Ларингеальная маска в анестезиологии реферат

Обновлено: 04.07.2024

Эндоскопическая риносинусохирургия может быть связана с развитием таких осложнений, как повреждение зрительного нерва, повреждение твердой мозговой оболочки, менингит и развитие летального исхода. Интраоперационная управляемая гипотония может снизить риск развития серьезных осложнений в результате плохой визуализации операционного поля. Цель исследования: оценить влияние способа обеспечения проходимости дыхательных путей на видимость операционного поля и выраженность интраоперационного кровотечения при эндоскопической риносинусохирургии. Материалы и методы: исследовано 57 случаев эндоскопических риносинусохирургических вмешательств. В 1 группе (n=29) устанавливалась ларингеальная маска, во 2 группе (n=28) выполнялась интубация трахеи. Для снижения степени кровотечения применяли управляемую гипотонию. Результаты: от момента начала операции управляемая гипотония была достигнута быстрее в 1 группе. Видимость операционного поля в первые 15 минут оперативного вмешательства была лучше в 1 группе, далее показатели кровоточивости не имели статистически значимых отличий. Выводы: применение ларингеальной маски для обеспечения проходимости дыхательных путей при эндоскопической риносинусохирургии в условиях общей анестезии улучшает обозримость операционного поля, снижает выраженность интраоперационного кровотечения. Повышается безопасность оперативного вмешательства.

2. Колотилов Л.В., Филимонов С.В., Павлов В.Е., Бородулин В.Г., Карпищенко С.А., Рябова М.А. Местная и общая анестезия в оториноларингологии. СПб.: Диалог, 2017. 192 с.

3. Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Внутривенное применение лидокаина в составе общей комбинированной анестезии в ринохирургии // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2018. Т. 24. № 3. С. 1-8.

4. Lu V.M., Phan K., Oh L.J. Total intravenous versus inhalational anesthesia in endoscopic sinus surgery: A meta-analysis. Laryngoscope. 2020. vol. 130. no. 3. P. 575-583. DOI: 10.1002/lary.28046.

5. Rokhtabnak F., Djalali Motlagh S., Ghodraty M., Pournajafian A., Maleki Delarestaghi M., Tehrani Banihashemi A., Araghi Z. Controlled Hypotension During Rhinoplasty: A Comparison of Dexmedetomidine with Magnesium Sulfate. Anesth. Pain Med. 2017. vol. 26. no. 7 (6). P. 1-8. DOI: 10.5812/aapm.64032.

6. Di Mauro R., Lucci F., Martino F., Silvi M.B., Gidaro E., Di Lorenzo S., Toschi N., Di Girolamo S., Dauri M. The role of intraoperative stroke volume variation on bleeding during functional endoscopic sinus surgery. Minerva Anestesiol. 2018. vol. 84. no. 11. P. 1246-1253. DOI: 10.23736/S0375-9393.18.12401-1.

7. Carter J.M., Johnson B.T., Patel A., Palacios E., Rodriguez K. H. Lund-mackay staging system in cystic fibrosis: a prognostic factor for revision surgery? Ochsner J. 2014. vol. 14. no. 2 P. 184-187.

8. Perelló-Cerdà L., Fàbregas N., López A.M., Rios J., Tercero J., Carrero E., Hurtado P., Hervías A., Gracia I., Caral L., de Riva N., Valero R. ProSeal Laryngeal Mask Airway Attenuates Systemic and Cerebral Hemodynamic Response During Awakening of Neurosurgical Patients: A Randomized Clinical Trial. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2015. vol. 27. no. 3. P. 194-202. DOI: 10.1097/ANA.0000000000000108.

9. Barak M., Yoav L., Abu el-Naaj I. Hypotensive anesthesia versus normotensive anesthesia during major maxillofacial surgery: a review of the literature. ScientificWorldJournal. 2015. P. 480728. DOI: 10.1155/2015/480728.

10. Rajan S., Chandramohan R., Paul J., Kumar L. Hemodynamic response to tracheal intubation in postlaryngectomy patients. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2019. vol. 35. no. 4. P. 504-508. DOI: 10.4103/joacp.JOACP_207_18.

Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух является малоинвазивной методикой, предполагающей применение ригидного эндоскопа. Целью операции является восстановление естественного мукоцилиарного клиренса, дренажа и аэрации околоносовых пазух при сохранении при этом нормальной анатомии. Однако, несмотря на малую инвазивность хирургического вмешательства, известны такие серьезные осложнения функциональной эндоскопической риносинусохирургии, как повреждение зрительного нерва, повреждение твердой мозговой оболочки, менингит и развитие летального исхода [1, 2]. Безопасность эндоскопической риносинусохирургии зависит от хорошей визуализации анатомических структур и ориентиров операционного поля [3]. Слизистая полости носа и околоносовых пазух хорошо васкуляризирована, поэтому оперативные вмешательства в этой области часто связаны с развитием значительного интраоперационного кровотечения, что значительно затрудняет обзор операционного поля. Особенно важно сохранять хорошую интраоперационную визуализацию при работе рядом с жизненно важными структурами, такими как основание черепа, глазница и связанная с ними нервно-сосудистая сеть, что подчеркивает необходимость оптимального контроля кровотечения и беспрепятственного обзора операционного поля. Было предложено несколько методов, которые позволяют уменьшить кровотечение и улучшить интраоперационную визуализацию. Такие приемы должны выполняться непрерывно без нарушения интраоперационной гемодинамической стабильности пациента. Они включают местную анестезию в области хирургического воздействия, применение местных сосудосуживающих средств, таких как деконгестанты, изменения положения, включая обратный Тренделенбург, и контролируемую гипотензию [4]. Интраоперационная управляемая гипотония может снизить риск развития серьезных осложнений в результате плохой визуализации операционного поля. Применение контролируемой гипотензии улучшает видимость операционного поля и снижает продолжительность операции, общую кровопотерю, частоту послеоперационных отеков и гематом. Достижение контролируемой гипотонии обычно определяется как снижение систолического артериального давления (САД) до 80–90 мм рт. ст., снижение среднего артериального давления (СрАД) до 50–65 мм рт. ст. или снижение исходного уровня СрАД на 30% [5]. Снижение артериального давления до минимально возможного уровня позволяет обеспечить лучшие условия для работы хирурга. Исследования показали, что применение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и наркотических анальгетиков позволяет обеспечить достаточный уровень управляемой гипотонии и хорошую визуализацию операционного поля без дополнительного использования сильнодействующих гипотензивных препаратов. Другие исследования показали, что применение ларингеальной маски (ЛМ) может быть подходящей альтернативой эндотрахеальной интубации для обеспечения проходимости дыхательных путей в ринохирургии. ЛМ обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей и предотвращает аспирацию в ходе операции [4]. Применение ЛМ вызывает меньшие гемодинамические и респираторные реакции, чем интубация трахеи (ИТ), так как не происходит прямой стимуляции гортани [6].

Цель исследования. Оценить влияние способа обеспечения проходимости дыхательных путей на видимость операционного поля и выраженность интраоперационного кровотечения при эндоскопической риносинусохирургии в условиях общей анестезии.

Материалы и методы исследования. Исследовано 57 случаев эндоскопических риносинусохирургических вмешательств в условиях общей анестезии с инвазивной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке после обследования согласно протоколу, принятому в клинике. Всем больным проводили трехкратное измерение артериального давления: на приеме у терапевта за 2–3 дня до предполагаемой даты операции, в момент осмотра за день до оперативного лечения и за несколько часов до операции. Систему гемостаза исследовали однократно за 3–7 дней до оперативного вмешательства: определяли международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, время свертывания крови, длительность кровотечения, количественную и качественную характеристику тромбоцитов. Критерии исключения: повторные оперативные вмешательства, обширный полипоз придаточных пазух носа, выходящий за пределы среднего носового хода, ожирение 2–3-й степени, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе гипертоническая болезнь, заболевания почек, заболевания печени, прием антикоагулянтов или дезагрегантов, значительные изменения в системе гемостаза. Больные были случайным образом распределены на 2 группы в зависимости от способа обеспечения проходимости дыхательных путей. В 1-й группе (29 больных) всем больным после индукции анестезии устанавливалась ларингеальная маска, во 2-й группе (28 больных) выполнялась интубация трахеи. Обе группы были сопоставимы по степени выраженности и распространенности патологического процесса. Выполнялась оценка по шкале Lund-Mackay score [7], результаты представлены в таблице 1.

Выраженность ринологической патологии у больных 1-й, 2-й групп по шкале Lund-Mackay

Ларингиальная маска (ЛМ) – была разработана в 1981 г доктором А. Брейном (Лондон) как альтернатива лицевой маски; представляет собой гибкую трубку, прикрепленной к раздуваемой манжетке, которая проводится в гортаноглотку и поверх гортани. При раздувании манжеты вокруг трахеи создается герметизм, что предотвращает аспирацию.

В ряде случаев при интубации трахеи возникают технические трудности, которые могут быть связаны, как с анатомическим особенностями, так с особенностями оперативного вмешательства.

К настоящему времени существует несколько видов ларингиальных масок: - одноразового и многоразового применения, с добавлением просвета для аспирации из голосовой щели, интубирующая, армированная проволокой для позиционирования, с окошком для обзора.

Интубирующая ларингеальная маска достаточно проста в использовании и облегчает интубацию, которую можно выполнить менее чем за минуту.

При тяжелых травмах (повреждение шейного отдела позвоночника), когда имели место определенные трудности с проходимостью дыхательных путей применение ЛМ врачами неотложной помощи было высокоэффективным.

К сожалению и у данной методики существуют свои ограничения и осложнения. В частности длительность стояния ЛМ не должна превышать 4-х часов. Надо отметить, что установка ЛМ не означает окончательного контроля над дыхательными путями, кроме этого использование ларингеальной маски никогда не должно приводить к отсрочке крикотиреоидотомии, если она нужна и имеются достаточные технические навыки ее выполнения.

Встречаются такие осложнения, как аспирация, так как трубка не обеспечивает эффективного разобщения дыхательного и пищеварительного тракта; хотя и редко - травма слизистой, местная гематома, цианоз языка, вывих черпаловидных хрящей и паралич язычных, подъязычных и возвратных гортанных нервов.

В неотложных условиях ларингеальная маска противопоказана у пациентов, которые не находятся в глубокой седации. Раздражение дыхательных путей, вызываемое введением ларингеальной маски, находящемуся в полубессознательном состоянии пациенту, может усугубить повреждение шейного отдела позвоночника и внутричерепную гипертензию.

Требуется соблюдение осторожности в условиях тяжелой травмы лицевого скелета или глотки, чтобы не ухудшить повреждение. У пациентов с постоянным снижением податливости легких вследствие травмы груди может произойти просачивание вокруг манжетки.

Стандартом анестезиологического обеспечения при операции кесарева сечения считается спинальная анестезия, но в ряде случаев она противопоказана. Общая анестезия у беременных ассоциируется с существенным увеличением частоты осложнений, прежде всего связанных с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей. В данной статье мы предлагаем при плановом оперативном родоразрешении при соблюдении определенных условий использовать ларингеальную маску в качестве альтернативы интубации трахеи. Приводим два клинических случая проведения общей комбинированной анестезии с установкой ларингеальных масок второго поколения и искусственной вентиляцией легких: у пациентки с аномалией Арнольда – Киари I типа и у пациентки со сколиозом IV степени.

Ключевые слова

Полный текст

В настоящее время отмечается увеличение частоты оперативного родоразрешения, которая в среднем в мире, в том числе и в России, составляет около 20 %, а в некоторых клиниках она достигает 40–50 % [1]. Стандартом при данном оперативном вмешательстве считается спинальная анестезия. Частота летальных исходов при общей анестезии в акушерстве в 17 раз выше, чем при регионарных методах обезболивания [2]. Это связано чаще всего либо с респираторными осложнениями, либо с аспирацией желудочного содержимого.

Известно, что трудная или неудачная интубация трахеи у акушерских пациенток встречается в 8 раз чаще, чем в общей хирургии (в среднем 1 : 250–1 : 390 ларингоскопий) [3, 4]. Это объясняется различными причинами. Осложнения при интубации трахеи могут обусловливать некоторые факторы, связанные с беременностью. К ним относятся: высокий риск рефлекторной рвоты и развития аспирационного синдрома; быстрое развитие гипоксемии после индукции; сложности, связанные со вставлением в ротовую полость ларингоскопического клинка; трудная ларингоскопия; риск кровотечения при неаккуратных манипуляциях в верхних дыхательных путях (табл. 1).

Таблица 1 / Table 1

Факторы, связанные с беременностью, которые могут способствовать затруднениям в обеспечении проходимости верхних дыхательных путей

Factors associated with pregnancy that may contribute to difficulties in airway management

Проблема

Причина

Высокий риск рефлекторной рвоты, развития аспирационного синдрома

Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и повышение внутрижелудочного давления

Медленное опорожнение желудка на фоне родов и введения опиоидных препаратов

Увеличение объема и кислотности желудочного секрета

Повышение внутрибрюшного давления

Быстрое развитие гипоксемии после индукции

Функциональная остаточная емкость легких снижена на 20 % (особенно в положении на спине)

Увеличение потребления кислорода на 25 % (до 60 % во время родов)

Сложности, связанные со вставлением в ротовую полость ларингоскопического клинка

Увеличенные молочные железы, короткая шея

Патологическая прибавка веса за беременность/ожирение

Неправильное дозирование усилия давления в ходе выполнения приема Селлика и/или сложная ларингоскопия из-за бокового наклона операционного стола для уменьшения аортокавальной компрессии

Отечность слизистой верхних дыхательных путей

Преэклампсия (снижение коллоидного и осмотического давления плазмы, приводящее к отечности слизистой)

Риск кровотечения при неаккуратных манипуляциях с дыхательными путями

Капиллярное наполнение слизистой оболочки носа и ротоглотки

Коагулопатия при тяжелой преэклампсии

Несмотря на высокий риск осложнений при общей анестезии, существуют ситуации, при которых она необходима. Основными показаниями к общей анестезии в акушерстве являются острое массивное кровотечение, острый дистресс плода, осложненное течение преэклампсии, врожденные или приобретенные гипокоагуляционные нарушения у матери (международное нормализованное отношение более 1,5, активированное частичное тромбопластиновое время более 1,5, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 70 · 10 9 /л), системные инфекции и гнойничковые поражения кожи в месте люмбальной пункции, некоторые заболевания центральной нервной системы, заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом, непереносимость местных анестетиков [5].

В случае проведения общей анестезии в акушерстве следует быть готовым к действиям в соответствии с алгоритмом трудных дыхательных путей, который предусматривает два варианта. План А подразумевает прямую ларингоскопию и интубацию трахеи. После трех неудачных попыток переходят к плану Б, то есть устанавливают надгортанный воздуховод [6, 7]. Однако по правилам, действующим в акушерской анестезиологии, разрешается провести только одну попытку интубации! У беременных с прогнозируемым высоким риском трудной интубации трахеи при определенных условиях мы предлагаем рассмотреть возможность первичной установки ларингеальной маски без попыток интубации трахеи.

Надгортанные воздуховоды позволяют обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, в том числе некоторые модели дают возможность провести интубацию через само устройство. Ларингеальные маски просты в использовании, что обеспечивает безопасность их установки даже при небольшом опыте их применения анестезиологом. Существует три поколения надгортанных воздуховодов. В своей практике мы отдаем предпочтение воздуховодам второго поколения (I-Gel и LMA Supreme). Отличительные характеристики устройств второго поколения: дизайн проксимальной части маски позволяет сохранять герметичность в фазе вдоха IPPV-режима вентиляции при высоком пиковом давлении в дыхательных путях; дополнительный канал для санации дает возможность установить зонд в желудок, предотвратить регургитацию, своевременно удалить жидкость [8]. Особенности I-Gel заключаются в отсутствии раздуваемой манжетки и анатомическом соответствии структурам гортаноглотки, что обеспечивает легкость установки. Supreme — одноразовая ларингеальная маска со встроенным дренажным каналом; имеет наиболее физиологичную форму изгиба, встроенный фиксатор, а также защиту от прикусывания.

Рис. 1. Алгоритм ультразвуковой оценки риска регургитации и аспирации

Fig. 1. Ultrasound regurgitation and aspiration risk assessment algorithm

Несмотря на все преимущества надгортанных воздуховодов, золотым стандартом обеспечения проходимости верхних дыхательных путей является эндотрахеальная трубка, поэтому всегда необходимо учитывать риски и пользу того или иного способа поддержания проходимости дыхательных путей. Если возникают сомнения, необходимо заранее подготовиться к выполнению интубации трахеи, например использовать интубирующую ларингеальную маску.

Для демонстрации применения ларингеальных масок в акушерстве мы приводим два клинических случая.

Клинический случай 1

Из анамнеза известно, что у пациентки врожденная аномалия сосудов головного мозга (гипоплазия правой позвоночной артерии, удвоение правой средней мозговой артерии), аномалия Арнольда – Киари I типа, проявляющиеся мигренеподобными головными болями, левосторонней умеренной мозжечковой недостаточностью, вестибулярными расстройствами, редкими синкопальными состояниями.

Аномалия Арнольда – Киари — врожденная патология, характеризующаяся опущением структур задней черепной ямки ниже уровня большого затылочного отверстия. Выделяют четыре типа аномалии Арнольда – Киари. III и IV типы несовместимы с жизнью. При I типе наблюдаются каудальное смещение мозжечка и опущение миндалин ниже большого затылочного отверстия. Заболеваемость данной патологией составляет от 0,6–0,7 до 8–9 случаев на 100 тыс. человек, женщины страдают в 3 раза чаще [13, 14].

При объективном осмотре пациентки отмечались отеки нижних конечностей. Рост — 155 см, вес — 80 кг. Артериальное давление — 115/75 мм рт. ст., пульс — 68 ударов в минуту, ритмичный.

Сахарный диабет был диагностирован в 30 нед. беременности и компенсировался диетой. Суточные колебания уровня сахара крови составляли 4,6–7,6 ммоль/л. В биохимическом анализе крови отмечались незначительные изменения (гипопротеинемия и гиперфибриногенемия), характерные для беременных. В общем анализе мочи выявлялись кетоновые тела в небольшом количестве и бактериурия.

Таблица 2 / Table 2

Оценка риска трудной интубации трахеи пациентки Б. по шкале El-Ganzouri

Risk assessment of the difficult endotracheal intubation of patient B. (as the score on the El-Ganzouri scale)

Какая методика для поддержания проходимости верхних дыхательных путей лучше: использование классической интубационной трубки или воздуховода нового поколения - ларингеальной маски?

К недостаткам интубации относятся:

В большинстве случаев обязательное применение специальных препаратов из группы миорелаксантов,
Возможна травма (экстракция) верхних передних зубов при проведении прямой ларингоскопии
Возможны болезненные ощущения в горле,
Если проводится интубация через нос, то возможны травмы слизистой и носовые кровотечения.

Применение ларингеальной маски позволяет избежать многих возможных осложнений и является хорошей альтернативой интубации трахеи. Ларингеальная маска также создает герметичный контакт в ротоглотке у входа в гортань, тем самым исключая попадание в трахею воды и частиц, образующихся в результате препарирования зубов. В настоящее время ларингеальная маска (воздуховод Брейна) широко используется в клинической анестезиологической практике в более, чем 80 странах мира! С 1996 года ларингеальная маска стала широко применяться и в России (регистрационное удостоверение 95/520 от 12.08.96 и имеет сертификат соответствия Госстандарту России РОСС GB ИМ 08C 00343). В стоматологии используется ЛМ с подвижной армированной трубкой.

Преимущества ларингеальной маски:

Устанавливается легко и нетравматично для пациента,
Ларингеальную маску можно устанавливать без использования миорелаксантов (следовательно не нужно вводить в организм пациента дополнительные лекарственные препараты),
Обеспечивает достаточную герметичность дыхательного контура и дает возможность капнографического контроля за адекватностью вентиляции легких,
Исключается вероятность аспирации инородных частиц,
Не мешает стоматологам проводить любые стоматологические манипуляции в полости рта пациента.

Таким образом, золотым стандартом при проведении общего обезболивания в амбулаторной стоматологии и у детей, и у взрослых пациентов является наркоз Севоран, а также использование ларингеальной маски для создания адекватной проходимости верхних дыхательных путей.

В детской стоматологии "Малыш и Карлсон" для проведения общего обезболивания применяется севорановая ингаляционная анестезия в сочетании с применением ЛМ, потому что задачей наших анестезиологов является проведение наркоза не только высоко безопасно, но и максимально комфортно для наших пациентов.

Вентиляция легких с помощью ларингеальной маски (LMA) является методом оказания скорой помощи пациентам без сознания или без рвотного рефлекса и технически легче выполнима, чем применение большинства других эффективных методов вентиляции. Она используется анестезиологами во многих случаях, если ранее была необходимость в интубации трахеи.

Ларингеальная маска (LMA) является часто используемым надъязычным воздуховодом. Лерингеальная маска (LMA) представляет собой перорально вводимый надъязычный воздуховод с маской и манжетой на одном конце, которая низким давлением создаёт герметизацию вокруг входа в гортань. LMA-вентиляция (вентиляция с помощью ларингеальной маски) имеет ряд преимуществ перед другими методами.

В отличие от эндотрахеальных трубок, ларингеальные маски можно успешно устанавливать вслепую даже неопытными операторами.

В отличие от вентиляции мешком Амбу Выполнение чрескожной крикотиреотомии При крикотиреотомии, будь то традиционная хирургическая крикотиреотомия или чрескожная крикотиреотомия с использованием проволочного направителя, делают разрез кожи и крикотиреоидной мембраны. Прочитайте дополнительные сведения , ларингеальные маски предотвращают трудности в достижении и поддержании адекватного прилегания маски к лицу, они обходят обструкцию верхних дыхательных путей мягкими тканями, а также вызывают меньше инсуффляции желудка, чем при вентиляции мешочной клапанной маской.

Некоторые доступные виды ларингеальных масок позволяют ввести эндотрахеальную трубку (ларингеальная маска для интубации) или зонд для желудочной декомпрессии. Некоторые из них имеют фиксированную, анатомически правильную форму, что дополнительно оптимизирует простоту введения. В некоторых новых моделях масок надувная манжета заменена на манжету с гелевым наполнителем, который герметизирует дыхательный контур.

Показания к использованию ларингеальной маски

Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или надвигающаяся остановка дыхания, при которой эндотрахеальная интубация не может быть выполнена

В некоторых случаях элективная анестезия

ЛМ полезны в ситуациях, когда вентиляция мешком Амбу затруднена :

Пациенты с тяжелой деформацией лица (травматической или естественной), густой бородой или другими факторами, мешающими герметичности наложения маски

Противопоказания к постановке ларингеальной маски

Абсолютные противопоказания

Нет никаких медицинских противопоказаний для оказания ИВЛ пациенту, однако юридическое противопоказание (распоряжение об отказе от реанимации или специфические предварительные медицинские указания) может иметь законную силу.

Максимальное расстояние между резцами при открывании рта

Полная обструкция верхних дыхательных путей (в этом случае показано хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей)

Относительные противопоказания

Повышенный риск регургитации: Длительная предварительная вентиляция мешком Амбу в анамнезе, ожирение, срок беременности > 10 недель, пациенты, которые не воздерживались от приема пищи или имеют проблемы с верхними отделами желудочно-кишечного тракта (например, предшествующее хирургическое вмешательство, кровотечение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь). В чрезвычайных ситуациях использование ларингеальной маски может продолжаться даже при наличии этих относительных противопоказаний.

Необходимость в вентиляции с обеспечением высокого давления (более плотное прилегание эндотрахеальной трубки или специальная конструкция LMA с более плотным прилеганием необходимы для пациентов с избыточным сопротивлением дыхательных путей в подгортанном пространстве или легких)

Осложнения при накладывании ларингеальной маски

Рвота и аспирация

Отек языка из-за длительного размещения или избыточного давления баллона

Травма зубов или ротоглотки при введении

Оборудование для постановеи ларингеальной маски

Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т.е. универсальные меры предосторожности)

Шприц от 30 до 60 мл

Стерильный водорастворимый увлажнитель или гель с анестетиком

Гортанные дыхательные маски (laryngeal mask airways)

Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)

Всасывающий аппарат для очистки глотки по мере необходимости

Пульсоксиметр, капнометр (монитор концентрации углекислого газа в конце спокойного выдоха) и соответствующие датчики

Дополнительные соображения касательно использования ларингеальной маски

Надувная манжета вокруг края маски образует зону низкого давления вокруг входа в гортань, что обеспечивает вентиляцию с положительным давлением.

Чтобы предотвратить выход воздуха при неплотном прилегании и вызвать инсуффляцию желудка, используйте вместе с ларингеальной маской искусственную вентиляцию легких с режимом подачи кислорода (газа) низкого давления.

Если при этом не соблюдается герметичность, следует несколько снизить давление в манжете. Если это не помогло, следует попробовать маску большего размера. Чрезмерное давление в манжете усугубит плохое уплотнение.

Ларингеальные маски не защищают дыхательные пути от аспирации. Тем не менее некоторые типы ларингеальных масок (LMA) имеют более уплотненную манжету, что позволяет добиться лучшей герметичности ее прилегания, а также порты для введения желудочных трубок для декомпрессии.

Соответствующая анатомия для ларингеальной маски

Расположение уха на одном уровне с яремной выемкой грудины позволяет открыть верхние дыхательные пути и зафиксировать наилучшее положение для обзора дыхательных путей, если необходима эндотрахеальная интубация.

Степень подъема головы, которая наилучшим образом выравнивает ухо и яремную вырезку грудины, варьируется (например, отсутствует у детей с большими затылками, увеличена у пациентов с ожирением).

Положение при применении ларингеальной маски

Оптимальным положением пациента при установке LMA является принюхивающееся положение.

Оператор может стать в головной части носилок.

Ассистент может стоять сбоку.

Положение для интубации (позиция человека, нюхающего утренний воздух: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) используется только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника

Положите пациента на спину на носилки.

Поместите сложенные полотенца или другие материалы под голову, шею и плечи, сгибая шею и поднимая голову до тех пор, пока наружный слуховой проход не будет лежать в той же горизонтальной плоскости, что и яремная впадина. Затем наклоните голову так, чтобы лицо выровнялось на параллельной горизонтальной плоскости; эта вторая плоскость будет выше первой. Пациентам, страдающим ожирением, может потребоваться несколько свернутых полотенец или специальный подголовник, чтобы приподнять плечи и шею на достаточную высоту (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей Вентиляция легких с помощью ларингеальной маски (LMA) является методом оказания скорой помощи пациентам без сознания или без рвотного рефлекса и технически легче выполнима, чем применение большинства. Прочитайте дополнительные сведения ).

Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей

A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: расположение пациента в позиции человека, нюхающего утренний воздух, ухо и яремная ямка выровнены, пациент расположен лицом к потолку, что позволяет открыть дыхательные пути. По материалам Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Если предполагается возможное повреждение шейного отдела позвоночника:

Ларингеальные маски с анатомическим контуром могут быть наложены без каких-либо манипуляций с шеей или необходимости введения пальцев в ротовую полость. Они могут вызывать сдавление шейного отдела позвоночника сзади, однако в целом, считаются безопасными для пациентов с повреждениями, вызывающими нестабильность шейного отдела позвоночника.

Пошаговое описание методики

Не допускайте пробуждения пациента во время введения надгортанных или эндотрахеальных дыхательных трубок и в процессе проведения вентиляции. При необходимости следует предотвратить пробуждение или рвотные движения пациента (с помощью повторных доз сукцинилхолина или парализующих препаратов длительного действия) или удалить или заменить дыхательную трубку в соответствии с клиническими показаниями.

Выберите соответствующий размер ларингеальной маски и отметьте максимальный объем наполнения манжеты. Размер и максимальный объем наполнения обычно печатаются на боковой поверхности трубки. Как правило, размер №4 подходит для взрослых с весом 50–70 кг, а размер № 5 – для взрослых с весом 70–100 кг.

Надуйте и сдуйте манжету, чтобы проверить ее объем и убедиться в герметичности.

Когда манжета полностью спущена, нанесите небольшое количество стерильного водорастворимой смазки на заднюю поверхность дистальной части маски и манжеты.

Если возможно, предварительно оксигенируйте пациента с помощью мешка Амбу.

Разогните шею пациента и поднимите его подбородок, по мере необходимости, когда вводите трубку, поддерживайте ручное противодавление на затылке.

Вводите трубку в ротовую полость так, чтобы отверстие маски было обращено кпереди. Стандартный подход состоит в том, чтобы вручную продвигать маску вдоль неба и далее в горло, проталкивая указательным или любым длинным пальцем (или большим пальцем), помещенным в V-образную выемку в месте, где трубка прикрепляется к маске. Продвигайте трубку по направлению к голове так, чтобы смазанная задняя поверхность маски следовала по изгибам твердого и мягкого неба. Маска должна входить в гортаноглотку вдоль задней стенки, чтобы избежать отклонения и возможного обструкции надгортанника. На надлежащем расстоянии от места введения (что подтверждается маркировкой на трубке), маска будет перекрывать гортанное отверстие, а конец маски будет встречать (в пищеводном отверстии) окончательное сопротивление дальнейшему введению (см. Рисунок Ларингеальная маска Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA) Если после освобождения дыхательных путей не возникает спонтанный вдох, а дыхательные устройства не доступны, начинают искусственное дыхание (рот-в-маску или рот-в-барьерное устройство); вентиляция. Прочитайте дополнительные сведения ).

Перед накачиванием манжеты уберите руку с трубки

Надуйте манжету. Используйте половину рекомендуемого максимального объема манжеты. Когда маска разместится на областью голосовой щели, трубка будет выступать на 1–2 см изо рта.

Соедините клапан мешка Амбу с трубкой.

Начните вентиляцию (8–10 вдохов/минуту, каждая по 500 мл и длится около 1 секунды).

Оцените вентиляцию легких с помощью аускультации и подъема грудной клетки.

Проверьте парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха, чтобы подтвердить корректное размещение.

Зафиксируйте должным образом трубку на месте.

Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA)

Ларингеальна маска представляет собой трубку с надувной манжетой, которая вставляется в ротоглотку. A: Сдутая манжета вводится в рот. B: Указательным пальцем манжету направляют в место над гортанью. C: После установки манжету надувают.

В некоторых новых манжетах используется гель, который обеспечивает дыхательный контур не хуже надуваемой манжеты.

Предупреждения и распространенные ошибки при использовании ларингеальной маски

Не перераздувайте манжету. Как правило, начинают с половины максимального объема манжеты и корректируют его по мере необходимости.

Советы и рекомендации по использованию ларингеальной маски

Для улучшения затрудненной или несоответствующей вентиляции легких с помощью ларингеальной маски:

Отрегулируйте объем манжеты. Примерьте как меньшие, так и большие объемы (плохая герметизация манжеты может быть вызвана либо слишком малым, либо слишком большим объемом манжеты).

Отрегулируйте положение пациента во время выполнения искусственной вентиляции легких мешком Амбу для ее облегчения.

Попробуйте использовать оптимальное положение для интубации – позицию человека, нюхающего утренний воздух: шея согнута к груди, нижняя челюсть выдвинута или поднят подбородок.

Выполните прием "вверх-вниз". Выведите трубку ларингеальной маски на 5–6 см, не сдавливая при этом манжету, а затем снова введите, чтобы высвободить надгортанник, застрявший под манжетой или внутри маски.

Поверните ларингеальную маску глубже в гортаноглотку и поднимите ручку кверху.

Вытрите манжету и снимите ларингеальную маску. Затем проводится следующее введение ларингеальной маски с использованием либо такой же самой маски, либо маски большего размера.

Рассмотрите возможность использования других дыхательных трубок, таких как ларингеальная маска для интубации, ларингеальная трубка King, эндотрахеальная интубация или хирургические способы интубации дыхательных путей.

Введение пищеводно-трахеальной двухпросветной интубационной трубки (Combitube®) и ларингеальной интубационной трубки Кинга

Читайте также: