Медицинское страхование за рубежом реферат

Обновлено: 07.07.2024

Любая зарубежная поездка сопряжена с рисками. На отдыхе или в командировке можно неожиданно попасть в больницу, потерять багаж или опоздать на самолёт. Подобные неприятности не только портят настроение, но и дорого обходятся. К счастью, эти расходы можно возместить, если заранее оформить туристическую страховку — полис ВЗР.

Это страховой документ, который обеспечивает компенсацию определенных расходов лицам, выезжающим за рубеж. Он может включать в себя медицинскую помощь и различные дополнительные риски: утерю багажа, отмену поездки, гражданскую ответственность и прочее. Кроме того, страхование туристов обязательно в следующих случаях:

для получения визы в страны Шенгенской зоны, Болгарию, Китай;
для безвизового посещения ряда стран (Израиль, Турция, Бразилия и др.).

В 2020 году многие страны включили полис медицинского страхования в перечень необходимых для въезда документов. Актуальные ограничения и требования доступны на сайте Ростуризма.

Виды страхования в рамках полиса выезжающих за рубеж

Базовая медицинская страховка

Это самый простой и доступный вариант с небольшой страховой суммой. В базовую программу страхования обычно включены следующие расходы:

неотложная медицинская помощь;
диагностика и лечение;
приобретение необходимых лекарств;
экстренная стоматологическая помощь;
транспортировка до места лечения;
репатриация тела в случае смерти.

Важно иметь в виду, что серьёзные солнечные ожоги не считаются страховым случаем, так как вызваны невнимательностью самого путешественника. Кроме того, базовая медстраховка не включает в себя лечение хронических болезней ( или имеет существенные ограничения по суммам) или травм, полученных при занятиях спортом.

Расширенная медицинская страховка

За отдельную плату в полис ВЗР можно включить дополнительные опции с учётом состояния здоровья и планов на отпуск:

обострение хронических заболеваний;
осложнения беременности и преждевременные роды;
солнечные ожоги;
стоматологическая помощь;
восстановление после несчастного случая;
спортивные травмы;
транспортировка несовершеннолетних, путешествующих с застрахованным;
приезд близких родственников в зарубежную страну.

Риски, не связанные с медициной

Помимо всего вышеперечисленного полис ВЗР может покрывать расходы, которые не связаны со здоровьем и лечением. Наиболее востребованные из них:

отмена поездки из-за болезни или иных обстоятельств;
досрочное возвращение из-за болезни родных;
утрата багажа;
задержка рейса;
страхование гражданской ответственности;
страхование квартиры и ответственности перед соседями на время поездки.

Когда страховой полис не действует

Полис ВЗР не действует, если застрахованный постоянно проживает в стране, где произошёл страховой случай (например, имеет гражданство или вид на жительство). Кроме того, страховка не распространяется на страны:

из санкционного перечня ООН (Ливия, Сомали, Ирак и др.);
в которых официально объявлена эпидемия;
на территории которых ведутся военные действия.

Как оформить полис ВЗР

Туристическую страховку можно приобрести у компании-туроператора, оформить в офисе страховой компании или удалённо. Также существуют сайты-агрегаторы страховок, где можно сравнить условия разных страховых компаний и заказать подходящий полис. При заключении договора страхования особое внимание нужно обратить на перечень страховых случаев и исключения из них, сроки и условия программы.

Пожалуй, самый быстрый и удобный способ приобрести страховку для выезжающих за границу — это форма онлайн-заказа на сайте страховой компании. Для оформления нужно ввести следующие данные:

Ф.И.О. и дата рождения;
номер заграничного паспорта;
страна назначения;
сроки поездки;
дополнительные риски;
телефон и электронный адрес.

Система рассчитает стоимость полиса ВЗР и предложит оплатить его онлайн. После оплаты полис отправляется на e-mail и его можно самостоятельно распечатать.

Стоимость страховки для выезда за рубеж зависит от целого ряда факторов, среди которых:

территория страхования (расценки на медицинские услуги в стране назначения;
цель и продолжительность поездки;
защита от дополнительных рисков;
возраст застрахованного (для пожилых путешественников и младенцев цена будет выше);
размер страховой суммы.

Какую страховую сумму выбрать?

Размер страховой суммы может определяться требованиями страны назначения. К примеру, для въезда в Шенгенскую зону необходимо страховое покрытие минимум на 30 тыс. евро, а для Китая — 30 тыс. долларов. Но важно учитывать, что медицинские услуги за рубежом очень дорогие, поэтому при серьёзных проблемах со здоровьем все расходы сверх страховой суммы туристам придётся оплачивать самостоятельно.

Поэтому рекомендуется увеличить страховую сумму до 50 тыс. евро. Стоимость страховой премии при этом изменится незначительно: например, средняя стоимость полиса ВЗР для 10-дневной поездки в Турцию за спокойным отдыхом составит около 1000 рублей при страховой сумме в 30 тыс. евро и около 1300 рублей при страховой сумме в 50 тыс. евро.

Что делать при наступлении страхового случая?

При наступлении страхового случая нужно:

Позвонить в компанию-ассистанс по номеру, указанному в страховом полисе.
Предоставить свои данные, описать ситуацию и оставить контактный номер телефона.
Все последующие действия согласовывать с компанией-ассистанс. Если человек самостоятельно обращается за медицинской помощью, страховщик может не компенсировать её стоимость.

ВЗР и коронавирус

Как правило, базовая страховка покрывает диагностику и лечение коронавирусной инфекции в пределах страховой суммы, но не компенсирует проживание в отеле и покупку новых билетов в случае вынужденного 14-дневного карантина. Для этого необходима расширенная страховая программа, включающая в себя непредвиденные расходы в связи с COVID-19. Стоимость лечения и карантина будет возмещена только в том случае, если застрахованное лицо предоставит медицинские документы, которые подтверждают заболевание.

Фонды обязательного медицинского страхования в РФ. Зарубежный опыт медицинского страхования: фонды, французская модель, состояние общественного здоровья Японии и пр. Основные возможности использования зарубежного опыта медицинского страхования в России.

Рубрика	Банковское, биржевое дело и страхование
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	12.08.2015
Размер файла	22,5 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

1.Фонды обязательного медицинского страхования в РФ

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. медицинский страхование общественный

В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

В 2009 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8142 медицинских учреждений, (на 52 медицинских организаций больше, чем в 2008 году).

Финансовые средства фонда формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

На территории России создаются страховые медицинские компании, учредителями которых выступает местная администрация. Эти страховые компании могут работать только при наличии соответствующих лицензий на обязательное медицинское страхование. Эти организации обязаны заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, создавать страховые резервы, защищать интересы застрахованных.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС.

Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

По состоянию на 1 января 2010 года в систему обязательного медицинского страхования Российской Федерации входят 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования

2. Зарубежный опыт медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование за рубежом основано на формировании негосударственных страховых фондов за счет обязательных платежей с лиц наемного труда и работодателей при частичном субсидировании со стороны государства. За счет этих средств и оплачиваются медицинские услуги.

Как правило, финансирование системы здравоохранения строится на сочетании различных элементов с преобладанием той или иной формы. Большая часть медицинских услуг финансируется через обязательные законодательные формы медицинского страхования либо непосредственно государством через бюджет. Медицинские услуги отчасти приобретаются населением на добровольной основе. Это происходит либо на основе прямой оплаты услуг здравоохранения, либо через добровольное медицинское страхование.

В обязательном медицинском страховании используются два метода. В Германии и Нидерландах действует принцип оказания услуги. Это значит, что пациент обслуживается бесплатно, как в странах с государственной системой здравоохранения. Он лишь должен предъявить свидетельство о страховании. В Бельгии, Франции и Люксембурге практикуется другой принцип - возмещения затрат. Там застрахованный пациент должен вначале сам оплатить медицинские услуги. А потом они будут компенсированы полностью или частично в соответствии с тарифами, установленными больничными кассами с учетом определенного собственного участия.

Обязательное медицинское страхование устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения. Например, в Германии, где эта система наиболее развита, обязательному страхованию подлежат все лица наемного труда, крестьяне, студенты, и безработные. Пенсионеры и члены семьи страхуются при определенных размерах месячного дохода. Кроме того, существует определенный уровень среднемесячного дохода, с превышением которого обязательные платежи не взимаются.

Негосударственное, или частное, медицинское страхование в ряде зарубежных стран - основной способ покрытия затрат на лечение. В других странах оно дополняет тот уровень бесплатного медицинского обслуживания, который гарантируется государством.

Германия придерживается смешанной системы, когда существует развитой государственный сектор здравоохранения и развитые системы обязательного и частного (негосударственного) медицинского страхования. При необходимости застрахованный может кроме услуг в рамках обязательного страхования прибегнуть к услугам, предоставляемым частными страховыми компаниями.

Система обязательного страхования осуществляет свою деятельность через некоммерческие страховые организации - больничные кассы. Это независимые самоуправляемые организации, структура которых определена законодательно. Существует несколько видов касс: местные (преимущественно для неработающих, членов семей застрахованных), расположенные по месту жительства, производственные (по месту работы), морские, горняцкие, сельскохозяйственные и эрзац кассы (главным образом для служащих). Контроль и управление за их деятельностью осуществляет правительственное агентство.

Французская модель медицинского страхования характеризуется эффективной интеграцией со всей системой социального страхования. В системе социального страхования существует более двадцати различных видов, в том числе медицинское - по болезни, временной нетрудоспособности, несчастному случаю, беременности и родам.

Законодательством утвержден единый порядок страхования, которым охвачено 80% населения. Система страхования, включающая в себя более 90 страховых компаний, контролируется общенациональной организацией. Фонды социального страхования, сформированные на национальном уровне, осуществляют финансирование обязательной программы страхования здоровья. Пополнение финансовых средств осуществляется путем введения страховых налогов, что составляет 90% объема фонда. При этом страховой налог равен 60% фонда оплаты труда.

Кроме обязательного государственного страхования существует сеть дополнительного страхования и местные фонды социальной помощи. За счет последних получают медицинское обслуживание незастрахованные французы, число которых едва превышает 2%.

В Бельгии раньше, чем в других странах была введена практика государственных дотаций оплат медицинского обслуживания. В системе медицинского страхования работает шесть общенациональных союзов страховых фондов: католический (45% населения), социалистический (26%), либеральный (7%), профессиональный (15%), независимый (4%) и вспомогательный (1%). Таким образом, 98% бельгийцев охвачено обязательным медицинским страхованием, и только 1% - частным.

Управление системой медицинского страхования осуществляет Национальный Институт по болезни и инвалидности. Крупнейшие страховые компании не имеют своей ниши в системе медицинского страхования. Высокий уровень социальной защиты, всеохваченность государственным медицинским страхованием, удовлетворенность качеством медицинского обслуживания исключил острую необходимость развития частного страхования .

Современное состояние общественного здоровья Японии характеризуется очень высокими показателями: ожидаемая продолжительность жизни- 80 лет (в России 60 лет), - самая высокая для развитых стран мира. Младенческая смертность - 4,4 случая на 1000 живорожденных,- самая низкая в мире. Эти успехи обусловлены высоким уровнем организации медицинского страхования в Японии, основанной на национальной системе обязательного медицинского страхования. Высокая продолжительность жизни в стране заставила Министерство здравоохранения и благосостояния уделить особое внимание проблеме организации помощи и ухода на дому для пожилых людей.

Важно подчеркнуть, что в Японии разные группы населения, независимо от уровня доходов, имеют одинаковую возможность получать медицинскую помощь. Врачи не только выписывают лекарства, но и обеспечивают пациентов лекарствами. В результате страна занимает первое место в мире по потреблению медикаментов на душу населения.

Преимущественно частная система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.

Медицинское страхование в Голландии

На территории голландского государства большая часть населения охвачена ОМС посредством больничных фондов. Функция финансирования медпомощи по большому сету осуществляется учреждениями медстраховаия, то есть больничными фондами или частными СК. В свою очередь, больничными фондами производится заключение договоров с медсотрудниками общей практики на так называемой "подушевой" основе или со специалистами, предполагая оплату за оказание медуслуг.

Единый характер правил контрактов больничных фондов на оказание медмопощи подлежит процедуре оговаривания на национальном уровне и одобрению советом по медстрахованию. Определение объема взносов по страхованию осуществляется со стороны правительства ежегодно и представляет собой процент от уровня доходов, на который не влияет размер семьи.

В рамках частных СК установление объема взносов по страхованию осуществляется исходя из их самостоятельных решений, таким же образом определяется контингент страхователей и спектр условий заключения договоров. В рамках частного медстрахования предусмотрено оказание стационарной и амбулаторной помощи специалистов, и, в дополнение ко всему, услуги парамедицинского лечения.

3. Возможности использования зарубежного опыта медицинского страхования в России

Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах. Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11% ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель обязательного медицинского страхования (ОМС) в ФРГ стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания. На нем и остановимся.

Система национального здравоохранения и социальной защиты в ФРГ создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

Сравнительный анализ систем медицинского страхования ФРГ и России позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных.

В силу экономических причин полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи (ПГГ) для всего населения РФ невозможно, поэтому необходимо отказаться от декларации предоставления всем гражданам одинакового объема бесплатной медицинской помощи, неосуществимого на практике. В абсолютном большинстве регионов эта программа, а в ее рамках и Базовая программа ОМС, не обеспечивается государственными средствами.

Систему медицинского страхования стало невозможно обеспечить финансовыми ресурсами для предоставления всего декларируемого ОМС объема медицинских услуг каждому застрахованному. В ФРГ, где программы ОМС, как и в России, включают широкий перечень медицинских мероприятий, сейчас активно ведутся дискуссии по вопросам ограничения объема оказываемых медицинских услуг в рамках программ ОМС. В ближайшее время в ФРГ будет определен базовый объем медицинской помощи в системе ОМС, которую предполагается предоставлять каждому застрахованному бесплатно. Все виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу, должны будут оплачиваться пациентом в частном порядке из личных средств или путем заключения дополнительного договора ДМС. Исключения будут делаться только для тяжелобольных застрахованных. Лица с низкими доходами получат поддержку из бюджетных средств.

Для работы в многоуровневой системе медицинского страхования необходимо сочетание обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС). Согласно законодательству ФРГ, около 90% всего населения Германии охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами), не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье. Если застрахованный в больничной кассе хочет получать расширенный по сравнению с программой ОМС объем медицинских и сервисных услуг, он может заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского страхования.

В России сложилась ситуация, когда легальная и теневая оплата населением медицинских услуг и лекарственных средств составляют по различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. При этом крайне важно, чтобы поступающие в медицинские учреждения средства не увеличивали теневые доходы в экономике, а расходовались на развитие здравоохранения.

Необходимо введение в России в законодательном порядке единой организационно-финансовой модели ОМС на всех территориях. Это будет способствовать улучшению функционирования всей системы ОМС в целом и облегчит взаимодействие внутри системы между ее субъектами. При этом принципиальным моментом является вопрос включения в систему социальной защиты населения страховых медицинских организаций. Опыт ФРГ показывает, что система ОМС эффективно функционирует при наличии трех субъектов страхования (страхователя, страховщика - больничной кассы - медицинского учреждения). В классической модели ОМС, используемой в Германии, страховые больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС) успешно сочетают функции по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных гражданам медицинских услуг. Подобное сочетание функций позволяет четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее громоздкой и более эффективной, а также значительно снизить расходы на нее. В настоящее время и в России представляется возможным переложить функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные фонды ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы ОМС и упростить механизмы внутреннего и внешнего контроля. Единая система ОМС позволит также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача.

Наиболее острой проблемой, с которой уже столкнулись при организации медицинского страхования в нашей стране, является недостаточность, а по ряду позиций и полное отсутствие необходимых статистических данных. Например, для расчетов по краткосрочному страхованию необходимы хотя бы сведения о стоимости лечения в отдельных поликлиниках и территориях. Средними показателями здесь не обойдешься. В свою очередь для долгосрочного страхования, особенно группового, требуется огромный объем информации. Это связано с рядом объективных и субъективных причин - нестабильность экономики, инфляция, отсутствие у предприятий необходимых средств, а также понимания важности данного вида обслуживания нехваткой методик актуарных расчетов и подготовленных кадров для грамотного ведения дела и т.п. Вместе с тем следует ожидать, что серьезные российские страховые компании рано или поздно обратят внимание на этот преобладающий в западных странах вид медицинского страхования.

Источники

4. Комаров Ю.М. Организация медицинского страхования в России и за рубежом. // Вестник государственного страхования.-№9. - 2005. - с.16-23.

5.Российский статистический ежегодник 2007: Стат.сб./Госкомстат России. - М., 2007г. №18

ГОСТ

Устройство системы страхования за рубежом

Финансирование системы охраны здоровья за рубежом построено на слиянии разнообразных элементов при преобладании какой-либо формы. Большая часть услуг медицинского характера финансируется посредством обязательных форм медицинского страхования или государством посредством средств бюджета.

Часть услуг медицинского характера оплачивается непосредственно населением или путем добровольного медицинского страхования. Инструменты финансирования охраны здоровья являются весьма разнообразными: премии страхования по добровольному страхованию, цены, взносы по ОМС, поступления из бюджета.

Соотношение финансовых потоков, которые идут через эти четыре канала, существенным образом отличается в различных государствах. К примеру, в Германии, где охрана здоровья основана на обязательном страховании, данное соотношение выглядит таким образом: от платных услуг медицина получает приблизительно пять процентов, премии на добровольное страхование дают десять, страховые взносы обязательного характера — семьдесят пять, налоги — десять процентов всех финансовых ресурсов.

В общем по Европейскому Союзу расходы на медицинское обслуживание составляют девять с половиной процентов от ВВП, достигая максимальной отметки в Швеции (одиннадцать с половиной процентов) и Нидерландах (четырнадцать процентов). В общих расходах на социальную защиту населения расходы на медицинское обслуживание составляют 30 - 46%.

Принципы организации ОМС

ОМС занимает центральное место в финансировании системы охраны здоровья. Традиционно система ОМС обладает определенными ограничениями. Во-первых, оно распространяется не на всех граждан, а только на некоторые категории населения. К примеру, в Германии, где данная система более всего развита, ОМС подлежат все индивиды, граждане, занятые наемным трудом, студенты, крестьяне, а также безработные лица. Пенсионеры и члены семьи могут быть застрахованы при определенных величинах месячного дохода.

Во-вторых, некоторые государства учреждают определенный уровень усредненного месячного дохода, при превышении которого обязательные платежи по страхованию медицинского типа не взимаются. В Германии такая граничная величина трудового дохода за год учреждается законодательством. Она является единой и для пенсионного, и для медицинского страхования. Лица наемного труда, обладающие доходом, превышающим семьдесят пять процентов граничной величины годового дохода, являются свободными от взносов по ОМС с суммы превышения. Это немаловажно, так как платежи обязательного характера в фонды медицинского страхования образуют семь процентов валового дохода. Во Франции подобная пограничная величина дохода не устанавливается.

Готовые работы на аналогичную тему

Лица, которые не охвачены ОМС, обладают возможностью пользоваться услугами ДМС. Для множества лица это единственная возможность получения доступа к медицинским услугам, так как без страховки они непомерно дороги даже для богатых людей.

ОМС в европейских государствах предлагает две основные разновидности покрытия:

оплата расходов медицинского характера;
компенсация заработка, который потерян по причине болезни.

В первом случае застрахованный гражданин получает бесплатно необходимые ему медуслуги. Во втором — ему уплачивается определенное финансовое пособие. Разновидности и величины выплат в разных странах принципиальным образом не отличаются.

Оплата медицинских услуг по ОМС за рубежом

Оплата представленных услуг реализуется следующими способами:

посредством расчетов меж страховыми компаниями и медицинскими учреждениями без участия пациентов (Нидерланды, Германия, Австрия);
через предварительную оплату услуг медицинского характера пациентом со следующим возмещением расходов страховщиком (Бельгия, Франция, Люксембург).

Важно отметить, что участие застрахованного лица в оплате лечения предусматривается обеими системами. Но в первом случае пациент изначально оплачивает, а потом уже получает компенсацию в границах тарифов оплаты медицинских услуг, которые установлены страховщиком, что практически никогда не образует ста процентов суммы по счету. Во втором же случае застрахованное лицо бесплатно получает лишь те услуги и в том объеме, которые компенсируются страховщиком, а за оставшуюся медпомощь он должен платить самостоятельно. К примеру, при госпитализации пациенту приходится вносить определенную оплату за каждый день пребывания в больничном учреждении в:

Финляндии;
Франции;
Бельгии;
Швеции;
Германии.

Практически во всех государствах предусматривается частичная оплата получаемых по рецепту лекарственных средств.

Если в Германии или Великобритании визит в поликлинику будет являться бесплатным, то в Австрии, Швеции или Нидерландах за это необходимо вносить часть предусмотренной оплаты.

Второй тип расходов по ОМС образуют финансовые выплаты.

Выплаты по случаю рождения младенца могут находиться в зависимости от очередности ребенка в семействе. В пределах медицинского страхования пособия на рождение ребенка выплачиваются лишь в трех государствах: Германии, Бельгии, Люксембурге. Пособия по уходу за новорожденными детьми существуют в Испании, Австрии; в Германии и Португалии уплачиваются пособия но уходу за ребенком, который болен. Похоронный грант всегда определяется ценой ритуальных услуг.

Размер пособий, которые связаны с заработком, варьируется в диапазоне от 50 до 100 процентов от усредненного заработка застрахованного лица. На уровне ста процентов сохраняется заработок лишь в случае беременности и родов в Люксембурге, Нидерландах, Португалии и Австрии. В иных государствах величина пособий по болезни и родам совпадает.

Прежде чем обратиться к современному опыту медицинского страхования в зарубежных странах, необходимо напомнить, что в мире существует две основные формы финансирования здравоохранения:

1) западноевропейская (бюджетно-страховая) — основанная в значительной степени на общественных фондах страхования;

2) американская (частная) — основанная преимущественно на самообеспечении населения в случае болезни.

Следует отметить, что на данный момент нет устоявшейся формы финансирования здравоохранения. Обе формы постоянно реформируются. Такая страна как США, с традиционной либеральной экономикой, с широко развитым ДМС проводит реформу здравоохранения, в которой как один из вариантов усиления государственного контроля рассматривается возможность введения ОМС для обеспечения доступности медицинской помощи всем группам населения.

Страны, имевшие в прошлом "страховую медицину", усиливают государственное влияние в здравоохранении, практически их система здравоохранения становится государственной (например, Италия).

Страны, имевшие жесткую государственную систему здравоохранения (например, страны Восточной Европы), вводят медицинское страхование и частную оплату медицинских услуг. Даже такая страна как Англия, успешно развивавшая государственную систему здравоохранения, проводит ее реформу.

Расчеты зарубежных специалистов показывают, что в настоящее время система здравоохранения, основанная на ОМС ("страховая медицина"), является наиболее эффективной с экономической точки зрения: она позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при сравнительно меньших затратах. Тогда как в США на оплату медицинских услуг требуется 14% валового национального продукта, экономически развитыми странами с системой "страховой медицины" при аналогичном качестве медицинских услуг тратится 6-8% валового национального продукта.

ЗАПАДНОЕВРОПЕЙСКАЯ МОДЕЛЬ

6 Западной Европе объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера взносов в страховые фонды. В формировании этих фондов участвуют трудящиеся, предприниматели и государство. Однако степень участия их различна. Здесь можно выделить две группы стран:

Первая группа стран, где основная часть этих фондов формируется государством (50-90%). В Англии, Ирландии, Дании действуют государственные системы медицинского обслуживания, финансируемые из общих бюджетных поступлений.

В Италии, Швеции, Исландии, Финляндии медицинское обслуживание построено по принципу социального страхования. Оно финансируется за счет целевых взносов на трехсторонней основе, с преобладанием государственных субсидий.

Преимущества: 1) Жесткая система финансирования является регулирующим фактором стоимости медицинских услуг; 2) характеризуется самой высокой доступностью медицинской помощи.

Недостатки: 1) Из-за отсутствия дополнительных источников финансирования медицинская служба по техническому оснащению и лекарственному обеспечению уступает службам стран со "страховой медициной"; 2) отличается консерватизмом, ке может быстро реагировать на вновь возникающие потребности общества в медицинском обслуживании; 3) бюджет здравоохранения находится в большой зависимости от экономического состояния страны,

Вторая группа стран (ФРГ, Франция, Нидерланды, Бельгия, Япония и др.), где общественные фонды здравоохранения формируются главным образом за счет взносов трудящихся и предпринимателей при минимальном финансовом участии государства. Но во всех странах эти фонды находятся под контролем государства.

Преимущества: 1) Так же, как и при государственной системе финансирования гарантируются равные права для населения в оказании медицинской помощи; 2) обеспечивается стабильное финансирование медицины, так как ОМС является целевым налогом. Кроме того, ставки взносов на социальное страхование в западных странах неуклонно растут; 3) страховые фонды формируются на децентрализованной основе, что дает возможность местным властям самостоятельно определять условия финансирования и размеры льгот, а также перераспределять средства в пользу отдельных программ с учетом региональных особенностей; 4) так как предприятия принимают прямое участие в формировании страховых фондов, то предприниматели материально заинтересованы в "здоровом работнике", потому что плохие условия труда, вредные производства повлекут за собой дополнительные

налоговые изъятия, штрафы и более высокую ставку страховых взносов.

Недостатки: 1) Высокий уровень административно-хозяйственных расходов (особенно много тратится на документооборот и информатизацию); 2) недостаточная эффективность регулирования цен в системе ОМС.

Существуют три наиболее типичные системы организации ОМС:

- децентрализованная — в Германии;

- централизованная — во Франции;

- смешанная — в Японии.

8,1% валового национальною продукта тратится на здравоохранение. 90% населения охвачены ОМС. 10% охвачены только частным страхованием (это наиболее обеспеченные люди).

Финансирование здравоохранения обеспечивается на 60% взносами з фонды медицинского страхования, на 10% средствами частного страхования, на 15% — государственными средствами и на 15% — личными средствами граждан.

Средний размер взносов на медицинское страхование 13% (по отношению к фонду заработной платы) — равными долями, по 6,5%, оплачивают работники и работодатели.

Обеспечение медикаментами за счет средств медицинского страхования.

Организация ОМС отличается централизацией. ОМС возмещает застрахованному 75% затрат на медицинское обслуживание. 25% расходов составляют личные расходы пациента, которые могут возмещаться при дополнительном страховании, осуществляемом частными компаниями.

За счет средств ОМС возмещается 70-90% стоимости медикаментов.

Расходы на здравоохранение составляют 6,6% валового национального продукта. Медицинское обслуживание финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. В Японии существуют две основные системы страхования здоровья:

- национальная система страхования — построенная по территориальному принципу;

- система страхования лип наемного труда — построенная по производственному принципу.

Национальная система страхования охватывает в основном мелких собственников, членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц, Взнос зависит от места жительства, дохода, стоимости недвижимого имущества, размера семьи. 40% составляют дотации государства.

Льготы для застрахованных максимально составляют 90% стоимости лечения (10% платят сами пациенты).

Льготы для иждивенцев не превышают 70% стоимости медицинского обслуживания. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев, страховые фонды оплачивают на 70%. Полностью за счет пациента оплачиваются медикаменты.

В системе страхования лиц наемного труда фонды образу ются за счет взносов застрахованных — 3,45% заработка, взнос предпринимателей — 4,62% заработка застрахованных. 16,4% расходов на пособие по временной нетрудоспособ ности покрывает государство.

АМЕРИКАНСКАЯ МОДЕЛЬ (частное финансирование здравоохранения)

Расходы на здравоохранение составляют 14% валового национального продукта.

ДМС получило свое развитие в 30-е годы, когда были созданы две самые крупные страховые организации — "Синий крест" (в основном больничное страхование) и "Синий щит" (в основном амбулаторно-поликлиническая помощь).

В США более 1500 страховых компаний. Частным страхованием охвачено более 80% населения.

В США четыре основных механизма финансирования здравоохранения;

Г) государственное финансирование — основная программа МЕДИКЕЙД (медицинская помощь неимущим);

2) обязательное социальное страхование престарелых — программа МЕДИКЕР;

3) самовьплаты пациентов, обеспечивающие около 29% затрат на здравоохранение;

4) ДМС (даст до 32% финансирования здравоохранения).

Достоинства: 1) Сбалансированность спроса и предложения на медицинские услуги (нет очередей); 2) широкий выбор спектра медицинских услуг по цене при достаточно высоком уровне качества; 3) высокая восприимчивость ЛПУ к новым технологиям; 4) высокие доходы медицинских работников (в пятерке самых доходных профессий среди лиц наемного труда).

Недостатки: 1) До 15% населения страны остаются без страховки в связи с непосильно высокими страховыми взносами; 2) компании стараются не страховать бедных и больных хроническими заболеваниями, страховка для них становится недоступной; 3) высокая затратность здравоохранения; 4) гипердиагностика и гиперлечение; 5) невнимание к амбу-

латорно-профилактической помощи и профилактическому направлению.

ИСТОРИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

Медицинское страхование в России в целом отражало европейские тенденции. Периоды развития;

1) Развитие фабрично-заводского страхования. Во второй половине XIX века, наряду с городской и земской медициной, существовала фабрично-заводская медицина, возникшая в связи с ростом рабочего движения. В 1866 году в связи с эпидемией холеры появилось "Высочайшее повеление", которое обязывало хозяев фабрик и заводов отводить и оборудовать помещения для оказания медицинской помощи или строить больницы (из расчета 1 койка на 100 работающих) с бесплатным лечением. Фабрично-заводская медицина иол-ностью зависела от владельца предприятия.

2) Развитие больничных касс добровольного страхования. Наряду с такой формой медицинского обслуживания получила свое развитие и общественная система страхования ремесленников и наемных рабочих.

Первая больничная касса на территории России была организована в Риге в 1859 году при фабрике "П.Х.Розенкранц и К". С этого времени начинается распространение по всей России больничных касс как добровольного общественного движения.

3) Введение ОМС в царской России. В 1912 году 3-я Государственная Дума приняла страховые законы об обеспечении рабочих по случаю болезни. Органом проведения страхования являлась больничная касса, учреждаемая на каждом предприятии с числом работающих не менее 200 человек. Мелкие

предприятия могли организовать общие больничные кассы. Общее собрание, которое управляло больничной кассой, должно было состоять на 2/3 из рабочих и 1/3 из представителей предпринимателя. Взнос со стороны рабочего в полтора раза превышал взнос со стороны предпринимателя и в общей сложности составлял 3,3% по отношению к зарплате работников предприятия. Основная функция кассы — выдача пособий в случае болезни, увечий, родов, смерти. У члена больничной кассы имелось удостоверение, где перечислялись члены семьи, находящиеся на его иждивении. Врачи больничных касс могли работать как семейные.

Кассы заключали договора с больницами и могли создать собственные больничные учреждения.

Первая кассовая больница была организована в России в 1914 году при Тульских медепрокатных и патронных заводах.

Первая мировая война прервала работу по реализации закона 1912 года, был несовершенен и сам закон, что явилось причиной включения вопросов социального страхования з программы многочисленных политических партий. В январе 1912 года ка Пражской конференции РСДРП была принята программа социального страхования.

4) 1917-1919 годы — период рабочей страховой медицины. После революции 1917 года начинается реализация программы социального страхования, которая была принята большевиками в 1912 году. Декретами 1917-18 годов больничным кассам были переданы все учреждения, оказывавшие медицинскую помощь рабочим. Финансирование всей деятельности кассы возлагалось на предпринимателя, а права управления деятельностью касс предоставлялись рабочим.

Амбулатории и стационары больничных касс имели лучшую материально-техническую базу, чем другие медицинские учреждения, были относительно самостоятельны, контролировались Народным Комиссариатом труда.

В шале 1918 года был создан Народный Комиссариат здравоохранения, в подчинении которого находилась "советская медицина", созданная на основе городской и земской медицины. Это привело к существованию двух параллельных систем здравоохранения. В 1919 году в соответствии с Постановлением Совнаркома РСФСР вся лечебная часть бывшых больничных касс была передана Наркомздраву РСФСР. "Рабочая страховая медицина" была ликвидирована и утверждена единая "советская медицина". Одновременно проходила реформа всей системы социального страхования, которая заменилась государственной системой социального страхования.

5) 1921-1929 годы — возрождение медицинского страхования в системе социального страхования в условиях НЭП. Появление в период НЭПа различных видов собственности на средства

производства потребовало новых подходов к социальному страхованию и медицинскому страхованию как одному из его видов. Постановлениями СНК 1921-23 годов были определены страховые взносы работодателей по отдельным видам социального страхования. Целевой взнос на медицинское страхование составлял в этот период, в зависимости от вредности производства, 5,5-7% от фонда оплаты труда. Для государственных учреждений — 3%, для государственных промышленных предприятий — 4,5%. Кроме того, существовали карательные и поощрительные тарифы на 25% выше или ниже нормальных. Они стимулировали работу по улучшению условий труда, уменьшению опасности и вредности производства.

В этот период ОМС явилось реальным, дополнительным к государственному источником финансирования здравоохранения.

6) 1930-1991 годы — период исключительно государственной системы социального страхования. После ликвидации НЭПа произошло изменение системы социального страхования, ко-

торая стала исключительно государственной. При этом сохранились лишь отдельные элементы медицинского страхования в системе советского социального обеспечения под эгидой профсоюзов в форме санаторно-курортного лечения, диетического питания, финансирование санаториев-профилакториев и других профилактических мероприятий.

7) С 1991 года — период возрождения системы медицинского страхования. С началом перехода страны к рыночной экономике и плюрализму форм собственности на средства произ водства возникла необходимость реформы социального страхования и возрождения системы медицинского страхования,

28 июня 1991 года Верховный Совет РСФСР принял Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР", предусматривающий введение в стране новой бюджетно- страховой модели здравоохранения.

Читайте также: