Физическая реабилитация пациентов с хронической сердечной недостаточностью реферат
Обновлено: 03.07.2024
Актуальность проблемы. Среди известных подтипов ишемического инсульта особый интерес для реабилитации представляет кардиоэмболический инсульт (КЭИ), который протекает более тяжело и чаще приводит к летальному исходу по сравнению с другими подтипами ишемического инсульта [2;6;12;13;15]. Важной задачей реабилитации является оптимизация сердечной деятельности в условиях активного постинсультного восстановительного лечения этой категории больных [7]. Неадекватное расширение физической активности больного, перенесшего КЭИ, может оказать негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему и привести к кардиальной декомпенсации на фоне уже имеющейся коронарной патологии [3], что в свою очередь может значительно ограничить объём и темп реабилитационных мероприятий. Особенно остро этот вопрос встает при наличии у больных хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая часто сопутствует КЭИ. В ряде исследований показано, что наличие хронической сердечной недостаточности также сопровождается более тяжелым неврологическим поражением [10].
Целью нашей работы явилось изучение возможности применения комплекса реабилитационных мероприятий в остром периоде КЭИ у больных, имеющих различную степень декомпенсации сердечной деятельности.
Материал и методы: в данное исследование были включены 28 пациентов (16 мужчин, 12 женщин) в возрасте от 24 до 84 лет (средний возраст 65, 0 [58;74] ) с КЭИ, диагноз которого был установлен на основании критериев КЭИ [9]
Длительность заболевания до начала реабилитации составила в среднем 11, 0 [6, 5;15, 0] дней, тяжесть инсульта - в среднем 16, 3 [10, 0;23, 5] баллов по шкале NIHSS. Локализация очага поражения в правом полушарии определялась у 11 больных, в левом полушарии - у 10, в вертебрально - базиллярном бассейне – у 7 больных. У 25 из 28 пациентов ишемическому инсульту и кардиальной патологии сопутствовала гипертоническая болезнь II и III ст.
Источниками кардиогенных эмболов (КЭ) по данным трансэзофагеальной эхокардиографии были выявлены: тромбоз ушка левого предсердия у 4 из 28 пациентов, открытое овальное окно - у 5-х пациентов, высокий эффект спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии (источник кардиальной эмболии) - у остальных 17. У 2 пациентов с протезированными клапанами после перенесённого бактериального эндокардита данных за наличие тромбов в полостях сердца не было получено.
При проведении холтеровского мониторирования (ХМ) до начала лечения у 15 из 28 пациентов была выявлена постоянная форма мерцательной аритмии, из них у 4 пациентов определялась брадисистолическая форма с паузами до 2, 5 сек и у 2 пациентов - с паузами свыше 2, 5 сек. У других 6 из 28 пациентов отмечалась пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Кроме того, у 26 из 28 пациентов по данным холтеровского мониторирования отмечалась желудочковая экстрасистолия, в том числе у 11 больных и наджелудочковая экстрасистолия.
У всех больных наблюдалась разная степень выраженности хронической сердечной недостаточности (ХСН), в соответствии с которой больные были разделены на две группы: первую группу составили 15 больных с третьим ФК ХСН (средний возраст 70, 2 [67;75] лет) ; вторую группу - 13 пациентов со вторым ФК ХСН (средний возраст 59, 7 [56;68] лет).
Методы лечения. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию: сосудистую, антигипертензивную, антикоагулянтную. В случае необходимости для коррекции ХСН применялась специальная медикаментозная терапия в виде нитропрепаратов и бета- блокаторов.
Объем реабилитационных мероприятий определялся в первую очередь ФК ХСН, кроме того, во внимание принималась и степень тяжести двигательных нарушений.
Лечебная гимнастика у больных с 3-им ФК ХСН проводилась только в пассивном для здоровых и паретичных конечностей по 30 мин один раз в день. Важно отметить, что комплекс лечебных упражнений у данной группы пациентов начинался с пассивных движений в дистальных отделах здоровых конечностей с постепенным вовлечением проксимальных отделов здоровой стороны, так как включение в работу крупных мышечных групп и крупных суставов с большой амплитудой является нагрузочным для пациентов с ХСН и может привести к декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности. При отсутствии гемодинамических реакций и признаков декомпенсации сердечной недостаточности (одышка, отёки нижних конечностей) включали упражнения для паретичных конечностей в той же последовательности: начиная с дистальных отделов, постепенно вовлекая проксимальные отделы. В том случае, если частота пульса увеличивалась более чем на 15-20 ударов, делали паузу для отдыха. Упражнения проводили в первую половину дня. По прошествии двух-трех дней успешного выполнения данного комплекса, а также при условии улучшения состояния больного, в дополнение назначали повторное выполнение всего комплекса и во второй половине дня. Пассивный отдых проводился после каждого изменения положения тела больного.
У больных с 3-им ФК ХСН для уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую систему обучение ходьбе осуществлялось по облегченной методике приставным шагом с опорой [3]. Этой группе больных разрешалась ходьба только по ровной поверхности (без обучения ходьбе по лестнице). У больных со 2-ым ФК ХСН обучение ходьбе также проводилось по облегченной методике. При достижении стабилизации ходьбы по ровной поверхности у больных этой группы включалось обучение ходьбе по лестнице. По мере адаптации пациентов к нагрузке комплекс упражнений несколько усложнялся.
В среднем курс лечения пациентов составил 45 дней.
Критерии адекватности физической нагрузки: 1) пульс на максимуме нагрузки и в первые 3 минуты после нее учащается не более чем на 20 ударов или замедление пульса на 10 уд. /мин; 2) дыхание учащается не более чем на 6-9 в минуту; 3) возможно повышение систолического давления по сравнению с исходным на 20-40 мм рт. ст. , повышение или снижение диастолического – на 10-12 мм рт. ст.
Критериями неблагоприятной реакции на физическую нагрузку являлись возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС; резкие сдвиги АД (в основном в сторону снижения) ; выраженная слабость и чувство дискомфорта; побледнение кожных покровов, акроцианоз. При возникновении указанных симптомов дальнейшая физическая нагрузка временно приостанавливалась.
Методы исследования. С целью исследования кардиального статуса и выявления причины КЭИ всем пациентам при поступлении проводилось следующее обследование: электрокардиография, трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления и холтеровское мониторирование электрокардиограммы, транкраниальная доплерография, дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий головного мозга, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. Кроме того, всем больным при поступлении проводилось КТ головного мозга, а так же исследование газообмена.
Методы оценки результатов лечения. Учитывая тяжесть состояния пациентов, выраженность неврологического дефицита в качестве инструментального метода исследования с целью оценки безопасности проводимых реабилитационных мероприятий мы использовали холтеровское мониторирование, которое по данным литературы может заменить нагрузочную пробу, что важно для тех пациентов, которые не могут её выполнить [14]. Одним из прочих достоинств метода холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочными тестами является естественность и физиологичность условий проведения исследований. При этом учитывалась различающаяся в течение дня частота сердечного ритма, вариабельность сегмента ST. Как отмечает Фонякин А. В. , Суслина З. А. , Гераскина Л. А. , (2005), обнаружение безболевой ишемии миокарда и сложных нарушений ритма сердца при суточном мониторировании повышают риск коронарных событий и требуют коррекции медикаментозной терапии, в том числе при отсутствии других проявлений коронарной патологии. В нашем исследовании именно холтеровское мониторирование использовалось для выявления больных, имеющих потенциальный риск развития коронарных событий с последующим определением их в соответствующую группу физической работоспособности.
Суточное холтеровское мониторирование проводилось в начале кинезотерапии для паретичных конечностей, во время первой вертикализации на 20 градусов, при первом наклоне стола на 60 и 80 градусов, а также в случаях возникновения отрицательной симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, у всех больных до и после каждого занятия лечебной гимнастикой, каждой процедуры вертикализации проводилось измерение систолического и диастолического давления и частоты сердечных сокращений, сатурации крови.
Оценка безопасности проводимых реабилитационных мероприятий осуществлялась также с помощью модифицированной шкалы Ренкина (mRS) до начала лечения и через 1 месяц от начала реабилитации. Эффективность восстановительного лечения оценивалась на основании изменения тяжести инсульта (шкала NIHSS), функции самообслуживания (индекс Бартел) через 1 месяц от начала реабилитации, а также по частоте возникновения осложнений раннего периода инсульта (тромбоз глубоких вен, застойные пневмонии, пролежни).
Статистическая обработка результатов проводилась с применением прикладных программ Statistica, версия 8. 0 при этом применялись непараметрические методы анализа. Статистическая значимость принималась при р
Читайте также: