Доказательная сестринская практика реферат
Обновлено: 28.06.2024
1 6 Торчинский.rtf Образование: проблемы и решения Н.В. Торчинский, А.Ю. Бражников, 2008 ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРАКТИКА Формулирование вопроса для поиска доказательной информации. Типы исследований. Электронные базы данных Н.В. Торчинский, канд. мед. наук, А.Ю. Бражников, канд. мед. наук ММА им. И.М. Сеченова В статье изложены базовые положения доказательной сестринской практики: формулирование вопроса для поиска информации и выбора типа исследований, результаты которых помогут получить ответ на поставленный вопрос. Приводятся также перечень и характеристики основных электронных баз данных по сестринскому делу. Доказательная сестринская практика предусматривает принятие решений на основе индивидуального опыта в сочетании с лучшими доступными клиническими доказательствами других специалистов [4]. Однако как же найти эти лучшие доказательства в море отечественной и зарубежной научной литературы, если сегодня количество публикаций в биомедицинских журналах достигает 15 млн [2]? Безусловно, эффективным помощником в деле поиска доказательств являются электронные базы данных (БД). Однако чтобы успешно пользоваться ими, необходимы знания и умения. Что же такое клинические доказательства и для чего они нужны? Доказательствами являются результаты клинических исследований, они необходимы для объективной оценки ситуации и эффективного принятия решений при оказании помощи пациентам. Однако как убедиться в том, что результаты этих исследований содержат достоверные сведения и их можно применять к вашим пациентам? Для этого необходимо знать принципы организации этих исследований и выбирать только те публикации, в которых четко изложены особенности выбора пациентов и методы проведения исследований, следует также опираться на исследования, в которых использованы методы, позволяющие минимизировать возможность ошибок и субъективизма. Первый шаг к успешному поиску доказательств правильная формулировка вопроса о типе искомого исследования.
4 Выборка пациентов с риском возникновения исхода Фактор риска (прогностический фактор) Время Наличие исхода Отсутствие исхода Этиология/вред/риск группа вопросов о причинноследственных связях между болезнью и ее возможными причинами, включая вред и риск, связанный с различными вариантами лечения (лекарственное средство ЛС, терапевтические и диагностические вмешательства). Для изучения влияния этиологических факторов следует опираться на результаты когортных исследований и исследований по типу случай контроль (схемы 4 и 5). Схема 4. Наблюдательное исследование по оценке влияния этиологического фактора на возникновение болезни (когортное исследование) Выборка Собственный выбор или стечение обстоятельств Воздействие Отсутствие воздействия Исходы Исходы Направление поиска связи от причины к следствию Схема 5. Наблюдательное исследование по оценке влияния этиологического фактора на возникновение болезни (случай контроль) Выборка Результаты собственного выбора или стечения обстоятельств в прошлом Наличие исхода (случай) Отсутствие исхода (контроль) Воздействие Воздействие Направление поиска связи от следствия к причине Эти 2 типа исследований различаются по направлению отслеживания причинно-следственных связей (см. схемы 4 и 5). В когортных исследованиях отправной точкой служит предполагаемая причина (фактор), которая приводит к появлению следствия болезни. В
6 Цель этнографического исследования изучение этнокультуры и особенностей жизни представителей разных национальностей, проживающих внутри других этнокультур. Суть обоснованной теории формулировка концепции на основе интерпретации данных в противоположность традиционному подходу, когда вначале выдвигаются гипотезы, которые потом проверяются. В основе феноменологического подхода лежит анализ переживаний пациента. Данные о характере переживания человеком той или иной ситуации считаются здесь достаточным для работы материалом, не требующим обращения к чему-либо еще. Электронные базы данных как источники доказательной информации В настоящее время приоритетным направлением совершенствования работы с медицинской литературой является развитие информационных систем, электронных БД, систем поддержки принятия решений. Конечно, это не означает, что в ближайшем будущем произойдет полное вытеснение бумажных носителей. Но темпы, характеризующиесовершенствование информационных систем и расширение их возможностей, что позволяет получать почти мгновенный доступ к необходимой информации, свидетельствуют о том, что это направление будет ключевым в развитии информационно-ориентированных технологий, к которым можно отнести и доказательную сестринскую практику. В таблице представлены наиболее значимые на сегодня БД, содержащие доказательную информацию по сестринскому делу. Информацию в БД можно разделить на первичную (сведения об отдельных исследованиях) и вторичную обобщения в виде критических резюме, систематических обзоров, тематически подобранный материал с высоким качеством результатов. Основные электронные источники доказательной информации по сестринскому делу Источник Содержание URL Доступ CINAHL MEDLINE EMBASE БД первичной информации Индексировано более 3 тыс. журналов с 1983 г. 12 млн статей, опубликованных с 1966 г. 10 млн статей, опубликованных с 1974 г. 20$ для индивидуального пользователя Свободный доступ om om/ Варьирует в зависимости от числа пользователей; 30 дней бесплатно БД вторичной информации Evidence-Based Критические резюме 127$ для
8 База содержит информацию по биомедицине и фармацевтике, включая биологические науки, биохимию, клиническую медицину, судебную медицину, педиатрию, фармацию, фармакологию и лекарственную терапию, фармакоэкономику, психиатрию, здравоохранение, биомедицинскую инженерию и инструментарий, окружающую среду. Источники EMBASE более 3800 журналов из ~70 стран, монографии, труды конференций, диссертации и отчеты. Поиск можно проводить по библиографической информации, индексируемым терминам, рефератам, химическим названиям, торговым названиям ЛС, названиям фирм-производителей ЛС, торговым названиям медицинских устройств, именам их производителей, молекулярным последовательностям. Базы данных вторичной информации Evidence-Based Nursing URL: Ежеквартальный журнал, выпускаемый Королевским колледжем медсестринского дела и BMJ Publishing. Чтобы помочь медсестрам, он находит и оценивает высококачественные и клинически важные исследования, публикуя сжатые информативные критические резюме таких статей с комментариями практикующих медсестер, способных определить место нового исследования в рамках данной области медицины. Бесплатный доступ для развивающихся стран. Кокрановская библиотека The Cochrane Library URL: Библиотека содержит 4 БД: базу систематических обзоров; базу рефератов эффективности лечебных вмешательств; регистр контролируемых КИ; базу работ по методологии обзоров. Кокрановская библиотека доступна в сети Интернет, либо еѐ можно купить на CD. Опубликованные статьи вводят в Кокрановские БД участники Кокрановского сотрудничества. Каждый участник проводит вручную поиск клинического журнала вплоть до его первого номера. Используя строгие методологические критерии, эти люди классифицируют каждую статью в соответствии с видом публикации (рандомизированное КИ, другое контролируемое КИ, эпидемиологический обзор и т.д.) и готовят структурированные рефераты. Количественные данные в обзорах представлены в стандартном графическом виде, чтобы врач мог быстро и объективно их оценить. Clinical Evidence URL: Доказательная медицина. Бесплатный доступ для стран с развивающейся экономикой.
ФГБОУ СПО
Санкт-Петербургский медико-технический колледж
Федерального медико-биологического агентства
Доказательная медицина в сестринском
деле. Концепция доказательной
медицины. Основные понятия.
Валерий Валерьевич Самойленко
Петрозаводск
январь 2016
3. История медицины
Донаучный
период
Эра анатомии
и патологической
Эра лабораторных
анатомии
Эра клинических
исследований
исследований и
клинически
значимых
исходов
4. 1990 год
EVIDENCE-BASED
MEDICINE
EVIDENCE (англ.)
Ясность,
наглядность,
очевидность
Основание, знак,
признак, симптом,
факты, данные
Доказательство,
подтверждение,
свидетельство
Улика, свидетельские
показания
Медицина, основанная на:
фактах
данных
очевидном
доказательствах
6. Медицина, основанная на доказательствах
Использование
Добросовестное,
точное и
осмысленное
использование
лучших результатов
клинических
исследований для
выбора лечения
конкретного
больного
D. Sackett
в
клинической
практике в первую
очередь тех
вмешательств,
эффективность и
относительная
безопасность
которых ДОКАЗАНА,
т.е.
подтверждена в
правильно
организованных и
проведенных
исследованиях (с
применением
современных
эпидемиологических
методов и адекватного
статистического
7. Основные положения концепции доказательной медицины
Клинические (и управленческие)
решения должны приниматься на
основе учета множества
факторов: знания основ
патологии, интуиции, личного
опыта, предпочтений больного
И ДАННЫХ НАУЧНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Личный
опыт
КР
Имеющиеся в медицине данные
научных исследований
РАЗЛИЧНЫ ПО СВОЕЙ
ДОСТОВЕРНОСТИ – необходимо
проводить их критический анализ
Научные
исследования
Используются
МАТЕМАТИЧЕСКИЕ ОЦЕНКИ
ВЕРОЯТНОСТИ И РИСКА
Предпочтения
пациентов
8. КАК В МЕДИЦИНЕ ПРИНИМАЮТСЯ РЕШЕНИЯ?
Вы знаете как:
Недавно
был подобный случай…
Так написано в учебнике…
В больнице все так делают…
Я слышал что…
Шеф так требует…
9. ДОКАЗАТЕЛЬНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Стимулирует медицинского специалиста
использовать доказательства, обеспечивает ему
доступ к информации и возможность обучения
Помогает через стандартные научно
обоснованные ПОСТОЯННО ОБНОВЛЯЕМЫЕ
решения рутинных проблем
(рекомендации, стандарты, протоколы … )
Эффективность вмешательства можно считать
доказанной, если
ЕСТЬ разница в эффекте у пациентов, получавших
и не получавших вмешательство,
Эта разница превышает некую пороговую
величину, ниже которой различия можно считать
случайными
Событие А можно считать причиной события Б,
если событие Б следует за событием А в
нескольких последовательных наблюдениях
11. Источники данных
Свидетельства пациентов, основанные на их
собственном опыте
Свой собственный опыт
Мнения коллег
Мнения опытных специалистов (экспертов)
Обзоры исследований и клинические руководства
Материалы исследований и другую информацию от
фармацевтических и других компаний
Материалы исследований, проведенных
медицинскими специалистами или учеными из
других областей науки
12. Основные варианты исследований
13. Пирамида доказательности
Рандомизированные
контролируемые
двойные слепые
исследования
Систематические
обзоры и метаанализы
Когортные
Поперечные
исследования
Случай-контроль
Серии случаев
Описания случаев
Редакционные статьи, мнения
Исследования на животных
Лабораторные исследования in vitro
14. Оптимальный дизайн исследования
Лечение и
профилактика
Диагностика
Скрининг
Прогноз
Рандомизированные клинические
исследования (РКИ)
Поперечное исследование с
параллельным контролем (референтным
тестом)
Поперечное исследование с
параллельным контролем + РКИ
Когортное исследование
Этиология
(факторы риска)
Когортное или случай-контроль
Побочные
эффекты
РКИ + когортные исследования
15. Когортные исследования (cohort study)
Проспективные (обсервационные)
исследования факторов, которые могут
служить причиной того или иного
заболевания. В ходе такого исследования
из лиц без изучаемого клинического
исхода формируются две группы, в одной
из которых участники подверглись
воздействию изучаемого фактора, а в
другой – нет.
Пример: Приводит ли курение к
развитию рака легких?
16. Когортное исследование
Болезнь развилась
Здоровые лица
с фактором
риска
Болезнь не развилась
НАСЕЛЕНИЕ
Здоровые лица
Болезнь развилась
без фактора
риска
Болезнь не развилась
НАБЛЮДЕНИЕ
17. Таблица 2х2 для обработки результатов когортного исследования
Когорта
Рак легких Рак легких +
1 (курящие)
90
2 (некурящие)
10
Всего
100
A
C
710
1190
1900
B
D
Всего
800
1200
2000
Риск развития рака в когорте 1 = 90/800 = 11,25%
Риск развития рака в когорте 2 = 10/1200 = 0,83%
Относительный риск (relative risk, RR) = 11,25/0,83 = 13,5
RR = [A/(A+B)]/[C/(C+D)]
18. Случай-контроль
19. Рандомизированное клиническое исследование
Выборка,
соответствующая
критериям включения
РАНДОМИЗАЦИЯ
Основная
группа
Контрольная
группа
Вмешательство
Оценка эффекта
Четкие критерии
включения пациентов
Одинаковые
вмешательства в
обеих группах
Плацебо-контроль
Слепой метод
Адекватная
длительность
наблюдения
Клинически
значимые
окончательные
критерии
эффективности
20. Систематический обзор (systematic review)
21. Мета-анализ (meta-analysis)
Мета-анализ (metaanalysis)
Это обзор, в котором результаты всех включенных
исследований имеют достаточное статистическое
сходство, так что эти результаты можно
объединить и анализировать так, как если бы это
было одно исследование.
22. Влияние сестринской помощи на конечный результат лечения nursing-sensitive outcomes
Доказательная медицина в
сестринском деле
Влияние сестринской помощи на
конечный результат лечения
nursing-sensitive outcomes
23. Nursing-sensitive outcomes
Исходы, зависящие от сестринского
ухода
- измеряемые результаты лечения, напрямую
зависящие от сестринского ухода
24. Nursing-sensitive outcomes
Индикаторы, зависящие от
сестринского ухода
1. Осложнения, например, инфекции мочевых путей, пролежни,
больничные пневмонии, эмболии глубоких вен / легочные
эмболии.
2. Группа предупредительных мер, направленных на снижение
частоты кровотечений из верхних отделов ЖКТ, осложнений со
стороны ЦНС, сепсиса, шока и остановки сердца.
3. Осложнения среди хирургических пациентов - инфицирование
раны, расстройства дыхания и развитие дыхательной
недостаточности, метаболические расстройства.
4. Срок госпитализации, безуспешные реанимационные усилия,
неэффективная помощь при неотложных состояниях, угрожающих
жизни пациента.
26. Финансировавшиеся AHRQ исследования
27. Финансировавшиеся AHRQ исследования
Каждый дополнительный
хирургический пациент на
медсестру был связан с
повышением вероятности
смерти в течение 30 дней
после поступления в стационар
на 7% и 7-процентной
вероятностью безуспешных
реанимационных мероприятий
28. Финансировавшиеся AHRQ исследования
В 168 госпиталях со средним соотношением
пациент/медсестра, варьировавшим в пределах от
4:1 до 8:1,
4.535 из 232.342 больных умерли в течение 30
дней после поступления в стационар.
Если соотношение пациент/медсестра в 168
госпиталях было бы максимально низким - 4:1, то
только 4.000 пациентов могли погибнуть, а если
бы оно было максимально высоким – 8:1, то могли
умереть 5.000 человек
29. Финансовые последствия неблагоприятных явлений
Стоимость оказания
помощи больным, у которых
в стационаре развилась
пневмония, повышалась на
84%. Лечение пневмонии
повышало общую стоимость
лечения на 22.390-28.505
долларов США,
продолжительность
пребывания в стационаре
увеличивалась на 5,1-5,4
дней,
а вероятность летального
исхода – на 4,67-5,5%.
Оптимальная нагрузка
4 пациента на 1
медицинскую сестру.
Риск смерти в больнице,
где средняя рабочая
нагрузка составила 6
пациентов на 1 медсестру,
был на 14 % выше,
где нагрузка составляла 8
пациентов на сестру и
более – риск смерти
возрастал на 31 %.
168 клиник
10 184 медсестер
232 342 пациентов
Уровень
30-дневной
летальности в отделениях,
где
60%
медицинских
сестер
имели
уровень
бакалавра был на 19%
ниже, чем в отделениях,
где
уровень
бакалавра
имели
только
20%
31. Исследования Linda H. Aiken
эффект увеличения в
штатном расписании
доли медсестер со
степенью бакалавра
на 20% будет
эквивалентен
уменьшению средней
нагрузки на
медсестру на 2
пациента
32. 10 ключевых принципов ухода за мочевым катетером
Используйте постоянный мочевой катетер только
когда это действительно необходимо и когда все
иные варианты были рассмотрены и отклонены
Используйте подходящий для пациента тип
катетера и используйте наименьший возможный
диаметр
Катетеризация уретры должна проводиться в
асептических условиях квалифицированным
персоналом, подтвердившим свою компетенцию
Документирование и ежедневная оценка
потребности в катетеризации минимизируют
время стояния катетера
Герметичность системы снижает риск КСИМП
33. 10 ключевых принципов ухода за мочевым катетером
Закрепляйте мочеприемник ниже уровня мочевого
пузыря, чтобы избежать обратно затекания мочи.
Поощряйте ежедневный прием ванны или мытье под
душем для поддержания гигиены наружных отделов
уретры
Избегайте орошений, инстилляций и промываний
мочевого пузыря без четких клинических показаний
Использование нестерильных перчаток и
обеззараживание рук при работе с катетером
Все сотрудники должны пройти специальную
подготовку по вопросам предупреждения КСИМП
Во всех отделениях, где используется краткосрочная
постановка мочевых катетеров, специалисты должны
оценивать результаты своей работы, используя
установленные протоколы ухода
34. Ключевые вопросы ухода за пациентом на ИВЛ
Профилактика развития
вентилятор-ассоциированной
пневмонии
Возвышенное положение
головного конца кровати на угол
от 35 до 45 градусов
Ежедневное прерывание
(сокращение) седатации
Профилактика развития
пептической язвы
Профилактика венозной
тромбоэмболии
35. Сладкие напитки и ожирение у детей
Потенциальные проблемы со здоровьем при частом
питье подслащенных напитков
1. Каждая 330 мл стандартная баночка шипучки,
выпиваемая ежедневно, связана с 60% увеличением
риска развития ожирения.
2. Питье сладких напитков взамен молока приводит к
снижению уровня кальция и увеличения риска
остеопороза и переломов.
3. Проблемы с зубами, включая кариес.
Рекомендации
1. Исключите сладкие напитки из домашнего
питания. Просто не покупайте их. Замените их водой,
молоком, натуральными свежевыжатыми соками.
Поощряйте ваших детей пить больше воды.
36. Последствия отказа от вакцинации против коклюша
Дети, родители которых
отказываются от проведения
им прививок против
коклюша, имели 23-кратно
увеличенный риск заболеть
коклюшем в сравнении с
привитыми детьми.
Language Switcher
Что такое Доказательная Сестринская Практика?
Доказательная Сестринская Практика (ДСП/EBN) это интеграция лучших доступных фактических данных, сестринского опыта, предпочтений пациентов и ресурсов (Рисунок 1). Целью ДСП/EBN является обеспечение того, чтобы пациенты получали высококачественную медицинскую помощь. ДСП/EBN является основой для критического мышления
медсестры и принятия решений. В формате ДСП/EBN методология PICO (T) (см.таблица 1) часто используется для постановки исследовательского вопроса. Оформление вопроса помогает разбить клинический вопрос на более мелкие части и определить ключевые слова и, следовательно, найти наилучшие доступные доказательства. Лучшее доступное доказательство состоит из исследования доказательств, оцененных на основе тех же уровней доказательств, что и в медицине. Уровни доказательств расположены в системе ранжирования, чтобы описать силу исследования. Тщательное чтение, критическая оценка и клинические рассуждения все еще должны использоваться при применении доказательств.
Таблица 1: Пример формата PICO(T)
Наилучшее доступное доказательство – это наиболее достоверное и надежное доказательство, которое можно найти, например, при вмешательстве медсестер (например, обучение пациентов, гигиена рук) Наилучшие имеющиеся данные, как правило, основаны на текущих исследованиях по конкретной теме, но когда данные исследований являются слабыми или отсутствуют, могут использоваться другие типы доказательств (например, клинические рекомендации, лучшие практики).
Экспертиза в Сестринском деле означает, что медсестра приобрела передовую базу знаний, комплексные навыки принятия решений и клинические компетенции для практики.
Предпочтения пациентов означают, что медсестры приглашают пациентов быть активными участниками их ухода. В нем подчеркивается опыт пациента и членов его / ее семьи с заболеванием или хроническим состоянием. Медсестры рассматривают биопсихосоциальные аспекты болезни, и решения принимаются с пациентом и с учетом его восприятия и ценностей.
Ресурсы в ДСП/EBN относятся к физическим и человеческим ресурсам, таким как сбалансированная рабочая нагрузка медсестер, квалифицированных, компетентных медсестер, адекватное соотношение медсестер и пациентов, адекватность оборудования и соответствующая физическая структура среды медсестер.
Ключевые слова: сестринское дело, доказательная медицина, доказательная сестринская практика, научный подход
Развитие отечественного здравоохранения, внедрение инновационных технологий невозможно без научной базы, экспериментальных мероприятий, моделирования и других научно-исследовательских методов. Все это касается и развития инновационных технологий в сестринской практике, обоснование которых требует научного подхода.
Keywords: nursing care, evidence-based medicine, evidence-based nursing practice, science-based approach
Development of domestic health care, introduction of innovative technologies is impossible without scientific basis, experimental measures, modeling and other research methods. All this is related to the development of innovative technologies in nursing practice, justification of which requires a scientific-based approach.
Теория без практики мертва, практика без теории слепа.
Научно-исследовательская работа в сестринской практике — одно из ключевых современных направлений работы в сестринском сообществе. Основными показателями развития данного направления стали:
• семинары по сестринским исследованиям и доказательной практике;
• онлайн-модули, отражающие изучение различных вопросов, связанных с сестринскими исследованиями;
• статьи, в которых последовательно и детально рассматриваются различные этапы исследовательской работы;
• научно-практические секции, деятельность которых направлена на содействие распространению опыта сестринских исследований.
Доказательная сестринская практика — это направление деятельности, которое для большинства специалистов сестринского дела пока еще достаточное новое, непонятное, требующее дополнительной информации и разъяснений.
Если мы обратимся к более ранней истории, то зарождение доказательной медицины можно отнести к 1830 г., когда французский врач Пьер Луи на основе клинических наблюдений доказал, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии.
Как мы видим, доказательная медицина не новая наука. Скорее, это современное направление, изучающее технологию сбора медицинской информации, ее анализ, обобщение и интерпретацию, на основе которых принимаются научно-доказательные решения по всем вопросам, связанным с медицинской помощью.
В результате каких перемен возникла сегодня необходимость в доказательной сестринской практике?
Во-первых, это появление в профессиональной деятельности средних медицинских работников новых медицинских услуг и технологий. На фоне борьбы за качество оказания медицинской помощи мы сталкиваемся нередко с ошибками в работе сестринского персонала, которые возникают из-за дефицита профессиональных знаний специалистов, отсутствия навыков и умений работы с новым оборудованием, недостаточных знаний возрастной психологии и психологии общения.
Кропотова Светлана Владимировна, Шитова Анастасия Александровна, Карасева Лариса Аркадьевна, От научных данных к доказательной сестринской практике. Медсестра №3 2020. 2020;3.
Читайте также: