Лекарственные препараты в неонатологии реферат

Обновлено: 04.07.2024

Современные инструкции по медицинскому применению, вкладываемые в упаковки лекарственных средств, зачастую формальны, малопонятны, передаются пациенту пассивно и потому не выполняют своей главной функции – обучения рациональному использованию лекарств. К тому же образование пациентов никак не оплачивается российским врачам, в том числе педиатрам, что делает проблему еще более сложной для реализации. Между тем в современных схемах лечения большинства болезней образование пациентов (и/или членов их семей) стоит на первом месте.

Итак, рациональное использование лекарственных средств в педиатрической практике может быть обеспечено, с одной стороны, своевременной и полноценной подготовкой педиатров, а с другой – образованием пациентов и/или членов их семей.

Наиболее правильная форма обучения педиатров – непрерывное медицинское образование по вопросам клинической фармакологии и фармакотерапии, осуществляемое в ходе регулярного проведения мероприятий профессиональной ассоциации детских врачей страны с использованием достоверной медицинской информации, размещаемой на сайтах и в официальных печатных изданиях Союза педиатров России (книгах, монографиях, руководствах, учебниках и журналах). Самая популярная форма информирования и педиатров, и пациентов о лекарственных средствах – печатные материалы, разработанные в соответствии с современными требованиями: достоверность, независимость и ясность изложения.

Наверное, многие помнят те времена, когда выбора препаратов для лечения у детей того или иного заболевания практически не было.

При приступе бронхиальной астмы назначали аминофиллин, ребенку с дискинезией кишечника – дротаверин, а температуру снижали литической смесью, в состав которой входили хлорпромазин, метамизол натрия и антигистаминный препарат. Причем принцип инвазивности был характерен для большинства используемых методов лечения. В настоящее время медицина располагает огромным арсеналом лекарственных средств, которые вводятся внутривенно, внутримышечно, эндотрахеально, интраназально, подкожно, внутрисуставно и т.д.

Многообразие лекарств – две стороны одной медали

Достоверные источники о лекарственных средствах

Клинические исследования лекарств в педиатрии

Эта проблема касается мировой педиатрии вообще и отечественной в частности. Надо сказать, что в последнее время наша страна стала активным участником клинических исследований мирового уровня. Например, по данным компаний, проводящих многоцентровые клинические исследования, в 2004 году Россия вошла в первую десятку стран, традиционно участвующих в них большим количеством пациентов (наряду с США, Канадой, Германией, Францией и др.). За последние два года наша страна стала участником не только самых интересных проектов изучения клинической эффективности различных фармакологических препаратов, но даже (впервые в своей истории) участником широкомасштабного мирового исследования по оценке протективного действия вакцинации населения, в том числе детского, на дальнейшее развитие онкологических заболеваний. Однако лишь 4,5% всех проводимых медицинских клинических исследований проходят с участием детей, а 60–80% лекарственных средств, применяемых в педиатрии, вообще никогда таким исследованиям не подвергались!

Клиническая фармакология

В последние десятилетия в связи с увеличением наукоемкости медицины все большее внимание уделяется клинической фармакологии – науке, изучающей действие лекарств на организм человека. Клиническая фармакология, фактически являющаяся продолжением классической фармакологии, – это сложная дисциплина, включающая в себя множество разделов. Она занимается изучением движения лекарств в организме (кинетика), изучением реакции организма на введение лекарств (динамика), отслеживает взаимодействие лекарственных средств друг с другом и их побочное действие, оценивает клиническую эффективность препаратов; кроме того, клинические фармакологи стоят у истоков изучения новых лекарственных средств.

Очень актуальным остается сегодня вопрос стандартов лечения. Однако реально соответствовать им в полной мере может лишь узко ограниченное число обеспеченных лечебных учреждений. Остальные должны работать на уровне алгоритмов, когда врач из нескольких подходящих препаратов сам может выбрать оптимальный для данного пациента. Но обязательно доказано эффективный! И в этом практикующим педиатрам, несомненно, поможет наш педиатрический формуляр. Кстати, применение алгоритмов лечения, алгоритмов выбора препаратов рекомендовано ВОЗ, что еще раз указывает на целесообразность этого пути.

Фармакоэкономика

Этот раздел педиатрии, наверное, для многих практикующих врачей является не до конца осознанным и прочувствованным. А между тем в настоящее время как никогда актуален вопрос стоимости лечения, правильного выбора лекарственного средства для ребенка по принципу оптимального соотношения стоимость эффективность и эффективность-безопасность. С государственной точки зрения, грамотное распределение денежных ресурсов может принести колоссальный экономический эффект. Рассмотрим это на примере такой широко распространенной проблемы, как грипп и ОРВИ у детей.

Существенны социально-экономические аспекты острых респираторных инфекций. Так, по данным Ю.Б. Белоусова и соавторов, общественные потери из-за недополучения общественного продукта вследствие одного случая ОРВИ составляют в среднем $50, а суммарные потери достигают 1,3%, что означает: в течение почти 5 дней в году Россия не производит валовой внутренний продукт [2].

Таким образом, заниматься профилактикой гриппа и ОРВИ все-таки и клинически обоснованнее, и дешевле, чем потом лечить развившееся ОРВИ или обострение хронического заболевания. Вот это яркий пример эффективности фармакоэкономики в педиатрии!

Хотелось бы обратить внимание еще на одну сторону вопроса. В медицине все взаимосвязано, внедрение в повседневную клиническую практику принципиально новых высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов исследования изменяет наши представления об этиологии, патогенезе и лечении болезней детского возраста.

Как наглядно видно из рисунка 1, клинико-экономическая эффективность новых подходов к диагностике и лечению язвенной болезни и гастродуоденитов приводит к:

уменьшению числа рецидивов заболевания с 2–3 раз в год до 0 (!);
сокращению числа осложнений язвенной болезни в 10 раз;
отказу от хирургического лечения язвенной болезни;
осуществлению лечения более 80% пациентов в амбулаторных условиях.

Рисунок 1. Эволюция терапии хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта

Экономия средств при изменении подходов к лечению язвенной болезни и гастродуоденитов в масштабах страны составляет более 1,3 млрд руб. в год. Как видите, правильный выбор терапевтической тактики, несмотря на кажущуюся дороговизну лекарственных средств, в конечном итоге экономит деньги отрасли.

Фармакогенетика

По мнению академика РАМН А.И. Арчакова, все болезни можно разделить на 2 группы:

Наследственные заболевания, связанные с дефектами генетического материала – гена или хромосом (рис. 2).
Все остальные – ненаследуемые болезни, связанные не с дефектами генетического материала, а с нарушением его функционирования [1].

Рисунок 2. Доля генетической обусловленности показателей медицинской статистики и здравоохранения*

Показатели	Доля вклада (%)
Младенческая смертность	20–30
Спонтанные аборты и выкидыши	40–50
Врожденная глухота	50
Врожденная слепота	70
Умственная отсталость	80
Причины болезней госпитализированных детей	20–40
Причины болезней госпитализированных взрослых	20–50

* Н.П. Бочков, Москва, 2001 г.

Как видите, фармакогенетика – это чрезвычайно перспективное направление педиатрии. Все эти аспекты применения лекарственных средств у детей будут изложены и учтены в выходящем педиатрическом формуляре.

Обучение населения рациональному использованию лекарств

Как было описано выше, сегодня в нашей стране существует множество проблем, связанных с доступностью лекарственных средств, лекарственным обеспечением и обучением врачей рациональным подходам к фармакологическому лечению. С учетом этих проблем возникает вопрос, является ли обучение пациентов таким же необходимым элементом повышения качества медицинской помощи, как и обучение и информирование врачей?

Несмотря на прогресс современной фармакологии, в опубликованной литературе содержится чрезвычайно мало сведений об обучении пациентов рациональному использованию лекарств. Литература в этой области охватывает в основном вопросы приверженности (комплайентности) пациентов лечению, а также описательные исследования применения врачами и пациентами лекарств.

По данным многочисленных исследований, фармакологическое лечение сопровождается множеством ошибок, которые могут возникнуть на различных уровнях: на уровне врачей (выписывающих рецепт); фармацевтических работников (осуществляющих отпуск лекарств в аптеке), пациентов и ухаживающих за ними лиц. Несмотря на то что понимание действия большинства лекарств основано на научных исследованиях, при их распространении, назначении и использовании возникают ошибки, т.е. имеет место нерациональный подход к фармакологическому лечению [12]. Современный фармацевтический маркетинг – агрессивное продвижение лекарств на фармацевтическом рынке – усугубляет проблемы нерационального использования лекарств [13].

Наиболее распространенная реакция пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, на симптомы заболеваний – самолечение, в том числе самостоятельное использование лекарственных средств. По некоторым данным, до 80% эпизодов заболеваний лечится пациентами самостоятельно при помощи лекарств [13]. Безрецептурные лекарственные средства занимают около 20% мирового рынка лекарств в денежном выражении. Однако в связи с тем что безрецептурные лекарства, как правило, дешевле по сравнению с рецептурными, эти цифры не отражают полной картины. Реальный объем потребления безрецептурных лекарственных средств превышает 20% от общего объема потребления [13].

Другой важнейшей проблемой является то, что в России многие рецептурные лекарства (например, антибиотики) реально доступны потребителям в обычных лицензированных аптеках и аптечных пунктах [14].

Таким образом, значительный объем лекарственного потребления не связан с визитами к врачу и соответственно выпиской рецептов. В этих ситуациях важную информирующую функцию и обучение пациентов рациональному использованию лекарств могут выполнять фармацевтические работники.

Даже если пациенты посещают врача и получают рецепт, они сами принимают решение: покупать выписанное лекарство или нет; покупать все выписанные врачом лекарства или только некоторые из них. Принимая эти решения, пациенты руководствуются соображениями о том, насколько важно для них то или иное лекарство. На решение пациента о покупке лекарства влияет его цена (за исключением систем возмещения стоимости лекарств, как, например, в федеральной программе дополнительного лекарственного обеспечения, в которой пациенты получают лекарственные средства бесплатно). Даже купив лекарство, пациент решает, когда его принимать и принимать ли вообще, продолжать ли прием при появлении побочных эффектов и при исчезновении симптомов заболевания. Все эти решения могут приниматься с учетом мнения членов семьи, родственников, друзей. На решения пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, влияние оказывают рекламные материалы, распространяемые фармацевтическими компаниями.

Таким образом, для обеспечения рационального подхода к фармакологическому лечению недостаточно обучения медицинских работников – необходимы систематические усилия по обучению пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними.

Потребителям медицинских услуг необходимо иметь доступ к обучающей информации о лекарствах, поскольку:

лекарственные средства играют важную роль в оказании медицинской помощи;
пациенты должны нести ответственность за свое здоровье, включая решения (совместные с врачом) об использовании лекарств;
пациенты должны иметь информацию, необходимую для рационального и безопасного применения лекарств (в этом случае, как потребители, они смогут критически интерпретировать информацию, получаемую в результате коммерческого продвижения лекарств).

Наиболее важный фактор, препятствующий развитию обучения пациентов рациональному использованию лекарственных средств, – отсутствие и спорадический характер финансирования подобных программ. Таким образом, создается парадоксальная ситуация: при огромном (и растущем) рынке лекарственных средств в России современные общепризнанные подходы к обучению пациентов рациональной фармакотерапии практически не используются.

Причины отсутствия внимания к проблемам обучения пациентов:

сомнения относительно ценности обучения пациентов как такового;
заблуждение, что все решения о выборе и применении лекарственных средств принимаются врачом, а не пациентом;
заблуждение, что коммерческая информация о лекарственных средствах полностью отвечает запросам потребителя (хотя такая информация чаще направлена на стимулирование, а не на рационализацию использования лекарственных средств);
отсутствие инновационных подходов в области информирования пациентов;
конкурирующие приоритеты (включая необходимость обучения медицинских работников);
противодействие со стороны некоторых участников рынка, заинтересованных в простом увеличении потребления лекарств без должных усилий по обучению пациентов.

В какой информации нуждаются пациенты?

Потребители лекарственных средств нуждаются в современной, достоверной, независимой и ясной для понимания информации о потенциальной пользе (эффективности) лекарственных средств и рисках, связанных с их применением. Пациентам необходимо предоставить информацию, как лекарство действует в организме, каковы его побочные эффекты и ограничения фармакотерапии, а также о других возможностях лечения.

Существует множество источников информации о лекарствах для пациентов. В развитых странах наиболее популярная форма обучения жителей рациональному использованию лекарств – специальные публикации, предназначенные для потребителей. Разработаны проекты медико-санитарного просвещения, например распространение листовок по лекарственным средствам в аптеках, обучение родителей вопросам дозирования лекарств у детей, рассылка брошюр по правильному применению безрецептурных лекарственных средств и т.д.

Следует отметить, что подготовленные Союзом педиатров России образовательные материалы для родителей должны не заменять, а дополнять рекомендации лечащего врача. Они облегчают работу врача по обучению пациента.

Необходимость обучения пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, рациональному использованию лекарственных средств, не вызывает сомнения. В этой работе должны принимать активное участие профессиональные общественные организации, группы потребителей (пациентов), медицинские вузы, фармацевтические производители, средства массовой информации.

Таким образом, Союз педиатров России наряду с подготовкой Российского национального педиатрического формуляра (основная цель которого – обучение рациональному использованию лекарственных средств детских врачей) активно разрабатывает и образовательные программы для пациентов и/или членов их семей.

Список использованной литературы находится в редакции.

Сведения об авторах:

Ольга Ивановна Маслова, председатель Этического комитета ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, член Исполкома Союза педиатров России, профессор, д-р мед. наук

В последние десятилетия, в связи с достижениями новейших медицинских технологий (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности, реанимация новорожденных), особую актуальность приобрела проблема повышения качества жизни детей с перинатальной патологией нервной системы [1, 2, 3]. Существенные нарушения: вначале постнатальной адаптации, затем снижение возможности усвоения социального опыта и, как следствие, социальная дезадаптация ребенка — возникают у большинства детей с тяжелыми поражениями нервной системы. По данным ведущих неврологов [3], эти поражения обусловливают основную часть причин детской инвалидности. Кроме того, у детей с нетяжелыми формами перинатальной патологии в последующие годы нередко отмечаются проявления минимальных церебральных дисфункций, существенно затрудняющих их обучение и образование [2]. Поэтому проблемы своевременного лечения и адекватной реабилитации детей с перинатальными поражениями привлекают пристальное внимание врачей различных специальностей: педиатров, неврологов, ортопедов, реабилитологов и др., — а также специалистов по коррекционной педагогике.

Основные методологические принципы реабилитации детей при перинатальной патологии ЦНС, разработанные за последние 10–12 лет [4], могут также лежать в основе терапии этих состояний, задачи которой как в остром периоде, так и в ходе реабилитации, вторичной профилактики отсроченных проявлений заболевания по сути одни и те же. Тем не менее некоторые неврологи понимают под реабилитацией в детском возрасте абилитацию, т. е. создание возможностей для поступательного развития ребенка и коррекцию постепенно выявляющихся отклонений в развитии [3]. С учетом этого общая методология лечения и реабилитации при перинатальном поражении мозга базируется на следующих принципах.

На каждом из этапов оказания помощи больному новорожденному и грудному ребенку существуют свои ведущие задачи. Так, на первом этапе — в родильном зале, палате интенсивной терапии и отделении реанимации новорожденных — в соответствии с приказом МЗ РФ № 372 от 1995 г. прежде всего решаются задачи компенсации системных нарушений жизненно важных функций — дыхания, кровообращения, выделительной функции почек, энергетического баланса и общего метаболизма.

Медикаментозно-инструментальная терапия предполагает на этом этапе в первую очередь коррекцию кислотно-основного состояния, гипер- или гипогликемии, гиповолемии, артериальной гипотензии или гипертензии, сердечного выброса. По показаниям, с учетом данных мониторирования и лабораторных анализов, применяются осмотические и петлевые диуретики, антигеморрагические, противосудорожные средства (препарат первого выбора — фенобарбитал в стандартной дозе до 20 мг/кг массы тела в сутки). Применение на этом этапе антиоксидантов и ноотрофов (церебропротекторов — пирацетам, эссенциале, ГОМК) не всегда обосновано. Особая осторожность необходима при назначении вазоактивных препаратов: так, некоторые специалисты рекомендуют с 4-го дня жизни инстенон [3], тогда как другие говорят о возможных побочных действиях сосудистых средств [5]. Адекватное лечение в раннем неонатальном периоде (при создании максимально щадящих условий для ребенка и температурного комфорта) способствует адаптационным процессам саногенетической направленности и является основой последующей реабилитации.

Фармакопрепараты, используемые в реабилитации как доношенных, так и недоношенных новорожденных, условно могут быть разделены на применяющиеся посиндромно (симптоматические) и средства преимущественно патогенетической коррекции, хотя некоторые препараты обладают и тем и другим воздействием. Рассмотрим их подробнее.

Медикаментозная реабилитация детей с перинатальными поражениями ЦНС — поздний неонатальный период, начало восстановительного периода

Преимущественно посиндромные (симптоматические) средства: противосудорожные: фенобарбитал, ГОМК, дроперидол, реланиум, вальпроаты — при некупируемых другими средствами судорогах и тщательном мониторинге функций печени и кроветворения; дегидратационные: диакарб (со 2–3-й недель жизни, у глубоконедоношенных — позднее), триампур, верошпирон, гомеопатические препараты (гелиборус, апис, магнезия фосфорика), сборы трав — отвары и настои; седативные (сульфат магния, сборы трав — отвары и настои, лечебные ванны, реланиум, радедорм, гомеопатические препараты — валерианахель, нервохель, вибуркол), эфирные масла, ароматерапия (анис, ромашка, лаванда); спазмолитики и прокинетики (при вегетативных нарушениях): но-шпа, церукал, риабал, мотилиум, гомеопатические препараты (нуксвомика, гомакорд, вибуркол, хапель).

Средства патогенетической направленности: нейропротекторы (ноотропы, ноотрофы, ингибиторы нейрального апоптоза) — пирацетам (ИСВ), кортексин, семакс, минисем, церебролизин, пантогам, глиатилин, глицин, аминокислотные композиты, стволовые клетки; вазоактивные препараты (нормализаторы общей и мозговой гемодинамики) назначаются при отсутствии угрозы кровотечений под контролем допплерографии: кавинтон, циннаризин, сермион, димефосфон, кверцетин, гомеопатические препараты (эскулюс композитум, траумель); модуляторы синаптической проводимости: мидокалм, дибазол; aнтиоксиданты и антигипоксанты: танакан, мексидол, токоферол, соевое масло, кудесан, димефосфон, биолан, актовегин; метаболиты и поливитаминные комплексы: глицин, биотредин, лимонтар, эссенциале, элькар, кудесан, корилип, кверцетин, бета-каротин, киндер биовиталь, поливит беби, церебрум композитум, мульти-табс, капли Береш Плюс.

Обеспечить минимизацию лекарственной терапии помогает раннее (начиная с первого этапа) включение в программу комплексной реабилитации немедикаментозных воздействий. На втором и третьем этапах реабилитации детей с перинатальной патологией эти методики должны быть признаны приоритетными [1]. Несомненно, в обеспечении успешной реабилитации важная роль принадлежит адекватному вскармливанию и оптимальной организации окружающей среды (лечебно-охранительный режим), но в настоящей статье эти вопросы не рассматриваются. Тем не менее некоторые аспекты организации выхаживания тяжелобольных детей (ограничение сенсорной нагрузки в остром периоде поражения мозга, температурный комфорт, ограничение электромагнитных воздействий, выхаживание на колышащихся матрасиках или на шерсти ягнят) могут быть отнесены к методам немедикаментозной реабилитации [1, 5, 6].

Перечислим средства немедикаментозного лечения и реабилитации, весьма условно разделив их на физические и психолого-педагогические, поскольку любое физическое воздействие на маленького ребенка предполагает обязательный психоэмоциональный контакт с ним.

Немедикаментозная реабилитация детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС

Методика музыкотерапии для доношенных и недоношенных новорожденных детей, разработанная в клинике НЦЗД РАМН, включает как подбираемые индивидуально программы, записанные на магнитофон, так и пение кормящих матерей [4]. Матери обучаются комплексной мягкой психосенсорной стимуляции ребенка, напевают колыбельные и другие рекомендованные песни, учатся проведению мелоритмического воздействия (движение и тактильная стимуляция в сочетании с пением и чтением стихов) — элементам эвритмической терапии по Р. Штайнеру, который доказал благотворное влияние на организм ребенка ритмических движений под музыку [10].

В настоящей статье не затрагиваются некоторые специальные аспекты реабилитации (коррекция зрительных нарушений при ретинопатии недоношенных, нейросенсорной тугоухости, ортопедической патологии).

Использование широкого спектра немедикаментозных воздействий на втором и третьем этапах реабилитации больных детей позволяет (по данным клиники НЦЗД РАМН) уменьшить дозировки и длительность курсов фармакотерапии (по вазоактивным препаратам — на 15–20% и 3–3,5 дня; по мочегонным (диакарб) — на 20–30% и 2–3 дня; по седативным препаратам — на 30–40% и 4–5 дней). Эффективность комплексной реабилитации оценивалась в клинике по достижении детьми 1,5–2 лет. Функциональная компенсация неврологических и нейросенсорных нарушений имела место почти у всех детей со среднетяжелыми и легкими формами перинатальных поражений мозга и у 80% детей с тяжелыми (по оценке в периоде новорожденности) нарушениями. Кроме того, даже у детей, имевших в конце периода наблюдения инвалидность вследствие сенсорного или моторного дефекта, удавалось добиться некоторого смягчения моторных или сенсорных расстройств и соответственно несколько улучшить качество жизни.

Е. П. Бомбардирова, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Степанов, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва

Курышова В.В, Возная Е.В.
Научный руководитель: к.м.н., доцент кафедры фармакологии Шевченко О.В.

Резюме

Снижение детской смертности является приоритетной задачей здравоохранения. Данная работа посвящена исследованию эффективности применения экзогенных препаратов сурфактанта у недоношенных новорожденных.

Ключевые слова

Статья

Актуальность темы исследования. Респираторный дистресс-синдром (РДС) является частым и тяжелым заболеванием раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных. РДС наблюдается практически у всех детей, рожденных ранее 28 недель гестации (заболеваемость в этой группе составляет до 80%) и остается серьезной проблемой у 25% детей, рожденных ранее 34 недель [1]. Адекватная терапия РДС позволяет снизить летальность и уменьшить частоту его осложнений.

Целью данного исследования является анализ использования различных препаратов сурфактанта и методов его введения в одном из родильных домов Саратова.

Материалы и методы исследования. Нами было проанализировано 50 историй болезни новорождённых, родившихся на сроке гестации менее 28 недель, а также на сроке 29 недель и более с признаками тяжелой дыхательной недостаточности, поступивших в отделение выхаживания недоношенных детей с блоком реанимации с мая 2014 по декабрь 2015 года.

Вывод. Респираторная терапия и ранее введение препаратов сурфактанта предотвращает естественное течение данного заболевания, способствует его обратному развитию, достоверно увеличивает выживаемость. Не менее важным является снижение риска развития серьезных осложнений, что оправданно, несмотря на высокую стоимость данных препаратов. Методика малоинвазивного введения экзогенного сурфактанта на сегодняшний день является наиболее безопасной и эффективной. Но исследования в этой области не прекращаются, и в настоящее время разрабатывается новый способ введения – ингаляционный. Этот метод позволит добиться более быстрого результата применения данных препаратов, снизит частоту осложнений, значительно облегчит работу неонатологов.

Литература

1. Sweet DG, Halliday HL. Current perspectives on the drug treatment of neonatal respiratory distress syndrome. Paediatr Drugs 1999; 1: 19-30.

2. Мостовой А.В., Моисеев С.В. Фармакоэкономика заместительной терапии сурфактантом у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клин. фармакол.тер. 2012; 21 (1): 74-8.

3. Ведение новорожденного с респираторным дистресс-синдромом. Методические рекомендации под редакцией акад. РАН Н.Н. Володина. Неонатология 2015:1:129-44.

5. Рыдин А. Ю., Ионов О.В. Малоинвазивное введение сурфактанта у глубоко недоношенных новорожденных (обзор). Неонатология 2013; 2: 33-8.

Для цитирования: Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П. Особенности антибактериальной терапии у недоношенных новорожденных. РМЖ. 2000;18:749.

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

И нфекционно-воспалительные заболевания – наиболее частая патология у детей периода новорожденности, что объясняется своеобразием защитных механизмов на данном этапе онтогенеза. Наиболее выражена недостаточность гуморального и клеточного иммунитета, незрелость барьерных функций кожи и слизистых у детей, родившихся преждевременно. В структуре диагнозов в отделениях второго этапа выхаживания недоношеных детей удельный вес гнойно-воспалительных заболеваний приближается к 80%, при этом большинство заболеваний составляют так называемые малые инфекции – гнойничковые сыпи, омфалит, дакриоцистит, отит; у 1% детей выявляются серьезные воспалительные заболевания (флегмона и пузырчатка новорожденных, остеомиелит, менингоэнцефалит, пневмония, сепсис).

В последние годы проблемы инфекционной патологии у незрелых детей приобрели особую актуальность в связи с изменением особенностей как макро-, так и микроорганизмов, что отразилось на течении инфекционного процесса. Утяжелилось течение фоновых состояний, создающих благоприятную почву для манифестации и прогрессирования инфекции – это перинатальные поражения мозга, врожденные пороки развития, пневмопатии; причем достижения современной реаниматологии и интенсивной терапии позволяют обеспечить выживание даже детей с крайне малой массой тела, перенесших тяжелую асфиксию. В свою очередь реанимационные мероприятия, прежде всего длительная ИВЛ и катетеризация магистральных сосудов, создают условия для микробной агрессии. Одним из важных факторов, способствующих бактериальной контаминации и утяжелению течения бактериальных инфекций, является наличие смешанной вирусно-бактериальной внутриутробной инфекции. Внутриутробные паразитарные и вирусные инфекции (так называемый TORCH-синдром) в 13–45% случаев являются основной причиной смертности в периоде новорожденности. Перенесенная внутриутробно специфическая инфекция резко нарушает защитные механизмы ребенка, что способствует присоединению и бурному течению интранатальных и постнатальных бактериальных инфекций.

Современная этиология возбудителей

В этиологической структуре возбудителей бактериальных инфекций у недоношенных детей 10–15 лет назад отмечалось увеличение удельного веса грамотрицательной флоры (клебсиела, протей, псевдомонас). Однако в последующие годы вновь среди этиологических агентов локальных гнойно-воспалительных поражений первое место занимает грамположительная флора (стафилококки, стрептококки). Для недоношенных детей характерны сочетание микроорганизмов, выделяемых из различных очагов (например, из гнойного очага высеваются золотистый и эпидермальный стафилококки, из кала – кишечная палочка и стафилококки), а также смена ведущих возбудителей в процессе лечения (первоначальные агенты воспаления подавляются, их место занимают другие бактерии, часто в сочетании с грибами).

Среди населения циркулируют преимущественно чувствительные к антибиотикам штаммы возбудителей (В.К.Таточенко), а в стационарах дети обсеменяются преимущественно устойчивыми штаммами (внутрибольничная флора), так как условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы многократно пассируются на ослабленных незрелых новорожденных и происходит их селекция под воздействием терапии (Г.В.Яцык, И.В.Маркова). Кроме того, устойчивые штаммы (клебсиеллы, стрептококк В) передаются новорожденным от больных матерей.

Специфика фармакокинетики антибиотиков

У новорожденных детей фармакокинетика любого препарата существенно отличается от таковой у детей более старшего возраста; в наибольшей мере это относится к незрелым (недоношенным) новорожденным. Крайне важной представляется незрелость выделительной функции почек и ферментных систем печени – эти особенности в первую очередь характерны для глубоконедоношенных детей с массой тела менее 1500 г. Помимо этого, незрелость других органов и систем (желудочно-кишечного тракта, нервной системы, органов дыхания), а также общая лабильность метаболизма накладывают на фармакокинетику антибиотиков у недоношенных детей индивидуальные особенности предопределяя высокий риск нежелательных побочных эффектов антибактериальной терапии. Общая особенность фармакокинетики любых препаратов у недоношенных детей – это ее замедление, что способствует кумуляции лекарств и влияет на выбор дозы (уменьшение ее на 1/3–1/4), путей и кратности введения препаратов. В то же время повышенная проницаемость естественных барьеров (кожи и слизистых) способствует всасыванию многих медикаментов. В настоящее время проводятся исследования суточных ритмов фармакодинамики различных препаратов, но в отношении антибиотиков у недоношенных детей таких исследований практически нет.

Показания и выбор антибиотика

Безусловным показанием для назначения антибиотикотерапии недоношенному новорожденному является наличие у него любого инфекционно-воспалительного процесса, включая так называемые малые инфекции, например, нераспространенные гнойничковые поражения кожи, гнойные конъюнктивиты, отиты (в том числе катаральный отит). Лишь в редких случаях легкого течения неосложненной ОРВИ (ринофарингит) антибиотик не назначается – и то только у детей с относительно благополучным фоном (незначительная степень недоношенности, отстутствие анамнестических указаний на внутриутробную инфекцию, нетяжелая перинатальная энцефалопатия).

Спорный вопрос о так называемом профилактическом применении антибиотиков у маловесных недоношенных из группы риска по реализации внутриутробной и интранатальной инфекции (больная мать, длительный безводный период и т.п.), как правило, решается в пользу назначения антибиотика, так же как и в случаях так называемых неинфекционных пневмопатий. К условно “профилактическим” можно отнести также назначение антибиотика для “прикрытия” гормональной кортикостероидной терапии и некоторых вмешательств (катетеризации, переливания крови и т.п.).

Выбор антибиотика для недоношенного ребенка – ответственный момент, во многом определяющий эффективность лечения. При выборе препарата следует учитывать следующие факторы:

• вид возбудителя (в начале лечения часто лишь предполагаемый) и его штамм;

• чувствительность возбудителя (также в начале лечения – предполагаемую, через 2–3 дня после получения результатов бактериологических анализов в терапию могут быть внесены коррективы). В последние годы высказывается мнение о том, что параметры чувствительности микробов in vitro не всегда совпадают с таковыми in vivo и нет необходимости строго следовать им при назначении препаратов;

• локализация и степень тяжести инфекционного процесса (при нетяжелых локальных поражениях возможно пероральное применение препарата; при тяжелых, как правило, – сочетание пероральных и парентеральных средств);

• сопутствующие состояния и премобидный фон (предпочтение парентеральных препаратов при тяжелом дисбактериозе или внутривенного введения у крайне маловесных детей с неразвитой мышечной тканью).

Все антибиотики можно условно разделить на 2 группы – препараты первого выбора назначают, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости флоры (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды I поколения, цефалоспорины I поколения); препараты второго выбора направлены на преодоление устойчивых штаммов (аминогликозиды и цефалоспорины III–IV поколения, современные макролиды). Существуют и препараты третьего выбора (или препараты резерва), применяемые при крайне тяжелых формах заболеваний с полирезистентной флорой (карбапенемы).

У недоношенных детей в основном сразу используются препараты второго выбора: применение антибиотиков первого ряда у них неэффективно и лишь способствует отсрочке манифестных проявлений инфекционного процесса, маскирует клинические симптомы. У детей периода новорожденности даже по жизненным показаниям не должны использоваться препараты, обладающие высокой токсичностью (фторхинолоны).

Схема 1. Допустимые сочетания антибиотиков у недоношенных детей при одновременном применении (Г.В. Яцык)

Особенности дозировки антибиотиков

Дозировки используемых в неонатологии антибиотиков для недоношенных детей и кратность их введения представлены в табл. 1 (Г.В. Яцык, 1998 г.) Общий принцип подбора дозы для новорожденного ребенка – большее по сравнению со старшими детьми количество препарата на 1 кг массы тела – сохраняется и у недоношенных детей. Это обусловлено большим процентным содержанием воды в организме новорожденного и большей относительной поверхностью тела.

Дозировки используемых в неонатологии антибиотиков для недоношенных детей и кратность их введения представлены в табл. 1 (Г.В. Яцык, 1998 г.) Общий принцип подбора дозы для новорожденного ребенка – – сохраняется и у недоношенных детей. Это обусловлено большим процентным содержанием воды в организме новорожденного и большей относительной поверхностью тела.

Комбинированная терапия

Комбинированная антибактериальная терапия у недоношенных детей должна проводиться с большой осторожностью; одновременное сочетание 2 (очень редко – 3) антибиотиков применяется лишь у детей с тяжелыми гнойно-воспалительными процессами (прежде всего при сепсисе), вызванными смешанной флорой. Допустимые сочетания антибиотиков представлены в табл. 2 и на схеме 1 (данные Н.В. Белобородовой).

Пути и кратность введения антибиотиков недоношенному ребенку

В связи с высокой проницаемостью и ранимостью слизистой желудочно-кишечного тракта у незрелых новорожденных, а также опасностью развития дисбиоза и язвенно-некротического энтероколита пероральные антибиотики использовались ограниченно. К тому же большинство инфекционных заболеваний у недоношенных детей по тяжести состояния требует более мощной терапии. В последние годы появились достаточно действенные антибактериальные и противогрибковые препараты для перорального применения (макролиды, амоксициллин/клавуланат и др.) Кроме того, установлено крайне негативное воздействие болевых раздражений на грудных детей, что делает необходимым ограничение внутримышечных и внутривенных инъекций.

У новорожденных (особенно недоношенных) детей период полувыведения препаратов увеличен вследствие незрелости почек и печени. Поэтому кратность введения большинства препаратов не превышает у них 2 раз в течение суток (за исключением пенициллинов); особенно популярными в неонатологии остаются препараты пролонгированного действия (рокситромицин, цефтриаксон), допускающие однократное применение. Некоторые исследователи (Н.В. Белобородова, О.Б. Ладодо) большинство парентеральных препаратов (в том числе аминогликозиды, цефалоспорины) предлагают вводить однократно – внутривенно или внутримышечно.

Продолжительность терапии

Продолжительность антибактериальной терапии и последовательность применяемых антибиотиков у недоношенного ребенка определяются индивидуально, они зависят от эффективности первичного курса антибактериальной терапии, которая оценивается по традиционным клиническим и лабораторным параметрам. Как правило, недоношенным детям со среднетяжелыми инфекционными процессами (омфалит, пневмония, отит и т.д.) проводят два последовательных курса антибиотика (второй курс с учетом чувствительности микрофлоры), каждый по 7–10 дней. При тяжелых заболеваниях (менингит, остеомиелит, сепсис) обычно используют не менее 3–4 курсов антибиотиков (или 2–3 курса; при первом – сочетание антибиотиков, обычно аминогликозида и цефалоспорина III–IV поколения).

Побочные явления и их профилактика

Наиболее распространенные у недоношенных новорожденных нежелательные побочные эффекты антибактериальной терапии обусловлены подавлением симбионтной микрофлоры и, как следствие, колонизацией организма условно-патогенными сапрофитами. В связи с этим даже после короткого курса антибактериальной терапии у недоношенных детей возможно развитие дисбиозов – кандидоза кожи и слизистых, кишечного дисбактериоза. Реже у недоношенных отмечаются токсические (по типу идиосинкразии) и аллергические реакции на антибиотики.

Профилактика осложнений антибактериальной терапии начинается уже с ее правильного подбора, тщательного индивидуального контроля. Одновременно с назначением антибиотиков ребенку необходимо назначать противогрибковые средства (леворин, флуконазол, амфотерицин В) и средства, восстанавливающие микрофлору кишечника (бифидум-бактерин и др.); причем использование последних продолжается не менее недели после окончания курса антибиотиков.

С целью снижения нагрузки антибиотиками на незрелый организм недоношенного ребенка в последние годы делаются попытки сочетания антибактериальной терапии со средствами, усиливающими неспецифическую защиту: иммуноглобулинами, лазеротерапией (использование низкоинтенсивного лазерного излучения на магистральные сосуды с целью иммуностимуляции), метаболитной коррекцией.

Читайте также: