Гиперпролактинемия и беременность реферат

Обновлено: 02.07.2024

Материал и методы: в исследовании приняли участие 375 пациенток с НрБ в анамнезе на сроке беременности до 14 нед.: I группа — женщины с первой и единственной НрБ (n=218); II группа — женщины с первой и последующей беременностью, закончившейся внутриутробной гибелью плода (n=157). Определяли уровень пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), антител к тиреопероксидазе (ТПО), по показаниям проводили МРТ с контрастированием. При ГиперПРЛ на первом этапе назначали Циклодинон® по 1 таблетке 1 р./сут в течение 3 мес., при неэффективности добавляли синтетические агонисты дофамина.

Для изучения влияния фактора проводили расчет относительного риска — это отношение частоты исходов среди исследуемых, на которых оказывал влияние изучаемый фактор, к частоте исходов среди исследуемых, не подвергавшихся влиянию этого фактора. Строили четырехпольную таблицу сопряженности, исходя из количества исследуемых, имеющих определенные значения факторного и результативного признаков.

Результаты исследования

Как видно из представленных в таблице 1 данных, во II группе отмечали достоверное увеличение среднего уровня пролактина. ГиперПРЛ диагностирована у каждой 10-й пациентки, имеющей в анамнезе НрБ, при этом выявлены достоверные отличия у пациенток с однократной и повторной потерями беременности. Всем пациенткам с ГиперПРЛ была проведена МРТ гипофиза с контрастированием, которая позволила выявить микроаденомы у 16 пациенток (35,6% от числа пациенток с ГиперПРЛ, 4,3% — от числа пациенток с НрБ в анамнезе): в I группе — у 5 пациенток (2,3%), во II группе — у 11 (7,0%). Следует отметить, что во всех этих случаях диагноз опухоли гипофиза установлен впервые.

Данные гинекологического анамнеза пациенток с НрБ показали, что бесплодие имели 20 из них: в I группе — 7 (3,2%), во II группе — 13 (8,3%). Стаж бесплодия составил от 1,5 до 3 лет, ранее полноценного обследования по этому поводу пациентки не проходили. Результаты изучения уровня пролактина свидетельствовали о том, что у 80% (16) пациенток, ранее страдавших бесплодием и невынашиванием, имела место ГиперПРЛ, причем у 35,6% — органической природы.

Синдром поликистозных яичников обнаружен при опросе у 11 пациенток (2,9%) с НрБ в анамнезе, из них у 6 — в сочетании с бесплодием, у 3 — в сочетании с ГиперПРЛ, у 1 пациентки обнаружено сочетание бесплодия с ГиперПРЛ.

Известно, что женщины с дисфункцией щитовидной железы чаще страдают нарушениями цикла, бесплодием или осложнениями во время беременности. По данным Викгемского исследования, ежегодный риск развития гипотиреоза у женщин с повышенным уровнем в крови аутоантител к ТПО составляет 2,1%. Антитиреоидные аутоантитела как один из признаков заболевания обнаруживаются у 5–26% женщин репродуктивного возраста и у 13–20% беременных. При беременности явный гипотиреоз выявляется у 0,3–0,5%, а субклинический — у 2–3% женщин [9–12].

Учитывая негативное влияние заболеваний гипоталамо-гипофизарных структур и щитовидной железы на течение беременности, мы провели оценку функции щитовидной железы и выполнили сравнительный анализ в обеих группах исследования и получили следующие результаты:

повышенный уровень ТТГ (более 4,0 мкМЕ/мл) обнаружен у 23 пациенток (6,1%), в т. ч. в сочетании с ГиперПРЛ — у 13;

повышенный уровень антител к ТПО обнаружен у 59 пациенток (15,7%), в т. ч. в сочетании с ГиперПРЛ — у 17 (28,9%), в сочетании с повышенным уровнем ТТГ — у 17 (28,9%) и сочетание ГиперПРЛ с высоким содержанием ТТГ — у 9 (15,3%).

С целью снижения уровня пролактина на первом этапе лечения всем 45 пациенткам был назначен препарат Циклодинон ® (по 1 таблетке в день ежедневно, курс 3 мес.). Контрольный анализ крови для определения показателей пролактина проводили через 6–8 нед. Повторный тест выявил ГиперПРЛ у 3 пациенток (6,7%), что стало поводом для назначения агонистов дофамина (каберголина). Необходимо уточнить, что во всех 3 случаях ГиперПРЛ имела органическую природу. Прием препарата сопровождался появлением головной боли у 1 пациентки, что привело к отказу от терапии.

Следует обсудить вопрос возможного влияния, в т. ч. и на повышение уровня пролактина, метода прерывания беременности. Во всех случаях опорожнение полости матки проводилось путем выскабливания полости матки (кюретажа). Вероятно, более щадящие методы прерывания беременности, такие как медикаментозный аборт, будут оказывать меньшее отрицательное влияние на эндокринную систему и организм в целом, а следовательно, на фертильность пациенток и не вызовут риска повторных репродуктивных потерь.

Необходимость проведения реабилитации после прерывания беременности с одновременной прегравидарной подготовкой у пациенток с НрБ в анамнезе не вызывает сомнений. И с этой целью может быть предложен препарат Циклодинон®. Под его влиянием повышается циклическая секреция прогестерона в лютеиновую фазу цикла, что способствует нормализации ритма менструаций. Циклодинон® может рассматриваться альтернативой лечению другими агонистами дофамина при умеренной ГиперПРЛ (до 1000 мМЕ/л).

Выводы

ГиперПРЛ диагностируется у каждой 10-й пациентки, имеющей в анамнезе НрБ, при этом выявлены достоверные отличия у пациенток с однократной и повторной потерями беременности (р st Deputy Director, ORCID iD 0000-0001-9101-7569.

D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynaecology and Reproduction. 3, Mendeleevskaya line, St. Petersburg, 199034, Russian Federation.

Резюме Практика ведения беременности у больных с патологической гиперпролактинемией. Проведено клинико-лабораторное исследование случаев повышения пролактина во время беременности. Показана необходимость оптимизации алгоритма ведения и внесения дополнения в протоколы ведения акушерского профиля.

Ключевые слова беременность, пролактин, диагностика, лечение, тактика ведения, клинический протокол.

PRACTICE OF PREGNANCY MANAGEMENT IN PATIENTS WITH PATHOLOGICAL HYPERPROLACTINEMIA

Perinatal Center, Astana, Kazakhstan

Abstract This work deals with practice of pregnancy management in patients with pathological hyperprolactinemia. Clinical and laboratory investigation of prolactin increase cases during pregnancy was carried on. The necessity of optimizing the algorithm of management and adding the protocol of obstetric profile management was demonstrated.

Keywords: pregnancy, prolactin, diagnosis, treatment, the management, the clinical protocol.

ПАТОЛОГИЯЛЫҚ ПРОЛАКТИНЕМИЯСЫ БАР НАУҚАСТАРДА ЖҮКТІЛІКТІ ЖҮРГІЗУ ТӘЖІРИБЕСІ.

Перинаталды орталығы, Астана қаласы, Қазақстан Республикасы

ТүйінПатологиялық пролактинемиясы бар науқастарда жүктілікті жүргізу тәжірибесі. Жүктілік кезіндегі пролактиннің көтерілу жағдайларына клиникалық-зертханалық зерттеулер жүргізілді. Акушерлік профильді жүргізу хаттамаларына жүргізу алгоритмдері және толықтырулар енгізуді оңтайландыру қажеттігі көрсетілген.

Түйінді сөздер жүктілік, пролактин, диагностика, ем, жүргізу тактикасы, клиникалық хаттама.

Заболевания, которые встречаются при беременности относительно редко, создают определённые трудности в работе врача акушера-гинеколога при определении тактики ведения беременности и родоразрешения, лечения и методов реабилитации [1, 2]. Одно из подобных заболеваний — патологическая гиперпролактинемия, которая по сути является сборным понятием, объединяющим в себя все заболевания и состояния, сопровождающиеся повышением уровня пролактина. Гиперпролактинемия выявляется у каждой третьей женщины, страдающей бесплодием [3, 4]. Пролактин – полипептид, молекулярная масса 22 500, состоит из 198 аминокислот. Пролактин секретируется специальными клетками гипофиза – пролактотрофами, которые так же, как и соматотрофы (синтезирующие СТГ), являются ацидофильными клетками. Кроме гипофиза, способностью синтезировать пролактин обладает плацента. Механизм синтеза пролактина недостаточно изучен [5, 6, 7]. Выработка пролактина клетками гипофиза находится под контролем гипоталамических стимулирующих и тормозящих факторов. К стимулирующим факторам относятся тиролиберин АI, бомбезин, нейротензин, норадреналин, секретин, серотонин, холецистокинин, эстрогены, β-эндорфины, метэнкефалин. К тормозным факторам относятся α-аминомасляная кислота, гастрин, ионы кальция, соматостатин, ДОФА. В результате, гиперпролактинемия проявляется почти исключительно от патологических процессов, которые вызывают гиперсекрецию пролактина лактотропных клеток [8]. Некоторые из этих причин являются физиологические и другие патологические. Клинические проявления гиперпролактинемии сравнительно малы, их обычно легко распознать. После выявления избытка пролактина, тактика дальнейшего обследования, чтобы установить причину, как правило, проста.

Цель: выработка практических рекомендаций при диагностике и лечении гиперпролактинемии во время беременности.

Материалы и методы. Проведено клиническое наблюдение за беременными с проведением комплексного лабораторного обследования. В период с 2009 по 2010 годы в Перинатальном центре г. Астаны находилось по наблюдением 22 женщины с повышенным содержанием пролактина в сыворотке крови, определённого во время процесса гестации. Изучено течение беременности, родов, раннего послеродового периода, состояние новорождённых в раннем неонатальном периоде, а также основные показатели функции фетоплацентарной системы у 12 женщин репродуктивного возраста с установленной гиперпролактинемией.

Результаты и их обсуждение. Во всех случаях клинического наблюдения концентрации пролактина в сыворотке обычно существенно возрастала в период беременности и в меньшей степени, в ответ на стимуляцию сосков и стресс. Верхнее нормальное значение для сыворотки пролактина в большинстве случаев составило около 20 нг/мл (20 мкг/л с системе СИ). При беременности наблюдалось постепенное увеличение пролактина в сыворотке, достигая максимума при родах. Необходимо отметить, что величина увеличения пролактина, весьма переменная, в одном исследовании среднее значение в различные сроки гестации было 207 нг/мл, но диапазон был от 35 до 600 нг/мл (от 35 до 600 мкг/л СИ). Вероятной причиной гиперпролактинемии является увеличение сывороточных концентраций эстрадиола во время беременности. В некоторых наблюдаемых случаях наблюдения беременности к шести неделям после родов, секреция эстрадиола снижалась и базальная концентрация сывороточного пролактина была нормальной, даже если мать кормила ребенка грудью.

В проводимом исследовании отмечалось, что в последнее время повышается частота встречаемости гиперпролактинемии у беременных. Проведенный анализ данных анамнеза выявил, что данное состояние связано не только с улучшением качества обследования беременных, но и с широким распространением таких факторов, приводящих к гиперпролактинемии, как стресс в 27% случаев, чрезмерная физическая нагрузка – 21%, заболевания щитовидной железы – 18%, печени – 16%, почек – 8%, частые выскабливания и ручное обследование полости матки – 7%, приём антидепрессантов – 7%, комбинированных оральных контрацептивов (ригевидон, тризистон и т.п.) в 3% случаев.

Описание клинического случая гиперпролактинемии при беременности у женщины N.

Наблюдение за течением беременности у женщины N с идиопатической гиперпролактинемией или микроаденомой гипофиза (диаметр аденомы менее 10 мм) включал только безмедикаментозный контроль за состоянием полей зрения 1 раз в месяц. Контроль уровня пролактина не представлял интереса, так как он всегда повышается при беременности вне зависимости с размерами пролактиномы. Вероятность того, что микроаденома вырастет во время беременности, достаточно низка и составляла 5% до 20%. По данным литературы, риск фатального роста микроаденомы на фоне беременности нет. Для исключения роста микроаденомы, проводился постоянный контроль (ежемесячно) сужения полей зрения, в индивидуальном составлении планы было предусмотрено проведение МРТ. Беременной N был назначен бромкриптин, так его приём возможен при беременности, препарат не обладает тератогенным действием. Подбор доз осуществлялся таким образом, чтобы не вызвать гипопролактинемию, что при беременности не желательно. Беременность у женщины N с исходной патологической гиперпролактинемией, сопровождалась повышенной частотой невынашивания и хронической гипоксией плода. В анамнезе женщины N было отмечено, что при анализе соскоба эндометрия при предыдущих выкидышах установлена недостаточность децидуализации и инвазии цитотрофобласта. Также были выявлены воспалительные изменения и нарушения, характерные для аутоиммунного процесса. В связи с этим, в протокол ведения беременности у данной пациентки, проводилась трансвагинальная ультразвуковая оценка эмбриона и параэмбриональных структур в 1 триместре беременности, цервикального канала в 14 — 16 недель гестации и комплексная ультразвуковая оценка состояния плода в В и Д режимах, кардиотокограмма (КТГ) плода 1 раз в 3 — 4 недели с 28 недель гестации. В данном случае, при наличии выкидыша в анамнезе, было назначено дюфастон или утражестан с момента установления беременности и до 12 недель. Выработанная тактика позволила довести беременность до положительного результата. Роды в 37-38 недель, без осложнений. Родилась девочка, весом 2780 грамм, ростом 50 см, ранний неонатальный период протекал без особенностей. Мать с ребенком были выписаны на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.

В мировой практике, принято, что обязательными диагностическими мероприятиями, уточняющие наличие гиперсекреции пролактина гипофизом должны включать МРТ или КТ головного мозга, несмотря на то, что существует возможность предположения об источнике гиперпролактинемии по уровню содержания пролактина в крови. Практика проводимого наблюдения показывает, что в подготовке к беременности, необходимо включать мероприятия по нормализации уровня пролактина, что приведет к восстановлению фертильности; профилактике роста аденомы (при подтверждении пролактиномы, как источника патологической пролактинемии), нормализации менструального цикла, устранение психовегетативных, эндокринно-обменных и эмоционально-личностных нарушений.

Таким образом, проводимое исследование достоверно показывает его актуальность и особую значимость оптимизации ведения беременности и родоразрешения у женщин с гиперпролактинемией, диагностика которого небезопасно и определяется высокой стоимостью методов исследования (КТ, МРТ головного мозга) и лечения, предлагаемых при наблюдении за беременностью. Начиная наблюдение за течением беременности у женщины с гиперпролактинемией, необходимо иметь информацию о генезе (форме) данного патологического состояния. Ниже приводится алгоритм ведения:

ü Сбор анамнеза: в анамнезе — стрессы, позднее менархе, применение комбинированных оральных контрацептивов, нарушение менструальной и репродуктивной функции, головные боли, резкие изменения массы тела, нарушения зрения.

ü Осмотр женщины: осмотр и пальпация молочных желез, наличие галактореи, кровянистых, гноевидных выделений из сосков (при новообразовании молочных желез). Определение весоростового индекса — индекс массы тела — ИМТ (вес, кг/рост², м). В норме индекс равен 19-25.

ü Осмотр в зеркалах и бимануальный осмотр: выявление инфантилизма, гипоплазии матки, поликистозных яичников.

ü Тесты функциональной диагностики: определение базальной температуры, цервикального числа — выявляются ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы цикла.

ü Определение уровня гормонов:

1) уровня пролактина (в норме до 500 МЕ). Характерны суточные колебания пролактина – в 3 часа ночи отмечается увеличение уровня пролактина на 50 %, к 9 часам утра уровень гормона возвращается к исходному состоянию (норме). Учитывая суточные колебания, необходимо определять уровень гормона несколько раз — в 15 ч, 21 ч, 3 ч, 9 ч. При функциональной гиерпролактинемии уровень пролактина не превышает 2500 МЕ, при наличии опухоли гипофиза уровень пролактина выше 3000 МЕ;

2) уровня ЛГ, ФСГ — они снижены;

3) уровня тестостерона, ТТГ, Т 3 , Т 4 .

ü В связи с этим, алгоритм (Протокол ведения) предгравидарного обследовании у эндокринолога или гинеколога должен включать следующие этапы:

1) оценка клинической симптоматики;

2) подтверждение и оценка выраженности гиперпролактинемии;

3) установление генеза гиперпролактинемии;

4) выявление эндокринно-обменных нарушений.

ü Гормональные пробы:

1) проба с церукалом — внутривенно вводят 10 мг церукала, кровь берется до введения препарата, через 45 и 60 мин после введения препарата. Если содержание пролактина увеличивается в 2 и более раза, проба считается положительной — это функциональная гиперпролактинемия; если проба отрицательная, то гиперпролактинемия органическая;

2) проба с парлоделом (бромкриптин): женщина принимает внутрь 2,5 мг парлодела двукратно. Уровень пролактина определяется дважды — до применения парлодела и через 2-4 ч после последней таблетки. Уменьшение концентрации пролактина в 1,5-2 раза говорит о функциональной гиперпролактинемии, отсутствие изменения уровня пролактина свидетельствует об органическом генезе гиперпролактинемии.

ü Рентгенологическое исследование. При опухоли гипофиза отмечаются остеопороз стенок турецкого седла, неровность контура стенки турецкого седла, изменение размеров турецкого седла.

ü Лапароскопия проводится для дифференциальной диагностики при наличии поликистозных яичников), гистероскопия — при олигоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях.

Основными методами лечения гиперпролактинемии в зависимости от этиологии является оперативное вмешательство, медикаментозная или лучевая терапия. Из медикаментозных средств наиболее важной группой являются агонисты дофамина – производные алкалоидов спорыньи (бромокриптин и каберголин) и неэрголиновые дофаминомиметики (хинаголид). Парлодел (бромокриптин) — препарат выбора для лечения гиперпролактинемии. Стимулирует дофаминовые рецепторы, увеличивает выработку пролактин-ингибирующего фактора, восстанавливает нормальную (циклическую) секрецию гонадотропных гормонов. Принимается под контролем уровня пролактина крови и базальной температуры. Подбор дозы осуществляется индивидуально. Парлодел является препаратом первого поколения. Новые препараты, нормализующие уровень пролактина, — норпролакт (2-е поколение), каберголин (3-е поколение).

При наличии аденомы гипофиза применяются хирургическое лечение или лучевая терапия, направленная на разрушение или подавление функции опухоли гипофиза. Нередко перед операцией или облучением проводится терапия парлоделом.

При наличии поликистозных яичников производятся лапароскопическая резекция или коагуляция яичников на фоне приема парлодела.

При гиперпролактинемии в сочетании с ПМС парлодел назначается только во вторую фазу цикла, курсами, с перерывами на 2-3 цикла.

При сочетании гиперпролактинемии с климактерическом синдромом парлодел назначается в небольших дозах в сочетании с заместительной гормональной терапией.

При сочетании гиперпролактинемии с первичным гипотиреозом назначаются препараты гормонов щитовидной железы: тиреоидин, трийодтиронин под контролем эндокринолога.

При отсутствии овуляции на фоне приема парлодела с целью стимуляции овуляции применяется кломифен.

Заключение. В результате проведенного исследования, считаем необходимым подчеркнуть, что синдром гиперпролактинемии во время беременности следует, прежде всего, рассматривать с позиций возможного риска возникновения акушерской и перинатальной патологии. Результаты клинических инструментальных методов исследования свидетельствуют о необходимости наблюдения беременности у эндокринолога в процессе гестации и в послеродовом периоде. Представленный алгоритм (Протокол ведения) наблюдения рекомендуется для внедрения в практическое здравоохранение акушерского профиля.

Гиперпролактинемия является определенным состоянием организма, при котором отмечается очень интенсивное продуцирование пролактина. Вместе с этим, в крови его уровень существенно повышается. Синдром гиперпролактинемии у женщин проявляется в большинстве случаев, но встречается он также и у мужчин. Обычно недуг диагностируется у женщин, у которых возраст находится в рамках 25-40 лет.

Гиперпролактинемия: причины

Специалистами выделяется много различных причин, которые в итоге приводят к развитию заболевания. Вообще, различают патологическую и физиологическую формы недуга. У здоровых женщин увеличение уровня в организме пролактина проходит под действием некоторых физиологических факторов. Например, содержание пролактина повышается в период сна, при грудном вскармливании, из-за сильного стресса или же серьезных физических нагрузок, при половом контакте, во время беременности, а также после рождения ребенка.

Патологическая форма, в свою очередь, подразделяется на органическую и гиперпролактинемию функциональную. Появление органической формы болезни происходит из-за образования опухолей гипофиза – макропролактином и микропролактином. Подобные опухоли доброкачественны, однако ими усиленно производится пролактин. Они зачастую увеличиваются достаточно медленно, а в некоторых случаях могут вообще не расти. Но и на сегодняшний день не известно точно, какие именно факторы влияют напрямую на появление таких новообразований. Размеры пролактином могут быть разными, однако все же чаще остальных обнаруживаются новообразования, у которых диаметр не превышает 10 миллиметров. В данной ситуации речь идет о микропролактиноме. Очень редко врачами обнаруживаются опухоли гипофиза, у которых х диаметр больше 10 миллиметров. Такие новообразования называются макропролактиномами.

Гиперпролактинемия функциональная появляется из-за самых разных болезней. Так, это заболевание может проявляться при гипертриозе — плохой работе щитовидной железы; при наличии хронической почечной недостаточности, циррозе печени, синдроме поликистозных яичников, а кроме того при некоторых других недугах. Если женщиной была перенесена операция либо травма в области грудной клетки, многочисленные выскабливания полости матки, тогда в последствии также вероятно появление гиперпролактинемии. Очень часто функциональная гиперпролактинемия появляется у женщин, страдающих от различных болезней, имеющих гинекологический характер. Так, данной форме этой болезни подвержены женщины с миомой матки, эндометриозом, развитием воспалительного процесса.

На увеличение уровня пролактина могут оказать также влияние некоторые медикаментозные лекарства, которые назначают в больших дозировках. Подобное действие является характерным для нейролептиков, антидепрессантов, медикаментов с гипотензивным эффектом, простагландинов, эстрогенов, а также пероральных контрацептивов.

Выделяют еще одну форму заболевания – это идиопатическая гиперпролактинемия. У больного отмечается в организме повышенный уровень пролактина, однако причины, которыми вызвана такая патология, отсутствуют. В данной ситуации избыток пролактина образовывается вследствие чрезмерно высокой функции гипофиза. Но их число при этом пребывает в норме или немного повышается.

В последние годы выделяется так называемая транзиторная гиперпролактинемия. Бесплодие часто сопутствует этому состоянию, что определяется на желтое тело лютеолитическим эффектом пролактина.

Часто образуется гиперпролактинемия из-за гипотериоза - снижение функции щитовидной железы. Данная аномалия обычно наблюдается вследствие различных перенесенных болезней.

Гиперпролактинемия: симптомы

Когда у больного увеличивается в крови уровень пролактина, то подобная патология имеет разные признаки. Если развивается гиперпролактинемия, симптомы у женщины проявляются задержками менструаций, ее полным отсутствием или же скудным объемом. Может нарушаться цикл овуляции. Основные признаки гиперпролактинемии заключаются в том, из молочных желез периодически выделяется молоко либо молозиво. Ввиду настолько серьезных нарушений функционирования менструального цикла результатом патологии может быть женское бесплодие.

Помимо описанных проявлений, при синдроме гиперпролактинемии у больных иногда отмечается увеличение в размере молочных желез, кроме того развиваются аденомы либо кисты молочных желез. С течением временем данные доброкачественные новообразования могут переродиться в онкологию груди.

Поэтому симптомы гиперпролактинемии должны выступить поводом для немедленного обращения к врачу. В таком случае в нашей клинике вам проведут незамедлительную диагностику, и в случае выявления болезни назначат курс эффективного и при этом щадящего лечения.

Как ставится диагноз гиперпролактинемия?

Наиболее важной методикой в ходе обследования пациентов с подозрением на гиперпролактинемию выступает гормональное обследование, которое дает возможность точно определить содержание в крови пролактина. Для проведения подобного исследования у больной производят из вены забор крови, причем делается это в утреннее время, в период между пятым и восьмым днями месячного цикла. Когда при первом исследовании обнаруживается в крови повышенное содержание пролактина, тогда позднее необходимо проведение повторных гормональных исследований, причем, их должно быть не меньше трех. Все из-за того, что единожды выявленное повышение пролактина может иметь временный характер и не говорить о развитии в женском организме этого недуга.

Гиперпролактинемия: лечение

На сегодняшний день лечение патологии проводится с применением определенных медикаментозных препаратов. Сразу следует отметить, что лечение гиперпролактинемии народными средствами является совершенно неэффективным, а потому выступает обычной тратой времени.

Обычно для нормализации пролактина пациентам назначаются препараты норпролак, бромокриптин, каберголин (достинекс). Из-за воздействия данных препаратов уже через несколько недель после момента начала терапии продуцирование пролактина опухолью снижается до нормального показателя. Особенно впечатляющие результаты демонстрирует лечение гиперпролактинемии достинексом. Если в крови содержание пролактина нормализируется, тогда женщинами отмечается также восстановление менструального цикла. Вместе с этим, проходит восстановление возможности женщины к зачатию ребенка. Надо отметить, что после приведения к нормальному уровню пролактина беременность может наступить уже на следующий цикл. Поэтому те женщина, которая не платинирует в ближайший период времени рожать ребенка, должна тщательно выбрать наиболее подходящую для нее методику контрацепции.

Гиперпролактинемия и беременность

Обеспечение нормальной работы репродуктивной системы женщины проходит с непосредственным участием пролактина. По этой причине повышенный уровень данного гормона стимулирует появление одной из самых часто встречающихся форм женского гормонального бесплодия. Поэтому гиперпролактинемия и беременность является сигналом для специалиста о том, что женщине необходимо постоянно пребывать под максимально тщательным контролем. В особенности важно регулярно ходить к окулисту и невропатологу. При этом женщина обычно должна продолжать принимать препарат парлодел. В случае, если этот препарат больной принимался и до наступления беременности в течение года или более продолжительного периода, то риск последующего развития или рецидива пролактиномы в значительной степени уменьшается. В таком случае после гиперпролактинемии последствия будут минимальными и не опасными ни для женщины, ни для ребенка. Терапия с применением данного препарата во время вынашивания ребенка является абсолютно безопасной как для будущей мамы, так и для крохи.

При нормальном протекании беременности у здоровой женщины пролактин в организме содержится на сроках с 8 по 25 неделю. Именно перед родами уровень пролактина понижается, а в период кормления грудью вновь повышается.

Гиперпролактинемия – это увеличение содержания в крови гормона пролактина, чаще всего обусловленное аденомой гипофиза (пролактиномой). Клинически данное состояние проявляется нарушением функций репродуктивной системы. У женщин симптомы включают расстройства менструального цикла, галакторею, бесплодие. У мужчин наблюдается снижение либидо, импотенция, гинекомастия. Основным методом диагностики является определение концентрации пролактина сыворотки. Лечение предусматривает борьбу с причиной, вызвавшей гиперпролактинемию, назначение агонистов рецепторов дофамина. В ряде случаев возникает необходимость в хирургической операции.

Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия (синдром персистирующей галактореи-аменореи, гиперпролактинемический гипогонадизм) является не самостоятельным заболеванием, а клинико-лабораторным синдромом. Впервые патология была описана в 1855 году немецким гинекологом Д. Чиари. Распространенность варьируется от 10 до 30 человек на 100 000 населения. Состояние чаще встречается у женщин репродуктивного возраста (соотношение с мужчинами 2,5:1). На долю пролактином приходится до 60% случаев. Около 30% случаев женского бесплодия обусловлено гиперпролактинемией.

Причины гиперпролактинемии

Существует множество причин, вызывающих увеличение уровня пролактина. Даже некоторые физиологические состояния, такие как физическая нагрузка, эмоциональный стресс или сон способны привести к транзиторному повышению концентрации пролактина в крови. Частыми физиологическими причинами у женщин выступают беременность и период лактации. Этиологическими факторами патологической гиперпролактинемии являются:

Пролактинома и другие патологии гипофиза. Доброкачественная аденома гипофиза, избыточно продуцирующая пролактин (пролактинома), наиболее часто провоцирует гиперпролактинемию. К увеличению содержания гормона также могут привести лимфоцитарный гипофизит, хирургические вмешательства в гипофизарной области.
Заболевания эндокринных желез. Еще одной распространенной причиной гиперпролактинемии признаны такие эндокринные заболевания, как акромегалия, первичный гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга. У женщин данное состояние нередко протекает совместно с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Прием лекарственных препаратов. Многие лекарственные средства обладают антидофаминовым действием, что ведет к увеличению уровня пролактина. Обычно это происходит при приеме нейролептиков (галоперидол, рисперидон), антидепрессантов (пароксетин, моклобемид), прокинетиков (метоклопрамид). У женщин гиперпролактинемия часто развивается на фоне приема оральных контрацептивов.
Системные заболевания. Гранулематозные или инфильтративные процессы, локализующиеся в гипофизе, также могут вызвать повышение уровня пролактина. К таким болезням относятся туберкулез, саркоидоз, гигантоклеточная гранулема.
Другие патологии. Более редкими причинами являются опухоли в области турецкого седла, сдавливающие гипофиз (краниофарингиома, герминома), синдром пустого турецкого седла, хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Патогенез

Избыточное содержание в крови пролактина по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию гонадолиберина в гипоталамусе, что приводит к снижению выработки лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. В результате развивается недостаточность половых гормонов, гипоплазия наружных половых органов (гипогонадизм), активная пролиферация секреторного аппарата молочной железы, усиление лактогенеза и лактации (галакторея), особенно у женщин.

Длительно сохраняющаяся гиперпролактинемия стимулирует процессы резорбции костной ткани, что снижает ее минеральную плотность (остеопороз). Лептинорезистентность, дефицит адипонектина и гипогонадизм способствуют отложению жира в подкожно-жировой клетчатке и повышению содержания в сыворотке холестериновых фракций. Отмечается умеренная гиперпродукция андрогенов сетчатой зоной коры надпочечников.

Классификация

По характеру различают патологическую и физиологическую гиперпролактинемию. Отдельно выделяют макропролактинемию, при которой в крови наблюдается повышенный уровень биологически неактивной высокомолекулярной фракции гормона (big-big пролактин). При последнем варианте состояния клинические симптомы отсутствуют. По механизму возникновения гиперпролактинемию разделяют на:

Первичную. Обусловлена поражением гипоталамо-гипофизарной системы (опухоли, хирургические вмешательства).
Вторичную. Развивается вследствие гранулематозных процессов, болезней эндокринной системы, почек, печени, приема лекарственных препаратов,

С учетом размера выделяют следующие типы пролактиномы:

Микропролактиномы. Размер опухоли не превышает 10 мм. Встречается в подавляющем большинстве случаев (до 90%).
Макропролактиномы. Диаметр образования больше 10 мм. Составляет 10% от всех пролактином, чаще выявляется у мужчин.

Симптомы гиперпролактинемии

Проявления у женщин

У женщин в клинической картине на первый план выступают нарушения менструального цикла по типу олиго-, опсо- или аменореи, ановуляция. Наблюдаются такие симптомы как аноргазмия, снижение либидо, фригидность. Если гиперпролактинемия развилась до наступления полового созревания, отмечается гипоплазия матки, малых половых губ, клитора. Вследствие относительной гиперандрогении возможно возникновение гирсутизма, себореи и акне.

Наиболее характерным и специфичным симптомом гиперпролактинемии, встречающимся у 50-70% женщин, считается галакторея (выделение молока из молочных желез вне периода кормления ребенка), которая нередко становится первым признаком заболевания. Ее интенсивность может различаться – от появления нескольких капель молозива только во время пальпации молочной железы до спонтанного струйного выделения.

Проявления у мужчин

У мужчин основные симптомы представлены снижением либидо, эректильной дисфункцией вплоть до импотенции, гинекомастией (увеличением молочных желез, связанным с гипертрофией железистой ткани). Галакторея наблюдается примерно у 30-35% пациентов. Возникновение гиперпролактинемии до пубертатного возраста приводит к недоразвитию гениталий и вторичных половых признаков (отсутствие или слабый рост усов и бороды, высокий тембр голоса).

Общие проявления

Если гиперпролактинемия обусловлена пролактиномой, репродуктивным нарушениям сопутствуют симптомы, связанные с наличием объемного образования головного мозга. Обычно они вызваны макропролактиномами, а потому чаще встречаются у мужчин. Наиболее распространенным неврологическим признаком является головная боль. При сдавлении опухолью зрительного перекреста присоединяются офтальмологические нарушения – выпадения полей зрения, скотомы, битемпоральная гемианопсия.

Иногда наблюдается такой симптом как офтальмоплегия (паралич мышц глаза). Прорастание пролактиномы в структуры промежуточного мозга может спровоцировать нервно-психические расстройства в виде эмоциональной лабильности, нарушения сна, раздражительности. Нередко встречаются жалобы неспецифического характера – общая слабость, повышенная утомляемость, ухудшение памяти.

Осложнения

Основное и самое распространенное неблагоприятное последствие гиперпролактинемии – первичное бесплодие (до 70%), связанное с овуляторной дисфункцией у женщин и олиго-или азооспермией у мужчин. Стимулирующее действие гормона на молочные железы провоцирует развитие мастопатий. Повышенный уровень липидов ускоряет процесс атеросклероза, что увеличивает риск инфаркта миокарда.

Более серьезные осложнения обусловлены ростом опухолевого образования. Длительное механическое воздействие на хиазму может стать причиной атрофии зрительных нервов и привести к слепоте. Из-за сдавливания соседних зон гипофиза возникают другие гормональные нарушения – несахарный диабет, пангипопитуитаризм. Редко при очень больших размерах пролактинома сдавливает ствол или водопровод мозга, прорастает в носовую полость.

Диагностика

Ведением больных с гиперпролактинемией занимается врач-эндокринолог либо гинеколог. При сборе анамнестических данных выясняют, какие препараты принимает пациент, чтобы исключить лекарственную природу патологии. У женщин уточняют информацию о менструациях (периодичность наступления, обильность, продолжительность). Затем назначают дополнительное обследование, включающее:

Определение уровня пролактина. Во избежание ложноположительного результата анализа накануне сдачи крови пациенту необходимо придерживаться правил, которые позволят избежать транзиторного повышения содержания пролактина. У женщин с сохранным менструальным циклом кровь берут не позднее 7-го дня цикла. Для исключения феномена макропролактинемии определяют big-big-фракцию гормона.
Прочие гормональные исследования. Отмечается снижение показателей половых гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрогенов). Для диагностики эндокринных патологий устанавливают содержание ТТГ, АКТГ, антимюллерова гормона и пр.
МРТ головного мозга. Для лучшей визуализации пролактиномы рекомендуется выполнение МРТ в режиме Т1 и Т2 взвешенных изображений с применением контрастного вещества (гадолиния). Если проведение МРТ невозможно (например, при наличии металлических протезов, кардиостимулятора), назначается КТ с высоким разрешением.
Консультация офтальмолога. При обнаружении гипофизарной опухоли обязательно обследование у офтальмолога. Оценка остроты зрения, полей зрения с помощью компьютерной периметрии, определение состояния зрительного нерва при офтальмоскопии помогают выявить показания для оперативного удаления пролактиномы.

По клиническим симптомам дифференциальный диагноз в первую очередь проводят с гипогонадотропным гипогонадизмом – нарушением синтеза гонадостероидов вследствие патологии органов репродуктивной системы (яичников – у женщин, яичек – у мужчин). Особо трудную задачу представляет дифференциальная диагностика между неопухолевыми причинами высокого содержания пролактина в сыворотке.

Лечение гиперпролактинемии

Консервативная терапия

В большинстве случаев пациент проходит лечение амбулаторно. Госпитализация необходима в исключительных ситуациях – для дообследования при неясной причине патологии или подготовки к хирургической операции. Если на гиперпролактинемия протекает бессимптомно, терапия не требуется. Консервативное лечение включает следующие направления:

Лечение пролактиномы. Препаратами выбора являются агонисты дофаминовых рецепторов (каберголин, бромокриптин) – эти средства нормализуют концентрацию пролактина, обеспечивают регресс клинических симптомов и могут уменьшать размер опухоли. Чаще применяют каберголин, который обладает пролонгированным действием и более высокой селективностью к гипофизарным дофаминовым рецепторам (меньшая частота системных побочных эффектов).
Лечение основного заболевания. При развитии вторичной гиперпролактинемии для коррекции уровня пролактина осуществляют терапии основной патологии. Назначают L-тироксин при гипотиреозе, комбинации антибиотиков при туберкулезе, глюкокортикостероиды при саркоидозе и пр.
Лечение лекарственной гиперпролактинемии. Если увеличение концентрации пролактина произошло при употреблении лекарственного средства, его заменяют другим препаратом, не имеющим такого побочного эффекта. При невозможности отмены медикамента проводят заместительную терапию половыми гормонами для борьбы с симптомами гипогонадизма.

Хирургическое лечение

Оперативное удаление пролактиномы показано лишь в некоторых случаях. В их числе – резистентность к агонистам дофамина или их индивидуальная непереносимость, компрессия зрительного перекреста опухолью, вызывающая проблемы со зрением. Хирургическое лечение также рекомендуется женщинам с макропролактиномой, планирующим беременность. Методом выбора считается транссфеноидальная аденомэктомия. Риск рецидива при макропролактиномах очень высокий – до 80%.

Прогноз и профилактика

Гиперпролактинемия имеет благоприятный прогноз. Случаи летального исхода встречаются крайне редко и только при злокачественной природе опухоли гипофиза. Основную проблему представляет бесплодие и зрительные нарушения (вплоть до полной потери). При лечении пролактиномы агонистами дофамина необходимо 1 раз в месяц определять уровень пролактина сыворотки и ежегодно проводить МРТ гипофиза (при макропролактиномах – каждые 6 месяцев).

Первичной профилактики пролактином не существует. При выявлении у пациента заболеваний, способных вызвать повышение концентрации пролактина (гипотиреоз, системные гранулематозные болезни), рекомендуется провести анализ крови на данный гормон. Исследование также выполняют при назначении лекарственных препаратов, имеющих в списке неблагоприятных побочных действий гиперпролактинемию.

1. Диагностика и лечение гиперпролактинемии: клинические рекомендации Международного Эндокринологического общества/ перевод и комментарии Воротникова С.Ю., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К.// Ожирение и метаболизм – 2011 – №2.

2. Особенности диагностики и лечения гиперпролактинемического синдрома/ Дзеранова Л.К., Барнмина И.И.// Эффективная фармакотерапия в эндокринологии – 2009 – № 1.

Читайте также: