофической грануляции. ч-Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях (ссадин, потертостей, ожогов). Весь процесс заживления занимает обычно 3-6 дней. Рана покрывается коркой, которая отторгается и оставляет после себя маленький рубец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспаления. Итогом заживления любой раны является образование рубца. При заживлении первичным натяжением рубец обычно бывает ровным, линейным, эластичным. При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плотный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный грубый рубец, возвышающийся над поверхностью кожи, имеющий красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вызывающий зуд, называется келоидным рубцом.

При заживлении ран могут быть различные осложнения: развитие хирургической инфекции, первичные или вторичные кровотечения, расхождение краев раны, образование рубцовых контрактур, изъязвление рубца.

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

возраст пациента: заживление в более короткие сроки и с более благоприятным исходом происходит в детском и молодом возрасте;

состояние питания и масса тела: у пациента со сниженным весом идут нарушения обменных процессов, что затрудняет заживление ран. У пациентов с избыточной подкожно жировой клетчаткой часто возникают осложнения раневого процесса, и развивается инфекция;

вторичное инфицирование раны - инфицированию раны подвержены пациенты с ослабленным иммунитетом, после перенесенных инфекционных заболеваний.

хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые оказывают влияние на оксигенацию и питание местных тканей и всего организма;

сахарный диабет, при котором страдает углеводный обмен в тканях , возникают нарушения иммунитета;

обезвоживание организма, которое приводит к нарушению всех видов обмена;

применение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств способствуют замедлению процесса заживления;

лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов, что приводит к ишемии тканей и замедлению заживления.

Оказание первой медицинской помощи

При оказании первой медицинской помощи пострадавшему необходимо в первую очередь остановить кровотечение одним из способов временной остановки кровотечения. Исключением является укушенная рана, при которой надо дать возможность стечь немного крови для удаления слюны животного или яда змеи. При угрозе развития травматического шока применяются обезболивание, введение противошоковых кровезаменителей и препаратов, поднимающих артериальное давление. Одновременно проводится очищение раны с помощью антисептиков, обработка кожи вокруг раны спиртовыми растворами антисептика и наложение асептической повязки. Удалять инородные тела из ран не рекомендуется. Обязательно проводится иммобилизация конечности и госпитализация пациента в положении лежа на носилках в хирургическое отделение.

Лечение ран

Если у пациента наблюдается травматический шок, то первоначально необходимо вывести пациента из состояния шока. Тактика лечения ран зависит от характера и локализации раны, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку. Такие раны заживают самостоятельно без наложения шва. В остальных случаях обязательно проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХО ран).

В третьей фазе заживления основной задачей является ускорение эпителизации раны и защита её от травматизации. С этой целью применяют стимулирующие мази и физиотерапевтические процедуры: УФО, лазерное облучение, магнитное поле. При развитии келоидного рубца применяют электрофорез с лидазой, ультразвук с гидрокартизоновой мазью, массаж, занятия ЛФК, иссечение рубца с наложением косметических швов.

Читайте также: