Биохимические маркеры гепатитов реферат

Обновлено: 02.07.2024

Гепатит В – острое или хроническое заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), протекающее в различных клинических вариантах: от бессимптомных форм до злокачественных (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома). На долю ГВ приходится около 15% всех регистрируемых в РФ острых гепатитов и не менее 50% хронических.

Схематично строение вирусной частицы гепатита В можно изобразить так:

Рис.1. Структура вируса гепатита В.

Вирусные частицы гепатита В размером 42 - 45 нм (частицы Дейна) имеют достаточно сложное строение и включают ДНК, ДНК - полимеразу и антигены: поверхностный (HBs Ag ), сердцевинный - ядерный или коровский (HBc Ag или cor Ag), антиген инфекционности (HBe Ag, выявляемый в крови при активной репликации HBV-инфекции.

Белок внешней оболочки ВГВ является его поверхностным антигеном – HBsAg. HBsAg – это основной маркёр ГВ. При остром гепатите HBsAg может быть выявлен в крови обследуемых уже в инкубационный период в первые 4–6 недель от начала клинического периода. Присутствие HBsAg более 6 мес рассматривается как фактор перехода болезни в хроническую стадию.

Следует отметить, что только часть HBsAg, образующегося при размножении вируса, используется для построения новых вирусных частиц, основное же его количество поступает в кровь инфицированных лиц, где и определяется HBsAg- антиген.

HBc антиген - сердцевинный антиген, выявляемый только в ядрах клеток печени - гепатоцитов, но отсутствующий в крови. Большое диагностическое значение имеет определение в крови антител к нему класса М - антиHBc-IgM. Эти антитела при остром гепатите выявляются раньше, чем антитела к другим вирусным антигенам. АнтиHBc -IgM выявляют у 100% больных острым гепатитом В. Анти HBc суммарные (М+G ) антитела могут быть единственным маркером вируса гепатита В в фазу “окна”, когда в крови не удается выявить ни HBs- антиген, ни антитела к нему. Именно поэтому их определяют на станциях переливания крови при тестировании донорской крови и плазмы.

HBeAg представляет собой измененный HBсоrеAg. HBcoreAg и HBeAg обладают структурным родством и имеют общие эпитопы - центры связывания.

Это четвертый маркер активной репликации вируса наряду с ДНК, HBs Ag и антиHBc –IgM.

HBe Ag - антиген инфекционности, циркулирует только при наличии HBs антигена. Длительность циркуляции HBe антигена - важный прогностический признак. Его выявление через два месяца с начала заболевания - признак вероятного развития хронического гепатита. В большинстве случаев происходит смена (сероконверсия) HBe Ag на антиHBe - антитела, что является маркером завершенной репликации вируса гепатита В и прогностически благоприятным признаком. На ранней стадии сероконверсии оба эти маркёра могут обнаруживаться одновременно.

Исчезновение HBeAg и быстрое нарастание титра анти-HBе у больного практически исключает угрозу хронизации ГВ. Отсутствие такой динамики и выявление монотонно низких концентраций анти-НВе, наоборот, может свидетельствовать о развитии хронического ГВ с невысокой активностью (HBeAg-негативный хронический ГВ).

анти-HBs определяют для оценки течения инфекционного процесса и благоприятности его исхода. Факт появления анти-HBs рассматривается как надежный критерий развития постинфекционного иммунитета, т.е. выздоровления после гепатита В. Хотя при хроническом гепатите В HBsAg и анти-HBs могут иногда обнаруживаются одновременно.

Анти-HBs могут сохраняться пожизненно. Анти-HBs обладают протективными (защитными) свойствами. Этот факт лежит в основе вакцинопрофилактики. В настоящее время в качестве вакцины против ГВ, в основном, применяют препараты рекомбинантного HBsAg. Эффективность иммунизации оценивают по концентрации антител к HBsAg у вакцинированных лиц. Согласно данным ВОЗ, общепринятым критерием успешной вакцинации считается концентрация антител, превышающая 10 мМЕ/мл.

Важное диагностическое значение для определения прогноза и тактики лечения больных гепатитом В имеет выделение двух качественно различных фаз развития HBV - репликативной и интегративной.

При репликативной фазе (т.е. массовом размножении вируса) наблюдается репликация ДНК HBV и всех белков, а соответственно, и антигены копируются в большом количестве. Характерно выявление ДНК HBV, HBe Ag и (или) анти - HBc - IgM, HBs Ag

При интегративной фазе развития (т.е. когда вирусные частицы не подвергаются дальнейшей репликации) геном HBV встраивается в геном гепатоцита. Основную роль играет фрагмент, несущий ген, кодирующий HBs антиген Поэтому при этой фазе идет преимущественное образование HBs Ag и антител к коровскому белку и анти- HBe Ag.

Потребность в интерпретации лабораторных тестов при вирусных гепатитах больше, чем при других инфекционных заболеваниях, потому что многочисленные тесты, назначаемые при подозрении на вирусный гепатит, предназначены для решения различных задач.

Врачами СИТИЛАБ подготовлены информационные материалы по лабораторным тестам при вирусных гепатитах в помощь специалистам.

Гепатит А

Вирус гепатита А (HAV), семейство Picornaviridae, родHepatoviridae.

Распространён по всему миру, самая низкая заболеваемость в Северной и Центральной Европе.

Почти всегда фекально-оральным путём через загрязненную пищу. Например, в мидиях вирус может сохраниться в течение многих месяцев. Из-за гигиенических мер профилактики новые случаи инфекции стали редкими в Северной Европе. Встречающиеся случаи - чаще привозные.

Всегда острый гепатит, часто проходящий незамеченным у детей, живущих в эндемичных районах. У взрослых течение болезни более тяжёлое, в редких случаях приводит к печеночной недостаточности. Никогда не переходит в хроническую форму и никогда не вызывает цирроз печени. Вирус выделяется с калом.

Медицинский персонал, сантехники, рабочие водоканала, наркоманы. Жители эндемичных районов, особенно старшего возраста, путешественники. Инфицирование HCV-положительных пациентов вирусом гепатита А может привести к тяжёлой форме заболевания.

При активной иммунизации длительно сохраняется иммунитет (10 лет). Иммунизация может быть проведена даже перед поездкой. Возможна также пассивная иммунизация в случае контакта с зараженными людьми.

Диагностика гепатита А

Определяются антитела классов IgG и IgM. Скрининговый тест при подозрении на новую или прошлую инфекцию. В начале заболевания может быть отрицательным. Тест может также использоваться для оценки напряжённости иммунитета перед прививкой.

Положительный в случае новой инфекции. Следует отметить, что тест может быть положительным в течение двух лет после перенесенного гепатита A. Антитела к HAV класса IgM могут быть положительными в течение короткого времени после прививки. В редких случаях, например, инфекция вирусом Эпштейна-Барр, тест может быть сомнительным или слабо положительным.

При гепатите А РНК вируса может определяться в крови.

Гепатит В

Вирус гепатита В (HBV), ДНК-содержащий вирус, семейство Hepadnaviridae, род Orthohepadnaviridae.

Распространён по всему миру, самая высокая заболеваемость в Юго-восточной Азии и Африке. Распространённость в Центральной Европе - 1-2%. В России больны хроническим гепатитом В около 8 млн человек.

HBV наиболее часто передается при половых контактах. Возможна вертикальная передача плоду при родах, через кровь от больного (переливание крови, препаратов крови; татуировки; пирсинг; повреждения кожи). HBV может обнаруживаться во всех жидкостях организма. Самая высокая концентрация вируса определяется в крови (до 1000 блн. инфекционных частиц/мл). Попадание в кровь приблизительно 10 вирусов достаточно для инфицирования.

2-3 месяца, в единичных случаях до 1 года.

HBV может вызывать как острый, так и хронический гепатит. Клиническое течение острого гепатита может быть различным от инапарантной формы (носительство) до молниеносного течения. Приблизительно у 10% инфицированных гепатит В протекает в хронической форме, выделяют хроническую инфекцию без клинической активности и хронический гепатит В. Приблизительно у 10% больных хроническим гепатитом В развивается цирроз печени. Кроме того, больные хроническим гепатитом В имеют высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Медицинский персонал, лица, перенёсшие переливание крови, реципиенты органов и тканей, диализные больные, лица, имеющие контакты с больными гепатитом В, новорождённые, рожденные от больных матерей, жители домов инвалидов и престарелых.

Иммунизация является успешной, если титр антител кHBsAg 100 мМЕ/мл или больше спустя 4-8 недель после третьей прививки. В этом случае иммунитет к заболеванию может сохраняться достаточно долго (по крайней мере, 10 лет). Лицам, у которых после 3-х должным образом проведённых прививок, через 8 недель титр антител к HBsAgне повысился, необходимо провести повторную вакцинацию (другой вакциной или большими дозами). Все новорождённые и подростки между 12 и 14 годами должны быть привиты, так же как и лица, входящие в группу риска. До проведения вакцинации необходимо провести исследование на антитела к HBsAg, если титр антител меньше 10 мМЕ/мл, то необходима срочная вакцинация.

Диагностика гепатита В

При гепатите В возможно определение антител, антигенов и ДНК вируса.

Поверхностный белок вируса гепатита В, обнаруживается в сыворотке в трех различных формах: на поверхности неповрежденных инфекционных частиц, или как свободный протеин (нитевидный или сферический). Основной маркер острого и хронического гепатита В. В большинстве случаев HBsAg обнаруживается уже в инкубационном периоде и при остром течении гепатита выявляется в крови в течение 5-6 месяцев. Обнаружение поверхностного антигена вируса гепатита В дольше 6 месяцев после начала заболевания свидетельствует о возможной хронизации процесса. Возможно пожизненное носительство HBsAg. Из-за наличия различных форм HBsAg в сыворотке, при его обнаружении невозможно дифференцировать заболевание и HBsAg-носительство. Для этого необходимо провести дополнительные исследования (определение ДНК вируса гепатита В, HBeAg и антител к HBeAg).

Методы иммуноферментного анализа, применяемые для определения HBsAg в сыворотке крови, являются скрининговыми и в очень редких случаях могут давать ложноположительные результаты. Поэтому в случае получения положительного результата для подтверждения его специфичности специалисты лаборатории ставят подтверждающий тест - повторное исследование сыворотки крови пациента с иммуноингибированием и разведением. Исследование проводится для подтверждения положительного результата исследования на HBsAg.

Показатель наличия иммунитета к вирусу гепатита В, проводится перед вакцинацией и через 4-8 недель после вакцинации для контроля за эффективностью вакцинации.

Антитела к HBcAg класса IgM выявляются в сыворотке при остром гепатите и реактивации хронического гепатита. При молниеносной форме течения заболевания только этот тест может давать положительный результат.

Определение антител к НBcAg класса IgG применяют в целях диагностики текущего или перенесенного в прошлом гепатита В. Однако наличие антител не дает возможности дифференцировать острую, хроническую или перенесенную в прошлом инфекцию.

HBeAg - маркер активной репликации вируса гепатита B. HBеAg является продуктом распада сердцевинного антигена вируса гепатита В (НBсAg).

Является показателем начала сероконверсии, свидетельствует о прекращении репликации вируса. Однако обнаружение антител к HBeAg не всегда является показателем отсутствия инфекционности. Иногда возможно появление мутантной, дефектной HBeAg-отрицательной формы вируса, то есть вирус данный антиген синтезировать не способен или синтезирует в малых количествах, при этом, хотя в крови обнаруживаются антитела к HBeAg, высокая репликативная активность вируса сохраняется.

Определяется ДНК вируса гепатита В в крови. При положительном результате исследования необходимо провести количественное исследование.

Определяется количество копий ДНК вируса гепатита B в 1 мл крови (вирусная нагрузка). Исследование проводится для контроля за эффективностью лечения.

Гепатит С

РНК-содержащий вирус, семейство Flaviviridae. В настоящее время выделяют 8 генотипов (1-7, 10) с многочисленными подгруппами.

Распространён повсеместно, наиболее высокая заболеваемость в Южной Азии, Египте и Центральной Африке. По данным Robert-Koch-Institute (RKI). гепатит С является причиной 20% острых гепатитов, больше чем 40 % всех случаев цирроза печени, 70-85% хронических гепатитов и 60% всех опухолей печени.

Как и при гепатите В, заражение происходит при переливании крови и продуктов крови. Передача инфекции половым путём не играет значительной роли; перинатальная передача низка (4%). Возможно заражение при инъекциях, аутогемотерапии, через инструменты стоматолога, при эндоскопии.

6-12 недель, иногда до 1 года.

Острый гепатит С часто имеет умеренное клиническое течение и остается незамеченным, у 85% заболевших развивается хронический гепатит и у 20% больных хроническим гепатитом развивается цирроз печени. Характерной особенностью клинического течения заболевания является небольшое увеличение активности трансаминаз, которое часто не связывают с возможностью вирусного гепатита. Это приводит к поздней диагностике заболевания.

Медицинский персонал, лица после переливания крови, диализные пациенты, дети, рождённые от матерей, больных гепатитом С.

В настоящее время вакцин нет.

Диагностика гепатита С

Антитела к HCV обычно определяются спустя 6-8 недель после инфицирования. В единичных случаях позже. Отрицательный результат не исключает недавно приобретенную инфекцию HCV. Положительный результат может свидетельствовать об остром или хроническом гепатите С. Данное исследование не позволяет различить острый и хронический гепатит, а также стадию выздоровления после гепатита С. Антитела к HCV необходимо определять у всех пациентов с незначительным повышением активности трансаминаз и у людей, относящихся к группе риска.

Определение суммарных антител к вирусу гепатита С является скрининговым тестом для диагностики заболевания. В случае получения положительного результата для подтверждения его специфичности используют подтверждающий тест - определение широкого спектра антител к белкам специфичным для вируса гепатита С (сore, NS1 NS2, NS3, NS4, NS5) в сыворотке крови больного. Исследование считается положительным, если выявляются антитела к 2 или более белкам вируса гепатита С. Подтверждающий тест на антитела к вирусу гепатита С используют для подтверждения специфичности скринингового метода.

Положительный результат может свидетельствовать об остром гепатите С или обострении хронического гепатита С. Отрицательный результат свидетельствует о том, что гепатит С не выявлен (при отрицательном результате исследования суммарных антител к гепатиту С), или у пациента хронический гепатит С вне обострения (при положительном результате исследования суммарных антител).

Определяется РНК вируса гепатита С в крови. Положительный результат свидетельствует о репликации вируса. При положительном результате должно проводиться количественное исследование, чтобы определить степень виремии. Метод выбора - так называемый "Real time" ПЦР. РНК вируса необходимо определять в случае положительного результата исследования на антитела, кроме того, и при отрицательном результате, если подозревается гепатит С (особенно в случае диализных пациентов). Исследование на РНК вируса гепатита С показано для новорожденных, рождённых от матерей больных гепатитом С. Так как у новорожденных в крови могут определяться материнские антитела, по этой причине обнаружение антител к HCV не может использоваться у этой категории пациентов.

Исследование проводится для определения вирусной нагрузки.

Определяется генотип вируса для выбора схемы лечения. В настоящее время в лабораторной практике определяется 5 генотипов.

Гепатит D

Дефектный РНК-содержащий вирус. Для репликации необходим вирус гепатита В. Обнаруживается только у лиц, инфицированных вирусом гепатита В.

Низкий уровень заболеваемости в Северной Европе; более высокий в Средиземноморских странах и в странах Черноморского региона; высокая заболеваемость в Центральной Африке и Южной Америке.

Как и гепатит B, парентеральным путем, при переливании зараженной крови или при сексуальных контактах.

Несколько недель или месяцев.

В случае коинфекции (одновременное заражение гепатитом B и гепатитом D) - острый гепатит с очень тяжёлым клиническим течением, часто наблюдается высокая смертность. В случае суперинфекции (заражение вирусом гепатита D HBV-положительных пациентов) развивается хронический гепатит с более тяжёлым течением, чем просто хронический гепатит B.

Такие же, как и для гепатита B, и лица, проживающие в эндемичных областях.

В настоящее время вакцин против гепатита D нет, но иммунизация против гепатита B защищает от инфицирования.

Диагностика гепатита D

Определяются IgG и IgM антитела. Скрининговое исследование назначается, если подозревается новая или хроническая инфекция. Антитела к HDV обнаруживаются спустя 1-2 недели после появления клинических признаков заболевания.

РНК к вирусу гепатита D обнаруживается в крови при появлении клинических признаков заболевания. Как правило, результат исследования на ДНК вируса гепатита В в этот период отрицательный.

Гепатит Е

РНК-содержащий вирус семейства Caliciviridae.

Высокая заболеваемость встречается в Центральной Америке, Южной Азии и в некоторых регионах Африки.

Как и у гепатита А - фекально-оральный.

Острый гепатит, который никогда не переходит в хроническую форму. У беременных женщин может развиться тяжёлый гепатит с молниеносной формой клинического течения с высокой летальностью.

Жители эндемичных районов, путешественники.

Вакцин в настоящее время нет.

Диагностика гепатита Е

Обнаружение антител класса IgM к вирусу гепатита Е свидетельствует об острой стадии гепатита Е. Антитела к вирусу гепатита Е IgM выявляются в крови после появления желтухи. Чувствительность данного исследования, по данным литературы, составляет более 93%. Отрицательный результат исследования не исключает инфицирования вирусом гепатита Е. Показания к назначению исследования: наличие клинической картины заболевания или лабораторных данных (повышение АЛТ, АСТ, билирубина), обследование в эндемичных районах.

Антитела класса IgG к вирусу гепатита Е появляются в период разгара заболевания. Антитела класса IgG могут исчезать после перенесенного заболевания в течение 6 месяцев, но у некоторых лиц могут определяться в крови до 6-8 лет и более. Показания к назначению исследования: диагностика гепатита Е, проведение эпидемиологических исследований.

Хронические гепатиты - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, обусловленное первичным поражением ее клеток, продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев и характеризующееся воспалительно-дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы, так и интерстиция органа без нарушения дольковой архитектоники печени, имеющее стационарное или прогрессирующее в циррозе печени течение.

Протокол "Хронический гепатит"

Коды МКБ-10: К 73

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация хронических гепатитов и цирроза печени (принята конгрессом гепатологов, Лос-Анджелес 1994).

- хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса В, С, Д);

- хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый);

- хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни как вирусный);

- хронический медикаментозный, лекарственно-индуцированный гепатит;

- первичный билиарный цирроз;

- первичный склерозирующий холангит;

- болезнь недостаточности ά1 антитрипсина.

- смешанный (макро- и микронодулярный);

- причина не установлена.

- активный (минимальная степень активности, умеренная степень активности, резко выраженная степень активности).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: боли в правом подреберье, увеличение печени и уплотнение ее края, тошнота при приеме пищи, слабость, носовые и другие кровотечения, преходящая желтуха, асцит, печеночные знаки, внепеченочные проявления.

Лабораторные исследования: умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого билирубина, холестерина, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д), повышение активности щелочной фосфотазы.

Инструментальные исследования: увеличение печени, повышение ее плотности (диффузные изменения).

Компьютерная томография - изменение структуры печени, увеличение печени.

Показания для консультации специалистов:

- гематолог (по показаниям);

- невропатолог (по показаниям);

- окулист (по показаниям);

Минимум обследования при направлении в стационар:

- УЗИ органов брюшной полости;

- АЛТ, АСТ, билирубин;

- кал на яйца гельминтов;

- соскоб на энтеробиоз.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Определение свертываемости капиллярной крови.

3. Определение гаммаглютамил транпептидазы.

4. Определение щелочной фосфотазы.

5. Определение билирубина.

6. Определение холестерина.

7. Гистологическое исследование ткани печени.

8. Тимоловая проба.

9. ПЦР HCV-РНК (генотип).

10. ПЦР HCV-РНК (колич.).

11. УЗИ органов брюшной полости.

12. Общий анализ мочи.

14. Протромбиновый индекс.

15. Определение общего белка.

16. Определение белковых фракций.

17. Определение железа.

20. ИФА HDV IG M.

21. Определение АЛТ.

22. Определение АСТ.

23. Определение креатинина.

24. Определение ост. азота.

25. Определение В-липопротеидов.

27. Определение церулоплазмина.

28. Определение меди в сыворотке.

29. Определение меди в моче.

32. Гематолог (по показаниям).

33. Невропатолог (по показаниям).

34. Окулист (по показаниям).

35. Инфекционист-гепатолог (по показаниям).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение глюкозы.

2. Биопсия (по согласию родителей).

3. ИФА на суммарные аутоантитела.

4. Определение на ВИЧ.

5. Определение диастазы.

6. Исследование кала на скрытую кровь.

7. Компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика хронических гепатитов требует исключения ряда заболеваний, сопровождающихся гепатомегалией и желтухой.

Заболевания, проявляющиеся преимущественным увеличением печени можно разделить на 3 группы (Подымова, 1998):

1. Болезни печени и ее сосудов: острый вирусный гепатит, хронический вирусный гепатит В, С, Д и др., аутоиммунный гепатит, цирроз (латентная форма), эхинококкоз, рак, доброкачественные опухоли, непаразитарные кисты, туберкулезный гранулематоз, болезнь Бадда-Киари, туберкулома.

2. Болезни накопления: жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, амилоидоз.

3. Болезни сердечно-сосудистой системы: констриктивный перикардит, недостаточность кровообращения 2 и 3 степени различной этиологии (застойная печень).

Острый вирусный гепатит. Имеет острое начало, неблагоприятный эпидемиологический анамнез, указание на гемотрансфузии, инъекции и операции. В крови - повышение активности аминотрансфераз, обнаруживаются маркеры гепатитов А, В или D антигенов.

Цирроз печени. В анамнезе - острый вирусный гепатит, токсические отравления. При осмотре - отмечаются внепеченочные сосудистые знаки, гинекомастия. В крови - повышение содержания глобулинов, аминотрансфераз, понижение уровня альбуминов, протромбина. Наблюдаются признаки портальной гипертензии: расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, увеличение диаметра портальной и селезеночной вен. Прицельная биопсия печени позволяет выявить мультилобулярные узлы до 5 мм в диаметре при макронодулярной форме, узлы одинаковых размеров до 3 мм и фибринозные септы при микронодулярной форме цирроза.

Жировая дистрофия печени. В анамнезе - сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта. Печень увеличена с закругленным краем, гладкой поверхностью. Жировая дистрофия хорошо диагностируется при УЗИ и КТ. Характерных функциональных критериев диагностики нет. Наблюдается диффузное ожирение гепатоцитов в биоптате печени.

Гемохроматоз. В начальной стадии характерные клинические симптомы могут отсутствовать. Отмечается значительное увеличение содержания железа в сыворотке крови, повышенное насыщение железом трансферрина, резкий рост уровня ферритина с сыворотке. В биоптатах печени наблюдается обильное отложение железа, дающего положительную реакцию Периса. В последующем отмечается гаптомегалия, сахарный диабет, гиперпигментация кожи и кардиомиопатия.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона - Коновалова). При абдоминальной форме характерных клинических симптомов нет. Выявляется неврологическая симптоматика, дрожательно-ригидный симптом или гиперкинезы, снижение интеллекта. При осмотре роговицы с помощью щелевой лампы наблюдается кольцо Кайзера-Флейшера (темно-зеленый ободок, содержащий медь). В сыворотке крови - снижение содержания сывороточного церулоплазмина (

Вид

Надпеченочная

Печеночная

Подпеченочная

Форма

Гемолитическая и шунт-гипербилирубиемия

Постмикросомальная (гепатоцеллюлярная)

Постгепатоцеллюлярная

(внутрипеченочный холестаз)

Внепеченочный холестаз

Гемолитическая анемия:
1. Врожденная - микросфероцитарная, овально-клеточная, гемоглобинопатии (талассемия, серповидноклеточная); энзимопатии эритроцитов (дефицит глюкоза - 6 - фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы);

2. Приобретенные - аутоиммунные (лекарства, инфекции, хр. лимфолейкоз, системная красная волчанка), пороксизмальная ночная гемоглобинурия, при обширных кровоизлияниях, ожогах, отравлениях

Острые и хронические гепатиты, инфекционный мононуклеоз, циррозы печени, кисты, паразитарные поражения (эхинококкоз, лейшманиоз, опистархоз), гранулематозы (туберкулез, саркаидоз, лимфогранулематоз), доброкачественные и злокачественные опухоли печени, синдромы Дабина -Джонсона и др.

Холестатическая форма острого гепатита, хронический гепатит, билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, сепсис, муковисцидоз, врожденное расширение внутрипеченчных желчных путей (болезнь Кароли) и др.

Опухоли и дивертикулы 12 перстной кишки, хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, восходящий холангит, холедохолитиаз, рубцовое сужение общего желчного протока и сфинктера Одди, опухоли желчного пузыря и желчных протоков, аневризма печеночной артерии

Увеличение в крови свободного билирубина из-за повышенного разрушения эритроцитов в циркулирующей крови или макрофагами селезенки, печени костного мозга (внутрисосудистый и внутриклеточный) гемолиз

Одно из проявлений цитолиза гепатоцитов. Поступление прямого билирубина из печеночной клетки непосредственно в кровь связано с нарушением его выделения в желчь

Переход прямого билирубина в кровь из внутрипеченочных желчных протоков при нарушении оттока по ним желчи

Нарушение выделения желчи через внепеченочные желчные протоки вызывает повышение давления на уровне внутрипеченочных желчных протоков и поступления из них прямого (связанного) билирубина в кровь

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Вирусные гепатиты: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Вирусный гепатит – инфекционное заболевание, вызываемое различными вирусами, поражающими печень. Существует пять вирусов гепатита: A (болезнь Боткина), B, C, D и E.
Причины появления вирусного гепатита

На сегодняшний день выявлено три основных пути передачи энтеральных гепатитов А и Е:

водный путь - при использовании некачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах и бассейнах;
пищевой путь - при употреблении продуктов, загрязненных вирусом во время производства на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли;
контактно-бытовой путь - при несоблюдении правил личной гигиены.

при контакте с кровью или биологическими жидкостями больного (или носителя);
при медицинских манипуляциях – переливании зараженной крови и ее препаратов (плазмы и др.), при проведении сеансов гемодиализа, инъекциях, акупунктуре, при многократном использовании инъекционных игл и канюль;
половой - при незащищенном сексуальном контакте с инфицированным человеком или носителем вируса;
во время родов или с молоком матери;
при контакте с предметами, загрязненными кровью больного (бритва, зубная щетка, маникюрные принадлежности, медицинский инструментарий);
через немедицинские манипуляции – употребление инъекционных наркотиков, выполнение пирсинга, татуировки.

Некоторые пациенты, инфицированные вирусами гепатита В, С и D, сами не болеют, но, являясь носителями, представляют опасность в плане заражения окружающих.

Классификация заболеваний

По длительности процесса вирусные гепатиты бывают:

острыми – до 3 месяцев (гепатит А);
затяжными – до 6 месяцев (гепатит В, С);
хроническими – свыше 6 месяцев (гепатит В, С, D).

бессимптомные формы (характерны для гепатитов В и С);
субклиническая форма - может быть при любом гепатите;
манифестные формы - могут быть желтушными и безжелтушными.

с печеночной комой,
без печеночной комы.

с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой,
с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы,
без дельта-агента с печеночной комой,
без дельта-агента и без печеночной комы.

дельта-(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B,
гепатит C,
гепатит E,
другие уточненные острые вирусные гепатиты.

гепатит B с дельта-агентом,
гепатит B без дельта-агента,
гепатит C,
другой хронический вирусный гепатит,
хронический вирусный гепатит неуточненный.

с печеночной комой,
без печеночной комы.

Инкубационный период: вирус размножается и распространяется, не вызывая симптомов.

Продромальная (преджелтушная) фаза: появляются неспецифические симптомы, которые включают глубокую анорексию, недомогание, тошноту и рвоту, внезапно возникшее отвращение к сигаретам у курильщиков, лихорадку или боль в правом верхнем квадранте живота, иногда возникает крапивница и артралгия (боль в суставах).

Желтушная фаза: через 3-10 дней темнеет моча, затем возникает желтуха. Системные симптомы часто регрессируют, и пациенты чувствуют себя лучше, несмотря на усиливающуюся желтуху. Печень обычно увеличивается и становится болезненной при пальпации. Пик желтухи обычно наступает в пределах 1–2 недель. Могут развиться проявления холестаза.

Фаза восстановления: в течение этих 2-4 недель желтуха исчезает, а аппетит обычно возвращается после первой недели симптомов. Острый вирусный гепатит разрешается спонтанно спустя 4–8 недель от момента появления симптомов.

Острый гепатит — фаза, когда организм активно борется с инфекцией, стараясь полностью удалить ее из организма: он возникает вскоре после инфицирования и длится, как правило, не больше 6-8 месяцев. Гепатит A протекает остро и никогда не переходит в хроническую форму.

Диагностика вирусного гепатита

В диагностике гепатитов решающее значение имеет клиника: осмотр, пальпация, перкуссия (простукивание отдельных участков тела и анализ возникающих при этом звуков), жалобы пациента. Для всех вирусных гепатитов однотипны особенности изменения многих биохимических показателей, их динамика, диагностическая и прогностическая оценка. Острый гепатит в первую очередь дифференцируют с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику.

Пациентам с подозрением на гепатит первично проводят неспецифические лабораторные тесты:

Определение уровня АЛТ в сыворотке крови применяют преимущественно в диагностике и контроле течения болезней печени, а также в комплексных биохимических исследованиях.

Определение уровня АСТ в сыворотке крови используют преимущественно в диагностике и контроле течения болезней печени, а также в комплексных биохимических исследованиях.

Определение уровня билирубина в сыворотке крови используют для выявления поражений печени различного происхождения, закупорки желчных путей, гемолитической анемии, желтухи новорожденных.

Оценку уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови применяют в целях скрининга и контроля лечения патологии печени или костной ткани.

Альбумин – преобладающий белок плазмы, анализ которого применяют в скрининговых биохимических исследованиях, в частности, в целях диагностики болезней почек, печени, оценки адекватности питания и пр.

Исследование применяют с целью диагностики полицитемий, тромбоцитопений, тромбоцитозов, для мониторинга терапии, для контроля уровня тромбоцитов при приеме ряда лекарственных препаратов.

Протромбин, МНО – один из важнейших показателей коагулограммы. Скрининговый тест для оценки внешнего пути активации свертывания (факторы II, VII, V и X).

В процессе исследования в сыворотке крови выявляют специфические антитела класса G против антигена вирусного гепатита А, сохраняющиеся после инфицирования в течение всей жизни, а также в норме появляющиеся после вакцинации от гепатита А.

Исследование для определения антител класса IgM к вирусу гепатита А позволяет своевременно установить заболевание среди лиц, контактировавших с больным гепатитом А.

HBeAg – маркер вирусного гепатита В, указывающий на активное размножение вируса в организме.

HBsAg – основной и наиболее ранний маркер вирусного гепатита В. Количественное определение HBsAg используется для диагностики острого и хронического вирусного гепатита В, а также для мониторинга состояния и контроля терапии пациентов с гепатитом В.

Выявление антител к HBеAg служит свидетельством перенесенного острого гепатита В, показателем ремиссии. Анализ можно применять в наблюдении за течением острого или хронического гепатита В, контроля эффективности противовирусной терапии.

Выявление суммарных IgM и IgG антител к HBs-антигену используют как показатель наличия защитного иммунитета к вирусу гепатита В. Тест применим для подтверждения эффективности вакцинации.

Anti-HBc – специфические иммуноглобулины к ядерному антигену вируса гепатита В. При исследовании определяют присутствие суммарных антител к HB-core Ag. Также тест используют при наблюдении за течением острого или хронического гепатита В.

Выявление ДНК гепатита В в сыворотке крови используется в комплексной диагностике в дополнение к определению маркеров для подтверждения присутствия вируса в крови. Не входит в перечень обязательных исследований при госпитализации.

Выявление ДНК гепатита В в сыворотке крови используется в комплексной диагностике в дополнение к определению маркеров в сочетании с оценкой клинической картины для прогноза исхода заболевания и оценки эффективности терапии.

Исследование направлено на количественное определение РНК вируса гепатита С методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени, что важно для оценки эффективности противовирусной терапии и имеет прогностическое значение для определения риска формирования хронической формы заболевания.

Выявление РНК гепатита С в сыворотке крови используется при ведении пациентов с хронической ВГС-инфекцией для оценки вирусологического ответа на ранних этапах курса антивирусной терапии.

Определение генотипов 1, 2, 3 гепатита С в сыворотке крови и определение вирусной нагрузки применяется у пациентов с хронической ВГС-инфекцией при обнаружении РНК ВГС в начале лечения для планирования курса эффективной антивирусной терапии и прогноза исхода заболевания.

Суммарные антитела к антигенам вируса гепатита С, серологический маркер инфицирования вирусом гепатита С.

Тест направлен на определение генотипа вируса гепатита С (ВГС) у пациентов с вирусной нагрузкой выше 5000 МЕ/мл. Исследование не предназначено для скрининга ВГС.

Сканирование внутренних органов брюшной полости для оценки его функционального состояния и наличия патологии.

К каким врачам обращаться

Любой вирусный гепатит – это инфекционное заболевание и лечат его, прежде всего, врачи-инфекционисты. Кроме того, есть и другие специалисты по заболеваниям печени (гастроэнтерологи и гепатологи), которые также принимают самое активное участие в лечении пациентов, страдающих вирусными гепатитами.

Лечение вирусного гепатита

При острых гепатитах легкой степени тяжести лечение можно проводить амбулаторно, среднетяжелые и тяжелые формы лечатся в стационаре. При хронической патологии (вне значимого обострения) лечение проводится на дому. В случаях выраженного обострения или декомпенсации показана госпитализация в инфекционный стационар.

Назначается базисное лечение, которое включает в себя щадящий режим и специализированную диету - исключают жареные, копченые, маринованные продукты, тугоплавкие жиры (свинину, баранину), алкогольные и газированные напитки. Рекомендуется обильное питье (до 2–3 литров в сутки).

Применяют дезинтоксикационные мероприятия (внутривенное введение гемодеза, раствора глюкозы с витамином С или с эссенциале, назначают прием лактулозы). При необходимости рекомендованы сорбенты, гепатопротекторы, антиоксиданты, диуретики, пробиотики, антигистаминные, противовоспалительные и гормональные средства, витамины.

Альфа-интерферон оказывает иммуномоделирующий и противовирусный эффекты, угнетает синтез белков вируса, усиливает активность естественных клеток-киллеров при гепатитах В и С.

В случае хронического течения болезни может потребоваться назначение препаратов прямого противовирусного действия, приводящих к полному исчезновению вируса гепатита С или стойкому подавлению репликации вирусов при гепатитах B и D.

Вирус гепатита В способен встраиваться в генетический материал человека, в связи с чем излечиться от этой болезни полностью не удается. Лечение гепатита В с дельта-агентом – это одна из самых трудных задач в гепатологии сегодня.

Осложнения

Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей, а также печеночная кома, которая наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени и приводит к летальному исходу практически в 90% случаях. Гепатиты В и С опасны развитием хронического процесса и являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Самое тяжелое течение заболевания вызывает сочетание двух и более вирусов. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Часто признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимания на болезнь. Нередко явные клинические проявления заболевания обнаруживаются уже на стадии цирроза печени.

Помимо развития цирроза и рака печени была доказана связь хронического гепатита С с В-клеточной лимфомой - поражением эндокринных желез, органов зрения, кожи, мышц, суставов, нервной системы, желчных путей.

Профилактика вирусного гепатита

На сегодняшний день самым эффективным методом профилактики вирусного гепатита является вакцинация:

Вакцина от гепатита А вводится двукратно и формирует защиту от заболевания на срок до 20 лет. В России в Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатит А включена по эпидемическим показаниям.
Вакцинация против гепатита В (N532) позволяет защититься не только от вируса гепатита В, но и от дельта-агента. В России вакцинация проводится в рамках Национального Календаря Профилактических прививок. Если у новорожденного не выявлены противопоказания, первая прививка делается в роддоме, в первый день жизни. Через один месяц делается вторая, а третья через 6 месяцев после начала вакцинации.
Специфической вакцины против гепатита С не существует. Несколько вакцин находятся в стадии разработки.

Меры профилактики гепатитов просты и доступны:

Строгое выполнение правил личной гигиены: мытье рук перед едой, после посещения туалета, при возвращении с работы, прогулки, отказ от использования чужого маникюрного инструмента, зубной щетки, бритвы.
Избегать контактов с биологическими жидкостями посторонних людей. При обработке ран пользоваться одноразовыми перчатками.
Овощи, ягоды, фрукты, зелень мыть под сильным напором водопроводной воды, ополаскивать кипяченой водой.
Употреблять для питья только кипяченую или бутилированную воду. Не купаться в загрязненных водоемах.
При выявлении парентеральных гепатитов необходимо обследовать и полового партнера, выполнять все назначения лечащего врача.
Избегать контакта с использованными шприцами, иглами и другим инструментарием медицинского и немедицинского назначения.

Клинические рекомендации. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых; 2019 ;
Клинические рекомендации. Хронический вирусный гепатит B (ХВГВ) у взрослых; 2019 ;
ВОЗ ;
ВОЗ ;
ВОЗ ;
ВОЗ ;
ВОЗ ;

ВАЖНО!

Руководство по маркерной диагностике вирусных гепатитов

Авторы: Зайцев И.А. - д.м.н., профессор, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Версия для печати

Статья опубликована на с. 16-20

Введение

Вирусные гепатиты представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения. По разным данным, гепатитом В в мире инфицировано более 350 млн чел., гепатитом С — от 170 до 200 млн чел. Не менее чем у 25–30 % из них развивается цирроз печени, а у 10 % — гепатоцеллюлярная карцинома.

В связи с этим своевременная и точная диагностика вирусных гепатитов является актуальной задачей, с которой сталкиваются не только инфекционисты, но и врачи других специальностей, в первую очередь терапевты и врачи семейной практики.

Этиологическую расшифровку гепатитов иначе называют маркерной диагностикой, подразумевая, что для этого используются различные по своей природе маркеры инфекции. Последние делятся на вирусные антигены, антитела разных классов к вирусным антигенам, определение РНК и ДНК вирусов при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР). Перечисленные маркеры не взаимозаменяют, а дополняют друг друга.

Обнаружение вирусных антигенов (например, поверхностного антигена гепатита В, или HBsAg) — пожалуй, наиболее надежный маркер инфекции. Наличие HBsAg, тем не менее, не дает возможности отграничить острый гепатит от хронической инфекции (носительства или активного гепатита). Поэтому исследование на HBsAg приходится дополнять определением антител к сердцевинному антигену вируса гепатита В (HBcor-Ag). Наличие IgM говорит об остром гепатите, IgG — о хроническом.

Наличие антител к вирусу свидетельствует об имевшемся в прошлом контакте с ним, наличие IgM — о недавнем контакте (обычно антитела этого класса сохраняются 4–6 месяцев), IgG — о хроническом заболевании или перенесенной в прошлом острой или хронической форме гепатита, завершившейся излечением. IgG могут определяться в крови переболевших в течение многих лет, иногда всю жизнь. При гепатите А они защищают от повторного заболевания, при гепатите С — нет.

Обнаружение антител не является таким надежным маркером продолжающейся инфекции, как антиген вируса. Например, от гепатита А можно полностью излечиться за 1–2 месяца. Такие пациенты клинически здоровы, печеночные пробы у них в норме. А вот антитела к вирусу как IgM, так и IgG будут присутствовать. При этом титр IgM со временем будет снижаться, а IgG — возрастать или оставаться неизменным. Поскольку около 75 % больных переносят острый гепатит А в безжелтушной форме, случайное выявление антител к вирусу гепатита А во время скрининга может поставить врача в сложную диагностическую ситуацию.

ПЦР — очень чувствительный метод исследования, позволяющий определять минимальные количества РНК или ДНК вируса. Это создает иллюзию совершенства метода. Иногда для диагностики гепатита В или С назначают обследование только на ДНК вируса гепатита В или РНК вируса гепатита С. При этом риск ошибки (ложного отрицания гепатита В или С) очень велик. Например, при носительстве вируса гепатита В ДНК в крови должна отсутствовать по определению. У больных гепатитом С вирусная нагрузка может колебаться, и сегодня, например, вирус выявляется, а через месяц его может не быть.

В связи с этим диагностика гепатита должна проводиться по строго определенному алгоритму, минимизирующему риск ошибок. Исходя из этого и построено это краткое руководство по маркерной диагностике вирусных гепатитов.

1. Скрининг на вирусные гепатиты

Скрининг на гепатиты предполагает выявление заболевания или перенесенного заболевания у бессимптомного пациента. Необходимость в скрининге возникает при определении распространенности гепатитов в популяции, среди декретированных контингентов, при проведении профилактической вакцинации. В рутинной практике к скринингу на гепатиты прибегают чаще всего при обследовании членов семьи (контактов) больного острым или хроническим гепатитом для установления источника инфицирования или проведения вакцинации. В некоторых клиниках скринингу на гепатиты подвергаются все поступающие на лечение больные.

Поскольку скрининг проводится среди здоровых или не имеющих симптомов заболевания печени лиц, имеет смысл обследовать пациентов на маркеры хронического гепатита (для выявления больных или переболевших) или перенесенного в прошлом острого гепатита (для выявления переболевших).

Наиболее часто встречается потребность в обследовании на хронический гепатит В и С и перенесенный острый гепатит А. Для их диагностики следует использовать блок тестов № 1 (табл. 1).

Положительные результаты обследования на суммарные антитела к вирусу гепатита А бессимптомного пациента говорят о перенесенном в прошлом остром гепатите А. Такой пациент невосприимчив к гепатиту А и в вакцинации не нуждается.

Выявление HBsAg однозначно свидетельствует об инфекции, вызванной вирусом гепатита В (остром или хроническом гепатите, носительстве вируса). Наличие при этом суммарных антител к вирусу гепатита В с высокой долей вероятности говорит о хроническом заболевании (гепатите или носительстве). Выявление антител без HBsAg говорит о перенесенном остром гепатите в прошлом. Такие пациенты к гепатиту В невосприимчивы и в вакцинации не нуждаются.

Выявление антител к гепатиту С говорит об имевшем место в прошлом контакте с вирусом. Вероятнее всего (с учетом высокого риска развития хронического гепатита), у такого пациента хронический гепатит. Вероятность перенесенного острого гепатита, завершившегося выздоровлением, составляет менее 20 %.

2. Подтверждение диагноза вирусного гепатита

В данном разделе обсуждается подтверждение этиологии установленного на основании клинических данных и рутинных биохимических анализов диагноза гепатита. Поскольку гепатиты бывают острыми и хроническими, маркерная диагностика острого и хронического гепатитов отличается.

В настоящее время не подлежит сомнению этиологическая роль вирусов гепатита А, В, С, D (дельта), Е в этиологии острого гепатита.

Хронический гепатит может быть вызван вирусами В, С и D. У больных с иммуносупрессией вирус гепатита Е, хотя и очень редко, может быть причиной хронического заболевания печени.

2.1. Диагностика острого вирусного гепатита

Назначая маркерную диагностику, следует руководствоваться данными о распространенности гепатитов в Украине (чаще встречаются гепатиты А, В, С, реже — D, совсем редко — Е) и сведениями о патогенезе гепатита D (не бывает без инфекции вирусом гепатита В). Это дает возможность вначале назначать обследование не на все маркеры, а только на часто встречающиеся гепатиты и не назначать обследование на гепатит D больным без гепатита В. В конечном итоге это позволяет сэкономить деньги больного (страховой компании, клиники, целевой бюджетной программы и пр.), но в некоторых случаях увеличивает время, затрачиваемое на обследование. Перечень маркеров для диагностики острого гепатита представлен в табл. 2.

Если получены отрицательные результаты обследования на маркеры, приведенные в блоке анализов № 1 (табл. 2), причиной может быть: а) отсутствие антител к вирусу гепатита С у части больных с острым гепатитом (антитела могут появиться позже, через несколько недель или даже месяцев, особенно при наличии иммуносупрессии и у больных на гемодиализе); б) гепатит, вызванный вирусом гепатита Е или другими вирусами (вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и др.); в) гепатит невирусной этиологии (алкогольный, лекарственный, аутоиммунный и пр.).

Если есть уверенность в вирусной этиологии гепатита, обследование следует продолжить (табл. 3).

Если у больного обнаружены маркеры гепатита В, следует провести скрининг на гепатит D (табл. 4).

Если обнаружены маркеры гепатитов В или С, это свидетельствует о высоком риске инфицирования другими инфекциями, передающимися парентерально. Об этом следует информировать пациента и предложить обследование на ВИЧ. Если для больного критически важным является время, которое будет затрачено на обследование, и не преследуется цель экономии средств, все три блока анализов должны быть назначены одновременно (табл. 2–4).

2.2. Диагностика хронического вирусного гепатита

При диагностике хронического вирусного гепатита следует руководствоваться теми же принципами экономии материальных средств или времени.

Наиболее часто встречается хронический гепатит В или С. Для их диагностики следует использовать блок тестов № 1 (табл. 5).

Если подтвержден диагноз гепатита В, следует провести скрининг на гепатит D. Если выявлены антитела к вирусу гепатита С, для подтверждения диагноза гепатита следует провести тестирование на наличие РНК ВГС (табл. 6). При выявлении маркеров гепатита В или С следует настаивать на проведении теста на ВИЧ.

Если для больного критически важным является время, которое будет затрачено на скрининг, и не преследуется цель экономии средств, оба блока анализов должны быть назначены одновременно (табл. 5, 6).

Если больной имеет верифицированный иммунодефицит, редкой причиной хронического гепатита может быть вирус гепатита Е. В этом случае следует определить антитела к вирусу (табл. 7). Диагноз хронического гепатита Е обязательно должен быть верифицирован выделением РНК HEV.

3. Финализация диагноза вирусного гепатита

Дополнительные анализы, которые обсуждаются в данном разделе, необходимы для более узких задач, таких как правильная организация и мониторинг лечения, прогнозирование течения заболевания и др.

3.1. Финализация диагноза острого вирусного гепатита

Не требуется для гепатита А и Е. Необходимость дополнительных исследований при острых гепатитах В, С, D диктуется возможностью их трансформации в хроническое заболевание печени.

Риск трансформации острого гепатита В в хронический у взрослых менее 5 %, поэтому в большинстве национальных руководств маркерный мониторинг течения гепатита и развития реконвалесценции не прописан. Тем не менее, если такая необходимость есть, по истечении 6 месяцев после начала острого гепатита В можно доказать выздоровление или трансформацию заболевания в хроническое. Для этого достаточно теста на поверхностный антиген (HBsAg), однако более надежным является определение и антител к нему (анти-HBs) (табл. 8).

Напротив, риск трансформации острого гепатита С в хронический превышает 80 %, в связи с чем мониторинг течения острого гепатита С является обязательным. Хотя хроническим считается гепатит, продолжающийся больше 6 месяцев, риск хронизации определяют раньше — через 4 месяца от начала заболевания, поскольку, с одной стороны, при наличии вируса в эти сроки спонтанное излечение маловероятно, с другой — не будет упущено время для начала противовирусной терапии, снижающей вероятность перехода острого гепатита в хронический более чем на 90 %. С целью мониторинга достаточно будет качественного определения РНК ВГС (табл. 8).

3.2. Финализация диагноза хронического вирусного гепатита

3.2.1. Финализация диагноза хронического вирусного гепатита В

Если у больного гепатитом В выявлены антитела к вирусу гепатита D (табл. 6), необходимо выполнить тест на РНК ВГD (табл. 10), а при обнаружении — определить вирусную нагрузку.

Перед началом терапии хронического гепатита В следует оценить количественное содержание HBsAg (табл. 11).

3.2.2. Финализация диагноза хронического вирусного гепатита C

3.3. Определение активности и стадии заболевания

Согласно современной классификации хронических болезней печени, диагноз гепатита требует уточнения этиологии, а также активности и стадии заболевания. Последние могут быть определены при помощи биопсии, а также заменяющих ее неинвазивных тестов (ФиброТест, ФиброМакс и др.).

ФиброТест является патентованным биомаркерным тестом, имеющим такое же прогностическое значение, как и биопсия. Метод был разработан путем математического анализа зависимости выраженности фиброза от 6 исходных сывороточных параметров (аланинаминотрансфераза, гаммаглутамилтрансфераза, общий билирубин, аполипопротеин А1, гаптоглобин, альфа–2–макроглобулин) (табл. 13).

ФиброТест может применяться как для диагностики, так и для мониторинга фиброза у больных гепатитом В, С, алкогольной болезнью печени и неалкогольным стеатогепатитом. В 2006 году Национальный комитет по вопросам здравоохранения Франции рекомендовал ФиброТест как инструмент выбора для определения фиброза у больных гепатитом С.

Согласно шкале METAVIR, различают F0 — отсутствие фиброза; F1 — портальный фиброз без образования септ; F2 — портальный фиброз с единичными септами; F3 — множественные портоцентральные септы без цирроза; F4 — цирроз.

АктиТест является составляющей ФиброТеста и отражает активность гепатита (табл. 14). Согласно шкале METAVIR, различают A0 — нет гистологической активности; A1 — минимальная активность; А2 — умеренная активность; А3 — высокая активность.

Таким образом, правильно оформленный диагноз выглядит примерно следующим образом: хронический вирусный гепатит С, METAVIR A2F3. Как вариант дополнительно указывают генотип и вирусную нагрузку, отражая, таким образом, в диагнозе основные предикторы ответа на противовирусную терапию.

4. Мониторинг эффективности противовирусной терапии

4.1. Гепатит В и D

Для контроля за эффективностью лечения гепатита В используются количественное определение ДНК вируса гепатита В, HBeAg, анти-HBe, HBsAg — количественный вариант, HBsAg — качественный вариант и анти-HBs (в порядке убывания частоты использования) (табл. 15). Кратность и порядок исследования маркеров определяются национальными и международными руководствами, зависят от вида терапии (интерферон или нуклеозидные аналоги).

Для контроля за эффективностью терапии гепатита D используется определение РНК ВГD (табл. 15).

4.2. Гепатит С

Для контроля за эффективностью лечения гепатита С используют количественное определение РНК ВГС (табл. 16). Кратность и порядок исследования маркеров определяются национальными и международными руководствами, зависят от генотипа вируса и вида терапии (двойная, тройная, безинтерфероновая).

5. Вакцинация от гепатитов А и В

Поскольку у большей части пациентов гепатиты А и В протекают в субклинической форме, может случиться, что пациент уже перенес гепатит А или В и вакцинация ему не нужна. В этом случае целесообразно провести специальное исследование, чтобы избежать ненужной вакцинации. Если речь идет о массовых вакцинациях, такие исследования обычно не проводят. Связано это с тем, что затраты на тестирование слишком велики по сравнению с числом больных (переболевших), выявляемых при скрининге и не подлежащих вакцинации. В то же время вакцинация от гепатита В больного хроническим гепатитом В или переболевшего гепатитом В никак не влияет на их здоровье. Если вакцинация необходима, ей должны подвергаться пациенты, не имеющие маркеров перенесенного гепатита А и/или В (табл. 17).

5.1. Контроль эффективности вакцинации

Обычно в рутинной практике не используется. У некоторых категорий пациентов, обычно с иммунодефицитом, титр антител к HBsAg может быть недостаточным или достаточным, но непродолжительное время после обычной вакцинации. В этом случае показания к бустерной (дополнительной) вакцинации могут быть уточнены путем определения титра антител к поверхностному антигену гепатита В (защитным считается титр, превышающий 10 мМЕ/мл).

Читайте также: