Лучевое исследование печени и желчевыводящих путей реферат

Обновлено: 04.07.2024

Рассмотрены методы диагностики патологических изменений желчного пузыря, такие как ультразвуковое исследование, радионуклидные методы, рентгенологические методы, компьютерная томография и магнитно-ядерная томография.

Methods of gallbladder lesions diagnostics such as ultrasound investigation, isotopic methods, X-ray methods, computed tomograph scanning, magnetic resonance imaging have been analyzed.

Ведущим методом диагностики патологических изменений желчного пузыря (ЖП) является ультразвуковое исследование (УЗИ).

Ультразвуковое исследование

Несомненными его преимуществами являются неинвазивность, возможность быстрого и портативного проведения исследования; отсутствие действия ионизирующей радиации и необходимости внутривенного введения контрастных веществ; независимость от физиологического состояния желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы [1–3].

Особенности синтопии желчного пузыря — прилежание его задней стенки в области тела и дна к правым отделам толстого кишечника и луковице двенадцатиперстной кишки диктуют необходимость подготовки пациентов к ультразвуковому обследованию с целью уменьшения пневматизации соответствующих отделов пищеварительного тракта. Для этого необходимо, как минимум, 6-часовое голодание накануне проведения диагностической манипуляции, а оптимальным считается проведение исследования натощак после ночного сна. Такие условия требуются еще и для наиболее детальной визуализации строения стенки желчного пузыря и его содержимого, поскольку он представляет собой полый орган, заполненный желчью и способный сокращаться в ответ на гуморальную стимуляцию при приеме пищи, что приводит к уменьшению его размеров, резкому утолщению стенок и невозможности детализировать внутрипросветные изменения [2, 3].

Анатомическое строение желчного пузыря несложно. В нем выделяют узкую шейку, соединяющуюся с пузырным протоком, тело пузыря, имеющее практически параллельные стенки, и куполообразное дно. В месте соединения шейки и пузырного протока стенка часто образует карман (или дивертикул) Гартмана, в котором могут скапливаться конкременты, блокирующие выход пузырной желчи [3–5] (рис. 1).

Для проведения ультразвукового исследования желчного пузыря датчик сканера (как правило, частотой 3,5 МГц) располагают в правом подреберье обследуемого — месте анатомической проекции. Улучшить визуализацию органа можно, уложив пациента на левый бок, что позволяет несколько оттеснить петли кишечника влево, этой же цели служит проведение исследование во время задержки дыхания при глубоком вдохе. Визуализация желчного пузыря через межреберья наиболее постоянна, но наименее информативна и используется в основном в ургентных ситуациях у неподготовленных пациентов. Для лучшей оценки характера внутрипузырных изменений (наличие мелких конкрементов, выявление их подвижности) возможно проведение обследования в вертикальном их положении или с наклоном туловища вперед [2–5].

В диагностике желчнокаменной болезни (ЖКБ) ультразвуковое сканирование по праву занимает ведущие позиции. Чувствительность ультразвукового исследования при выявлении желчных конкрементов превышает 95%, которые выглядят как гиперэхогенные структуры с акустической тенью [1, 5] (рис. 2).

Наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни — острый холецистит, причиной которого практически всегда является нарушение оттока желчи из желчного пузыря. Основными ультразвуковыми признаками этой патологии служат:

Сочетание указанных симптомов с обнаружением скопления жидкости около пузыря, особенно в сочетании с выявлением дефекта стенки, говорит о ее перфорации и, возможно, о формировании перипузырного абсцесса (рис. 5). Обнаружение ультразвуковых признаков скопления газа в просвете пузыря на фоне других признаков острого его воспаления указывает на такую тяжелейшую патологию, как эмфизематозный холецистит, вызываемый газообразующей анаэробной флорой [3, 5] (рис. 6).

Другое осложнение желчнокаменной болезни, проявляющееся нарушением пассажа желчи, — холедохолитиаз. Нарушение оттока желчи по общему желчному протоку вызывает его расширение более 7 мм, расширение внутрипеченочных желчных протоков (более 40% от диаметра прилежащей ветви воротной вены) (рис. 7). Бесспорным доказательством холедохолитиаза служит обнаружение конкрементов, которые чаще всего локализуются в дистальной части общего желчного протока, но могут быть визуализированы лишь в 70–80% случаев [1, 4, 5].

Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков отмечается и при таком осложнении желчнокаменной болезни, как синдром Мирицци (Mirizzi), который заключается в обструкции общего желчного протока в результате объемного эффекта воспалительной реакции тканей на камень, расположенный в шейке пузыря или пузырном протоке, при низком впадении его в холедох (рис. 8) [5].

Известно, что удаление ЖП по поводу ЖКБ не избавляет больных от метаболических нарушений, в том числе от гепатоцитарной дисхолии, сохраняющейся и после операции [6]. Выпадение физиологической роли ЖП, а именно концентрация желчи в печени в межпищеварительный период и выброс ее в двенадцатиперстную кишку во время еды, сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения [6, 7].

Изменение химического состава и объема желчи, хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку после холецистэктомии (ХЭ) нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению и нарушению моторики двенадцатиперстной кишки, развитию синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике (особенно в подвздошной кишке), расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению синтеза желчных кислот в печени [6]. Как следствие — синдром нарушенного пищеварения, симптомы которого часто ошибочно трактуются как постхолецистэктомический синдром (ПХС), ассоциирующийся хирургами в первую очередь с нераспознанными до операции или не устраненными во время ХЭ механическими препятствиями желчеоттоку (оставленными или возникшими вновь камнями в холедохе, стенозом фатерова сосочка и т. д.) [6].

При подготовке к операции ХЭ большое внимание всегда уделяется диагностике механических препятствий желчеоттоку в двенадцатиперстную кишку. Совершенно иное дело обстоит с дооперационной верификацией внепеченочных билиарных дисфункций. Отсутствие косвенных признаков функциональных нарушений сфинктера Одди в виде расширения общего желчного протока при УЗИ, повышения печеночных ферментов, болевых приступов и т. д. совсем не исключает дисфункций фатерова сосочка, формирующихся задолго до поступления пациента. По нашим данным, у 45% пациентов с желчнокаменной болезнью при радионуклидной гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) устанавливаются функциональные нарушения транспорта радиофармпрепарата из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку, не требующие проведения ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической коррекции.

Радионуклидные методы в ряде случаев являются просто безальтернативными из-за строгой специфичности включения радиофармпрепарата (РФП) в различные метаболические процессы (ГБСГ). Функциональное состояние гепатобилиарной системы при любой патологии гепатобилиарной системы, в том числе и при ЖКБ, изучается с помощью стандартной ГБСГ.

Гепатобилисцинтиграфия

ГБСГ позволяет объективно оценивать наиболее важные с позиций функционирования пищеварительно-транспортного конвейера процессы: желчесинтетическую и желчеэкскреторную функции печени, а также транспорт желчи в двенадцатиперстную кишку. Метод основан на регистрации пассажа короткоживущих радионуклидов Тс-99м+бромезида по билиарному тракту.

Исследование проводится натощак, в горизонтальном положении пациента после введения 3 мКм Тс-99м+бромезида внутривенно. Длительность процедуры составляет 60 минут. В качестве желчегонного завтрака пациенты принимают желтки куриных яиц или 200 мл 10% сливок через 30 минут от начала исследования.

Нормальными показателями ГБСГ считаются:

1) время полувыведения (Т_1/2) радиофармпрепарата (РФП) из печени менее 35 минут;
2) время полувыведения (Т_1/2) РФП из холедоха менее 50 минут;
3) время поступления РФП в двенадцатиперстную кишку менее 40 минут;
4) адекватным поступлением РФП в кишечник является преобладание активности РФП в двенадцатиперстной кишке по сравнению с таковой в холедохе к концу исследования.

Общепринятая стандартная методика радиоизотопного исследования с желчегонным завтраком не всегда позволяет конкретизировать характер функциональных изменений желчеоттока. Это объясняется тем, что пищевая нагрузка оказывает свое действие как посредством активации поступления в кровоток холецистокинина (ХК) при раздражении I-клеток слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и интрамурального нервного сплетения [8]. Активность пищеварительных ферментов и чувствительность сфинктерного аппарата желчевыводящих путей к интестинальным гормонам вариабельна и на практике трудноопределима [9]. Тонус интрамуральных нервных волокон зависит от физиологической активности органов верхних отделов пищеварительного тракта [10, 11].

В этой связи при радионуклидной диагностике внепеченочных билиарных дисфункций (ВБД) достаточно часто применяется внутривенное введение гормона холецистокинина, но релаксирующий эффект этого препарата зависит от состояния центральной нервной системы, гормонального фона пациента и нарушается при холестерозе ЖП, поскольку локализация рецепторов к холецистокинину совпадает с местами отложений эфиров холестерина в стенке пузыря и желчных протоках, что затрудняет точное определение дозы вводимого гормона [8, 10].

Для уточнения характера нарушений желчеоттока по общему желчному протоку в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе Первой Градской больницы выполняются ГБСГ с аминокислотным холекинетическим тестом (ГБСГ-АХТ) и ГБСГ с Бускопан®-тестом (патент РФ № 2166333).

ГБСГ с аминокислотным холекинетическим тестом

Исследование проводится натощак. Через 30 минут после введения РФП и начала исследования в периферическую вену вводится раствор аминокислот Вамин-14 или Фреамин, не содержащие глюкозы и электролитов. Последнее условие мы считаем весьма важным, так как возникающая при инфузии глюкозы гипергликемия полностью или частично ингибирует секрецию холецистокинина [8]. Доза препарата выбиралось из расчета 1,5–2 мл/кг массы тела (80–130 мл). Продолжительность инфузии составляет 5–7 минут, поскольку введение раствора аминокислот более 10 минут (независимо от дозы) не приводит к увеличению выброса эндогенного холецистокинина, а наоборот, снижает инкрецию гормона [9]. ВБД и причина замедленной экскреции радиофармпрепарата гепатоцитами оценивается на основании различий показателей стандартной ГБСГ и ГБСГ-АХТ (рис. 10).

ГБСГ с использованием гиосцина бутилбромида

Гиосцина бутилбромид (Бускопан®) — производное третичного аммониевого соединения гиосцина. Гиосцин — алкалоид, присутствующий в растении рода Duboisia. Его химически перерабатывают с помощью добавления бутиловой группы для получения четвертичной аммониевой структуры. Эта модификация формирует молекулу, которая по-прежнему обладает антихолинергическими свойствами, сравнимыми со свойствами гиосцина.

Но, в отличие от гиосцина, четвертичные аммониевые соединения, такие как гиосцина бутилбромид, ограничивают системное поглощение и значительно уменьшают число побочных реакций. Гиосцина бутилбромид — антихолинергический препарат с высокой степенью сродства к мускариновым рецепторам, расположенным на клетках гладких мышц желудочно-кишечного тракта, вызывает спазмолитический эффект. Кроме того, препарат связывается с никотиновыми рецепторами, что определяет эффект блокировки нервных узлов, что обуславливает его антисекреторное действие.

Техническая сторона исследования мало отличается от вышеизложенного АХТ-теста. По окончании стандартной гепатобилисцинтиграфии пациент вместо инфузии раствора аминокислот принимает per os 20 мг гиосцина бутилбромида. Через 20 минут выполняется повторная запись и обработка данных (рис. 11). Таким образом, применение Бускопан®-теста позволяет сократить время диагностики для врача и упрощает диагностическую процедуру для пациента.

Наиболее эффективно ГБСГ с Бускопан®-тестом зарекомендовала себя при исследовании пациентов после холецистэктомии (рис. 12).

Ведущими факторами нарушения функции печени после холецистэктомии являются наличие и продолжительность дискинезии сфинктерного аппарата желчных путей. У пациентов значительно преобладает парадоксальный спазм сфинктера Одди как причина задержки РФП в холедохе. Функциональные нарушения оттока желчи обусловлены холестерозом желчных путей, в частности сфинктера Одди (рис. 13, 14).

Рентгенологические методы

Рентгенологические методы исследования желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков сегодня практически не применяются, поэтому приводим их краткое описание в качестве исторической справки.

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография брюшной полости проводится намного реже, чем УЗИ, из-за лучевой нагрузки. Но, тем не менее, она являлась достаточно информативным методом диагностики желчекаменной болезни. На рентгенограмме можно увидеть наличие, месторасположение и количество рентгенпозитивных камней, содержащих соли кальция (рис. 15).

Пероральная холецистография

Пероральная холецистография проводится при подозрении на рентгеннегативные (холестериновые) камни. Метод основывается на всасывании в желудочно-кишечном тракте и выведении с желчью контрастного вещества (рис. 16).

При нарушении всасывания в кишечнике, снижении выделительной функции печени, закупорке пузырного протока камнем и прочем пероральная холецистография может быть отрицательной, т. е. на ней не определяется тень желчного пузыря.

Внутривенная холецистография

Внутривенная холецистография выполняется при отрицательном результате перорального рентгеноконтрастного метода. С помощью данной методики удается контрастировать желчный пузырь в 80–90% случаев (рис. 17).

Компьютерная томография и магнитно-ядерная (магнитно-резонансная) томография

Недостатки классических рентгенологических исследований желчного пузыря с успехом восполняют компьютерная томография (КТ) и магнитно-ядерная томография (магнитно-резонансная томография, МРТ). При калькулезном холестерозе конкременты визуализируются в виде теней однородной структуры (холестериновые камни) (рис. 18) или представлены неоднородными тенями с чередованием участков смешанных камней — холестериновое ядро с кальциево-билирубиновой оболочкой (рис. 19).

Компьютерная томография и магнитно-ядерная томография позволяют заподозрить желчекаменную болезнь у пациентов, обследуемых по поводу другой патологии органов брюшной полости, так как описание изображения желчного пузыря является обязательной составляющей протокола этих исследований.

Литература

Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В. В. Митькова. М.: Видар-М, 2003. Т. 1. 720 с.
Brant W. E., Helms C. A. Fundamentals of Diagnostic Radiology, 2 nd ed. Lippincott, Williams and Wilkins, p. 836–841.
Kurtz A. B., Middleton W. D. Ultrasound: The Requisites. Philadeiphia, Hanley&Belfus, 1996, p. 35–71.
Parulekar S. G. Transabdominal sonography of bile ducts // Ultrasound Q. 2002, (18) 3: 187–202.
Rumack C. M., Wilson S. R., Charboneau J. W. (eds). Diagnostic Ultrasound, 2 nd ed. St. Louis, Mosby, 1998, p. 172–195.
Савельев В. С., Петухов В. А. Желчекаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М.: БОРГЕС, 2010. 258 с.
Савельев В. С., Петухов В. А., Болдин Б. В. Холестероз желчного пузяря. М.: ВЕДИ, 2002., 176 с.
Высоцкая Р. А. Простагландины и гастроинтестинальные гормоны при хронических заболеваниях печени. Дисс. докт. биол. наук. М., 1992, 340 с.
Houda R., Tooli J., Dodds W. J. Effect of enteric hormons on sphincter of Oddi and gastrointestinal myoelectric activity in fasted conscious opossums // Gastroenterol. 1983, vol. 84, p. 1–9.
Weechsler-J. G. Bedeutung der Gallenblase in der Regulation des duodenogastralen Refluxes // Z-Gastroenterol. 1987, Aug. 25, Suppl 3: p. 15–21.
Петухов В. А. Липидный дистресс-синдром. Под ред. В. С. Савельева, М.: МАКС ПРЕСС, 2010. 544 с.

В. А. Петухов* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Чуриков**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГУЗ ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, Москва

а) Показания к применению методов лучевой диагностики и протоколы исследования. Современные томографические методы визуализации, а также сцинтиграфия практически вытеснили такие методы исследования, как пероральная и внутривенная холангиография. Кроме того, для повышения информативности КТ или МР холангиографии используется гепатоспецифический контраст.

1. Холесцинтиграфия (HIDA-сцинтиграфия) представляет собой метод ядерной медицины, предназначенный для оценки морфологии и функции билиарного дерева. Пациенту внутривенно вводится препарат, содержащий иминодиуксусную кислоту, меченую технецием-99m. Этот радиофармпрепарат быстро накапливается в печени и выделяется с желчью. В норме вначале происходит накопление препарата в печени (паренхиматозная фаза), а затем в желчном пузыре (это означает, что пузырный проток находится в открытом состоянии), после чего желчь выходит в двенадцатиперстную кишку, что является признаком открытого общего желчного протока. Несмотря на то, что возможность отображения деталей анатомии при холесцинтиграфии ограничена, метод позволяет получить информацию о функции билиарной системы и на этом основании сделать заключение об обструкции пузырного или общего желчного протока, или об утечке желчи.

2. Ультрасонография является первоочередным методом диагностики большинства патологических изменений желчного пузыря и желчных протоков. Точность УЗИ в обнаружении конкрементов в желчном пузыре приближается к 100%. Также УЗИ позволяет установить диагноз острого холецистита лишь со слегка меньшей точностью при обнаружении камней в желчном пузыре в сочетании с утолщением его стенки и локальной болезненностью над ним (сонографический симптом Мерфи). УЗИ также позволяет выявить осложнения холецистита (гангрену или перфорацию). Для оценки патологических изменений за пределами стенки желчного пузыря, чаще всего, лучше подходит КТ. Объемные образования стенки желчного пузыря, например, полипы и злокачественные опухоли, также хорошо визуализируются при УЗИ.

В большинстве случаев. КТ и МРТ являются первоочередными методами диагностики и стадирования новообразований билиарной системы и поджелудочной железы. Изменения, обнаруживаемые на мультипланарных реформациях, особенно выполненных в плоскости желчных и панкреатического протоков, и кровеносных сосудов, могут иметь решающее значение в диагностике заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы, а также в планировании ведения пациентов с этими заболеваниями.

4. КТ-холангиография представляет собой неинвазивный метод исследования, являющийся альтернативой прямой холангиографии (или МР-холангиографии), и используемый для предоперационной оценки анатомии желчных протоков у живого потенциального донора печени, а также для выявления некоторых часто встречающихся патологических изменений желчных протоков, которые могут помешать выполнению трансплантации или стать причиной развития осложнений. Изначально компьютерная томография выполняется без введения контраста или с внутривенным введением стандартного неионного контрастного вещества. Затем внутривенно-капельно вводится йодипамид и выполняется КТ в отсроченной фазе с мультипланарным реформатированием билиарного дерева, заполненного контрастом. Пространственное разрешение при этом обычно выше, чем при МР-холангиографии, однако уступает прямой холангиографии.

5. МР-холангиопанкреатография (МРХПГ) во многом вытеснила эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) в диагностике заболеваний желчных и панкреатического протоков. МРХПГ является первоочередным методом диагностики билиарной обструкции, обусловленной конкрементами, внутрипросветным объемным образованием или давлением извне, в то время как ЭРХПГ применяется при интервенционных вмешательствах, например, при обходном стентировании желчных протоков на фоне обструкции.

Внутривенное введение препаратов гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist) позволяет повысить качество МР исследования паренхимы печени в артериальной и венозной фазе, а в отсроченной фазе, выполняемой при наличии определенных показаний, дает уникальные преимущества по сравнению с обычными контрастными веществами на основе гадолиния. МР исследование с двадцатиминутной задержкой позволяет выявить выраженное накопление контраста в неизмененной паренхиме печени, а также в билиарном дереве (поскольку уровень гепатобилиарной экскреции составляет 50%). Это позволяет повысить качество МР-холангиографии при предоперационной оценке печени потенциального донора, поиска утечки желчи после травмы или оперативного вмешательства, выявления обструкции желчных протоков. Нарушение функции печени (сопровождающееся, например, повышением сывороточного уровня билирубина) может приводить к снижению качества МРТ в холангиографической фазе с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты.

6. Прямая холангиография по-прежнему играет важную роль в диагностике и лечении заболеваний билиарной системы. Чрескожная чреспеченочная холангиография является оптимальным методом исследования пациентов с известной или подозреваемой билиарной обструкцией, особенно, если ЭРХПГ невыполнима (например, в случаях ранее выполненного оперативного вмешательства с формированием приводящей петли, в которую открывается просвет общего желчного протока), а также с целью диагностики, стадирования и лечения проксимальной билиарной обструкции внепеченочного желчного протока (обусловленной, например опухолью Клацкина).

7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выполняется в случае известной/подозреваемой билиарной обструкции - состояния, при котором может потребоваться билиарное стентирование, удаление конкрементов, а также получение биоптата (соскоба) с последующей цито-/гистологической верификацией новообразования. ЭРХПГ является методом выбора в диагностике и лечении травматической или послеоперационной утечки желчи, которая обычно устраняется после установки билиарного стента.

8. Послеоперационная холангиография (через Т-образный дренаж) является ценным и несложным методом оценки послеоперационных изменений билиарного дерева (например, после трансплантации печени, холедохоэнтеростомии). Хирург устанавливает Т-образный дренаж в общий желчный проток таким образом, чтобы через его часть, расположенную вне просвета протока, можно было ввести контрастное вещество. Метод позволяет легко и безопасно выявить конкременты, утечку желчи, стриктуры.

б) Пациенты с желтухой. Желтуха или выраженное повышение значений функциональных печеночных проб, особенно уровня щелочной фосфатазы или билирубина, могут свидетельствовать как о билиарной обструкции, так и о тяжелом диффузном поражении печени. Задачей рентгенолога в этом случае является определение наличия, уровня и причины билиарной обструкции.

Диагностические критерии расширения желчных протоков частично отличаются у разных исследователей и соотносятся с возрастом пациента. Однако существует общее правило: наличие непрерывного ветвистого рисунка билиарного дерева (внутрипеченочных желчных протоков) означает их расширение. Ширина желчных протоков, проходящих параллельно портальным триадам, не должна превышать 40% ширины расположенной рядом ветви воротной вены. Общий печеночный проток в норме должен быть меньше 6 мм шириной в области ворот печени, а поперечный размер общего желчного протока - меньше 8 мм. В то же время, у пожилых пациентов, которым ранее была выполнена холецистэктомия, ширина холедоха часто может достигать 10 мм. Прежде чем рекомендовать дополнительные методы исследования при обнаружении расширения внепеченочных желчных протоков, необходимо соотнести выявленные изменения с клиническими или биохимическими признаками обструкции.

1. Уровень обструкции определяется как точка перехода между расширенной и суженной частью желчного протока.

2. Внутрипеченочные причины обструкции включают первичный склерозирующий холангит, опухоли печени (обычно злокачественные).

Обструкция в области ворот печени чаще всего обусловлена холангиокарциномой (опухолью Клацкина). Другими причинами обструкции на этом уровне являются холангит, рак желчного пузыря, метастазы, ятрогенное повреждение (обычно возникающее в результате лапароскопической холецистэктомии).

К интрапанкреатическим причинам обструкции относятся рак поджелудочной железы, хронический панкреатит, конкременты общего желчного протока, холангиокарцинома, заболевания фатеровой ампулы (дисфункция или опухоль).

в) Дифференциальный диагноз патологии желчных путей (билиарной системы):

1. Дилатация желчного пузыря:

Частые:
• Холецистит
• Длительное голодание
• Переедание
• Состояние после ваготомии
• Прием антихолинэргических препаратов
• Сахарный диабет
• Обструкция общего желчного протока
• Злоупотребление алкоголем
• Острый панкреатит
• Гепатит

Менее частые:
• Водянка и эмпиема желчного пузыря
• Аутоиммунный (IgG4-ассоциированный) панкреатит
• СПИД-ассоциированная холангиопатия
• Киста холедоха (имитирует)

2. Газ в желчном пузыре или желчных протоках:

Частые:
• Сфинктеротомия
• Холедохолитиаз
• Зияние сфинктера Одди
• Билиарно-тонкокишечный анастомоз
• Газ в воротной вене (имитирует)

Менее частые:
• Эмфизематозный холецистит
• Газ внутри конкрементов
• Дивертикул двенадцатиперстной кишки
• Кишечная непроходимость, обусловленная желчными конкрементами
• Болезнь Крона
• Язва двенадцатиперстной кишки
• Рецидивирующий пиогенный холангит

3. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря:

Частые:
• Холецистит
• Гепатит
• Сердечная, почечная, печеночная недостаточность
• Системная гиперволемия (внутрибрюшные проявления)

4. Ограниченное утолщение стенки желчного пузыря:

Частые:
• Гиперпластический холецистоз
• Рак желчного пузыря

5. Повышение плотности желчи в желчном пузыре:

Частые:
• Викарная экскреция
• Мелкие конкременты, расположенные слоем
• Состояние после холангиографии
• Билиарное стентирование

6. Расширение общего желчного протока:

Частые:
• Холедохолитиаз
• Расширение холедоха после холецистэктомии
• Возрастные изменения холедоха
• Хронический панкреатит

Менее частые:
• Другие новообразования поджелудочной железы
• Рак желчного пузыря
• Первичный склерозирующий холангит
• Псевдокиста поджелудочной железы
• Инфекционный холангит
• Травма органов билиарной системы
• Обструкция тонкой кишки
• Киста холедоха

7. Асимметричное расширение внутрипеченочных желчных протоков:

Частые:
• Первичный склерозирующий холангит
• Холангиокарцинома
• Восходящий холангит
• Гепатоцеллюлярный рак
• Метастазы в печени и лимфома
• СПИД-ассоциированная холангиопатия

Менее частые:
• Рецидивирующий пиогенный холангит
• Паразитарная инвазия билиарной системы, панкреатического протока
• Холангит, обусловленный химиотерапией
• Гидатидная киста печени
• Внутрипротоковая муцинпродуцирующая опухоль

8. Множественные стриктуры желчных протоков:

Частые:
• Первичный склерозирующий холангит
• Восходящий холангит
• Аутоиммунный (IgG4-ассоциированный) холангит
• Состояние после трансплантации печени
• Цирроз (имитирует)

Менее частые:
• СПИД-ассоциированная холангиопатия
• Холангиокарцинома
• Рецидивирующий пиогенный холангит
• Врожденный фиброз печени
• Болезнь Кароли
• Холангит, обусловленный химиотерапией
• Метастазы в печени (имитируют)
• Паразитарная инвазия панкреатобилиарнойой системы

г) Список использованной литературы:
1. Chang JH et al: Role of magnetic resonance cholangiopancreatography for choledocholithiasis: analysis of patients with negative MRCP. Scand J Gastroenterol. 47(2):217-24, 2012
2. Drake LM et al: Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography in identifying pancreatic duct disruption. J Clin Gastroenterol. 46(8):696-9, 2012
3. Frydrychowicz Aet al: Gadoxetic acid-enhanced T1 -weighted MR cholangiography in primary sclerosing cholangitis. J Magn Reson Imaging. Epub ahead of print, 2012

Обзорный снимок печени и поджелудочной железы.обычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей. Применяется при поиске минеральных камней жёлчного пузыря и поджелудочной железы. Если для жёлчного пузыря он почти потерял свое значение, так как камни жёлчного пузыря легко выявляются при УЗИ-сканировании, то для камней поджелудочной железы он сохранил свою значимость, так как обызвествления в поджелудочной железы при УЗИ-сканировании выявляются не всегда.

Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13–14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке. Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря. После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Слизистая оболочка при этом атрофируется.

Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастиро-вание печеночных протоков, через 30–45 минут – желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков. Во многих хирургических клиниках принято проводить холеграфию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).

Чрескожно-чреспеченочнаяхолангиография (ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается установить причину механической желтухи. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняются обзорные снимки печени в прямой и косой проекциях.

РХПГ (ретроградная холангиопанкреатикография). Показание те же, что и для ЧЧХ, плюс необходимость визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат. В настоящее время обычно используется как первый этап интервенционных вмешательств в терминальном отделе холедоха.

Интраоперационнаяхолангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости желчных путей. Жидкий контраст вводится в холедох через устье пузырного протока, после чего выполняется снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. При сохранении проходимости общего желчного протока контраст свободно проникает в двенадцатиперстную кишку.

Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях.

1.2. Компьютерная томография.Нативная КТ в настоящее время является одним из ведущих методов лучевой визуализации печени и поджелудочной железы вместе с УЗИ. КТ, прежде всего, информативны при объёмных образованиях – первичные опухоли печени, метастазы, простые и паразитарные кисты, абсцессы, панкреатиты. Эффективна КТ и при жировой и гепатоцеребральной дистрофии, циррозах, гемохроматозе. КТ-ангиография с болюсным введением контраста даёт возможность выделить артериальную, портальную и венозные фазы кровотока, что чрезвычайно важно при дифференциации опухолевых поражений печени и поджелудочной железы, травмах, сосудистых мальформациях. Кроме того, эта методика позволяет оценить величину перфузии паренхимы печени.

1.3. Магнитно-резонансная томография.

МР-холангиография, выполняемая с помощью ананасового сока, эффективно визуализирует жёлчные пути, позволяя выявлять принину обструкции (камни, органические стенозы) при отрицательных данных УЗИ и невозможности проведения ЧЧХ и РПХГ.

Синдром портальной гипертензии характеризуется наличием асцита и спленомегалией, дилатацией воротной вены и её ветвей, наличием венозных коллатералей по ходу печеночно-дуоденальной связки и в стенке желчного пузыря в виде грозди винограда. В ряде случаев происходит реканализация пупочной вены, визуализирующейся в виде протяженной сосудистой структуры, диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия может и признаком диффузно-очагового или очагового поражения печени (см. ниже). Характерным признаком, указывающим на портальную гипертензию является резкое равномерное утолщение и отчетливая слоистость стенки желчного пузыря при одновременном сужении его просвета (отчего он может слегка напоминать матку (!).

Синдром наличия свободного газа в брюшной полости проявляется в появлении резко гиперэхогенной полосы, ограниченной внутренним контуром передней брюшной стенки, с выраженными реверберациями, глубже которой визуализация каких-либо структур невозможна.

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Введение

Заболевания желчного пузыря - это особый раздел в современной медицине, которому специалисты уделяют повышенное внимание 1. С одной стороны, патология желчного пузыря (например, полипы), может протекать совершенно бессимптомно, но имеет тенденцию к малигнизации 8. С другой стороны, некоторые заболевания, такие как конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождаются сильными приступами болей и могут привести к тяжелым осложнениям. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита. Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоковой системы имеет очень важное значение.

Образование желчи в печени - процесс непрерывный, однако поступление ее в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктера Люткенса и далее сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку (рис. 1).

воротная вена; 5 - желудочно-печеночная связка; 6 - левая доля печени; 7 - хвостатая доля печени; 8 - нижняя полая вена; 9 - хвостатый отросток; 10 - шейка желчного пузыря; 11 - правая доля печени; 12 - тело желчного пузыря; 13 - квадратная доля печени"/>

1 - дно желчного пузыря;
2 - пузырный проток;
3 - собственная печеночная артерия;
4 - воротная вена;
5 - желудочно-печеночная связка;
6 - левая доля печени;
7 - хвостатая доля печени;
8 - нижняя полая вена;
9 - хвостатый отросток;
10 - шейка желчного пузыря;
11 - правая доля печени;
12 - тело желчного пузыря;
13 - квадратная доля печени.

Натощак желчный пузырь содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря 4.

Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.

С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона - качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.

Полипы в желчном пузыре имеются у 6% всего населения. В 80% случаев полипы в желчном пузыре отмечаются у рожавших женщин в возрасте после 30 лет. Так как полипы клинически себя никак не проявляют, диагностика их чаще всего случайна и происходит при проведении УЗИ у пациента по совершенно другим причинам 10.

Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы [4, 5, 9].

Воспалительный полип желчного пузыря - является своего рода воспалительной реакцией самой слизистой оболочки желчного пузыря, проявляется у пациента в виде различных разрастаний грануляционной внутренней ткани пораженного органа.

Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.

Также следует отметить папиллому или полипоз желчного пузыря у некоторых пациентов. Такая папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки пузыря в виде различных по виду и структуре своеобразных папиллом или сосочковых разрастаний.

К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом "полипы" или "полипоз желчного пузыря", по некоторым данным от 42 до 95% случаев.

Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза 4. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Контуры таких образований, как правило, ровные, а размеры таких образований различны, чаще не превышают 10 мм (рис. 2).

a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).

б) Одиночный полип в желчном пузыре.

в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами до 5 мм, повышенной эхогенности.

г) Одиночный полип в желчном пузыре.

Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.

Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом "хвост кометы").

При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину "земляничного" желчного пузыря (рис. 3).

а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина "земляничного" желчного пузыря.

ЦДК, кровоток не регистрируется"/>

б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку 8.

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) - заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей - крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно ("немые" конкременты) [5].

Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.

Желчные камни - плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, размер - до нескольких сантиметров в диаметре, масса - до 30 г и более. В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке - эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.

Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна [5-6, 10]. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями. Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).

а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура, дающая четкую теневую дорожку).

Читайте также: