Характеристика сиз применяемых при коронавирусной инфекции реферат

Обновлено: 05.07.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Определение

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) относится к группе острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Она, безусловно, имеет ряд значимых особенностей, отличающих ее от других заболеваний этой группы, но многие признаки, в том числе некоторые способы профилактики, являются общими для всех ОРВИ.

Пути заражения

Ведущим путем передачи нового коронавируса SARS-CoV-2 является воздушно-капельный (при кашле, чихании и разговоре на близком - менее 2 метров - расстоянии). Менее значимый контактный путь передачи реализуется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и предметы, возможно через пищевые продукты, обсемененные вирусом. Аэрозольным путем можно заразиться в помещениях с большим количеством людей и плохой вентиляцией воздуха.

Группы риска

Примерно у 80% заболевших инфекция протекает в легкой форме. Однако с учетом широкой распространенности новой коронавирусной инфекции COVID-19, огромного количества одновременно болеющих людей и 15-20% среднетяжелого и тяжелого течения существует риск неполучения своевременной медицинской помощи, нехватки лекарств и мест в стационарах. От каждого из нас во многом зависит, по какому сценарию будет развиваться эта пандемия.

Кто же входит в группу риска по тяжелому течению COVID-19? Для кого защита от болезни особенно важна?

Пациенты с сахарным диабетом являются группой риска по тяжелому течению новой коронавирусной инфекции, наиболее уязвимы лица пожилого возраста с данным заболеванием, а также люди с ожирением.

Пациенты с сахарным диабетом страдают микро- и макроангиопатиями (повреждением мельчайших сосудов – капилляров и крупных сосудов соответственно), ранним развитием атеросклероза. При коронавирусной инфекции сосудистые осложнения (тромбозы) – одна из основных причин смертности. При исходно измененной сосудистой стенке при сахарном диабете риск возникновения тромбозов возрастает. С другой стороны, тяжелая вирусная инфекция может вызывать резкие колебания уровня глюкозы в крови больных сахарным диабетом, что может вызвать декомпенсацию углеводного обмена.

Ожирение

Существует расчетный показатель – индекс массы тела (ИМТ), позволяющий оценить степень соответствия массы человека его росту. Показатель более 30 свидетельствует об ожирении. При индексе массы тела 30-34 летальность от COVID-19 может достигать 8,9%. Соответственно, при ИМТ 35-39 - 11,5%, свыше 40 - 13,5%.

Возраст старше 65 лет и другие заболевания

Люди старше 65 лет чаще страдают среднетяжелым и тяжелым течением инфекционных болезней. Кроме того, есть данные об умеренном снижении клеточного и гуморального иммунитета в пожилом возрасте.

Наличие иммунодефицитных состояний – ВИЧ, онкологические заболевания в активной фазе болезни или лечения могут стать причиной тяжелого течения новой коронавирусной инфекции.

Люди с хроническими заболеваниями сердца и легких (врожденными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких) также входят в группу риска.

Медицинские работники и сотрудники общественного транспорта, магазинов, кафе и ресторанов в связи с профессиональной деятельностью имеют длительный тесный контакт с большим количеством людей, и, как следствие, значительную вирусную нагрузку, поэтому у них повышенный риск тяжелого течения коронавирусной инфекции.

Из вышесказанного следует, что люди, относящиеся к данным категориям, должны особенно внимательно относиться к вопросам профилактики новой коронавирусной инфекции. А в случае заболевания максимально быстро обращаться за медицинской помощью для постоянного наблюдения и получения адекватного лечения.

Профилактические мероприятия

Профилактика любых инфекционных заболеваний делится на специфическую (вакцинация) и неспецифическую. Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (инфицированного человека), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (здоровых лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с инфицированным человеком).

Основная цель применения вакцины от COVID-19 - не предотвращение самого заболевания, а существенное облегчение его течения и снижение вероятности развития неблагоприятных, тяжелых форм инфекции, особенно у людей из групп риска.

Вопросы безопасности и эффективности вакцин активно изучаются во всем мире. Предполагается, что при охвате вакцинацией большого количества людей, а также с учетом уже переболевших лиц, эпидемия должна пойти на спад.
В идеале вакцина от COVID-19, наряду с доказанной безопасностью, должна:

приводить к формированию высоких титров нейтрализующих антител (для эффективной борьбы с вирусом);
сопровождаться формированием низких (в идеале – нулевых) титров ненейтрализующих антител (для снижения вероятности антитело-зависимого усиления инфекции);
вызывать значительный и устойчивый Th1-клеточный ответ и слабый Th2-клеточный ответ (для физиологической воспалительной реакции без угрозы тяжелого поражения легких и цитокинового шторма/ОРДС);
поддерживать длительную иммунологическую память (клеточную и гуморальную);
обеспечивать защиту от возможных мутантных вариантов вируса.

Неспецифическая профилактика

Поговорим подробнее о неспецифической профилактике новой коронавирусной инфекции. Как уже было сказано, возможно воздействие на источник инфекции, механизм передачи вируса и здорового человека, в отношении которого проводится профилактика. Ниже перечислены основные меры по профилактике респираторных вирусных инфекций, в том числе COVID-19.

Мероприятия в отношении источника инфекции:

• Определение РНК вируса SARS-CoV-2 (все виды известных штаммов, включая Delta и Omicron)
• Производитель - АО Вектор-Бест
• Возможен предварительный заказ на сайте
• Справка о результатах анализа на русском и английском языках
• Справка выдается только при отрицательном результате исследования!

Соблюдение режима самоизоляции в течение 14 дней; окончание самоизоляции – после двух отрицательных результатов мазка;
Соблюдение правил личной гигиены дома: частое мытье рук с мылом, использование дезинфицирующих средств – перед едой, перед контактом со слизистыми оболочками глаз, рта и носа, после посещения туалета, применение одноразовых салфеток при чихании и кашле. Если заболел один из членов семьи, особенно актуальной становится регулярная влажная уборка помещения с применением средств бытовой химии; поддержание чистоты поверхностей - клавиатуры компьютера, экрана смартфона, пультов, дверных ручек и др., регулярное проветривайте помещения.
Соблюдение правил личной гигиены вне дома: социальная дистанция, ограничение приветственных рукопожатий и поцелуев, прикосновений к лицу, к поверхностям и предметам в общественных местах; использование дезинфицирующего средства для рук. Применение одноразовых салфеток и прикрывание носа и рта при кашле или чихании и их обязательная утилизация после использования.

Использование одноразовых медицинских масок. Необходимо использовать здоровым людям в многолюдных местах (общественном транспорте, магазинах, аптеках и т.д.) и при контактах с инфицированными людьми. Ношение маски на улице при небольшом скоплении людей не целесообразно ввиду низкой вероятности заражения. Пациентам с признаками ОРВИ и/или с подтвержденной коронавирусной инфекцией нужно надевать маску в случае контакта со здоровыми людьми.

Рекомендовано надевать маску так, чтобы она максимально плотно прилегала к лицу и закрывала нос, рот и подбородок, использовать однократно, менять каждые 2 часа или по мере увлажнения, загрязнения, выбрасывать сразу после использования.

В лечебных учреждениях медработникам необходимо использовать средства индивидуальной защиты; проводить дезинфекционные мероприятия, обеззараживание и уничтожение медицинских отходов класса В (эпидемиологически опасных – инфицированных или возможно инфицированных); транспортировку больных проводить специальным транспортом.

Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний.
Использование лекарственных средств местного применения, обладающих барьерными функциями. Имея мазевую или гелевую основу, они могут формировать физический барьер на слизистой оболочке носовой полости, препятствующий адгезии (прилипанию) вируса к эпителию верхних дыхательных путей.

Своевременное обращение пациента в медицинские организации в случае появления симптомов ОРВИ является одним из ключевых факторов профилактики осложнений и распространения инфекции.

Кроме вышеперечисленного неспецифическая профилактика, безусловно, подразумевает ведение здорового образа жизни (ЗОЖ), что повышает сопротивляемость организма к инфекции. Помимо отказа от вредных привычек в понятие ЗОЖ входит и рациональный режим дня, полноценный отдых, достаточный ночной сон, сбалансированное питание и регулярные занятия спортом.

Как уже было сказано, при хронических заболеваниях, таких как сахарный диабет, сердечно-сосудистые, бронхолегочные заболевания риск тяжелого течения COVID-19 возрастает. В связи с этим для таких пациентов есть ряд мер, которые необходимо предпринять заранее. Важно, чтобы люди с сахарным диабетом всегда, а в особенности сейчас, в период высокой заболеваемости ОРВИ, поддерживали хороший гликемический контроль, поскольку это может помочь снизить риск тяжелого протекания инфекции. Требуется более частый мониторинг уровня глюкозы в крови (самоконтроль глюкозы) и при необходимости – коррекция терапии. Хороший гликемический контроль уменьшает вероятность развития бактериальной пневмонии. Пациенты с диабетом и сопутствующими заболеваниями сердца или почек нуждаются в особом уходе - необходимо максимально снизить риски развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений. В частности, следует регулярно контролировать и в случае необходимости корректировать уровень артериального давления. Важно обсудить с врачом целесообразность вакцинации от пневмококковой инфекции. Вакцинация может снизить вероятность возникновения вторичной бактериальной пневмонии после респираторной вирусной инфекции.

Здоровый образ жизни, положительный настрой, соблюдение гигиенических рекомендаций повышают вероятность не заболеть COVID-19 или перенести болезнь легко.

Практические рекомендации

Что делать, если у вас появились симптомы ОРВИ

Оставаться дома (исключить контакты с другими людьми, не выходить на улицу, по возможности изолироваться в отдельной комнате).
Обратиться в поликлинику по месту жительства для вызова медицинского работника на дом: для сдачи мазка на COVID-19 методом ПЦР и осмотра.
Продолжительность режима самоизоляции будет определяться динамикой самочувствия и результатами мазка. Если самочувствие нормализовалось и в мазке не была обнаружена РНК SARS-CoV-2, то самоизоляция может быть окончена через 7 дней от начала заболевания.

Оставаться дома, соблюдая режим самоизоляции минимум в течение 14 дней.
При появлении симптомов коронавирусной инфекции обратиться в поликлинику по месту жительства - вызвать врача на дом для получения рекомендаций по обследованию и лечению.
Выписка возможна после одного отрицательного теста, проведенного методом ПЦР (мазок из носа и глотки). Он, как правило, проводится на 11-й день от начала заболевания. Если тест оказался положительным, повторное исследование возможно не ранее, чем через 3 дня.

Оставаться дома, соблюдая режим самоизоляции в течение 14 дней с момента контакта с заболевшим, а в случае заболевания – до момента выздоровления.
При отсутствии каких-либо симптомов по истечении 14 дней, в соответствии с рекомендациями Роспотребнадзора от 16.11.2020, можно закончить самоизоляцию без обязательного тестирования на COVID-19.
При появлении жалоб, не исключающих или подозрительных в отношении COVID-19 (повышение температуры тела и/или другие проявления ОРВИ), обратиться в поликлинику по месту жительства для сдачи мазка на COVID-19 методом ПЦР и осмотра врачом на дому.

Температура тела выше 38°C, которая не снижается после приема жаропонижающих препаратов (парацетамол 500-1000 мг или ибупрофен 200-400 мг) в течение не менее 48 часов.
Частота дыхания больше 25 вдохов в минуту.
Сатурация кислорода менее 93%.

Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8.1 (01.10.2020) Министерство здравоохранения Российской Федерации. Утверждены заместителем министра Здравоохранения Российской Федерации Е. Г. Камкиным. 227 с.
COVID-19 у больных с сахарным диабетом: сложные вопросы лечения .
Профессор Первого меда: Почему пациенты с диабетом и ожирением рискуют умереть от COVID-19 больше других 27.05.2020 .

ВАЖНО!

Отделение эндоскопии пищеварительной системы клиники Итальянского научного института Уманитос, Милан, Италия

ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента РФ

Коронавирусная инфекция: инфекционная безопасность в эндоскопическом отделении

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1): 5-13

В настоящее время во всем мире число инфицированных коронавирусом людей растет в геометрической прогрессии, что требует незамедлительных мер по профилактике распространения инфекции. Эндоскопические отделения ежедневно сталкиваются с высоким риском распространения респираторных заболеваний, способных передаваться воздушно-капельным путем. В настоящем обзоре освещены мероприятия, внедрение которых в эндоскопические отделения медицинских организаций необходимо для предотвращения дальнейшего распространения инфекции COVID-19. Утверждено Экспертным советом по науке Департамента здравоохранения города Москвы (протокол №2 от 05.03.20).

ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента РФ

Введение

Наиболее частыми симптомами заболевания, вызванного коронавирусом COVID-19, являются лихорадка, слабость, кашель и диарея [7, 8]. При тяжелом течении заболевания развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), что может привести к летальному исходу. По последним данным, уровень летальности при коронавирусной инфекции составил 3,5% [9].

Передача от человека к человеку происходит главным образом воздушно-капельным путем или через прямой контакт [10, 11]. Наиболее высокий риск распространения инфекции сохраняется в радиусе 1 м от зараженного человека, однако максимальное расстояние рассеивания вируса в настоящее время точно не определено [12].

Эндоскопические диагностические исследования и лечебные манипуляции должны быть расценены как процедуры высокого риска передачи инфекции, даже если медицинский персонал отделения эндоскопии непосредственно не вовлечен в проведение эндоскопических исследований и манипуляций у пациентов с COVID-19 [1]. Поскольку особенностью большинства эндоскопических процедур является близкое расстояние между пациентом и медицинским персоналом, в случаях проведения эндоскопических процедур пациентам с инфекционными заболеваниями дыхательных путей, распространяющимися воздушно-капельным путем, имеется высокий риск заражения сотрудников отделения эндоскопии [13]. Исследование, проведенное E.R. Johnston и соавторами [14], подтвердило существенное и нераспознаваемое воздействие биологических агентов на лицо врача-эндоскописта во время эндоскопических вмешательств. В соответствии с результатами исследований, проведенных во время глобальной вспышки атипичной пневмонии в 2003 г., частицы биологических жидкостей от инфицированных пациентов могут достигать людей, находящихся на расстоянии 1,8 м и более от источника [15]. С учетом данных об обнаружении SARS-CoV в биоптатах и образцах кала, предполагающих возможность фекально-орального механизма передачи, в настоящее время считается, что риск инфицирования медицинского персонала имеется не только при проведении эндоскопических процедур верхних отделов пищеварительного тракта, но и при выполнении колоноскопии [16]. Также существует возможность передачи вируса при проведении эндоскопической процедуры в течение инкубационного периода у бессимптомных пациентов.

Определение инфекции COVID-19

Средняя продолжительность инкубационного периода вируса составляет около 5,5 дня, однако может варьироваться в диапазоне от 0 до 14 дней. В соответствии с данными, поступающими из Китая и Италии, около 80% пациентов имеют бессимптомное или легкое течение заболевания, а средний возраст заболевших в подобных случаях составляет менее 60 лет [7, 8, 10]. Эти данные говорят о том, что значительное число пациентов, проходящих эндоскопические исследования, могут попасть в категорию бессимптомных носителей, поэтому принятие профилактических мер необходимо в каждом случае во избежание массового распространения вируса.

Сложной проблемой в существующей эпидемической обстановке является стратификация риска, сортировка и определение подгрупп пациентов. Согласно нескольким недавно выпущенным руководствам, потенциально зараженными COVID-19 следует считать всех вступавших в контакт с пациентами с подтвержденной инфекцией COVID-19 или вернувшихся из стран высокого риска за 14 дней до появления следующих симптомов:

— лихорадка (даже при отсутствии симптомов поражения дыхательных путей);

— острая респираторная инфекция любой степени тяжести (с лихорадкой или без нее);

— тяжелая острая респираторная инфекция, требующая госпитализации;

— клинические/рентгенологические признаки пневмонии.

Контакты определяются как:

— совместное проживание с подтвержденным носителем инфекции;

— прямой или тесный контакт (любой продолжительности) с инфицированным человеком или его биологическими жидкостями без использования соответствующих средств защиты;

— нахождение в пределах 2 м от человека с подтвержденной инфекцией.

Страны, отнесенные к категории наиболее опасных (категория 1) и к категории высокого риска (категория 2), представлены на рис. 1 Рис. 1. Оценка риска инфицирования SARS-CoV-2 различных географических зон по данным на 2 марта 2020 г. (BMJ 2020c; 368:m800). Список стран может меняться в зависимости от эпидемической обстановки. .

Ведение пациентов и оценка рисков

В период вспышки COVID-19 настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность переноса плановых эндоскопических исследований в индивидуальном порядке в зависимости от показаний (например, динамическое наблюдение при различной патологии желудочно-кишечного тракта). Однако некоторые из плановых исследований имеют большое значение в последующем ведении пациентов (например, исключение онкологической патологии, обследование при наличии выраженных симптомов). При назначении эндоскопической процедуры риск заражения инфекцией COVID-19 должен быть стратифицирован в индивидуальном порядке. За день до процедуры все пациенты должны быть опрошены и обследованы на наличие симптомов респираторной инфекции. В этой связи все пациенты могут быть потенциально перенесены в зависимости от состояния здоровья.

При приеме каждого больного среднему медицинскому персоналу следует использовать протокол сортировки для стратификации риска COVID-19 (см. таблицу) Таблица. Классификация потенциального риска инфицирования SARS-CoV-2 у пациентов, проходящих эндоскопическое обследование. Примечание. В экстренных ситуациях все процедуры должны рассматриваться как процедуры высокого риска. , используя следующие вопросы [17]:

— Была ли у Вас температура (>37,5°C), кашель, боль в горле или проблемы с дыханием за последние 14 дней?

— Был ли у вас в семье случай заражения, близкий контакт с потенциально возможным или подтвержденным носителем COVID-19?

— Вы приехали из районов повышенного риска заражения COVID-19?

Рекомендуется проводить термометрию перед проведением эндоскопии у пациента, а при повышении температуры тела выше 37°С необходимо повторно оценить риск инфицирования COVID-19. На основании этого предварительного скрининга пациенты могут быть классифицированы на группы низкого, среднего и высокого риска, которые требуют применения различных мероприятий по профилактике распространения инфекции.

Лицам, осуществляющим уход, и родственникам пациентов строго запрещается входить в отделение эндоскопии, если пациент не нуждается в специальной помощи и условиях ухода. Рекомендуется связаться с пациентом по телефону через 7 и 14 дней после эндоскопической процедуры для мониторинга его состояния. Эта рекомендация распространяется на всех пациентов, которым были проведены эндоскопические исследования или манипуляции, пока вспышка COVID-19 не будет полностью устранена.

Средства индивидуальной защиты: описание и рекомендации

Средства индивидуальной защиты (СИЗ) — это устройства и изделия, используемые для уменьшения воздействия производственных факторов, приводящих к травмам и заболеваниям. СИЗ включают в себя перчатки, защитные очки или лицевые щитки, медицинские халаты и средства защиты органов дыхания [18].

Медицинская маска. Одним из наиболее важных СИЗ является медицинская маска, основная функция которой — предотвращение попадания в дыхательные пути таких источников заражения, как брызги, слюна или слизь и загрязнения рабочей среды. Медицинские (или хирургические, или лицевые) маски — неплотно прилегающие одноразовые устройства, которые создают физический барьер между носом и ртом носителя и потенциальными загрязняющими веществами в ближайшем окружении. Стандартная медицинская маска эффективно защищает от попадания брызг и крупных капель, но в силу своей конструкции не фильтрует воздух и не задерживает мелкие частицы, которые могут передаваться при кашле, чихании или некоторых медицинских процедурах, и, соответственно, не способна обеспечить полную защиту от микроорганизмов и других загрязнений.

Респиратор. Другим вариантом СИЗ является респиратор, который предохраняет человека от потенциально опасных частиц, появляющихся в рабочей среде. Респираторы N95/FFP2/FFP3 обеспечивают плотное прилегание к лицу, а края респиратора предназначены для формирования изолированного пространства вокруг носа и рта, что обеспечивает эффективную фильтрацию микрочастиц (до 0,3 мкм).

В качестве общей меры с 4 марта 2020 г. ВОЗ рекомендует защиту органов дыхания сотрудников медицинских учреждений с использованием стандартной медицинской маски. Это означает, что весь персонал, даже не имеющий непосредственно тесного контакта с пациентами (ответственные за дезинфекцию эндоскопов и т.д.), должен постоянно носить медицинскую маску во время пребывания в больнице.

Форма одежды пациента

Всем пациентам, попадающим в отделение эндоскопии, следует предложить надеть медицинскую маску. Лицам, отнесенным к группам среднего и высокого риска, помимо медицинской маски следует надеть перчатки. Медицинскую маску необходимо снять непосредственно перед началом процедуры. При проведении эндоскопических процедур под седацией рекомендовано надеть медицинскую маску снова, как только пациент восстановится в достаточной степени для поддержания уровня насыщения крови кислородом более 90%.

Меры предосторожности и форма одежды персонала эндоскопических подразделений

Всему персоналу эндоскопического подразделения следует соблюдать стандартные меры предосторожности для профилактики распространения инфекции. Рекомендуется поддержание разумной дистанции с пациентом в течение всех процедур, проводимых до начала эндоскопического вмешательства (подпись информированного согласия, регистрация показателей жизненно важных функций, инструктирование пациента и т.д.). Необходимо в обязательном порядке мыть руки с мылом или средством на спиртовой основе до и после всех взаимодействий с пациентом, контактов с потенциальными источниками инфекций, а также перед надеванием и снятием СИЗ, включая перчатки. Минимальный состав комплекта СИЗ для персонала в эндоскопическом подразделении должен быть сформирован на основе стратификации риска, как показано на рис. 2 Рис. 2. Комплекты СИЗ в условиях высокого и низкого риска. СИЗ — средства индивидуальной защиты; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; FPP: Респиратор. FFP2/3 эквивалентны маске N95. .

Мы настоятельно не рекомендуем повторно использовать любые одноразовые средства, даже в случае их дефицита. В случае нехватки СИЗ необходимо рассмотреть альтернативные варианты защиты.

Как надевать СИЗ?

СИЗ надеваются в следующем порядке (рис. 3) Рис. 3. Последовательность надевания средств индивидуальной защиты. :

1. Одноразовая медицинская шапочка. После того как шапочка будет надета, следует провести надлежащую гигиену рук, используя спиртосодержащие растворы.

2. Одноразовый медицинский халат. В случае расположения завязок сзади необходимо прибегнуть к помощи ассистента.

3. Респиратор (N95, FFP2 или FFP3). После того как фильтрующий респиратор будет надет, необходимо проверить плотность прилегания устройства к лицу. В случае дефицита фильтрующих респираторов необходимо использовать медицинскую маску в качестве замены.

4. Защитные очки.

5. Перчатки. Персонал должен надеть две пары перчаток: одна — внутренняя (покрывающая кожу выше запястья, например хирургические перчатки) и одна — внешняя пара перчаток, используемая непосредственно во время работы.

Как снимать СИЗ?

Удаление СИЗ после проведения манипуляций является ключевой и важной частью всей процедуры и требует тщательного проведения для предотвращения заражения, поскольку СИЗ могут быть контаминированы инфекционными агентами (рис. 4, 5) Рис. 4. Как безопасно снять средства индивидуальной защиты. Способ 1. Рис. 5. Как безопасно снять средства индивидуальной защиты. Способ 2. .

— Перчатки как наиболее загрязненный предмет необходимо снять первыми.

— Перед снятием перчаток следует использовать дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.

— После снятия перчаток необходимо провести повторную гигиену рук.

— Затем следует надеть новую пару перчаток для предотвращения самозагрязнения и безопасного продолжения процесса.

— Надев новую пару перчаток, снимите медицинский халат; в случае расположения завязок сзади необходимо прибегнуть к помощи ассистента.

— Затем снимите защитные очки, избегая прикосновений к их передней части, поскольку она может быть загрязнена каплями биологических жидкостей или частицами.

— Далее следует снять защиту органов дыхания, избегая контакта кожи с респиратором.

— После этого снимается медицинская шапочка.

— Последние СИЗ, которые необходимо снять, — это внутренняя пара перчаток, которая может быть загрязнена.

— После снятия перчаток следует повторно провести гигиену рук.

Роль помещений с отрицательным давлением воздуха

В целях инфекционной безопасности всем пациентам с респираторными симптомами рекомендуется проведение эндоскопических исследований в помещениях с отрицательным давлением воздуха [19]. В таких помещениях поддерживается отрицательное давление воздуха с помощью вентиляционных систем (например, оконных вентиляторов, систем вытяжной вентиляции), которые позволяют контролировать направление воздушного потока: из наружного пространства в процедурный зал. При невозможности комплектации эндоскопического зала оборудованием, обеспечивающим отрицательное давление, рекомендовано проведение эндоскопических исследований и операций пациентам с подозрением или подтвержденной инфекцией COVID-19 в помещениях с отрицательным давлением за пределами эндоскопического подразделения при наличии условий для проведения эндоскопических процедур.

Дезинфекция эндоскопического оборудования и инструментов

Все эндоскопы и эндоскопические инструменты многоразового использования должны обрабатываться в соответствии с установленными стандартами [20, 21]. Для обработки используются сертифицированные средства, обладающие бактерицидным, микобактерицидным, фунгицидным, а также вирулицидным действием (против сложных вирусов с липопротеиновой оболочкой и простых вирусов без оболочки). При тщательном соблюдении стандартов дезинфекции эндоскопов и инструментов риск передачи любой вирусной инфекции практически отсутствует. В этой связи обучение и дополнительный инструктаж медицинского персонала, осуществляющего обработку эндоскопического оборудования и инструментов, является важным мероприятием в борьбе с распространением вирусных инфекций.

Мероприятия по деконтаминации эндоскопических залов

Обработка помещений включает в себя очистку всех поверхностей от загрязнений и биопленки с последующей дезинфекцией в соответствии с утвержденными стандартами. Данные о вирулицидной эффективности дезинфекционных средств против COVID-19 отсутствуют, поэтому рекомендации основаны на исследованиях, проведенных для других видов коронавируса. Известно, что коронавирус SARS стабилен в кале и моче не менее 1—2 дней, поэтому все поверхности являются потенциальным источником заражения. В этой связи в случае проведения процедуры пациентам со средним или высоким риском инфицирования COVID-19 все поверхности помещения, вступающие в контакт с руками (например, тумбочки, перила кровати), эндоскопическим оборудованием и полом, следует рассматривать как потенциально загрязненные. Они должны быть тщательно дезинфицированы по завершении каждого исследования или операции (например, с использованием водного раствора (1:100) хозяйственного отбеливателя) [22]. При использовании помещений с отрицательным давлением воздуха рекомендован 30-минутный интервал между пациентами. Поскольку мелкие частицы способны оставаться в воздухе в течение некоторого времени, при отсутствии специальных помещений с отрицательным давлением воздуха рекомендовано проветривание, а интервалы между пациентами должны быть не менее 60 мин.

Заключение

В период пандемии COVID-19 важнейшей задачей врачей всех специальностей является защита пациентов и медицинского персонала от распространяющейся вирусной инфекции. Огромное значение имеет тщательное соблюдение регламентированных правил, направленных на инфекционную безопасность эндоскопических исследований, поскольку только максимально ответственный подход к профилактике распространения вируса, а также общие усилия, прилагаемые каждым врачом без исключения, позволят создать прочный барьер против коронавирусной инфекции.

I тип - полный защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, капюшона (большой косынки), противочумного халата, ватно-марлевой маски (противопылевого респиратора), очков, резиновых перчаток, носков, сапог резиновых (водонепроницаемых бахил), полотенца (плюс клеенчатый фартук и нарукавники);

II тип - защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, противочумного (большого) халата, капюшона (большой косынки), ватно-марлевой маски, резиновых перчаток, носков, сапог резиновых (водонепроницаемых бахил или моющейся закрытой обуви) и полотенца;

III тип - пижама, медицинский халат, шапочка (большая косынка), ватно-марлевая маска, резиновые перчатки, носки, моющаяся обувь и полотенце;

IV тип - пижама, медицинский халат, шапочка или марлевая косынка, ватно-марлевая маска, носки, перчатки, тапочки или туфли.

2. Особенностью защитной одежды при рисках инфицирования COVID-19 является обязательное применения средств индивидуальной защиты органов дыхания (полнолицевых масок, противогазов, респираторов, ватно-марлевых масок) и перчаток.

3. В зависимости от вида выполняемых работ в условиях распространения COVID-19 профессиональные группы делят на следующие категории риска инфицирования вирусом SARSCoV-2, который в настоящее время отнесен ко IIгруппе патогенности:

- чрезвычайно высокого профессионального риска;

- высокого профессионального риска;

- среднего профессионального риска;

- малого профессионального риска.

4. К лицам чрезвычайно высокого профессионального риска, которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду I типа относятся:

- сотрудники микробиологических вирусологических, в том числе производственных лабораторий, выполняющих исследовательские работы с вирусом SARSCoV-2, диагностические или производственные работы, связанные с выделением SARSCoV-2;

- сотрудники специализированных инфекционных стационаров (отделений), имеющие непосредственный контакт с больными COVID-19, подтвержденными лабораторно;

- сотрудники патолого-анатомических (судебно-медицинских) отделений, выполняющих вскрытие трупов людей, погибших от COVID-19 и подготовку к захоронению.

5. К лицам высокого профессионального риска, которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду II типа относятся:

- сотрудники диагностических лабораторий, проводящих первичные исследования на COVID-19;

сотрудники скорой (неотложной) медицинской помощи;

- сотрудники инфекционных отделений медицинских организаций или перепрофилированных медицинских организаций для провизорного наблюдения за подозрительными на COVID-19;

- сотрудники приемных отделений, медицинских организаций, оказывающих помощь больным с заболеваниями органов дыхания, реанимационную и специализированную помощь;

- сотрудники поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктов, оказывающих медицинскую помощь на дому лицам с признаками инфекционных заболеваний;

- лица, проводящие текущую и заключительную дезинфекцию при наличии или после убытия больных COVID-19.

6. К лицам среднего профессионального риска, которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду III-IV типа относятся:

- все медицинские работники, включая сотрудников обсерваторов и лиц, осуществляющих медицинское наблюдение за клинически здоровыми лицами на дому (III тип);

- сотрудники сферы услуг, имеющие непосредственный контакт с человеком (клиентом) (парикмахерские, салоны красоты, спа-салоны, маникюрные салоны и другие) (IV тип).

7. К лицам низкого профессионального риска которые должны в ходе своей деятельности применять защитную одежду, состоящую из средств защиты органов дыхания (масок) и перчаток относятся лица, профессиональная деятельность которых связана с контактами большого числа людей: персонал торговых центров и магазинов, работники сферы услуг (за исключением категории лиц, перечисленных в пункте 7), объектов культуры (выставочные залы, театры и другие места массового посещения людей), транспорта и транспортных узлов, федеральных органов исполнительной власти (ФОИВ), оказывающих консультационную помощь и выполняющих контрольно-надзорные функции (приложение 2).

8. При использовании защитной одежды многоразового применения необходимо четко выполнять требования по времени эксплуатации, порядку сбора и обеззараживания (приложение 3).

Предложения по перечню СИЗ и нормативам их использования в течение смены для категорий работников малого профессионального риска

Лицевые маски одноразового использования

Не более 3-х часов

респираторы Р-2, противогазы ПМК-2, ПМК-С

Определены ведомственными нормативами снабжения

Респираторы (при отсутствии лицевых масок)

В соответствии с рекомендациями по применению конкретных моделей

штатные защитные перчатки БЛ-1М (бутилкаучуковые летние) из комплекта общевойскового защитного ОЗК

Определены ведомственными нормативами снабжения

Перчатки одноразового применения

Обработка спиртсодержащим кожным антисептиком либо смена после каждого контакта с кожными покровами граждан, а также их личными вещами (одежда, документы и т.п.)

Спиртсодержащий кожный антисептик

Обработка рук (наружной поверхности перчаток одноразового применения, надетых на руки)

Лицевые маски одноразового использования

Не более 3-х часов

респираторы Р-2, противогазы ПМК-2, ПМК-С

Определены ведомственными нормативами снабжения

Респираторы (при отсутствии лицевых масок)

В соответствии с рекомендациями по применению конкретных моделей

штатные защитные перчатки БЛ-1М (бутилкаучуковые летние) из комплекта общевойскового защитного ОЗК

Определены ведомственными нормативами снабжения

Перчатки одноразового применения

Спиртсодержащий кожный антисептик

Обработка рук (наружной поверхности перчаток одноразового применения, надетых на руки)

маска медицинская 1

Количество кратно замене каждые 2-3 часа

плюс 1 шт. запас

Лицевые маски одноразового использования

Не более 3-х часов

Или респиратор фильтрующий или иные фильтрующие СИЗОД 2

Респираторы (при отсутствии лицевых масок)

В соответствии с рекомендациями по применению конкретных моделей

Или маска ватно-марлевая 3

Количество кратно замене каждые 2-3 часа

плюс 1 шт. запас

Перчатки из полимерных материалов (перчатки медицинские диагностические, перчатки хозяйственные резиновые или из полиэтилена)

1 пара до износа (нарушения целости)

плюс 1 пара запас

Перчатки одноразового применения (для сотрудников, контактирующих с гражданами)

Обработка спиртсодержащим кожным антисептиком либо смена после каждого контакта с кожными покровами граждан, а также их личными вещами (одежда, документы, деньги, карты и т.п.)

Спиртсодержащий кожный антисептик

Обработка рук (после каждого случая покидания кабины транс-портного средства), наружной поверхности перчаток одноразового применения, надетых на руки

Сотрудники сферы услуг

маска медицинская 1

Количество кратно замене каждые 2-3 час

плюс 1 шт. запас

Лицевые маски одноразового использования (для сотрудников, контактирующих с гражданами)

Не более 3-х часов

Или респиратор фильтрующий или иные фильтрующие СИЗОД 2

Респираторы (при отсутствии лицевых масок)

В соответствии с рекомендациями по применению конкретных моделей

Или маска ватно-марлевая 3

Количество кратно замене каждые 2-3 часа плюс 1 шт. запас

перчатки из полимерных материалов (медицинские диагностические, хозяйственные)

1 пара до износа (нарушения целости) плюс 1 пара запас

Перчатки одноразового применения (для сотрудников, контактирующих с гражданами)

халат для защиты от общих производственных загрязнений

Специальная одежда (в соответствии с номенклатурой, утвержденной действующими требованиями в соответствующей сфере)

Стирка после каждой рабочей смены

Фартук из полимерных материалов с нагрудником

1 шт. до износа (нарушения целости)

Нарукавники из полимерных материалов

1 пара до износа (нарушения целости)

Спиртсодержащий кожный антисептик

Обработка рук, наружной поверхности перчаток одноразового применения, надетых на руки

Сотрудники, организаций, обеспечивающих жизнедеятельность

маска медицинская 1

Количество кратно замене каждые 2-3 часа плюс 1 пара запас

Лицевые маски одноразового использования (для сотрудников, контактирующих с гражданами)

Не более 3-х часов

Или респиратор фильтрующий или иные фильтрующие СИЗОД 2

1 шт. одноразовый респиратор

или дежурное СИЗОД со съёмными одноразовыми фильтрами (1 комплект на смену) При выполнении работ, связанных с ремонтом канализационных сетей, систем вентиляции – респиратор не ниже класса защиты FFP2 или фильтры не ниже класса защиты Р2.

Респираторы (при отсутствии лицевых масок)

В соответствии с рекомендациями по применению конкретных моделей

Или маска ватно-марлевая 3

Количество кратно замене каждые 2-3 часа

плюс 1 шт. запас

Перчатки резиновые или из полимерных материалов

1 пара до износа (нарушения целости)

плюс 1 пара запас

Перчатки одноразового применения (для сотрудников, контактирующих с гражданами)

халат для защиты от общих производственных загрязнений халаты или костюм (брюки и куртка) из хлопчатобумажных, смесовых, синтетических материалов для защиты от общих производственных загрязнений

1шт. или 1 комплект

Стирка после каждой рабочей смены

Спиртсодержащий кожный антисептик

Обработка рук, наружной поверхности перчаток одноразового применения, надетых на руки

При выполнении работ, связанных с ремонтом канализационных сетей, систем вентиляции

дополнительно комбинезон из смешанных или синтетических тканей для защиты от общих производственных загрязнений и механических воздействий (защитные комбинезоны типа "Каспер")

Или очки защитные

Волонтеры и лица, оказывающие добровольную помощь

маска медицинская 1

Количество кратно замене каждые 2-3 часа

плюс 1 шт. запас

Лицевые маски одноразового использования

Не более 3-х часов

Или респиратор фильтрующий или иные фильтрующие СИЗОД 2

Респираторы (при отсутствии лицевых масок)

В соответствии с рекомендациями по применению конкретных моделей

Или маска ватно-марлевая 3

Количество кратно замене каждые 2-3 часа

плюс 1 шт. запас

Перчатки резиновые или из полимерных материалов

(перчатки медицинские диагностические, перчатки хозяйственные резиновые или из полиэтилена)

1 пара до износа (нарушения целости)

плюс 1 пара запас

Перчатки одноразового применения (для сотрудников, контактирующих с гражданами)

Спиртсодержащий кожный антисептик

Обработка рук (наружной поверхности перчаток одноразового применения, надетых на руки)

Специальная одежда (фартуки, передники, накидки и т.п.)

Стирка после каждой рабочей смены

Иные категории граждан, привлеченные к противодействию распространения коронавирусной инфекции и снижению ее негативных последствий

маска медицинская 1

Количество кратно замене каждые 2-3 часа

плюс 1 шт. запас

Или респиратор фильтрующий или иные фильтрующие СИЗОД 2

Или маска ватно-марлевая 3

Количество кратно замене каждые 2-3 часа

плюс 1 шт. запас

Перчатки резиновые или из полимерных материалов(перчатки медицинские диагностические, перчатки хозяйственные резиновые или из полиэтилена)

1 пара до износа (нарушения целости)плюс 1 пара запас

1 - Маски медицинские должны соответствовать ГОСТ Р 58396-2019 Маски медицинские. Требования и методы испытаний.

2 - Респираторы фильтрующие должны соответствовать ГОСТ 12.4.294-2015 Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Полумаски фильтрующие для защиты от аэрозолей; ГОСТ 12.4.296-2015 Система стандартов безопасности труда (ССБТ). Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Респираторы фильтрующие. Общие технические условия.

3 - Маска ватно-марлевая выполняется из марли 125х50 см со слоем ваты 25х17х1,5 -2 см весом 20 г.

Общие рекомендации по использованию и обеззараживанию СИЗ

Маски должны меняться каждые 2-3 часа, либо незамедлительно при увлажнении или загрязнении. При снятии маски необходимо избегать контакта наружной поверхности маски с кожей лица. При снятии маску необходимо свернуть таким образом, чтобы наружная поверхность маски оказалась внутри.

После использования маски помещают в полиэтиленовый пакет, который герметично закрывают. Ватно-марлевые маски после использования следует кипятить в мыльном растворе 15 минут. После полоскания в проточной воде и высушивания возможно ее повторное использование.

В течение смены необходимо обрабатывать руки в перчатках антисептиками (не менее 75% этилового спирта или не менее 70% изопропилового спирта по массе в составе средства)после каждого контакта с людьми, вещами и предметами, индивидуального и общественного пользования. Необходимо избегать прикосновений руками в перчатках к лицу, губам, глазам. После снятия перчаток, кожу рук обрабатывают антисептиком.

Сотрудникам сферы услуг, дополнительно к средствам защиты органов дыхания и защиты кожи рук, рекомендуется использовать халат для защиты от общих производственных загрязнений, надеваемый поверх личной одежды (из хлопчатобумажных, смесовых, синтетических материалов, одноразового или многоразового использования), а также нарукавники, фартуки из материала, устойчивого к обработке антисептиками. В течении смены необходимо периодически обрабатывать (протирать) антисептиками нарукавники и фартуки.

При выполнении работ, связанных с ремонтом канализационных сетей, систем вентиляции, дополнительно, поверх специальной одежды для защиты от общих производственных загрязнений, следует надевать защитные комбинезоны типа "Каспер". Защиту органов дыхания следует осуществлять использованием респиратора не ниже класса защиты FFP2 в сочетании с защитным щитком или защитными очками.

Сотрудники служб, обеспечиваемые форменной одеждой, а также использующие халаты и костюмы от общих производственных загрязнений, должны осуществлять их стирку не реже одного раза в неделю в организациях бытового обслуживания (прачечных).

Применение противогазоаэрозольных респираторов рекомендовано при работе с дезинфицирующими средствами в случаях предусмотренных инструкцией на каждое конкретное средство – класс защиты FFP1, FFP2 А/В.

При пользовании респираторами необходимо соблюдать следующие правила эксплуатации респираторов:

1. Персонал должен быть обучен правилам использования и показаниям для применения респираторов.

2. Перед использованием необходимо тщательно изучить прилагаемую к респиратору инструкцию.

3. Респиратор следует надевать перед вхождением в помещение, где присутствуют опасные биологические факторы.

4. Возможно, вредные факторы воздействуют на организм не только через органы дыхания, поэтому может возникнуть потребность в дополнительных средствах индивидуальной защиты, например, глаз или кожи рук.

5. Некоторые типы респираторов имеют разные размеры, поэтому необходимо подобрать респиратор, подходящий по размеру лица/головы.

6. При наличии странгулятора необходимо обжать его по переносице.

7. Завязать ленты оголовья следует таким образом, чтобы с одной стороны обеспечить надежное прилегание респиратора, а с другой исключить чрезмерное давление респиратора на кожу лица.

8. Респиратор должен закрывать как нос, так и рот.

9. Перед применением респиратор должен быть проверен визуально на предмет наличия повреждений целостности, а также на герметичность, при надевании.

10. Пользователь мужского пола должен быть тщательно выбрит, чтобы борода, усы или бакенбарды не мешали герметичному прилеганию респиратора.

11. Респиратор подлежит замене в случае значительного сопротивления дыханию, при его повреждении и намокании и проникновении запаха вредного вещества.

12. После работы с вредными биологическими факторами, отработанные одноразовые респираторы утилизируют как отходы класса Б или В, а после работы с вредными химическими факторами – как отходы класса Г.

13. Лицам с нарушениями функций дыхательной, сердечно-сосудистой системы перед применением респиратора следует проконсультироваться с врачом, так как существует ряд противопоказаний к использованию респираторов.

Пути заражения

Кто же входит в группу риска по тяжелому течению COVID-19? Для кого защита от болезни особенно важна?

Ожирение

Профилактические мероприятия

приводить к формированию высоких титров нейтрализующих антител (для эффективной борьбы с вирусом);
сопровождаться формированием низких (в идеале – нулевых) титров ненейтрализующих антител (для снижения вероятности антитело-зависимого усиления инфекции);
вызывать значительный и устойчивый Th1-клеточный ответ и слабый Th2-клеточный ответ (для физиологической воспалительной реакции без угрозы тяжелого поражения легких и цитокинового шторма/ОРДС);
поддерживать длительную иммунологическую память (клеточную и гуморальную);
обеспечивать защиту от возможных мутантных вариантов вируса.

Мероприятия в отношении источника инфекции:

Соблюдение режима самоизоляции в течение 14 дней; окончание самоизоляции – после двух отрицательных результатов мазка;
Соблюдение правил личной гигиены дома: частое мытье рук с мылом, использование дезинфицирующих средств – перед едой, перед контактом со слизистыми оболочками глаз, рта и носа, после посещения туалета, применение одноразовых салфеток при чихании и кашле. Если заболел один из членов семьи, особенно актуальной становится регулярная влажная уборка помещения с применением средств бытовой химии; поддержание чистоты поверхностей - клавиатуры компьютера, экрана смартфона, пультов, дверных ручек и др., регулярное проветривайте помещения.
Соблюдение правил личной гигиены вне дома: социальная дистанция, ограничение приветственных рукопожатий и поцелуев, прикосновений к лицу, к поверхностям и предметам в общественных местах; использование дезинфицирующего средства для рук. Применение одноразовых салфеток и прикрывание носа и рта при кашле или чихании и их обязательная утилизация после использования.

Использование одноразовых медицинских масок. Необходимо использовать здоровым людям в многолюдных местах (общественном транспорте, магазинах, аптеках и т.д.) и при контактах с инфицированными людьми. Ношение маски на улице при небольшом скоплении людей не целесообразно ввиду низкой вероятности заражения. Пациентам с признаками ОРВИ и/или с подтвержденной коронавирусной инфекцией нужно надевать маску в случае контакта со здоровыми людьми.

В лечебных учреждениях медработникам необходимо использовать средства индивидуальной защиты; проводить дезинфекционные мероприятия, обеззараживание и уничтожение медицинских отходов класса В (эпидемиологически опасных – инфицированных или возможно инфицированных); транспортировку больных проводить специальным транспортом.

Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний.
Использование лекарственных средств местного применения, обладающих барьерными функциями. Имея мазевую или гелевую основу, они могут формировать физический барьер на слизистой оболочке носовой полости, препятствующий адгезии (прилипанию) вируса к эпителию верхних дыхательных путей.

Практические рекомендации

Что делать, если у вас появились симптомы ОРВИ

Оставаться дома (исключить контакты с другими людьми, не выходить на улицу, по возможности изолироваться в отдельной комнате).
Обратиться в поликлинику по месту жительства для вызова медицинского работника на дом: для сдачи мазка на COVID-19 методом ПЦР и осмотра.
Продолжительность режима самоизоляции будет определяться динамикой самочувствия и результатами мазка. Если самочувствие нормализовалось и в мазке не была обнаружена РНК SARS-CoV-2, то самоизоляция может быть окончена через 7 дней от начала заболевания.

Оставаться дома, соблюдая режим самоизоляции минимум в течение 14 дней.
При появлении симптомов коронавирусной инфекции обратиться в поликлинику по месту жительства - вызвать врача на дом для получения рекомендаций по обследованию и лечению.
Выписка возможна после одного отрицательного теста, проведенного методом ПЦР (мазок из носа и глотки). Он, как правило, проводится на 11-й день от начала заболевания. Если тест оказался положительным, повторное исследование возможно не ранее, чем через 3 дня.

Оставаться дома, соблюдая режим самоизоляции в течение 14 дней с момента контакта с заболевшим, а в случае заболевания – до момента выздоровления.
При отсутствии каких-либо симптомов по истечении 14 дней, в соответствии с рекомендациями Роспотребнадзора от 16.11.2020, можно закончить самоизоляцию без обязательного тестирования на COVID-19.
При появлении жалоб, не исключающих или подозрительных в отношении COVID-19 (повышение температуры тела и/или другие проявления ОРВИ), обратиться в поликлинику по месту жительства для сдачи мазка на COVID-19 методом ПЦР и осмотра врачом на дому.

Температура тела выше 38°C, которая не снижается после приема жаропонижающих препаратов (парацетамол 500-1000 мг или ибупрофен 200-400 мг) в течение не менее 48 часов.
Частота дыхания больше 25 вдохов в минуту.
Сатурация кислорода менее 93%.

Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8.1 (01.10.2020) Министерство здравоохранения Российской Федерации. Утверждены заместителем министра Здравоохранения Российской Федерации Е. Г. Камкиным. 227 с.
COVID-19 у больных с сахарным диабетом: сложные вопросы лечения .
Профессор Первого меда: Почему пациенты с диабетом и ожирением рискуют умереть от COVID-19 больше других 27.05.2020 .

ВАЖНО!

Читайте также: