Этические проблемы клинических исследований лекарственных средств реферат

Обновлено: 07.07.2024

1. Этические проблемы клинических исследований лекарственных средств.

Проведение клинических испытаний принципиально новых,
ранее не применявшихся лекарственных средств, а также
генетических препаратов сопряжено с рядом вопросов
этического характера.
Научная ценность результатов, получаемых в ходе
клинических испытаний лекарственных средств, не должна
противопоставляться соблюдению этических норм .При
клинических испытаниях на человеке возникает много
вопросов.

• Допустимы ли клинические испытания на людях, и если да, то каковы
должны быть ограничения и условия для их проведения?
• Что следует считать экспериментом в клинике?
• Как снизить возможный риск для добровольцев, обеспечить условия
конфиденциальности?
• Как проводить испытания генерических препаратов на здоровых
добровольцах?
• Как избежать злоупотреблений при проведении научных
исследований?
Эти и многие другие этические, юридические и социальные проблемы
требуют внимания и обсуждения во всем мире.

4. В настоящее время в России правовой основой для проведения клинических исследований являются:

Основные этические и правовые принципы клинических
испытаний, сформулированные в Хельсинкскойдекларации
Всемирной ассоциации врачей декларируют следующее:
обязанность исследователя –защита жизни, здоровья,
неприкосновенности частной жизни и достоинства испытуемых;
план и способ выполнения исследования должны быть четко
сформулированы в протоколе;
протокол должен быть одобрен независимым этическим комитетом;
исследователь обязан предоставлять в этический комитет текущую
информацию, особенно о любых неблагоприятных явлениях;
исследование должно проводиться только квалифицированными
лицами;
оценка возможного риска и ожидаемой пользы от проведения
исследования;
ожидаемая польза должна превалировать над возможным риском,
конфиденциальность участия испытуемого в исследовании;
если испытуемые являются недееспособными, согласие на их участие
в исследовании должны дать их законные представители.

За соблюдением этических норм при клинических испытаниях
следят этические комитеты(ЭК) – независимые органы,
основанные на добровольном членстве. Они создаются на базе
медицинских учреждений или других национальных,
региональных, местных представительных органов.

7. Существует три вида ЭК:

СУЩЕСТВУЕТ ТРИ ВИДА ЭК:
локальный ЭК, он действует на базе учреждения, в
котором проходят клинические исследования, и
осуществляет наблюдение за ходом работ;
региональный ЭК, который действует в рамках
региона;
национальный (центральный) ЭК, который
действует на территории всей страны.

В состав комитета входит не более 12 человек, мужчины и женщины разных
возрастных категорий, представители различных профессий (медики, ученые, а
также не относящиеся к ним группы — священнослужители, юристы и другие).
Члены этического комитета должны быть хорошо знакомы с культурными и
этическими традициями региона, население которого предполагается
привлекать к участию в исследовании.

10. За все время существования клинических испытаний лекарственных средств были следующие наиболее крупные нарушения этики:

ЗА ВСЕ ВРЕМЯ СУЩЕСТВОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ
ИСПЫТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БЫЛИ
СЛЕДУЮЩИЕ НАИБОЛЕЕ КРУПНЫЕ НАРУШЕНИЯ
ЭТИКИ:
• 40-летнее исследование естественного течения сифилиса
на афроамериканцах (1933-1972 годы, Алабама, США);
• испытания на узниках фашистских концлагерей,
эксперимент по введению раковых клеток умственно
неполноценным пациентам;
• применение сульфаниламидов на основе этиленгликоля;
• применение талидомида (19591961 годы, Германия).

Основными целями работы ЭК является защита прав и
интересов вовлеченных в исследование испытуемых,
защита прав и интересов исследователей, обеспечение
этической и нравственно правовой оценки материалов
клинического испытания .

12. Для выполнения указанных целей ЭК решает следующие задачи:

ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ УКАЗАННЫХ ЦЕЛЕЙ
ЭК РЕШАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ:
1.
независимо и объективно оценивает безопасность и неприкосновенность прав
испытуемых как на стадии планирования, так и на стадии проведения
исследования;
2.
оценивает соответствие исследования гуманистическим и этическим нормам,
целесообразность проведения каждого исследования;
3.
оценивает соответствие исследователей, технических средств, протокола
(программы) проведения исследования, подбора субъектов исследования,
метода рандомизации правилам проведения качественных клинических
исследований;
4.
осуществляет наблюдение за выполнением стандартов качества проведения
клинических исследований для обеспечения достоверности и полноты
данных.

13. Основные принципы этической экспертизы научных исследований на людях включают в себя:

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭТИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА
ЛЮДЯХ ВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ:
оценку и минимизацию рисков;
оценку ожидаемой пользы;
анализ соотношения риска и пользы;
рассмотрение информированного согласия и процесса его получения;
подбора испытуемых и их стимулирования к участию в исследованиях.

14. Существуют следующие потенциальные риски для здоровья, которые рассматриваются и проверяются ЭК:

СУЩЕСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ,
КОТОРЫЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ И
ПРОВЕРЯЮТСЯ ЭК:
физический ущерб;
психологический ущерб;
вторжение в личную жизнь;
нарушение конфиденциальности;
социальные и экономические травмы.

Физический ущерб здоровью при проведении
клинических исследований могут нанести
активные медицинские процедуры или побочное
действие лекарственных средств.
Процедуры, проводимые при медицинском
исследовании, как правило вызывают лишь
минимальный дискомфорт (например, временное
головокружение, боль, связанную с проколом
вены). Обычно они предназначены лишь для
осуществления более точной оценки
терапевтических или диагностических процедур,
проводимых в ходе лечения болезни.

Психологический ущерб и нежелательные изменения в мышлении и
эмоциях также могут стать последствием участия в исследовании
(например, приступы депрессии, растерянность или галлюцинации,
вызванные лекарственными средствами, чувство страха, вины и
изменение самооценки).

Вторжение в личную жизнь является отдельным видом
риска, возникающим при скрытом наблюдении за
участниками исследования. При оценке его этичности
рассматриваются следующие аспекты:
• является ли нарушение частной жизни приемлемым с точки
зрения представлений испытуемых;
• является ли исследуемый вопрос таким важным, чтобы
вторжение было оправданным;
• может ли исследование быть изменено таким образом, чтобы
его можно было проводить без вторжения в личную жизнь
субъектов.

Нарушение конфиденциальности (врачебной тайны) часто
рассматривается как форма вторжения в частную жизнь, хотя это
является другой проблемой. При проведении некоторых исследований
требуется использование больничных, школьных или трудовых
записей, касающихся субъекта, но при этом исследователь обязан
сохранять их конфиденциальность.

Социальные и
экономические травмы
(ухудшение репутации
человека, его социального
положения, потеря работы,
уголовное наказание) могут
стать следствием вторжения
в личную жизнь и
нарушения
конфиденциальности.

Зоны особой чувствительности — это информация,
касающаяся злоупотреблений алкоголем или наркотиками,
психических заболеваний, инфицированности ВИЧ,
сексуального поведения и другого.

Применяется кодирование информации для
защиты конфиденциальности. Наличие
механизма, позволяющего вскрыть защитный
код, необходимо, когда в ходе исследования
ухудшается состояние испытуемого или
возникает неблагоприятная реакция на терапию,
что требует назначения подходящего лечения.

Добровольное информированное согласие
(согласие информированного пациента)
гарантирует, что будущие испытуемые
понимают характер исследования и могут
со знанием дела и добровольно принять
решение о своем участии или неучастии.
Эта гарантия защищает все стороны; как
испытуемого, к самостоятельности
которого проявляется уважение, так и
исследователя, который в противном случае
вступает в противостояние с законом.
Документальная форма информированного
согласия обычно предполагает применение
заполненного бланка о согласии,
содержащего всю информацию, которую
предусмотрено раскрыть, и подпись
испытуемого.

При подборе испытуемых необходимо обеспечить
подлинную добровольность решения об участии в
исследовании. Важно, чтобы обращение за получением
согласия происходило только в обстановке,
обеспечивающей будущему испытуемому достаточные
возможности для принятия решения об участии или
неучастии и минимизирующей возможность принуждения.

Так, заключенные и пациенты учреждений для
умственно отсталых содержатся под строгим
контролем людей, расположения которых они
должны добиваться рациональным поведением, и
поэтому могут демонстрировать готовность
выполнить необходимые задания, чтобы
заслужить освобождение.

Такие ситуации привели к рекомендации требовать от
исследователей обоснования любых предложений о
привлечении пациентов тюремных больниц и других лиц,
находящихся на лечении в спец. учреждениях, а также
непропорционально большого числа лиц, принадлежащих к
расовым или этническим меньшинствам, или лиц с низким
социально-экономическим уровнем, солдат срочной
службы, находящихся на излечении в госпиталях,
студентов, обучающихся на кафедрах, проводящих
клинические испытания.

Известно, что эффект различных лекарственных
средств у детей может кардинально отличаться от
такового у взрослых. Фармакокинетика многих
лекарственных препаратов изменятся в
зависимости от возраста пациента, а их
желательные и побочные эффекты могут быть
разными у детей и взрослых.

Например, фенобарбитал оказывает седативный эффект у взрослых, при
этом у детей он может вызывать возбуждение. С точки зрения философии,
этично разрешить ребенку принять участие в испытаниях только в том
случае, если в процессе его проведения предполагается минимальный риск
не выше, чем в обычных условиях .

30. Прежде чем приступить к исследованию с привлечением детей, исследователям и этическому комитету необходимо ответить на

ПРЕЖДЕ ЧЕМ ПРИСТУПИТЬ К
ИССЛЕДОВАНИЮ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ
ДЕТЕЙ, ИССЛЕДОВАТЕЛЯМ И
ЭТИЧЕСКОМУ КОМИТЕТУ НЕОБХОДИМО
ОТВЕТИТЬ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ:
1.
Обосновано ли клиническое исследование, важны ли предполагаемые
результаты и будут ли в результате получены ответы на поставленные
вопросы?
2.
Не являются ли достаточными результаты исследований, полученные на
взрослых?

3. Допустимы ли риск и нагрузки,
которым будут подвергнуты субьекты
исследования?
4. Не нарушаются ли права субьектов
исследования при получении согласия?

Не следует привлекать к участию в исследованиях детей,
содержащихся в домах для сирот, исправительных учреждениях, а
также необходимо резко ограничить участие детей из неблагополучных
семей (родители — алкоголики, наркоманы, безработные,
неоднократно судимые). При этом, согласно Хельсинкской декларации,
согласие ребенка должно быть получено в дополнение к разрешению
его родителей.

История защиты прав испытуемых. Понятие медико-биологических исследований. Нюрнбергский кодекс - документ, вводящий этические нормы для ученых, занимающимися медицинскими экспериментами. Этические комитеты. Последствия неэтичных медицинских экспериментов.

Рубрика	Этика и эстетика
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	15.05.2017
Размер файла	15,6 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Этические аспекты клинических испытаний лекарств

Введение

Клинические испытания (КИ) являются заключительным этапом исследований перед непосредственной регистрацией нового лекарственного средства, без них невозможны не только получение и отбор новых, более эффективных и безопасных лекарств, но и устранение из медицинской практики от устаревших и малоэффективных препаратов.

На данный момент совершенно очевидно, что подобные эксперименты невозможно заменить исследованиями на лабораторных животных или на тканях iv vitro, так как организм животного сильно отличается от человеческого по анатомическим, физиологическим и фармакокинетическим характеристикам, а также по реакции органов и систем на лекарство.

Важно понимать, что при проведении клинических испытаний возникает естественный конфликт интересов исследователя и испытуемого: если для первого в приоретете получение новых научных знаний, то для второго, как правило, - улучшение состояние здоровья. В настоящее время чётко определено, что интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества и науки, поэтому очень важно обеспечить реализацию и защиту прав испытуемого, принимающего участие в клинических исследованиях. (Существующая этическая и правовая база проведения подобных исследований не всегда может разрешить этические проблемы, возникающие в ходе проведения эксперимента) Это делает рассмотрение всех этических аспектов проведения клинических испытаний сособенно важной темой.

1.История системы защиты прав испытуемых

этический медицинский биологический эксперимент

С давних времён известен интерес человечества к проблеме испытания лекарственных средств. Необходимость их изучения не вызывала и не вызывает сомнений, но при разработке и апробации новых терапевтических средств всегда решались две задачи, зачастую противоречащие друг другу:

1) получение достоверных сведений об эффективности и безопасности лекарственного средства или медицинского вмешательства;

2) защита испытуемых - отсутствие риска для участников эксперимента.

Мировая история защиты прав испытуемых начинается с Нюрнбергского кодекса. Он был принят Нюрнбергским трибуналом в августе 1947 года после завершения процесса над нацистскими врачами. Кодекс стал первым международным документом, описывающим принципы проведения медицинских опытов на людях, вводящий этические нормы для ученых, занимающимися медицинскими экспериментами.

Основной принцип сформулированный Нюрнбергским трибуналом в рамках Нюрнбергского кодекса сводится к тому, что для проведения эксперимента на человеке необходимо его добровольное осознанное согласие после предоставления ему полной информации о характере, продолжительности и цели проводимого эксперимента; о методах и способах его проведения; обо всех предполагаемых неудобствах и опасностях, связанных с проведением эксперимента, и, наконец, возможных последствиях для физического или психического здоровья испытуемого, могущих возникнуть в результате его участия в эксперименте.

Другим важным требованием является наличие общественно-полезной цели, не достижимой другими методами или способами исследования. При этом эксперимент не должен носить случайный, необязательный по своей сути характер.

Кроме того, эксперимент должен быть обоснованным, т.е. опираться на данные, полученные в лабораторных исследованиях на животных, знание истории развития данного заболевания или других изучаемых проблем. Эксперименту должна предшествовать соответствующая подготовка, он должен быть обеспечен соответствующим оборудованием, необходимым для защиты испытуемого от малейшей возможности ранения, инвалидности или смерти. Исследования должны проводить лица, имеющие научную квалификацию.

Еще одним условием проведения медико-биологического эксперимента является минимизация возможных осложнений для испытуемого лица, необходимо избегать всех излишних физических и психических страданий и повреждений. Анализируемый документ запрещает осуществление эксперимента в случае, когда заведомо для экспериментатора существуют основания предполагать возможность смерти или тяжелого увечья испытуемого. Исключения могут составить случаи, когда врачи-исследователи одновременно выступают в качестве испытуемых при проведении своих экспериментов.

Помимо этого, степень риска, связанного с проведением эксперимента, никогда не должна превышать гуманитарной важности проблемы, на решение которой направлен данный эксперимент.

В ходе проведения эксперимента испытуемый должен иметь возможность остановить его, если, по его мнению, его физическое или психическое состояние делает невозможным продолжение эксперимента. Исследователь, отвечающий за проведение эксперимента, должен быть готов прекратить его на любой стадии, если есть основания полагать, что продолжение эксперимента может привести к ранению, инвалидности или смерти испытуемого.

Таким образом, составители Нюрнбергского кодекса выработали ряд условий проведения экспериментов на людях, которые в дальнейшем служили этическим ориентиром для законодателей многих государств.

Хельсинская декларация, впервые принятая в 1964 году расширяет принципы, впервые сформулированные в Нюрнбергском кодексе и применяет эти идеи непосредственно к клинической исследовательской работе. Изложенные в Хельсинкской декларации принципы являются лишь рекомендательными положениями, однако ее значение для современного права трудно переоценить. Любая страна, компания-производитель, ученый-медик должны проводить исследования в соответствии с этими правилами, если они хотят, чтобы их результаты были приняты международным сообществом. Именно Хельсинкская декларация Всемирной ассоциации врачей легла в основу стандарта GCP (Good Clinical Practice).

Основные этические и правовые принципы клинических испытаний, сформулированные в Хельсинкской декларации, декларируют следующее:

• обязанность исследователя - защита жизни, здоровья, неприкосновенности частной жизни и достоинства испытуемых;

• план и способ выполнения исследования должны быть четко сформулированы в протоколе;

• протокол должен быть одобрен независимым этическим комитетом;

• исследователь обязан предоставлять в этический комитет текущую информацию, особенно о любых неблагоприятных явлениях;

• исследование должно проводиться только квалифицированными лицами;

• необходимо оценить степень возможного риска и ожидаемой пользы от проведения исследования;

• ожидаемая польза должна превалировать над возможным риском,

• конфиденциальность участия испытуемого в исследовании;

• если испытуемые являются недееспособными, согласие на их участие в исследовании должны дать их законные представители.

В зависимости от целей, преследуемых исследователями, в рассматриваемом документе различаются исследования, преследующие диагностические и лечебные цели в интересах пациента, и исследования, преследующие преимущественно научные цели и не имеющие прямого диагностического или лечебного значения для испытуемого. В соответствии с этим выделяются клинические и неклинические биомедицинские исследования. Таким образом, под клиническими исследованиями понимаются такие медицинские исследования, которые сочетаются с оказанием медицинской помощи. Неклинические исследования -- это биомедицинские исследования на человеке, не преследующие лечебные цели.

• Все медицинские вмешательства могут проводиться только с согласия лиц, по отношению к которым они проводятся; такое согласие должно быть добровольным и информированным (ст. 5). При этом должны быть защищены права и интересы лиц, неспособных или не могущих дать согласие самостоятельно (ст. 6-9).

• Необходимо соблюдать принцип неприкосновенности частной жизни, а также соблюдать право человека знать (или не знать) информацию о состоянии своего здоровья;

• Запрещается любая дискриминация на основании информации о генетических характеристиках того или иного человека (ст. 11). Запрещается вмешательство в геном человека с целью изменения генома его потомков (ст. 12). Запрещается осуществлять выбор пола будущего ребенка за исключением случаев, когда речь идет об избежании заболевания серьезной болезнью, сцепленной с полом (ст. 14).

• Забор органов или тканей у живого донора с целью их дальнейшей трансплантации может осуществляться только с его согласия и исключительно в терапевтических целях (ст. 19). Само по себе тело человека, а также отдельные его части, не должны рассматриваться и служить источником финансовой выгоды (ст. 21).

В Конвенции особо оговорены меры защиты лиц, не способных дать юридически значимое согласие на биомедицинское исследование (ст. 17). Последнее может проводиться лишь при соблюдении всех вышеназванных условий, а кроме того и ряда дополнительных: ожидаемые результаты исследований должны принести реальную и непосредственную пользу здоровью испытуемого; исследования с сопоставимой эффективностью не могут проводиться на людях, которые способны дать согласие; необходимое разрешение было дано конкретно и в письменной форме; соответствующее лицо не возражает против этого.

В Российской Федерации вышеизложенные этические принципы нашли отражения в следующих правовых документах, регулирующих проведение клинических исследований:

• Конституция Российской Федерации

• Основы законодательсва РФ об охране здоровья граждан

• Федеральный закон №86-ФЗ от 22.06.1998 "О лекарственных средствах"

• Отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ"

2.Понятие и виды медико-биологических исследований

Исследования на людях делятся на два вида: медико-биологические исследования (неклинические) и клинические исследования. Медико-биологические исследования изучают реакцию, изменение состояния организма здоровых людей при воздействии определенных внешних факторов. Такие исследования дополняют и совершенствуют научные данные, но к лечению болезней прямого отношения не имеют. Клинические исследования проводятся в процессе лечения заболеваний. Эти исследования проходят по четким правилам, исключающим искажающие результат моменты. Чтобы определить эффективность медицинского воздействия необходимы опытная и контрольная группы, количество испытуемых в каждой группе должно быть не менее 100, чтобы выявить ясные аналогии, группы должны быть примерно одинаковы по возрасту, полу, степени тяжести заболевания. Всякое исследование этично, когда оно осмысленно, хорошо организовано.

Однако, не все группы граждан допускаются к проведению клинических испытаний. Проведение исследований не допускается над детьми-сиротами, оставшимися без попечения родителей, заключенными или помещёнными под стражу, сотрудниками правоохранительных органов и военнослужищми, проходящими службу по призыву, так как эти группы населения считаются более уязвимыми, для них велик риск оказания давления со стороны их представителей или начальства.

В особых случаях допускается проведение КИ на беременных, детях, военных, недеепособных лицах с психическими отклонениями, если ЛС предназначенно только для этих групп испытуемых. При этом испытаниям на детях в обязательном порядке предшествуют испытания на взрослых, а перед испытаниями на беременных и кормящих проводятся КИ на других группах испытуемых.

Остальные группы испытуемых могут участвовать в КИ после предоставления своего информированного согласия. Для того, чтобы согласие было на самом деле информируемым, испытуемому должна быть предтавлена вся информация о:

• О лекарственном препарате и сущности

• Об условиях участия пациента в КИ

• Об условиях страхования жизни

• О цели и продолжительности КИ

• О гарантии конфиденциальности участия пациента в КИ

• Об ожидаемой эффективности, безопасности ЛС, степени риска для пациента

• О действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние здоровья

При этом испытуемый должен понимать, что может отозвать своё согласие и прервать своё участие в КИ на любом его этапе.

3.Этические комитеты: цели и задачи

За соблюдением этических норм при клинических испытаниях следят этические комитеты - независимые органы, основанные на добровольном членстве. Требование начинать КИ только после получения одобрения комитетов по этике впервые было изложено в хельсинской декларации 1964 года и в этом заключалось её главное отличие от Нюрнбергского кодекса. Первый из этических комитетов был создан при Фрайбургском университете (ФРГ) в 1968 году. В настоящее же время они действуют во всех странах, где проводятся КИ. Основными целями работы ЭК является защита прав и интересов вовлеченных в исследование испытуемых, защита прав и интересов исследователей, обеспечение этической и нравственно правовой оценки материалов клинического испытания.

Для достижения этой цели комитет проводит этическую экспертизу документов, связанных с проведением КИ и выдаёт заключение об этической возможности или невозможности проведения данного КИ.

Перечень документов, подлежащих этической экспертизе:

• Протоколы исследований, поправки к протоколу

• Письменные формы информированного согласия, их последующие версии

• Процедуры набора испытуемых (например, рекламные объявления),

• Письменная информация, предоставляемая испытуемым,

• Отчеты по безопасности,

• Документы по выплатам и компенсациям, предоставляемым испытуемым,

• Любые другие документы, затребованные ЭК

Принципы, которыми руководствуется комитет по этике при осуществлении этической экспертизы: независимость, компетентность, открытость, плюрализм, объективность, конфиденциальность, коллигиальность.

4.Последствия неэтичных медицинских экспериментов

Несоблюдение этических норм при проведении КИ могут приводить к страшным последствиям:

В 1932 году в городе Таскиги (штат Алабама) Департаментом здравоохранения США проводилось исследование естественного течения сифилиса у 399 афроамериканцев. Исследование продолжалось до 1972 года. Оно было остановлено благодаря утечке информации в СМИ (изначально предполагалось, что исследование будет завершено, когда все его участники умрут и будут произведены вскрытия). Одни пациенты к этому времени умерли от сифилиса, другие - от вызванных им осложнений.

Импульсом к разработке всеобъемлющих правил проведения клинических исследований послужила катастрофа с талидомидом, разразившаяся в 1959 - 1961 гг. Препарат, не прошедший достаточного доклинического и клинического изучения, начал продаваться в Европе как седативное средство для облегчения засыпания и как лекарство от утренней тошноты, рекомендованное для применения беременными женщинами. С 1956 по 1962 г. более 10 тыс. детей по всему миру родились с пороками развития, обусловленными приемом талидомида.

Именно для избежания подобных трагедий мировое сообщество продолжает совершенствование системы регулирования и контроля проведения клинических исследований. Становление всемирной системы этической экспертизы КИ позволило добиться к концу прошлого века двух важнейших результатов.

Во-первых, уже около 40 лет в мире не происходило крупномасштабных катастроф, связанных с биомедицинскими испытаниями.

Во-вторых, даже количество одиночных инцидентов при КИ снизилось настолько, что в западных странах такие изыскания называют "хорошо контролируемым лечением". Если вдуматься, то подобное название иначе, чем парадоксальным не назовешь. Разве можно сравнить по степени безопасности для больного участие в клинических исследованиях и привычное лечение? Но статистика показывает, что осложнения при КИ возникают не чаще, чем в повседневной терапевтической практике, что со всей очевидностью опровергает мифы про муки "подопытных людей", распространяемые в СМИ.

Сегодня этика биомедицинских экспериментов - отнюдь не одни лишь благие пожелания. Существуют выработанные и проверенные практикой методические и этико-правовые нормы проведения таких экспериментов, а также структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм. Но современная медицина становится все более изощренной и могущественной, непрерывно расширяя возможности эффективного воздействия на самые глубинные структуры человеческого организма на процессы репродукции человека, на его психику, генетику, даже на процессы умирания. Нередко говорят, и не без оснований, о том, что многие медицинские воздействия, которым подвергается сегодня человек, оказываются чрезвычайно агрессивными. Следовательно, человек нуждается в новых правовых механизмах защиты. Дальнейшая работа в сфере правового регулирования проведения клинических испытаний позволит обеспечить наиболее полную защиту прав и удовлелетворение потребностей испытуемого и исследователя.

На сегодняшний день без проведения клинических испытаний невозможен прогресс в разработке новых лекарств. Но ничто: ни интересы ученого, ни интересы фармацевтической компании, ни интересы клинической фармакологии в целом - не должно быть выше прав и интересов человека.

Список литературы

1. Лопатин П.В.: Биоэтика. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 79-85 с.

2. Этическая экспертиза биомедицинских исследований. Практические рекомендации/ Под общей ред. Ю.Б. Белоусова. -- М., 2005. - 10-11 с.

Содержание

Этические принципы проведения клинических исследований.
Этические проблемы в системе клинических испытаний лек. средств.

Прикрепленные файлы: 1 файл

этика.docx

Этические принципы проведения клинических исследований.

Этические проблемы в системе клинических испытаний лек. средств.

Проблема биомедицинских исследований с участием человека как объекта эксперимента сегодня является ключевой, занимает центральное положение в биоэтике. Это связано, в первую очередь, с масштабами таких исследований, рост которых обусловлен научно-техническим прогрессом, а также с изменениями в их правовом обеспечении. С давних времён известен интерес человечества к проблеме испытания лекарственных средств. Необходимость их изучения не вызывала и не вызывает сомнений, но при разработке и апробации новых терапевтических средств всегда решались две задачи, зачастую противоречащие друг другу:

1) получение достоверных сведений об эффективности и безопасности лекарственного средства или медицинского вмешательства; и

2) защита испытуемых – отсутствие риска для участников эксперимен¬та.

Этические принципы клинических исследдований:

1.Первым этическим требованием к исследованию является значимость изучаемого вопроса, т.е его потенциальная социальная, клиническая , научная ценность.

Плохо спланированное исследование, например, исследование с малой мощностью, недостаточным объемом выборки, применением неподходящих или неточных методов, по сути своей вредно, т.к ведет к напрасной человеческих и материальных ресурсов и создает не нужные риски.

Одна из основных обязанностей Комитета по Этике заключается в оценке рисков и пользы предполагаемого исследования.

При оценке соотношения риск/польза применяются следующие пять основных принципов или правил:

1) жестокое, или негуманное отношение к участникам исследований никогда не может быть нравственно оправданным;

2) риск должен быть минимизирован. Если есть возможность, то лучше вообще не привлекать людей в качестве участников исследований;

3) необходимо требовать, достаточного обоснования необходимости проведения исследований со значительным риском серьёзного ущерба;

4) необходимость привлечения уязвимых групп населения должна быть доказана;

5) пациенты должны быть полностью информированы обо всех возможных рисках и преимуществах участия в исследовании.

Потенциальный риск, который может принести исследование, может быть связан как с отдельными действиями, осуществляемыми в ходе проведения исследования, так и с методами оценки достоверности результатов.

Психологический ущерб. Участие в исследовании может вызвать нежелательные изменения в мышлении и эмоциях (например, приступы депрессии, растерянность или галлюцинации, связанные с приемом лекарств, чувство стресса, вины и изменение самооценки).

неизбежные риски можно уменьшить или взять под контроль. Для снижения вероятности нанесения ущерба или ограничения его тяжести и продолжительности, должны быть обеспечены меры предосторожности и защиты

Оценка ожидаемой пользы. Польза от исследования бывает двоякой: польза для испытуемых и польза для общества.

Фазы клинических исследований лекарственных препаратов

Клинические испытания невозможно заменить исследованиями на тканях (in vitro) или на лабораторных животных, включая приматов. Организм лабораторных животных отличается от человеческого по фармакокинетическим характеристикам (всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственного препарата), а также по реакции органов и систем на лекарство. Кроме того, некоторые заболевания свойственны только человеку и их невозможно моделировать у лабораторного животного. Даже в исследованиях на здоровых добровольцах трудно достоверно воспроизвести те эффекты, которые будет вызывать лекарственный препарат у больных.

Клинические исследования являются видом научной деятельности, без которого невозможны получение и отбор новых более эффективных и безопасных лекарств. В последнее время роль клинических исследований возросла в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины. Главным среди них является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта или мнения экспертов, сколько исходя из строго доказанных научных данных, которые могут быть получены в ходе хорошо спланированных, контролируемых клинических исследований.

При изучении нового лекарства всегда соблюдается последовательность проведения исследований: от клеток и тканей к животным, от животных к здоровым добровольцам, от небольшого числа здоровых добровольцев к больным.

Несмотря на несомненную ограниченность сведений, полученных при исследованиях на лабораторных животных, препарат исследуется на них, прежде чем будет впервые применён у человека (доклинические испытания). Основной их целью является получение информации о токсичности нового лекарства. Изучают острую токсичность при приёме одной дозы и подострую токсичность при многократном приёме препарата; исследуют мутагенность, влияние на репродуктивную и иммунную системы.

Каждое лекарственное средство проходит IV фазы (этапа) клинических исследований.

Фаза I. Первый опыт применения нового активного вещества у человека. Чаще всего исследования начинаются у добровольцев (взрослые здоровые мужчины). Главная цель исследований – решить, стоит ли продолжать работу над новым препаратом, и, если удастся установить дозы, которые будут использоваться у пациентов во время II фазы клинических исследований. В ходе этой фазы исследователи получают предварительные данные о безопасности нового препарата и впервые описывают его фармакокинетику и фармакодинамику у человека.

Иногда невозможно провести исследования I фазы у здоровых добровольцев из-за токсичности данного препарата (лечение онкологических заболеваний, СПИДа). В этом случае проводятся нетерапевтические исследования с участием пациентов с этой патологией в специализированных учреждениях.

Фаза II. Обычно это первый опыт применения у пациентов с заболеванием, для лечения которого предполагается использовать препарат. Вторая фаза делится на IIa и IIb. Фаза IIa – это терапевтические пилотные исследования (pilot studies), т.к. полученные в них результаты обеспечивают оптимальное планирование последующих исследований. Фаза IIb – это более обширные исследования у пациентов с заболеванием, которое является основным показанием к назначению нового лекарственного средства. Главная цепь – доказать эффективность и безопасность препарата. Результаты этих исследований (pivotal trial) служат основой для планирования исследований III фазы.

Фаза III. Многоцентровые испытания с участием больших (и, по возможности, разнообразных) групп пациентов (в среднем, 1000-3000 человек). Основная цель – получение дополнительных данных о безопасности и эффективности различных форм препарата, о характере наиболее частых нежелательных реакций и т.п. Чаще всего клинические исследования этой фазы – двойные слепые контролируемые, рандомизированные, а условия исследований максимально приближены к обычной реальной рутинной медицинской практике. Данные, полученные в клинических исследованиях III фазы, являются основой для создания инструкций по применению препарата и для решения об его регистрации.

Фаза IV. Исследования проводятся после начала продажи препарата с целью получить более подробную информацию о длительном применении в различных группах пациентов и при различных факторах риска и т.д., и, таким образом, более полно оценить стратегию применения лекарственного средства. В исследовании принимает участие большое количество пациентов, это позволяет выявить ранее неизвестные и редко встречающиеся нежелательные явления.

Этическая экспертиза проектов эпидемиологических исследований и, в частности, исследований по испытанию новых вакцин, представляет собой наиболее яркий пример этико-правового анализа и поиска баланса соблюдения универсальных этических принципов в отношении индивидуума, отдельных сообществ людей и общества в целом. С точки зрения научного прогресса, именно, вакцинопрофилактика может служить реальным подтверждением воплощения научных открытий в практику здравоохранения. С точки зрения этики, вся история становления и развития вакцинопрофилактики сопряжена с необходимостью разрешения различного уровня конфликта интересов, острота которого диалектически нарастает параллельно с прогрессом биотехнологий, и социально-экономической поляризации международного сообщества в плане субъектов разработки вакцин и объектов их применения.

В настоящее время в России активно обсуждаются различные этические аспекты клинических исследований новых вакцин. Значительный прогресс в создании новых иммунобиологических препаратов, расширение объема их международных клинических исследований, первый опыт участия в них российских центров делают актуальной проблему стандартизации этической экспертизы клинических исследований вакцин. Необходимость получения всесторонних и достоверных научных данных при соблюдении фундаментальных этических принципов является краеугольным требованием к регистрации новых продуктов.

Необходимость отдельного рассмотрения этической экспертизы клинических исследований вакцин обусловлено рядом объективных причин:

• участники клинических исследований вакцин являются, как правило, здоровыми лицами;

• большинство разрабатываемых вакцин предназначено для детей, поэтому участие детей является обязательным и значительных компонентом исследований;

• вакцинация, в отличие от большинства лекарственных средств, не обеспечивает немедленную прямую пользу для участника исследования.

Исходя из этого, стандарты безопасности, установленные при клинических исследованиях вакцин, выше, чем при исследовании других медицинских продуктов, а вопросы этической экспертизы более сложны.

В целом этическая экспертиза проектов по испытанию новых вакцин, сопряженная с совершенствованием вопросов иммунопрофилактики, может быть адекватно проведена только путём обеспечения независимости, профессионализма, открытости и плюрализма, а также соблюдения всех универсальных этических принципов и их дифференцированного применения для контроля качества, эффективности, безопасности вакцинации и доступности позитивных последствий исследований на индивидуальном и общественном уровнях.

Существующие международные принципы этической экспертизы клинических исследований вакцин обеспечивают надлежащую защиту интересов их участников и населения стран, в которых эти исследования проводятся. Необходимо отражение данных основополагающих этических принципов в российских нормативных документах, касающихся проведения клинических исследований вакцин.

Этические принципы. Исследование, целью которого является работа с разнообразными биомедицинскими вопросами в области ВИЧ, сопряжено с многочисленными этическими проблемами. Главными из них являются соображения конфиденциальности и справедливости (справедливого распределения благ и рисков исследования), специфика информации и процесса получения информированного согласия и процедура проведения заседаний Комитета по Этике. Испытуемые, участвующие в ВИЧ-исследовании, ВИЧ-инфицированные лица и лица с риском ВИЧ-инфекции особенно уязвимы, как из-за статуса их болезни, так и в силу того обстоятельства, что заболевание в основном поражает определённые группы населения: мужчин-гомосексуалистов, наркоманов, использующих шприцы, национальные меньшинства и т.д.

Наиболее важным аспектом этической экспертизы ВИЧ-исследования Комитетом по Этике должен считать его конфиденциальность. Испытуемые, участвующие в исследованиях, связанных с ВИЧ, естественным образом беспокоятся о конфиденциальности получаемых сведений, поскольку нарушение конфиденциальности может привести к серьёзным негативным последствиям (потеря работы, проблемы в окружении, уголовное дело).

Бабанов Сергей Анатольевич –
доктор медицинских наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета

Проведение клинических испытаний принципиально новых, ранее не применявшихся лекарственных средств, а также генерических препаратов сопряжено с рядом вопросов этического характера.

Научная ценность результатов, получаемых в ходе клинических испытаний лекарственных средств, не должна противопоставляться соблюдению этических норм [1-3, 6-7]. При клинических испытаниях на человеке возникает много вопросов.

Допустимы ли клинические испытания на людях, и если да, то каковы должны быть ограничения и условия для их проведения?
Что следует считать экспериментом в клинике?
Как снизить возможный риск для добровольцев, обеспечить условия конфиденциальности?
Как проводить испытания генерических препаратов на здоровых добровольцах?
Как избежать злоупотреблений при проведении научных исследований?

Эти и многие другие этические, юридические и социальные проблемы требуют внимания и обсуждения во всем мире.

В настоящее время в России правовой основой для проведения клинических исследований являются:

обязанность исследователя –защита жизни, здоровья, неприкосновенности частной жизни и достоинства испытуемых;
план и способ выполнения исследования должны быть четко сформулированы в протоколе;
протокол должен быть одобрен независимым этическим комитетом;
исследователь обязан предоставлять в этический комитет текущую информацию, особенно о любых неблагоприятных явлениях;
исследование должно проводиться только квалифицированными лицами;
оценка возможного риска и ожидаемой пользы от проведения исследования;
ожидаемая польза должна превалировать над возможным риском,
конфиденциальность участия испытуемого в исследовании;
если испытуемые являются недееспособными, согласие на их участие в исследовании должны дать их законные представители.

За соблюдением этических норм при клинических испытаниях следят этические комитеты – независимые органы, основанные на добровольном членстве. Они создаются на базе медицинских учреждений или других национальных, региональных, местных представительных органов. Существует три вида ЭК:

локальный ЭК , он действует на базе учреждения, в котором проходят клинические исследования, и осуществляет наблюдение за ходом работ;
региональный ЭК , который действует в рамках региона;
национальный (центральный) ЭК , который действует на территории всей страны.

Этические комитеты обычно формируется на междисциплинарной основе из лиц, обладающих опытом и достаточной квалификацией для научной и медицинской информации, а также опытом применения этических требований, компетентных в вопросах фармакологии, фармакотерапии, использования изделий и материалов медицинского назначения, гражданских прав и свобод. В состав комитета входит не более 12 человек, мужчины и женщины разных возрастных категорий, представители различных профессий (медики, ученые, а также не относящиеся к ним группы — священнослужители, юристы и другие). Члены этического комитета должны быть хорошо знакомы с культурными и этическими традициями региона, население которого предполагается привлекать к участию в исследовании.

За все время существования клинических испытаний лекарственных средств были следующие наиболее крупные нарушения этики:

40-летнее исследование естественного течения сифилиса на афроамериканцах (1933-1972 годы, Алабама, США) ;
испытания на узниках фашистских концлагерей, эксперимент по введению раковых клеток умственно неполноценным пациентам ;
применение сульфаниламидов на основе этиленгликоля ;
применение талидомида (19591961 годы, Германия) .

Никто не должен подвергаться пытке, жестокости, негуманному или неполноценному лечению, а также наказанию. В частности, никто не может подвергаться медицинским или научным экспериментам без свободно принятого согласия.

Основными целями работы ЭК является защита прав и интересов вовлеченных в исследование испытуемых, защита прав и интересов исследователей, обеспечение этической и нравственно правовой оценки материалов клинического испытания. Для выполнения указанных целей ЭК решает следующие задачи:

независимо и объективно оценивает безопасность и неприкосновенность прав испытуемых как на стадии планирования, так и на стадии проведения исследования;
оценивает соответствие исследования гуманистическим и этическим нормам, целесообразность проведения каждого исследования;
оценивает соответствие исследователей, технических средств, протокола (программы) проведения исследования, подбора субъектов исследования, метода рандомизации правилам проведения качественных клинических исследований;
осуществляет наблюдение за выполнением стандартов качества проведения клинических исследований для обеспечения достоверности и полноты данных.

Вариантами заключений этического комитета по рассмотренным материалам клинических исследований являются:

Основные принципы этической экспертизы научных исследований на людях включают в себя оценку и минимизацию рисков; оценку ожидаемой пользы; анализ соотношения риска и пользы; рассмотрение информированного согласия и процесса его получения, подбора испытуемых и их стимулирования к участию в исследованиях.

Потенциальный риск, который может принести исследование, бывает связан как с отдельными действиями, осуществляемыми в ходе его проведения, так и с методами оценки достоверности результатов.

Субъекты, участвующие в исследованиях, которые предусматривают распределение в лечебную и контрольную группы случайным образом (то есть методом рандомизации), в итоге могут не получить эффективного лечения.

Субъекты, участвующие в двойном слепом исследовании, могут столкнуться с тем, что в нужный момент врач не сможет оперативно найти информацию, необходимую для их лечении.

Существуют следующие потенциальные риски для здоровья, которые рассматриваются и проверяются ЭК: физический ущерб; психологический ущерб; вторжение в личную жизнь; нарушение конфиденциальности; социальные и экономические травмы. Физический ущерб здоровью при проведении клинических исследований могут нанести активные медицинские процедуры или побочное действие лекарственных средств.

Процедуры, проводимые при медицинском исследовании, как правило вызывают лишь минимальный дискомфорт (например, временное головокружение, боль, связанную с проколом вены). Обычно они предназначены лишь для осуществления более точной оценки терапевтических или диагностических процедур, проводимых в ходе лечения болезни. Психологический ущерб и нежелательные изменения в мышлении и эмоциях также могут стать последствием участия в исследовании (например, приступы депрессии, растерянность или галлюцинации, вызванные лекарственными средствами, чувство страха, вины и изменение самооценки).

является ли нарушение частной жизни приемлемым с точки зрения представлений испытуемых;
является ли исследуемый вопрос таким важным, чтобы вторжение было оправданным;
может ли исследование быть изменено таким образом, чтобы его можно было проводить без вторжения в личную жизнь субъектов.

Нарушение конфиденциальности (врачебной тайны) часто рассматривается как форма вторжения в частную жизнь, хотя это является другой проблемой. При проведении некоторых исследований требуется использование больничных, школьных или трудовых записей, касающихся субъекта, но при этом исследователь обязан сохранять их конфиденциальность.

Ее нарушение может привести к психологической травме индивидуума или создать социальные проблемы. Социальные и экономические травмы (ухудшение репутации человека, его социального положения, потеря работы, уголовное наказание) могут стать следствием вторжения в личную жизнь и нарушения конфиденциальности. Зоны особой чувствительности — это информация, касающаяся злоупотреблений алкоголем или наркотиками, психических заболеваний, инфицированности ВИЧ, сексуального поведения и другого. Применяется кодирование информации для защиты конфиденциальности. Наличие механизма, позволяющего вскрыть защитный код, необходимо, когда в ходе исследования ухудшается состояние испытуемого или возникает неблагоприятная реакция на терапию, что требует назначения подходящего лечения.

Положительный эффект исследования может включать в себя как прямую пользу для пациентов, участвующих в исследованиях, так и получение более широких сведений о заболеваниях и методах лечения, полезных для общества в целом.

Одни испытуемые могут полагать, что хирургическое вмешательство – это благо (поскольку они тем самым избегают хронического заболевания и его длительного лечения), другие же могут относиться к нему как к значительному риску (наоборот считая, что длительное лечение — это незначительный риск, в то время как они избегают необходимости хирургического вмешательства). Пожилой человек может счесть, что потеря волос или небольшой шрам — это незначительный риск, в то время как подросток может быть этим серьезно озабочен.

Добровольное информированное согласие (согласие информированного пациента) гарантирует, что будущие испытуемые понимают характер исследования и могут со знанием дела и добровольно принять решение о своем участии или неучастии. Эта гарантия защищает все стороны; как испытуемого, к самостоятельности которого проявляется уважение, так и исследователя, который в противном случае вступает в противостояние с законом. Документальная форма информированного согласия обычно предполагает применение заполненного бланка о согласии, содержащего всю информацию, которую предусмотрено раскрыть, и подпись испытуемого.

Адекватное понимание особенно важно, когда информация, которая должна быть передана будущим испытуемым, является настолько сложной, что для ее усвоения и оценки может потребоваться некоторое время. Во время ожидания будущим испытуемым рекомендуется привлечь к обсуждению членов семьи, близких друзей, семейных врачей, адвокатов. При подборе испытуемых необходимо обеспечить подлинную добровольность решения об участии в исследовании. Важно, чтобы обращение за получением согласия происходило только в обстановке, обеспечивающей будущему испытуемому достаточные возможности для принятия решения об участии или неучастии и минимизирующей возможность принуждения. Зависимое положение и подверженность манипулированию часто накладываются друг на друга. Чтобы исключить возможность манипулирования, испытуемые не должны быть зависимы от лиц, которые выбирают их для участия в исследовании.

Так, заключенные и пациенты учреждений для умственно отсталых содержатся под строгим контролем людей, расположения которых они должны добиваться рациональным поведением, и поэтому могут демонстрировать готовность выполнить необходимые задания, чтобы заслужить освобождение.

Такие ситуации привели к рекомендации требовать от исследователей обоснования любых предложений о привлечении пациентов тюремных больниц и других лиц, находящихся на лечении в спецучреждениях, а также непропорционально большого числа лиц, принадлежащих к расовым или эт ническим меньшинствам, или лиц с низким социально-экономическим уровнем, солдат срочной службы, находящихся на излечении в госпиталях, студентов, обучающихся на кафедрах, проводящих клинические испытания.

Если исследователь одновременно является лечащим врачом пациента, последний может счесть себя обязанным участвовать в исследовании из желания сделать ему приятное или из страха, что отказ ухудшит их взаимоотношения. Пациенты, прикрепленные для оказания медицинской помощи к конкретному учреждению (например, госпитали для ветеранов или просто районные поликлиники), могут решить, что с ними будут хуже обращаться, если они откажутся от участия в исследовании.

Необходимо более подробно остановится на этических проблемах клинических испытаний лекарственных средств с участием детей. Согласно существующей в Российской Федерации практике, клинические испытания лекарственных средств на детях, за редким исключением, когда препараты предназначены для применения в педиатрии, проводятся после завершения клинических испытаний на эффективность и безопасность лекарственных препаратов у взрослых. Известно, что эффект различных лекарственных средств у детей может кардинально отличаться от такового у взрослых. Фармакокинетика многих лекарственных препаратов изменятся в зависимости от возраста пациента, а их желательные и побочные эффекты могут быть разными у детей и взрослых. Например, фенобарбитал оказывает седативный эффект у взрослых, при этом у детей он может вызывать возбуждение. С точки зрения философии, этично разрешить ребенку принять участие в испытаниях только в том случае, если в процессе его проведения предполагается минимальный риск не выше, чем в обычных условиях.

Прежде чем приступить к исследованию с привлечением детей, исследователям и этическому комитету необходимо ответить на следующие вопросы:

Обосновано ли клиническое исследование, важны ли предполагаемые результаты и будут ли в результате получены ответы на поставленные вопросы?
Не являются ли достаточными результаты исследований, полученные на взрослых?
Допустимы ли риск и нагрузки, которым будут подвергнуты субьекты исследования?
Не нарушаются ли права субьектов исследования при получении согласия?

При проведении клинических исследований на детях запрещается убеждать родителей и ребенка, чтобы они приняли решение об участии в исследовании, с помощью финансовых или иных материальных механизмов. Не следует привлекать к участию в исследованиях детей, содержащихся в домах для сирот, исправительных учреждениях, а также необходимо резко ограничить участие детей из неблагополучных семей (родители — алкоголики, наркоманы, безработные, неоднократно судимые). При этом, согласно Хельсинкской декларации, согласие ребенка должно быть получено в дополнение к разрешению его родителей.

1. Бабанов С.А. Испытания лекарственных средств с позиции доказательной медицины: Проблемы и решения// Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2007. — №2. — С. 5-12.

2. Белоусов Ю.Б. и соавт. Вопросы этики биомедицинских исследований в педиатрии. Фарматека, 2001. №5 — С. 10-14.

3. Малышева Е. А., Мохов О. И. Информированное согласие в клинических испытаниях лекарственных средств // Качественная клиническая практика. 2002. — № 1.

4. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года. № 5487-1 (с изменениями от 20 декабря 1999 года.)

6. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств // Под ред. проф. Ю. Б. Белоусова. М., 2000. — С. 481487.

7. Сторожаков Г. И., Малышева Е. А. Оценка методик проведения исследований // Качественная клиническая практика, 2001. — №1. — С. 21-30.

9. Хельсинкская декларация, Всемирная медицинская ассоциация, 2001 год, Department of Health and Social Security. Great Britain. Committee of Inquiry into Human Fertilisation and Embryulogy. Mary Warnock, Chair. A Question of Life: The Warnock Report on Human Fertilisation and Embryulogy New York: Basil Blackwell, 1985. Text of 1984 Report, with added introduction and conclusion by Mary Warnock.

11. U. S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. National Institutes of Health. «Pulicy Concerning Inclusion of Women and Minorities in Study Populations. NIH Guide for Grants and Contracts 20 (№. 32, August 23, 1991): 1-3.

12. U. S. General Accounting Office. Women’s Health: PDA Needs to Ensure More Study of Gender Differences in Prescription Drug Testing. Washington, D. С.: U. S. Government Printing Office, October 1992. GAO/HRD-93-17.

Читайте также: