Обновлено: 02.07.2024

Этиология и патогенез атеросклероза. Виды и классификация хронического заболевания сердечно-сосудистой системы. Статистические показатели заболеваемости. Определение предрасполагающих факторов развития атеросклероза. Рекомендации по профилактике болезни.

Рубрика	Медицина
Вид	курсовая работа
Язык	русский
Дата добавления	22.12.2019
Размер файла	533,4 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение Владимирской области

Топоркова Карина Вячеславовна-

Александров 2019 г.

Глава I. Теоретические сведения об атеросклерозе

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Виды и классификация заболевания

1.3 Профилактика атеросклероза

Глава II. Практическое исследование мер по профилактике развития атеросклероза

2.1 Статистические показатели заболеваемости

2.2 Определение предрасполагающих факторов развития заболевания

2.3 Рекомендации по профилактике

Список используемой литературы

Атеросклероз представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание сердечно-сосудистой системы. Причиной его возникновения является отложение холестерина и жироподобных веществ на внутренних стенках артерий.

По мере прогрессирования патологии холестериновые бляшки увеличиваются, сужают просвет сосуда (стеноз артерии) или перекрывают его полностью (окклюзия). Вследствие уменьшения объема крови, поступающей к тканям, ухудшается трофика, что влечет за собой развитие вторичных тяжелых патологий, которые часто заканчиваются инвалидностью.

С точки зрения Всемирной организации здравоохранения атеросклероз рассматривается как проявление процесса старения организма, так как атеросклеротические изменения кровеносных сосудов отмечаются у всех без исключения людей, перешагнувших определенную возрастную черту. Риск развития атеросклероза значительно повышается после 45-50 лет. Пол считается независимым фактором риска развития атеросклероза. У мужчин атеросклероз развивается на 10 лет раньше, чем у женщин и до 50 лет риск развития атеросклероза в 4 раза выше у мужчин, чем у женщин.

Актуальность темы связана с тем, что атеросклероз достаточно опасное заболевание, в крайних случаях становится причиной летального исхода. Приводит к смерти не сама болезнь, а ее последствия: инсульты, инфаркты.

Цель: определить профилактические меры по предупреждению развития атеросклероза.

· Проанализировать статистические данные по заболеваемости атеросклерозом по Александровскому району за период с 2016 по 2017 гг.

· Выявить факторы риска развития.

· Разработать рекомендации по мерам профилактики.

Объект исследования: пациенты с диагнозом атеросклероз.

Предмет исследования: профилактика атеросклероза.

атеросклероз заболевание сердечный сосудистый

Глава I. Теоретические сведения об атеросклерозе

1.1 Этиология и патогенез

Атеросклероз -- это медленно прогрессирующее заболевание, поражающее крупные и средние артерии мышечного типа и крупные артерии эластического типа, характеризующееся избыточным отложением белково-липидных масс в интиме сосудов, пролиферацией гладкомышечных клеток и увеличением объема внеклеточного матрикса.

На данный момент единой теории возникновения данного заболевания нет. Выдвигаются следующие варианты, а также их сочетания:

· теория липопротеидной инфильтрации -- первично накопление липопротеидов в сосудистой стенке,

· теория дисфункции эндотелия -- первично нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов,

· аутоиммунная-- первично нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки,

· моноклональная -- первично возникновение патологического клона гладкомышечных клеток,

· вирусная -- первично вирусное повреждение эндотелия (герпес, цитомегаловируси др.),

· перекисная -- первично нарушение антиоксидантной системы,

· генетическая -- первичен наследственный дефект сосудистой стенки,

· хламидиозная -- первичное поражение сосудистой стенки хламидиями, в основном, Chlamydia pneumoniae.

· гормональная -- возрастное повышение уровня гонадотропных и адренокортикотропных гормонов приводит к повышенному синтезу строительного материала для гормонов-холестерина.

Многочисленные теории патогенеза атеросклероза укладываются в рамки двух основных положений:

* первичным при атеросклерозе является нарушение липидного обмена, а повреждение артериальной стенки - вторичным;

* основным звеном патогенеза атеросклероза является повреждение клеточных, соединительнотканных и других структур артериальной стенки различной этиологии.

Способствуют отложению холестерина следующие явления:

1) нарушения липидного обмена и его регуляции (конституциональные, эндокринные и др.);

2) алиментарный фактор (избыток холестерина в пище);

4) первичные изменения артерий (дистрофические, возрастные и др.).

Представления Н.Н. Аничкова о патогенезе атеросклероза легли в основу так называемой инфильтрационно-комбинационной теории, которая исходит из положения о том, что основная часть энергетических потребностей артериальной стенки восполняется за счет липидов плазмы крови, которые поступают в интиму и медию путем инфильтрации. В норме эти липиды проходят в адвентицию без задержки и удаляются через систему лимфатических сосудов. В тех же случаях, когда концентрация липидов в крови возрастает, они накапливаются в сосудистой стенке, вызывая развитие липидоза.

В нашей стране под руководством академика А.Н. Климова активно развивается аутоиммунная теория патогенеза атеросклероза, согласно которой этот патологический процесс инициируют аутоиммунные комплексы, содержащие липопротеины в качестве антигена.

Аутоиммунные комплексы характеризуются следующими особенностями:

1) вызывают повреждение эндотелия и тем самым ускоряют проникновение липопротеинов крови в сосудистую стенку;

2) продлевают циркуляцию липопротеинов в крови;

3) задерживают окисление и экскрецию холестерина с желчью, т.е. способствуют развитию гиперлипопротеинемии;

4) проявляют цитотоксическое действие, откладываясь и фиксируясь в стенке артерий.

1.2 Виды и классификация заболевания

Различают следующие виды атеросклероза, классифицируя его по месту расположения повреждений:

· коронарный атеросклероз (затрагивает сосуды сердца);

· церебральный (поражает мозговые артерии);

· атеросклероз сосудов нижних конечностей;

· атеросклероз почечных артерий;

· атеросклероз брахиоцефальных артерий;

Каждый из них имеет свою симптоматику, прогноз и течение.

Атеросклероз коронарных артерий

Симптомы могут проявиться, когда кровоток в них нарушается настолько ощутимо, что развивается ишемия сердца. Она сопровождается стенокардическими приступами, аритмиями, отеком ног. Снижается функция левого желудочка сердца, нарастает масса тела. Самое тяжелое последствие -- инфаркт миокарда.

Атеросклероз артерий мозга

Церебральный атеросклероз делят на стадии (или степени поражения):

· начальная, когда симптомы проявляются только под действием провоцирующих факторов, а нарушения носят функциональный характер;

· на второй стадии к функциональным нарушениям присоединяются морфологические, а проявления заболевания становятся более стойкими;

· третья степень характеризуется ишемическими атаками, приводящими к некрозу отдельных участков мозга и утрате их функций.

Среди основных симптомов - эмоциональная нестабильность, ухудшение сна, снижение памяти и интеллектуальных способностей. В результате микроинсультов могут развиваться парезы и параличи.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей

Главными провоцирующими фактором в развитии склеротического поражения сосудов ног являются варикоз и сахарный диабет. Холестериновыми бляшками перекрывается просвет бедренной артерии. На начальной стадии присутствуют такие симптомы как онемение и озноб в нижних конечностях. Далее присоединяется перемежающаяся хромота.

По мере развития облитерирующего атеросклероза меняется цвет стоп - они становятся бледными. Постепенно прекращается рост волос на пораженной ноге, замедляется рост ногтей. На последней стадии появляются участки некроза. Самое тяжелое последствие - гангрена.

Аорта - самый крупный и в то же время самый уязвимый для атеросклероза сосуд в человеческом организме.

Атеросклероз грудного отдела

В грудном отделе аорты присутствует больше всего повреждающих факторов - патогенных микроорганизмов и вирусов, разрушающих эндотелий. Здесь больше всего жировых отложений, из которых формируются атеросклеротические бляшки.

Атеросклероз грудного отдела

Из-за большого диаметра сосуда клинические проявления атеросклероза наступают в основном в пожилом возрасте, когда артерия теряет эластичность и уплотняется из-за отложений кальция. В зависимости от места, в котором перекрывается просвет грудного отдела аорты, страдает сердце или головной мозг. Соответственно проявляются и симптомы.

Атеросклероз брюшного отдела

Нарушение питания половых органов вызывает бесплодие, у мужчин - проблемы с половой жизнью. Атеросклероз брюшного отдела чреват гангреной кишечника, кишечной непроходимостью и кровотечениями.

Атеросклероз сосудов почек

На первом этапе развития атеросклероза в почечных артериях появляются жировые пятна, превращающиеся затем в фиброзные бляшки. Эти стадии протекают без явно выраженных симптомов. Бляшки постепенно обрастают соединительной тканью, перекрывая просвет сосудов. И только тогда начинают проявляться признаки поражения.

Одним из самых грозных последствий склероза почечных артерий является вазоренальная гипертония. Она быстро минует 1 степень, принимая течение средней тяжести со стабильно повышенным артериальным давлением.

Если патологическим процессом захвачены обе артерии, гипертония приобретает злокачественный характер. К высоким цифрам давления присоединяются проблемы с мочеиспусканием, слабость и постоянные головные боли. Может болеть поясница и живот.

Атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА)

Брахиоцефальный ствол - это группа сосудов, кровоснабжающих головной мозг и плечевой пояс. Сюда входит в частности сонная, подключичная и позвоночная артерии. Атеросклероз БЦА по распространенности занимает одно из лидирующих мест среди всех атеросклеротических поражений.

Различают два вида:

· нестенозирующий, то есть не уменьшающий просвет сосуда;

· стенозирующий, когда сосуд сужается на 70% или вовсе перекрывается атеросклеротической бляшкой.

Нестенозирующий вариант - это образование в артериях жировых полос, которые лишь замедляют течение крови. Стенозирующий с образованием бляшек неминуемо ведет к ишемии мозга и инсульту и требует срочной медицинской помощи.

Нестенозирующий атеросклероз БЦА может протекать бессимптомно, пока перекрыто менее 50% диаметра сосуда. Либо это могут быть симптомы, которым больной не придает особого значения - хроническая усталость, рассеянность, головокружение, онемение пальцев рук. Однако со временем признаки становятся более выраженными. Это значит, что патологический процесс углубляется и переходит в стенозирующую стадию.

Но с распространением атеросклероза начинают проявляться симптомы, характерные для поражения коронарных, церебральных артерий и сосудов ног. Со всеми вытекающими последствиями, описанными выше.

1.3 Профилактика атеросклероза

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение атеросклероза, подразделяют на первичные и вторичные.

Целью первичной профилактики атеросклероза является устранение факторов риска или снижение их числа. Особенно важно это для людей в пожилом возрасте. Основное внимание уделяется первичной профилактике, поскольку болезнь предотвратить легче, чем вылечить. К первичным мерам относят устранение зависящих от человека факторов:

Атеросклероз – это болезнь сосудов и артерий, которая развивается из-за нарушенного обмена углеводов и жиров. В ходе болезни на стенках сосудов и капилляров откладываются холестериновые уплотнения, которые переходят в бляшки на сосудистых стенках. После отложения бляшек начинается склероз – рост соединительной ткани. Так образования закрепляются, растут дальше и в итоге приводят к деформированию сосудов и их закупорке. В организме нарушается кровообращение, что влияет на общее состояние и здоровье человека. Это типичная старческая болезнь, и она опасна для пенсионеров. Атеросклероз сосудов у пожилых увеличивает риски развития инсульта, инфаркта и ишемии сердца. Болезнь может начаться еще в молодом возрасте из-за неправильного питания, вредных привычек и малоподвижного образа жизни. У пенсионеров атеросклероз обычно развивается после 50 лет. Он поражает и мелкие, и крупные сосуды. Чтобы вовремя начать лечение, необходимо верно распознать атеросклероз и обратиться к врачу.

Причины болезни и группа риска

Появление атеросклероза связано с возрастными изменениями: снижением эластичности сосудистых стенок и замедлением обмена веществ. Это способствует отложению холестерина на стенках сосудов.

Основной причиной атеросклероза считается избыточное количество липидов, что нарушает обмен веществ в организме. При здоровом обмене веществ уровень холестерина поддерживается в норме, если он нарушен – начинаются проблемы с сосудами.

Также к основным причинам относят чрезмерное употребление углеводов. Простые углеводы и рафинированный сахар, вредные для здоровья, содержатся во многих продуктах питания: выпечке, кондитерских изделиях, сладостях, макаронах быстрого приготовления, белом рисе.

К факторам риска, провоцирующим атеросклероз, относятся:

• Сахарный и несахарный диабет;
• Гормональные нарушения;
• Болезни полости рта;
• Лишний вес и ожирение;
• Большое количество стрессовых ситуаций;
• Вредные привычки (алкоголь, курение, нездоровая пища);
• Гипертония;
• Малоподвижный образ жизни;
• Наследственность.

Эти причины в совокупности приводят к развитию атеросклероза. Пожилые люди, у которых наблюдаются проблемы из этого списка, находятся в группе риска.

Миф о холестериновой теории

Долгие годы была популярна холестериновая теория. Суть ее в том, что атеросклероз вызывает употребление жирной пищи в большом количестве. Эта теория не имеет под собой никаких научных фактов или обоснований. Тем не менее, просуществовала она долго, и многие люди в нее верили.

В 2010 году канадские ученые провели эксперимент с участием 250 человек разного возраста и генетики. Результаты исследования показали, что не существует зависимости между употреблением жирных продуктов и повышением холестерина. Большое количество жиров нарушает деятельность печени, что, наоборот, снижает уровень холестерина и повышает кислотность крови.

Симптоматика

Проявление симптомов будет зависеть от типа атеросклероза. У пожилых людей атеросклероз наблюдается в головном мозге, сердце, нижних конечностях, брюшном отделе.

Атеросклероз сосудов головного мозга

Начальные симптомы наблюдаются в пожилых годах: нарушается кровоток в сосудах, питающих мозг, происходят изменения в работе ЦНС. У человека это может выразиться в виде психических отклонений и болезней мозга. Проявление симптомов зависит от тяжести поражения сосудов.

К начальным симптомам относятся:

• Ухудшение памяти,
• Нарушение концентрации внимания,
• Быстрая утомляемость, постоянное чувство усталости, апатия,
• Нарушения зрения и речи.

Данные симптомы атеросклероза проявляются временно и проходят сами, от них можно избавиться.

Развитая патология выражена более яркими симптомами. К ним относятся:

• Тревожные и бредовые состояния,
• Частые перемены настроения,
• Сниженный тонус сосудов,
• Слабость в мышцах,
• Пониженная температура тела,
• Проблемы со сном,
• Потеря чувствительности, паралич, парез.

В тяжелой стадии поражения сосудов головного мозга развивается старческое слабоумие – деменция. Происходят различные нарушения работы мозга (потеря памяти, ориентации, проблемы мышления), психологические изменения личности.

Атеросклероз коронарных сосудов сердца

В начале болезни признаки атеросклероза коронарных сосудов никак себя не проявляют. В дальнейшем развитии они напоминают симптомы ишемии:

• Одышка и затрудненное дыхание,
• Резкая боль за грудиной,
• Тахикардия, аритмия,
• Нервное состояние,
• Бессонница,
• Путаность сознания,
• Панические атаки,
• Тошнота и головокружение.

У больного развиваются аритмия, стенокардия, происходят нарушения в сердечной работе. Может случиться инфаркт миокарда.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей

Типичная болезнь в пожилом возрасте. Узнать ее можно по следующим признакам:

• Упадок сил,
• Боли в ногах во время движений, которые могут усиливаться,
• Хромота, чувство скованности икроножных мышц,
• Тремор,
• Побледнение кожи, в дальнейшем – посинение,
• Ощущение холода в ногах,
• Онемение пальцев на ногах, потеря чувствительности,
• Отеки стоп,
• Некроз.

Атеросклероз нижних конечностей может привести к гангрене и дальнейшей ампутации.

Атеросклероз брюшного отдела
Сопровождается следующими симптомами:

• Снижение аппетита и постоянная жажда,
• Вздутие,
• Тошнота, рвота,
• Понижение тонуса мышц,
• Потеря массы тела.

Специалист определяет тип атеросклероза и назначает дальнейшее лечение. К врачу следует обратиться, если человек обнаруживает у себя следующие признаки:

• Похолодание в конечностях,
• Синий или фиолетовый тон кожи,
• Пониженная температура тела,
• Отечность,
• Нервозность, апатия, депрессивное состояние,
• Дискомфорт в грудной клетке,
• Потеря аппетита,
• Скачки давления,
• Потемнение в глазах.

Диагностика

Для постановки диагноза врач может использовать такие методы:

• Биохимический анализ крови с липидограммой. Липидограмма - липидный анализ крови, который помогает выявить соотношение холестерина в крови пациента;
• Определение уровня сахара;
• Исследование гематокрита – объема красных клеток в крови;
• Изучение гормонов поджелудочной железы;
• Допплерография сосудов головного мозга и изучение кровотока в области позвоночника;
• МРТ сердца и мозга;
• Томография артерий головного мозга;
• УЗИ головы.

Для определения уровня холестерина используется биохимический анализ крови. Допплерографию, ангиографию или рентген используют, чтобы исследовать аорту, артерии, сосуды позвоночника. Развитие атеросклероза определяют с помощью УЗИ или томографии.

Специалист подбирает диагностические методы, исходя из типа атеросклероза у пожилого.

Лечение

При атеросклерозе применяют консервативное лечение. Оно включает следующие моменты:

• Антихолестериновая диета. Нужно отказаться от мучного, сладкого, жирного, копченого. Рацион будут составлять полезные продукты: зерновые, рыба, грибы, свежие овощи и фрукты, бобовые, нежирный творог, растительные жиры, орехи. При атеросклерозе рекомендованы диеты номер 5 и 10.
• Уменьшение стрессовых ситуаций. Это достигается благодаря гармоничному здоровому режиму труда и отдыха и применению методов релаксации.
• Физическая активность: ЛФК, ходьба и другие подходящие виды активности. Полезны умеренные физические нагрузки.
• Нормализация артериального давления.
• Переход на ЗОЖ, отказ от вредных привычек.

Медикаменты

Также применяют дополнительные препараты, которые нормализуют обменные процессы, предупреждают появление сахарного диабета, лечат сопутствующие недуги.

Больному выписывают разные группы лекарств в комплексе. Их подбор индивидуален, зависит от расположения бляшек и тяжести болезни. Такое лечение восстанавливает здоровое состояние сосудов.

Назначают следующие группы лекарств:

• Секвестранты – снижают уровень холестерина благодаря связыванию желчных кислот и их выводу из кишечника. Данные средства мешают всасыванию других лекарств, поэтому между приемами этих и иных препаратов нужно делать перерывы в 1-4 часа.
• Фибраты и статины – средства, которые снижают образование своего холестерина в печени. Часто их выписывают вместе. Их нужно принимать, строго соблюдая дозировку и сроки, так как длительный прием вызывает негативные побочные действия.
• Антиагреганты – понижают свертываемость крови.
• Витаминные комплексы – способствуют хорошей гемодинамике крови. Никотиновая кислота снижает уровень холестерина.
• Средства на основе ненасыщенных жирных кислот выводят холестерин из организма.
• Эндотелиотропные лекарства – уменьшают число липидов в сосудах, улучшают питание сосудистых стенок, оказывают ангиопротекторное действие.

Дополнительно выписывают средства по разжижению крови, например, аспирин.

При повышенной тревожности человеку назначают транквилизаторы. Если у него диагностировали депрессию, назначают антидепрессанты.

Прием лекарств должен сочетаться с правильным питанием.

Выбор медикаментов индивидуален и зависит от диагноза, ситуации пациента, его возраста и пола. Нельзя заниматься самолечением.

Хирургическое лечение

Если в процессе диагностики у человека обнаружили сужение сосуда более чем на 70%, назначают хирургическую операцию. Операция необходима, если аорта по большей части уже перекрыта бляшками.

Применяют следующие хирургические методы:

• Разрезание пораженного сосуда и вывод из него накопленных отложений;
• Стентирование сосуда: в пораженную область устанавливают стент, который расширяет его;
• Установка катетера для очищения просветов сосудов.

Альтернативный взгляд на лечение атеросклероза

Иную систему лечения атеросклероза предлагает доктор Александр Шишонин – кандидат медицинских наук, мануальный терапевт с большим опытом работы. Он занимается лечением атеросклероза, гипертонии и нарушений кровоснабжения головного мозга. Александр является руководителем собственной клиники в Москве, которая лечит людей по авторским методикам доктора Шишонина. В основе лечения – внимательный профессиональный подход с применением современных знаний.

Доктор развенчивает многие представления об атеросклерозе:

• Поедание жирных продуктов не приводит к развитию атеросклероза.
• Уровень холестерина не влияет на размер сосудистых бляшек. Научные исследования показали, что нет никакой связи между размерами бляшек и содержанием холестерина в крови.
• Если снизить содержание холестерина, бляшки не перестанут расти. Это доказали научные исследования.
• Статины не являются идеальным лекарством от атеросклероза. Статины – это вещества, блокирующие образование холестерина в печени. Печень создает 80% холестерина, остальные 20% мы получаем с едой. Чрезмерное употребление статинов подавляет функциональность печени в производстве холестерина и других веществ, угнетает метаболизм клеток. Это негативно сказывается на общем здоровье человека.

Доктор отмечает, что в обществе сложилась стойкая нелюбовь к жирам и уверенность в пользе статинов для лечения болезни. Безжировая диета вместе с регулярным приемом статинов, наоборот, может привести к прогрессу атеросклероза.

Холестерин важен и полезен для организма, поэтому не зря его большую часть вырабатывает печень. Он участвует в образовании гормонов, клеточных мембран, желчной кислоты, поэтому холестерина организму нужно много.

Бляшки образуются там, где нарушен процесс обновления тканей, что происходит по разным причинам. Новые клетки не образовались, а холестерин, нужный для их производства, остался. Он оказывается лишним, неиспользованным. Макрофаги, участвующие в очищении места для появления новых клеток, начинают активно поглощать оставшийся холестерин и приобретают огромные размеры. Так и появляются бляшки.

Развитие атеросклероза связано с клеточными нарушениями, а не молекулярными, которые принято лечить лекарствами. Так как клеточные процессы – живые, на них можно повлиять. Для этого нужно узнать, почему нарушился процесс обновления. Доктор видит причину в недостатке двигательной активности. Недостаток движения тормозит обновление тканей, поэтому сосуды старятся раньше.

Александр отмечает, что люди, которые активно двигаются и прорабатывают мышцы, излечиваются от атеросклероза. Активность помогает избавиться от излишнего холестерина в клетках и нормализовать процесс обновления. Бляшки таким образом исчезают у всех людей, больных атеросклерозом, в том числе и у активных пенсионеров.

Помимо активности нужно подходящее питание. Доктор против применения популярных в лечении безжировых диет: они неэффективны, но провоцирует аппетит. Человек на безжировой диете начинает активно есть углеводную пищу, чтобы восполнить недостающую энергию. Такое питание увеличивает нагрузки на организм.

В клинике доктора Шишонина человеку рекомендуют молочные и животные жиры, также подходят растительные. Основу питания составляют жиры, белки и клетчатка. От углеводной пищи отказываются.

Автор методики отмечает, что избавиться от атеросклероза можно с помощью следующей схемы: движение, грамотно подобранное жирное питание и центральная нейрорегуляция. Специалист замечает, что пациентам с шейным остеохондрозом трудно вылечиться от атеросклероза – нужно обязательно решить эту проблему.

Профилактика атеросклероза в пожилом возрасте

Профилактические меры делят на две группы: первичная и вторичная профилактика. Первичная предназначена для здоровых людей, вторичная – для тех, у кого диагностирован атеросклероз.

Первичная профилактика

Ее полезно соблюдать с молодости.

Рекомендации:

• Изменение питания. Нужно отказаться от вредной пищи, ограничить употребление яиц, молока, молочных и жирных продуктов. В рацион следует включить полезные продукты: каши, фрукты, овощи, рыбу, диетическое мясо, супы на овощном бульоне. Надо пить достаточное количество жидкости. Здоровое питание не только будет препятствовать развитию атеросклероза, но и поддерживать нормальный вес, уровень сахара в крови, улучшать общее самочувствие.
• Избавиться от вредных привычек. Курение активно способствует накоплению липидов на сосудистых стенках, поэтому отказ от сигарет будет полезен.
• Ввести регулярные физические нагрузки. Они улучшают трофику сосудов, ускоряют обмен веществ и расщепление липидов. Пожилому человеку подойдет ЛФК. Начать упражнения можно со специалистом, затем каждый день выполнять дома самостоятельно. Можно выбрать любой другой вид активности: плавание, ходьбу, фитнес. Физические нагрузки должны быть умеренными и подходящими, их подбирают индивидуально.
• Стабилизация нервной системы. Это позволит избежать нарушений обменного процесса. Подходят любые способы релаксации: спокойные прогулки на свежем воздухе, расслабляющая ванна, медитация.
• Сдавать анализы на уровень липидов в крови 1-2 раза каждый год.
• Соблюдать гармоничный режим работы и отдыха. Избегать сильных и частых стрессовых ситуаций.

Вторичная профилактика

Предназначена для пациентов с установленным диагнозом. Профилактические меры будут улучшать трофику сосудов, препятствовать дальнейшему развитию атеросклероза, стабилизировать общее состояние пациента.

Действуют те же профилактические меры, что и в случае первичной профилактики: здоровое питание, подходящая физическая нагрузка, поддержание здоровой массы тела

Прогнозы

При соблюдении всех лечебных рекомендаций и профилактических мер прогнозы положительные. Пациент будет надолго защищен от развития атеросклероза, если в дальнейшем станет придерживаться ЗОЖ.

Если у человека тяжелое состояние, болезнь в глубокой стадии, его могут назначить в группу инвалидности. Чаще инвалидность дают из-за необратимых изменений в головном мозге.

Атеросклероз у пожилых пациентов развивается быстрее и интенсивнее, чем у молодых, и способен привести к тяжелым осложнениям. Необходимо проходить регулярные проверки у врача, соблюдать профилактические меры и при обнаружении симптомов атеросклероза сразу обращаться к специалисту. Атеросклероз – болезнь, которую легче предупредить, чем лечить. Успешность лечения зависит от выполнения врачебных рекомендаций.

Атеросклеротические изменения в сосудистой системе наблюдаются в любом возрасте. Без адекватного лечения атеросклероз способен привести к тяжелым последствиям вплоть до летального исхода. Особенно это касается случаев поражения сосудов головного мозга и коронарных сосудов. Атеросклероз нижних конечностей может стать причиной гангрены.

После 60 лет эти процессы развиваются более интенсивно, так как на фоне естественного старения организма сосуды теряют эластичность, изнашиваются, очень чутко реагируют на любые нарушения кровоснабжения.

Пациенты, которые своевременно получают качественную медицинскую помощь, живут до глубокой старости, сохраняя активность и хорошее самочувствие. Врачи РГНКЦ помогают своевременно выявить опасную болезнь и затормозить ее развитие.

Причины атеросклероза

У здоровых людей с нормальным кровообращением органы и ткани не испытывают кислородного голодания и дефицита питательных веществ. К появлению проблем приводит повышение уровня холестерина, из-за которого внутри кровеносных сосудов образуются атеросклеротические бляшки. Обрастая соединительной тканью, отложения продолжают расти и увеличиваться в размерах. Со временем это приводит к деформации сосудов, закупорке их просветов и нарушению кровоснабжения различных участков тела.

К факторам риска развития атеросклероза относятся:

• гипертоническая болезнь;
• сахарный диабет;
• гормональные нарушения;
• наследственная предрасположенность;
• малоподвижный образ жизни;
• неправильное питание;
• лишний вес;
• частые стрессы;
• вредные привычки.

Самое опасное осложнение атеросклероза – разрыв бляшки и образование тромба, сужающего просвет артерии. Из-за этого человек может стать инвалидом или внезапно умереть от инсульта или инфаркта. Чтобы не допустить тяжелых последствий, необходимо регулярно обследоваться, сдавать анализы, проверять уровень холестерина.

Как проявляется атеросклероз?

Это заболевание опасно в том числе отсутствием видимых проявлений в течение длительного времени. Нередко патология развивается десятилетиями и диагностируется уже в преклонном возрасте на поздней стадии, поэтому очень важно обращать внимание на ранние симптомы и вовремя обращаться за медицинской помощью.

Признаки атеросклероза в зависимости от локализации:

Атеросклероз у пожилых людей: диагностика, лечение, реабилитация

Диагностика атеросклероза у пожилых людей в РГНКЦ проходит комплексно и с участием профильных специалистов. Для оценки тяжести болезни, степени деформации сосудов и общего состояния больного могут быть назначены биохимический анализ крови, УЗИ, дуплексное сканирование, коронарография, ангиография, КТ и другие исследования.

В пожилом возрасте лечение хронического атеросклероза направлено на снижение уровня холестерина и восстановление кровотока. Больным назначают медикаментозную терапию, антихолестериновую диету, ЛФК, физиопроцедуры. В сложных случаях может потребоваться кардиохирургическая помощь. Квалифицированные врачи нашего центра успешно проводят операции по расширению просвета сосуда, удалению бляшек, замене части пораженного сосуда для создания новых путей кровотока. Послеоперационная реабилитация в условиях стационара позволяет пациентам быстрее восстановиться и вернуться к привычному образу жизни.

Центр располагается в Москве по адресу: улица 1-я Леонова, дом 16. Для уточнения цен на услуги и записи на лечение позвоните по указанным на сайте телефонам или воспользуйтесь онлайн-формой.

Атеросклероз — изменение оболочки сосудов, при котором в просвете сосудов появляются бляшки. Сначала болезнь затрагивает внутреннюю оболочку (интиму) сосуда, затем среднюю. Просвет сосудов сужается или вовсе закупоривается. При этом кровоснабжение органа, питаемого сосудом, ухудшается. Выпадают функции органа.

По данным ВОЗ, атеросклероз в развитых странах мира занимает первое место среди всех заболеваний. 90% случаев смертей от сердечно-сосудистых заболеваний — осложнения атеросклероза.

Причины развития атеросклероза сосудов

Атеросклероз сосудов головного мозга не возникает лишь из-за одного фактора, обычно он вызван комплексом причин. Среди них:

Склероза сосудов головного мозга можно избежать или хотя бы замедлить прогрессирование недуга, если вовремя обратиться к врачам. Самыми распространенными причинами возникновения склероза считаются:

• повышенное артериальное давление;
• табакокурение и чрезмерное употребление алкогольных напитков;
• высокое содержание холестерина в крови;
• постоянные стрессы;
• избыточная масса тела;
• малоподвижный образ жизни;
• сахарный диабет;
• неправильное питание с переизбытком жиров в рационе.

Если держать под контролем эти факторы, можно снизить риск возникновения болезни. Особенность течения недуга заключается в том, что даже при индивидуальном подходе к лечению и эффективной терапии нельзя полностью вылечить закупорку сосудов. Лекарства и другие методы борьбы с болезнью могут только замедлить рост атеросклеротических бляшек, при более интенсивном лечении их можно сократить в размерах.

Симптомы и признаки атеросклероза головного мозга

Симптомы и признаки зависят от степени несоответствия потребностей мозга в кислороде и возможностями организма, а также от продолжительности этого патологического состояния. Мозговая ткань потребляет до 25 % всего кислорода, попадающего в организм, и до 70 % глюкозы, так как запасов гликогена, откуда другие ткани берут ее, у мозга нет. Есть предположение, что, если задержать дыхание на 10 секунд, мозг в состоянии использовать весь кислород, который есть на данный момент в его тканях. А при склерозе его сосудов постепенно увеличивается дефицит кислорода, ведущий к появлению первых симптомов, на которые нужно обратить особое внимание:

• появляются проблемы со сном, просыпаетесь более уставшим;
• учащаются головные боли или появляются впервые. Чаще всего по типу мигрени;
• ухудшается память, вы становитесь рассеянным, трудно сконцентрироваться на задаче;
• постоянная вялость и депрессивное настроение.

Начальная стадия атеросклероза сосудов головного мозга

Это фаза общего недомогания. Еще ее называют астенической.

• Головные боли;
• Тяжесть в голове, головокружение;
• Шум в ушах;
• Слабость, невозможность долго работать;
• Быстрая утомляемость;
• Проблемы со сном;
• Перепады настроения;
• Снижение памяти, концентрации внимания.

Церебральный атеросклероз редко диагностируют на этой стадии. При такой клинической картине пациенты, как правило, не обращаются к врачу, списывая свое плохое самочувствие на высокое АД или переутомление.

Мнение эксперта

• Начальная. Возникают головные боли и головокружение, которые чаще всего списываются на переутомление. Стоит учитывать, что после сна симптомы пропадают.
• Прогрессирующая. Отличается усиленными симптомами предыдущего этапа, у пациента наблюдается эмоциональная неустойчивость, человек впадает в депрессию.
• Декомпенсация. Является самой сложной формой заболевания, при которой происходит инсульт или паралич. У пациента наблюдаются провалы в памяти, ему необходим постоянный уход.

Вторая стадия атеросклероза сосудов головного мозга

На второй стадии прежние жалобы усугубляются и дополняются новой неврологической симптоматикой:

• Нарушение глотания. Происходит из-за расстройства иннервации неба, глотки и языка.
• Изменение речи и голоса. Причина этого явления та же, что у нарушения глотания. Голос становится глухим, а речь — непонятной и нечеткой.
• Непроизвольный смех, плач. При этом они не связаны с эмоциональным состоянием больного.
• Нарушение координации. Ходьба затрудняется, при этом исчезают движения рук. Ухудшается мелкая моторика.
• Амиостатический синдром: замедление движений, усиление тонуса мышц, утрата жестикуляции и мимики.
• Рефлексы орального автоматизма. При прикосновении к губам или к носу происходит рефлекторное вытягивание губ. Обычно не выявляется в повседневной жизни.
• Нарушение памяти и интеллекта. Развивается сосудистая деменция (см. ниже в последствиях).

Третья стадия атеросклероза сосудов головного мозга

• Ухудшение памяти, интеллекта. Пропадают давние воспоминания, утрачиваются профессиональные навыки. Больной становится беспомощным, не может себя обслуживать. Теряется в знакомых местах.
• Постуральные нарушения. Еще более заметны расстройства походки и движений.
• Обмороки. Временная потеря сознания в классическом варианте.
• ТИА — транзиторная ишемическая атака. Проявляется головокружением с тошнотой, рвотой. Сопровождается яркими вспышками света перед глазами. После приступа пациент чувствует себя дезориентированным, временно утрачивает память. Приступ ТИА очень похож на инсульт. Главное отличие — ТИА не сопровождается некрозом участка коры головного мозга. Вся симптоматика полностью исчезает в течение суток.
• Малый инсульт. Похож на ТИА, но неврологическая симптоматика длится от 2 до 21 суток. После малого инсульта так же, как и при ТИА, нет органического поражения коры головного мозга.

Диагностика атеросклероза сосудов головного мозга

По одним жалобам поставить диагноз атеросклероз сосудов головного мозга нельзя. Обследование включает обязательные и дополнительные исследования.

• Биохимия крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;
• Общий анализ крови;
• Сахар крови;
• Коагулограмма;
• Коэффициент атерогенности;
• ЭКГ;
• Допплерография экстракраниальных артерий.

• Биохимия крови: трансаминазы печени (АЛТ, АСТ), креатинин, КФК;
• Коагулограмма на Д-димер;
• Иммуноферментный анализ (ИФА): определение антинуклеарного фактора;
• Белковые фракции;
• C-реактивный белок;
• Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи;
• Цветовое допплеровское картирование (вариант УЗИ);
• ЭхоКГ;
• МРТ, КТ с контрастированием;
• ПЭТ;
• СКТ-ангиография брахиоцефальных артерий;
• Осмотр глазного дна для выявления изменений сосудов сетчатки.

Комплекс необходимых исследований доступен в Юсуповской больнице.

Случаи, когда требуются консультации узких специалистов:

• Подозрения на острый коронарный синдром — кардиолог.
• Стенозирующие поражения сосудов шеи — ангиохирург.
• Поражения внутричерепных артерий — нейрохирург.
• Проблемы со свертываемостью крови — гематолог.
• Высокий сахар крови — эндокринолог.
• Выраженные нарушения психики — психиатр.

Лечение атеросклероза сосудов головного мозга

Лечение заболевания зависит от множества факторов: стадии процесса, лабораторных показателей, сопутствующих патологий.

Применяют следующие методы:

• Прием лекарственных средств;
• Диетотерапия;
• Хирургия;
• Коррекция образа жизни (о ней — в разделе профилактики).

Медикаментозная терапия

Цель лечения — убрать дисбаланс липидов и не дать сформироваться атеросклеротической бляшке.

• Гиполипидемические средства. Буквальный перевод с латыни — средства, снижающие содержание липидов в крови.
  • Статины. Наиболее эффективные представители этой группы. Снижают концентрацию всех видов липидов крови.
  • Фибраты. Снижают уровень триглицеридов лучше, чем статины, однако хуже справляются с ЛПНП.
  • Никотиновая кислота. Также уменьшает концентрацию липидов, но менее эффективно, чем статины и фибраты.
  • Секвестранты желчных кислот. Снижают всасывание холестерина из ЖКТ.

  Ни в коем случае нельзя самостоятельно начинать прием препаратов. Все должно быть по индивидуально подобранной схеме. Статины несовместимы с некоторыми лекарственными средствами, а при приеме с фибратами и никотиновой кислотой чреваты рабдомиолизом — разрушением скелетных мышц.

  Диета при атеросклерозе сосудов головного мозга

  При атеросклерозе назначают стол №10С по Певзнеру. Основные принципы:

  • Уменьшение калорийности;
  • Снижение потребления жиров, легкоусвояемых углеводов;
  • Приготовление еды при помощи варки или на пару;
  • Отказ от соли при приготовлении блюд;
  • Дробное питание 5 раз в сутки.

  Есть два варианта диеты: для пациентов с нормальным и с избыточным весом.

  1-й вариант. Пациенты с нормальным весом.

  • Белки — 90-100 г
  • Жиры — 80 г
  • Углеводы — 350 г, из них до 50 г сахар
  • Калорийность — 2300-2500 ккал в сутки.

  2-й вариант. Пациенты с ожирением.

  • Белки — 80-90 г
  • Жиры — 70 г
  • Углеводы — 250-300 г, сахар исключают
  • Калорийность — 1800-2100 ккал в сутки.

  Нормы калорийности условны. В зависимости от пола, возраста и физической активности возможны корректировки.

  Некоторые из подходящих продуктов:

  Отсутствие какого-либо продукта в списке не говорит о том, что его нельзя употреблять.

  • Жирные мясо и рыба;
  • Жареные продукты;
  • Соленья и соленые продукты в принципе;
  • Копченое;
  • Острые приправы и специи;
  • Виноград;
  • Крепкий кофе;
  • Шоколад, конфеты и другие сладкие изделия;
  • Сдобная выпечка;
  • Мед, патока, варенье и джем;
  • Редис, редька, шпинат;
  • Соки с содержанием сахара.

  Один из вариантов меню:

  • Первый завтрак: овсяная каша на воде, творог низкой жирности, чай.
  • Второй завтрак: банан или яблоко.
  • Обед: постные щи с куском ржаного хлеба, котлета из индейки на пару.
  • Полдник: стакан кефира.
  • Ужин: куриное филе, тушеная цветная капуста с зеленым горохом, салат из свежих овощей.

  Специалисты Юсуповской больницы составляют индивидуальное меню для каждого пациента, учитывая вкусовые предпочтения. На момент пребывания в больнице пациенты получают блюда, приготовленные поварами-профессионалами с опытом работы в частных больницах Европы.

  Хирургическое вмешательство

  Операция нужна далеко не всем больным с атеросклерозом. Показания:

  • Перенесенная транзиторная ишемическая атака в последние 6 месяцев;
  • Перенесенный ишемический инсульт в последние 6 месяцев;
  • Стеноз внутренней сонной артерии.

  Каротидная эндартерэктомия

  Оперативное вмешательство с высокой эффективностью. Его суть — удаление внутреннего слоя сосуда с атеросклеротической бляшкой. Цель — наладить кровообращение и не допустить инсульт.

  Перед операцией обязательно проверяют реакцию больного на прекращение поступления крови по внутренней сонной артерии.

  Операцию проводят под местной анестезией или под наркозом. Выбор обезболивания зависит от состояния пациента.

  Есть два варианта операции: классическая и эверсионная, с выворачиванием артерии наружу. Для больного принципиальной разницы нет. Хирурги выбирают ту или иную тактику уже в ходе операции.

  Основные этапы классической эндартерэктомии:

  • Делают разрез кожи от уха и сосцевидного отростка до середины шеи;
  • Послойно разрезают подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу, фасцию;
  • Выделяют, пересекают и перевязывают внутреннюю яремную вену;
  • Выделяют общую сонную артерию;
  • Пережимают общую, внутреннюю и наружную сонные артерии;
  • Разрезают внутреннюю сонную артерию;
  • Отделяют бляшку с внутренней и средней стенкой;
  • Контролируют прикрепления внутренних слоев сосуда на неповрежденных участках;
  • Закрывают разрез артерии;
  • Снимают зажимы с сосудов;
  • Накладывают швы на мышцы и кожу.

  Экстра-интракраниальный сосудистый микроанастомоз (ЭИКМА)

  Показание — полная закупорка внутренней сонной артерии.

  В результате кровь идет в обход участка закупорки внутренней сонной артерии.

  Стентирование сонных артерий

  Показание — у больного высокий риск осложнений после эндартерэктомии.

  Суть операции — в артерию устанавливают стент, который расширяет ее просвет.

  Прогноз и последствия

  Прогноз для пациентов с атеросклерозом сосудов головного мозга неоднозначен. Играют роль следующие факторы:

  • Возраст;
  • Стадия заболевания;
  • Своевременность начала лечения;
  • Устранение факторов риска, следование рекомендациям;
  • Сопутствующие заболевания.

  Если пациент вовремя обратился к врачу и незамедлительно начал лечение, у него есть шансы держать заболевание под контролем. При этом качество жизни не ухудшится.

  Однако без лечения и при пренебрежении рекомендациями следуют осложнения.

  Ишемический инсульт. Атеросклеротические бляшки предрасполагают к образованию тромбов. Тромб закупоривает просвет, кровь не поступает, часть коры мозга погибает.

  При наличии таких признаков нужно незамедлительно обращаться к врачу. Он проведет дифференциальную диагностику. Ишемический инсульт похож на кровоизлияние в мозг. Ошибка в диагнозе будет стоить пациенту жизни.

  Сразу же будет назначено лечение для минимизации зоны некроза коры головного мозга. Для определения зоны поражения проводят МРТ, КТ с контрастированием.

  После перенесенного инсульта пациентам нужно восстановление и возвращение к привычной жизни. В Юсуповской больнице есть клиника реабилитации с качественным оборудованием, где больные после инсульта получают необходимую помощь. Методы реабилитации:

  • Кинезитерапия;
  • Лечебный массаж;
  • Метод биологической обратной связи;
  • Электромиостимуляция.

  Сосудистая деменция. В результате атеросклероза сосуды головного мозга сужаются. Крови поступает меньше. Из-за недостатка кровоснабжения головного мозга его функции нарушаются. Первые признаки сосудистой деменции: снижение памяти, дезориентация, снижение концентрации внимания. Больной не запоминает последние события, путает имена. При этом он понимает, что он стал забывчивым.

  На этом этапе важно скорее начать лечение, так как симптомы продолжат нарастать и изменения в психической сфере станут необратимыми.

  
  
  
  

  Цитаты

  Атеросклероз: причины возникноваения и профилактика.

  Что же это такое – болезнь или норма?

  К сожалению, большинство людей не придают должного значения симптомам возникновения и развития атеросклероза, мало знают о причинах его возникновения, о мерах профилактики и сохранения здоровья сосудов.

  У здоровых людей кровь свободно поступает по артериям во все части тела, снабжая их кислородом и другими питательными веществами. При атеросклерозе на внутренней стенке артерий образуются бляшки, которые могут привести к полной закупорке сосуда.

  Каким образом происходит формирование атеросклеротической бляшки?

  1. Образование липидных (жировых) пятен и полосок (стадия липоидоза).
  2. Образование фиброзной бляшки (стадия липосклероза).
  3. Формирование осложненной атеросклеротической бляшки.

  Образование липидных пятен и полосок

  Начальная стадия характеризуется появлением жировых отложений в виде пятен и полосок на внутренней сосудистой стенке артерий (интима артерии), являющейся барьером между артериальной стенкой и кровью.

  Почему происходит отложение жиров на сосудах?

  При определенных патологических состояниях (травмы, некоторые вирусные заболевания, токсические влияния, курение, злоупотребление алкоголем и многие другие) происходит повреждение целостности внутренней сосудистой стенки, сопровождающиеся повышением проницаемости этого барьера.

  Образование фиброзных бляшек

  Эта стадия атероматоза характеризуется значительным увеличением липидного ядра (до 30% и более от общего объема бляшки), возникновением кровоизлияний в бляшку, истончением ее фиброзной капсулы и разрушением покрышки с образованием трещин, разрывов и атероматозных язв.

  Выпадающие при этом в просвет сосудов частички разрушающейся бляшки могут стать источником эмболии — состояния, при котором происходит закупорка просветов сосудов эмболом, то есть принесенной с током крови частицей (оторвавшийся тромб, жир из поврежденных тканей и т.д.). Сама атероматозная язва служит основой для образования тромбов. Завершающей стадией атеросклероза является атерокальциноз, отложение солей кальция в атеросклеротических массах.

  Профилактика и лечение атеросклероза

  Атеросклероз имеет место у всех. Отличие лишь в степени и скорости его развития, что во многом определяется образом жизни людей, вредными привычками, наследственными факторами. Этот недуг развивается незаметно, с годами поражая всё больше артерий.

  До последнего времени атеросклероз считался неуклонно прогрессирующим заболеванием. В последние годы появились доказательства того, что развитие атеросклероза можно замедлить или приостановить.

  Достичь такого результата возможно при регулярном приеме некоторых лекарственных препаратов и изменении образа жизни и привычек поведения.

  Начинать мероприятия по профилактике атеросклероза необходимо как можно раньше, не дожидаясь клинических проявлений заболевания.

  Основная рекомендация – изменение образа жизни. Другими словами, при высоком риске возникновения атеросклероза необходимо начать вести здоровый образ жизни, включающий в себя:

  • отказ от курения;
  • достаточную физическую активность;
  • нормализацию веса тела;
  • поддержание нормального артериального давления;
  • изменение характера питания.
    Конкретные рекомендации отображены в таблице:
    Таблица 1. Правила профилактики атеросклероза
  • стрессовых ситуаций,
  • перегрузки и монотонности в работе
  • соблюдать режим труда и отдыха,
  • находить время для релаксации (расслабления) в течение дня,
  • сосредотачиваться на позитивном в Вашей жизни,
  • спать не менее 7-8 часов в сутки,
  • если нет возможности изменить обстоятельства, измените отношение к ним
  • курения
  • сохранять оптимальный водный баланс организма – в сутки рекомендуется пить не менее 1,5 — 2 литров воды в день
  • гиподинамии
  • включать 30-минутную – 1-часовую физическую нагрузку в свой ежедневный график
  • избытка животных жиров в рационе, маргаринов, жареных в жиру продуктов,
  • употребления большого количества соли, чистого рафинированного сахара и кондитерских изделий
  • заменить жирное мясо на тощие сорта или на рыбу и птицу (курица, индейка),
  • употреблять 500 грамм овощей и 250 грамм фруктов и ягод (треть из них — в свежем виде),
  • готовить на пару, отваривать, запекать на гриле, в духовом шкафу с использованием минимального количества соли (не более 5 граммов в день – 1 чайная ложка без верха), сахара и масла
  • приема крепких алкогольных напитков
  • при употреблении алкогольных напитков отдавать предпочтение белым и красным винам слабой и средней крепости, но не более 125 мл для женщин и 250 мл для мужчин в сутки

  Для развития атеросклероза важнейший фактор — повышенное содержание холестерина в крови, поэтому цель лечения атеросклероза – нормализация уровня холестерина.

  Если в результате изменения питания ( холестеринснижающей диеты ) и коррекции образа жизни не удалось достичь желаемого уровня холестерина, врач назначает прием лекарственных средств.

  Залог успеха в лечении атеросклероза – выполнение предписаний врача. Наградой за усилия по изменению образа жизни и приему лекарственных средств, назначенных врачом, служит УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЗДОРОВОЙ ЖИЗНИ.

  Читайте также:

    
  • Обеспечение безопасности населения в чрезвычайных ситуациях реферат
    
  • Рабочее время и его нормирование в рб реферат
    
  • Причины возникновения гипертермии реферат
    
  • Специальный трудовой стаж реферат
    
  • Білім жетістіктерін халықаралық бағалау реферат