Формирования тарифов в системе омс реферат

Обновлено: 05.07.2024

Так как в Российской Федерации действуют две программы ОМС - базовая и территориальные, в данной контрольной работе мы рассмотрим именно их. Целью исследования является содержание этих программ: какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь должна быть оказана за счет средств ОМС, в каких именно учреждениях здравоохранения, при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или временно на данной территории, а также какие именно мероприятия по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляются за счёт указанных средств.

Содержание работы

Введение____________________________________________________3
Глава 1. Общие положения обязательного медицинского страхования_____4
1.1.Определение обязательного медицинского страхования (ОМС)___4
1.2. Договор ОМС, права и обязанности страхователя______________5
Глава 2. Программы обязательного медицинского страхования___________8
2.1. Базовая программа обязательного медицинского страхования____8
2.2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования_________________________________________________11
Заключение_________________________________________________16
Список литературы________________________________________________17
Интеренет-источники______________________________________________17

Файлы: 1 файл

КР.docx

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ПРОФСОЮЗОВ

АКАДЕМИЯ ТРУДА И СОЦИАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ

Факультет мировой экономики, финансов и страхования

Кафедра социального страхования и страхового дела

5 курса 1 группы

Москва – 2012 год

Введение______________________ ______________________________ 3

Глава 1. Общие положения обязательного медицинского страхования_____4

1.1.Определение обязательного медицинского страхования (ОМС)___4

1.2. Договор ОМС, права и обязанности страхователя______________5

Глава 2. Программы обязательного медицинского страхования___________8

2.1. Базовая программа обязательного медицинского страхования____8

2.2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования___________________ ______________________________ 11

Заключение____________________ _____________________________ 16

Список литературы_____________ ______________________________ _____17

Интеренет-источники___________ ______________________________ _____17

Право граждан на бесплатную медицинскую помощь гарантировано Конституцией Российской Федерации и реализуется через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения Российской Федерации, обеспечивает равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Глава 1. Общие положения обязательного медицинского страхования

Определение обязательного медицинского страхования (ОМС).

Обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Перечень категорий страхователей определен указанным законом:

Договор ОМС в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации и является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию и медицинской помощи.

Договор ОМС содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов. В качестве неотъемлемых частей включает:

территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию;
согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему временное свидетельство на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов.

Права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными:

участие во всех видах медицинского страхования;
свободный выбор страховой медицинской организации;
контроль выполнения условий договора ОМС.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т.п.) на свободный выбор страховой медицинской организацией (далее СМО) ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух страховой медицинской организацией. В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя также декларируются вышеназванным Законом;

зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
вносить страховые взносы в установленном порядке;
принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Глава 2. Программы обязательного медицинского страхования

2.1. Базовая программа обязательного медицинского страхования.

1 января 2012 года в силу вступила статья 35 главы 7 настоящего Федерального закона 1 . Данная статья посвящена базовой программе ОМС.

1. Порядок формирования и структура тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, устанавливаются в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

2. Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются тарифным соглашением между министерством здравоохранения Краснодарского края, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), включенными в состав комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, созданной в установленном порядке.

3. Тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с принятыми в Территориальной программе ОМС способами оплаты медицинской помощи и в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:

1) врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2) медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

3) врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

4) врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

4. При реализации Территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

а) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

б) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

в) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

б) за прерванный случай оказания медицинской помощи при проведении диагностических исследований, переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, оказании услуг диализа;

3) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

4) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

В системе ОМС медицинские услуги имеют стоимостное выражение, формируемое на основе установленного тарифа.

В свою очередь тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между региональным минздравом, территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профсоюзами медиков.

В 2020 году Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения устанавливались Федеральным фондом ОМС. Начиная с 2021 года полномочия по установлению требований к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения перешли к Минздраву России, который приказом от 29.12.2020 № 1397н утвердил новые Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения.

Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения устанавливались в 2020 году Федеральным фондом ОМС, с 2021 года Минздравом России

На что я обратил внимание при его анализе?

1. В тарифном соглашении может быть закреплен механизм распределения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения медицинских организаций.

2. При оплате медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях расходы на проведение КТ, МРТ, УЗ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических исследований, исследований с целью диагностики онкологических заболеваний выведены за подушевой норматив и оплачиваются за единицу объема медицинской помощи .

3. За единицу объема медицинской помощи (услуги) в амбулаторных условиях оплачивается медицинская помощь:

полученная застрахованным лицом за пределами территории выдачи полиса ОМС;
в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц
по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации – для фельдшерско-акушерских пунктов.

4. Оплата услуг диализа осуществляется за единицу объема.

5. Сохраняются дифференция оплаты, коэффициенты оплаты, зависящие от уровня медицинской организации (коэффициент уровня).

6. При определении тарифа при оказании амбулаторной медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, ранее использовалось 5 показателей, теперь 10.

7. При оказании медицинской помощи в условиях стационара (дневного стационара) количество показателей для определения тарифа увеличилось с 7 до 11.

8. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты должен соответствовать основаниям, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

9. Объемы финансового обеспечения распределенной медицинской помощи не могут превышать общий объем финансового обеспечения территориальной программы ОМС .

Конечно, учет нюансов медицинской деятельности для расчета тарифа на оплату медицинской помощи важен , новые Требования к тарифному соглашению в б о льшем объеме, чем ранее их учитывают , но что остается при этом неизменным ?

Тарифы на оплату медицинской помощи определяются не себестоимостью затрат на оказание услуг , а общим объемом финансового обеспечения территориальной программы ОМС, т. е. её финансовыми возможностями.

В упрощенном варианте бюджет территориальной программы ОМС делится на число ее игроков ( медицинских организаций ), далее на число застрахованных лиц и прогнозируемый объем показанных им медицинских услуг .

Выходим на некую тарифную стоимость единицы условной медицинской услуги для одного застрахованного лица.

Однозначно могу утверждать, что тарифная стоимость условной медицинской услуги в ОМС меньше, чем фактические затраты медицинской организации на ее производство.

Тарифная стоимость условной медицинской услуги в ОМС меньше, чем фактические затраты медицинской организации на ее производство

Разницу медицинская организация может получить через прямое финансирование из регионального бюджета (там, где бюджет не дырявый /регионы – доноры/) либо через оказание платных медицинских услуг (организациям, населению).

Догадайтесь - откуда медицинские организации будут вынуждены компенсировать разницу?

Читайте также: