Боль у детей неврология реферат
Обновлено: 02.07.2024
Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.: – Мы очень плавно перешли от острой или стрессовой инсомнии к головным болям напряжения у детей, поскольку Андрей Сергеевич Петрухин уже представил себя в дискуссии. Пожалуйста, Андрей Сергеевич.
Профессор Петрухин А.С.: – Надо сказать, что относительно головных болей у детей есть три проблемы, несмотря на то, что в 21 веке неврология достигла таких успехов, что в отличие от тех наук, которые были раньше, которые так говорили, что этиология неизвестна, патогенез неясен, специфического лечения не существует. Сейчас в неврологии в основном почти стопроцентный диагноз можно установить с помощью различных методов исследования. Но остается три проблемы, которые смутные. Они до сих пор неясны и очень трудно поставить диагноз и разобраться. И вот в частности это головные боли, головокружение и тики. Здесь очень много неясного пока. И надо сказать, что раздел головные боли – это раздел, который не основывается на каких-то чаще всего физических методах исследования, визуализационных. Они служат, скорее, для исключения и подтверждения симптоматической природы головных болей. То есть заболевание – это, допустим, опухоль головного мозга или аневризма, которая проявляет себя головными болями. Здесь мы сейчас этот раздел берем – только чистые головные боли.
И головная боль (определение) – это боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы. Данные ощущения всегда субъективны. Поэтому очень важную роль в диагностике головных болей имеет анамнез, очень подробный анамнез: когда возникает, где возникает в голове, сколько они длятся, с какой интенсивностью.
Вот приведена международная классификация головной боли. Здесь указаны мигрени, головные боли напряжения, кластерные (или пучковые) головные боли, то есть хроническая пароксизмальная гемикрания, сюда же относится и синдром Хортона, который приводит впоследствии к тому, что суживаются глазная щель, развивается блефарофимоз, и постоянное слезотечение. И различные головные боли, не связанные со структурными повреждениями, а связанные или с травмой, сосудистыми расстройствами, внутричерепными процессами, не сосудистой природой, например, остаточное явление каких-то воспалительных процессов; связанных с приемом химических или психоактивных веществ, что сейчас очень важно, потому что можно биться-биться, а потом узнать в конце концов, что ребенок курит марихуану или принимает наркотики, которые вызывают у него головные боли. Головные боли, связанные с метаболическими нарушениями. И лицевые боли при патологии черепа, шеи, глаз, ушей, придаточных пазух, от зубов или болезней полости рта или других структур лица и черепа. А также краниальная невралгия, болезненность нервных стволов и отраженные головные боли. Это мы имеем в виду называемые зоной Геда или Захарьина-Геда. И Захарьин описал, и впервые вообще-то описал английский врач Гед. И он даже не врачом был. Он был физиологом. Это при болезни печени – это макушка, при нижней доле легких – это теменная область. Такие гиперпатические ощущения в голове. Ну есть и в других структурах.
Вот здесь причины показаны, и обратите внимание, что первичная головная боль 92%, из них 54% – это головная боль напряжения. А мигрень занимает 38%. Мигрень, как правило, это, во-первых, наследственное заболевание. Передается оно по материнской линии, как правило, болит у мамы голова и обычно у сына интенсивнее. И феномен антиципации тоже присутствует, хотя мигрень не относится к болезням генной экспансии. Но чем раньше и сильнее головные боли, то у ребенка они раньше возникают и тяжелее протекают. И мальчики больше страдают.
И вот среди школьников 7-16 лет жалобы на головные боли предъявляют 39% детей, а 52% – это дети от 10 до 12 лет. И мигрень в 21% наблюдается, а головные боли напряжения – почти 80%.
Головные боли обусловлены раздражением внутричерепных или внечерепных рецепторов, чувствительных ветвей черепных нервов и первых трех шейных корешков спинного мозга. Патогенез различный. Внечерепные болевые рецепторы расположены в коже, подкожных тканях, мышцах, сухожилиях, сухожильном шлеме, (в апоневрозе), сосудах мягких покровов головы, в надкостнице черепа, полостях рта и носа, и мышцах носа и среднего уха. А внутричерепные рецепторы расположены, во-первых, в оболочках. Сам мозг безболезненный, его можно черпать ложкой и он никак не отвечает. Даже были случаи во время войны, что раненные пальцем выковыривали мозг. Ну вот, а твердая мозговая оболочка, и синусы особенно, они снабжены очень плотными болевыми рецепторами. И также сами артерии, как и сердце, кстати, сама мышца безболезненна при инфаркте, а болит сосуд. И вот эти боли обусловлены раздражением рецепторов сосудов и в менингеальных артериях, в дупликатурах твердой мозговой оболочки серпа и намета. Особенно в области намета: там страшные головные боли, и, как правило, они сочетаются и с менингеальными симптомами: напряжение мышц шеи, симптом Кернига и так далее.
Вот здесь уделено большое внимание жалобам: это давность возникновения, частота, локализация, иррадиация (куда эти боли распространяются, куда отдают), характер, продолжительность, начало и окончание, провокация, предвестники, сопутствующие симптомы, наличие хронических заболеваний. Вот при мигренях, например, существуют очень важные провоцирующие факторы. Это запахи духов или табака, или определенные цветочные запахи. Частота: она приступообразная, развивается экстенсивно, то есть с малого до пика, заканчивается, как правило, рвотой. И рвота приносит облегчение, кстати. Сознание, интеллект, настроение, состояние артериального давления, напряжение мышц (перикраниальных, верхнего плечевого пояса), отеки неврологические, наличие менингеальных или очаговых симптомов. Вот, например, при хортоновском синдроме (пучковые) там важно выявить отеки и гиперестезию кожных покровов. А при головных болях напряжения – это напряженность мышц скальпа, связанная с настроением.
Поэтому первые и до сих пор считающиеся классическими подходами для лечения головных болей напряжения – это подходы с назначением антидепрессантов, потому что часто это сочетается и с депрессией, и расстройством настроения. Поэтому часто бывают у женщин. А вот у детей – девочки чаще страдают – это очень ответственные, которые ждут какой-то неприятности, подвоха, неудачи в ответах в школе, которых травят сверстники, что неоднократно. И у нас почему-то эта система человеконенавистническая. Когда-то она так развилась в школах и классовая борьба переродилась в борьбу друг с другом. Теперь у нас в школе очень сложная ситуация. И надо когда-то будет и к этому подходить. И здесь дополнительные методы, как я вам говорил, они не могут установить, какая это головная боль. Они могут только позволить исключить опухоли: это когда отек на глазном дне, расширение сосудов, венозный застой. Рентгенография придаточных пазух позволяет выявить воспалительное заболевание. Анализы крови позволяют судить о том, что эта головная боль может быть симптомом ревматического или какого-нибудь другого процесса, а КТ и магнитно-резонансное исследование могут обнаружить какие-то внутричерепные процессы, опухоли и могут обнаружить также сосудистые и мальформации.
И вот у меня был совершенно дикий случай. Я давал судебно-медицинское заключение на историю болезни. В одной из близких к Москве областей, где долгое время лечили девочку от головных болей и ставили даже диагноз эпилепсия, которого не было, а умерла она внезапно дома. Причем у нее был порок сердца. И, конечно, это нарушение кровообращения, нарушение оксигенации крови, конечно, вело к возникновению хронических головных болей. Поэтому педиатр должен знать неврологию, хотя бы основу, а невролог должен знать основы педиатрии.
Клиническое проявление головных болей. Ребенок менее активен, капризен, легко раздражителен, прикладывается головой к дивану, к постели набок. Вынужденное положение головы – это больше нужно подумать об опухоли. Дети часто держат руку на больном месте, хорошо показывают место, где болит голова и гладят соответствующую часть головы, тянут себя за волосы, и если самим потрогать за волосы, можно найти точки гиперестезии. Более старшие дети держат голову неподвижно, вместо поворота головы совершают поворот всего тела, всем корпусом. И вот дети с двух лет даже указывают, где болит голова, а ощущения подробно описывают дети с 6-7 лет.
И вот феномены головной боли у детей младшего возраста по Хёртлю. Это мимика: серьезное выражение лица, брови сдвинуты, закушенный или перекошенный рот. Пантомимика: дрожание или необычное положение головы, надавливание на больное место, закусывание пальца, губы, скрежет зубами. Вегетативный симптом: бледность или покраснение лица, холодные пальцы, холодный пот, гусиная кожа. Также звуковые: упорный крик, плач, всхлипывание и подавленный кашель. И в особенности поведение: снижение активности и интересов, повышенная раздражительность, агрессивность и нарушение аппетита. Рвоты могут быть у детей.
Мигрень – я уже говорил – это пароксизмальное состояние, проявляющееся приступными состояниями, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, или реже двустороння локализация: в области лба и затылка. Приступы рвоты, сопровождается тошнотой, фотофобией. Характерны повторяемость приступа и наследственная предрасположенность.
Мигрень – распространенность 12-15% населения, дети до шести лет мигренью страдают в одном проценте случаев, в возрасте 10-12 лет – 4,5%, и вот с 15 лет 5,3%. До шести лет чаще встречается у мальчиков, в возрасте 7-11 одинаково, как у мальчиков, так и у девочек, и после 18 лет у юношей приступы регрессируют и отмечаются длительные ремиссии.
Головные боли напряжения, собственно, та тема, к которой мы перешли. Встречается у детей в 70-80% всех случаев головной боли. Эмоциональное напряжение, связанное с обучением, чрезмерная загруженность дополнительными занятиями, неудобное рабочее место, напряжение зрения, семейные конфликты, чрезмерное родительское попечение, недостаточность физической активности или чрезмерная физическая нагрузка. Эти боли могут возникать, как правило, после длительного стрессового состояния. Тут патогенетической особенностью является незрелость механизмов психологической защиты ребенка, что обуславливает появление заболевания при незначительных, с точки зрения взрослых, стрессах. Головные боли напряжения чаще возникают у детей стеснительных, неудовлетворенных собой, плохо адаптирующихся к новой обстановке. У них отмечаются вспышки упрямства, капризы, которые носят характер защитных реакций на фоне недовольства собой.
Сами родители почему-то на десяти работах не работают, но у нас типично, что ребенок должен заниматься музыкой, спортом, заниматься дополнительно иностранным языком и сидеть еще восемь часов в школе. И что-то умнее не становятся. Я что-то ни Пушкиных, ни Достоевских последнее время не вижу.
Вот в последнее время появились такие работы – и их уже достаточно большое количество – о роли магния в патогенезе головных болей напряжения. Магний – это внутриклеточный ион, который в свободном виде не наблюдается. Поэтому его очень трудно исследовать. И низкое содержание магния является важным в патогенезе головных болей, как и судорог у новорожденных. Низкое содержание магния в сыворотке наблюдается у пациентов с головными болями напряжения, мигренями в интериктальном периоде. Исследования сообщают о положительном влиянии приема препаратов магния у пациентов с разными типами головных болей. Ну, это статья, которая показывает, какую роль играет магний в тонусе мышц и в напряжении шлема. Вот какие головные боли напряжения: нечастые эпизодические, частые эпизодические, хронические головные боли с напряжением перикраниальной мускулатуры и хроническая головная боль без напряжения перикраниальной мускулатуры.
Для головных болей напряжения у детей характерны: двусторонние боли в лобно-височных или в лобно-теменных областях, иногда с чувством давления на глаза. Боль может носить стягивающий, сжимающий, как шлем, давящий характер, и не усиливаться от физической нагрузки. Сопутствующие симптомы: звукобоязнь, светобоязнь, тошнота, усиление боли при дотрагивании до кожи головы и волос, расстройство сна. Купируются самостоятельно или при засыпании. Рассказать о своих ощущениях могут дети после семи лет. При длительных хронических головных болях напряжения, если вот девочки бегут на туфлях с высоким каблуком, они чувствуют, как отдает в голову, потому что длительное напряжение скальпа вызывает нарушение венозного оттока из полости черепа и тогда присоединяется такая дисгемия – это переполнение венозных синусов, а там же тоже головные рецепторы. И такая тяжелая головная боль появляется.
При головных болях препараты магния применяются и можно применять как терапию ex juvantibus, потому что передозировать магний нельзя. Чем больше его введешь, он просто выведется, он больше в клетку не поступит. И витамины, также нестероидные противовоспалительные средства, в более тяжелых случаях и хронических головных болях сочетаются препараты магния с психотропными препаратами, такие как противотревожный препарат атаракс; и антидепрессантами, как правило, последнее время; ну и трициклические можно использовать, но они все-таки тяжеловаты. А с ингибиторами обратного захвата серотонина у нас большая проблема, потому что из всех них, пожалуй, только золофт разрешен у детей с шести лет. А у детей младшего возраста еще хуже, что мы не можем применять эти препараты, поэтому рекомендован (сегодня уже предыдущему лектору задавали вопрос) вот терален, французский. Он, к сожалению, в каплях у нас не поступает, по всей видимости, потому что очень дешево стоит. А тералиджен – его трудно дозировать, потому что он в драже. Фенибут также препарат, единственный ноотропный препарат, который снижает тонус и который успокаивает. И комбинация также с беллатаминалом, старинным препаратом. Здесь не нужно шутить или улыбаться. Дело в том, что красавка по принципу доказательной медицины относится к числу немногих препаратов, которые по критериям доказательной медицины эффективно работают.
Ну и лекарственные формы магния. Есть ампулы, есть и таблетки, которые содержат 470 миллиграмм магния лактата в каждой таблетке. И также есть ампулы магния цитрат, магния цитрат также в таблетках выпускается, содержит примерно 100 миллиграмм магния.
Немедикаментозное лечение головной боли. Очень важно не только исследовать ребенка, но и выяснить семейную ситуацию. Как и при тиках, так и при головных болях напряжения, особенно выяснить, какова ситуация в семье. Конечно, родители не расскажут, а мы не можем быть в их доме, узнать, какая там обстановка. Это принцип такого декларативного воспитания: куда сел, почему встал, почему так стоишь, не так. Ребенок не может ответить, но внутренне он весь собирается и напрягается от такого хамского и грубого воспитания. И уже давно заметили, что декларативный принцип воспитания абсолютно неэффективен. Пример нашего общества, что 73 года в парткомах нас воспитывали, проходили школу марксизма и ленинизма. Как только случилось можно, все сразу разбежались и все про коммунизм забыли. Исключение семейных психотравмирующих факторов – первый важный шаг, который должен быть сделан, потому что можно сколько угодно лечить лекарствами, но если будет ненормальная обстановка дома, то не будет эффективной терапии. Соблюдение режима дня с достаточным сном, прогулками на воздухе, сочетание умственной работы с физическими нагрузками, водные процедуры, контрастный душ после школы, теплый душ, ванна, плавание в бассейне, сокращение времени просмотра телевизора и компьютерных игр, которые тоже приводят к излишнему психическому напряжению.
Представлен краткий обзор современных знаний о боли и оценке ее степени у детей. Различают острую, хроническую и возвратную боль. Боль представляет собой многомерный феномен, включающий ноцицепцию, ощущение, переживание боли и болевое поведение.
Выбор адекватного метода оценки степени боли зависит от уровня познавательного развития ребенка. Разработанные для детей в возрасте от первых дней жизни до 3 лет оценочные шкалы основаны на изучении поведенческих реакций. Для оценки боли у детей 3 - 7 лет могут быть использованы проекционные методы, тогда как у более старших детей возможно применение нумерических или визуально-аналоговых шкал. В Голландии начато осуществление нескольких проектов, целью которых является разработка методов оценки степени боли у детей первых трех лет жизни, а также способов оценки качества жизни у детей, страдающих хронической болью. При разработке новых методов измерения необходимо считаться с тем, что они будут использоваться в повседневной жизни (дома, в школе, в больнице).
This review is a short survey of the existing knowledge of pain and its measurement in children. Pain can be subdivided in acute, chronic and recurrent pain. Pain is a multidimensional phenomenon which encloses nociception, perception of pain, experience of pain and pain behaviour. The choice of an adequate instrument to measure pain should depend on the cognitive development of the child. For children between 0 and 3 years old, several pain scales, based on behaviour are developed. For children between 3 and 7 years old, projective methods can be used, while for older children numerical or visual analogue scales are appropriate. In the Netherlands several projects to develop instruments for measurement of pain in children 0-3 years of age have been started. Also the construction of instruments to measure the quality of life of children with chronic pain are initiated. In the development of these instruments, the applicability in daily life (home, school, hospital) should be reckoned with.
Г-жа J.A.M. Hunfeld и проф. д-р. J. Passchier, медицинские психологи.
Адрес для корреспонденции:
г-жа J.A.M.Hunfeld, Erasmus University, dep. Medical Psychology and Psychotherapy, P.O. Box 1738, 3000 DR Rotterdam, Netherlands.
В последние 10 лет возрастает внимание к проблеме боли у детей. Это обусловлено медико-технологическими достижениями, такими как новейшие хирургические вмешательства и методы лечения, а также появлением новых взглядов на боль у детей. В связи с этим в 1993 г. по просьбе тогдашнего государственного секретаря Министерства благосостояния, здравоохранения и культуры программной комиссией по исследованию боли голландской организации по научным исследованиям, являющейся подразделением центральной программной комиссии по хроническим болезням, была составлена записка о боли и оценке степени боли у детей. Эти материалы легли в основу данной статьи, содержащей краткий обзор имеющихся знаний о боли и оценке степени боли у детей, а также отражающей пробелы, которые, как сообщают голландские специалисты, имеются в научной литературе
Для картирования международного опыта в области измерения боли было проведено исследование литературы с помощью баз данных Medline и Psychlit. Мы ограничиваемся обзорными статьями, упоминаемыми в Current contens, и учебниками о боли у детей, изданными за период с 1986 по 1994 г. Также были изучены публикации в голландских научных журналах, посвященные боли и ее измерению у детей
Боль и оценка степени боли у детей
Определение боли, видов боли и восприятия боли. Наиболее употребительным является определение Международной ассоциации по изучению боли (МАИБ): "Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, сопровождающееся фактическим или возможным повреждением тканей, или состояние, словесное описание которого соответствует подобному повреждению"
Различают острую, хроническую и возвратную боль. Острая боль вызывается повреждением ткани, таким как ранение, болезнь или инвазивное медицинское вмешательство. Эта боль наиболее часто встречается у детей. Боль называется хронической, если она продолжается дольше, чем можно ожидать, исходя из нормального времени заживления. В научной литературе указываются периоды от 3 до 6 мес. У детей хроническая боль чаще всего имеет органический характер, например боль вследствие рака или артрита. О возвратной боли говорят в тех случаях, когда в течение 3 мес возникают 3 эпизода острой боли или более. Эти эпизоды могут быть следствием болезней, таких как артрит, но это могут быть и головная боль или боль в животе без выявляемого ноцицептивного (болевого рецепторного) субстрата. В таком случае боль связывается со стрессовой ситуацией и часто наблюдается у детей, у родителей которых в анамнезе имеются указания на такую боль
Melzack и Wall ввели "теорию контроля ворот" ("gate control theory"), расширив концепцию боли от чисто сенсорного до многопространственного феномена. На физиологическом уровне эта теория показывает, в частности, как эмоции могут влиять на переживание боли. В соответствии с этой теорией ноцицептивная информация может ингибироваться при передаче с периферических нервных волокон на нервные волокна спинного мозга. Авторы описывают этот механизм как ворота. Когда ворота открыты, ноцицептивная информация достигает мозга. При частично или полностью закрытых воротах в мозг приходит меньше информации или она не поступает совсем. Периферические процессы (например, при трении поврежденной части тела) и центральные процессы (например, при повышенном уровне страха) могут влиять на передачу болевой информации и обусловливать уменьшение или усиление боли
Рис 1. Яйцо Loesor; 4 круга отражают переменный
эффект при переживании боли.(Публикуется с разрешения.)
На основе этой теории Melzack разработал первую многопространственную систему оценки боли - "Вопросник боли Мак Гилла" (McGill). Многомерный характер боли также можно обнаружить в часто упоминаемой модели Loeser. "Яйцо Loeser" состоит из 4 кругов, которые отражают обменные взаимодействия между ноцицепцией (органический компонент боли), ощущением (регистрация центральной нервной системой), переживанием (страдание от боли) и болевым поведением. По мере увеличения продолжительности боли компоненты переживания и поведения все в большей степени влияют на то, как человек ощущает боль (рис.1)
Познавательное развитие и выбор правильного способа оценки степени бол
Выбор способа оценки степени боли помимо вида боли определяется возрастом и развитием ребенка, клиническими обстоятельствами и культурным фоном. Субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Это в особенности верно для тех, кто затрудняется выразить свою боль словами. Вследствие этого лечение боли у новорожденных до начала 80-х годов редко производилось адекватно, поскольку предполагалось, что они из-за незрелой нервной системы практически не чувствуют боли. Эксперименты Anand и соавт., а также Anand и Hickey изменили эти представления. Они показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с обычной минимальной анестезией развиваются значительно более сильные стрессовые реакции (определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений и смертность была выше, чем в группе новорожденных, получивших полную анестезию (фентанил)
Таблица 1. Адаптированная для Голландии
"Шкала комфорта", с помощью которой регистрируется интенсивность некоторых реакций организма
Состояние готовности
Глубокий сон
Легкий сон
Сонливость
Состояние готовности и бодрствования
Состояние повышенной готовности
Спокойствие/возбуждение
Спокоен
Слегка напуган
Напуган
Очень напуган
В панике
Артериальное давление
Ниже базового уровня
Все время на базовом уровне
Нечастые (1 - 3 раза) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Частые (более 3 раз) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Постоянно повышено на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Благодаря лучшим методам наблюдения выяснилось, что новорожденные чувствительны к боли на поведенческом и эмоциональном уровне и что их реакции на повреждающий стимул находятся под влиянием биологических факторов и факторов окружающей среды. Недоношенные новорожденные, по-видимому, даже более чувствительны к болевым стимулам, чем рожденные в срок. На основе этих находок McGrath и Unruh делают вывод, что незрелость новорожденных касается не неспособности переживать боль, а неспособности сообщить о ней. В этих условиях познавательное (психическое) развитие играет, вероятно, наиболее важную роль. Поэтому у маленьких детей часто используются методы, основанные на невербальном исследовании поведения, в частности на изучении эмоций. Определяющим стало исследование выражения лица, проведенное Ekman и Friesen.
Рис 2. Выражение лица новорожденного: реакция на укол пятки.
Доступные невербальные способы оценки степени боли при отсутствии "золотого стандарта" исследуются путем сопоставления результатов с другими мерами (например, физиологическими) и с ожидаемыми изменениями в переживании боли в условиях анестезии и по истечении времени после вмешательства. Таким образом, может быть установлена их "конструктивная состоятельность", другими словами, измеряют ли они то, что должны измерять
Ребенок в период от рождения до 3 лет находится в фазе сенсорно-моторного развития; он думает, если можно так сказать, телом. Поэтому наблюдение за поведением рекомендуется в качестве метода оценки степени боли. Регистрируют движение, положение тела, выражение лица и характер плача ребенка (рис.2). Наблюдение за поведением может осуществляться непосредственно или позже с помощью видеопленки. В первом случае обычно это производит специально обученный средний медицинский персонал. При этом заранее проверяют, является ли их согласованность в оценках приемлемой (например, взвешенная k _ 70; каппа - статистическая переменная для измерения согласованности между наблюдателями с учетом меры случайной согласованности)
Рис 3. Шкала Oucher. Для оценки степени боли ребенок может выбрать одну из фотографий лиц детей с возрастающей экспрессией боли и без нее.
(Авторские права принадлежат Judith E.Beyer, R.N.,
Ph.D.,University of Colorado Health Sciences Center School of Nursing,Denver,Colo,USA. )
Недостаток методов оценки боли у детей
Из-за большого числа доступных методов может сложиться впечатление, что дальнейшая разработка способов оценки боли - дело бесперспективное. Это неправильно. Многим пациентам имеющиеся способы оценки боли не подходят, потому что они не могут адекватно выразить боль. Это касается в первую очередь боли у новорожденных (в особенности недоношенных) с врожденными отклонениями, у которых степень боли еще невозможно правильно оценить. Кроме того, их движения часто скованы из-за обилия современной медицинской аппаратуры, поддерживающей жизнь. Еще неизвестно, подходят ли для них имеющиеся поведенческие методы оценки боли или же должны быть разработаны новые инструменты. Это также верно в отношении боли у психически или физически инвалидизированного ребенка и для детей из различных этнических групп
Большинство способов разработано для оценки острой боли. Вопрос в том, являются ли они также состоятельными при регистрации длительной или хронической боли, когда некоторые признаки, в частности движения, менее выражены
Разработано большое число методов оценки качества жизни у взрослых, тогда как для регистрации качества жизни у детей доступных способов еще мало. Имеется большая потребность в методах, позволяющих регистрировать влияние возвратной и хронической боли, например, на социальное функционирование, достижения в школе и общее самочувствие ребенка, испытывающего боль
За последние 10 лет в Голландии усиливается внимание как к оценке степени боли у детей, так и к борьбе с ней. Обычно для голландского населения адаптируются способы оценки боли, разработанные в США и Великобритании. В настоящее время в различных учреждениях Голландии осуществляются интегрированные проекты, целью которых является разработка методов измерения степени боли у детей от 0 до 3 лет. Также начата разработка методов регистрации качества жизни ребенка с хронической болью. Применяя имеющиеся методы и разрабатывая новые, необходимо все время помнить о том что многие способы можно реализовать в рамках исследования, но они часто требуют слишком больших затрат времени и труда, и это делает невозможным их рутинное применение в клинической практике. При разработке новых методов необходимо в большей степени считаться с тем, что оценивать степень боли приходится в повседневной жизни: дома, в школе и в больнице
Таблица 2. Различные способы оценки степени боли у детей (по McGrath и соавт.)
1 ГБУЗ “Научно-практический центр детской психоневрологии ДЗМ”, Москва, Россия.
Реферат
Острая и хроническая боль у невербальных детей с тяжелой патологией центральной нервной системы (ЦНС), в том числе с детским церебральным параличом (ДЦП), наиболее часто встречаемая и значительная проблема, которая недооценивается на всем протяжении жизни таких пациентов. Недооценка важности диагностики боли и ее лечения ведет к значительному ущербу для их физического, социального и психического благополучия. Препятствиями к диагностике и лечению боли являются: неопределенность в дефиниции самого факта наличия острой боли, степени ее интенсивности и отсутствия надежных инструментов оценки влияния хронической боли на качество жизни пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями. Проблемами лечения боли, наряду с ограниченным опытом использования анальгетиков и адъювантов у этой категории пациентов, также являются опасения о правомочности использования тех или иных лекарственных средств. В этой обзорной работе проведен анализ проблемы современного состояния диагностики и лечения острой и хронической боли у невербальных пациентов с тяжелой неврологической патологией и сформированы основные пути решения.
Ключевые слова: боль, невербальные пациенты, детский церебральный паралич
Поступила: 24.12.2018
Принята к печати: 01.03.2019
Введение
Второй факт, который нам предоставили многочисленные нейробиологические исследования, заключает- ся в том, что боль — это не просто примитивный про- цесс передачи сигнала от места травмы в головной мозг. Взаимосвязь между физическим повреждением тканей и болевыми ощущениями у пациента сложна, и давно прошли те дни, когда боль описывалась в линейной связи только с ноцицептивным импульсом.
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) в 1979 г. дала следующее определение боли. Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения [2]. Точность и ясность формулировки позволяет определению оставаться актуальным и по сей день, несмотря на попытки ее переформатирования [3, 4].
Боль — это многогранный феномен с сенсорным, физиологическим, когнитивным, поведенческим и духовным компонентами. Вообще, боль ощущается как общее состояние всех чувств человека с несколькими уровнями их значения, и это особенно справедливо для невербальных детей, у которых боль может представлять собой прогрессирующую проблему, ограничивающую их функционирование или даже угрожающую жизни [5].
Но даже в общей популяции педиатрических пациентов, наиболее уязвимых к недооценке боли и к неадекватному лечению, остаются дети с тяжелым поражением центральной нервной системы (ЦНС). Ухудшение функции ЦНС может быть полиэтиологичным и обозначаться различными дескрипторами развития. Большинство дескрипторов будут связаны с моторными нарушениями, т. е. с церебральными параличами, которые практически всегда приводят к стойкой инвалидности с ограниченной вербальной коммуникацией. Также ограничение вербальной коммуникации вызывают другие нейродеструктивные расстройства, характеризующиеся нарушениями в социальном взаимодействии (аутизм), либо расстройства, связанные с генетической, метаболической и нейродегенеративной мальформацией ЦНС, или инфекционные, аноксические и травматические повреждения головного мозга.
Боль при детском церебральном параличе
Небезосновательно считается, что боль — постоянный спутник онкологического заболевания. На наличие боли жалуются от 20 до 50 % пациентов на момент выявления у них онкологического заболевания, и около 75 % страдают от боли на последних стадиях [10]. Но если пациент не может пожаловаться на боли, т. к. не хватает вербальных возможностей в связи с тяжелым неврологическим повреждением, например при детском церебральном параличе (ДЦП), возможно ли адекватно оценить факт наличия боли и степень ее интенсивности? И в этой связи были получены довольно шокирующие сведения. Было выявлено, что боль — это рутинный опыт для пациентов с ДЦП. Боль высокой степени интенсивности испытывают от 67 до 84 % больных [11]. В свою очередь, вмешательства, используемые, чтобы улучшить двигательную функцию, изменить деформации, уменьшить боль и улучшить качество жизни, могут фактически усугублять боль и усиливать дискомфорт впоследствии [12, 13]. Испытывают повторяющиеся боли в суммарной продолжительности более года в течение детства 90 % детей с тяжелыми неврологическими нарушениями [14, 15]. Для 75 % — негативный опыт переживания боли актуален не реже одного раза в неделю, а для 50 % — боль в течение дня может длиться дольше 9 ч [16]. Поскольку боль является результатом многих факторов, то для облегчения ее и связанных с ней проблем всегда необходим целостный подход [17].
Оценка наличия боли и ее характер
Чтобы эффективно справляться с острой и хронической болью у детей с поражением ЦНС, необходимо сначала точно идентифицировать факт наличия боли и ее характер. Однако исследование, посвященное оценке состояния здоровья у детей с церебральным параличом, показало, что родительская информация о болевых переживаниях ребенка или медицинские отчеты могут неточно отражать опыт ребенка, переживающего боль [34]. Как же оценить, есть ли боль у пациента и какой силы эта боль? На современном этапе это разнообразные шкалы, позволяющие с той или иной степенью точности оценить боль как у вербальных, так и у невербальных пациентов. Шкал очень много, но подходят ли они для пациентов с неврологическим дефицитом? Обширное исследование, проведенное в 2015 г., выявило, что из 52 шкал оценки хронической боли только 7 частично подходят для оценки хронической боли у детей с церебральным параличом [35]. Однако ни одна шкала не годна на 100 % у детей с тяжелым неврологическим повреждением, и пока нет надежных инструментов для всеобъемлющей оценки боли у детей с ограниченными вербальными возможностями. Чтобы не вдаваться в из- лишние подробности, общие недостатки — это либо громоздкость (для некоторых шкал требуется двухчасовое наблюдение за пациентом с видеозаписью), либо невозможность оценить боль у пациентов с IV–V классом по GMFCS. Необходимо отметить, что, помимо отсутствия валидных инструментов для определения боли у невербальных пациентов с тяжелым неврологическим повреждением, существуют еще предположения и убеждения, мешающие выявлению боли. До недавнего времени были сильны убеждения, которые сейчас не считаются релевантными, говорящие о том, что дети с тяжелым неврологическим повреждением равнодушны или нечувствительны к боли [36–38], а объяснения раздражительности у таких детей включали исключительно психиатрические диагнозы, например, такие как биполярное аффективное расстройство [39]. Очень важна приверженность лечению родителей таких пациентов, и здесь можно выделить два типа поведения. Одни родители могут проявлять заботу о комфорте больного ребенка и быть внимательными к рекомендациям врача по поводу диагностики и терапии боли. Для других родителей их собственные убеждения могут не позволить рассматривать боль как важный фактор, усугубляющий течение заболевания. Примером этого может служить восприятие наблюдаемых у ребенка признаков болевого синдрома естественной частью основного неврологического заболевания [40]. Родители также могут столкнуться с неопределенностью со стороны клиницистов относительно источника боли и возможности управления ею [41].
Пути управления болью
Управление острой болью во время инвазивных процедур и хирургического лечения начинается с создания комфорта для пациента. Это присутствие близкого человека во время индукции анестезии. Показано, что не только присутствие близких людей во время манипуляций позволяет уменьшить боль, но и клоуны также могут помочь больным детям. Например, присутствие клоуна облегчило ощущение боли во время инъекций ботулотоксина и уменьшило боль во время последующих инъекций даже при том, что клоунов уже не было [46].
Фармакологические средства в лечении боли
Также избежать острой боли во время инъекций и болезненных манипуляций на коже помогает использование крема ЭМЛА. Это эвтектическая смесь местных анестетиков, которая при нанесении на кожу вызывает поверхностную анестезию на глубину до 5 мм.
В настоящее время существует доказательная база, которая позволяет заключить, что использование центральных и периферических регионарных блокад местными анестетиками у взрослых и детей является эффективным компонентом мультимодальной анальгезии для лечения послеоперационной боли [47]. Специфических ограничений по использованию нейроаксиальных и периферических блокад у детей с церебральным параличом и другими тяжелыми неврологическими расстройствами нет, они такие же, как и у пациентов без неврологической патологии. Более того, применение регионарных блокад позволяет эффективно контролировать боль и спастичность как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде с минимальными потерями в когнитивном статусе [48–50].
Для лечения легкой боли используются ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен [9]. Побочные эффекты при хроническом применении нестероидных противовоспалительных препаратов включают гастрит и желудочно-кишечные кровотечения, Анальгетическое действие трамадола обусловлено синергией агониста μ-опиоидных рецепторов и ингибированием обратного захвата норадреналина и серотонина [51, 52]. Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США выпустило предупреждение о том, что трамадол не должен использоваться для лечения боли у детей младше 12 лет. FDA также предостерегает против использования трамадола у подростков в возрасте от 12 до 18 лет, страдающих ожирением, обструктивным апноэ или тяжелыми бронхиальными обструктивными заболеваниями легких, т. к. высок риск развития угнетения дыхания [53].
Использование опиоидов у детей с тяжелыми неврологическими повреждениями включает в себя лечение острой ноцицептивной боли, острой прорывной боли, которая возникает, несмотря на использование планового введения препаратов для лечения хронических болевых синдромов и вегетативных расстройств [54]. Согласно регламентирующим документам (Приказ № 8 Фармакологического государственного комитета Минздрава России от 09.07.1998) в РФ для обезболивания у детей доступны морфин, тримеперидин (промедол) подкожно, внутримышечно, внутривенно и эпидурально и фентанил с 1 года — только внутримышечно и внутривенно. Несколько слов об использовании промедола. Он подвергается биотрансформации с образованием нейротоксичного метаболита — нормеперидина, который имеет кумулятивный эффект и стимулирует ЦНС, о чем предупреждает ВОЗ и IASP, рекомендуя сократить время терапии тримеперидином до 3–5 дней [9]. Следовательно, для продленного обезболивания у детей возможно использовать только морфин и фентанил. Одним из ограничений использования опиоидов для лечения хронической боли у детей являются необходимость частого введения при использовании коротко действующих опиоидов и малое количество вариантов применения опиоидов длительного действия. Варианты более длительной продолжительности действия включают раствор метадона и трансдермальный пластырь с фентанилом, но фентаниловый пластырь не должен использоваться для лечения острой боли.
При использовании опиоидов необходимо пред- видеть побочные эффекты и управлять ими [51, 52]. У детей с неврологическим повреждением риск развития угнетения дыхания можно свести к минимуму подбором дозы опиоидов, которая не вызывает гипотонию и апноэ, а также тщательным подбором сочетания их с седативными препаратами. Также может возникать кожный зуд, вариантами лечения которого будет замена опиоидного анальгетика использованием ондансетрона и опиоидных антагонистов. Антигистаминные препараты неэффективны, потому что вызванный опиоидами зуд не опосредуется гистамином. Другие побочные эффекты употребления опиоидных анальгетиков — это чрезмерный седативный эффект и ретенция мочи.
Однако использование опиоидов повсеместно и с благими намерениями обеспечить жизнь пациента без боли может привести к осложнениям другого характера. За последнее десятилетие потребление опиоидов, отпускаемых по рецепту в США, значительно возросло. С 2000 по 2010 г. количество назначений опиоидов увеличилось со 164 млн до 234 млн и более, а число смертей от передозировки наркотиков по рецепту выросли с 16 651 в 2010 г. до 18 893 умерших больных в 2014 г. [55]. Эпидемия эта коснулась и беременных [56]. Распространенность использования опиоидов по рецепту среди женщин репродуктивного возраста в США составила 39 % с 2008 по 2012 г. Одним из неизбежных следствий злоупотребления опиоидами беременными является неонатальный абстинентный синдром — Neonatal Abstinence Syndrome (NAS) [57].
Габапентин и прегабалин являются наиболее часто используемыми противосудорожными препаратами при лечении нейропатической боли. Доказательства указывают на эффективность этих препаратов для лечения хронической боли при периферической невропатии [58], центральной невропатии [59], висцеральной гипералгезии [60], также спастичности [61]. Габапентиноиды считаются препаратами первой линии для лечения нейропатической боли и у детей с неврологическими проблемами. При их использовании отмечались уменьшение эпизодов боли, а также ликвидация мышечных спазмов и улучшение сна на фоне терапии [62]. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) нортриптилин и амитриптилин также могут быть использованы для лечения нейропатической боли [58].
Комбинация двух или более препаратов для терапии боли может улучшить эффективность обезболивания и снизить общие побочные эффекты, при условии что их синергическое действие позволяет снизить дозу [63]. Комбинации, применяемые при лечении боли, включают габапентиноиды + ТЦА, габапентиноиды + опиоид и ТЦА + опиоид. Общие принципы при назначении комбинаций препаратов — это максимальная эффективность, различные механизмы действия, наименьшие побочные эффекты и минимальные неблагоприятные взаимодействия препаратов друг с другом [63].
Лечение спастичности включает баклофен, агонист γ-аминомасляной кислоты. Размещение интратекального баклофенового насоса позволяет получать непрерывные и/или импульсные дозы. Снижение спастичности при использовании интратекального баклофена документировано и эффективно [65], но баклофен может увеличить число и интенсивность судорог у детей с церебральным параличом [66]. Другие препараты для терапии спастичности — это тизанидин, клонидин и дантролен.
Ботулинотерапия — одна из самых эффективных методик, позволяющая контролировать спастичность. Ежегодно появляется значительное количество статей, посвященных применению ботулинического токсина типа А (БТА), в том числе при ДЦП [67, 68]. Для детей с церебральными параличами БТА признан эффективным и безопасным средством для уменьшения спастичности в верхних и нижних конечностях (уровень доказательности А), но существуют противоречивые данные о функциональном улучшении конечностей после ботулинотерапии [69]. Обычной практикой является использование препаратов ботулотоксина А в сочетании с ортезированием, физиотерапией и лечебной физкультурой. Некоторые эксперты рекомендуют использовать наименьшую дозу БТА и избегать инъекций чаще чем каждые 3 месяца [70]. Определенные перспективы связанны с консолидацией эффектов центральных миорелаксантов — тизанидина, баклофена и ботулотоксина А. Сравнительный анализ комбинаций этих препаратов показал, что применение ботулинического токсина А и низкой дозы тизанидина при лечении детей с церебральным параличом представляется более эффективным и имеет меньше побочных эффектов по сравнению с баклофеном с адъювантным БТА [71]. Помимо локального эффекта БТА, ботулинический токсин может перемещаться ретроградно аксональным транспортом в дорсальный корешок, где он оказывает значительный центральный анальгетический эффект [72]. Исследование влияния ботулотоксина А на хроническую боль у пациентов с ДЦП показало многообещающие результаты [73]. У всех участников исследования отмечалось уменьшение боли в нижних конечностях до 3 месяцев после инъекции. Однако это исследование и многие другие, показывающие хорошие результаты для БТА как средства от боли, имеют ограничения в отношении их методологии. Ограничения включают в себя отсутствие контрольной группы, исключение некоторых уровней GMFCS и измерение эффекта боли посредством использования только одного субъективного критерия [74].
Заключение
Есть много вопросов, которые остаются нерешенными с точки зрения диагностики и лечения боли у невербальных детей с тяжелым неврологическим повреждением. Хотя точно известно, что дети с тяжелыми нарушениями ЦНС имеют значительно большую частоту и тяжесть эпизодов боли по сравнению с типично развивающимися детьми, однако их боль повсеместно не распознается. Этому способствуют недостаточно эффективные шкалы для идентификации боли у таких пациентов, в особенности это касается тех нюансов, которые называются болевым поведением невербального ребенка с неврологическим расстройством. Нераспознавание боли и ее источника медицинским персоналом приводит к выработке у родителей пациента понимания того, что боль является естественной частью основного заболевания и не требует специфического лечения. Важность терапии боли различными комбинациями медикаментозных средств трудно переоценить именно у этой категории больных. Однако большинство доказательств эффективности препаратов для лечения хронических источников боли у детей с тяжелым неврологическим повреждением получено из исследований, проведенных для взрослых больных. Также незаслуженно остаются в тени нефармакологические средства терапии и предупреждения боли, хотя они являются важной и эффективной частью управления болевым синдромом. Поэтому необходимо, используя междисциплинарный подход, совершенствовать стратегию борьбы с болью у этой непростой когорты пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Оба автора равноправно приняли участие в разработке структуры обзора и оценке результатов поиска в отношении информации, посвященной проблеме диагностики и лечения боли у невербальных детей с тяжелым неврологическим поражением. Диордиев А.В. составил первоначальную рукопись; Айзенберг В.Л. доработал окончательный вариант в представленном виде.
Головная боль один из наиболее распространённых неспецифических симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляющий собой боль в области головы или шеи[1]. Наиболее часто причиной головной боли являются сосудистые нарушения, связанные с расширением или спазмом сосудов внутри или снаружи черепной коробки[1] и мигрень.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: детские невропатологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация головных болей
По происхождению:
• головные боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица;
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• МРТ /КТ головного мозга (показания: при наличии очаговой неврологической симптоматики, при головных болях с выраженной общемозговой симптоматикой рвота, головокружение);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• МРТ или КТ головного мозга (показания -при наличии очаговой неврологической симптоматики, при головных болях с выраженной общемозговой симптоматикой рвота, головокружение).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Коагулология (Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови, определение фибриногена в плазме, определение фибринолитической активности плазмы крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов (ГАТ), исследование толерантности плазмы к гепарину, определение активности антиплазмина в плазме, определение времени кровотечения, определение тромбинового времени (ТВ) в плазме крови, определение растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), определение фактора VIII в плазме, определение фактора XI в плазме);
• биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинина, общего белка в сыворотке, кальций, калий, натрий, хлор);
Читайте также: