Боевые повреждения конечностей реферат

Обновлено: 30.06.2024

Роза Исмаиловна Ягудина, д. ф. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

В настоящее время травматизм, особенно когда начинается весенний гололед, является одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидности и смертности, в связи с чем имеет большое социально-экономическое значение.

Травмы сопровождают человека всю жизнь. Среди всего количества выездов бригад СМП почти 30% связаны с несчастными случаями. Уровень травматизма в Российской Федерации составляет 8730,3 случая на 100 тыс. взрослого населения, то есть ежегодно на 100 человек приходится в среднем около 9 травм.

Классификации и виды травм

Термин травма (от греч. trаuma — рана) обозначает нарушение целостности тканей и органов в результате воздействия факторов внешней среды.

Существует несколько классификаций травм. Одна из них делит травмы по времени их возникновения на острые и хронические.

Острая травма — одномоментное воздействие различных внешних факторов (механических, термических, химических, радиационных и др.) на организм человека, приводящее к нарушению структуры, целостности тканей и выполняемых ими функций.
Хроническая травма – это повреждение, возникающее в результате многократных и постоянных неинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего фактора (к ним относится большинство профессиональных заболеваний).

По виду повреждающего момента все травмы можно разделить на:

механические,
термические (ожоги, обморожения),
химические,
баротравмы (повреждения при резком изменении давления внешней среды),
электротравмы,
комбинированные (сочетание механического и немеханического повреждения, например, перелома и ожога и т. д.).

Отдельно выделяют обстоятельства получения травмы:

бытовые,
производственные,
спортивные,
боевые и т. д.

Также травмы могут разделяться по объему поражения:

изолированные (повреждение одного органа или в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата);
множественные (повреждение нескольких органов или нескольких сегментов конечностей, то есть имеются одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата);
сочетанные (одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата).

Любая травма сопровождается кровотечением или отеком с развитием местного воспаления и с возможным последующим некрозом тканей. Тяжелые и множественные травмы, как правило, сопровождаются травматическим шоком и очень опасны для жизни.

Топ-лист травм

Самыми распространенными в мире являются следующие виды механических травм: ушиб, растяжение, вывих, разрыв связок, мышц и сухожилий, а также перелом кости. Среди них лидирующую позицию, бесспорно, занимает ушиб: ни один человек не может утверждать, что ни разу в жизни не получал такую травму.

Ушибы: отличительные особенности и лечение

Ушиб – это закрытое механическое повреждение тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникающее при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или со значительной ударной поверхностью. Ушиб иногда сопутствует другим повреждениям (перелому и др.).

Как правило, ушиб сопровождается разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием, развивающимся вследствие нарушения целостности подкожной клетчатки. Клиническая картина ушиба зависит от механизма травмы, силы и места приложения травмирующего агента, возраста и состояния пострадавшего. Чаще всего встречаются наружные ушибы незащищенных участков тела – головы, конечностей (особенно у детей).

Ушиб поверхностных мягких тканей всегда сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой, кровью и развивающимся местным асептическим воспалением. Величина отека зависит от степени выраженности нарушения подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный, в связи с чем отек здесь обычно небольшой, а на лице даже при относительно слабом ушибе развивается массивный отек.

Ушиб, как правило, сопровождается болевым синдромом различной интенсивности. Так, при ушибах крупных нервов и их окончаний боль всегда резкая, простреливающая. Сама гематома может развиваться на месте ушиба как через несколько минут, так и через несколько часов и даже суток, что определяется глубиной травмы. Цвет гематомы зависит от давности травмы: свежая имеет багрово-синюшный цвет, через 3–4 дня она становится сине-желтой, а на 5–6-е сутки – желтой. Ушибы туловища и конечностей (плечо, бедро) сопровождаются напряженными гематомами, распирающими болями, иногда с поверхностным онемением. При ушибе сустава наблюдается выраженный отек, иногда развивается гемартроз. Значительное скопление крови или синовиальной жидкости в суставе является показанием для пункции.

При легком ушибе мелкие кровоизлияния и отек рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. Степень ушибов головного и спинного мозга должна оцениваться неврологом или нейрохирургом.

Разрывы и растяжения

Растяжение и разрыв – закрытое повреждение сумочно‑связочного аппарата сустава без нарушения его анатомической непрерывности, касающееся всех эластичных структур тела человека. Выделяют растяжение связок сустава, мышц и сухожилий. Как правило, само растяжение возникает в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих их по силе и направлению и сопровождается временным расхождением суставных поверхностей за пределы их физиологической нормы, превышающим допустимую эластичность и прочность тканей. Чаще всего травмируются связки коленного и голеностопного суставов, реже — локтевого, плечевого и ключично-акромиального суставов.

Клиническая картина растяжения – резкая боль в момент травмы, увеличение объема сустава (кровоизлияние в параартикулярные ткани), нарушение функции сустава. Растяжение, как и ушиб, может сопровождаться гемартрозом. При физикальном обследовании выявляют резкую болезненность поврежденной связки, иногда – нефизиологичную подвижность сустава. В некоторых случаях сразу после растяжения сустав или конечность еще функционируют, но через некоторое время появляется интенсивная постоянная боль, ограничивающая подвижность.

Выделяют 3 степени растяжения связок:

I – простое растяжение связок без анатомического повреждения коллагеновых волокон, с умеренной болезненностью и небольшим отеком мягких тканей.

II – частичный разрыв связки, с выраженной болезненностью, быстрым кровоизлиянием в мягкие ткани, гемартрозом, отеком и нарушением функции сустава.

III – полный разрыв связки, с очень сильной болью (иногда с треском в момент получения травмы), кровоизлиянием в окружающую сустав клетчатку, гемартрозом, ярко выраженным отеком, резким нарушением функции сустава с изменением оси конечности.

Вывих сустава: лечение и признаки

Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто сопровождающееся разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости из суставной сумки. Вывихи могут быть приобретенными (травматические, привычные и др.) и врожденными. По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой выделяют полные и неполные вывихи, или подвывихи, – сохранение частичного соприкосновения суставных поверхностей. Травматические вывихи, в свою очередь, делятся на свежие (до трех дней), несвежие (до трех недель) и застарелые (более трех недель).

Вывихи, как правило, сопровождаются повреждениями мышц: разрывами целых мышц или отдельных мышечных волокон, растяжением одних и расслаблением других с резким нарушением мышечного синергизма. Также возможны внесуставные переломы.

В момент вывиха обычно раздается характерный звук, напоминающий хлопок. При физикальном осмотре отмечается припухлость, резкая боль, деформация конечности, ее неестественное положение, затруднение и ограничение движения в суставе и конечности. Сопутствующая бледность и онемение свидетельствуют о повреждении нервов и сосудов. При пальпации определяют место и степень смещения суставного конца кости и характерный признак сопротивления (после прекращения физического воздействия на конечность она занимает исходное положение).

После устранения вывиха конечность фиксируют в среднефизиологическом положении. Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их тонуса, заживлению капсулы. Продолжительность фиксации сустава зависит от его анатомо‑физиологических особенностей. Функциональное лечение вывихов начинают с иммобилизации с последующим проведением реабилитационных мероприятий.

NB! Заниматься вправлением вывиха без специалиста не рекомендуется!

Переломы костей: лечение и симптомы

Перелом – нарушение целостности кости при внезапном воздействии силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной как непосредственно в месте повреждения, так и вдали от него. При переломах практически всегда возникает повреждение прилегающих к кости мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов. При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого обломка кости образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, то перелом называют закрытым. Наиболее частыми являются переломы длинных костей конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени). Основные признаки перелома – хруст костей в момент травмы, быстро развивающаяся опухоль на месте повреждения, неестественная деформация поврежденного места, болезненные ощущения при осторожном ощупывании, невозможность движения поврежденной конечности. Однако окончательный диагноз обычно устанавливают только после рентгенографических исследований, поэтому главной задачей при переломах является предотвращение ухудшения самочувствия пострадавшего до момента оказания ему медицинской помощи.

NB! В отличие от ушиба, при переломе функция конечности нарушается в момент травмы (исключение составляют неполные переломы – трещины).

Первая помощь при переломах заключается в транспортной (временной) иммобилизации места повреждения. Основной вид транспортной иммобилизации конечностей – шинирование (шины Крамера, Дитерихса, шина медицинская пневматическая). Стандартные транспортные шины могут быть как сложной конструкции, так и простой – сделанные из проволоки или фанеры, но фабричного изготовления (их применяют исключительно медработники – персонал машины скорой помощи и др.).

В случаях доврачебной помощи можно использовать импровизированные шины – из фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т. п. При отсутствии подходящих подручных средств поврежденную руку можно фиксировать к туловищу косынкой или краем одежды (рубашкой, полой пиджака), а ногу прибинтовать к здоровой ноге. Также необходимо производить фиксацию не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденной области, – для полного исключения подвижности поврежденного участка. Транспортная иммобилизация обездвиживает сломанную кость или вывихнутый сустав, уменьшает боль и предотвращает дальнейшее развитие травмы, поэтому ее необходимо производить как можно раньше. Иногда шины накладывают поверх одежды и обуви. Если нет бинтов, то шину можно фиксировать лентой, галстуком или любым эластичным материалом: главное – повязка не должна быть слишком тугой и препятствовать кровообращению. В холодное время года, в целях предупреждения резкого охлаждения или отморожения, конечность с наложенной шиной накрывают теплыми вещами.

При открытом переломе также показано введение противостолбнячной сыворотки в соответствии с инструкцией. Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков, уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, и, следовательно, снижается возможность возникновения травматического шока, особенно при переломе бедра.

NB! При подозрении на перелом транспортировка пострадавшего даже на короткое расстояние без иммобилизации недопустима!

Симптомы при переломах

Повреждение позвоночника – боль в спине, ногах, деформация позвоночника, повышенная чувствительность в местах повреждения, онемение и паралич конечностей. Если нет никаких симптомов (при наличии явной травмы), то, скорее всего, пострадавший находится в шоке (возбуждение, учащение дыхания и пульса, рвота и потеря сознания). Компрессионные переломы тел позвонков возникают в основном при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. При падении вниз головой повреждаются шейные и верхнегрудные позвонки. При падении на ноги и ягодицы повреждаются преимущественно тела поясничных и нижнегрудных позвонков. Клинически компрессионные переломы проявляются постоянными болями в области повреждения, ограничением подвижности в позвоночнике, болезненностью при надавливании по оси позвоночника, напряжением мышц в месте повреждения с иррадиацией в живот, затруднением дыхания. Парезы, параличи и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением.

NB! При подозрении на травму позвоночника пострадавшего нельзя перемещать самостоятельно (движение головы, шеи, спины может вызвать или усилить паралич и т. д.).

Черепно-мозговая травма – головная боль, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, возможна потеря сознания и памяти. В таких случаях необходима экстренная специализированная медицинская помощь.

Лечение травм

Лечение всех видов травм имеет практически одинаковый алгоритм помощи. Прежде всего, это так называемая доврачебная помощь:

охлаждение пораженного участка;
обезболивающая терапия (при необходимости);
локальная противовоспалительная и рассасывающая терапия;
иммобилизация (при необходимости);
транспортировка пострадавшего в специализированное медицинское учреждение (при необходимости).

Специализированная медицинская помощь при травмах включает в себя: хирургическую обработку ран (если имеются), противостолбнячную вакцинацию, обезболивающую и антимикробную терапию, наложение гипсовой повязки, хирургическое вмешательство. Чаще других на различных этапах оказания помощи при травмах используется группа нестероидных противовоспалительных препаратов. В таблице 1 представлена классификация нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по МНН, применяющихся как системно, так и локально.

Боевые травмы конечностей составляют наиболее многочисленную группу среди санитарных потерь – от 62 до 75%. Во время Великой Отечественной войны ранения верхних конечностей встречались несколько чаще, чем нижних, в современных локальных войнах преобладают ранения нижних конечностей. Повреждения зависят от положения военнослужащего в момент ранения и вида применяемого оружия. Около половины боевых травм конечностей сочетается с повреждением других областей. Повреждения крупных сосудов при огнестрельных переломах наблюдаются у 2,5–10% раненых, а нервов – у 3–5%, что значительно осложняет посттравматический период.

Классификация травм конечностей

Травмы конечностей могут быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.

Изолированная травма – повреждение одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Множественная травма – ряд однотипных повреждений конечностей, т. е. одновременные переломы в двух и более сегментах опорно-двигательного аппарата.

Сочетанная травма – повреждение опорно-двигательного аппарата и одной или нескольких анатомических областей.

Комбинированная травма – повреждение конечностей, возникающее от воздействия механических и одного и более немеханических факторов – термических, химических, радиационных.

По виду поврежденных тканей травмы конечностей подразделяют на две примерно равные по численности группы:

1. с повреждением только мягких тканей

2. с повреждением костей и суставов.

К первой группе относятся раны мягких тканей, травматическая отслойка кожи, ушибы, растяжения, разрывы, раздавливание или размозжение мягких тканей. В этой группе отдельно следует выделять травмы магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Переломы костей, как правило, сопровождаются повреждением мягких тканей, а травмы суставов могут быть с повреждением костей или без их повреждения.

Травмы конечностей по виду травмирующего агента бывают огнестрельные и неогнестрельные.

В свою очередь огнестрельные повреждения подразделяют:

1. по виду ранящего снаряда

• пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные),

• осколочно-взрывные (в том числе минно-взрывные)

• прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики);

2. по характеру ранения

3. по направлению действия ранящих снарядов

4. по локализации ранения

• бедро, голень, кисть, таз, стопа (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);

5. по тяжести ранения

• разрушения сегмента конечности

• отрыв сегмента конечности;

6. по виду перелома

• неполные (дырчатые, краевые, желобоватые)

• полные (поперечные, продольные, косые)

• мелкооскольчатые с первичным дефектом

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяют на:

1. первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

2. вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени. Однако при подрывах боевой техники, когда действие поражающего фактора минно-взрывных боеприпасов осуществляется опосредованно через броневую защиту, могут возникать тяжелые множественные закрытые повреждения.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Продолжение на ЛитРес

5. Боевые повреждения органа зрения

5. Боевые повреждения органа зрения Боевые повреждения органа зрения имеют ряд существенных особенностей по сравнению с травмами мирного времени. В отличие от бытовых травм все боевые повреждения являются огнестрельными. Чаще ранения глаза наносятся осколками, пулевые

13. Повреждения головного мозга при действии тупых предметов. Повреждения внутренних органов при действии тупых предметов

13. Повреждения головного мозга при действии тупых предметов. Повреждения внутренних органов при действии тупых предметов Среди повреждений внутренних органов особое место занимает травма головного мозга, которая может сопровождать переломы черепа либо наблюдаться

Глава 8. Повреждения черепа и позвоночника

Глава 8. Повреждения черепа и позвоночника Под боевыми Повреждениями черепа и головного мозга принято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.До последнего времени при анализе структуры боевых повреждений

Глава 18 ПЕРЕЛОМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Глава 18 ПЕРЕЛОМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ Переломом называется повреждение кости с частичным или полным нарушением ее целостности, которое происходит вследствие действия на нее механической силы. Переломы длинных костей верхних и нижних конечностей встречаются наиболее часто.

Глава 1. Хронические заболевания артерий конечностей

Глава 1. Хронические заболевания артерий конечностей Причины, вызывающие хроническую артериальную недостаточность, можно разделить на две группы.Первая группа — сужение просвета артерии за счет процессов внутри сосуда (облитерация (окклюзия), стеноз, тромбоз, эмболия и

Глава 11 Травма: роль повреждения

Глава 11 Травма: роль повреждения Я всегда спрашиваю своих клиентов, были ли у них когда-либо переломы, несчастные случаи, хирургические вмешательства или другие события, требующие помещения в больницу. Кроме того, я всегда обращаю внимание на то, не наклонился ли больной в

Рэйки и боевые искусства

Рэйки и боевые искусства На третьей ступени практиканты начинают понимать, что энергия Рэйки пронизывает основы мироздания. Творчески применяя Рэйки, можно добиться успехов в самых разных областях человеческой деятельности. Например, люди, занимающиеся Рэйки, быстрее

ГЛАВА 1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ РОДАХ

ГЛАВА 1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ РОДАХ Под травмами понимают неизбежные или предотвратимые механические повреждения плода. Они могут возникать как вследствие неправильного ведения родов, так и независимо от квалификации акушера и каких-либо неправильных действий родителей.

Часть III. Боевые искусства

Часть III. Боевые искусства Введение Сделаем небольшой экскурс в историю. Как известно, такие популярные во всём мире боевые искусства, как каратэ, кун-фу, таэквон-до, дзю-до и прочие, пришли на Запад с Востока, который считается колыбелью боевых искусств. Что ни страна на

Боевые позиции

Боевые искусства (до и после)

Боевые искусства (до и после) Примерно 7 минутПримечание. Эти упражнения ни в коей мере не заменяют ваш обычный комплекс тренировочных растяжек, но могут быть использованы для улучшения общей гибкости тела. Приступать к ним можно только после хорошего разогрева

Боевая хирургическая травма в современных реалиях

24.08.2020 Дмитрий Клюйко, начальник кафедры военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета БГМУ, кандидат мед. наук, доцент, полковник медицинской службы; Сергей Жидков, профессор кафедры военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета БГМУ, доктор мед. наук, профессор. 07.09.2020 !-->

Оказание медицинской помощи пациентам с боевой хирургической травмой — одна из важнейших проблем медицины. Ввиду внезапности возникновения, редкости и массовости поступления пострадавших данная патология представляет большую сложность для врачей системы гражданского здравоохранения. Вместе с тем в настоящее время основная нагрузка по оказанию медицинской помощи ложится именно на гражданских специалистов.

Огнестрельные и взрывные (минно-взрывные) ранения различных локализаций в отсутствие вооруженных конфликтов встречаются в виде спорадических случаев, при этом характеризуются вовлечением специалистов различного профиля, длительными сроками лечения и продолжительной реабилитацией. При оказании медицинской помощи пострадавшим от различных видов огнестрельного оружия следует руководствоваться принципами военно-полевой хирургии.

Изучением особенностей развития и течения огнестрельных ранений занимается военно-полевая хирургия, в которой принята следующая терминология.

Огнестрельная рана — нарушение целостности кожных покровов либо слизистых оболочек, нанесенное огнестрельным оружием. В виде ранящего снаряда могут выступать пули, в том числе резиновые, осколки, шарики и другие поражающие элементы.

Огнестрельное ранение — частный вид травмы, включающий ответную реакцию организма на огнестрельную рану.

В огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал — собственно дефект ткани, представляющий собой извилистую рану, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, осколками ранящего снаряда.

Зона первичного некроза — ограничивает раневой дефект, представляет собой размозженные ткани, утратившие жизнеспособность в процессе получения огнестрельной раны, и подлежит полному удалению во время хирургической обработки.

Отличительной особенностью огнестрельной раны является наличие зоны вторичного некроза , которая возникает в результате воздействия высокой энергии ранящего снаряда (энергии бокового удара) на ткани на значительном удалении от раневого канала.

Минно-взрывные ранения представляют собой разрушение тканей любой локализации либо отрывы сегментов конечностей в результате воздействия на организм человека боеприпасов взрывного действия при нахождении тела в зоне прямого поражающего действия газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества или взрывной ударной волны.

Взрывные травмы — открытые и закрытые травмы, полученные в результате метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия на тело человека окружающих предметов или вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов, а также вследствие падения с техники в момент подрыва.

Осколочные ранения — ранения, полученные в результате воздействия на тело человека осколков взрывных боеприпасов.

По аналогии с огнестрельной раной взрывная (минно-взрывная) травма включает три зоны: травматического и коагуляционного некроза, некротических и дистрофических изменений, микроциркуляторных расстройств. При этом ведущими могут быть поражения центральной нервной системы, легких, сердца и крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов, опорно-двигательного аппарата.

Являются наиболее распространенным компонентом многофакторного поражения. Наиболее тяжело протекают проникающие ранения черепа, критерием постановки диагноза служит повреждение твердой мозговой оболочки, поскольку она является надежным барьером на пути проникновения инфекции в полость черепа.

В фазе клинической компенсации и клинической субкомпенсации выявляются обычно очаговые симптомы, но нарушений витальных функций нет. Фаза умеренной клинической декомпенсации характеризуется появлением брадикардии, артериальной гипертензии, редкого и глубокого дыхания, которые отражают нарастание отека головного мозга и нарушение жизненно важных функций.

Фаза глубокой клинической декомпенсации проявляется сменой брадикардии на тахикардию, гипертонии на гипотонию, редкого и глубокого дыхания на частое и поверхностное. Она развивается на фоне комы и характеризует дислокацию головного мозга первой степени, когда ствол его в результате отека или сдавления ущемляется в отверстии мозжечкового намета, что является осложнением тяжелого повреждения головного мозга или поздней стадией его сдавления.

Терминальная фаза развивается при дислокации головного мозга второй степени — вклинение ствола в большом затылочном отверстии. Она проявляется прогрессирующей тахикардией и гипотонией, появлением патологических ритмов дыхания, вплоть до остановки, и характерна для крайне тяжелого повреждения головного мозга и необратимых стадий его сдавления.

Реже встречаются ранения позвоночника, при этом определить степень повреждения спинного мозга в ранние сроки довольно трудно по причине развития спинального шока — начального симптомокомплекса нарушения функции спинного мозга, существенно превышающего тот объем неврологических расстройств, который соответствует истинному уровню повреждения. Глубокие неврологические нарушения могут быть и при взрывной травме в случаях отсутствия повреждения костных структур позвоночника. Это обычно связано с кровоизлиянием в вещество мозга, эпидуральными и субдуральными гематомами, а также сдавлением спинного мозга пролабирующими в позвоночный канал участками межпозвоночного диска.

Особого внимания заслуживают взрывные травмы груди. Клинические проявления их зависят от характера повреждений, возникающих главным образом в результате воздействия на организм ударной волны и падения тела на твердые предметы при его отбрасывании.

Ведущим фактором, определяющим характер и тяжесть взрывных травм груди, является повреждение внутренних органов и костей, нарушение функции внешнего дыхания, шок и кровопотеря. Другим важным фактором, оказывающим большое влияние на клиническое течение данного вида травм, являются переломы ребер, при которых образуется реберный клапан, совершающий парадоксальные движения и способствующий быстрому развитию гипоксии.

Наиболее частыми проявлениями взрывной травмы груди являются гемоторакс и гемопневмоторакс, ушиб сердца и легкого. Характер взрывных ранений мягких тканей груди различен и зависит от вида взрывного устройства.

При наличии раны груди выполняется обзорная рентгенография и при отсутствии гемо- или пневмоторакса производится туалет раны без прогрессивной ревизии и исследования раневого канала. В противном случае активные действия с ранами груди могут привести к возникновению ятрогенного пневмоторакса.

Увеличение границ сердца, сглаженность его контуров свидетельствуют о ранении сердца. Рентгенологическое обследование облегчает диагностику посттравматического пульмонита. Ранение средостения, как правило, сопровождается эмфиземой и соответствующей клинической и рентгенологической картиной.

При взрывных повреждениях живота возникающие расстройства обусловлены суммой патологических влияний, включающих главным образом массивную кровопотерю, эндотоксикоз, нарушение функции жизненно важных органов.

Особенностью этого вида повреждений является преимущественно закрытая травма паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).

Большие диагностические трудности, обусловленные синдромом взаимного отягощения, требуют тщательного динамического осмотра раненого. Необходимо помнить, что боль в животе и его вздутие, нарушение перистальтики кишечника, пальпаторная болезненность и напряжение брюшной стенки могут быть и при ушибах мягких тканей живота или значительных гематомах забрюшинного пространства без повреждений внутренних органов.

Ухудшение состояния пострадавшего (гипотония, сохраняющаяся или нарастающая тахикардия и т. д.) при отсутствии ощутимого эффекта от интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии свидетельствует о продолжающемся кровотечении, естественно, если исключены другие источники.

Гематурия, как правило, свидетельствует о повреждениях мочевого пузыря или почек. Во всех случаях необходимо производить осмотр ануса и пальцевое исследование прямой кишки.

Основными рентгенологическими симптомами закрытой травмы живота являются: содержание газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве; наличие жидкости в брюшной полости; вздутие желудка и кишечника и их перемещение; нарушение положения, форм и функции диафрагмы.

При подозрении на травму почек, мочеточников и мочевого пузыря проводят внутривенную урографию, ретроградную пиелографию, цистографию, уретрографию.

Очень важным диагностическим методом является лапароцентез, показания к которому: неясная клиническая картина повреждений внутрибрюшных органов; тяжелая сочетанная травма черепа, груди, таза с утратой сознания; сочетанная травма груди, позвоночника, таза, когда появляются признаки острого живота. После проведения лапароцентеза при отрицательном результате в брюшной полости оставляют дренаж на 1–2 суток для диагностического наблюдения.

Нужно всегда внимательно оценивать точечные ранения поясничной области, так как при них могут наблюдаться опаснейшие повреждения органов забрюшинного пространства.

Не следует забывать, что даже при непроникающих в брюшную полость ранах силой бокового удара ранящего снаряда возможно повреждение внутренних органов.

Их следует отнести к числу наиболее тяжелых травм. Механизм возникновения, а именно воздействие поражающих факторов взрыва обусловливает множественные и обширные ранения с разрушением мягких тканей, костей и суставов. Клиника и диагностика отрывов конечности при минно-взрывной травме в целом не сложная. Первичный осмотр культи с выявлением характера костного и мягкотканных повреждений обычно дает основу для установления диагноза.

У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств получения травмы и детальное изучение жалоб. Обязательным является документирование повреждения с использованием фототехники.

Последовательное и возможно полное обследование всех без исключения частей тела совершенно необходимо — исключения здесь не могут быть оправданы!

Основным методом лечения огнестрельных и минно-взрывных ранений на этапе квалифицированной медицинской помощи является хирургическая обработка ран.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны — это оперативное вмешательство, выполняемое преимущественно под общей анестезией в условиях операционной с целью предотвращения раневой инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны.

Вторичная хирургическая обработка является оперативным вмешательством, направленным на устранение развившихся осложнений в огнестрельной ране.

Хирургическая обработка может выполняться по первичным или вторичным показаниям два и более раз, при этом название операции будет формулироваться как повторная (первичная или вторичная) хирургическая обработка.

1. Рассечение раны. Длина разреза должна быть достаточной для осмотра раневого канала выполнения оперативного вмешательства на поврежденных органах и тканях. Фасциотомия является неотъемлемой частью первичной хирургической обработки на сегменте конечности, она выполняется с целью декомпрессии мышечных футляров, а также для предотвращения развития анаэробной инфекции. При минно-взрывной травме данный этап зачастую не проводится по причине размозжения тканей и отсутствия раневого канала.

3. Иссечение нежизнеспособных тканей. Кожу иссекают экономно, удаляют только явно некротизированные участки, с учетом необходимости последующего закрытия раневого дефекта, широко иссекают подкожную клетчатку без отчетливых признаков жизнеспособности.

4. Хирургическое вмешательство на поврежденных органах и тканях. Объем этого этапа первичной хирургической обработки и выбор привлекаемых врачей-специалистов зависят от вида и локализации выявленных повреждений. При взрывных ранениях конечностей чаще всего применяют ампутации поврежденной конечности.

5. Дренирование раны. Методом выбора для неушитых ран является выполнение пассивного дренирования различными видами выпускников и трубок.

6. Закрытие раны. Первичный шов после хирургической обработки раны не накладывают. Это обусловлено наличием зоны вторичного некроза в раневом канале огнестрельной раны и необходимостью создания условий для отторжения вновь возникших очагов некроза, которые могут формироваться в течение 2–3 суток после ранения. Исключением являются раны областей, имеющих хорошее кровоснабжение и низкий риск развития раневой инфекции: лицо, волосистая часть головы, половые органы. На операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся в результате дополнительных доступов, допускается наложение первичных швов. Обязательно выполнение герметизации плевральной, брюшной, суставных полостей. Кожу и подкожную клетчатку при этом не ушивают.

В послеоперационном периоде пострадавшему назначают комплексую антибактериальную терапию с учетом анаэробного спектра микроорганизмов, инфузионную терапию, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию.

Хирургическая обработка огнестрельной раны не выполняется при наличии множественных мелких поверхностных слепых осколочных ран мягких тканей; сквозных пулевых и осколочных ран с точечными (до 1 см диаметром) входным и выходным отверстиями без кровотечения и напряженных гематом; слепых осколочных ран мягких тканей спины, ягодичной области без признаков кровотечения; поверхностных касательных ран.

В перечисленных случаях выполняют туалет огнестрельной раны, включающий обработку кожи вокруг раны и промывание раны раствором антисептических средств, обкалывание тканей вокруг ран антибиотиками, дренирование раневого канала полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником, наложением асептической повязки.

Головным учреждением, оказывающим помощь пострадавшим с огнестрельными и минно-взрывными ранениями, является Республиканский центр по лечению огнестрельных ранений и минно-взрывных травм на базе 432-го Главного военного клинического медицинского центра Вооруженных Сил Республики Беларусь. Центр обладает силами и средствами для оказания помощи раненым, особенно при их массовом поступлении. Слаженная работа коллектива, накопленный опыт, многопрофильность специалистов позволяют добиваться хороших и отличных результатов в лечении данной категории пациентов.

В структуре боевой хирургической травмы 70-75% составляют повреждения конечностей, причем частота травм нижних конечностей в 2 раза превышает частоту повреждений верхних конечностей.

Боевые повреждения конечностей могут быть неогнестрельные и огнестрельные. Неогнестрельные травмы (ранения мягких тканей, открытые и закрытые переломы костей), полученные в боевых условиях, в клиническом отношении протекают тяжелее, чем аналогичные травмы мирного времени, но особых проблем при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации не создают.

Огнестрельные ранения могут быть пулевые, осколочные и минно-взрывные. По характеру раневого канала различают касательные, сквозные, слепые. Ранения только мягких тканей встречаются у 30-35% раненых в конечности, у остальных – отмечаются огнестрельные повреждения костей и суставов. Огнестрельные переломы длинных трубчатых костей, крупных суставов, минно-взрывные ранения с разрушение дистальных сегментов конечностей относятся к категории тяжелых травм, приводящих к развитию травматического шока. Особенно тяжело он протекает при ранении магистральных сосудов, дистанционных травмах других отделов опорно-двигательной системы и при повреждении внутренних органов.

Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные) мягких тканей характеризуются повреждением кожи, мышц, сухожилий, фасций, сосудов и периферических нервов. При минно-взрывных ранениях отмечаются значительные повреждения с отслойкой кожи, разрушением мышц, повреждением сосудов среднего и малого калибра. Огнестрельные ранения мягких тканей конечности по степени тяжести могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. В этой группе преобладают легкораненые, часть из которых задерживается для лечения на передовых этапах медицинской эвакуации и входят в состав команды выздоравливающих, а большая часть – находится на лечении в специализированном военном полевом госпитале легкораненых. Основным содержанием лечения является первичная хирургическая обработка ран и профилактика раневой инфекции.

Огнестрельные переломы конечностей могут быть неполными (краевыми, дырчатыми) и полными, чаще всего, оскольчатыми. При оскольчатых переломах отмечаются первичные дефекты костной ткани, повреждения мягких тканей и костного мозга в отдалении от раневого канала. Диагностика на передовых этапах медицинской эвакуации осуществляется с помощью классических клинических приемов: опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, оценка функции. Уже на уровне первой и доврачебной помощи можно выявить отличительные признаки перелома кости: деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, боль при осевой нагрузке и нарушение функции.

Рентгенологическое обследование выполняется в специализированном госпитале, хотя вполне возможно, что в ближайшее время будет оснащен рентгеновским оборудованием и этап квалифицированной медицинской помощи.

Лечение огнестрельных переломов заключается в первичной хирургической обработке, которая абсолютному большинству раненых выполняется на этапе специализированной травматологической помощи. Здесь имеется возможность осуществить лечебную иммобилизацию отломков (остеосинтез, гипсовая повязка, скелетное вытяжение), а самое главное – возможность наблюдения за течением раневого процесса с целью профилактики раневой инфекции и обеспечении условий для консолидации перелома. Особенностями хирургической обработки, выполняемой в специализированном госпитале, являются: экономное иссечение зоны первичного некроза, а, иногда, и отказ от этого элемента операции в расчете на эффективное промывание раны с помощью трубчатых дренажей; удаление мелких осколков и оставление крупных осколков; выполнение фасциотомии в пределах сегмента конечности; использование наружного остеосинтеза; первичный шов на кожу с обязательным использованием проточного промывания с помощью трубчатых дренажей. Фиксация отломков кости может осуществляться не только с помощью остеосинтеза, но и с помощью гипсовой повязки, актуальность которой остается достаточно высокой.

Первичная ампутация выполняется на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Показаниями к ампутации служат отрыв или разрушение сегмента конечности при ранениях и травмах, а также обугливание при ожогах. Ампутация по вторичным показаниям производится при необратимой ишемии, гнойно-некротической или анаэробной инфекции, некрозt конечности после отморожения. Эти ампутации чаще всего выполняются на этапе специализированной хирургической помощи (СВПХГ общехирургического профиля).

Первая и доврачебная помощь включает в себя временную остановку кровотечения импровизированными и табельными средствами, наложение асептической повязки, введение наркотических и ненаркотических аналгетиков, осуществление транспортной иммобилизации. Фельдшер может провести внутривенную инфузию плазмозаменяющих растворов раненым с тяжелой, угрожающей жизни кровопотерей.

На этапе первой врачебной помощи при сортировке выделяются следующие сортировочные группы:

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи – раненые с кровотечением, шоком, жгутами, с разрушением или отрывом конечности. Помощь оказывается в перевязочной (автоперевязочной) в первую очередь.

2.Нуждающиеся в первой врачебной помощи в условиях перевязочной во вторую очередь – раненые с огнестрельными и закрытыми повреждениями длинных трубчатых костей без явлений шока и раненые с обширными повреждениями мягких тканей.

3.нуждающиеся в эвакуации после оказания им доврачебной помощи на сортировочной площадке – все остальные раненые в конечности (ходячие и носилочные).

4. Легкораненые со сроками лечения 5-7 суток задерживаются на этапе в команде выздоравливающих.

В перевязочной осуществляют струйное внутривенное введение плазмозаменяющих растворов, временную остановку наружного кровотечения (тампонада раны, давящая повязка, лигирование сосуда, исправление или замена жгута), все виды новокаиновых блокад, транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса или комбинацией из лестничных шин при переломах бедра и голени отсечение дистального сегмента конечности, висящего на кожно-мышечном лоскуте. Здесь же производится паравульнарное введение антибиотиков, экстренная профилактика столбняка.

На сортировочной площадке (палатке) раненым оказывается доврачебная помощь с целью подготовки к эвакуации введение наркотических и ненаркотических аналгетиков, исправление и наложение повязок, транспортная иммобилизация лестничными шинами, введение сосудистых аналгетиков, антибиотиков, противостолбнячной сыворотки (3000 МЕ) и столбнячного анатоксина (0,5-1,0 мл).

На этапе квалифицированной хирургической помощи во время медицинской сортировки выделяются следующие группы:

2. Нуждающиеся в хирургическом лечении по срочным показаниям направляются в перевязочную для тяжелораненых во вторую очередь. Это раненые с необратимой ишемией или некрозом конечности, со значительным повреждением мягких тканей, при заражении отравляющими или радиоактивными веществами, с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей и крупных суставов.

3. Нуждающиеся в дальнейшей эвакуации после оказания доврачебной помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения.

4. Легкораненые со сроками лечения 10 суток задерживаются на этапе и направляются в команду выздоравливающих

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждениями длинных трубчатых костей и крупных суставов оказывается в специализированном травматологическом госпитале (ВПТрГ); с обширными повреждениями мягких тканей, отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей по первичным показаниям лечение проводится в общехирургических госпиталях (ВПХГ). Легкораненым со сроками лечения до 60 суток специализированная помощь оказывается в госпитале для легкораненых (ВПГЛР).

После оказания помощи в специализированном травматологическом госпитале раненые эвакуируются в специализированные военные госпитали тыла страны. Раненым, которым была выполнена ампутация конечности, направляются в лечебные учреждения тыла страны.

Читайте также: