Когнитивные расстройства у пожилых реферат

Обновлено: 02.07.2024

В статье рассматриваются вопросы нейрохимии когнитивных функций и основные синдромы когнитивных расстройств. Приведены простейшие нейропсихологические методики диагностики когнитивных нарушений в пожилом возрасте, описаны основные принципы их лечения.

Подчеркивается необходимость назначения препаратов, влияющих на нейротрансмиттерные системы, стратегия терапии определяется выраженностью когнитивных нарушений. Зарубежные и отечественные клинические исследования подтверждают эффективность агониста дофаминовых рецепторов пирибедила (препарат Проноран) при недементных когнитивных нарушениях, преимущественно при цереброваскулярной патологии в пожилом возрасте.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: когнитивные нарушения, старение, пожилые пациенты, нейрохимия, неврология

Пожилой возраст является самым сильным и независимым фактором риска нарушений высших мозговых (когнитивных) функций. С увеличением в обществе числа лиц пожилого возраста растет число пациентов с когнитивными расстройствами. Достижения в области изучения патофизиологии и нейрохимии когнитивных нарушений, а также новые данные нейрофармакологии позволяют сегодня рассматривать когнитивные расстройства как частично курабельное состояние.

В настоящее время чрезвычайно важными признаются своевременная диагностика и как можно более раннее начало терапии когнитивных расстройств. При этом, к сожалению, нередко когнитивные расстройства выявляются с запозданием, когда терапевтические возможности невелики. Это, во-первых, происходит из-за недостаточной информированности населения – многие люди полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормальным в пожилом и старческом возрасте. Именно поэтому пациенты и их родственники могут не обращаться за помощью вплоть до этапа развития крайне тяжелых нарушений, когда пациенты уже полностью утрачивают навыки самообслуживания или перестают узнавать окружающих. Во-вторых, еще одна причина поздней диагностики когнитивных расстройств – это недостаточное знание неврологами, психиатрами, геронтологами и врачами других специальностей методов оценки когнитивных функций. На сегодняшний день очевидна объективная необходимость в овладении врачами различных специальностей простыми клинико-нейропсихологическими методами исследования – так называемыми скрининговыми шкалами диагностики когнитивных нарушений.

В последние годы наблюдается заметный рост числа исследований, касающихся разработки диагностических критериев, изучения этиологии, патогенеза и лечения недементных форм когнитивных расстройств. Раннее выявление лиц, у которых в последующем может развиться деменция, остается одним из наиболее актуальных направлений исследований в области современной нейрогериатрии. Актуальность исследования недементных когнитивных расстройств очевидна и обусловлена тем, что своевременное выявление этих нарушений, несомненно, повышает качество жизни больных и расширяет потенциальные возможности терапевтического воздействия, которое может отсрочить или даже предотвратить наступление социальной дезадаптации.

Определение когнитивных функций

Под когнитивными (познавательными) функциями понимаются наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. К когнитивным функциям относятся:

О нарушениях когнитивных функций можно говорить в тех случаях, когда какое-либо заболевание приводит к снижению когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем.

Нейрохимия когнитивных функций

Когнитивная деятельность человека обеспечивается активностью церебральных нейротрансмиттерных систем. На сегодняшний день установлено, что одним из наиболее важных для когнитивных процессов медиаторов является ацетилхолин. Недостаточность ацетилхолинергической трансмиссии отмечается при когнитивных нарушениях различного происхождения, в том числе при болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции, болезни Паркинсона и многих других заболеваниях. Считается, что психофизиологическая роль ацетилхолина заключается в обеспечении устойчивости внимания. Устойчивость внимания, в свою очередь, является ключевым условием запоминания новой информации [1–4].

Дофамин также играет немаловажную роль в обеспечении когнитивной деятельности. Показано, что активация дофаминергической передачи необходима в процессе переключения внимания человека. Недостаточность дофаминергической медиации приводит к повышенной инертности больного, что клинически проявляется замедленностью когнитивных процессов (брадифрения) и персеверациями. Данные нарушения являются наиболее типичными когнитивными симптомами заболеваний с дофаминергической недостаточностью, таких как, например, болезнь Паркинсона. Ключевым для когнитивной деятельности дофаминергическим образованием является вентральная часть покрышки ствола мозга, которая связана с лимбической системой (мезолимбический дофаминергический путь) и с префронтальными отделами лобных долей головного мозга (мезокортикальный дофаминергический путь) [5, 6].

Менее связана с когнитивной деятельностью серотонинергическая система. Недостаточность серотонинергической медиации в большей степени проявляется эмоциональными расстройствами в виде депрессии. Однако хорошо известно, что при выраженной депрессии могут развиваться вторичные когнитивные нарушения. По своему характеру когнитивные расстройства, связанные с депрессией, напоминают симптомы поражения подкорково-лобных структур головного мозга [1, 3, 4, 8]. Следует оговориться, что вышеизложенные представления носят упрощенный и схематичный характер. В действительности нейрохимические основы когнитивных функций значительно сложнее и, как уже говорилось, на сегодняшний день остаются недостаточно изученными.

Синдромы когнитивных расстройств

Под когнитивным расстройством понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение высших мозговых функций по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями вследствие органической патологии головного мозга различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности. При этом необходимо отметить, что когнитивные расстройства, наряду с другими неврологическими симптомами (двигательными, сенсорными, вегетативными расстройствами), – это важные и нередко ведущие (а в ряде случаев единственные) проявления органической патологии головного мозга разной этиологии.

Большое значение для нозологического диагноза, прогноза и терапевтической тактики является оценка тяжести когнитивных нарушений. По классификации, предлагаемой академиком Н.Н. Яхно, выделяются легкие, умеренные и тяжелые когнитивные расстройства [3, 4]. Легкими когнитивными расстройствами называют субъективное и/или объективное снижение когнитивных функций различного характера, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, значимо не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, в том числе наиболее сложные ее виды. Диагностическими критериями легких когнитивных расстройств считаются:

жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности, высказанные самостоятельно или при активном расспросе врача;
когнитивные нарушения, выявленные при клиническом и расширенном нейропсихологическом исследовании;
отсутствие когнитивных нарушений по результатам скрининговых шкал деменции – результат оценки по краткой шкале оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE) не менее 28 баллов;
отсутствие нарушений повседневной деятельности;
отсутствие синдрома умеренных когнитивных расстройств.

Легкие когнитивные расстройства носят преимущественно нейродинамический характер: страдают такие характеристики когнитивных процессов, как скорость обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, оперативная память. Предполагается, что на этой стадии когнитивные расстройства значимо не затрудняют профессиональную и социальную активность, но их можно выявить, опираясь на субъективную оценку пациента и путем проведения детального нейропсихологического исследования.

Легкие когнитивные нарушения могут либо вызываться естественным возрастным инволютивным процессом, либо быть ранним признаком того или иного церебрального заболевания. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте могут иметь многофакторную этиологию. Это связано с тем, что в патогенезе легких когнитивных расстройств, вероятно, немаловажную роль играют расстройства, обусловленные старением. При этом в наибольшей степени могут страдать вышеописанные нейродинамические функции. В то же время при неосложненном старении остаются сохранными память на текущие и отдаленные события жизни, приобретенные в прошлом навыки, ориентировка во времени, пространстве и собственной личности, праксис, гнозис, речь, счет, мышление. Однако четко разделить вклад собственно возраста и ассоциированных с возрастом заболеваний (соматических, неврологических, психических) в генез легких когнитивных расстройств не всегда представляется возможным. Этиология легких когнитивных расстройств в пожилом возрасте требует уточнения с помощью клинического обследования и динамического наблюдения за пациентом.

Умеренные когнитивные расстройства – достаточно новая диагностическая категория, которая, однако, на настоящий момент является общепринятой. В настоящее время доказано, что умеренные когнитивные расстройства, как и деменция, является полиэтиологическим синдромом, причиной которого могут быть те же многочисленные заболевания головного мозга, которые приводят к развитию деменции. Клиническая картина синдрома умеренных когнитивных расстройств определяется заболеванием, лежащим в его основе.

Учитывая значительную распространенность болезни Альцгеймера среди причин деменции, большинство публикаций по данной проблеме посвящено начальным (недементным) проявлениям этого заболевания. Однако очевидно, что причиной умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте могут быть также другие заболевания головного мозга и, прежде всего, сосудистая мозговая недостаточность, а также другие распространенные дегенеративные заболевания центральной нервной системы (деменция с тельцами Леви, фронтотемпоральная деменция, болезнь Паркинсона и др.). В настоящее время для диагностики умеренных когнитивных расстройств наиболее часто используются модифицированные диагностические критерии данного синдрома, предложенные в 2004 г. профессорами R. Petersen и J. Touchon [12]:

когнитивные нарушения, по словам пациента и/или его ближайшего окружения;
свидетельства снижения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой, полученные от пациента и/или его ближайшего окружения;
объективные свидетельства нарушений памяти и/или других когнитивных функций, полученные при помощи нейропсихологических тестов;
отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности. Однако могут отмечаться нарушения сложных видов деятельности;
отсутствие деменции.

По нашему мнению, которое базируется на данных ряда исследований, проведенных в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, возможна еще более ранняя диагностика когнитивных нарушений [4, 8, 13]. В последние годы в иностранной литературе также появились упоминания об аналогичных расстройствах (subtle cognitive impairment, pre-MCI).

Тяжелыми признаются такие когнитивные нарушения, которые ограничивают обычную повседневную деятельность пациента (работа, хобби, социальные связи, быт, самообслуживание). Наиболее распространенным видом тяжелых когнитивных нарушений является деменция. Деменция (слабоумие) – это приобретенное стойкое нарушение когнитивных функций в результате органического заболевания головного мозга различной этиологии, проявляющееся расстройствами в двух и более когнитивных сферах (память, внимание, речь и др.) при нормальном сознании и уровне бодрствования, приводящее к нарушению бытовой и/или социальной и профессиональной адаптации пациента. На этапе деменции пациент полностью или частично утрачивает свою независимость и самостоятельность, нередко нуждается в постороннем уходе [1, 3, 4].

Диагностика когнитивных нарушений

Учитывая высокую распространенность когнитивных нарушений в старших возрастных группах, при работе с пациентами пожилого возраста необходимо иметь определенную настороженность в отношении когнитивных нарушений. Исследование когнитивных функций, с нашей точки зрения, весьма целесообразно в следующих случаях:

Для исследования когнитивных функций врач может использовать любые известные ему нейропсихологические методы. В качестве простейшего скрининга для врачей различных специальностей мы рекомендуем методику Mini-Cog (табл.). Не отнимая много времени, данная методика в то же время является весьма специфичной. Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы одно слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых когнитивных нарушений. В этом случае рекомендовано проведение расширенного нейропсихологического исследования врачом-неврологом – специалистом по нарушениям памяти.

Лечение когнитивных нарушений в пожилом возрасте

Терапия когнитивных нарушений в пожилом возрасте преследует две основные цели: профилактику прогрессирования нарушений и уменьшение выраженности уже имеющихся расстройств с целью повышения качества жизни пациентов и их родственников. Лечение должно быть по возможности этиотропным или патогенетическим [3, 8, 13, 14]. Во всех случаях целесообразно проведение следующих мероприятий:

всестороннее обследование пациента, достижение максимально возможной компенсации сердечно-сосудистых и других имеющихся соматических заболеваний;
контроль сосудистых факторов риска: артериальной гипертензии, гиперлипидемии, прием антитромбоцитарных препаратов, борьба с ожирением и гиподинамией;
оценка эмоционального состояния пациента и, по показаниям, назначение антидепрессантов, не обладающих холинолитическим эффектом;
оптимизация микроциркуляции и церебральных метаболических процессов;
заместительная нейротрансмиттерная терапия с целью оптимизации процессов синаптической передачи.

Как дофаминергическая, так и норадренергическая системы претерпевают значительные изменения в процессе старения мозга [1, 6, 17, 18]. Исследования с применением позитронно-эмиссионной томографии головного мозга свидетельствуют о том, что с возрастом погибает до 40% дофаминергических нейронов в стволе мозга и лимбической системе. Это сопровождается значительным уменьшением плотности рецепторов к дофамину в лобной коре, что коррелирует с возрастным снижением когнитивных функций [5, 6, 16, 18]. С возрастом отмечается также уменьшение активности норадренергической медиации, хотя число норадренергических нейронов не уменьшается [7]. При патологическом старении изменения дофаминергической и норадренергической систем значительно превосходят физиологические.

Результаты данного исследования подтвердили высокую распространенность когнитивных расстройств в повседневной амбулаторной неврологической практике. До 70% пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности. Это еще раз подчеркивает важность диагностики и своевременного начала терапии когнитивных расстройств как одного из наиболее распространенных симптомов в неврологической практике.

В исследовании О.С. Левина и соавт. были обследованы 37 амбулаторных пациентов (16 мужчин и 21 женщина, средний возраст 71,3 ± 5,9 лет) с различными нейропсихологическими типами синдрома умеренных когнитивных расстройств. Проноран назначался в дозе 50 мг/сут в течение 3 месяцев. Эффективность препарата оценивалась с помощью шкалы общего клинического впечатления, опросников когнитивных и общих жалоб, комплексного нейропсихологического исследования. Было показано, что наибольшая эффективность препарата отмечена при дизрегуляторном типе умеренных когнитивных расстройств, наименьшая – при амнестическом типе умеренных когнитивных расстройств; при комбинированном типе умеренных когнитивных расстройств определены промежуточные результаты. Улучшение нейродинамических функций выявлено во всех трех группах, в то же время достоверное улучшение оценки по шкале MMSE, улучшение мнестических функций и речевой активности наблюдалось лишь при дизрегуляторном типе умеренных когнитивных расстройств. Авторы пришли в выводу о том, что применение Пронорана наиболее эффективно при дизрегуляторном и комбинированном типах умеренных когнитивных расстройств, которые связаны с хроническим нарушением цереброваскулярного кровообращения [14].

Таким образом, общие представления о патофизиологии и нейрохимии когнитивных расстройств и результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют о целесообразности применения дофаминергического и норадренергического препарата Проноран при нарушениях, не достигающих выраженности деменции. Рекомендуемая дозировка Пронорана составляет 50 мг/сут. Минимальная длительность лечения Пронораном составляет 3 месяца.

В статье приводится основа психопрофилактического направления при оказании психиатрической помощи пожилым людям. Материал структурирован в виде полноценной лекции для населения. Описаны физиологические изменения, проблемы психического здоровья, наступающие с возрастом, включены основы оценки когнитивной сферы. Определены понятия, используемые для оценки состояния пожилого человека с точки зрения психического здоровья. В статье дана доступная для населения классификация нарушений когнитивной сферы, сформулированы простые и понятные принципы лечения. В целом сделаны акценты на профилактику нарушений психического здоровья, необходимость обращения к врачу при первых признаках нарушения когнитивной сферы. Обращено внимание на то, что полноценное лечение – это не только биологическая терапия, но и множество немедикаментозных методов, доступных и эффективных.

1. Брунова С.Н., Руженская Е.В. Стационарзамещающие технологии при оказании психиатрической помощи пожилым пациентам // Клиническая геронтология. 2007. Т. 13. № 11. С. 47-50.

2. Карасева Т.В., Руженская Е.В. Особенности мотивации ведения здорового образа жизни // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013. № 5. С. 23-24.

3. Лечебная физическая культура в гериатрии // Карасева Т.В., Толстов С.Н., Махов А.С., Нежкина Н.Н., Замогильнов А.И., Толстова С.Ю., Перевозчикова Е.В., Нестеров А.Н., Лощаков А.М., Руженская Е.В. учебное пособие для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности 032102.65 Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура) / Шуя, 2011.

4. Максимова Н.Е. Психические расстройства у лиц пожилого возраста (клинико-эпидемиологический, социометрический и организационный аспекты) // диссертация на соискание ученой степени докт медицинских наук / ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы". Москва, 2007

5. Психопрофилактика, современное понимание // сборник научных трудов / Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, Департамент здравоохранения Ивановской обл., ГУЗ Обл. клиническая психиатрическая больница "Богородское", Ивановская обл. общественная орг. "О-во психиатров, психотерапевтов и наркологов"; [редкол.: А. М. Футерман (гл. ред.), Е. В. Руженская (отв. ред.)]. Иваново, 2010.

6. Руженская Е.В. Организация тренинга по поддержанию и восстановлению когнитивных функций пожилых пациентов // Клиническая геронтология. 2006. Т. 12. № 11. С. 81-86.

Проблема психического здоровья в позднем возрасте актуальна не только для каждого конкретного человека, но и для общества в целом. Это обусловлено несколькими факторами. Во-первых, пожилой и старческий возраст составляют практически половину жизни современного человека. Изменения в возрастном составе населения большинства стран проявляются не только увеличением средней продолжительности жизни, но и заметным возрастанием доли пожилых и стариков в обществе. В России лица старше 60 лет составляют 25\%. Во-вторых, лица пожилого и старческого возраста с легкостью можно отнести к группе риска по возникновению психических расстройств. Это связано как с физиологическими процессами, происходящими в организме с определенного возраста, так и с психологическими и социальными факторами.

Какие физиологические процессы происходят с головным мозгом в старости? С возрастом постепенно уменьшается масса мозга. Этот процесс начинается рано, в 3-4 десятилетии жизни. Наиболее выраженные атрофические изменения отмечаются в лобных долях, постцентральной и верхней височной извилине, зрительной коре. В этих образованиях степень утраты нейронов к 70-80 годам может достигнуть до 48%. Проявлением церебральной атрофии является и расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства. Это наиболее частая находка при МРТ у лиц пожилого возраста. Происходит уменьшение и числа нейронов, к 90-летию десятилетию жизни число нейронов уменьшается до 30-50% по сравнению с концом 20-летия жизни. С возрастом происходит не только уменьшение количества нейронов, но и изменения функциональных свойств оставшихся. Уменьшается количество дендритов и синапсов между нейронами. Изменения происходят и в белом веществе, где отмечается частичнаядемиелинизация, преимущественно в передних отделах головного мозга, уменьшение числа глиоцитов. Характерны и атеросклеротические поражения церебральных сосудов, которые определяются у большинства лиц старше 65 лет.

Психологические изменения с возрастом проявляются в повышенной ранимости, обидчивости, раздражительности, концентрации внимания на ограниченном круге аффективно заряженных представлений. Настроение у пожилых людей становится неустойчивым, преобладают пониженный фон и пессимизм, недовольство окружающим. Легко возникают чувства тревоги и страха. Социальные аспекты относительно старости окрашены людьми преимущественно в мрачные тона, старость ассоциируется с бедностью, плохим жильем, безобразным медицинским обслуживанием, слабым здоровьем и социальной изоляцией. Сложившиеся стереотипы, в свою очередь, влияют на мироощущение пожилых людей: активная старость начинает восприниматься как отклонение, пассивная и болезненная - как норма.

Поиск и реализация адекватных мер в поддержку пожилых людей остаются смыслом деятельности социальных служб на национальном уровне (Брунова С.Н., Руженская Е.В., 2007, [1], Максимова Н.Е., 2007, [4]).

Снижение памяти и внимания является самым распространенным спутником старения. До 70% пожилых людей отмечают у себя снижение памяти по сравнению с молодым или средним возрастом. На первых этапахснижение памяти воспринимается как забывчивость: зачем пришел в эту комнату, куда положил вещь, во сколько необходимо прийти на встречу, забыл выключить утюг, не помню, куда положил ключи. Пациенты не обращают внимания на эти симптомы, ссылаясь на утомляемость, плохой сон ночью, повышенную нагрузку на работе, неприятности и т.д. Плохая информированность докторов других специальностей могут так же не привлечь внимание к этой проблеме данного человека. В конечном итоге - формирование грубого психического расстройства, полностью дезадаптирующего пациента в обществе.

Причины возникновения когнитивных нарушений разнообразны. Это и физиологические возрастные изменения головного мозга, описанные выше, но наиболее важная роль принадлежит возникновению сосудистых и дегенеративных заболеваний, характерных в пожилом и старческом возрасте с клиникой когнитивных нарушений.

Как же разобраться пожилому человеку или родным и близким что происходит? Имеет место физиологическое снижение памяти и внимания или это происходит на фоне значимой соматической и неврологической патологии, а может степень снижения когнитивных функций зашла так далеко,что без помощи психиатров уже не обойтись? Давайте разбираться.

Прежде всего, необходимо уточнить, что же такое когнитивные функции человека, и каковы проявления их снижения?

Когнитивные нарушения - это снижение памяти, умственной работоспособности и других когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой).

Теперь Вам известны основные понятия, необходимые для осознания процессов когнитивного дефицита.

Классификация когнитивных нарушений разнообразна. Различают: когнитивные расстройства легкой, умеренной и тяжелой степени. Кроме этого можно выделить физиологический когнитивный дефект и патологический, т.е. возникающий на фоне того или иного заболевания.

Давайте подведем небольшие итоги. Итак, Вам стало известно, что такое когнитивные функции, какие проявления их снижения, а так же, вы сами можете определить симптомы этого расстройства у себя или ваших близких. Если Вы задумались о необходимости обследования у специалиста, то цель нашей лекции наполовину достигнута.

Существует ли профилактика когнитивных нарушений в пожилом и старческом возрасте?

К немедикаментозным методам профилактики когнитивных нарушений относятся общая мотивация поддержания здорового образа жизни (Карасева Т.В., Руженская Е.В., 2013, [1]), которые способствуют соблюдению всех правил психопрофилактики [Психопрофилактика, современное понимание, 2010, [5]). Базовые основы первичной профилактики включают в себя диету, обогащенная природными антиоксидантами, систематические тренинги по тренировке памяти и внимания и рациональные физические упражнения

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что лица напряженного интеллектуального труда менее подвержены когнитивным нарушениям и деменции. Пациенты высокого интеллектуального уровня обладают более развитыми навыками когнитивной деятельности, которые позволяют им успешнее преодолевать трудности, появляющиеся в начале дементирующего заболевания головного мозга. Таким образом, высокий интеллектуальный уровень в преморбиде обеспечивает большую или меньшую отсрочку времени клинической манифестации заболевания.

Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что регулярная физическая активность также способствует уменьшению заболеваемости деменцией. В ряде аналитических работ было показано, что лица, регулярно выполняющие физические упражнения, имеют меньший риск развития деменции в пожилом возрасте (Лечебная физическая культура в гериатрии, 2011, [3]). Вероятно, в основе данного феномена лежит благоприятное влияние физически активного образа жизни на сердечно-сосудистую систему, индекс массы тела, эмоциональную сферу.

Таким образом, когнитивный дефицит является одной из важных проблем современной медицины. С каждым годом, число пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в помощи психиатра, неуклонно растет, что подтверждает особую актуальность проблем здоровья пожилых людей в настоящее время. Среди всех нозологий, количество пациентов с когнитивным дефицитом очень велико.

Это подтверждает необходимость своевременного ознакомления с основными понятиями психического здоровья пожилого человека и обращения к врачу при первых симптомах неблагополучия.

Когнитивные расстройства у пожилых пациентов в амбулаторной практике, трудности

В процессе старения головной мозг претерпевает ряд закономерных инволютивных изменений, результатом которых становится ослабление концентрации внимания и оперативной памяти. В норме эти изменения выражены незначительно и компенсируются жизненным опытом. Однако помимо физиологических изменений, старение часто сопровождается хроническими неврологическими заболеваниями, которые приводят к более выраженным когнитивным расстройствам. Так, пожилой возраст является наиболее сильным фактором риска нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга2.
Когнитивные (синонимы — высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные) функции относятся к наиболее сложным функциям головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.
Когнитивное расстройство определяется как существенное снижение способности воспринимать и запоминать информацию. DSM IV (American Psychiatric Association 1994) описывает три основных типа когнитивных расстройств: делирий (делириум), деменция и расстройство памяти. Делириум развивается в течение короткого промежутка времени и характеризуется ослаблением кратковременной памяти, дезориентацией, нарушениями восприятия и речи. Расстройство памяти характеризуется тем, что больной не способен воспринимать и запоминать новую информацию. Однако этот тип расстройства не вызывает ослабления других когнитивных функций. И делириум, и расстройство памяти обычно обусловлены физиологическим воздействием общего состояния (например, травмы головы, высокой температуры) или приемом лекарств. Имеется немного причин полагать, что производственные факторы оказывают непосредственное влияние на развитие этих расстройств психики.
Однако исследования показали, что производственные факторы могут влиять на вероятность развития различных когнитивных нарушений, присущих деменции. Деменция характеризуется ослаблением памяти и наличием, по крайней мере, одной из следующих проблем:
 ослабление функции речи;
 ослабление способности к абстрактному мышлению;
 неспособность узнавать знакомые объекты, даже при том, что органы чувств (например, зрение слух или осязание) остаются неповрежденными.
Одним из наиболее важных принципов ведения пациентов с когнитивными нарушениями (КН) является ранняя диагностика и максимально раннее начало терапии. К сожалению, в реальной клинической практике когнитивные расстройства часто диагностируются поздно. Это связано с недостаточным владением неврологами и врачами других специальностей методическим инструментом для диагностики когнитивных расстройств, таким как нейропсихологические тесты3.
Трудность ведения пациентов с когнитивными расстройствами заключается в том, что больные, страдающие снижением памяти и внимания, могут просто забывать принимать то или иное лекарство в нужное время. Нарушения памяти, внимания, исполнительных функций не позволяют пациентам соблюдать предписанные схемы лечения. В этом заключается негативное влияние когнитивных расстройств на приверженность терапии.
В качестве одного из возможных вспомогательных средств для облегчения приема препаратов больными с нарушениями памяти и внимания можно порекомендовать иметь при себе специальный контейнер (коробочку для таблеток) для хранения медикаментов с разделением на отсеки по времени приема. Удобно хранить эти коробочки неподалеку от места, где человек принимает препарат или ест. Возможен вариант создания разных видов напоминаний.
Также среди возможных путей повышения приверженности терапии как практикующий врач я могу порекомендовать использовать у пожилых пациентов как можно более простой режим применения, обеспечивающий комплаентность, при этом наиболее приемлем прием лекарств 1-2 раза в сутки.
Еще необходимо уменьшить количества препаратов, назначаемых пациенту. Это возможно благодаря использованию препаратов, обладающих мультимодальным действием.
Когнитивные расстройства часто приводят к невозможности осознания существующей проблемы и необходимости ее коррекции. Больные утрачивают веру в целесообразность проводимой терапии. Нарушения критики не позволяют осознать важность медикаментозной терапии. Когда у пациента отмечается относительная сохранность критики, необходимо проведение специальной работы по разъяснению целей и задач терапии. В дальнейшем при прогрессировании когнитивного дефицита основной акцент должен быть перенесен на ухаживающих.
Врач должен вселить в пациента уверенность в эффективности и необходимости проводимой терапии. Очень важно понимание цели и ожидаемых результатов лечения. Пациент должен быть подробно информирован обо всех возможных побочных эффектах и нежелательных лекарственных взаимодействиях. Это позволит повысить приверженность пациента терапии.
Однако полноценная информированность возможна только при достижении полного контакта пациента с врачом, наличии терапевтического альянса, создании атмосферы взаимного доверия и уважения4. Огромное значение имеет убежденность самого врача в эффективности проводимой терапии. Врач должен быть достаточно компетентен и эрудирован, чтобы иметь возможность доступно, понятно и в то же время аргументированно разъяснить больному суть его заболевания, течения, прогноз и необходимость проводить адекватную терапию. В ряде случаев, учитывая когнитивный дефицит, возникает необходимость повторно предоставлять больным информацию о лечении в понятной для них форме. Предоставление информации возможно как в устной форме, так и с использованием информационных брошюр. Терапевтический альянс достигается, когда врач терпеливо выслушивает пациента и дает исчерпывающие ответы на возникающие вопросы.
У больных с тяжелыми когнитивными расстройствами прием медикаментозной терапии осуществляется при обязательном участии ухаживающих лиц, на которых и ложится основная ответственность за соблюдение режима терапии. Здесь имеются свои трудности, так как постоянное напряжение, ответственность за обеспечение соответствующего ухода приводит к развитию сильного дистресса у ухаживающих, нарушению их соматического и эмоционального состояния.

Заключение

Таким образом, вопросы диагностики и терапии больных с когнитивными расстройствами являются крайне важными в настоящее время, требуют особого внимания, учитывая низкую приверженность терапии этой группы пациентов. Необходимо дальнейшее развитие мероприятий, направленных на совершенствование социальной и психологической помощи больным с деменцией и ухаживающим лицам.

Факторы риска и профилактика когнитивных нарушений в пожилом возрасте

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(8): 86-91

Захаров В.В. Факторы риска и профилактика когнитивных нарушений в пожилом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(8):86-91.
Risk factors and prevention of cognitive impairment in elderly people. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(8):86-91. (In Russ.).

По данным эпидемиологических исследований, не менее 5% лиц старше 65 лет страдают деменцией. Еще у 12—17% пожилых выявляются когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [1, 2, 19, 29]. В 2004—2005 гг. в России было проведено крупномасштабное исследование распространенности когнитивных нарушений среди пациентов с неврологическими заболеваниями ПРОМЕТЕЙ (координатор исследования — акад. РАМН Н.Н. Яхно) [4]. В исследовании принимали участие 132 врача-невролога и более 3000 пациентов из 33 городов России. Когнитивные нарушения были выявлены в 70% случаев, при этом субъективно воспринимаемые когнитивные нарушения имели место у 14% обследованных, легкие и умеренные — у 44%, выраженные — у 25%; когнитивные нарушения отсутствовали полностью в 17% случаев.

На современном этапе развития клинической неврологии возможности помощи пациентам с когнитивными нарушениями весьма ограничены. Считается доказанным симптоматический эффект ингибиторов ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) и обратимого блокатора NDMA-рецепторов мемантина у пациентов с деменцией. Однако этот эффект отмечается преимущественно на начальных стадиях развития когнитивных расстройств. Данные о влиянии ацетилхолинергической и глютаматергической терапии на прогрессирование дегенеративного или сосудистого поражения головного мозга противоречивы. На сегодняшний день не существует общепринятого протокола лечения когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции [1, 2, 10, 24, 26, 29].

В связи с приведенными выше данными весьма актуальной задачей практического здравоохранения представляется проведение мероприятий по профилактике когнитивных нарушений. Считают [8, 9], что такие мероприятия следует начинать еще в среднем или даже молодом возрасте, так как патологический процесс, приводящий к деменции, на протяжении многих лет протекает бессимптомно.

Факторы риска когнитивных нарушений

Среди корригируемых факторов риска когнитивных нарушений важнейшими по значимости являются сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. По данным целого ряда крупных эпидемиологических исследований [5—7, 16, 41], повышение систолического артериального давления в средние годы жизни достоверно повышает риск развития когнитивных расстройств в пожилом возрасте. При этом следует подчеркнуть, что возрастает не только риск сосудистых когнитивных нарушений (СКН), но и деменции типа болезни Альцгеймера (БА). Увеличение риска БА на фоне сердечно-сосудистых заболеваний объясняется следующим образом. Как известно, БА представляет собой медленно развивающийся дегенеративный процесс. Долгие годы, несмотря на морфологические изменения в головном мозге, пациент остается клинически здоровым и лишь на последних стадиях патологического процесса развиваются умеренные когнитивные нарушения, а затем и деменция. Однако, как свидетельствуют результаты Nun Study [44], наличие хотя бы одного-двух лакунарных инфарктов в области базальных ганглиев может значительно ускорить клиническую манифестацию латентного дегенеративного процесса. Таким образом, артериальная гипертензия, предрасполагая к формированию инфарктов мозга, приводит к более ранней клинической манифестации БА.

К доказанным факторам риска когнитивных расстройств в пожилом возрасте относится также увеличение выше нормы индекса массы тела и гиперлипидемия. По данным скандинавских эпидемиологов [22], каждый из указанных факторов в средние и пожилые годы жизни увеличивает риск развития деменции в 1,5—2 раза. Возможное объяснение этому — увеличение вероятности инфарктов мозга, развитие хронической ишемии, формирование инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении. Активно исследуется патогенетическая роль холестерина в развитии церебрального амилоидоза при БА. Однако следует подчеркнуть, что прямой корреляции между содержанием холестерина в крови и в паренхиме головного мозга не установлено [35].

При наличии у одного и того же пациента нескольких сосудистых заболеваний риск когнитивных расстройств суммируется. Так, согласно данным Фремингемского исследования [20], риск развития деменции наибольший у больных с сочетанием сахарного диабета и артериальной гипертензии, средний — у пациентов с изолированным сахарным диабетом и наименьший у пациентов с изолированной артериальной гипертензией.

Увеличивает риск развития когнитивных расстройств черепно-мозговая травма в анамнезе, в том числе легкая (например, сотрясение мозга). Патогенетические механизмы, по которым в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы развиваются когнитивные расстройства, изучены не до конца. С помощью морфологических методов исследования в таких случаях определяются маркеры нейродегенеративного процесса в виде отложений β-амилоида в паренхиме головного мозга. Другими словами, черепно-мозговая травма является одним из факторов риска развития БА [2, 10, 22, 29].

Кроме того, существует связь между депрессией в молодом и среднем возрасте и развитием когнитивных нарушений в пожилом. Как и в отношении черепно-мозговой травмы, причинно-следственные связи депрессии и когнитивных расстройств окончательно не выяснены. Не исключено, что в части случаев эмоциональные нарушения являются первым симптомом заболевания головного мозга, которое впоследствии ведет к деменции. Кроме того, известно, что депрессия сопровождается активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, на фоне которой дегенеративный процесс развивается более быстрыми темпами [2, 10, 22, 29].

Среди факторов риска когнитивных нарушений называются также низкий уровень образования и род занятий, связанный с физическим (а не умственным) трудом. Предполагается, что активная интеллектуальная деятельность в молодые и средние годы жизни способствует замедлению физиологического процесса апоптоза функционально неактивных нейронов. Исходя из приведенных данных, можно широко рекомендовать активную интеллектуальную деятельность и тренировку памяти и внимания в качестве мероприятий, снижающих риск развития когнитивных нарушений в пожилом возрасте. При этом, по данным ряда авторов [13, 15, 30, 31, 34, 43, 46], речь идет о систематических интеллектуальных упражнениях на протяжении всей сознательной жизни.

К некорригируемым факторам риска деменции относится в числе прочих женский пол, что связано с большей распространенностью БА среди женщин [1, 10, 29].

Антигипертензивные и гиполипидемические препараты в профилактике когнитивных нарушений

Большой интерес вызывает возможный профилактический эффект статинов. Предполагается, что статины могут замедлять процессы амилоидогенеза при БА, причем данный эффект связан не только с воздействием на холестерин, но и с благоприятным влиянием на эндотелий церебральных сосудов. По некоторым ретроспективным данным, длительное применение статинов способствует уменьшению заболеваемости БА. Однако в ходе проспективных исследований профилактический эффект гиполипидемической терапии пока не нашел подтверждения. Так, в ходе исследований PROSPER [40] и Heart Protection Study [21] не было установлено, что применение правастатина и симвастатина способствует уменьшению заболеваемости деменцией или уменьшению темпа прогрессирования когнитивных расстройств.

Немедикаментозные методы профилактики деменции

К немедикаментозным методам профилактики когнитивных нарушений относятся средиземноморская диета, тренировка памяти и внимания и рациональные физические упражнения.

Согласно одному из итальянских лонгитудинальных исследований [16, 45], приверженность так называемой средиземноморской диете уменьшает риск развития деменции в пожилом возрасте. Она включает ежедневное употребление овощей и фруктов, включение в рацион не реже 1 раза в неделю рыбы или морепродуктов, употребление цитрусовых и оливкового масла. Считают [38], что профилактические свойства средиземноморской диеты могут быть связаны с повышенным содержанием ненасыщенных жирных кислот и природных антиоксидантов, что влияет как на сосудистые факторы риска, так и на нейродегенеративный процесс. Вероятно, различия в пищевых пристрастиях объясняют разницу в распространенности когнитивных нарушений в северных и южных странах. Два больших популяционных исследования, построенные по сходной методологии (итальянское лонгитудинальное исследование старения [16] и канадское исследование здоровья у пожилых [19]), показали существенное различие в распространенности недементных когнитивных нарушений: 11% в Италии и 18% в Канаде. Выявленные различия, возможно, связаны с большей приверженностью средиземноморской диете в Италии.

В настоящее время имеются многочисленные свидетельства благоприятного профилактического эффекта физической активности в отношении когнитивных расстройств. Согласно азиатско-тихоокеанскому исследованию (Honolulu-Asia Aging Study) [11], пешие прогулки (не менее 2 миль в день) уменьшают риск деменции приблизительно в 2 раза, в том числе у генетически предрасположенных лиц. S. Rovio и соавт. [36] показали, что физические упражнения в среднем возрасте (не менее 2 раз в неделю) также уменьшают риск когнитивных нарушений. Положительное влияние высокого уровня физической активности на когнитивный статус пожилых людей был установлен и J. Graham и соавт. [19].

Считают, что влияние физической активности в рассматриваемом аспекте опосредовано ее действием на массу тела и сердечно-сосудистую систему, но допускают и прямое нейропротективное действие. Последнее было установлено в экспериментах на животных [14, 27].

Тем не менее существует ряд работ [31, 34, 43], в которых была доказана эффективность систематической тренировки памяти и внимания у пациентов с легкой деменцией, а также при легких и умеренных когнитивных нарушениях.

Существующие программы тренировки памяти включают повышение мотивации пациента к запоминанию и воспроизведению, обучение эффективным стратегиям запоминания (так называемым мнемоническим приемам), развитие способности длительно поддерживать надлежащий уровень внимания, активное включение эмоциональной поддержки (как известно, эмоционально окрашенная информация запоминается лучше) и воображения.

Препараты EGb 761 в профилактике когнитивных нарушений

Значительный интерес врачей и исследователей продолжают привлекать к себе нейропротективные свойства стандартного экстракта гингко билоба — EGb 761 (танакан). Гингко билоба представляет собой реликтовое дерево с естественным ареалом обитания в Юго-Восточной Азии. Целебные свойства листьев гингко давно известны и используются в традиционной китайской медицине на протяжении столетий. Танакан представляет собой экстракт листьев гингко билоба, стандартизованный по содержанию действующих веществ — флавоновых кислот и гингколидов. В эксперименте показано, что на фоне использования танакана отмечается расширение сосудов микроциркуляторного русла без эффекта обкрадывания, улучшается венозный отток, происходит оптимизация интранейрональных метаболических процессов. Препарат также уменьшает агрегационную активность форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов), таким образом способствуя увеличению текучести крови. В многочисленных экспериментальных работах показаны свойства танакана ингибировать процессы перекисного окисления липидов, которые являются универсальным конечным механизмом повреждения нейронов при различных патологических процессах [3, 23].

В настоящее время имеются как ретро-, так и проспективные свидетельства профилактического эффекта танакана в отношении возникновения и прогрессирования когнитивных расстройств. Так, ретроспективный анализ проводился в рамках программы EPIDOS [12]. В исследование вошли более 7000 женщин старше 75 лет, проживающих на юге Франции. Прослеживалась связь между характером проводимой терапии и риском развития деменции. Было показано, что на фоне длительного использования танакана прогрессирование когнитивных расстройств происходит менее быстрыми темпами, чем на фоне других вазоактивных препаратов или без терапии, направленной на церебральную микроциркуляцию.

Эффективность EGb 761 исследовалась в одном из проспективных исследований по первичной профилактике когнитивных расстройств [17]. Критериями включения в Орегонское исследование был возраст старше 85 лет и отсутствие на стартовом визите когнитивных расстройств. Столь пожилой возраст участников исследования был принят за основу включения с целью набора популяции с наибольшим риском возникновения когнитивных расстройств в ближайшем будущем. Всего в исследовании приняли участие 118 пожилых лиц, которые получали EGb 761 или плацебо в течение 3 лет. Было установлено, что на фоне плацебо вероятность развития когнитивных расстройств была большей, чем на фоне активной терапии. Следует, однако, оговориться, что профилактический эффект был статистически достоверным лишь у тех пациентов, кто точно соблюдал предписанный режим дозирования препарата в течение необходимого времени.

Нейропротективный эффект танакана оценивался также в одном из крупнейших международных исследований GuidAge (Gingko biloba Usefuleness on the InciDence of Age-related dementia), которое было направлено на анализ эффективности вторичной профилактики когнитивных расстройств. Результаты исследования GuidAge обсуждались в мае 2011 г. на специальном европейском совещании в Париже. Исследование проводилось во Франции, в нем принимали участие 686 врачей (неврологи или психиатры, а также врачи общей практики). Критериями отбора пациентов были возраст старше 70 лет, жалобы на снижение памяти, отсутствие на момент стартового визита деменции (допускались легкие или умеренные когнитивные нарушения, не достигающие стадии деменции), отсутствие на момент стартового визита выраженной депрессии или тревоги. Были отобраны 2820 пациентов, из них 67% женщин, средний возраст пациентов составил 76,3 года. Пациенты были рандомизированы в две параллельные группы: 1406 пациентов получали танакан и 1414 — плацебо. Возраст, половой состав и уровень образования в сравниваемых группах были сопоставимы. Длительность лечения составляла 5 лет. Каждые 3 мес состояние пациентов оценивалось врачом общей практики, а каждый год участники исследования проходили нейропсихологическое тестирование в специализированном центре памяти. В качестве основного параметра эффективности в исследовании GuidAge фигурировала заболеваемость деменцией за все время наблюдения.

Таким образом, результаты пятилетнего исследования GuidAge свидетельствуют, что танакан способствует профилактике деменции у пожилых мужчин независимо от длительности терапии, а также у пожилых пациентов независимо от пола при длительности терапии не менее 4 лет. Следует отметить, что танакан оказался в ряду немногих лекарств, показавших способность замедлять прогрессирование когнитивных расстройств в проспективном исследовании с использованием двойного слепого метода. Большинство других исследований по вторичной профилактике деменции закончились неудачей. Так, не было показано профилактического эффекта ингибиторов ацетилхолинэстеразы, противовоспалительных и других препаратов. Многие эксперты объясняют неудачу большинства исследований по вторичной профилактике когнитивных расстройств методологическими причинами, а именно несовершенством критериев отбора пациентов, и, как следствие, низким показателем заболеваемости деменцией. Так, в исследовании GiudAge общий показатель заболеваемости деменцией также был крайне низким, что, вероятно, объясняет отсутствие достоверности различий при сравнении терапевтических групп в целом, без учета длительности терапии и пола.

Анализ эффективности терапии позволяет высказать предположение о механизмах профилактического эффекта танакана. Как было сказано выше, препарат оказался более эффективным у лиц мужского пола, пациентов с артериальной гипертензией и ожирением. Указанные признаки являются общепризнанными факторами риска церебральных ишемических событий. Поэтому представляется вероятным, что профилактический эффект танакана связан с благоприятным влиянием данного препарата на сосудистые факторы риска когнитивных расстройств. С нашей точки зрения, наиболее эффективной стратегией профилактики деменции может стать персонифицированный подход с учетом клинических, анамнестических и генетических особенностей конкретного пациента.

В заключение следует сказать, что проблема профилактики когнитивных расстройств в пожилом возрасте еще далека от своего решения. Необходимы дальнейшие исследования для выработки наиболее эффективного персонифицированного подхода. Однако во всех случаях у пациентов с начальными проявлениями когнитивной недостаточности или при наличии высокого риска когнитивных расстройств следует проводить адекватную терапию имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендовать рациональное питание, отказ от вредных привычек, систематические интеллектуальные и физические упражнения.

Читайте также: