Этика и деонтология в наркологии реферат

Обновлено: 05.07.2024

В числе ятрогенных факторов выделяют:

1) риски, связанные с терапевтическим воздействием:

2) неблагоприятные (побочные) эффекты назначенных лекарственных средств;

3) избыточное назначение лекарственных средств (например, приводящее к антибиотикорезистентности);

4) нежелательные лекарственные взаимодействия;

5) врачебные ошибки;

6) неверное выполнение назначений, обусловленное, например, неразборчивым почерком врача или опечатками;

8) недоучёт или недостаток информации, ненадлежащее оснащение, выполнение процедур, техник и методов.

Далее не нужно.

Биоэтика — учение о нравственной стороне деятельности человека в медицине и биологии. В узком смысле понятие биоэтика обозначает весь круг этических проблем во взаимодействии врача и пациента. Неоднозначные ситуации, постоянно возникающие в практической медицине как порождение прогресса биологической науки и медицинского знания, требуют постоянного обсуждения как в медицинском сообществе, так и в кругу широкой общественности. В широком смысле термин биоэтика относится к исследованию социальных, экологических, медицинских и социально-правовых проблем, касающихся не только человека, но и любых живых организмов, включённых в экосистемы, окружающие человека. В этом смысле биоэтика имеет философскую направленность, оценивает результаты развития новых технологий и идей в медицине и биологии в целом.

Деонтология — учение о проблемах морали и нравственности, раздел этики. Термин введен Бентамом для обозначения теории нравственности как науки о морали. Основы деонтологии в отечественной медицине заложил заслуженный советский онколог Н.Н. Петров. Впоследствии наука сузилась до характеристики проблем человеческого долга, рассматривая долг как внутреннее переживание принуждения, задающегося этическими ценностями. В ещё более узком смысле деонтология была обозначена, как наука, изучающая конкретно медицинскую этику, правила и нормы взаимодействия врача с коллегами и пациентом. Главные вопросы медицинской деонтологии — это эвтаназия, а также неизбежная смерть пациента. Медицинская деонтология включает в себя:

1) Вопросы соблюдения врачебной тайны

2) Меры ответственности за жизнь и здоровье больных

3) Проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе

4) Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками

5) Правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации:

Психически больной человек в отличие от человека с нормальной психикой не всегда ответствен за свои слова, поступки и действия. По своему психическому состоянию он может быть тяжелым в быту, семье, трудовом коллективе, в больнице и других общественных местах. Но это психически больной человек. И он, находясь в психотическом состоянии, не отвечает за свои действия ни морально, ни юридически, поэтому врач-психиатр в сфере профессиональной деятельности должен, прежде всего, руководствоваться юридическим правом, нравственными принципами этики и деонтологии в психиатрии. Он, как никакой другой представитель медицины, выполняет не только диагностические и лечебные функции, но защищает юридические и моральные права больного. Это трудная работа, требующая от врача, кроме наличия профессиональных знаний, еще и определенных свойств личности. Учитывая особые требования, предъявляемые к врачу-психиатру, комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по подготовке психиатров счел необходимым указать, что для личности психиатра желательны следующие качества: теплота в отношениях с людьми, способность к сочувствию и пониманию человеческих чувств. Так как для оценки таких качеств личности нет объективных критериев, то комитет рекомендовал при отборе кандидатов для подготовки психиатров отказывать лишь явно нежелательным лицам. Основанием к отказу является наличие у кандидата характерных черт психопатической личности, выраженной эмоциональной неуравновешенности или безответственности.

Психологическая коррекция— один из видов психологической помощи (среди других — психологическое консультирование, психологический тренинг, психотерапия); деятельность, направленная на исправление особенностей психологического развития, не соответствующих оптимальной модели, с помощью специальных средств психологического воздействия; а также — деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям.

Этические аспекты при психокоррекции и психотерапии. Психологи и психотерапевты занимаются профессиональной деятельностью только в границах своей компетентности, которая определяется образованием, формами повышения квалификации и соответствующим профессиональным опытом.

Этические аспекты оплаты услуг психолога, психотерапевта. Стоимость консультации психолог устанавливает самостоятельно и информирует о ней во время первого контакта с клиентом. Психологи воздерживаются от получения подарков и других услуг от клиентов.

Уважение личности и суверенитета клиента. Психолог и психотерапевт уважает личность и суверенитет клиента. В отношении клиента недопустима дискриминация на основе его возраста, пола, национальности, вероисповедания, сексуальной ориентации, того или иного физического или психического расстройства, языка, социо-экономического статуса или иного отличительного признака.

Этические аспекты начала психотерапии. Психолог начинает работу с клиентом только при условии его информирования. Информирование подразумевает, что клиент обращается за помощью к психологу по собственной воле и без нажима со стороны, понимает суть происходящего и осведомлен о возможных последствиях предстоящей работы.Если клиент не может дать осознанного согласия, психологи получают согласие от тех людей, которые, в соответствии с законом, несут за него ответственность. В случае, если клиент не имеет совсем или имеет искаженное представление о специфике предстоящей работы, психолог в доступной для клиента форме проясняет необходимые вопросы, а так же информирует клиента о возможных последствиях предстоящей работы. При выяснении запроса клиента и определения целей работы психолог не поддерживает нереалистических целей клиента и не дает ему гарантий результата, достижение которого невозможно. Вне зависимости от того, кто оплачивает психотерапию, терапия проводится только в интересах клиента.

Этические аспекты прекращения психотерапии. Психолог прекращает работу с клиентом, когда становится ясно, что клиент не нуждается больше в его услугах. Психолог обязан заранее информировать клиента о прекращении или перерывах в работе. Перед прекращением терапии психолога выясняет актуальное состояние клиента и проводит соответствующую подготовку по завершению работы.Если продолжение работы психолога невозможно вследствие непреодолимых обстоятельств (переезд, состояние здоровья, потеря работоспособности и т.д.), он предпринимает необходимые действия для перехода клиента к другому специалисту.

Поскольку наркология представляет собой раздел психиатрии, которая занимается диагностикой, лечением и профилактикой болезней, проявляющихся в пристрастии к приему наркотических лекарственных веществ и средств как результат стойкой психической и физической зависимости от них, то и в этой области своеобразно действуют принципы и нормы биоэтики: – Принцип автономии личности; – Принцип непричинения вреда; – Принцип благодеяния; – Принцип справедливости; Биоэтические нормы в наркологии: – Правдивость (ситуации умолчания правды во благо больного и прямой обман пациента); – Приватность (обсуждение врачом состояния здоровья пациента с родственниками или другими заинтересованными лицами без ведома больного); – Конфиденциальность (нераспространение информации); – Компетентность (профессионализм).

Все принципы биоэтики имеют статус обязывающих при отсутствии доказательств в пользу обратного. В случаях, когда этическая норма противоречит принципу, предпочтение следует отдавать последнему (автономия важнее лояльности).

Основные положения биоэтики могут быть применены и к наркологии. Принцип автономии предполагает уважение к самоопределению (свободе) личности. Личность считается автономной, когда она действует на основании свободно и самостоятельно избранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В противоположность этому неавтономная личность либо неспособна обдумать свои планы, либо неспособна действовать в соответствии с ними, либо находится под жестким контролем других лиц, как, например, зависимые пациенты на принудительном лечении от алкоголизма или наркомании.

Принцип непричинения вреда предписывает врачу не наносить ущерба больному ни прямо, ни косвенно. При этом принято считать, что какую бы благую цель ни ставил перед собой врач, она не может оправдать любые средства ее достижения. Нельзя совершать нечто безнравственное в отношении больного или творить зло только потому, что за этим может последовать нечто положительное, полезное для больного. В работе врача-нарколога может быть определенный риск, но он не должен быть средством для достижения цели. Действия врача могут давать побочный эффект, но он не может быть целью, его нельзя оправдать, с ним приходится мириться. Врач должен пользоваться правилом двойного эффекта, который заключается в необходимости строго взвешивать возможные блага и ущерб для больного и поступать так, чтобы благо всегда перевешивало ущерб. В определенных ситуациях, когда отсутствует явная альтернатива добра и зла, приходится выбирать между "нехорошо" и "очень плохо". В таких случаях принцип непричинения вреда может подразумевать действия по реализации "меньшего зла", поскольку в сравнении с "большим злом" оно будет благом для больного.

Этический принцип справедливости требует доступности медицинской помощи для любого больного в соответствии со справедливым стандартом этой помощи, существующим в обществе. Реализация этого принципа нередко приводит к труднопреодолимым препятствиям, поскольку пациенты с наркологической патологией, составляющие до 5% всего населения и страдающие в течение большей части своей жизни, не относятся обществом к социально ценным. Предпочтение отдается больным детям, инфекционным больным, людям с сердечной патологией, хотя прямые затраты общества на лечение зависимых будут многократно компенсированы сохранением их жизни, здоровья, трудоспособности и социальной стабильности.

Общие принципы биомедицинской этики реализуются посредством более конкретных этических норм. Норма правдивости предполагает обязанность и врача, и больного говорить правду, чтобы реализовать идеи уважения личности, создание атмосферы терапевтического сотрудничества и право больного на информацию о своей болезни, лечении и прогнозе.

Однако врачу следует всегда различать этическую разницу между умолчанием правды во благо больного и прямым обманом его. Реализация информированного согласия в подобных случаях заключается в том, что пациент подписывает бумагу, в которой подтверждает согласие, что в случае добровольного нарушения им режима и принятия дозы спиртного (наркотика) его здоровье может подвергнуться серьезному риску ухудшения вплоть до летального исхода. Ученые обосновывают данную методику психотерапевтическим эффектом, который достигается за счет формируемого у пациента страха перед употреблением ПАВ. Зачастую пациенту ничто не угрожает и, следовательно, он сознательно вводится специалистом в заблуждение.

Норма конфиденциальности (соблюдения врачебной тайны) предполагает доверительность отношений врача и больного и неразглашение без разрешения больного информации, сообщенной врачу больным или полученной врачом в ходе обследования и лечения больного. Полная конфиденциальность практически недостижима, поскольку в обществе существуют ее ограничения по закону (например, в интересах следствия и суда), и, кроме того, она может в определенных обстоятельствах противоречить интересам сохранения жизни и здоровья других лиц, нарушать их автономию. Обязанность врача следить за тем, чтобы любые исключения из правила соблюдения конфиденциальности, были действительно необходимы, и подвергать их строгому этическому контролю.

Норма лояльности — это верность врача больному и своему долгу благодеяния для него, добросовестное отношение к своим обязанностям, включая моральные обязательства и просто обещания. Это приоритет отношений к больному перед отношениями с другими лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и общим этическим нормам.

Норма компетентности требует от врача, во-первых, овладения профессиональными знаниями и искусством врачевания и, во-вторых, признания пределов своей компетентности областью медицины и своей врачебной специальности.

Для подлинно научного понимания объективных и субъективных причин моральных конфликтов в медицине необходимо выявить объективные истоки нравственных противоречий. Оперативный сбор, обработка и оценка объективной информации о конфликтной ситуации позволяет найти наиболее эффективный “инструмент” для ликвидации конфликта. Все нравственные конфликты, возникающие в практической деятельности врача-психиатра, могут быть разрешены двуединым путем: изменением объективных условий, создающих конфликтную ситуацию; совершенствованием нравственных отношений, дальнейшим улучшением нравственного воспитания и самовоспитания личности.

Проводниками этических принципов и норм призваны служить профессионально-этические стандарты оказания медицинской помощи, которые являются как бы типовыми оптимальными вариантами возможных конкретных этических решений врача в конкретных ситуациях. По мере реализации этических взглядов от общих принципов через нормы к конкретным этическим решениям возрастает роль специальных знаний и накопленного опыта, заключенных в отдельных медицинских дисциплинах, имеющих свои специфические особенности. Наркология являются частью медицины, поэтому общие принципы и нормы профессиональной медицинской этики распространяются на сферу деятельности психиатров и психиатров-наркологов.

Исходя из вышеизложенного, включение положений биомедицинской этики в наркологическую практику может быть существенным резервом повышения престижа и эффективности психиатрической помощи, и, кроме того, должно стать важнейшим условием ее оказания.

Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Под ред. Б.Г.Юдина. М., 2010.

Биоэтика: теория, практика, перспективы. Материалы респ. студ. научно-практической конференции. Мн., 2015.

Ермишин А.П. Генетически модифицированные организмы: мифы и реальность. Мн., 2014.

Биотехнология. Биобезопасность. Биоэтика. Мн., 2015.

Этика геномики//Человек. 2011, № 4,5.

Евсегнеев Р.А. Психиатрия для врача общей практики. Мн., 2011.

Кирпиченко А.А. Психиатрия. Мн., 2016.

Этика практической психиатрии. Руководство для врачей. Под ред. В.А.Тихоненко. М.,2016.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

– Принцип автономии личности (зависимые пациенты на принудительном лечении от алкоголизма или наркомании представляют собой неавтономную личность. В этом случае возникает проблема реализации информированного согласия);

– Принцип непричинения вреда (некоторые средства, используемые в наркологии, вызывают у пациентов опасные побочные эффекты при полном отсутствии или слабодоказанной их эффективности, но при этом данное лечение является “меньшим злом”);

– Принцип благодеяния (врач-нарколог самостоятельно выбирает в качестве нравственных ценностей жизнь и здоровье пациента, игнорируя автономию личности (свободу самоопределения пациента);

– Принцип справедливости (пациенты с наркологической патологией не относятся к социально ценным. Специалисты утверждают, что затраты общества на лечение зависимых будут во много раз компенсированы через сохранение их жизни и трудоспособности).

Последствия для людей, принимающих наркотики — отставание в психическом развитии, резкое изменение характера в сторону раздражительности, вспыльчивости, несдержанности и неуправляемой агрессии. При длительном употреблении наркотиков у больных возникают психозы — бред, галлюцинации, тяжелейшие депрессии. Все это нередко толкает человека на совершение нелепых, опасных, а часто и трагических поступков. Кроме того, поражение значительного числа клеток головного мозга вызывает тяжелейший недуг — энцефалопатию, это только часть заболеваний человека принимающего наркотики.

Употребление наркотиков, помимо психической и физической зависимости, всегда приводит к необратимому грубому нарушению жизнедеятельности организма и социальной деградации наркомана. Именно эти последствия составляют наибольшую опасность для здоровья и жизни человека.

Таким образом, хроническое отравление организма наркотическими препаратами приводит к необратимым изменениям в нервной системе, распаду личности. В результате наркоман теряет некоторые высшие чувства и нравственную сдержанность. Появляются наглость, нечестность, угасают жиз- 15 ненные устремления и цели, интересы и надежды. Человек теряет родственные чувства, привязанность к людям и даже некоторые естественные влечения. Это особенно трагично, когда речь идет о лицах молодого возраста, о только еще формирующихся индивидуальностях, наиболее ценных для общества.

Этико-правовые проблемы современной психиатрии

Психиатрическая этика занимается моральными аспектами психиатрической помощи и защиты прав душевнобольных. Люди, страдающие психическими заболеваниями и расстройствами, — очень уязвимая группа. Их права нарушаются особенно часто и легко, даже в развитых странах. Исторически сложилось так, что общество в первую очередь старалось обезопасить себя от лиц с психической патологией, изолировать их от общества, а не обеспечить им необходимую помощь и заботу.

Великим реформатором психиатрии является французский врач Филипп Пинель (1755—1826), который вскоре после начала Великой французской революции провел медико-социальную реформу (1793): он снял цепи с больных, вызволил их из ужасных условий и выступил за радикально новое гуманное отношение к душевнобольному человеку.

Еще одной огромной проблемой психиатрии было отсутствие сколько-нибудь убедительных средств лечения. Эволюция психотропных препаратов начинается с первых барбитуратов, которые стали использоваться с 1903 г.

Однако они создавали высокую лекарственную зависимость для пациентов, поэтому в психофармакологии шел постоянный поиск более благоприятных лекарств. Прогресс в этой области ускорился с середины ХХ в., начиная со случайного обнаружения Дж Кейдом лечебных эффектов лития (1949). С 1950-х гг. появляются новые препараты, способные эффективно воздействовать на психопатологические состояния, что дало возможность медикаментозного вмешательства при шизофрении и иных серьезных психических заболеваниях. Однако появление психотропных препаратов создало новую проблему для психиатрии. Появилось излишнее увлечение медикаментами, когда психические расстройства, которые нуждались в тонкой психотерапевтической помощи, грубо залечивались мощными препаратами, что приносило пациентам больше вреда, чем пользы, и само отношение психиатров к душевным болезням стало склоняться к тому, что психическая патология имеет сугубо биологическую (в частности, биохимическую) природу и должна лечиться медикаментами. Эти проблемы не решены до сих пор.

При этом отношение медицинского сообщества к душевнобольным и в ХХ в. И увы в ХХI в. продолжало оставаться сложным. В психиатрических учреждениях сохранялись суровые нравы, практиковались жесткие меры обращения с пациентами, применение мер стеснения и прямого насилия и т.п.

Новая волна критики психиатрической помощи возникла в 60—70-е гг. ХХ в. Ряд авторов в разных странах (Ф. Базалья, Э. Гоффман, П. Конрад, Р. Лэнг, М. Фуко, Т. Шаш и другие) выступили с идеями о том, что психиатрия на самом деле является не лечебной помощью, а институтом социального контроля. С помощью психиатрии общество отвергает определенные группы людей и подвергает их дискриминации. Уже сам психиатрический диагноз — это клеймо, которое определяет изгнание человека из общества и его постоянное местонахождение — психиатрическую лечебницу.

Но от антипсихиатрии была и несомненная польза — это движение выявило ряд действительно серьезных проблем и ту несправедливость, которая продолжала существовать в обществе в целом и среди медиков по отношению к душевнобольным людям. В последние десятилетия психиатрическое сообщество, специалисты по биоэтике, юристы, международные организации стали активнее и последовательнее заниматься проблематикой психического здоровья и защитой прав лиц с психическими расстройствами. Реформа психиатрической помощи еще не завершена.

Уязвимость психических больных

Одно из важнейших отличий психиатрии от других медицинских областей — то, что ее пациенты являются высокоуязвимой группой. Психическое расстройство само по себе делает человека беззащитным среди окружающих, на это накладывается также многовековой негативный стереотип восприятия таких людей в обществе.

Против людей, страдающих психическими расстройствами, повсеместно совершаются акты насилия. Нерешенной проблемой практически во всех странах является систематическое и грубое нарушение прав и свобод лиц с психическими расстройствами — личных, политических, экономических, социальных.

Лица с психическими расстройствами подвергаются разнообразным формам дискриминации. Это касается доступа к качественной психиатрической помощи, медицинского страхования, соци- 16 альной помощи, трудоустройства и занятости, образования, жилищных условий, культурных благ и др.

Работа психиатра при взаимодействии со своими пациентами осложняется тем, что многие из них находятся (в разной степени) в состоянии некомпетентности; это затрудняет принятие решений, получение согласия и вообще весь процесс лечебного взаимодействия. Крайней степенью некомпетентности является недееспособность пациента, официальное признание которой требует судебного решения и назначения законного представителя, который, соответственно, должен получать информацию и принимать решения от лица пациента.

Трудность работы психиатра заключается в том, что он зачастую попадает в этически противоречивые ситуации, где сложно следовать положениям кодекса этики.

Среди наиболее распространенных этических дилемм в психиатрии выделяют следующие

: – Недобровольные госпитализация и лечение в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами (психиатры признают, что критерий непосредственной опасности не может быть для этого единственным основанием, потому что без лечения остается группа больных, которые в силу своих психических расстройств не сознают необходимости лечения);

– Конфиденциальность (ее правила нарушаются в случае повышенного риска для жизни пациента или других людей (самоубийства, агрессивные действия), преступные действия (насилие, развращение, инцест), которые совершаются над несовершеннолетними; недобровольная госпитализация пациента в силу тяжести его психического состояния; участие пациента в тяжких преступлениях);

– Принцип информированного согласия (согласие пациента должно быть добровольным и осознанным при том, что получение информации о характере психических расстройств пациента должно происходить в доступной для него форме и с учетом его психического состояния; предполагается получение предварительного согласия перед началом лечения, а также соблюдение прав пациента на отказ от лечения за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве);

– Выбор патерналистской либо непатерналистской модели взаимоотношений врача и пациента (случаи, когда у пациента нарушены способности рассуждать о болезни, способности адекватно оценить риск и пользу лечения);

– Проведение исследований на пациентах с психическими расстройствами, а также использование информации о пациентах во время обучения студентов и врачей, в научных публикациях (если пациенты не признаны недееспособными и не могут дать информированное согласие. Общепринятого критерия определения дееспособности при получении согласия на участие в исследовании нет).

Отторжение обществом душевнобольных, стигматизирующий характер их диагноза в итоге приводят ко все более усиливающейся социальной изоляции, исключению душевнобольных из полноценной общественной жизни. А это еще больше отягощает течение расстройства. Поэтому, как правило, лицам с серьезными психическими расстройствами требуется не только медицинская, но и социальная помощь. Одна из фундаментальных целей современной социальной работы — это помощь по социальному включению, или инклюзии (англ. social inclusion), социально дезадаптированных индивидов и групп.

Сложная природа психических расстройств и трудности их диагностики создают возможность применения психиатрии для немедицинских, в том числе для репрессивных целей, о чем убедительно заявляли сторонники антипсихиатрического движения. История психиатрии показывает, что эта область медицины может использоваться в политических целях как средство подавления инакомыслия и политической оппозиции.

Отдельной проблемой остается обращение с пациентами в психиатрических стационарах. Тем более что в психиатрии часто практикуется не только добровольное, но и принудительное лечение. Больные в учреждениях закрытого типа зачастую содержатся в недопустимых условиях. Их подвергают мерам стеснения и изоляции, лишают нормального питания, ухода и удовлетворения элементарных бытовых потребностей, принуждают к труду (в том числе унизительному), жестоко наказывают по любому поводу, подвергают различным издевательствам и истязаниям. Многие пациенты, особенно с серьезными заболеваниями, обречены находиться в стационарах пожизненно.

Необходимо особо внимательно относиться к применению недобровольной госпитализации, где требуются не только явные и убедительные основания, но и выполнение всех юридических процедур.

Общепринятым принципом в современной психиатрии при выборе вида помощи пациенту является принцип наименее ограничительной альтернативы. В некотором смысле его можно считать современным аналогом принципа No restraint. Он означает, что при наличии выбора следует выбирать тот вариант оказания психиатрической помощи, который носит наименее ограничительный характер для пациента. Например, амбулаторная помощь предпочтительнее стационарной, а добровольная госпитализация предпочтительнее недобровольной.

Назначение лечения должно проходить в формате информированного добровольного согласия в той мере, в какой оно максимально возможно. Следует стремиться к информированному и осознанному участию в лечении даже серьезно больных и недееспособных пациентов.

При выборе конкретной лечебной программы врач-психиатр должен учесть побочные эффекты психотропных препаратов, особенно сильнодействующих. Их побочное действие может быть весьма массивным и даже вызывать различные ятрогенные осложнения (двигательные нарушения, эмоциональные расстройства и др.). В целом психиатрическая помощь способна принести вред и госпитализацией, и постановкой диагноза, и конкретными методами вмешательств. По ряду причин это медицинская область повышенного ятрогенного риска для пациента, поэтому здесь исключительно важна тщательная оценка рисков и пользы, а этический принцип непричинения вреда особенно актуален.

Огромное значение в работе психиатра имеют вопросы конфиденциальности и защиты информации. Недопустимо разглашение информации о состоянии и лечении пациента без законных оснований. Тайна диагноза в отношении психиатрии должна соблюдаться особенно строго, учитывая то, какой серьезный вред может быть причинен пациенту в случае незаконного предоставления информации третьим лицам.

Еще одна проблема возникает при необходимости передачи информации третьим лицам по вынужденным причинам. До конца эта проблема еще окончательно не отрегулирована, и

законодательства разных стран расходятся по этому вопросу. Но основными причинами, когда конфиденциальность может быть ограничена, как правило, являются: риск для самого пациента (в частности, необходимость госпитализации); опасность для третьих лиц в связи с его состоянием и намерениями; необходимость правоохранительных действий.

В случае недееспособности пациента может возникнуть еще один круг проблем, связанных с взаимоотношениями врача с законным представителем (опекуном) больного. Деликатная проблема может состоять в том, что пациент в силу своего расстройства или же по вполне разумным причинам не доверяет опекуну, а также просит врача не информировать своего законного представителя. Врач в любых обстоятельствах должен действовать в защиту интересов пациента. Ему должно быть небезразлично, насколько действия опекуна действительно отражают интересы больного. При необходимости надо обращаться в компетентные органы с целью защиты пациента.

Защита прав лиц с психическими расстройствами

На международном уровне принят ряд основополагающих документов по охране психического здоровья:

- Декларация ООН о правах умственно отсталых лиц (1971);

- Принципы по защите психически больных лиц и улучшению психиатрической помощи (ООН, 1991);

- Мадридская декларация Всемирной психиатрической ассоциации (1996);

- Закон о психиатрической помощи: десять основных принципов (ВОЗ, 1996);

- Руководящие принципы по поощрению прав лиц, страдающих психическими расстройствами (ВОЗ, 1996);

- Рекомендация 1235 по психиатрии и правам человека (ПАСЕ, 1994);

В отношении этического и правового регулирования психиатрической помощи и защиты прав лиц с психическими расстройствами требуется более широкий контекст, чем просто обеспечение надлежащей медицинской помощи.

Поскольку лица с психическими расстройствами являются уязвимой группой с особыми потребностями, то должны быть приняты специальные меры по защите их от дискриминации, эксплуатации, несправедливости со стороны общества. Помимо качественной медицинской (психиатрической) помощи, они нуждаются также в реабилитации и реинтеграции в общество, обеспечении им равных прав по сравнению с другими людьми, включая права экономические, социальные и культурные. Все это должно быть обеспечено широким комплексом мер политического, юридического, социального характера. 18

В современной психиатрии при постановке диагноза все чаще используется синергетический подход (синергетика — междисциплинарная наука, исследующая сложные самоорганизующиеся системы), позволяющий исследовать психику как синергетический объект, гиперсистему. В этом

Использование синергетической модели психики, отход от однолинейности и жесткости, обращение к теориям случайных процессов приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев — принципиально непредсказуемым.

Специфика психиатрической этики тесно связана с особым характером психических заболеваний и психиатрической помощи.

ВОПРОС 71

Этические проблемы, связанные с ВИЧ…

К основным проблемам можно отнести следующие:

1. Заболевания стимулировала активный поиск мер как медицинского (поиск методов диа- гностики, профилактики, лечения), так и организационного содержания.

2. Осознание специфического характера ВИЧ-инфекции в связи с ее эпидемиологическими особенностями. Было обнаружено, что болезнь передается через биологические жидкости организма. Основные пути передачи — половой, инструментальный (через инъекции и другие медицинские ма- нипуляции), гемотрансфузионный, от беременной или кормящей матери к ребенку; возможно также заражение медработников через контакты с кровью и другими жидкостями ВИЧ-инфицированного человека. Эти особенности говорили о том, что эпидемию, в принципе, можно взять под контроль.
Кроме того, было выявлено, что основными группами риска являются в первую очередь марги- нальные слои общества: потребители инъекционных наркотиков; гомосексуальные группы; лица, за- нимающиеся проституцией. Из всего этого напрашивался вывод о жестких и решительных мерах в отношении основных источников угрозы, как путей передачи, так и распространителей инфекции.

4. Проблема обязательного тестирования на ВИЧ. С 1985 г. стали доступны методы диагно- стики ВИЧ-инфекции в организме человека (тест на антитела). Сразу возникли бурные споры по по-
воду необходимости обязательного тестирования всех людей или обширных популяций в обществе. Проблемность такой меры была связана также с тем, что выявление ВИЧ-носительства самому инди- виду ничего, кроме колоссального морального вреда, не приносило, поскольку каких-либо лечебных средств против ВИЧ по-прежнему не было.
Ситуация стала меняться с 1987 г., когда появился первый антивирусный препарат — азидоти- мидин (AZT). Это дало основания полагать, что тестирование может принести пользу ВИЧ- инфицированному (в виде раннего начала специфической терапии, а также профилактики сопут- ствующей патологии). Более того, в 1990-е гг. выяснилось, что AZT также снижает риск передачи инфекции от матери к плоду. Результатом дискуссий, а также новых научных открытий стал своеоб- разный компромисс в отношении проблемы ВИЧ-тестирования. В обществе стали поощрять и про- пагандировать добровольное ВИЧ-обследование. Однако во многих странах стали вводить обяза- тельное тестирование для определенных контингентов (например, для беременных и доноров крови). При этом тестирование должно проводиться с тщательным соблюдением прав пациента и, прежде всего, с надлежащим информированием

5. Этический конфликт между интересами индивида и общества. Появление новой и неиз- лечимой инфекционной болезни стало фактически вызовом всей сложившейся индивидуалистиче- ской системе биоэтики с ее защитой прав пациента, уважением автономии больного, информированным добровольным согласием и др. Возникли специфические проблемы принятия мер по защите интересов общества.

Психиатрия и наркология являются частью медицины, поэтому общие принципы и нормы профессиональной медицинской этики безусловно распространяются на сферу деятельности психиатров и психиатров-наркологов.

Однако некоторые важные особенности психиатрии и наркологии создают определенную специфику практической деятельности врача.

Возникающие в связи с этим этические проблемы часто не могут быть решены с помощью аналогий с другими областями медицины и требуют специального рассмотрения.

Психиатрия и наркология являются в наибольшей степени социально ориентированными медицинскими дисциплинами. Психиатр (нарколог) часто имеет дело с больными с социально деформированным, девиантным, асоциальным и антисоциальным поведением.

Причем эти больные сильно отличаются по глубине и степени выраженности психических нарушений, интеллектуальному уровню, сохранности критики, возможности понимать значение своих действий и контролировать их, способности к волеизъявлению, выражению и защите своих интересов.

На одном полюсе - хронические больные, полностью недееспособные (в психологическом смысле слова), зависимые от других, несамостоятельные в выборе решений и действий. На другом - вполне автономные личности с нередко выраженными ситуационно обусловленными пограничными психическими нарушениями. Естественно, что в отношении столь разных больных у врача не может быть одной модели поведения.

Модель отношений

Психиатры и психиатры-наркологи никогда не смогут отказаться от патернализма в отношении значительной части своих больных и, вместе с тем, они могут широко внедрять непатерналистскую (партнерскую) модель отношений для другой части своих больных.

Наконец, и та, и другая модели отношений могут замещать друг друга в зависимости от изменений в психическом состоянии пациента. Тем самым психиатры и психиатры-наркологи, в отличие от врачей других специальностей, обречены на существование одновременно в двух этических системах: классической и биомедицинской.

Вместе с тем, психиатр (нарколог) имеет дело с обществом, которое относится к их пациентам настороженно, предвзято, часто нетерпимо и жестоко, обнаруживает высокую интолерантность к ним и склонность к рестриктивным социальным санкциям.

В этой связи профессиональная деятельность психиатра-нарколога (освидетельствование, установление диагноза, постановка на учет, запрет на определенные виды деятельности, госпитализация, изоляция больных и др.), с одной стороны, представляет для общества повышенный интерес, что налагает на врача большую социальную ответственность, а, с другой стороны, - невольно способствует тому, что их пациенты в большей или меньшей степени начинают испытывать социально негативное отношение общества и подвергаться социальным ограничениям, что создает определенные этические проблемы в отношениях врача и больного.

Существенной особенностью, отличающей психиатрию и наркологию от других медицинских дисциплин, является то, что в арсенале средств, применяемых к больным в рамках лечебно-профилактических мероприятий, находятся и такие меры, как принуждение, прямое или косвенное, и насилие, полный отказ от которых невозможен в связи со спецификой психической патологии.

Насилие, применяемое в психиатрии, должно защищать интересы, как самого больного, так и общества. Так как эти интересы часто не совпадают, возникает противоречие, разрешение которого зависит не столько от психиатра, сколько от уровня нравственного и политического развития общества.

Психиатрическая этика по сравнению с общемедицинской этикой

Этика демократического общества предполагает, что забота о сохранении и укреплении психического здоровья отдельного (каждого) индивидуума есть также забота об интересах всего общества, что защита интересов отдельного больного не менее значима, чем защита интересов общества и государства.

Указанные особенности психиатрии и наркологии налагают на психиатрическую этику по сравнению с общемедицинской этикой, которой руководствуются в других медицинских дисциплинах, дополнительную нагрузку в виде необходимости решать задачи совершенствования нравственного облика врачей, повышения толерантности общества к лицам с психическими расстройствами, смягчения нравов общества, ограничения сферы принуждения и насилия в отношении больных до пределов строгой медицинской необходимости, достижения баланса интересов общества и больного.

Специфика психиатрии и наркологии вызывает необходимость разработки механизма этического саморегулирования профессионального сообщества врачей-психиатров и психиатров-наркологов. В ряде стран таким механизмом этического саморегулирования, призванного свести к минимуму риск совершения этических ошибок, являются кодексы профессионального поведения психиатров. Есть такой кодекс, в частности, у американских психиатров.

19 апреля 1994 г. Пленум Правления Российского общества психиатров также принял "Кодекс профессиональной этики психиатров". Российское общество психиатров является также профессиональным объединением врачей психиатров-наркологов, которые представлены и в Правлении общества. Поэтому формально, юридически Кодекс распространяется и на них.

Однако в среде наркологов это весьма знаменательное событие не вызвало как будто никакого отклика. За прошедшее время на страницах наркологических изданий о "Кодексе психиатров" сказано очень мало, а попытки рассмотреть возможности его применения в контексте реальной наркологической практики вообще не предпринимались.

Такое "умолчание" может быть следствием этической невосприимчивости или неразборчивости наркологов, но, скорее, оно связано с их дезориентацией, вызванной формальной принадлежностью к иной организационной структуре.

Организационное разделение психиатрии и наркологии вызывает, по-видимому, у некоторых наркологов тенденцию к разделению концептуальному. Признавая закономерным и естественным дальнейший дрейф наркологии от психиатрии к психологии и социологии, можно ставить под сомнение актуальность "Кодекса профессиональной этики психиатра" при оказании практической наркологической помощи. Однако это -глубокое заблуждение, если оставаться на твердой медико-биологической почве и признавать наркологию в качестве медицинской дисциплины.

Наркология развивается в рамках психиатрии, и было бы неверным утверждать, что она стала абсолютно самостоятельной. Группа наркологических заболеваний относится к экзогенным психическим расстройствам и в таком качестве является нераздельной частью психиатрии.

Наркология пользуется теми же методами и средствами диагностики и лечения, что и психиатрия, у них общий понятийный аппарат. Базовая подготовка наркологов возможна только в рамках изучения психиатрии. Вся система подготовки психиатров предполагает изучение нозологических единиц наркологического профиля.

Все современные отечественные и международные классификации болезней помещают алкоголизм и наркомании (токсикомании) в рубрику психических заболеваний.

Существование "чисто наркологических" больных, свободных от психических расстройств (психопатологической симптоматики), есть фикция. Попытки отделить наркологических больных от психически больных научно и клинически совершенно несостоятельны.

Уже сам факт существования сложного синдрома расстройства влечений в виде зависимости от психоактивных веществ, как правило, сопровождающейся снижением критики и нарушениями поведения, ставит любого носителя этой симптоматики в разряд лице психическими расстройствами.

Вычленить у больного "собственно наркологическую" и "собственно психопатологическую" симптоматику невозможно. У большинства наркологических больных имеются и неврозоподобная симптоматика, и психопатоподобны нарушения, и более или менее выраженные эмоциональные расстройства, и характерные изменения личности.

У многих возникают острые, подострые и хронические психотические состояния и нарастает интеллектуально-мнестические снижение. Наркологические заболевания часто имеют прогредиентное течение с отчетливыми признаками процессуальности.

При таких обстоятельствах отказ признавать за больными алкоголизмом и наркоманиями (токсикоманиями) статус больных с психическими расстройствами или психически больных, что, по сути дела, одно и то же, - есть или проявление некомпетентности и непрофессионализма, или следствие борьбы бюрократических интересов, или отголоски уже упоминавшегося феномена "общественной нарко-алкогольной анозогнозии", недопустимые в профессиональной медицинской среде.

Все сказанное кажется достаточно убедительным аргументом в пользу признания психиатрической этики нравственным ориентиром и для психиатров-наркологов в решении сложных с медицинской, правовой и этической точек зрения проблемных ситуаций, нередко возникающих в их практической деятельности.

Читайте также: