Эпидуральная анестезия реферат заключение

Обновлено: 02.07.2024

Видом центральной болевой блокады является эпидуральная анестезия, которая широко применяется в акушерстве, при лечении болевых синдромов хронического типа и в хирургии. Этот вид анестезиологической процедуры считается инновационным. Его методики и применяемое оборудование все время совершенствуются, что расширяет горизонты применения эпидуральной анестезии. Использование этой методики обезболивания позволяет выбрать наиболее подходящий вариант блокады:

высокое анальгезирующее воздействие с минимальной двигательной блокадой;
глубокая анестезия с максимальной двигательной блокадой.

Степень анестезирующего воздействия на организм определяется с помощью подбора правильной комбинации анестетиков. Специалист, выбирая препарат, рассчитывает его необходимую дозу и концентрацию. Благодаря возможности регулировать степень воздействия эпидуральную анестезию можно применять для послеоперационного воздействия на источники боли и при некоторых оперативных мероприятиях.

Клинические показания к применению эпидурального обезболивания

операции на промежности, поясничном отделе позвоночника, тазобедренных суставах, нижних конечностях, брюшной (нижняя часть) полости;
проведение холецистэктомии (блокада глубокой степени в сочетании с поверхностным (слабым) общим наркозом), а также резекции желудка;
при выполнении длительных хирургических вмешательств;
после сложных операций для купирования болевых синдромов в послеоперационный период;
при шунтировании на нижних конечностях артерий;
роды: трудная родовая деятельность, кесарево, высокая чувствительность женщины к боли.

В перечисленных случаях применение эпидуральной анальгезии позволит избежать ряда осложнений, вероятность возникновения которых при выполнении общего наркоза равна 87%. Снижен риск возникновения тромбоза вен (глубоких) и тромбоэмболии легочной артерии, уменьшается интраоперационная потеря крови, понижается вероятность возникновения окклюзии после вмешательства. При использовании этой методики обезболивания не страдают функции легких, есть возможность быстрее поднять на ноги пациента и улучшить биохимические показатели детей, рожденных в условиях сложных родов.

Проведение анестезирующей процедуры: правила и особенности

Для выполнения эпидуральной анальгезии используют специальные иглы. Пациента укладывают на стол или просят присесть на кушетку, слегка согнув спину. Место ввода иглы обрабатывают антисептиком и укрывают больного стерильным бельем. Затем проводят следующие этапы процедуры:

инфильтрация кожным анестетиком — местное легкое обезболивание места прокола. Подготавливают зону (расположена у остистого отростка) диаметром 2-4 см;
перфорация покровов специальной иглой — полый толстый инструмент;
ввод эпидуральной иглы в перфорированную зону;
продвижение иглы с надавливанием — углубление выполняется на 4-6 см от поверхности кожных покровов;
присоединение к игле шприца после ее прохождения сквозь кожу;
продвижение инструмента через ткани мышц;
ввод раствора;
проникновение в желтую связку (ЖС);
прохождение ЖС и проникновение в эпидуральное пространство.

Анальгезию могут проводить на любом из отделов позвоночника. Проще и безопаснее применять методику в районе поясничной области, поскольку здесь процедура выполняет технически проще. В зоне груди сложности с прохождением тканей могут стать причиной повреждения спинного мозга.

Противопоказания. Осложнения до и после процедуры

Несмотря на явные преимущества, процедура имеет и некоторые последствия, которые могут возникнуть при некорректном подборе фармакологических препаратов и выполнении самой пункции. При неправильном вводе иглы пациент может испытывать сильную боль, длительно ожидать наступления реакции (если через 25-30 минут болевые ощущения не прошли, процедуру повторяют снова) и получить повреждение ствола нерва.

Также эпидуральная анестезия может иметь и следующие осложнения:

озноб и жар;
головная боль и слабость;
повреждение тканей;
прокол твердой оболочки и другие.

Большинство осложнений считаются не тяжелыми. Организм человека восстанавливается после процедуры в течение максимум 3 дней.

Эпидуральную анестезию не проводят, если у пациента диагностируют:

болезни сосудов и сердца;
недуги неврологического характера;
проблемы со свертываемостью крови (прием препаратов, ведущих к нарушению процесса свертываемости);
инфекции в организме, включая кожные заболевания;
скачки артериального давления;
высокое внутричерепное давление.

Опыт врача и правильный выбор медикаментов исключает появление негативных последствий.

Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анестезии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них объема или растяжимости эпидуралъного пространства. Одна и та же доза или объем препарата у пожилого пациента вызовет более высокую блокаду, нежели у молодого. Титрование дозы в зависимости от клинического эффекта - лучший способ адекватного обеспечения эпидуральной анестезии у лиц пожилого возраста.

2. Масса тела и рост

При эпидуральной анестезии у взрослых не существует четкой корреляции между массой тела и распространением анестетика в краниальном направлении. Возможное исключение изэтого правила - лица с выраженным ожирением, у которых снижение объема эпидурального пространства требует уменьшения дозы.

Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на краниальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1 мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увеличивают до 2 мл на сегмент. Существуют достаточно сложные расчеты дозы для больных выше 150 см, но на практике сначала вводят среднерасчетную начальную дозу, а последующие дозы титруют по клиническому эффекту.

3. Положение больного

Раньше считали, что положение больного во время введения анестетика может иметь значение для распространения препарата в эпидуральном пространстве вследствие воздействия силы тяжести или в результате изменения размеров самого пространства. Последующие исследования показали, что различия в клиническом эффекте обусловлены, скорее всего, индивидуальными особенностями конфигурации эпидурального пространства, а не положением больного.

При хирургических вмешательствах в зоне иннервации крупных нервов L₅ -S_I и S₂ следует учитывать, что если вводить анестетик в положении пациента сидя (это можно сделать однократно через иглу), то большое количество препарата непосредственно воздействует на корешки, что увеличивает вероятность успешной блокады.

4. Влияние лекарственных средств

Эффекты от введения вазоконстрикторов в эпидуральное пространство не очень хорошо изучены. При добавлении адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение продолжительности действия. При эпидуральной анестезии применяют высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконстрикторов в раствор местного анестетика уменьшает абсорбцию анестетика в системный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает слишком краниальное распространение анестетика. Кроме того, вазоконстрикторы улучшают качество блокады.

5. рН растворов местных анестетиков

Коммерчески доступные растворы местных анестетиков имеют рН от 3,5 до 5,5, что обусловлено требованием химической стабильности и асептики. Будучи слабыми основаниями, при таком рН они существуют главным образом в ионизированной форме. В то время как концентрация ионизированной фракции определяет распространение анестетика в эпидуральном пространстве, от концентрации неионизированной фракции зависят поступление анестетика через мембрану нервных клеток и, следовательно, быстрота наступления эффекта. Эти закономерности привели к созданию различных модификаций растворов местных анестетиков, включая карбонирование и добавление бикарбоната натрия с целью повышения рН раствора до физиологического непосредственно перед инъекцией. Возникающее увеличение концентрации неионизированной фракции приводит к ускорению наступления эффекта и, возможно, к углублению блокады. Такой подход используют для анестетиков, растворы которых не теряют своих свойств при увеличении рН до физиологического, к их числу относятся лидокаин, мепивакаин и хлоропрокаин. Раствор бупивакаина, напротив, преципитирует при рН выше 6,8.

6. Неэффективная эпидуральная анестезия

Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факторов. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обусловлена недостаточной начальной дозой или объемом анестетика, или же слишком ранним началом операции, когда между инъекцией и хирургическим разрезом прошло мало времени и анестетик не успел распределиться.

Иногда причиной неэффективной анестезии может быть мозаичная блокада. Анатомия эпидурального пространства вариабельна, некоторые исследователи даже обнаружили в нем перегородку, расположенную по срединной линии. Дальнейшие исследования подтвердили такую возможность, но ткань перегородки оказалась проницаемой и не представляющей барьера для диффузии. Введение катетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к отклонению его от средней линии или к миграции в область муфты твердой мозговой оболочки, что чревато неадекватным или односторонним распределением анестетика в эпидуральном пространстве. Если такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответствующий стороне неадекватной анестезии, и повторить инъекцию: этот маневр иногда позволяет разрешить проблему. Неэффективность эпидуральной анестезии может проявляться как слабая двигательная блокада, в этом случае следует увеличить концентрацию анестетика или поменять его на другой препарат.

Одной из причин неэффективной эпидуральной анестезии является недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при вмешательствах на дистальных отделах нижних конечностей. Вероятные причины рассмотрены выше и обусловлены большим диаметром нервных корешков. Введение первой дозы анестетика в положении больного сидя позволяет свести к минимуму эту проблему. Если недостаточная блокада крестцовых сегментов оказалась выявленной уже после обработки операционного поля, то подъем головного конца операционного стола и повторная инъекция анестетика иногда позволяют углубить блокаду.

Висцеральные боли во время операций на брюшной полости связаны с раздражением брюшины. Даже если для операций на нижнем этаже брюшной полости достаточно блокады нижнегрудных сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внутрибрюшных структур (например, паховой связки, семенного канатика) следует дополнительно блокировать верхнегрудные сегменты.

Трудная или неэффективная эпидуральная анестезия может быть обусловлена некоторыми техническими факторами. При непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки нужно извлечь иглу и выполнить пункцию на другом уровне. Иногда в подобном случае, используя подходящий раствор местного анестетика, можно провести спинномозговую анестезию. Возможна перфорация твердой мозговой оболочки катетером при правильном положении иглы. Это верифицируется истечением спинномозговой жидкости: анестезиолог может использовать катетер для длительной спинномозговой анестезии или удалить катетер и выполнить эпидуральную пункцию вновь.

Другой технической ошибкой, приводящей к неэффективной эпидуральной анестезии, является канюляция эпидуральной вены иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то ее удаляют и пункцию повторяют. Если из катетера аспирируется кровь, то его следует подтянуть, промыть изотоническим раствором натрия хлорида и провести повторную аспирацию. Обычно катетер не проходит далеко в просвет вены. Введение тест-дозы анестетика с адреналином позволяет быстро распознать внутривенное расположение катетера по характерной реакции симпатической нервной системы.

Еще одна причина неэффективной эпидуральной блокады - ложное ощущение утраты сопротивления. У некоторых молодых людей связки позвоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчетливо, как обычно. Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла вошла в эпидуральное пространство, в то время как она находится в межостистой связке. У больного может быть кистозная дегенерация ткани связок и попадание иглы в эту область может ощущаться как утрата сопротивления. Подобным же образом ложное ощущение утраты сопротивления может возникать при попадании иглы в мышечный массив при отклонении от срединной линии.

6. Осложнения

Многие осложнения, наблюдаемые при спинномозговой анестезии, возникают и при эпидуральной. Ниже представлены некоторые специфические осложнения эпидуральной анестезии.

Так как при эпидуральной пункции применяются иглы достаточно большого диаметра, то риск появления головной боли при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки чрезвычайно высок и варьируется от 40 до 80%. Некоторые исследователи указывают, что установка эпидуральной) катетера на другом уровне после случайной пункции твердой мозговой оболочки снижает риск возникновения головной боли на 50%. Иногда для лечения требуется эпидуральное пломбирование кровью.

Осложнения, сочетанные с гепаринотерапией.

Если игла или катетер случайно введены в эпидуральную вену и при аспирации получена кровь, то на какое-то время следует отказаться от гепаринотерапии. При исследовании большой группы больных, которым устанавливали эпидуральный катетер и в последующем проводили гепаринотерапию, было установлено, что в отсутствие крови в аспирационной пробе риск развития неврологических осложнений, сочетанных с кровотечением, чрезвычайно низок. Риск возникновения осложнений уменьшается при тщательном наблюдении и мониторинге в послеоперационном периоде. Внезапная утрата чувствительности или двигательной активности, восстановившейся после анестезии, а также потеря тонуса сфинктеров могут быть обусловлены эпидуральной гематомой. Если в послеоперационном периоде на фоне гепаринотерапии применяют пролонгированную эпидуральную аналгезию, то следует периодически прекращать введение анестетика и оценивать неврологический статус.

Если больному с эпидуральным катетером необходимо проводить интраоперационную и послеоперационную гепаринотерапию, то необходимо решить, как удалить катетер без риска развития эпидурального кровотечения. Возможным решением является следующая последовательность мероприятий (ее необходимо обсудить с хирургами): кратковременная отмена гепарина, удаление катетера, подтверждение отсутствия кровоизлияния в ЦНС, возобновление гепаринотерапии.

Катетеризация эпидурального пространства требует тщательного соблюдения методики. Место пункции необходимо осматривать, регулярно менять повязки; вводить растворы и манипулировать с катетером следует в асептических условиях. Симптомы менингита - ригидность затылочных мышц, лихорадка, озноб - требуют немедленной верификации диагноза и соответствующего лечения во избежание тяжелых осложнений, Эпидуралъный абсцесс - это опасное для жизни осложнение, требующее немедленного хирургического вмешательства, может проявляться снижением сенсорной или двигательной активности ниже уровня абсцесса.

II. Каудальная анестезия

Каудальное пространство - это крестцовый отдел эпидурального пространства. Доступ к нему осуществляется через крестцовую щель - срединно расположенный костный дефект в самой нижней части крестца. Крестцовая щель прикрыта не костью, а плотной крестцово-копчиковой связкой, соответствующей надостистой и межостистой связкам в поясничном, грудном и шейном отделах позвоночника. Крестцово-копчиковая связка плотно прилегает к желтой связке, так что различия в плотности между двумя этими связками при проведении иглы не определяются, в отличие от других отделов позвоночника.

1. Показания

Каудальная анестезия показана при хирургических вмешательствах и акушерских процедурах на промежности и крестцовой области, например в аноректальной зоне. Каудальная анестезия особенно хорошо подходит для операций вблизи заднепроходного отверстия, потому что их часто выполняют в положении больного на животе, и мощную сенсорную блокаду крестцовых дерматомов можно обеспечить без избыточного краниального распространения анестетика. Раньше каудальную анестезию применяли в акушерстве для аналгезии промежности как часть "двухкатетерной методики": для сегментарной аналгезии в первом периоде родов устанавливали эпидуральный катетер в поясничном отделе, для сегментарной аналгезии промежности во втором периоде родов - катетер в каудальном пространстве. В настоящее время эта методика почти полностью уступила место изолированной катетеризации эпидурального пространства на поясничном уровне, которая технически проще и легче переносится роженицей.

Каудальная анестезия находит широкое применение в педиатрии, главным образом для обезболивания в послеоперационном периоде после вмешательств на нижних конечностях, промежности, мужских наружных половых органах, органах нижнего отдела брюшной полости. У детей каудальную анестезию проводить проще, потому что крестцовая щель легко пальпируется, а крестцово-копчиковая связка не подверглась кальцинозу и дегенеративным изменениям.

2. Противопоказания

Противопоказания к каудальной анестезии такие же, как и к другим видам центральной блокады. Близость перианальной области требует исключить инфекцию кожи и подкожной клетчатки: даже подозрение на инфекцию является абсолютным противопоказанием к каудальной анестезии. Пролежни в области крестца также являются противопоказанием из-за риска распространения инфекции на центральную нервную систему. Выраженное ожирение затрудняет идентификацию крестцовой щели и крестцово-копчиковой связки, являясь поэтому относительным противопоказанием.

3. Анатомия каудальной анестезии

Крестец состоит из пяти сросшихся крестцовых позвонков. Краниально крестец соединяется с пятым поясничным позвонком, каудально - с копчиком. На передней поверхности крестца по обеим сторонам от средней линии располагаются передние крестцовые отверстия, через которые выходят крестцовые нервы. На задней поверхности крестца открываются задние крестцовые отверстия, они меньше передних и полностью закрыты мышцами. Рудименты остистых отростков с первого по четвертый сегмент представлены бугорками, а вместо остистого отростка пятого сегмента находится вдавление - крестцовая щель.

Существует много вариантов анатомического строения крестца. Важная деталь для анестезиолога: у 5-10% людей крестцовая щель отсутствует, и у них проведение каудальной анестезии невозможно.

Крестцовая щель закрыта крестцово-копчиковой связкой, которую при выполнении каудальной анестезии перфорируют иглой.

Вентральнее крестцово-копчиковой связки находится крестцовый канал. Расположенный внутри крестца канал содержит дуральный мешок (который у взрослых обычно заканчивается на уровне второго крестцового сегмента, редко продолжаясь ниже), а также передние и задние крестцовые нервы и спинномозговые узлы, заключенные в дуральные муфты.

Подобно эпидуральному пространству поясничного отдела, крестцовый канал заполнен венозным сплетением и рыхлой соединительной тканью.

Вентрально от канала находится мощный костный массив крестца. При случайном попадании пункционной иглы в костный мозг инъекция анестетика может вызвать токсическую реакцию, потому что в этом случае препарат быстро поступает в кровоток.

4. Физиология каудальной анестезии

Физиологический эффект каудальной блокады практически идентичен действию эпидуральной анестезии на поясничном уровне.

Выраженность блокады находится в зависимости от достигнутого уровня анестезии, который в свою очередь определяется объемом анестетика.

Теоретически, введя при каудальном доступе очень большой объем анестетика, можно добиться блокады среднегрудных и даже верхнегрудных сегментов. В подобном случае физиологический эффект неотличим от эпидуральной анестезии на поясничном уровне.

Чрезвычайная вариабельность анатомии крестца - особенно конфигурации крестцового канала - практически исключает возможность высокой эпидуральной анестезии из крестцового доступа.

5. Методика каудальной анестезии

Информированное согласие, предоперационное обследование (анамнез, физикальное и лабораторное исследование), премедикацию проводят так же, как и при эпидуральной анестезии, на поясничном уровне.

Больного укладывают на живот, и операционный стол изгибают таким образом, чтобы голова и ноги были расположены ниже тазобедренных суставов. Альтернативой является "поза эмбриона", единственно возможная для беременных. Крестцовую область обрабатывают антисептиком, и в стерильных условиях пальцами недоминантной руки врач пытается прощупать крестцовую щель. Сразу после того как удается пропальпировать крестцовую щель, инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Пункцию осуществляют 2-дюймовой иглой размера 20-22 G, которую вводят перпендикулярно к коже до соприкосновения со связкой (это ощущается как увеличение сопротивления). В этой точке иглу разворачивают из угла 90° до угла 45° к поверхности кожи и продвигают через связку. Когда возникает ощущение утраты сопротивления, иглу опускают параллельно коже и продвигают еще на 1-2 см, что гарантирует попадание в крестцовое эпидуральное пространство без риска повреждения дурального мешка. Раствор анестетика вводят из расчета 1-2 мл на каждый сегмент. Для заполнения крестцового канала требуется не менее 12-15 мл раствора, принимая в расчет широкие передние крестцовые отверстия, через которые изливается анестетик. Часто применяют дозы выше рекомендованных, потому что при анестезии на этом уровне редко возникают гемодинамические расстройства. У детей методику немного модифицируют. После обработки кожи крестцовую щель обычно легко пальпируют как ямку С-образной формы. Пальцы недоминантной руки располагают выше крестцовой щели, несколько оттягивая ее в краниальном направлении, иглу вводят перпендикулярно коже до соприкосновения со связкой, затем угол наклона сокращают до 45°, проходят связку и, опустив иглу почти параллельно коже, вводят ее в крестцовый капал на глубину 1-2 см. Важно избегать глубокого введения иглы и соблюдать угол наклона, так как в противном случае возможно повреждение дурального мешка или передней стенки крестцового канала. Крестец у детей оссифицирован не полностью, и случайная инъекция в его вещество приведет к появлению анестетика в крови в высокой концентрации.

6. Осложнения

Осложнения подобны тем, которые встречаются при эпидуральной испинномозговой анестезии. Редкое осложнение в акушерской практике, которое тем не менее возможно, повреждение головки плода пункционной иглой и даже инъекция в нее анестетика. Важно тщательно соблюдать асептику, так как инфекции могут повлечь за собой очень тяжелые осложнения.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х.

Женщина, решившая стать матерью, еще совсем недавно должна была героически терпеть схватки и родовую деятельность без возможности облегчить боль. Теперь это в прошлом: существенно облегчить процесс родов (особенно первых) может эпидуральная анестезия.

Зачем нужно обезболивание

Человечество с давних времен пыталось найти способ снизить болевые ощущения у рожениц. В древности для этого применялись отвары трав и курения, позже появились синтетические обезболивающие. Роды — один из самых болезненных процессов, а средневековая концепция о необходимости женского страдания, к счастью, осталась в прошлом.

Исследования современных ученых прямо говорят о том, что чрезмерная боль во время родов резко повышает в крови уровень адреналина и норадреналина, а это может привести к нарушению транспорта кислорода в организме. В итоге частота схваток может снижаться с возможным развитием гипоксии плода.*

Чем еще чревата чрезмерная боль при родах

Снижение плацентарного кровотока может угрожать патологиями плода
Выброс гормонов при выраженном болевом синдроме может приводить к нарушениям работы детского организма

Что такое эпидуральная анестезия

Эпидуральное пространство окружает снаружи твердую мозговую оболочку, которая покрывает весь спинной мозг. В эпидуральном пространстве поясничной области находятся нервные окончания проводящие болевые импульсы от матки. В область поясницы делают укол и вводят анестетик.

При введении обезболивающих препаратов чувствительность на время отключается, что позволяет роженице перестать ощущать боль. Доза лекарственного препарата анестетика подбирается и регулируется для частичного или полного обезболивания.

В отличие от общего наркоза, эпидуральная анестезия позволяет роженице оставаться в сознании на всех этапах. Чаще всего такое обезболивание, если нет особых показаний, применяется только на период схваток, которые могут длиться по несколько часов, а рожает женщина уже без анестезии.

Спинальная или эпидуральная?

Эти два вида обезболивания очень часто путают, потому что внешне они действительно похожи, особенно для тех, кто далек от медицины. Однако различия между ними есть.

Спинальная. Для этой анестезии используется тоненькая игла, через которую анестетик вводят в спинномозговую жидкость. Сейчас такой метод применяется все реже, потому что при неправильном выполнении или не выявленных противопоказаниях может привести к серьезным последствиям.

Эпидуральная. Для этого типа анестезии сначала проводится местное обезболивание, после чего в месте пункции делается прокол специальной иглой, проникающей до твердой мозговой оболочки. При выполнении этой манипуляции очень важно не двигаться, чтобы у врача не дрогнула рука. Через иглу в прокол вводится катетер, по которому анестетики поступают в эпидуральное пространство. Его трубка останется в спине столько, сколько необходимо поддерживать обезболивающие действия лекарств. После извлечения катетера останется только маленький прокол, который обработают и заклеят пластырем.

Влияние анестезии на ребенка

Главный плюс эпидуральной анестезии при родах в том, что женщина может расслабиться, успокоиться и уверенно перейти к процессу изгнания плода без невроза и стресса.

Показания к обезболиванию

К сожалению, пока еще не во всех медицинских учреждениях женщина может принять самостоятельное решение о применении анестетиков. В большинстве случаев показаниями к необходимости эпидуральной анестезии являются следующие ситуации.

Недоношенная беременность. Расслабление мышц тазового дна позволяет ребенку легче пройти по родовым путям, не встречая при этом сопротивления. Для малышей, которые появились на свет раньше срока, противопоказан лишний стресс, так что, если нет показаний к кесаревому сечению или других индивидуальных особенностей течения беременности, рекомендуют рожать с эпидуральной анестезией.

Дискоординация родовой деятельности. Так называется состояние, при котором схватки длятся дольше положенного времени, но раскрытие шейки матки не достаточное. В этом случае эпидуральная анестезия снимет спазм и поможет родовой деятельности.

Повышенное артериальное давление. При гипертонии роды могут привести к инсультам или другим опасным последствиям, поэтому врачи могут назначить либо кесарево сечение, либо применить эпидуральную анестезию, которая поможет нормализовать уровень артериального давления.

Необходимость хирургического вмешательства. В случаях, когда нельзя применить общий наркоз, но требуется оперативная помощь, эпидуральная анестезия применяется в качестве альтернативного выхода.

Анестезия по желанию

В западных клиниках любая рожающая женщина может самостоятельно выбрать обезболивание. Если вы планируете рожать в частной клинике, скорее всего, вам предоставят возможность самостоятельно решить о необходимости обезболивания.

Когда нельзя использовать

У любого медицинского вмешательства есть свои противопоказания, не обошло это и эпидуральную анестезию. Однако даже наличие противопоказаний не повод рожать без анестезии. В этом случае врачи могут подобрать альтернативные способы снижения болевого порога.

Низкое артериальное давление. При пониженном АД введение обезболивающих препаратов может спровоцировать его резкое падение.

Деформация позвоночника. Если у женщины есть дегенеративные нарушения в позвоночном столбе, он чрезвычайно искривлен или имеет аномалии, доступ для катера будет затруднен. Это значит, что при введении препарата он может попасть не туда или не заблокировать болевые ощущения

Воспаления в зоне прокола. При любых воспалительных процессах в поясничной области (месте введения эпидуральной анестезии) инъекции запрещены, так как могут спровоцировать нагноение или другие неприятные последствия попадания инфекции в кровь.

Нарушение свертываемости крови. Некоторые обезболивающие препараты способны разжижать кровь, что особенно опасно, если во время родов откроется маточное кровотечение

Непереносимость определенной группы препаратов. Обычно при этом просто применяются аналоги, но в редких случаях эпидуральная анестезия становится невозможной

Бессознательное состояние. Во-первых, женщина без сознания в принципе не ощущает болевых ощущений, во-вторых, она не может дать своего согласия на применение анестезии, что требуется при назначении определенной группы препаратов

Последствия и осложнения

В большинстве случаев эпидуральная анестезия хорошо переносится без негативных последствий для матери и ребенка. Однако бывают ситуации, когда малоприятные осложнения действительно наступают, как правило, у роженицы.

Попадание препаратов в венозное русло. Если врач во время прокола попал в сосуд, и анестетик оказался в кровотоке, женщина почувствует слабость, головокружение, онемение конечностей. К счастью, это все поправимо: обычно такие реакции возникают мгновенно, еще при установке катетера, и при своевременном оповещении анестезиолога неприятных последствий удается избежать. Поэтому, если во время эпидуральной анестезии ощущается один из вышеописанных симптомов, необходимо сообщить об этом врачу

Аллергия. К сожалению, никто не защищен от возможных негативных реакций организма на анестетик. Если у вас есть аллергические реакции (особенно на лекарственные препараты или например вводимую анестезию при лечении зубов) необходимо обязательно сказать об этом врачу. Это здорово поможет врачу, который будет подбирать правильный препарат и его дозировку, а вас убережет от аллергических реакций и анафилактического шока

Боли в спине. Некоторые женщины в отзывах о применении анестезии при родах жалуются, что после эпидуралки болит поясничный отдел позвоночника. Это бывает в месте прокола и установки катетера. Эта боль, как правило, быстро проходит в послеродовом периоде. Но о ней нужно обязательно сообщить своему врачу.

Падение артериального давления. Большинство обезболивающих препаратов действительно сильно снижает АД. Чтобы избежать головокружений, врачи обычно рекомендуют своим пациенткам лежать, а препараты вводят через катетер малыми дозами

Другие минусы анестезии

Большинство последствий зависит от того, правильно ли выполнит анестезиолог свои манипуляции и будет ли роженица следовать всем рекомендациям врачей. Дело в том, что при неправильном введении препарата обезболивание может наступить частично (в 15 % случаев) или не наступить вовсе (5 %). Нередко неправильное введение обусловлено излишним весом женщины или аномалиями развития ее позвоночника.

Минусы процедуры

Плюсы процедуры

Мы живем в современном мире, в котором делается все для максимального комфорта. Устаревшие представления о том, что роженица обязательно должна страдать, чтобы иметь право называться матерью, сегодня считаются крайне негуманными. Плюсы эпидуральной анестезии — это:

обезболивание родовой деятельности, которая бывает по-настоящему нестерпимой для матери
возможность взять передышку, когда схватки длятся уже несколько часов, и даже поспать
снижение артериального давления у гипертоников
предотвращение негативных последствий чрезмерной боли, которая может спровоцировать гипоксию плода
нормализация сокращения матки, расслабление ее шейки и помощь ребенку в проходе по родовым путям
купирование тошноты и рвоты
отсутствие угнетения дыхательных центров у роженицы и новорожденного

Кроме того, при необходимости экстренного кесарева сечения анестезиолог просто повысит дозу препаратов и к операции можно будет приступить немедленно.

Как еще облегчить роды

Далеко не все женщины желают непременно рожать с применением анестезии. Однако даже в этом случае можно облегчить себе родовой процесс.

Беременность нужно планировать сильно заранее, отказавшись от всех вредных привычек, выстроив диету и режим дня, наблюдаясь у врача и стараясь по возможности избегать стрессов
До родов нужно посетить курсы подготовки в ним, где вам подробно расскажут о том, как правильно дышать и что делать, когда начнутся схватки. Такие уроки нужны для того, чтобы подготовиться не только физически, но и эмоционально
Во время схваток можно применять некоторые техники массажа: обычно о них рассказывают на курсах. Кроме того, очень важно правильно дышать и стараться не кричать, так как это забирает кислород у ребенка

Выводы и рекомендации

Если в процессе схваток или родов вы понимаете, что не можете терпеть боль, нужно сообщить об этом врачу. Анестезиолог подберет подходящий препарат, который снизит болевые ощущения и поможет спокойно и быстро родить. Если эпидуральную анестезию назначал сам врач — отказываться от нее не нужно: доктор наверняка лучше знает, что и зачем делает.

Подробнее остановимся на отдельных видах регионарной анестезии - популярных и востребованных сегодня.

Вам встретятся некоторые медицинские термины, без которых невозможно обойтись. Для начала хотим показать рисунки, отражающие строение позвоночника человека. Обратите внимание на 2 сектора: субарахноидальное пространство и эпидуральное пространство, их расположение по отношению к спинному мозгу:

Рисунок 1 и 2. Спинной мозг и его оболочки, показанные на поперечном разрезе позвоночника

Спинномозговой канал имеет 3 соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг: твердую мозговую оболочку, паутинную (арахноидальную) оболочку и мягкую мозговую оболочку. Непосредственно спинной мозг и его корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, а субарахноидальное пространство отграничено прилегающими друг к другу оболочками - паутинной и твердой мозговой.

Рисунок 3. Спинной мозг и его оболочки в другой плоскости.

Рисунок 4 и 5. Оболочки спинного мозга в объёмном изображении. На рисунке 4 эпидуральное пространство находится до твёрдой мозговой оболочки (серый цилиндр), а спинной мозг лежит внутри этого цилиндра.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия - один из популярных методов анестезии. Для спинальной анестезии применяются препараты, хорошо знакомые вам по стоматологической практике: лидокаин, маркаин. Происходит блокада всех видов чувствительности (в 1 очередь болевые сигналы), для чего вводится анестетик в ликвор, заполняющий субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Местный анестетик вводится в область, располагающуюся близко к спинному мозгу. Спинной мозг не затрагивается, так как используется очень тонкая игла, вводимая в субарахноидальное пространство ниже его окончания, то есть только на поясничном уровне и ниже второго поясничного позвонка. Показательны следующие рисунки:

В зависимости от вида вводимого местного анестетика при спинальной анестезии можно добиться разного по распространённости и продолжительности обезболивания. Мы используем препараты, вызывающие те же эффекты, что и эпидуральная анестезия, но на уровне от нижних отделов живота (ниже уровня пупка) до стоп. При таком обезболивании выполняются операции:

- липосакция в области ног;

- эндопретезирование ягодиц и др.

Преимущества спинальной анестезии:

(а) тратится меньше времени на проведение;

(б) быстрее развивается сегментарная блокада;

(в) высокое качество обезболивания по сравнению с другими методами для перечисленных операций.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия - другой популярный метод анестезии. Для эпидуральной анестезии применяются препараты: лидокаин, маркаин, наропин. Анестетик вводят в пространство над твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Блокируются все виды чувствительности от отделов в зоне действия анестетика. Чаще в область прокола вводят сначала иглу, а по ней мягкую гибкую трубочку - катетер, позволяющий в случае необходимости добавлять лекарство, иглу же вынимают.

Рисунок 7. Через иглу вводится специальный катетер.

Процедура установки эпидурального катетера выполняется в стерильных условиях под местным обезболиванием, она практически безболезненна.

Учитывая анатомические особенности расположения эпидурального пространства (отделено от спинного мозга несколькими мозговыми оболочками - твердой, паутинной и мягкой), введение катетера может выполняться, как на грудном, так на поясничном уровне. Структуры спинного мозга не затрагиваются.

Для пластических операций эпидуральная анестезия может выполняться на верхнем уровне (например, для выполнения абдоминопластики) и заканчивая нижним уровнем (липофиллинг голеней). В послеоперационном периоде допустимо постоянное обезболивание многочасовым введением препарата специальным дозирующим устройством. Пациент активен, ведёт удобный для него образ жизни до выписки из клиники.

Преимущества эпидуральной анестезии:

меньше риск развития головных болей;
способность удлинить блок, вводя дополнительные дозы препарата через установленный в эпидуральное пространство катетер;
есть возможность использовать катетер после операции для дальнейшего обезболивания в палате.

Противопоказания для спинальной и эпидуральной анестезий общие:

Нарушение свёртывающей системы крови
Инфекция в месте пункции

Возможные осложнения:

Боль в спине и пояснице. По сравнению со спинальной анестезией, боль в спине после эпидуральной анестезии возникает чаще и продолжается дольше. Интенсивность незначительная. Причина осложнения чётко не выяснена. Возможные объяснения: травма окружающих тканей иглой, растяжение связочного аппарата позвоночника. В течение нескольких дней боли проходят самостоятельно, можно 3-5 дней принимать найз, индометацин, диклофенак, посоветовавшись предварительно с врачом.
Головные боли. Чаще возникает после спинальной анестезии. Характеризуются умеренными проявлениями или их отсутствием в положении на спине и значительным усилением в лобно-затылочной области при подъёме головы. У большинства пациентов проходят самостоятельно от нескольких дней до недели. Лечение включает постельный режим, обильное питьё, по необходимости обезболивание, дополнительное введение растворов в вену. Установлено положительное влияние от кофеина.
Неврологические повреждения. Возникают редко и связаны с введением местных анестетиков высокой концентрации. В нашей клинике такие препараты не используются.
Эпидуральная гематома. Редкое осложнение, в основном связанное с патологией свёртывающей системы крови или приёмом пациентами препаратов, увеличивающих кровоточивость.

Спинальная и эпидуральная анестезия: вместо заключения

Абсолютных показаний для спинальной и эпидуральной анестезии нет. Но есть положения (например, предпочтения пациента, общее состояние его здоровья, место операции), при которых спинальная и эпидуральная анестезия становятся методами выбора (желательно проводить именно их). В эстетической хирургии учитываются цели анестезии, о которых уже упоминалось ранее:

Прекрасное обезболивание во время операции;
Используется мало препаратов для наркоза;
Меньшее воздействие анестезии на функцию различных систем органов;
Значимо меньше кровопотеря;
Меньше тромбоэмболических осложнений;
Ранняя активизация;
Снижение частоты осложнений анестезии: тошнота, рвота, сонливость;
Возможность проводить более качественное обезболивание после операции.

Показательными примерами являются операции на ягодицах, когда пациентка во время операции лежит на животе. Если на то нет желания самого пациента, незачем создавать неудобства, сопутствующие общей анестезии с установкой трубки в дыхательные пути. Обычно применяется прекрасный метод спинальной анестезии.

Данные методики улучшают результаты эстетических операций, способствуют снижению кровопотери, уменьшают частоту тромбозов, что актуально при липосакции, абдоминоплатике и их одновременном проведении в особенности.

С совершенствованием дизайна игл структуры катетеров, материалов из которых изготовляются эти приспособления, обширной техникой слежения за состоянием пациента в операционной, методика спинальной и эпидуральной анестезии стала более безопасной.

В памятке по подготовке к операции подробно описано, как подготовиться к общему наркозу, какие соблюдать правила и условия.

Такой опросник Вы заполните вместе с анестезиологом при подготовке к операции либо на предварительной консультации. Здесь перечислены важные вопросы, на которые необходимо честно ответить.

Еще раз остановимся на том, как подготовится к наркозу.

В памятке перечислены основные лабораторные исследования и обследования, необходимые при подготовке к операции.

Вы можете пройти необходимые лабораторные исследования в клинике "Абриелль" в любое удобное время по предварительной записи с 9.00 до 21.00 ежедневно. Процедура займет 15- 20 минут. Результаты исследований готовятся в течение 1 - 3 дней и передаются на оценку врачу-анестезиологу. Если понадобятся дополнительные обследования, с Вами свяжутся.

Эпидуральная анестезия один из основных методов обезболивания для операций на артериях нижних конечностей. Это введение лекарственных препаратов непосредственно в эпидуральное пространство позвоночного столба через катетер. В ходе такого обезболивания удается добиться следующих результатов: потеря болевой чувствительности. Снижается или практически исчезает общая чувствительность. Наступает расслабление мышц. Механизм действия эпидурального наркоза связан с тем, что лекарство проникает через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, в результате чего блокируется прохождение нервных импульсов.

Преимущества лечения в ИСЦ

В нашей клинике 100% хирургических вмешательств на нижних конечностях и терминальном отделе брюшной аорты выполняются с помощью регионарной анестезии. 95% оперативных вмешательств проводятся под эпидуральной анестезией. Также эпидуральная анестезия выполняется после проведения оперативных вмешательств, продленная послеоперационная анальгезия, и в предоперационном периоде у пациентов с критической ишемией нижних конечностей для предоперационной подготовки. На сегодняшний день это оптимальный метод анестезии для проведения операций на нижних конечностях и нижнем этаже брюшной полости. Кроме проведения анестезии во время операций перидуральное обезболивание применяется с целью купирования болей в ногах при критической ишемии. В нашей клинике пациентам с критической ишемией и гангреной сразу устанавливается эпидуральный катетер и проводится непрерывная инфузия анестетика, чтобы полностью снять болевые ощущения.

Показания и противопоказания к методу лечения

Показания:

Оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические, операции на нижних конечностях.
Оперативные вмешательства у больных с тяжёлой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания, нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с "полным" желудком.
Компонент сочетанного обезболивания.
Тяжёлые комбинированные скелетные травмы (множественные переломы рёбер, костей таза, нижних конечностей).
Послеоперационное обезболивание.
Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса.
Борьба с хроническим болевым синдромом.

Противопоказания:

Абсолютные:

отказ больного;
кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
аллергическая реакция на местный анестетик;
выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Относительные:

Как проходит метод лечения

Эпидуральная анестезия может проводится на разных уровнях. Для операций на сосудах нижних конечностей чаще всего проводится анестезия на поясничном или грудном уровне.

Для выполнения анестезии пациент укладывается на бок, место пункции обрабатывается антисептическим раствором и изолируется стерильным материалом. Ноги пациента подводятся к животу.

Анестезиолог нащупывает остистые отростки позвонков, проводит местную анестезию кожи в месте предполагаемой пункции и затем специальной иглой медленно пунктирует эпидуральное пространство. После ощущения потери сопротивления доктор проводит ряд проб, чтобы убедиться, что игла находится там где надо. После этого в эпидуральное пространство вводится тестовая доза препарата. Проводится наблюдение за реакцией. Если быстро наступает моторный и чувствительный блок, то это означает, что произведена спинномозговая пункция. Если пробы показывают, что пунктировано эпидуральное пространство, то туда устанавливается специальный тонкий катетер.

Катетер фиксируется специальным пластырем и может использоваться для обезболивания как на операцию, так и после нее.

Возможные осложнения при лечении

Эпидуральная анестезия не приносит желаемого эффекта, поэтому может наблюдаться частичная блокада либо её не будет вовсе (не произойдёт обезболивание);
Образование гематомы в эпидуральном пространстве -довольно редкое, но опасное осложнение, грозящее развитием стойкого нарушения проводимости спинного мозга.
Эпидурит (попадание инфекции в перидуральное пространство) -встречается редко;
Токсическое действие препаратов;
Головные боли разной интенсивности. Это может произойти при непреднамеренном прокол проколе спиномозгового пространства иглой Туохи (самое частое осложнение).
Различные неврологические нарушения – от легких (частичный паралич/онемение, боли в ногах) до грубых (повреждение спинного мозга) — встречаются очень редко;
Отрыв катетера (так как катетер-это пластиковая трубочка, то и поломаться гипотетически может! Убирается хирургически. Например, если это случилось на уровне кожи. В остальных случаях катетер оставляется, так как абсолютно совместим с окружающими тканями);
Боль в спине (связано чаще всего с тем, что анестезия вызывает расслабление мышц и натяжение связок, встречается примерно у 40% пациентов, проходит через 1-2 дня, описаны случаи более длительного присутствия боли, что связано с обострением уже имеющихся проблем с позвоночником);
Ошибочное введение не предназначенного для эпидурального введения лекарственного средства (крайне редко).

Заболевания

Эпидуральная анестезия является основным методом обезболивания при операциях на сосудах нижних конечностях, реконструктивно-пластических операциях и ампутациях. С целью купирования болевого синдрома мы применяем продленную перидуральную анестезию.

Читайте также: