Беременность и эпилепсия реферат

Обновлено: 06.07.2024

Эпелепсия – это хроническое неврологическое заболевание, которое характеризуется возникновением локальных (парциальных) и генерализированных судорожных припадков. Лечение эпилепсии подразумевает длительное (чаще всего многолетнее) применение противоэпилептических лекарств.Резкое, чрезмерно синхронное нарушение электрической активности головного мозга проявляется изменениями сознания и (или) двигательными, чувствительными и поведенческим симптомами с возможным переходом в генерализованный классический приступ, во время которого больной падает, судорожно сокращаются мышцы конечностей и туловища, при этом человек часто прикусывает язык, изо рта появляется пена. В конце припадка может отмечаться непроизвольное мочеиспускание. При эпилепсии с поздним началом (у лиц старше 30 лет) основным этиологическим фактором чаще является черепно‑мозговая травма, у больных более старшего возраста – церебральная сосудистая патология. Чаще всего возникает наследственного предрасположения с дополнительными вредностями, обычно в виде экзогенных факторов (травмы, инфекционные поражения центральной нервной системы).

Генерализованный или большой припадок - участвуют все области головного мозга (коры).

Для наблюдающего со стороны, выглядит так: пострадавший на короткий миг замирает, останавливается на полуслове, внезапно издает крик или приглушённый хрип, всё тело напрягается, человек падает на землю, бьётся в судорогах;

Сознание отсутствует, глаза обычно закрыты;

Наблюдается задержка дыхания, после прекращения припадка дыхание частое и глубокое;

Возвращение в сознание происходит постепенно, в течение нескольких минут;

Характерно непроизвольное мочеиспускание;

Частичный или фокальный припадок - участвует только часть мозга, соответственно, локализованы и судороги. В зависимости от части мозга, в которой наблюдается аномальная электрическая активность, различается и клиническая картина припадка.

Например, если участвует часть мозга, руководящая движениями руки, это выражается в ритмических подёргиваниях пальцев, покачивании, вращении кистью;

Если задействованы другие участки мозга, симптомы могут включать в себя странные, неописуемые ощущения или мелкие повторяющиеся движения, например, навязчивое поправление одежды, теребление, подмигивание, причмокивание;

Бессудорожный генерализованный припадок (малый припадок, или абсанс), наиболее распространён среди детей.

Нарушение сознания внешне выражается замершим, остекленевшим, бессмысленным взгядом;

Могут наблюдаться мелкие подёргивания мышц, периодически повторяющиеся движения;

Как правило, эти приступы кратковременны, продолжаются буквально несколько секунд.

Согласно последним обобщенным данным, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается приблизительно в 10% случаев, в 5% происходит урежение частоты припадков, а в 85% — существенного изменения частоты припадков не отмечается.Так, во время генерализированных припадков наблюдаются значительные нарушения циркуляции крови в области плаценты, в связи с чем, у женщин страдающих частыми генерализированными припадками во время беременности значительно повышается риск рождения ребенка с различными дефектами развития.

Генерализованном припадке имеется большая вероятность травм, в том числе живота, что может привести к отслойке плаценты и сопровождается грубыми нарушениями маточно-плацентарного кровообращения. Вместе с тем считается, что бессудорожные припадки практически не оказывают влияния на рост и развитие плода.

Подготовка к беременности

Если женщина больна эпилепсией, то к беременности она должна подойти осознанно. Лечение данного заболевания проводится квалифицированным эпилептологом постоянно, начиная с периода полового созревания. Лекарственная терапия может быть отменена, если на фоне приема медикаментов приступов не возникало.

Эпилепсия встречается у 1% всего населения, из которых более 40% являются женщинами детородного возраста. По другим источникам из всех беременных больными являются около 1% женщин. У некоторых женщин заболевание впервые проявляется во время беременности, это так называемая гестационная эпилепсия. Регулярный прием эпилептических препаратов позволяет избавиться от приступов заболевания.

Схема наблюдения за беременными, больными эпилепсией При компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией эпилептических припадков регулярность наблюдения неврологом составляет 1 раз в 2 мес, акушером-гинекологом — согласно нормативам. При наблюдающихся парциальных припадках регулярность наблюдения неврологом — 1 раз в 1 мес; акушером-гинекологом — 1 раз в 2 нед. Больные эпилепсией должны знать, что им следует обращаться к эпилептологу при любом учащении эпилептических припадков. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима ЭЭГ-исследование и определение концентрации АЭП проводятся при компенсированном течении эпилепсии 1 раз в 2 мес, при наблюдающихся припадках — при каждом обращении беременной к неврологу. Концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и a-фетопротеин исследуются начиная с конца первого триместра беременности и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц. Динамическое УЗИ плода проводится при постановке беременной на учет, в 19–21-ю неделю (для исключения аномалий развития плода) и в дальнейшем 1 раз в 4 нед. Начиная с 20-й недели беременности, учитывая высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности, при УЗИ целесообразно проводить допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. С учетом определенного риска развития врожденной патологии (все противоэпилептические препараты считаются потенциально тератогенными) обязательным является консультация генетика до 17-й недели беременности и при показаниях дополнительно проводятся биопсия хориона, амниоцентез с определением концентрации a-фетопротеина в амниотической жидкости и цитогенетическим.( Альфа-фетопротеин -это вещество, которое вырабатывается печенью ребенка и попадает в кровь матери через амниотическую жидкость и плаценту.Повышение говорит о нарушение позвоночного столба(спиномозговая грыжа или гидроцефалия),а снижение о синдроме Дауна лишь каждого 5 ребенка) Начиная с 26-й недели беременности показано проведение кардиотокографического исследования с объективной оценкой показателей моторики матки и состояния плода. Диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности проводится по стандартным схемам. С определенной осторожностью необходимо использовать пирацетам из-за возможного провоцирования припадков.Лечение, предпринимаемое для остановки и предотвращения новых эпилептических приступов, также может оказать вредное влияние на развитие ребенка. Особенно опасны для плода высокие дозы противоэпилептических препаратов и комбинации нескольких лекарств.

Особенности течение родов.

Показания к проведению кесарева сечения: —эпилептический статус

учащение эпилептических припадков в предродовом периоде; 3 отрицательная динамика состояния плода.

2. Эпилепсия не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. Родоразрешение должно идти физиологическим путем.

3. Медикаментозное ведение родов и их обезболивание не отличаются от обычного. Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии очень редки, в частности нарушение циркуляции спинномозговой жидкости вследствие перенесенной патологии с вовлечением ликвороциркуляторных пространств. Есть только одно правило: женщина поступает на роды и должна иметь антиконвульсанты, принимать их как обычно, желательно в те же часы. Эти указания должны быть расписаны эпилептологом. Без показаний назначать бензодиазепины не рекомендуется ввиду их токсического действия на новорожденного. Риск судорог во время родов при правильном лечении — 1–2 %.

4. В послеродовом периоде в связи с риском обострения эпилепсии необходимо соблюдать регулярность приема АЭП и режим отдыха.

5. Снижение потребности в АЭП после родов обусловливает возможность их передозировки вплоть до развития интоксикации. Появление у родильницы сонливости, нистагма, атаксии требует срочного исследования концентрации АЭП. Интоксикация АЭП обусловлена относительным повышением концентрации АЭП вследствие снижения общей массы роженицы, кровопотери в родах, изменения абсорбции препаратов и некоторыми другими факторами. Обычно достаточно в послеродовом периоде возвратиться к суточной дозировке АЭП, применявшейся до беременности (в случаях, если суточная доза АЭП во время беременности повышалась).

6. Согласно рекомендациям международных экспертов, сразу после рождения ребенку необходимо внутримышечно ввести витамин К в дозировке 1 мг/кг.

7. При сохраняющихся парциальных припадках рекомендуется постоянное нахождение с роженицей кого-то из родственников.

Отказ от грудного вскармливания новорожденного совершенно не обоснован, так как во время беременности попадание АЭП в кровь ребенка обычно выше, чем с молоком матери. Кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа, для того чтобы в случае развития припадка избежать травмы новорожденного.

Осложнения некомпенсированной эпилепсии во время беременности

Со стороны плода: врожденные пороки развития — 2,4 %; гипоксия — 10,4 %; асфиксия в родах — 23,2 %; масса новорожденного менее 2500 г — 7–10 %.

Со стороны матери: спонтанные аборты; отслойка плаценты; преждевременные роды (4–11 %); поздние гестозы (28,8 %); ускорение родового акта; кровотечения в раннем (16,9 %) и позднем (28,4 %) периодах.

Очень важен показатель перинатальной смертности, который в 1,2–2 раза превышает среднестатистический уровень и до настоящего времени не получил достаточно четкого объяснения. Компенсация эпилепсии у будущей матери является необходимым условием благоприятного исхода как для матери, так и для плода.

5. Жидкова И., Карлов В., Адамян Л. Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщины. Saarbru cen: Palmarium academic publishing, 2012;278 с.

6. Алакова М.А., Котов А.С., Власов П.Н. и др. Эпилепсия и беременность. Пособие для женщин с эпилепсией и их родственников. 2012; 38 с.

7. Рекомендации Экспертного совета Российской противоэпилептической лиги по применению оригинальных и воспроизведенных препаратов (дженериков) для лечения эпилепсии. Журн неврол и психиатр 2011;5(2):23-5.

8. Карлов В.А., Власов П.Н., Краснопольский В.И. и др. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности. Методические указания МЗ РФ № 2001/130. М., 2001;19 с.

9. Современные методы купирования эпилептического статуса. Аскарова А.Т., Вардак З., Шевченко П.П., Карпов С.М. Международный студенческий научный весник. 2015. №2. С. 86-87

10. Vitamin K, folic acid, blood levels, and breast-feeding: Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsia 2009;50:1247-55.

11. Современные представления об эпилепсии в период беременности. Карпов С.М., Шевченко П.П., Усачева М.Н., Цыганова В.Г. Успехи современного естествознания 2013. №9. С. 126-127.

Актуальность: проблемы ведения беременности у больных эпилепсией женщин очевидна. Благодаря демократизации общества, доступности информации, включая компьютерные поисковые системы, внедрению новых антиэпилептических препаратов (АЭП), полученных путем направленного синтеза и существенно улучшающих качество жизни больных, обеспеченности современным медицинским оборудованием, позволяющим отслеживать объективные показатели развития беременности, все больше больных эпилепсией женщин интегрированы в активную жизнь общества, имеют семью и стремятся завести детей [1]. Актуальным является то, что спектр вопросов, которые приходится решать врачу, наблюдающему беременную с эпилепсией, чрезвычайно широк: взаимовлияние эпилепсии и беременности, особенности ведения родов, прогноз рождения соматически здорового ребенка, вероятность развития у него эпилепсии, тактика ведения беременности с учетом многофакторности влияний.

Цель: провести анализ по литературным данным, по современным методам диагностики и медикаментозной терапии у беременных, страдающих эпилепсией.

Результаты: встречаемость эпилепсии в популяции достигает 1%, от 25 до 40% больных — женщины детородного возраста. По другим данным, около 1% беременных страдают эпилепсией, причем у 13% женщин манифестация заболевания приходится на период беременности и у 14% припадки наблюдаются исключительно во время беременности (так называемая гестационная эпилепсия). Ежегодно около 0,3—0,4% новорожденных рождаются от матерей, страдающих эпилепсией. в настоящее время с внедрением новых нейровизуализацнонных методов диагностики (КГ, МРТ, ОФЭТ. ПЭТ), ЭЭГ-вндсомониторинга изменилась диагностика эпилепсии. Внедрение новых антиэпилептических препаратов позволило совершить определенный прорыв в лечении эпилепсии. В настоящее время эпилепсия является потенциально излечимым заболеванием. Современная стратегия терапии эпилепсии позволяет добиться полной ремиссии эпилептических приступов у 70-80 % больных с хорошей социальной адаптацией и высокими стандартами жизни[2].

Эпилепсия - это хроническое заболевание нервной системы, проявляющееся приступами, которые являются результатом чрезмерной гиперсинхронной активности нейронов головного мозга. Название заболевания происходит от греческого слова – epilepsia, означающего схватываю, овладеваю. Эпилепсия - относится к сборному понятию, включая различные синдромы, которые имеют различную этиологию, проявления. Является тяжелыми распространенным заболеванием (от 0,6 до 1,3%), которое несет не только медицинские, а так же социальные проблемы. Существует также понятие об эпилептическом статусе, о котором говорят, когда приступы следуют настолько часто, что пациент не приходит между ними в сознание, или при продолжительности припадка более 30 мин. Судорожный статус относится к ургентным состояниям, такое состояние может закончиться летально.

Проявления эпилептических припадков варьируют от генирализованных судорог до едва заметных окружающим людям изменений внутреннего состояния пациента. Выделяют очаговые приступы, связанные с возникновением электрического разряда в определенном ограниченном участке коры головного мозга и генерализованные приступы, при которых в разряд одновременно вовлекаются оба полушария мозга. При очаговых приступах могут наблюдаться судороги или своеобразные ощущения (например, онемение) в определенных частях тела (лице, руках, ногах и др.). Также очаговые приступы могут проявляться короткими приступами зрительных, слуховых, обонятельных или вкусовых галлюцинаций. Сознание при этих приступах может быть сохранено, в таком случае пациент детально описывает свои ощущения. Продолжительность парциальных приступов обычно не более 30 сек. Генерализованные приступыразделяют на судорожные и бессудорожные (абсансы). Для окружающих наиболее пугающими являются генерализованные судорожные приступы. В начале приступа (тоническая фаза) возникает напряжение всех мышц, кратковременная остановка дыхания, часто наблюдается пронзительный крик, возможно прикусывание языка. Спустя 10-20 сек. наступает клоническая фаза, когда сокращения мышц чередуются с их расслаблением. В конце клонической фазы часто наблюдается недержание мочи. Такие припадки могут стать причиной прерывания беременности или кислородной недостаточности плода (гипоксии)[3,4].

Противопоказанием вынашивания беременности является:

труднокурабельная эпилепсия с частыми припадками;
статусное течение эпилепсии;
выраженные изменения личности, представляющие угрозу для здоровья и жизни матери и плода.

Однако противопоказания к вынашиванию беременности являются относительными. Если женщина решила забеременеть, то даже при некомпенсированном течении заболевания и грубых личностных изменениях беременность прерывается только с ее согласия. В этом случае врач обязан сделать запись в амбулаторной карте об относительном противопоказании к сохранению беременности и вероятности наследования эпилепсии, отразить риск врожденных мальформаций (на октябрь 2012 г., по данным Европейского регистра ЕИЯЕРА, этот показатель для монотерапии составляет 4,8%, для политерапии — 7,2%). Нам приходилось сталкиваться с ситуацией, когда пациентки со сниженным интеллектом беременели и их родители просили врачей сделать все возможное, чтобы сохранить беременность, а заботу о внуках и их воспитание они брали на себя. Схема наблюдения за беременными. При компенсированном заболевании с ремиссией эпилептических припадков регулярность посещения невролога составляет 1 раз в 2 мес, акушера-гинеколога — согласно нормативам, при парциальных припадках — соответственно 1 раз в месяц и 1 раз в 2 нед. Следует объяснить больной эпилепсией, что при учащении припадков необходимо обращаться к неврологу. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др. Эпилепсия сама по себе не является показанием для лечения беременной в специализированном неврологическом отделении[7]. Электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и определение концентрации АЭП при компенсированном течении эпилепсии выполняют 1 раз в 2 мес и реже, при припадках — при каждом обращении беременной к неврологу. Концентрацию гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и а-фетопротеина определяют начиная с конца I триместра беременности и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц. Динамическое УЗИ плода проводят при постановке беременной на учет, на 19—21-й (для исключения аномалий развития плода) и на 30—31-й неделе. С 20-й недели беременности, учитывая высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности, при УЗИ целесообразно выполнять допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. При проведении УЗ-фетометрии необходимо учитывать избирательность врожденных аномалий в зависимости от используемых АЭП. Поскольку все АЭП считаются потенциально тератогенными, обязательной является консультация генетика в сроки, определенные приказом Минздрава РФ, начиная с I триместра беременности. По показаниям дополнительно назначают инвазивные методы генетического исследования. С 26-й недели беременности проводят кардиотокогра-фическое исследование с объективной оценкой показателей моторики матки и состояния плода. Используются стандартные схемы диагностики и лечения фетоплацентарной недостаточности. С осторожностью следует назначать пирацетам из-за возможного провоцирования припадков. Пирацетам не показан при сохраняющихся приступах (за исключением миоклонических). При длительной ремиссии, по нашим наблюдениям, возможно назначение умеренных доз пирацетама (до 8 г/сут или 40 мл 20% раствора). При компенсированном течении эпилепсии проводится обычная пренатальная подготовка. Показаниями к досрочному родоразрешению являются склонность к серийному течению припадков, эпилептический статус.

Особенности ведения родов и послеродового периода:

эпилепсия не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути;
наряду с общепринятыми акушерскими показаниями эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде являются основанием для кесарева сечения;
медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличаются от обычных.

Противопоказания для эпидуральной анестезии наблюдаются крайне редко, в частности при нарушении циркуляции цереброспинальной жидкости вследствие перенесенной патологии.

В связи с риском обострения эпилепсии в послеродовом периоде пациенткам настоятельно рекомендуется регулярно принимать АЭП и соблюдать режим отдыха. Снижение потребности в АЭП после родов обусловливает возможность их передозировки (что более вероятно в случаях повышения суточной дозы во время беременности) вплоть до развития интоксикации. В литературе имеется описание у родильницы в раннем послеродовом периоде явлений передозировки АЭП в виде сонливости, нистагма, атаксии, которые потребовали уменьшения суточной дозы и срочного исследования концентрации АЭП [8]. Интоксикация АЭП обусловлена относительным повышением его концентрации вследствие снижения общей массы роженицы, кровопотери в родах, изменения абсорбции препаратов и некоторыми другими факторами. Обычно в послеродовом периоде бывает достаточно возвратиться к суточной дозе АЭП, применявшейся до беременности (если суточная доза АЭП во время беременности повышалась). При сохраняющихся парциальных припадках с роженицей должны постоянно находиться родственники. Отказ от грудного вскармливания совершенно не обоснован, так как во время беременности в кровь ребенка обычно попадает больше АЭП, чем с молоком матери. Кормление грудью осуществляют в положении лежа, чтобы в случае развития припадка избежать травмы.

Эпилепсия — хроническое заболевание, при котором жизненно необходим постоянный прием медикаментов, в том числе во время беременности. Существует мнение о потенциальной тератогенности всех АЭП. Основная тенденция в терапии эпилепсии, наблюдающаяся в мире в последние годы, характеризуется предпочтением монотерапии, при этом на первое место выходят такие препараты, как карбамазепин (тегретол), ламо-триджин (ламиктал) и вальпроат (депакин хроносфера). Значительно реже используются (в порядке убывания, по данным регистра ЕИЯЕРА) барбитураты (фенобарбитал), окскарбазепин (трилептал), леветирацетам (кеппра), фени-тоин, топирамат (топамакс) и в единичных случаях другие АЭП. Наиболее частые сочетания АЭП: депакин+ламиктал, ламиктал+кеппра, карбамазепин+ламотриджин, карбама-зепин+леветирацетам. Препаратом выбора, по нашему мнению, является тот, при лечении которым удалось добиться ремиссии. Важно учитывать также тератогенный потенциал конкретного АЭП, однако практика показывает, что нет параллелизма между эффективностью и безопасностью АЭП. У беременных с эпилепсией следует руководствоваться положением: потенциальная польза, полученная в результате назначения АЭП, должна преобладать над возможным негативным эффектом; этот вопрос в каждом случае решается индивидуально. Аспекты применения основных АЭП при беременности и во время вскармливания новорожденного описаны в руководствах. Практика показывает, что длительная стабильная медикаментозная ремиссия эпилепсии (не менее 9 мес) косвенно предполагает стабильность течения заболевания во время беременности (приступы не регистрируются). Необходимость в повышении дозы ламиктала, трилептала, кеппры может возникнуть в конце I триместра беременности (уже с 10-й недели) вследствие увеличения клиренса. В этом случае доза повышается на 30—50%. Что касается базовых препаратов карбамазепина и вальпроата (депакин хроно/хроносфера), их суточная доза при стабильном течении заболевания во время беременности, как правило, не меняется. Ввиду нелинейности фармакокинетики приблизительно у 1/4 — 1/3 пациенток, принимающих барбитураты или фенитоин, может возникнуть необходимость в увеличении суточной дозы во II и III триместрах беременности. В идеале следует проводить мониторинг концентрации АЭП в крови. Прямым признаком снижения эффективности терапии является возникновение/учащение приступов, косвенным — отрицательная динамика на ЭЭГ. Проблема грудного вскармливания новорожденных на фоне постоянного приема матерью АЭП несколько преувеличивается. Дело в том, что во время беременности в кровь ребенка АЭП поступает в более высокой концентрации. На практике следует руководствоваться правилом: грудное вскармливание показано, если позволяет состояние ребенка. Мы практически не наблюдали синдром передозировки либо отмены АЭП у новорожденного. В незначительном проценте случаев побочные эффекты у новорожденных проявлялись диатезом (кожные высыпания). При развитии побочных явлений следует избегать грудного вскармливания либо прикладывать ребенка к груди перед очередным приемом АЭП. Процент проникновения АЭП в молоко матери зависит от сродства препарата к транспортным протеинам: у вальпроата (депакин хроно/хроносфера) он максимален и достигает 95—97%, соответственно в материнское молоко проникает всего 3% препарата. У кеппры, наоборот, только 10% активного вещества связывается с транспортными протеинами, и в молоко должно проникать до 90% препарата[9]. Однако фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что в капиллярную кровь ребенка, находящегося на грудном вскармливании, на 36-м часу после родов проникает всего 7% кеппры (уровень, клинически незначимый).

Вывод: правильное ведение и подготовка к беременности женщин, страдающих эпилепсией, в условиях современных возможностей, приводит к рождения жизнеспособных детей. Для выбора правильного медикаментозного лечения нужно уточнить частоту возникновения приступов в течении беременности. Так, если приступы учащаются в первой половине беременности, то показан медицинский аборт по жизненным показаниям. Если же приступы учащаются во второй половине - на фоне противосудорожной терапии беременность сохранятся и ее нужно довести до 37 недель, затем вызвать преждевременные роды методом кесарева сечения. На период беременности больная постоянно принимает противосудорожные препараты, но с уменьшением дозы в 2 раза. В случае развития во время родоразрешения эпистатуса, беременной вводится реланиум ( сибазон) в количестве 10кубов в течении часа( через каждые 20 минут)[11].

Кафедра акушерства и гинекологии института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии Института последипломного образования

Кафедра акушерства и гинекологии Института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Беременность и эпилепсия

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(3): 43-48

В представленном обзоре результатов последних научных исследований отражены вопросы распространенности, этиологии, патогенеза, диагностики эпилепсии, принципы и лечения ведения беременности и родов у женщин, страдающих эпилепсией. Эпилепсией в настоящее время страдают около 40 млн человек во всем мире, и число больных неуклонно растет, среди которых немало женщин репродуктивного возраста, имеющих репродуктивные планы. При эпилепсии, которая является мультифакторным заболеванием, существует необходимость обоснованного выбора противоэпилептических препаратов для предотвращения судорог и осложнений, снижения тератогенного воздействия противоэпилептических препаратов у беременных. В статье обсуждены вопросы планирования беременности, контрацепции, прегравидарной подготовки с целью профилактики врожденных пороков развития, подбора противоэпилептической терапии с учетом тератогенного воздействия препаратов на плод, изложены принципы ведения родов через естественные родовые пути, оперативного родоразрешения и обезболивания у женщин, страдающих эпилепсией.

Кафедра акушерства и гинекологии Института последипломного образования

Эпилепсия (G-40) — хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными спонтанными приступами в виде нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейрональных разрядов в коре больших полушарий [1].

Данная проблема особенно актуальна в последнее десятилетие в связи с ростом числа беременностей и родов у женщин репродуктивного возраста. За последние 20 лет отмечено 4-кратное увеличение числа беременностей и родов у женщин с эпилепсией, у которых примерно 3—4 ребенка из 1000 рождаются матерями, принимающими противоэпилептическую терапию (ПЭТ) [1—3]. Эпилепсия представляет собой заболевание высокого риска: материнская смертность в 10 раз выше у женщин с эпилепсией, чем у пациенток без данного экстрагенитального заболевания, в экономически развитых странах от эпилепсии во время беременности умирает больше женщин, чем от преэклампсии [5].

Существует множество факторов риска (ФР) повреждения головного мозга: врожденные аномалии развития (пороки развития коры головного мозга), внутриутробные инфекции, хромосомные синдромы, наследственные болезни обмена веществ, родовые повреждения структур центральной нервной системы, опухоли, инфекции нервной системы, черепно-мозговые травмы, действие токсичных веществ, нарушения мозгового кровообращения, метаболические нарушения, лихорадки, дегенеративные заболевания мозга и наследственная предрасположенность [5, 6]. Замечено, что в семьях, в которых имеются родственники, страдающие эпилепсией, вероятность развития эпилепсии у ребенка выше, чем в семьях, в которых заболевание отсутствует. Если отец будущего ребенка страдает эпилепсией, то вероятность наследования не превышает общих показателей (1%) и большинство рождаются здоровыми [4].

С учетом факторов риска необходимо проведение прегравидарной подготовки для достижения компенсации заболевания предпочтительно с помощью монотерапии с использованием минимальной дозировки ПЭП. Неоспоримым также является назначение препаратов фолиевой кислоты всем женщинам с эпилепсией, планирующим беременность, так как все ПЭП дают тератогенный эффект [6, 7].

Учитывая высокий риск развития врожденной патологии ЦНС у плода (ВПР), в том числе связанной с тератогенным воздействием ПЭП, обязательным является консультация генетика до 17 нед беременности. При высоком риске развития ВПР и/или хромосомных мутаций необходимо применение инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсия ворсин хориона, кордоцентез, амниоцентез с определением концентрации α-фетопротеина в амниотической жидкости и цитогенетическое исследование) [6, 8, 9].

В современной эпилептологии в отношении перинатального исхода беременности обсуждаются три основных направления: влияние эпилептических приступов во время беременности на мать и плод; тератогенный риск при приеме ПЭП и риск наследования эпилепсии [12].

По данным наблюдений [5, 13], у 54—80% женщин частота припадков во время беременности не меняется, но приблизительно 5—32% отмечают учащение приступов. Вероятно, это связано тем, что беременность является ФР, способным оказывать влияние на головной мозг в связи с изменением соотношения прогестерона и эстрогена. Эстрогены провоцируют эпилептические приступы за счет изменения проницаемости клеточных мембран для кальция и снижения притока хлорида через рецепторы γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), а прогестерон, наоборот, снижает возбудимость корковых нейронов путем повышения действия ГАМК [14]. Поэтому даже физиологическая беременность в 20—25% наблюдений способна приводить к учащению приступов во время беременности, в 30—35% — к учащению приступов в I триместре, в 5% — как во время, так и после беременности [6].

Другим ФР, оказывающим влияние на течение беременности и эпилепсии, является повышение активности цитохрома Р450, который способен усиливать синтез прокоагулянтов и жирных кислот, приводя к изменению метаболизма лекарственных препаратов и снижению концентрации ПЭП в крови [15]. Учащение приступов объясняется изменениями в организме женщины, вызванными беременностью: возрастанием объема распределения препарата и его более высокой элиминацией почками, измененной активностью печеночных ферментов, снижением уровня белков в плазме крови [16].

В настоящее время отсутствуют рекомендации по ведению беременности у больных с эпилепсией, но основной целью является контроль над приступами. Мнение исследователей по изучению влияния эпилепсии на беременность противоречиво, одни считают, что эпилепсия повышает риск развития акушерского кровотечения, задержки роста плода и гипертонических расстройств во время беременности [5, 8, 13], по данным других [1, 2, 17], показатели у беременных, больных эпилепсией, практически не отличаются от таковых у здоровых беременных по развитию гестоза, угрозы самопроизвольных абортов и преждевременных родов. При этом показатель перинатальной смертности превышает среднестатистические значения в 1,5—2 раза, чаще наблюдается рождение детей с низкой оценкой состояния по шкале Апгар и массой тела менее 2500 г — в 7—10% случаев [17]. Фокальные эпилептические приступы считаются относительно безопасными. В большей степени необходимо уделять внимание генерализованным тонико-клоническим судорогам (ГТКС), которые сопровождаются грубыми гипоксическими нарушениями и представляют серьезную опасность для здоровья матери и плода. При этом наблюдаются высокий риск травмы в результате падений или ожогов, повышенный риск преждевременных родов и выкидышей, подавление сердечного ритма плода [18]. Планирование, наблюдение и ведение беременности у больных с эпилепсией должны начинаться с прегравидарной подготовки (ПП) к беременности.

Планирование беременности возможно при стойкой медикаментозной ремиссии более 3 лет, наличие эпилепсии с редкими генерализованными и вторично генерализованными припадками — не более одного генерализованного тонико-клонического припадка (ГТКП) в год, с редкими комплексными фокальными эпилептическими припадками (ЭП) (без амбулаторных автоматизмов и падений) — не более одного в квартал.

При планировании беременности обязательным условием является предотвращение ВПР и аномалий у плода, связанных с тератогенным воздействием ПЭП. Для этого показано назначение фолиевой кислоты до зачатия (за 2—3 мес) и на протяжении I триместра беременности (до 13 нед) [9, 14, 19, 20], но при этом назначение препаратов фолиевой кислоты не должно быть бесконтрольным, поскольку высокий уровень фолатов в сыворотке крови (при явлениях передозировки витамина В₅) является ФР провокации Э.П. Необходимо помнить, что у женщин, страдающих эпилепсией, при приеме ПЭП, обладающих энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, барбитураты), возможно повышение уровня печеночных ферментов (ЛДГ, аспартатаминотрансфераза — АсАТ, аланинаминотрансфераза — АлАТ, ГГТ, ЩФ) в крови, поэтому необходима оценка уровня этих ферментов [16, 18, 21, 22].

Медицинскими показаниями к прерыванию беременности являются труднокурабельная эпилепсия, статусное течение эпилепсии и выраженные изменения личности (эпилептические психозы, проявление агрессии, эгоцентризм, злобность), представляющие угрозу для жизни матери и плода [19, 22], однако в современном акушерстве данные показания являются относительными, так как прерывание беременности можно осуществить только при согласии женщины. При этом врач должен сделать запись в амбулаторной карте о противопоказании к сохранению беременности и ознакомить пациентку с возможностью возникновения осложнений [14, 15, 18].

При наступлении беременности необходимо тщательное наблюдение за беременной. При компенсированном течении заболевания с ремиссией эпилептических приступов регулярность посещения невролога-эпилептолога составляет 1 раз в 2 мес, с консультацией невролога в сроки 33—35 нед для решения вопроса о родоразрешении [20, 21, 23]. Акушера-гинеколога беременные посещают в установленные сроки согласно принятым нормативам [24].

Диагностика эпилепсии у беременных не вызывает затруднений и не отличается от таковой у больных вне беременности, включает сбор анамнеза у больной и/или у лиц, наблюдавших судороги [25, 26].

Дифференциальную диагностику эпилепсии необходимо проводить с гипоксически-ишемическими состояниями, энцефалитом, синдромом отмены препаратов, метаболической энцефалопатией, структурными повреждениями мозга, психическими заболеваниями, токсическим эффектом лекарственных средств, с истерическими (конверсионными) приступами, синкопальными состояниями, эклампсией [22, 23, 27].

Акушеру-гинекологу важно уметь отличать ЭП от судорог при эклампсии. ЭП предшествует аура, после которой наблюдается кратковременное бессознательное состояние, отсутствуют изменения в анализе мочи, отмечается длительное сужение зрачков, возможно непроизвольное мочеиспускание, сухожильные рефлексы понижены [3, 4, 28], а при эклампсии — сухожильные рефлексы повышены, наблюдаются мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывают), тонические сокращения всей скелетной мускулатуры, потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, продолжительность судорог до 30 с, клонические судороги распространяются на нижние конечности, затем следуют глубокий вдох, восстановление дыхания, сознания и полная амнезия [22—24, 29].

По данным Европейского регистра эпилепсии и беременности [35], ГТКП регистрируются у 15,2% беременных. Ухудшение контроля над ЭП в течение I и II триместров беременности отмечается в 15,8% наблюдений, риск ЭП во время родов составляет примерно 2,5%, при этом вероятность его наступления выше при наличии ГТКС в течение беременности [33, 36—39].

ПЭП согласно классификации категорий риска для плода (FDA) разделяются на три категории: C — риск не исключен, D — риск доказан и X — противопоказаны при беременности. Препараты, категории С — представители второго поколения ПЭП (ламотриджин, этосуксимид, леветирацетам, окскарбазепин, лакосамид, зонисамид, перампанел, тиагабин) [30, 34, 40, 41]. Они не дают выраженный тератогенный эффект, но могут вызывать различные дефекты развития плода, задержку внутриутробного развития, пороки развития сердечно-сосудистой системы (дефект межжелудочковой перегородки, клапанные аномалии), висцеральные аномалии (перампанел), задержку оссификации (ламотриджин) и прочее. Препараты первого поколения (вальпроевая кислота, карбамазепин, фенобарбитал, клоназепам) могут вызывать более грубые врожденные дефекты и пороки в виде расщелин твердого неба, краниофациальные дефекты, скелетные аномалии, дефекты коагуляции, дефекты развития нервной трубки, spina bifida [38, 42—44].

Риск развития врожденных пороков и аномалий в 2—3 раза выше у детей, рожденных матерями, которые лечились от эпилепсии во время беременности [3, 39, 40]. Все ПЭП проникают через плаценту и имеют определенный тератогенный потенциал, но концентрация препарата в разные сроки беременности варьирует в результате связывания с белками плазмы и метаболизма. При этом наблюдается снижение концентрации препарата по мере увеличения срока беременности. К моменту родов она падает до минимального уровня и в течение последующих 8 нед возвращается к исходному уровню [34, 40, 45, 46].

Эпилепсия не является противопоказанием к родам через естественные родовые пути. Выполнение кесарева сечения возможно только при возникновении эпилептического статуса, учащении эпилептических припадков в предродовом периоде и при отрицательной динамике в состоянии плода. Однако в настоящее время данные противопоказания являются относительными, и прерывание беременности можно осуществлять только при согласии женщины. Досрочное родоразрешение проводится при серийных эпилептических приступах или при эпилептическом статусе [7—10, 39].

При выборе обезболивания родов предпочтение отдается эпидуральной анестезии, но при нарушении циркуляции спинномозговой жидкости с вовлечением ликвороциркуляторных пространств ее проведение противопоказано. Возможно применение общих (центральных) анестетиков с низким эпилептогенным потенциалом. Не рекомендуется использование диссоциативных анестетиков — кетамина и его аналогов, а также галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (галотана, севофлюрана, десфлюрана и др.) в связи с имеющимся у них проконвульсантным эффектом и высоким риском срыва ремиссии эпилепсии в раннем послеродовом периоде [37, 38, 43, 44].

В раннем (7 дней) и позднем (3 мес) послеродовом периоде женщинам рекомендуется регулярно продолжать принимать ПЭП, так как существует риск декомпенсации эпилепсии. Стоит опасаться интоксикации ПЭП вследствие кровопотери в родах и возникающего после родов снижения общей массы тела родильницы. При появлении сонливости, нистагма и атаксии следует срочно проверить концентрацию ПЭП в крови и рекомендовать больной возвратиться к суточной дозе препарата, применявшейся до беременности [21, 22, 45].

Решение о грудном вскармливании принимается в индивидуальном порядке. Прием ПЭП не является абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию, но если женщина принимает препараты с седативным эффектом (фенобарбитал или бензодиазепин), то обязательно следует следить за состоянием ребенка для исключения чрезмерной седации. Кормление осуществляется в положении лежа, чтобы избежать возможного падения во время припадка [20, 21, 45, 46]. Организация режима сна и бодрствования, избежание сокращения продолжительности ночного сна становятся важными шагами для предотвращения ЭП [26, 46, 47].

Таким образом, эпилепсия может оказать негативное влияние на исход беременности, и беременность может ухудшать течение заболевания; фармакотерапия может влиять на здоровье новорожденного. Женщинам репродуктивного возраста следует рекомендовать планировать беременность только после тщательного консультирования эпилептологом, взвешивания степени риска вынашивания беременности.

1. Глоба О.В., Кузенкова Л.М., Баранов А.А., Диагностика и лечение эпилепсии: возможности и трудности // Медицинский совет. 2010. № 54. С. 42–44.

2. Лесик О.О., Жаднов В.А. Гендерные особенности психосоциальных факторов при эпилепсии // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2016. № 3 (39). С. 107–108.

3. Герцен А.П., Румянцев В.В. Актуальные проблемы реализации социальных прав лиц с диагнозом эпилепсии: правовой аспект // Русский журнал детской неврологии. 2018. № 13. С. 45–48.

4. Меликян Э.Г., Гехт А.Б. Влияние социальных аспектов на качество жизни больных эпилепсией // Психическое здоровье. 2010. № 6. С. 49–55.

6. Гусев Е.И., Гехт А.Б. Эпилепсия: фундаментальные, клинические и социальные аспекты. М.: АПКИП-ПРО, 2013. 874 c.

7. Лекомцев В.Т., Овчинникова Т.Ю., Волкова О.А., Сюрсин С.Я., Никитина Ю.С., Невоструева Е.О. Структурно-динамический анализ этиологических факторов при эпилепсии // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. 2010. № 8. С. 27–28.

8. Калинин В.А. Оптимизация диагностики и лечения эпилепсии у детей раннего возраста // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2010. № 1 (7). С. 1675–1776.

9. Жидкова И.Э. Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщины // Palmarium academic publishing. 2012. № 3. С. 278–281.

11. Musa M.W. Seizure occurrence, pregnancy outcome among women with active convulsive epilepsy: One year prospective study. Seizure. 2015.V. 26. P. 7–11.

12. Озхан О. Исход 149 беременностей у женщин с эпилепсией: опыт работы в больнице третичного звена // Медицинский. Прикладной. Научный. 2015. № 7 (3). С. 108–113.

13. Абдрахманова М.Г., Мамалинова Г.К., Нургожин Е.А., Абжанова А.О., Шуптар С.А. Тактика ведения беременности при эпилепсии // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2014. № 2. С. 7–10.

14. Алакова М.А., Котов А.С., Власов П.Н., Петрухин В.А., Елисеев Ю.В. Эпилепсия и беременность // Пособие для женщин с эпилепсией и их родственников. 2012. № 1. С. 38–42.

15. Власов П.Н., Петрухин В.А. Терапия эпилепсии при подготовке к беременности и ее ведение // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2013. № 3–4. С. 33–34.

16. Доброхотова Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Себко Т.В., Гвоздев А.А., Филатова Л.А. Больные эпилепсией в акушерско-гинекологической практике: современное состояние вопроса, проблемы и пути их решения (обзор литературы) // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2014. № 4. С. 45–48.

17. Власов П.Н., Орехова Н.В., Филатова Н.В. Терапия эпилепсии у женщин – дополнительный саногенетический эффект, обусловленный приемом топирамата // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015. № 1. С. 23–24.

18. Пылаева О.А., Мухин К.Ю., Морозов Д.В. Особенности лечения эпилепсии у девочек и женщин // Русский журнал детской неврологии. 2015. № 10. С. 27–28.

19. Цивцивадзе Е.Б., Петрухин В.А., Новикова С.В., Власов П.Н., Рязанцева Е.В., Климова И.В. Беременность при эпилепсии: тактика ведения и родоразрешения // Журнал акушерства и женских болезней.2017. № 5. С. 70–71.

20. Якунина А.В. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода при юношеской миоклонической эпилепсии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 2. С. 16–19.

21. Нульман Л., Ласло Д., Корен Г. Лечение эпилепсии при беременности // Лекарства. 2011. № 57. С. 535–539.

22. Гафурова М.Р. Влияние антиэпилептических препаратов на состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с эпилепсией // Практическая медицина. 2015. № 1. С. 57–59.

23. Арана А., Вентворф С.И., Аусо-Матеус Ж.И., Арелано Ф.М. Суицидные события у пациентов, получавших противоэпилептические препараты // Новый журнал медицины. 2010. № 3. С. 63–65.

24. Мула М., Сандер Д.В. Негативное влияние противоэпилептических препаратов на настроение у больных эпилепсией // Безопасность лекарств. 2009. № 30. С. 555–558.

25. Гафурова М.Р. Клинико-морфологические параллели фетоплацентарного комплекса при эпилепсии // Приволжский научный вестник. 2014. № 10. С. 72–73.

26. Власов П. Н., Карлов В.А., Петрухин В.А. Эпилепсия и беременность: современная терапевтическая тактика // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № 1. С. 14–16.

27. Литовченко Т.А. Эпимил В. Лечение эпилепсии у женщин молодого возраста // Международный неврологический журнал. 2011. № 3. С. 64–66.

28. Петров Ю.А., Купина А.Д., Березовская К.Е., Беременность и роды при эпилепсии в современных условиях //Здоровье и образование в XXI веке. 2019. № 6. С. 48–50.

Актуальность темы: влияние эпилепсии на фертильность женщины обуславливается тем, что количество родоразрешений беременных с данным заболеванием с каждым годом увеличивается, однако остаются нерешенными задачи максимально оградить от пагубного воздействия лечения организм ребенка и матери. Эпилепсия и препараты, применяемые для ее лечения, могут приводить к нарушению менструального цикла, а также стать причиной невынашивания беременности.

Цель работы: анализ источников литературы, посвященных современным представлениям о влиянии эпилепсии на репродуктивное здоровье и фертильность женщин. Раскрытие роли неврологических нарушений в возникновении гинекологических заболеваний и бесплодия у пациенток.

Эпилепсия является крайне актуальным заболеванием, так как на сегодняшний день в неврологической практике имеет высокую частоту встречаемости. Еще в древнегреческих мифах, а также священных книгах писали об эпилепсии. В то далекое время клиническая картина заболевания вызывала у людей настороженность и опасения. В некоторых странах присутствовали исключения, когда, например, больных эпилепсией считали святыми людьми, но гораздо чаще это вызывало ассоциации с паранормальными явлениями. У некоторых групп людей такие представления о болезни и по сей день, в результате далеко не все позволяют себе придать огласке наличие такого серьезного заболевания. Больше чем в половине случаев первичные проявления эпилепсии регистрируют в раннем детстве [1]. В основном переживания пациентов могут быть даже не из-за клинических проявлений, а в связи со сложностью морально принять наличие эпилепсии и зависимость от неконтролируемых приступов, к необходимости принимать препараты на протяжении длительного времени или постоянно, а также с отношением к ним общества, которое необоснованно и бездоказательно ограничивает их социальное развитие. Влияние стрессов приводит к выбиванию адаптации на биологическом, психологическом и социальном уровнях [2].

Эпилепсия (схватывание) – является гетерогенной хронической патологией, заключающейся в повторяющихся эпизодах активации нейронов мозга, которые неподвластны контролю, что проявляется в виде неконтролируемых приступов выпадения двигательных, вегетативных, чувствительных, а также мыслительных или психических функций. Другими словами, эпилепсия обуславливается повторяющимися конвульсивными или неконвульсивными приступами, их основной причиной является парциальные или генерализованные эпилептические разряды головного мозга [3].

Это заболевание может означать неприятности и для пациента касаемо его социальных прав. Степень грамотности врача в юридических вопросах может как облегчить существование пациента в окружающей его среде, так и существенно усложнить его на долгие годы [4].

На протяжении довольно долгого времени эпилепсия классифицировалась в соответствии с жесткой дихотомией на генерализованные и фокальные, идиопатические и симптоматические формы. Данный вид классификации базируется только на клинических проявлениях, в основном на особенностях эпилептических приступов. Позже в процессе разработки и внедрения электроэнцефалографии, а также метода нейровизуализации, формы эпилепсии классифицировались согласно международной классификации, в основе которой лежала патофизиологическая дихотомия. За последнее десятилетие в области генетики произошел огромный скачок, благодаря чему понимание возможных причин развития эпилепсии резко улучшилось [5, 6].

В процессе обследования 174 детей, у которых отмечались пароксизмальные расстройства, было доказано до полутора процентов случаев наличия эпилипсии у матери или близких родственников. Вместе с наследственной отягощенностью и воздействиями факторов внешней среды, во многом истоки приступов имеют антенатальные факторы. Базируясь на результатах исследований ученых, было доказано, что начиная с внутриутробного периода формируется задержка развития и повреждение мозга, которое зависит не только от выраженности гипоксии, но и от срока гестации [8].

Касаясь эпилепсии в отношении женского организма и возможности реализации женщиной своей детородной функции, необходимо сказать, что все чаще в практику внедряются различные методики по осуществлению данной функции. Самым сложным контингентом женщин с данной патологией являются беременные и родильницы. В среднем распространенность эпилепсии среди беременных составляет один процент по данным разных авторов [9, 10]. В Америке, основываясь на статистических данных, было установлено, что каждый третий ребенок на тысячу новорожденных рождается от матери, болеющей эпилепсией. Также отмечают наличие около полутора миллиона женщин детородного возраста с этой патологией [11]. В азиатских странах, например в Турции, на долю беременных женщин с эпилепсией приходится больше одного процента. В Индии два миллиона женщин, половина из которых репродуктивного возраста, страдают эпилепсией [12].

На основе результатов проводимых исследований было доказано уменьшение репродуктивных возможностей у пациенток с эпилепсией по сравнению с общей когортой исследуемых. Пациенты, страдающие этим заболеванием, реже регистрируют свои отношения. Благополучному зачатию и вынашиванию беременности препятствуют возникающие патологии. Эти аспекты наиболее выражены в случае, когда эпилепсия дебютирует в детском возрасте. В нескольких исследованиях показано снижение сексуальности у пациентов, страдающих эпилепсией, особенно при височной эпилепсии. В снижение фертильности у групп пациентов по данному заболеванию, особенно у женщин, вносит вклад целый ряд факторов, таких как гормональные, социальные и другие. На сегодняшний день при достижении женщиной желанной беременности, возможно реальное прослеживание наличия или отсутствия патологии плода путем изучения генетической детерминанты фолатного обмена будущей матери [13, 14]. Однако существенный риск для плода представляет не только заболевание, но и терапия. Нейроэндокринные нежелательные эффекты противоэпилептических препаратов, включая изменения месячного цикла, возникающие нарушения в яичниках в виде кист, изменение гормонального фона и как главенствующая проблема – нарушение репродуктивной функции [15].

Беременные женщины, болеющие эпилепсией, довольно часто встречаемый врачами контингент пациентов. Исходя из данных научных публикаций, представляющих статистику, частота такого сочетания составляет от 0,1 до 0,5 % от общего количества родов [16]. Эпилепсия вызывает у врачей опасения, связанные со сложностью контроля приступов и хаотичностью их возникновений. В пример приводятся мнения некоторых авторов о протекании заболевания у беременных и непосредственного ее воздействия на проявления эпилепсии, а также вариантов ведения беременности и способах родоразрешения. Некоторые ученые говорят об улучшении основного заболевания в период беременности, другие же говорят об обратном, уверяя, что беременность отрицательно сказывается на эпилептическом процессе. Если доктор дает согласие на наблюдение беременности у данной категории пациенток, необходимо придерживаться взаимодействия врач – больная. Все больные эпилепсией женщины должны быть проинформированы врачом о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии. Однако противопоказания к вынашиванию беременности являются относительными и сугубо индивидуальными, и если женщина заинтересована в сохранении беременности, доктор обязан предпринять все возможные действия для пролонгирования беременности. Врачу также необходимо с определенной настороженностью назначать женщине противоэпилептические препараты из-за возможного провоцирования припадков. Кроме того, для предупреждения формирования у ребенка врожденных пороков, в том числе снижения риска развития эпилепсии, в Российской Федерации пациенткам группы высокого риска рекомендован прием фолиевой кислоты в регламентируемой суточной дозе [17].

При возможности компенсированного течения эпилепсии, аспектов в проведении пренатальной подготовки нет. Показаниями к досрочному родоразрешению со стороны заболевания являются склонность к серийному течению припадков, эпилептический статус. Доказано, что все противоэпилептические средства могут обладать тератогенными свойствами. В связи с этим на сегодняшний день предпочтительна монотерапия [18]. Многочисленные данные авторов свидетельствуют о том, что женщины в родах, у которых поставлен диагноз эпилепсия, не обречены на родоразрешение путем кесарева сечения, исключая случаи гипертензионно-гидроцефального синдрома, а также тяжелой степени тяжести преэклампсии, возможность эпистатуса, увеличение количества припадков. Возможное вознакновение эпилептического приступа во время родов имеет крайне низкий процент. Данный вид осложнения зависит только от частоты и интенсивности приступа. У беременных, страдающих эпилепсией, чаще возникают преждевременные роды. Стоит отметить, что прием противоэпилептических препаратов на ранних сроках беременности может привести к возникновению различного вида аномалий, потому предпочтительно ограничение дозы применяемого препарата или перевод пациентки на менее тератогенное средство [19].

Проблема лечения эпилипсии у пациенток наиболее актуальная и сложная. Именно поэтому лечению по половому варианту заболевания отдается большее предпочтение. Данный аспект можно объяснить, как с точки зрения, физиологии женщины и социальной составляющей, так и – вероятным нежелательным эффектам противоэпилептического лечения. Максимально настороженно необходимо подходить к эпилепсии у пациенток в моменты скачков гормонального фона в физиологических условиях: климактерический период, подростковый возраст и т.д. По мимо этого женщинам присуща смена гормонально фона в течение месячного цикла. В связи с наличием данного аспекта гормональной составляющей выделяют следующие варианты эпилепсий: катамениальная форма эпилепсии, полозависимые синдромы, названные по авторам Ретта и Айкарди, а также фотосенситивный вариант эпилепсии. Неблагоприятно влиять на гормональный статус могут и эпилептические припадки, способствуя нарушению полового развития у девочек, риск выключения фертильности и тератогенного воздействия. Пациентки с диагнозом эпилепсия зачастую имеют низкую рождаемость и периоды ановуляторного цикла. Патология месячного цикла проявляется в виде аменореи, однако более частым вариантом является олигоменореи, менометроррагии, они могут проявляться у трети пациенток с эпилепсией в отличие от группы здоровых женщин, которая составляла более десяти процентов; цикл без овуляции возникал у пациентов с процентом меньше десяти. В недалёком прошлом было зафиксировано около четырех процентов смерти матерей с эпилепсией исходя из общего числа беременных [20].

Препаратом выбора в терапии эпилепсии был признан топиромат, который обладает множественным механизмом действия: потенциирует действие гаммааминомаслянной кислоты на соответствующие рецепторы, за счет блока кальций на натрий зависимых каналов, уменьшает эффект возбуждающих медиаторов, снижает выработку карбоангидразы II и IV типов. В незначительной степени способен индуцировать цитохром Р450, топирамат в средней дозе может уменьшать выраженность гормональной терапии. На основе доказательной медицины, снижение количества приступов и введение в ремиссию при приоритетном выборе препарата топирамат на период более чем на год. Если начинать терапию с небольшой дозы топирамата, то не наблюдается когнитивных нарушений, которые могут отмечаться на фоне терапии. В качестве нежелательного эффекта возможно снижение индекса массы тела у незначительного числа принимающих препарат пациентов. Это возможно только в границах, исходно выделенных градаций ИМТ, и в исключительных случаях вес снижался ниже допустимых границ [21]. К нежелательным эффектам данного препарата также следует отнести возможность появления мыслей суицидального характера и развитие депрессии. Так, ученые в результате анализа состояния больных включённых в группу исследования, получавших терапию в виде препарата топирамат, и выявили у более четверти пациентов, у которых отмечались аффективные расстройства, агрессия немотивированного характера, и другие проявления в виде тревожных состояний. Исключение составила незначительная когорта пациентов, которые были на грани депрессивного состояния, снижение интенсивности и количества припадков. Топирамат является препаратом с повышенным риском развития суицидов у больных эпилепсией [22–24].

Продолжая тему влияния эпилепсии на исход и течение беременности, необходимо отметить, и своевременно решить вопрос о возможности пролонгирования беременности. Проведённый анализ изменений плаценты со стороны морфологии при исследовании у женщин послеродового период показал, что при адаптивной форме эпилепсии обнаруживаются изменения структуры, говорящие о приспособительной реакции, необходимой для обеспечения адекватного развития плода в антенатальном периоде и возможность рождения здорового ребёнка [25]. В случае субкомпенсированной формы течения заболевания, наиболее часто приспособительная реакция возникала в меньшем проценте и в дополнение отмечались дистрофия и некроз в плаценте. При условии декомпенсированного течения эпилепсии приспособительная реакция плаценты не обнаруживается. Можно подвести итог, что исход беременности при данном заболевании по большей части основывается на соотношении повреждения плаценты и компенсаторных изменений в этом органе, а также во время включенных профилактических воздействий, как можно раньше выполненной диагностики, и комплексном лечении возникающей фетоплацентарной недостаточности [26–28].

Заключение

Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что эпилепсия оказывает непосредственное влияние на репродуктивную систему женщин и связана с более частым развитием гинекологических заболеваний. Нарушения репродуктивных функций во многом обусловлены приемом противоэпилептических препаратов, которые также увеличивают риск возникновения перинатальных патологий. Своевременное обращение к специалисту позволит снизить риск развития тяжелых осложнений и сохранить фертильность пациенток.

Читайте также: