Гипертоническая болезнь в стоматологии реферат

Обновлено: 05.07.2024

В данной статье содержится информация о распространенности неотложных состояний и их купировании.

This article contains information about the prevalence of emergency conditions and relieving.

Ключевые слова

Введение

По современным состояниям в России отмечена высокая распространенность неотложных проблем в стоматологии по К.А.Поповой. Наиболее устрашающим состоянием является анафилактический шок, который нередко приводит к летальному исходу. А также есть масса других заболеваний, которые требуют незамедлительной помощи.

Определить необходимость купирования неотложных состояний при обращении в стоматологическую поликлинику.

Материал и методы

Проведено изучение медицинской литературы, статей стоматологических карт больных, а также анкетирование врачей и больных были получены следующие результаты.

Результаты

В результате изучения карт пациентов общее число которых составило 1500,у 95 человек были выявлены неотложные состояния. Из них мужчин-40 человек, женщин-55 человек. Средний возраст пациентов составил 60.6 лет.

В представленном контингенте коллапс развился у 22 пациентов (23.6%); гипертонический криз – в 37 случаях (38.9%); инсульт – в 1 случае (1.05%); инфаркт миокарда – в 1 случае (1.05%); кровотечение – в 9 случаях (9.47%); приступ стенокардии – в 12 случаях (12.6%); аллергические реакции – в 12 случаях (12.6%); анафилактический шок – в 1 случае (1.05 %).

Для купирования неотложных состояний необходимо тщательно выполнять следующие рекомендондации.

Первое с чего мы начнем - это действия при реанимационных мероприятиях:1.Очистить ротоглотку 2.Разогнуть голову в шейном отделе позвоночника 3. Вдвинуть челюсть вперед и вверх 4.Открыть рот 5.Воздуховод ввести так, так чтобы конец его скользил по небу, а выпуклая сторона оттесняла язык. Затем воздуховод разворачивают на 180 градусов, огибая язык, и ввести до ограничителя. 6.Провести в быстром темпе 2 вдоха пострадавшему без пауз. 7. Начать непрямой массаж сердца – 30 компрессий. 8. Непрямой массаж сердца и ИВЛ в соотношении 30 :2 . 9. На каждые 5 минут реанимации вводить р-р адреналина 0.1% - 1.0 (под язык или в/в).

Эпилептический припадок

1. Вызов бригады СМП. 2.Санация дыхательных путей, удаление вставных челюстей. 3. Обеспечение больного на боку, чтобы избежать западения языка. 4. После прекращения судорог –измерить пульс, АД . 5. Фенозепам(элзепам) в/в 10 мг, разведенный в 10 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида , со скоростью не более 3 мл/мин. 6. Вальпроевая кислота (конвулекс) 5 – 10 мг/кг при в/в медленном введении.

Острый коронарный синдром

1. Уложить больного с приподнятым головным концом. 2. Измерить АД. 3.Вызвать бригаду СМП. 4.Под язык – нитроглицерин по 0.4 мгкаждые 5 минут 3х кратно, под контролем ЧСС и АД. Снижение АД менее чем 90/60 мм рт ст – требует отмены препарата. 5. При сохранении боли более 10 минут –разжевать таблетку Ацетилсалициловой к – ты в дозе 250 -300 мг 6. В/в медленно – р-р анальгина 50% - 2 мл в разведении 0,9% - 10 мл физ. Р – ра 7. При отсутствии противопоказаний – анаприлин 10 – 40 мг сублингвально . Противопоказания – бронхиальная астма , брадикардия ( ЧСС – мене 60 ударов в минуту) САД менее 90 мм рт ст. 8. Госпитализация .

При гипергликемической коме:

1. Вызов бригады СМП. 2. Регидратация проводится при развитии шока (АД ниже 70 мм рт ст) в/в введением 0,9% р – ра натрия хлорида в дозе 20 мл/кг/час 3 . Госпитализация .

При гипогликемической коме:

1. Вызов бригады СМП 2. При предвестниках гипогликемии и сохраненной возможности приема пищи целесообразно дать углеводистую пищу. 3. При развитии комы – немедленное введение 40 -60 мл 40% р –ра глюкозы.

Артериальная гипертензия

1. Уложить больного с приподнятым головным концом и успокоить пациента . 2. Вызвать бригаду СМП. 3. Измерить пульс АД. Уточнить принимал ли больной гипотензивные препараты. 4. При повышении АД – каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально , при недостаточном эффекте повторно через 30 минут в той же дозе 5. При отсутствии эффекта от приема каптоприла – нифедипин (коринфар) 10 -20 мг, при недостаточном эффекте повторно через 30 минут в той же дозе. 6. При сочетании повышенного САД и тахикардии – пропанолол ( анаприлин ) 10 -40 мг сублингвально. Противопоказания к препарату – бронхиалная астма и брадикардия.

Обморок

1. Придать больному горизонтальное положение, поднять ноги, легкий массаж всего тела. 2. Обеспечить свободное дыхание, приток свежего воздуха. 3. Рефлекторно стимулировать дыхательный и сосудодвигательный центры – 10% водным р –ром аммиака, обрызгивание лица холодной водой. 4. При затяжном обмороке вызов бригады СМП. 5. При затяжном обмороке ввести в/м 1мл 20% р – р кофеина бензоата натрия. 6. При отсутствии эффекта в/в медленно 0,1 – 0,3 – 0,5 мл 1% р –ра мезатона в 20 мл 0,9% р- ра натрия хлорида.

Коллапс

1. Вызвать бригаду СМП. 2. Придать пациенту горизонтальное положение с приподнятым ножным концом, обеспечить доступ свежего воздуха, согреть пациента. 3.Обеспечить проходимость дыхательных путей. 4. Постоянный контроль АД, ЧСС. Венопункция.5. В/в преднизолон 60 -90 мг струйно. 6. В/в капельно р – р натрия хлорида 0,9% - 400 мл. 7. Мезатон 1% 1мл капельно. 8. Госпитализация.

Анафилактический шок

1. Вызвать реанимационную бригаду СМП. 2. Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Тепло укрыть. 3. Обеспечить проходимость дыхательных путей. 4.В/м,п/к, в мышцы дна полости рта, под язык ввести 0,3 -0,5 мл 0,1% р – ра адреналина в разведении 5,0 мл физ. р – ра (каждые 20 минут в течение часа, вторую дозу можно вводить через 5 минут. ) 5. Венопункция. В/в струйно вводить преднизолон 90 – 150 мг (до 300 мг ). 6. В/в введение солевых и коллоидных р – ров 0,9% р – р хлорида натрия – 400 – 800 мл. 7. При бронхоспазме – в/в эуфилин 2,4% р – р 5 -10 мл. 8. До приезда реанимационной бригады постоянный контроль АД, пульс, дыхание.

В результате исследований медицинских карт стоматологических больных , мы приходим к заключению о том, что у некоторых пациентов были выявлены заболевания в виде гипертонического криза, коллапса, анафилактический шока и так далее.

Заключение

В результате исследований медицинских карт стоматологических больных , мы приходим к заключению о том, что у некоторых пациентов были выявлены заболевания в виде гипертонического криза, коллапса, анафилактический шока и так далее.

На основании приведенных данных можно сделать следующие выводы: пожилые женщины в возрасте более 60 лет в большей степени подвергаются коллапсу , анафилактическому шоку, гипертоническому кризу (58%).

1) Для профилактики острых состояний, которые могут развиться у пациентов(мужчин и женщин) необходимо , избегать стрессовых ситуаций во время работы.

2) Пациентам также перед приемом использовать лекарственную премедекацию, уменьшить время ожидания приема пациента, выбирать адекватные способы обезболивания пациентов, также желательно следить за АД до и во время приема.

3) Для оказания своевременной медицинской помощи врач должен иметь следующие лекарственные препараты:1. Р – р кофеин бензоата натрия 10% -20% 2.Адреналин 0,1% 3. Физ. р – р Хлорид натрия. 4.Эуфилин 2,4% 4. Преднизолон. 5. Гидрокортизон. 6.Мезатон 1% 7.Аммиак 10% водный р – р 8. Каптоприл . 9. Нифедипин. 10.Глюкоза 40% 11.Нитроглицерин. 12.Фенозепам.

Литература

1. Робустова,Т.Г. Хирургическая стоматология/Т.Г. Робустова. – 3-е изд., перераб.и доп. –М.: Медицина,2003. – 504 с.

2. Николаев А.И.Практическая терапевтическая стоматология: учеб. Пособие /А.И.Николаев, Л.М.Цепов 9-е изд. – М.: МЕДпрес – информ , 2013. – 928 с.

3. Учебник/ А.А. Колесов, Н.Н. Каспарова, В.В. Жилина и др. / Под ред. А.А. Колесова – 4 – е изд. Перераб. И доп. – М.:Медицина, 1991. – 464 с.; ил. – Учеб. лит. Для учащихся мед. Институтов).

4. Матешук А.И. Объемы и виды неотложной стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторно – поликлинических условиях / А.И. Матешук, В.Д. Вагнер, Р.А. Дистель // Маэстро стоматологии. 2000. - №5. – С.65.

6. Боровский Е.В. Стоматология: Руководство к практическим занятиям/ Боровский Е.В. Копейкин В.Н. Колесов А.А., Шаргородский А.Г.; Под ред. Проф. Е.В. Боровского.- М.:Медицина. 1987.-528 c.

7. Давыдова Н.В., Фирсова И.В., Суетенков Д.Е., Олейникова Н.М.Профилактика травматических повреждений зубов, мягких тканей, челюстных костей у детей и подростков. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 1. С. 199-202.

8. Алямовский В.В., Дуж А.Н., Соколова О.Р., Кан В.В. Анализ обращаемости населения различных возрастных групп в стоматологическую поликлинику. В мире научных открытий. 2013. № 7.3 (43). С. 92-109.

В.Ф. Дмитриева

Курс внутренних болезней Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования, Санкт-Петербург

Неуклонное увеличение числа людей, страдающих артериальной гипертензией (АГ) различного происхождения, не может не сказываться на частоте встречаемости пациентов в стоматологической клинике, отмечающих факт повышенного артериального давления (АД). По нашим данным, пациенты стоматологических клиник МГ МЕДИ в возрасте 20 лет и старше в 16,7% случаев в анкете о здоровье указывали на повышенное АД в анамнезе [3].

Хорошо известно, что стоматологический прием считается эмоционально значимым событием. Однако психоэмоциональное напряжение, закономерно сопровождающееся реактивной гипертензией, как правило, не представляет опасности для пациента без стойкого повышения АД в анамнезе. Но при АГ вполне реально значительное повышение АД в виде как обострения заболевания, так и гипертонического криза в ситуациях, связанных с волнением, страхом, переживанием боли или ожиданием ее.

С этих многоплановых позиций и следует рассматривать проблему.

Гипертоническая болезнь (ГБ), или эссенциальная гипертензия (ЭГ) — хронически протекающее полиэтилогическое заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с патологическими процессами, при которых повышение артериального АД выше границ физиологической нормы (140/90 мм рт.ст.) обусловлено известными причинами. В любой стадии заболевания возможны резкие подъемы АД, иногда рассматриваемые как гипертонические кризы.

В общении с пациентом, страдающим ГБ, следует учитывать профиль его личности, который включает следующие черты:

  1. внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц;
  2. перфекционизм, т.е. стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни.

У таких людей выявляются черты интравертированности, эмоциональной лабильности и истероидности. Они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов.

Нет сомнений в том, что адекватное лечение АГ значительно снижает риск развития инсульта и инфаркта миокарда, повышает качество и увеличивает продолжительность жизни [5]. Во всех случаях стойкого повышения АД (систолическое давление 140 мм рт.ст. и выше или диастолическое давление 90 мм рт.ст. и выше), особенно если у пациента присутствуют другие факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, показано медикаментозное лечение.

При лечении данного заболевания используются следующие группы лекарственных средств:

  • диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид;
  • блокаторы β-адренорецепторов: пропранолол, метопролол, атенолол;
  • ингибиторы аденозинпревращающего фермента (АПФ): каптоприл, эналаприл, периндоприл и др.;
  • блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.;
  • антагонисты ангиотензина II: лозартан калия, валсартан и др.;
  • блокаторы α-адренорецепторов: празозин, доксазозин и др.

По сравнению с приведенными выше антигипертензивными средствами первого ряда, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения, в нашей стране все еще широко используются алкалоиды раувольфии, клонидин, метилдопа, спазмолитические средства, например бендазол, и некоторые другие [6]. Нередко назначают антиагрегантные препараты в виде ацетилсалициловой кислоты; пациентам с АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) – антикоагулянты, например варфарин.

Внешних признаков АГ у пациента, вошедшего в стоматологический кабинет, вне периодов повышенного АД и отсутствия сердечной недостаточности, как правило, нет.

По конституциональному типу, чаще всего это пациенты – гиперстеники (люди ширококостные и массивные). У них короткая шея, хорошо выраженная подкожно-жировая клетчатка и мощная грудная клетка. Считается, что такое телосложение провоцирует развитие АГ. Предрасположены к АГ обладатели четвертой группы крови.

К обострению АГ (острому повышению АД, гипертоническому кризу) могут приводить следующие обстоятельства:

Выраженный болевой синдром в челюстно-лицевой области.

Обострение хронического деструктивного периодонтита с множественным поражением зубов [4].

Неблагоприятные метеофакторы дня.

Эмоциональное (иногда только вид хирургического кабинета, боязнь металлических инструментов, иглы и др.) и/или физическое перенапряжение (трудная дорога в клинику, подъем на этажи без лифта и т.д.).

Нарушения в терапии антигипертензивными средствами, особенно пропуск лекарственных препаратов группы β-адреноблокаторов (пропранолол) и центральныных α2-адреномиметиков (клонидин).

Горизонтальное положение пациента в стоматологическом кресле, особенно в случаях наличия признаков хронической сердечной недостаточности.

Неудобное положение головы при наличии у пациента остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Нерациональное использование местных анестетиков: передозировка, высокая концентрация вазоконстриктора, например адреналин в концентрации 1:100 тыс.

С позиций коморбидности сама по себе АГ имеет прямое влияние на стоматологический статус пациента.

По-видимому, правильно различать два направления влияния АГ на стоматологический статус:

  • во-первых: патогенетическая общность заболеваний, когда гиалиноз сосудов, преобладание симпатической импульсации, нарушения микроциркуляторного русла, метаболические дисбалансы и многое другое вносят свой вклад в развитие патологии пародонта;
  • во-вторых, свойственный АГ хронический эмоциональный стресс может приводить данную группу пациентов к бруксизму, патологической стираемости зубов, патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Известно, что АГ утяжеляет течение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области [4].

Важным направлением в возникновении и усугублении заболеваний жевательного аппарата, и в первую очередь слизистой оболочки полости рта, является неблагоприятное лекарственное воздействие базисной терапии АГ:

Есть и обратная сторона взаимосвязи и взаимообусловленности в коморбидности (патологии внутренних органов и заболеваний жевательного аппарата):

Хронический периодонтит приводит к повышению АД (санация полости рта приводит к ликвидации эндотелиальной дисфункции и улучшению течения АГ).

Развитие флегмон приводит к повышению АД.

Наличие АГ может проявить себя в стоматологическом плане нарушением репарации тканей и повышенной кровоточивостью. Обусловлено это микроциркуляторными нарушениями, высоким потенциалом перекисного окисления, свойственного АГ, микроэлементными дисбалансами и иными патогенетическими факторами основного заболевания. АГ может приводить к снижению интенсивности репаративных процессов после хирургического лечения пациента, а используемая антиагрегантная терапия, например ацетилсалициловая кислота, может обусловить повышенную кровоточивость тканей во время лечения, а также через 5–6 часов после (при повышении АД) – к кровотечению из мест проведенного стоматологического лечения, например лунки удаленного зуба.

Нередко наличие общесоматического заболевания для врача-стоматолога может определять объем и способ стоматологического лечения. Пожалуй, к единственным критериям выбора времени, объема и способа стоматологического лечения относятся актуальный уровень АД и субъективные ощущения пациента в день стоматологического лечения.

Более значимыми в программе стоматологического лечения выступают вопросы выбора местных анестетиков и лекарственных средств для общей анестезии [5].

Само по себе заболевание, а также медикаментозные средства, используемые для его лечения, могут влиять на результат применения анестезиологических средств:

  • для местной анестезии для больных АГ предпочтение отдается анестетикам амидного ряда;
  • для больных АГ показаны местные анестетики (МА) с наименьшей концентрацией вазоконстриктора (1:200 тыс.) (например, артикаин) или без вазоконстриктора;
  • опасности при использовании вазоконстриктора, в частности адреналина, больными, принимающими:
    • сердечные гликозиды (дигоксин) – возникает опасность развития аритмий;
    • трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, пипофезин и др.) – возможно развитие гипертонического криза и аритмий;

    Нередко в процессе комплексной терапии стоматологического заболевания у стоматолога возникает необходимость использовать препараты системного действия: антибактериальные, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или ненаркотические анальгетики, а также антигистаминные препараты. Следует учитывать не всегда благоприятный эффект такого рода комедикации для больных, страдающих АГ.

    Существуют ограничения и противопоказания к использованию лекарственных препаратов системного действия:

    • азлоциллин, пиперациллин, карбенициллин в сочетании с антикоагулянтами непрямого действия могут приводить к кровотечениям;
    • цефалексин, цефалотин, цевапирин, цефрадин в сочетании с фуросемидом могут приводить к снижению слуха;
    • метронидазол в сочетании с антикоагулянтами непрямого действия увеличивает протромбиновое время, приводя к риску кровоточивости;
    • макролиды (кроме азитромицина) в сочетании с антигистаминными средствами II поколения могут приводить к желудочковым аритмиям и синкопальным состояниям;
    • комбинация с анксиолитиками усиливает гипотензивное действие метилдопы, приводя к гипотонии;
    • НПВС снижают гипотензивный эффект метилдопы;
    • противопоказано использование этилового эфира пациентами, получающимм метилдопу;
    • индометацин и, возможно, другие НПВС могут приводить к снижению гипотензивного действия каптоприла; ибупрофен снижает антигипертензивную активность ингибиторов АПФ, натрийуретическую – фуросемида и гидрохлоротиазида;
    • при наличии в крови этанола усугубляется гипотензивный эффект любых антигипертензивных препаратов, β-адреноблокаторы усиливают седативный эффект этанола, а нитроглицерин, клонидин и резерпин вызывают коллапсы с ослаблением коронарного кровотока.

    Каких-либо существенных ограничений и тем более противопоказаний к использованию отдельных методов диагностики и стоматологического лечения пациентов с АГ нет. Однако для врача-стоматолога, занимающегося лечением пациента с АГ, существуют некоторые особенности этой работы, которые следует учитывать.

    Особенности работы стоматолога с пациентом, страдающим АГ

    При знакомстве с пациентом, страдающим АГ, в его амбулаторной карте следует отметить т.н. рабочее АД.

    Следует помнить, что максимальное повышение активности симпатоадреналовой системы приходится на ранние утренние часы (07.00–09.00), минимальный подъем АД приходится на период времени с 09.00 до 13.00. По-видимому, следует назначать прием на 10.00–13.00, когда пациент уже принял антигипертензивные препараты, обеспечивающие надежный контроль АД.

    Назначая пациента на прием, предупредить его о необходимости строгого следования всем назначениям лечащего врача-кардиолога. Внезапное прекращение приема β-адреноблокаторов приводит к развитию синдрома отмены, который может проявиться острым и значительным повышением АД, а больных АГ в сочетании с ИБС – привести к ангинозной боли, инфаркту миокарда или внезапной смерти.

    С учетом возраста и эмоционального статуса пациента целесообразно использовать Тенотен:

    • взрослым пациентам с высокой степенью напряжения, тревоги и страха рекомендуется использование Тенотена в дозе 2+2 таблетки (рассасывание под языком) с интервалом 5 минут за 20 минут до начала лечения;
    • взрослыми пациентами с умеренным уровнем напряжения и тревоги Тенотен применяется в дозе 1+1 таблетки (рассасывание под языком).

    Адекватная премедикация в день стоматологического лечения может быть дополнена использованием средств с седативными или транквилизирующими эффектами накануне дома для обеспечения спокойного сна.

    Необходимо проводить стоматологическое лечение в положении пациента полусидя.

    Использовать адекватные для этой группы пациентов методы обезболивания и местные анестетики: предпочтение отдается анестетикам амидного ряда; показаны МА с наименьшей концентрацией вазоконстриктора (1:200 тыс.) (например, артикаин+эпинефрин) или без вазоконстриктора.

    Соблюдать меры предосторожности в отношении внутрисосудистого введения местного анестетика: обязательно проводить аспирационную пробу.

    Быть внимательным и предупредительным, особенно если стоматологическое лечение проводилось в горизонтальном положении больного; помнить, что антигипертензивные препараты увеличивают риск резкого снижения АД, особенно при переходе пациента из положения сидя/лежа в положение стоя с возможностью возникновения ортостатического коллапса.

    Не отпускать пациента сразу после лечения; следует задержать его в клинике минут на 20–30. Желательно отпустить его домой в сопровождении (родных или знакомых ему людей), особенно после успешной коррекции повышенного АД.

    Учесть возможность двухфазного повышения АД, что может усилить кровоточивость как во время самого хирургического лечения, так и через

    5 часов. В случае проведенного хирургического лечения рекомендовать пациенту принять антигипертензивное средство не позднее чем через 4 часа после стоматологического вмешательства.

    Назначая пациента на следующий прием, врач-стоматолог должен дать ему следующие рекомендации:

    Накануне дня стоматологического вмешательства принять седативные (успокаивающие) препараты.

    В день визита к стоматологу принять все антигипертензивные препараты, назначенные лечащим кардиологом (терапевтом).

    Не отменять антиагрегационные (ацетилсалициловая кислота и др.) или антикоагулянтные (варфарин) лекарственные средства! Прием антиагрегантов можно переносить с утреннего времени на вечерний.

    Принять антигипертензивное средство через 4 часа после хирургического лечения в стоматологии или в случаях, когда стоматологическое вмешательство было сопряжено с выраженным стрессом.

    В случаях когда обострение АГ наступило в стоматологической клинике и было успешно купировано персоналом, пациенту следует ограничить в этот день физические и эмоциональные нагрузки и вызвать на дом врача-терапевта территориальной поликлиники для возможной коррекции комплекса лекарственных средств.

    Неотложная помощь при остром повышении АД в условиях амбулаторной стоматологии

    Оказывая неотложную помощь при острой АГ следует руководствоваться тем, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасным, чем его повышение [6].

    Все случаи острой АГ условно можно разделить на 4 группы:

    • Ухудшение течения ГБ.
    • Компенсаторные АГ.
    • Гипертонические кризы.
    • Острые АГ, угрожающие жизни.

    Наиболее вероятна в условиях амбулаторной стоматологии декомпенсация (обострение) ГБ. Такое обострение может развиваться относительно быстро при эмоциональном, физическом напряжении, изменении погодных условий, внезапном прекращении антигипертензивной терапии.

    Клинически обострение ГБ проявляется головной болью, возникающей вследствие изменения системного и регионарного (мозгового) кровотока и в отличие от гипертонических кризов не сопровождается очаговой или общемозговой неврологической симптоматикой, нередко проходит спонтанно. АД следует снижать до привычного для больного уровня и обязательно постепенно (в течение 2–3 часов).

    С учетом ограниченности времени пребывания пациента в стоматологической клинике неотложная помощь на этом отрезке догоспитального этапа скорее напоминает выполнение первоочередных мер самопомощи при остром повышении АД, составленных лечащим врачом для конкретного пациента.

    Алгоритм действий персонала стоматологического кабинета при обострении ГБ

    Прекратить стоматологическое вмешательство, придать пациенту сидячее положение с опущенными ногами, если этого раньше не было сделано.

    Измерить АД (в дальнейшем контроль АД не реже, чем через каждые 10 минут) и частоту пульса; ассистенту врача-стоматолога регистрировать время начала развития неотложного состояния, количественные показатели гемодинамики.

    Уточнить у пациента, имеет ли он средства для купирования высокого АД, рекомендованные лечащим кардиологом. И если таковые у пациента есть, предложить принять их тем способом и в тех дозировках, которые были ему рекомендованы; ассистенту врача-стоматолога зафиксировать эту информацию на листке бумаги.

    Контролировать АД и частоту пульса через 20 минут после приема лекарственного средства и в дальнейшем через каждые 10 минут.

    Узнать мнение пациента о необходимости вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП), т.к. снижение АД должно проводиться медленно – в течение 1–2 часов.

    Если у пациента нет собственных антигипертензивных средств, в отсутствие тахикардии дать пациенту 1–2 таблетки нифедипина в дозе 10–20 мг (желательно разжевать!).

    При наличии тахикардии можно применить каптоприл в начальной дозе 6,5 мг внутрь (возможно повторное использование через 20 минут).

    При выраженном эмоциональном напряжении – седативные средства, имеющиеся в клинике (1 таблетка бромдигидрохлорфенилбензодиазепина) или Корвалол (Валокордин) 40–50 капель.

    При наличии у пациента ИБС дополнить терапию для снижения АД нитроглицерином (1 доза нитроглицерина в аэрозольной форме), а для предотвращения ангинозного приступа – пропранололом в дозе 40 мг под язык.

    В отсутствие гипотензивного эффекта вызвать бригаду СМП.

    В ожидании бригады СМП при сохранении высокого АД, особенно диастолического (выше 100–110 мм рт.ст.), ввести внутривенно или внутримышечно бендазол 1% – 4 мл в одном шприце с папаверином гидрохлоридом 2% – 2–4 мл.

    Достаточно сложно для врача-стоматолога в условиях и временнóго ограничения, а также отсутствия медикаментозных средств для интенсивной терапии данного состояния оказать неотложную помощь при гипертоническом кризе, когда возникают ситуации, угрожающие жизни:

    • судорожная форма гипертонического криза;
    • криз, осложненный отеком легких;
    • криз, осложненный геморрагическим инсультом;
    • криз при феохромоцитоме;
    • острая АГ при:
      • остром инфаркте миокарда;
      • расслаивающей аневризме аорты;
      • внутреннем кровотечении.

      Таким образом, отчетливая взаимосвязь и взаимообусловленность патологий жевательного аппарата и АГ требуют комплексного подхода к лечению коморбидного состояния с учетом отдельных общих звеньев патогенеза страданий, сложности комедикации, что обусловливает необходимость и интеграции [2], и междисциплинарного подхода к коллегиальному ведению таких пациентов.

      Московский государственный медико-стоматологический университет

      Алгоритм стоматологического лечения пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях






      Представлены данные по распространенности артериальной гипертензии (АГ) и частота встречаемости пациентов с АГ на стоматологическом приеме. Обозначена роль врача-стоматолога в первичной диагностике данного заболевания. Проведен анализ взаимодействия гипотензивных препаратов с препаратами для проведения местного обезболивания. С целью профилактики неотложных состояний выявлена необходимость определения показателей артериального давления у каждого пациента перед проведением стоматологического лечения.

      Московский государственный медико-стоматологический университет

      В США и странах Европы на фоне значительного увеличения продолжительности жизни населения повысилась заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями [10—13], что стало одной из главных проблем и определило возрастающий интерес к данной патологии, а также необходимость поиска новых и более экономичных методов диагностики и профилактики АГ [14—16].

      Стоматологи принимают участие в выявлении АГ на протяжении уже более 30 лет [17]. Исследование среди стоматологов в США показало, что американские врачи очень редко проводят измерение артериального давления (АД) у своих пациентов [18]. Основываясь на этих данных, стоматологическим клиникам было рекомендовано включить определение показателей АД в этап первичного обследования пациентов.

      Е.Н. Анисимовой и соавт. было проведено исследование с целью выявления частоты измерения АД у пациентов на амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме. В исследовании принимали участие 240 пациентов: 83 (35%) мужчины и 157 (65%) женщин. Пациенты были разделены на пять групп по принципу осведомленности о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и проводимой фармакологической коррекции. 1-ю группу составили пациенты (n=119), считающие себя практически здоровыми и не знающие уровень своего АД. У половины пациентов этой группы, не имеющих жалоб на повышенное АД, выявлена АГ различной степени тяжести, что говорит о частом бессимптомном течении данной патологии. 2-я группа — пациенты (n=18), знающие о наличии у себя гипертонической болезни, но не соблюдающие рекомендации терапевта. У 14 (78%) пациентов из этой группы АД было повышено, у 4 (22%) — не превышало норму. 3-я группа — пациенты (n=15), принимающие лекарства только при повышении АД или при гипертонических кризах, из них у 13 (87%) АД было выше нормы, и только у 2 (13%) пациентов соответствовало норме. 4-я группа — пациенты (n=31), знающие о своем заболевании, регулярно принимающие лекарства, но которые перед стоматологическим приемом препараты не принимали. В данной группе повышенное АД наблюдалось у 29 (94%) пациентов, АД у 2 (6%) пациентов оставалось в норме. 5-ю группу составили пациенты (n=57), знающие о своем заболевании, регулярно принимающие фармакологические препараты, в том числе и перед стоматологическим лечением. Повышенное А.Д. наблюдалось у 52 (91%) человек, нормальное АД было у 5 (9%) пациентов [19].

      Несомненно, изучение проблемы ведения пациентов с гипертонической болезнью на стоматологическом приеме имеет большое практическое значение. Главной задачей стоматолога является не купирование возникшего неотложного состояния, а профилактика его возникновения [20], т. е. определение показателей АД и тщательный сбор анамнеза.

      Пациенты с АГ относятся к группе риска, что требует особенно тщательного подхода к выбору препарата для местного обезболивания. Необходимо понимать, что отсутствие адекватного обезболивания у пациентов данной категории не менее опасно и может повлечь за собой развитее различных осложнений за счет стрессовой реакции организма на боль [21]. Вазоконстриктор, входящий в состав местнообезболивающего раствора, может вызвать обострение сопутствующего заболевания, однако эффективное обезболивание болезненных стоматологических вмешательств предусматривает его наличие [22].

      Цель работы — обоснование выбора эффективного и безопасного местного обезболивания у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

      Материал и методы

      Для определения частоты измерения АД перед стоматологическим вмешательством у пациентов на амбулаторном приеме нами было проведено социологическое исследование, в котором приняли участие более 2500 врачей, обучающихся на циклах тематического усовершенствования на кафедре обезболивания в стоматологии.

      Обследованы 50 пациентов (28 женщин, 22 мужчины, возраст от 35 до 70 лет) с АГ на амбулаторном стоматологическом приеме, находящиеся на фармакологической коррекции по поводу основного заболевания.

      Сбор анамнеза проводился по стандартному опроснику с дополнительно разработанными нами уточняющими вопросами.

      После определения функционального состояния этим пациентам было проведено стоматологическое лечение (препарирование, депульпирование, удаление зубов) при мониторировании гемодинамических показателей.

      Из способов введения препаратов использовали проводниковую анестезию на нижней челюсти, инфильтрационную — на верхней челюсти и на нижней во фронтальном отделе, включая премоляры, а также модификат пародонтальной анестезии на нижней челюсти без патологии пародонта с использованием местноанестезирующих препаратов на основе 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000 и 1:400 000 и без вазоконстриктора [23].

      Оценку эффективности обезболивания проводили субъективно по шкале и объективно электропульпотестированием [24].

      Результаты и обсуждение

      Результатом социологического исследования стало выявление частоты определения показателей АД перед стоматологическим вмешательством у пациентов на амбулаторном приеме. Выявлено, что АД у пациентов перед стоматологическим вмешательством осуществляется в обязательном порядке перед приемом в 1,3% случаев, перед хирургическими вмешательствами при наличии в анамнезе сопутствующей патологии в 14%, при наличии жалоб пациентов и по их просьбе в 65%, в случае неотложных состояний в 19,7%.

      Нами были разработаны дополнительные уточняющие вопросы к анкете для сбора анамнеза у пациентов с АГ:

      1. Страдаете ли Вы повышением артериального давления?

      2. Страдаете ли Вы заболеваниями сердечно-сосудистой системы (аритмия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда и др.)?

      3. Наблюдаетесь ли Вы у терапевта или кардиолога по поводу гипертонической болезни?

      4. Вы принимаете антигипертензивные препараты регулярно или только при повышении артериального давления?

      5. Какое артериальное давление у Вас бывает чаще всего на фоне регулярного приема препаратов?

      6. Были ли Вы обследованы и нет ли выявленной причины артериальной гипертензии?

      Был проведен анализ фармакологического взаимодействия препаратов, которые принимают пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с местнообезболивающими растворами (см. приложение).

      Проведенный контентный анализ показал, что взаимодействие β-блокаторов с вазоконстриктором (эпинефрином, адреналином), входящим в местнообезболивающий раствор, может ослабить гипотензивный эффект, что вызовет повышение АД. Cимпатомиметики ослабляют эффект α- и β-адреноблокаторов (карведилол, опоксифеноксиметил, метилоксадиазол). Препараты из группы диуретиков ослабляют действие вазоконстриктора, необходимо проявлять осторожность при проведении местной анестезии. При одновременном применении 1,4-дигидропиридинов (нифедипин, нитрендипин, исрадипин, никардипин, нимодипин, амлодипин и т. д.) с симпатомиметиками возможно уменьшение антигипертензивного действия вследствие задержки натрия. При применении эпинефрина одновременно с кардиотоническими средствами (допамин, фенилэфрин) возрастает риск развития аритмий, поэтому препарат следует применять крайне осторожно. Необходимо также учитывать прием антиаритмических препаратов, так как адреномиметики увеличивают вероятность развития аритмии.

      После проведенного анализа мы обоснованно выбирали препараты для местного обезболивания, которое должно быть эффективным и безопасным. При стоматологических вмешательствах (препарирование, депульпирование, удаление зубов) препаратом выбора для проведения инфильтрационной анестезии (рис. 1) является 4% артикаин с вазоконстриктором в концентрации 1:200 000 и 1:400 000 в минимальном объеме и со скоростью введения 1 мл в мин, при проведении проводниковой анестезии предпочтительно использовать 4% раствор артикаина без вазоконстриктора, дополняя проводниковую анестезию пародонтальными методами обезболивания (рис. 2). Все стоматологические вмешательства проводились при мониторировании гемодинамических показателей (рис. 3).


      Рис. 1. Стоматологические вмешательства (препарирование, депульпирование, удаление) на верхней и нижней челюсти во фронтальном отделе.


      Рис. 2. Стоматологические вмешательства (препарирование, депульпирование, удаление зубов) на нижней челюсти при проведении проводниковой анестезии, дополненной пародонтальными методами обезболивания.


      Рис. 3. Мониторирование гемодинамических показателей во время стоматологических вмешательств.

      Заключение

      Таким образом, обоснованный выбор местного обезболивания позволит избежать неотложных состояний в условиях амбулаторного стоматологического приема (рис. 4).


      Рис. 4. Выбор местного обезболивания у пациентов с АГ.


      Приложение


      Приложение (продолжние)


      Приложение (продолжние)


      Приложение (продолжние)


      Приложение (продолжние)


      Приложение (окончание)

      Лечение пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями в стоматологии (часть 1)

      Доцент Д.М. Батталья, доктор стоматологической хирургии
      Доцент Л. Монтичелли, доктор стоматологической хирургии
      Кафедра медицинских наук Миланского государственного университета (Италия)

      Резюме. Цель данной статьи – анализ основных сердечно-сосудистых заболеваний, с которыми может столкнуться врач-стоматолог. В этом случае он должен понимать, что делать, чтобы составить соответствующий план лечения и обеспечить безопасность своего пациента. Приведен обзор этиологии и патогенеза, а также основных проявлений и клинических симптомов заболевания.
      Ключевые слова: заболевания сердечно-сосудистой системы; врач-стоматолог; риск; анестезия; гипертензия и гипотензия; кровяное давление; стресс; стенокардия; аритмия; инфаркт миокарда; неотложная помощь.

      Treatment of patients with cardiovascular diseases in dentistry (part 1)

      Associated Professor Davide Maria Battaglia, DDS
      Associated Professor Lorenzo Monticelli, DDS
      Department of Health Sciences of the State University of Milan (Italy)

      Summary. The purpose of this article is to analyze the main cardiovascular diseases that a dentist may face. In this case, he must understand what to do in order to draw up an appropriate treatment plan and ensure the safety of his patient. An overview of the etiology and pathogenesis, as well as the main manifestations and clinical symptoms of the disease is given.
      Keywords: diseases of the cardiovascular system; dentist; risk; anesthesia; hypertension and hypotension; blood pressure; stress; angina pectoris; arrhythmia; myocardial infarction; urgent care.

      Заболевания сердечно-сосудистой системы – основная причина смертности в индустриально развитых странах и значительная составляющая в экономике здравоохранения. Повышение эффективности лечения хронических заболеваний внесло существенный вклад в увеличение продолжительности жизни населения, поэтому сегодня врачам-стоматологам чаще приходится лечить пациентов пожилого и старческого возраста. Кроме того, встречаются молодые пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в анамнезе (гипертензия или аритмии), которые получают соответствующую лекарственную терапию [1].

      Этиология заболеваний и классификация пациентов
      • ASA I: здоровые пациенты;
      • ASA II: пациенты с заболеваниями средней степени тяжести без функциональных ограничений;
      • ASA III: пациенты с заболеваниями тяжелой степени без функциональных ограничений;
      • ASA IV: пациенты с заболеваниями тяжелой степени со значительными функциональными ограничениями [2].
      ВОЗ и сердечно-сосудистые заболевания
      • ограничение курения;
      • ограничение соли в еде;
      • повышение эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний на уровне первичного медицинского звена.
      Гипертензия и гипотензия
      • I стадия: систолическое давление составляет 140–159 мм рт. ст. или диастолическое – 90–99 мм рт. ст.;
      • II стадия: систолическое давление выше 160 мм рт. ст. или диастолическое выше 100 мм рт. ст. [10];
      • гипертонический криз: кровяное давление выше 180/120 мм рт. ст. с наличием или при отсутствии органных повреждений. К развитию гипертонического криза приводит большое число факторов риска, но один из наиболее значимых – несоблюдение предписаний врача в отношении назначенных лекарственных средств. Кризы можно подразделить на срочные и неотложные ситуации. Срочные: значительное повышение кровяного давления при отсутствии органных повреждений. Неотложные: высокое кровяное давления ассоциировано с повреждением органов-мишеней [11].
      Что может сделать врач-стоматолог?

      Первоначальные цифры артериального давления, измеренные до выполнения местной анестезии или начала лечения, считаются базовыми (исходными) показателями, на основании которых не трудно идентифицировать пациентов с нестабильным состоянием, а также тех, которым можно проводить лечение только после определенных компенсаторных мероприятий. Эта практика применима как к новым пациентам, так и к тем, кто уже лечится в данной клинике [12].
      Артериальное давление легко измерить при помощи аускультации и ртутного сфигмоманометра, который считается наиболее точным прибором [13]. В качестве альтернативы используют более простые электронные приборы. Их также применяют сами пациенты для мониторинга артериального давления в домашних условиях. Важно, однако, проводить регулярную калибровку этих приборов, чтобы их показания были действительно достоверными.
      В дополнение к выявлению и оценке первоначальных предоперационных жизненно важных симптомов, знание физического и функционального состояния пациента может оказаться полезным при принятии решений, касающихся его лечения. Коррекция стресса, использование коротких утренних приемов, незначительные изменения положения пациента и обеспечение глубокой местной анестезии помогут предотвратить серьезные изменения общей гемодинамики. Лечение и подготовка к нему так же играют роль в общем процессе принятия решений. В конечном итоге польза от выполнения процедуры должна быть больше, чем все потенциальные системные риски.
      Для пациентов, относящихся к категориям ASA III и ASA IV, рекомендуется даже при простом удалении измерять артериальное давление как перед лечением, так и после выполнения вмешательств в каждом квадранте, с целью регулярного мониторинга показателей. При необходимости весь объем лечения может быть разделен на несколько посещений. Это хорошая практика при лечении всех пациентов, но в отдельных клинических случаях она абсолютно необходима.
      Местную анестезию следует проводить медленно и под постоянным контролем. Рекомендуемая скорость введения анестетика – 1 мл/мин. Контролируемая дозировка, медленное введение и эффективная аспирация являются основными характеристиками Wand – компьютеризированного устройства для проведения местной анестезии, который способствует повышению безопасности лечения, выполняемого в стоматологических клиниках.
      Быстрая абсорбция местного анестетика может создать высокую концентрацию действующего вещества в крови. Этот риск есть всегда, особенно, когда выполняется блокада периферических нервов [14]. И центральная нервная, и сердечно-сосудистая системы очень чувствительны к высоким концентрациям местного анестетика в плазме. Кроме того, добавление эпинефрина также влияет на функцию сердечно-сосудистой системы [15, 16], поскольку он может вызывать изменения ритма сердца и артериального давления [17].
      Введению местного анестетика должно предшествовать правильное выполнение аспирационной пробы, чтобы убедиться в том, что игла не попала в просвет кровеносного сосуда. На процесс аспирации также влияет устройство, при помощи которого ее выполняют. Результаты исследования, выполненного в 2016 г., показали, что контроль мануальных действий лучше (что уменьшает риск ложно отрицательных результатов), когда используемое устройство не требует движения рук при проведении аспирационной пробы. Устройства, контролируемые ножной педалью, такие как Wand, с этой точки зрения больше отвечают требованиям безопасности пациентов и врачей [18].

      Стенокардия
      • легкая форма;
      • средней степени тяжести;
      • тяжелая или нестабильная.
      • низкий – в случаях легкой формы стенокардии, острый инфаркт миокарда более 12 мес назад;
      • средний – в случаях средней степени тяжести стенокардии, острый инфаркт миокарда 6–12 мес назад;
      • высокий – в случаях тяжелой формы стенокардии, острый инфаркт миокарда менее 6 мес назад.
      Что может сделать врач-стоматолог?

      Учитывая, что плановые лечебные мероприятия обычно не проводятся у пациентов с высоким риском, в стоматологии риски, связанные с патологией коронарных артерий, в основном ассоциируются со стрессом и болью. Поэтому начальная терапия носит превентивный характер, и это в первую очередь – эффективная и длительная анестезия. Парадокс в данном случае заключается во взаимосвязи между адреналином, входящим в состав местного анестетика в качестве вазоконстриктора, и тем, что вырабатывается в организме пациента, – эндогенным. Однако у пациентов со средней степенью риска рекомендуется уменьшать количество вазоконстриктора. Может быть целесообразно применение методов анксиолитической профилактики путем ингаляции (седация закисью азота с сохранением сознания) или назначения медикаментов, например диазепама 5–10 мг перорально за час до операции [19].
      Если стенокардия возникает в процессе стоматологического лечения, его следует немедленно прекратить, а пациенту придать комфортное положение. Следующие этапы – ингаляция чистого кислорода (5–6 л/мин), затем сублингвальное применение тринитрин-нитроглицерина (0,3–0,6 мг не более 3 раз). Если такое состояние сохраняется свыше 15 мин, обоснованно предположить развитие острого инфаркта миокарда. Пока ожидают помощи, врач-стоматолог может назначить дополнительно обезболивающие средства, такие как пентазоцин pentazocine, 30 мг подкожно или внутривенно) или диазепам (10 мг внутримышечно) [20, 21].

      Аритмии
      • низкий риск: нет противопоказаний к плановому лечению;
      • риск средней степени: требуются предварительная консультация кардиолога, уменьшение введения вазоконстрикторов и возможная седация;
      • высокий риск: серьезные случаи, когда лечение проводится только по неотложным показаниям под анестезией без вазоконстрикторов [23].
      Инфаркт миокарда в хирургической стоматологии

      Поскольку это состояние встречается достаточно редко, нужно знать некоторые базовые принципы лечения пациентов с риском развития инфаркта миокарда. Пациентов группы риска можно выявить, тщательно собирая анамнез. Рекомендуется сократить длительность посещений стоматолога и назначать препараты, уменьшающие тревожность, например, применить закись азота.
      Пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе имеют высокий риск рецидивов в течение первых нескольких месяцев, который уменьшается на протяжении первого года. Ввиду этого, следует отказаться от планового лечения в течение первых шести месяцев после острого инфаркта миокарда. Кроме того, как это уже описывалось для других заболеваний сердечно-сосудистой системы, следует уменьшить скорость введения местных анестетиков и принять меры, чтобы исключить их попадание в кровеносный сосуд. Важно также подчеркнуть необходимость уменьшения содержания вазоконстрикторов( Часть 2 (Продолжение)

      Читайте также: